宇永军医生的科普号

一、化疗的历史与发展历程1、第一代化疗药物1943年氮芥被用于治疗淋巴瘤成为近代肿瘤化疗的开端，成为第一个里程碑。1948年氨甲蝶呤出现，1955年长春花碱类用于临床。1957年环磷酰胺和氟尿嘧啶用于临床，成为第二个里程牌。2、第二代化疗药物1967年阿霉素出现，1969年顺铂被发现，并于1970年代进入临床，成为第三个里程碑。3、第三代化疗药物1966年依托泊苷出现，1982年紫杉醇进入临床。吉西他滨、多西他赛、伊利替康、奥沙利铂相继进入临床。二、化疗药物的分类和作用机制1、分类通常可以从以下两方面来分类：一是根据药物化学结构和来源，二是根据抗肿瘤作用的生化机制。根据药物化学结构和来源，可以将化疗药物分为：烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、亚硝脲类、丝裂霉素等抗代谢类药物：氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他滨、卡培他滨等抗肿瘤抗生素：蒽环类、博来霉素等抗肿瘤的植物类药物：长春碱类、紫杉醇类等激素：肾上腺皮质激素、雌激素、雄激素及其拮抗药杂类：铂类和酶根据抗肿瘤作用的生化机制，可以将化疗药物分为：干扰核酸生物合成的药物直接影响DNA结构与功能的药物干扰转录过程和阻止RNA合成的药物干扰蛋白质合成与功能的药物影响激素平衡的药物图1 化疗药物的药理机制2、作用机制谈到化疗药物的作用机制，首先需要引入细胞周期的概念。细胞周期是指由亲代细胞分裂结束到子代细胞分裂结束所经历的过程，可分为四个阶段：G1期，即DNA合成前期，指从有丝分裂完成到DNA复制之前的间歇时间，这一时期主要合成RNA和核糖体。S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增与复制的时期，这一时期主要合成DNA、蛋白和酶。G2期，即DNA合成后期，指DNA复制完成到再次有丝分裂开始之前的一段时期，这一时期主要合成RNA和微管蛋白，是有丝分裂的准备期。M期，即有丝分裂期，这一时期是细胞分裂的连续过程。G0期，即静止期，这一时期细胞长期处于静止的非增殖状态，在G1期明显延长时出现。周期特异性药物：对处于细胞分裂周期中某一特定时相的肿瘤细胞产生杀伤作用的抗癌药物称为周期特异性药物。代表性药物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奥等（S期）长春瑞滨、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博来霉素（G2期）。周期非特异性药物，对处于细胞分裂周期中任一时相（包括G0期）的肿瘤细胞均有杀伤作用的抗癌药物称为周期非特异性药物。代表性药物有铂类、环磷酰胺、阿霉素等。周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，能迅速杀死癌细胞，杀伤能力随剂量的增加而增加。周期特异性药物作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥其杀伤作用。联合化疗方案中，经常需要两类药物共同作用取得更好的疗效。三、化疗药物的应用1、化疗的目的化疗的目的是治愈肿瘤、延缓肿瘤转移、缓解肿瘤症状并且尽量减少毒性反应。根据化疗的形式划分为根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗等类型。姑息性化疗：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存治疗和延长生存期根治性化疗：尽可能杀灭肿瘤细胞，以期达到治愈辅助化疗：肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，即术后或放疗后化疗。