高磊医生的科普号

作为一名心脏介入手术专科医生，除了为病患提供最好的医疗服务以外，通常需要解答患者及其家属的各种疑问，最为常见的问题是：现在冠心病治疗最新的技术是什么？如果不放支架还有其他办法吗？的确，特别是年轻的患者，或者体内已经放入多枚支架的患者，再次植入支架，无疑是加重了他们的焦虑。下面我们就为大家介绍一种冠心病治疗的新方法：药物球囊。 药物涂层球囊是一种新型的介入治疗方法 顾名思义，药物涂层球囊就是一种在表面涂有药物的球囊（如图）。与普通球囊不同，它可以释放药物，发挥和药物支架相同的抗增生作用；药物释放后球囊退出，不会在体内遗留任何外来异物，是一种不同于药物支架的新型局部给药装置。 药物涂层球囊是如何发挥治疗作用的？ 治疗时，采用传统心脏介入手术将药物涂层球囊送达病变部位，扩张时球囊贴附于冠状动脉血管壁，携带的抗增生药物被快速、均匀地传递到血管壁中，以抑制血管内膜增生，从而发挥治疗作用。 药物涂层球囊的临床疗效与支架相当 在近万例患者中，国内外数十项临床研究一致证实，无论是采用血管造影指标（短期结果）还是临床事件（长期结果）进行评价，药物涂层球囊治疗冠脉病变的疗效均与植入支架相当，可作为介入治疗植入支架的替代选择或有益补充。 药物涂层球囊可用于哪些治疗患者？ 目前，药物涂层球囊主要用于支架再狭窄、冠状动脉小血管病变、冠状动脉分叉病变的介入治疗。此外，药物涂层球囊还可用于下列人群：容易出血的患者、正在口服抗凝药物（如华法林）或近期进行外科手术的患者，以及拒绝体内植入异物的患者。 药物涂层球囊的“介入无植入”具有以下优势：☆无金属骨架的植入，无聚合物基质，能有效减少慢性炎症反应和晚期血栓形成，疗效好；☆无支架遗留，保留了后续治疗的机会；☆无任何外来异物残留，不改变血管解剖形态，不影响血流模式，对治疗小血管病变和分叉病变更有利；☆缩短术后阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物治疗的时间，降低了出血风险；☆患者更安心，轻松应对疾病。 目前，我们已经采用药物球囊，所谓“介入零植入”技术为许多冠心病患者朋友进行了介入手术治疗，取得了非常好的效果，欢迎广大病友来电来信咨询，我们将竭诚为您提供最佳的冠心病治疗方案，祝您早日康复！（请搜索好大夫网，解放军总医院心内科高磊副主任医师）

颈动脉斑块到底是什么通俗的讲，血液常年在血管里不断的流动，血液里的脂质成分就会缓慢的沉积在血管壁上，逐渐形成了斑块。经典的斑块发展大致可以分成四个时期：1、脂纹期，顾名思义也就是血管壁上可以看到脂质的纹路；2、纤维斑块期，这时的斑块内的脂质成分较少，以纤维样的物质为主；3、粥样斑块期，这个名字听起来就不太爽，斑块内已经有了软乎乎的脂类物质，斑块看起来也是灰黄色的，但由于粥样斑块表面还覆盖一层纤维样的物质作为保护，因此还不会对身体造成什么影响；4、斑块的继发病变期，斑块表面的纤维样物质会有破损，斑块的局部可能会诱发血栓形成，脂质物质也可能会脱落到血管远端，这个时期才是斑块会造成危害的阶段。有研究发现婴儿的血管壁就会有微小脂纹形成，更何况很多油腻的中年人了，斑块其实就是我们每个人的终生伴侣啊！但幸运的是，我们在进行颈动脉超声检查的斑块，主要会在纤维斑块期，少部分会在粥样斑块期，因此不用盲目的紧张。美国统计大于40岁接受超声检查的人群中，62%的人有颈动脉斑块。日本对46-74岁的健康人群进行颈动脉超声检查显示，75.1%的人有颈动脉斑块。我国对2681名中老年人进行颈动脉超声检查，颈动脉斑块的检出率为60.3%。解放军总医院对海南地区1002名百岁老人进行超声调研显示，100%的百岁老人有颈动脉粥样硬化斑块，部分伴有颈动脉狭窄。世界各国如果要评比颈动脉斑块这个指标，我国已经妥妥的追赶上发达国家了！