新辅助化疗：即术前辅助化疗，在手术前化疗缩小肿瘤并降期。2、化疗的适应症造血系统恶性肿瘤对化疗敏感，比如白血病、多发性骨髓瘤等某些实体瘤化疗效果较好，比如恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、卵巢癌等实体瘤的手术切除前后和局部放疗后的辅助化疗实体瘤已有广泛或远处转移，手术切除或放疗后复发的姑息化疗癌性积液，包括胸腔、心包腔和腹腔腔内注射化疗药物3、化疗的禁忌症骨髓造血功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围心肝肾功能异常、肾上腺功能不全严重心血管、肺功能障碍食管、胃肠道有穿孔倾向妊娠、哺乳妇女精神病病人、婴儿、高龄老人、既往化疗药物过敏全身衰竭和严重恶液质4、化疗的给药方式途径口服给药：间歇、连续给药静脉给药：静脉推注、静脉滴注、持续静脉滴注局部给药：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘内注射、膀胱内注射、瘤内注射动脉给药：动脉推注、选择性动脉灌注或栓塞、持续动脉滴注5、化疗的时机和使用周期乳腺癌术后全身化疗在术后1-2周内开始，肺癌和胃肠道癌在术后3-4周内开始，腹腔内化疗在术后7-10天内进行。多数静脉化疗方案为3周至4周一次，即用化疗药物的第一天算起，至21天或28天。根据所用药物也有2、4、6周的情况。腔内注射化疗一般每周1-3次。四、化疗的疗效评价疗效评价一般采用WHO的实体瘤评价标准和RECIST标准。图2 RECIST评价标准图3 RECIST疗效评价五、化疗药物的不良反应不良反应主要包括胃肠道反应、骨髓抑制、心、肺毒性、肝肾功能损害、神经毒性、泌尿生殖系统毒性、皮肤粘膜损害、局部刺激、静脉炎、过敏等。化疗毒副反应分为5级：0级：无毒性反应1级：轻度毒性反应2级：中度毒性反应3级：重度毒性反应4级：威胁生命的毒性反应根据不良反应发生的时间，WHO将其分为急性和亚急性毒性（化疗后3个月以内出现）、慢性和后期毒性（化疗3个月后到数年）。一般出现3-4级不良反应时，下一周期应考虑预防处理或剂量调整甚至停止化疗。剂量调整的原则是出现3-4级不良反应，再次给药剂量减少25-50%，还出现再减少25-50%或者停药。图4 化疗对人体的毒副作用图解六、生活质量的评价有关日常体能状态（PS）评估，有两种方法，一是ECOG，二是karnofosky。化疗建立在患者身体条件和免疫功能许可的条件下的，一般是进行ECOG评分，0-1含铂双药化疗，1-2单药化疗，大于2化疗无收益，徒增不良反应。图5 体力状况的评分与分级标准很多患者家庭对化疗存在不小的误解，一是化疗具有较大的毒副作用。二是大部分晚期癌症目前还不能治愈，这容易造成化疗导致病人死亡的误解。要正确认识和发挥化疗在肿瘤治疗中的基础性和建设性作用，充分发挥其正作用（疗效），减少其副作用（不良反应）。由医生制定合理的化疗方案并在有资质的医疗机构进行规范地化疗，是大家都需要注意和遵守的原则。

其实肿瘤治疗是需要多种治疗手段综合的，我们最终的目的，尽可能的保证生活质量的前提下去延长生存期！其实无论是在论坛帖子里回答问题，还是在现实我接诊患者的过程中，我经常会遇到这个问题，有患者或者是家属就非常坚决的跟我说，大夫：听说化疗特别遭罪，所以我明确拒绝，只要不是化疗，你用别的方案保守治疗都行。。。诚然，目前肿瘤治疗呢已经进入了一个精准医疗的时代：靶向pd1免疫治疗层出不穷，这些治疗疗效好，副反应轻，有渐渐取代化疗的趋势，但是并不是所有的患者，都适合这种精准的医疗，即使适合精准医疗的患者，在某些特定的情况下，接受化疗，依然可以获得超出想象的效果。今天借着直播的机会，我和大家分享一下化疗相关的一个基础知识，让我们更加客观冷静的认识和理解化疗，更好的利用化疗这个双刃剑，获得更大的治疗效果。想了解化疗，我们需要先了解，什么是肿瘤？我们每个人都是由数千亿级别的细胞构成，时时刻刻都有新的细胞产生，也有到寿命的细胞凋亡。这么大体量的更新过程中，一定会有恶性的不受控制的细胞产生，我们的免疫监视系统会发现，识别，把新发的肿瘤细胞消灭在萌芽状态，当我们的自身免疫系统出现缺陷的时候，肿瘤细胞会逃脱监视并开始不受我们控制，成指数增长。1变2,2变4，逐渐100亿变成200亿。看这个指数的图表，可能前8月从1涨到200，基数积累到一定量，后2个月却能暴涨到1000.所以肿瘤的治疗一定要早发现，早治疗，趁着肿瘤细胞形成规模之前尽最大努力杀伤他。我们正常的细胞受控，分化成熟后不再生长，恶性细胞不受控制，无限增值，会和正常的细胞争夺营养，生存资源，最终导致严重后果。什么人容易得肿瘤？情绪不好：愤怒、暴躁、抑郁都会改变我们的免疫状态，我发现很多肿瘤患者不是脾气大的就是爱郁闷的，有的因为家暴，有的投资失败，有的朋友欠钱不还，有的脾气特别暴躁，家庭关系不好。环境污染：也是重要原因，污染的化工企业附近的居民，肿瘤发生率明显升高生活习惯：暴饮暴食，经常透支身体也是肿瘤高发人群。遗传：重要因素：在我上学的时候，听我的老师讲过这么一个例子，他在当小大夫的时候，有一个40岁的男性，在横结肠的中间长了一个肿瘤，而等他成长为教授很多年后，这个患者的儿子也在40岁的那年，也在横结肠同样的中间的位置发现了相同类型的肠癌。什么是化疗药？，所谓化疗药： 其实就是毒药，比如砒霜是常见的化疗药，可以治疗白血病，很多化疗药就是从有毒的植物中提取的。虽然是毒药，但是这个毒药的剂量是我们可以控制的，肿瘤细胞无序生长，正常细胞缓慢生长甚至不生长，同时给相同剂量的毒药的时候，一定是那个生长迅速的细胞受到的打击更大。这是一种伤敌一千，自损五百的一种玉石俱焚的一个治疗策略。理论上化疗一周期杀伤90%的敏感肿瘤细胞。举例：小细胞肺癌化疗敏感，是因为它是未分化癌，生长更迅速，几乎肉眼可见，化疗毒药的打击杀伤作用就更大。由于生长迅速，所以短期疗效好，治疗后会出现出现2个极端，极个别部分直接治愈，大部分无法治愈，少量残留的耐药细胞迅速生长，快速复发。肿瘤越大，基数多，就更容易出现耐药的细胞株，在化疗药作用的艰苦环境下茁壮成长，所以越是早期的肿瘤因为基数小，不容易出现耐药细胞，治疗效果越好治。所以肿瘤的治疗是越早发现、越早治疗效果越好。如何判断肿瘤生长速度：看免疫组化：ki-67:它是肿瘤增值指数，越高越快。比如说淋巴瘤的生长速度肉眼可见，的它的ki-67，可以达到99%。化疗的效果如何？：这是一张晚期肿瘤单纯化疗和化疗联合PD1治疗的临床实验数据汇总，可见晚期肺癌化疗的控制时间大多在4-7月之间。由于副反应大，在晚期肿瘤治疗中不是一个最好的治疗手段，但是可以作为很多治疗手段的补充，增加疗效。化疗联合PD1免疫治疗后所有的控制时间和生存期都有极大的延长。论坛里很多患者通过联合治疗或者序贯治疗的方法获得了数年的带瘤生存。我自己管理的一个患者通过不断的靶向治疗穿插化疗，生存期接近6年，而且每年都出国旅游，生活质量很高。几个月前她靶向药再次耐药，我推荐化疗，她说担心生活质量下降，拒绝化疗，在我的反复劝说，沟通下同意吉西他滨单药联合贝伐化疗，效果非常好，所有转移灶全部缩小，部分空洞化，而且化疗过程感觉不到不良反应。如果当时她没有选择化疗，那就会丧失了一个疗效非常好，副反应非常轻的的治疗方案！罕见突变化疗效果＞靶向治疗20插入突变化疗pfs：6月，波齐替尼：5.5月，无突变晚期患者只能选择化疗或者联合免疫治疗。在很多罕见突变的靶向治疗实验中，靶向治疗的效果是赶不上化疗的。比如说我们常听说的EGFR20插入突变，它的临床数据化疗的控制时间是6个月，而靶向药的控制时间只有5.5个月，但并不是说靶向药就不能用，有可能我们联合或者是序贯治疗，患者能获得更长的疾病控制时间，或者是更长的生存期。