通过以上的几个统计资料可以看出，不论是哪个国家的颈动脉斑块的人群检出率都超过的50%，也是就颈动脉斑块是一个大多数人都会罹患的疾病，既然是大多数人都会有的问题，我们甚至都不能称其为疾病，只不过是人在衰老过程中的一种表现罢了。颈动脉斑块会不会导致脑梗塞门诊上还是会有很多思维缜密的患者问我：我已经有颈动脉斑块了，血管是不是已经狭窄了？是否斑块会脱落到脑子里呢？由于这两个问题都是细思极恐型，每次我都会详细的向患者解释清楚，以防让他们生活在焦虑中。毫无疑问颈动脉斑块发生与心脑血管事件具有明显的相关性，然而只有那些不稳定斑块，也叫高风险斑块才与脑卒中相关，绝大多数人的颈动脉斑块都属于稳定安全型的。正如前面提到60-70%的人在体检时会发现颈动脉斑块，而我国脑卒中的发病率为345.1/10万，也就是0.345%。由此可见颈动脉斑块的发生率与脑卒中的发生率根部就不是一个数量级的概念，因此发现颈动脉斑块并不等同与脑梗塞。颈动脉斑块导致脑梗塞可以通过两种方式，第一是颈动脉斑块生长的足够大，导致颈内动脉出现严重的狭窄，引起远端脑组织的供血不足。我们在看超声报告时会看到一个颈动脉斑块厚度的指标，由于颈内动脉的直径就有5-6mm，因此斑块厚度只要小于4mm，是不会对脑组织供血造成明显影响的。还有一个更简单的方法是看超声报告中的流速，正常的颈动脉流速多小于100cm/秒，如果流速超过200cm/秒了，就说明颈动脉出现狭窄了，需要请专科的医生协助治疗。至于狭窄导致流速增快的原理，就如同我们用手指去堵自来水龙头会导致水流速度明显增快一样。颈动脉斑块导致梗塞的第二种方式是不稳定斑块表面的纤维样物质不完整了，脂质类物质直接和血液接触，一方面脂类物质会诱发血栓形成，另一方面脂类物质本身也会脱落，造成远端脑血管的堵塞。因此只要颈动脉超声结果没有发现血流速度的增快，也不存在不稳定斑块，不论这个斑块回声是强的，弱的还是不均质的，都是安全的，无需杞人忧天般的担心会出现脑梗塞。当然如果能拿给专业医生判读报告会更为靠谱，比如找我看看啦。发现斑块是否需要吃药传统意义上引起斑块的危险因素有高血压、高血糖、吸烟及饮酒，这些因素都会导致血管内皮损伤，使脂类物质更容易沉积在血管壁上，从而诱发斑块体积增加。因此发现斑块后血压、血糖都要通过药物控制在正常范围。吸烟饮酒等不良习惯，该戒除就戒除吧。比较纠结的是降血脂药物什么时候开始应用，由于斑块的主要成分就是脂类物质，降低血液中的脂质成分，就是控制斑块成分的来源，理论上对于防止斑块体积增大是有意义的，但是考虑到降脂药副作用的因素，并不是发现斑块就要吃降脂药物。目前国内外较为统一的意见是如果颈动脉斑块造成狭窄程度小于50%，血脂在正常范围内，可以不吃降脂药，血脂异常就吃药。如果颈动脉斑块造成的狭窄程度大于50%，无论血脂是否异常都要吃药。因此对于那些体检发现无如何症状，进一步评估为稳定的低风险颈动脉斑块，如果没有高血脂，可以先不吃降脂药，通过改变饮食习惯和增加运动控制颈动脉斑块更为适宜。如何复查颈动脉斑块很多门诊的患者，一旦发现了颈动脉斑块就非常紧张，每2-3个月就来医院复查超声，看斑块是否有变化。有时由于超声检查者、仪器的误差，轻微斑块厚度的变化，就会给患者造成很大的心理压力。实际上很多研究表明，颈动脉斑块每年的增长厚度一般不会大于1mm。因此复查颈动脉斑块，每年体检时查一次就足够了，没必要短时间内反复检查颈动脉超声。省下来的精力应该更多的去控制好血压、血糖、血脂等指标，降低斑块继续生长的危险因素才是最需要做的。当然这指的是斑块厚度小于4mm，没有造成明显狭窄的斑块，以及稳定的低风险斑块。否则具体复查方式还是请专业医生协助评估更好。总之，颈动脉斑块其实是反应人体动脉硬化程度的窗口，我们需要关注斑块变化，但也不要特别恐惧斑块的形成，对颈动脉斑块稳定性评估后，绝大多数人可以消除顾虑。正如年龄的增长会在脸上留下皱纹一样，颈动脉斑块也只是岁月留在血管上的痕迹，他的出现就是要督促我们改变以往不良的生活习惯，这样才能拥有更加健康完美的人生。

1、冠心病支架手术以后我还有哪些要注意的呢？动脉粥样硬化是一种全身性的疾病，是导致血管狭窄的根本病因。冠心病不过是全身动脉粥样硬化的一部分，不论是放支架还是搭桥都只是人工物理的方法处理了为心脏供血动脉的狭窄病变，恢复心肌血供。支架仅仅解决了局部的狭窄病变，如果不重视控制好动脉粥样硬化的危险因素，动脉粥样硬化病变仍然会进展，导致冠心病复发或新发生脑卒中和外周血管疾病，主要体现在以下方面：1)原来不严重（狭窄不超过70%）当时不需要支架或搭桥的病变，病变经过一段时间进展，狭窄程度超过70%；2)心脏原来没有病变的血管出现新的动脉硬化病变，影响血流；3)支架部位病变进展会出现再狭窄；4)全身其它血管的病变进展或新发生动脉粥样硬化病变，例如颈动脉和脑动脉也会发生动脉粥样硬化引起脑梗死。经常会遇到放了支架后，仍然喷云吐雾、酒肉穿肠过、我行我素的人，过了不到一年二进宫，造影一看不是心脏的其他血管有问题了就是支架再狭窄了。支架术后更应积极控制危险因素，健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构、适量规律的运动等，以及长期规范用药控制血压、血脂和血糖达标是减少支架再狭窄，预防新发生血管病变的重要手段，否则前功尽弃。术后坚持健康的生活习惯和严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施，千万不能认为放了支架就万事大吉了。2、支架术后可以正常活动吗？运动会导致支架移位吗？有的患者认为做完支架就不能运动了，担心支架在血管里会移位，或者掉出来，其实这种担心是完全不科学的的。支架置入过程中，通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢，过一段时间后，支架就会慢慢和血管长在一起，成为一个整体。活动是不会对支架有影响的，更不会让支架在血管里跑来跑去。适量运动对冠心病患者是有益的。运动的时机与支架手术关系不是非常密切，主要与患者临床情况有关，比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如身体条件允许，应尽早开始运动，建议有氧运动，以循序渐进、不过度劳累为原则。3、我听说支架术后需要终生服药，是这样的吗？支架治疗只是冠心病治疗的一部分，术后仍要长期服用二级预防的药物，控制血压、血脂和血糖等危险因素，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及调脂药。对于大多数冠心病支架手术患者而言，您的血压、血糖、血脂控制是一个长期甚至终生的过程，因此，不单单针对支架手术，只要您是冠心病患者，不管放不放支架，绝大部分药物可能都需要终生服用，这是疾病本身决定的，而不是放不放支架决定的。而且，根据国内外最新研究结果，在医生指导下长期甚至终生服用必须的冠心病治疗药物对您的血管保驾护航会起到至关重要的作用。一般而言，您需要服用的药物有以下几大类：抗血小板药物：预防支架置入后的支架血栓重要用药，不经心内科医生医嘱不能随便停药。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛，阿司匹林终生服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。β受体阻滞剂：保护心脏的药物，抗心绞痛也有降压的作用，一般需要终生服药。主要有倍他乐克、倍他乐克缓释片和比索洛尔。需要注意心率和血压，心率过慢或血压过低需要找医生调整剂量。血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：保护心脏功能的药物，有降压的作用，患过心肌梗死是必须要用的。