而没有发现基因突变的晚期患者，主要的治疗方案，还是化疗为主。或者是化疗、联合免疫治疗、联合抗血管靶向治疗等等。化疗的不良反应刺激血管：这个图是化疗药外渗导致的皮下软组织坏死，避免的方法是下管到大血管，化疗药迅速在大血管内稀释被送到全身，避免上肢末梢血管被高浓度的化疗药腐蚀损伤，引起化学性静脉炎。可选下管方式：PICC：从上肢静脉下，需要每周在医院维护一次，有效期1年。下一次可以保证整个化疗周期都能对血管有一个良好的保护。静脉岗植入：每月一次维护，终生携带，缺点，自费颈静脉股静脉锁骨下静脉置管：隔日一次维护，保质期1月，需要每化疗一次下一次管。股静脉及其容易出现血栓，不是必要不建议下。脱发：头发我们的生长速度也是相对其他细胞比较快的，可能一个月头发就能长几厘米。所以他对化疗药这种毒药的反应就是受损、脱落。其实我们应该正确的面对脱发，不是所有的化疗药物都可以引起脱发，但是即使是脱发了，它也是一种可逆的。当我们化疗停止3~6个月以后，我们的头皮细胞会再度的活跃，可以让头发再生。目前我听说了一种方案是可以缓解化疗的脱发的，就是在我们化疗期间，让患者戴上冰帽，它可以封闭头皮周围的一些毛细血管，让化疗药无法达到头皮的根部，这样的话有可能能保住头发。化疗后可迅速脱发，建议提前剃光头戴假发，化疗停止半年后会长出新的头发。胃肠炎：胃肠细胞以黏膜为主，细胞代谢快，化疗毒性损伤大，出现恶心。腹泻。处理1、化疗期间大量饮水2、摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素含量丰富的饮食3、保持口腔卫生4、恶心、呕吐严重者，并适当给予镇静止吐药苯海拉明配合胃复安同时用有效。 可用安定肌肉注射，化疗难受的时候直接镇静安眠睡觉，减轻痛苦。最强止吐药：阿瑞匹坦胶囊注射用福沙匹坦化疗期间食欲不好：促进食欲：甲地孕酮，什么是甲地孕酮？其实它就是我们正常人体内的一种孕激素。为什么孕妇特别能吃饭特别多，并不是因为肚子里多了一个孩子，而是因为它的孕激素含量超过了正常人，导致食欲增加。所以我们把孕激素做成了药片，让患者吃下去，可以大大增加食欲。而且由于这是一个生理性的激素，它的副反应很小。甲地孕酮的用量，我个人建议是从大到小用，任何激素冲击的疗法都是大剂量冲击，以后逐渐减量才能获得更好的疗效。假定同说明书建议是160毫克日一次口服。我的临床经验首先是一天吃4倍的剂量，320毫克日两次口服，一天吃4粒，绝大多数患者一天左右食欲就能明显提升。当食欲提升上来以后，我们改成一天320毫克，当时域还没有下降的时候，可以使用一天160毫克，维持治疗，这样可以保证患者在化疗期间有一个很好的食欲，可以让自己的营养状态变得更好，能有一个更好的身体状态去耐受化疗。骨髓抑制：化疗最常见的副反应为什么会出现骨髓抑制？因为我们的白细胞它的寿命只有7~14小时，而血小板的寿命是7~14天，我们的红细胞的寿命是120天。所以当化疗药进入到我们身体以后，我们更新速度最快的，白细胞是最先降低的，它的杀伤是最明显的。因此在化疗期间，我们需要每周查一回血常规。血小板可能它因为寿命比较长，所以它下降的会很慢，当然它回升的也相对比较慢，所以生血小板治疗不像升白细胞治疗那样立竿见影，因为血小板的生长它需要一个周期，升血小板药一般是7~14天见效，而且血小板的降低和白细胞不一样，它是一个尖型的V型的底，当它降到最低了以后它就会反弹，这个上升是很少反复的。口服药物有艾曲波帕，混合核苷效果好。针剂：特比奥、白细胞介素11红细胞它的寿命最长有120天，所以化疗对他的影响是最晚，并不是最小。当然当红细胞降下来以后，可能我们去升红细胞也是最难的。在必要的时候，如果红细胞升不上来，我们又不能耽误化疗周期的情况下，有极少的一部分患者可能需要输血，去撑住红细胞，然后来坚持把化疗周期完成。至于升白治疗我也有一些经验跟大家分享，如果是普通的白细胞低的不明显，在3~4之间，我们可以口服升白药，当白细胞低得过于明显的时候，我们就要使用升白针了。生白针它是什么原理呢？它可以将我们骨髓当中幼稚的白细胞强迫成熟，把它释放到我们的外周血当中，可以让我们的外周血的白细胞有一个短暂的剧烈的上升。但是短期应用短效升白针，它并不能真正的刺激我们的骨髓，去大量的生产新的白细胞，只有短效的针使用3~5天以后，我们的骨髓才能开始大量的动员，产生源源不断的白细胞，提供给我们的外周血，这才是真的把白细胞升上来了。所以应用短效升白针的时候，我们有一个指标，就是一定要把白细胞升到10以上，而不是只是升到4以上正常就停。目前有一些长效的升白针已经上市了，长效的升白针和短效是什么区别呢？它其实就是一种特殊的缓释制剂，他你扎一针长效的升白针，相当于75微克的短效升白针，连续10天应用，可以避免患者天天往医院跑，天天扎针的这种痛苦。生白针有一部分患者是有不良反应的，主要是发热以及造血部位的一个疼痛。人的造血的部位主要是骨盆和脊柱。这些地方当被动员以后，部分人可能会出现造血部位疼痛加重或者是发热。我们只要口服一些普通的去痛片或者是退烧药，症状就可以明显缓解。腹泻：化疗期间出现了腹泻，则要少吃过冷的食物或水，不吃油腻不消化食物，多喝温开水，吃白米稀饭等。思密达、易蒙停便秘很多患者在化疗的过程中，它会应用托烷、司琼这类的止吐药物。而这类止痛药物他们作用机制，抑制胃肠蠕动，通过这种方式防止你胃内的胃溶物呕吐出来。所以它的副反应也是有便秘的。我们可以适当的吃一些含纤维素高的食物，如果实在是便秘严重，可以考虑口服乳果糖。乏力是肿瘤患者本身就可以乏力，当你应用化疗以后，毕竟全身的细胞也都会被化疗药所损伤，它一定也会加重乏力。这是一个化疗以后常见的一个不良反应，我们应该注意多休息，而且一定要适当的床旁活动。口服含人参黄芪类的药物是可以改善人的乏力症状的。如果出现了营养缺乏，我个人建议，口服肠内营养粉治疗。肠内营养粉目前咱们常用的应该是有氨素、有速愈素等等。他们可以不经过消化的过程直接被人体吸收。科学配比，你人缺什么营养，它里面其实就含有什么营养，比喝肉汤、鸡汤或者吃**补充营养补充的都更快，让身体有一个更快的恢复。化疗的应用时机辅助化疗：术后早期肿瘤直接切干净治愈，不排除有少量肉眼不可见肿瘤，潜伏，化疗可以消灭潜在微转移肿瘤新辅助化疗：又叫术前化疗：把不能手术的肿瘤化疗后缩小变成可以手术的肿瘤，降低手术难度，提升疗效。乳腺癌，肠癌多见。直肠癌肠癌放化疗效可以提高保肛门的机会，提高生活质量。有40%的患者可以出现病理上的完全缓解。（当你完整的放化疗结束以后，你在病理下是没有找到找不到任何的肿瘤细胞），这一类的患者甚至可以避免手术，长期观察甚至避免手术。维持化疗：而晚期的全身播散的肿瘤，局部治疗是很难缓解的，我们只能靠全身治疗。而化疗是全身治疗的一个基础。晚期肿瘤化疗主要目前有两种方式，一种就是停停打打，我们打一段时间化疗，肿瘤细胞缩小打不动了，控制挺好了，但患者可能耐受不了化疗，我们会选择停止化疗。等肿瘤再一次生长了，我们在选择继续化疗，这叫间断的停停打打式的化疗。还有一种就是我们选择化疗方案的中一种比较有效的单独的药物，适当的降低剂量，或者是延长周期，长期化疗直到肿瘤进展或者是身体不耐受，目前看可能连续治疗，它的疗效可能略微要好于间断化疗，当然它的不良反应也更重。我们需要根据患者的身体状况，主动的去选择更适合自己的一个治疗方案。靶向药耐药间歇期化疗或耐药后化疗，部分患者把耐靶向药的肿瘤杀死后出现的新的化疗耐药的肿瘤可能对原有靶向药继续有效。化疗配合抗血管靶向药、PD1增加疗效抗血管可以让肿瘤内卷曲的血管正常化，增加化疗药或者驱动靶向药在肿瘤细胞中的浓度，增加疗效，贝伐单抗联合化疗，可以让稳定的肿瘤化疗不动的转移瘤迅速坏死缩小，空腔化，联合特罗凯，可以大大延长耐药的时间，抗血管可选择贝伐，也可以选择各种小分子TKI（各种替尼），靶点更多，理论上疗效更好。