血管紧张素转化酶抑制剂也就是普利类，主要有依那普利、培哚普利等，常见副作用有咳嗽、高血钾等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是沙坦类，主要有缬沙坦、厄贝沙坦等，常见副作用有头晕、低血压、肌酐升高和高钾血症。调脂药：主要指他汀类药物，降低坏胆固醇，升高好胆固醇，对预防动脉粥样硬化进展非常重要，支架术后需要终生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。4、置入支架后我还可以做磁共振检查吗？含铁的物体在磁场中会产生铁磁性，磁共振检查可能会引起物体在体内的移动。另外铁磁性的物体在磁共振扫描时会产热，温度升高1℃左右，可能损坏置入物。美国心脏协会的声明指出，几乎所有市面上的冠状动脉支架产品经过测试，注明了磁共振检查的安全性。目前的心脏支架产品包括所有的冠状动脉支架在≤3.0T的磁共振检查中都是安全的。5、支架术后我必须定期到医院住院复查吗？多长时间复查一次？冠心病患者随着年龄的增长，血压、血糖和血脂等指标会出现变化，定期复查各项指标，确保血糖、血脂和血压达标；老年患者常患有其它系统的疾病，合并用药可能产生相互影响；监测药物的副作用，比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白细胞降低等。患过心肌梗死或心功能有问题的患者要定期复查超声心动图评价心功能以及心脏结构有无变化。若心绞痛症状复发则需复查冠状动脉造影，评价是否发生支架内再狭窄或其他血管病变进展等。一般而言，复查的项目包括：血常规，氯吡格雷可以引起白细胞减少等血液系统不良反应，服用3个月内每2周检测1次，3个月后每月检测1次。血脂：每三个月复查，根据胆固醇水平，调整他汀的剂量。大便常规和潜血：阿司匹林的常见副作用就是消化道出血，应每3个月常规复查有助于及早发现。肝功能：他汀治疗前应常规检测肝酶，如在正常水平可在治疗后3个月和1年时应复查，如果有异常应根据医生建议进行检测。肾功能：他汀和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗前应检查肾功能，治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。肌酶：开始他汀治疗前，如有持续无法解释的肌痛，建议检查肌酸激酶。超过正常上限5倍，在5～7天内重复测量，如果仍超过5倍，不应启动他汀治疗。当出现肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。他汀治疗无症状患者是没必要常规监测。超声心动图：没必要常规复查，心功能不全的患者根据医生建议复查。6、支架术后出现哪些情况一定要复查冠脉造影？冠脉CT能够替代冠脉造影进行支架术后复查吗？如支架术后如果出现跟手术前相似的症状，比如与活动相关的胸痛、胸闷和肩背痛等症状，或出现静息状态发作的严重胸闷胸痛则应及时到医院就诊，复查冠脉造影以判断是否发生支架内再狭窄或支架血栓。支架术后如果没有明显症状，考虑到冠脉造影毕竟是有创检查以及辐射问题，没有必要常规复查冠脉造影。但是有症状一定要及早复查造影。冠脉CT由于其成像原理的局限性，对冠脉病变判断不够准确，达不到冠脉造影的效果。尤其支架术后复查，支架是金属制成，X线无法穿透，冠脉CT无法明确支架内的情况，无法判断是否出现再狭窄。美国心脏协会指南建议，冠脉CT仅可用在支架直径3.5mm以上的复查，而从临床上看冠脉CT对此类患者诊断效果也并不理想。也有支架术后患者做了冠脉CT复查，而无法判断支架内情况，又做了冠脉造影，白白多受了一次冠脉CT的辐射。建议，支架术后如需要复查一定首选冠脉造影，而不建议选择冠脉CT。