中肿有个小样本实验贝伐+化疗啊帕＋化疗对比 阿帕替尼组的疗效更好，副反应更大，但是可耐受。特殊途径化疗(肝转移介入、胸腹水灌注、脑膜转移鞘内，皮肤癌直接外用)我们常规的化疗都是静脉应用，让化疗在血液当中分散，而局部治疗可以把高浓度的化疗药直接撒到肿瘤的脸上，这样通过测算局部应用，化疗的浓度应该是静脉扩散以后，稀释以后化疗浓度的上百倍，所以它的疗效一定是好的。比如说有一些脑膜转移的患者，他用培美曲赛已经耐药了，但是出现脑膜转移，我们窍内灌注培美曲赛，依然可以取得良好的疗效。因为我们灌注的剂量，局部的浓度一定是超过静脉内的浓度的。所以有培美化疗后耐药的患者腰穿鞘内灌注培美曲塞仍然有效，就是因为药物浓度大，疗效更高。局部用药的全身不良反应相对较少。化疗前我们主要检查的是血常规、尿常规、肝肾功等等。血常规就是看你的血液的指标是不是能够耐受化疗。肝肾功能也是一样，肝功能一般超过80，有的地方可能超过120是不建议化疗的。我要重点强调一下，凝血功能是必须要查的！因为我们肿瘤目前统计最主要死亡率排名第一的并发症，其实就是肿瘤转移。而死亡率排名第二的并发症，其实是肺栓塞。晚期肿瘤的患者长期卧床，几乎个个都有高凝状态。这种情况下，如果你凝血功能发现凝血异常及时应用一些抗凝药物，比如说利伐沙班，比如说低分子肝素，是可以降低肺栓塞的概率的。每年在我们科都会有几个患者在平常在可能状态很好，还能跟你唠嗑开玩笑，下一秒钟突然就上不来气，人就没了。其实这就是肺栓塞，我们应该要重视它。而像常规的心电图这是必须的。影像和超声学检查主要是在化疗前有一个基线资料，而化疗以后你需要尽快的去评估化疗的疗效，如果疗效不好，咱们马上就要更换治疗方案，肿瘤的治疗就像战争一样，当敌方发现有新的变化的时候，我们一定要随时调整治疗方案，这样才能获得最佳的疗效，也不至于耽误病情。常见化疗药不良反应：首先是顺铂、卡铂、奈达铂这些重金属类的药物，顺铂是我们所有的化疗药当中引起恶心、呕吐最重的排名第一的药物。而且由于他们是重金属，所以可能会有一定的肾毒性。当我们应用顺博的时候，大夫可能都会给你们用500毫升以上的盐水，甚至让患者在口服大量的液体，喝大量的水，然后再用利尿药，目的就是为了让化疗药尽快的排出，减少对肾的损伤。而卡博他跟顺铂的化学结构其实是类似的，顺博的主要的毒性是极其严重的恶心、呕吐。卡伯他的不良，这种恶心呕吐的副反应是很轻的，它的副反应主要集中在骨髓上，会引起白细胞、血小板的减少。而且顺铂和卡铂他是他们两个是有交叉耐药性的，因此顺铂耐药了以后，卡博大概率也是耐药的。而洛铂奈达铂他们是新一代的药物，跟顺铂是没有交叉耐药性的。咱们国内的新版的指南就是在鳞癌的情况下把奈达铂提到了一线，证明奈达铂可能对鳞癌的疗效更好。顺铂的疗效略微比卡铂好点，能耐受的患者首选顺铂化疗。氟尿嘧啶，常见的一个副反应还是静脉炎和消化道反应，它对血管的损伤是很重的。这张图片看，患者血管是树枝样的，这就是一个不下PICC没有保护好血管造成的。这类抗代谢的氟尿嘧啶药物，它是作用于肿瘤的s期。放疗的患者，接受放疗的患者，肿瘤可能为了避免放射损伤他会主动的把自己的细胞周期调到s期上，这样的话放疗是无效的。而这种氟尿嘧啶类的抗代谢药物，他们专门杀伤的是s期的肿瘤细胞。所以放疗的患者同时联合应用氟尿嘧啶或者是替吉奥或者是卡培他滨是可以增加放疗的疗效的。是一类非常好的放疗增敏剂。奥沙利铂消化系统肿瘤常用的化疗药物。奥沙利铂它有一个特殊的神经，一个副不良反应就是神经毒性。在静脉应用奥沙利铂的过程中，患者是不能摸任何凉水或者是吃任何凉的东西的，他一定会增加这种外周神经的毒性。我见过最重的患者拿金属的两碗都拿不动，只要一拿直接碗就掉地上了，这是非常影响生活质量的，所以一定要避免寒冷刺激。当出现麻木非常加重的时候，一定要跟你的管床医生去说，让管床医生尽快的停药或者更换治疗方案。奥沙利铂是有神经毒性的剂量限制的，你用了应用了一段时间达到800-1200每平方米体表面积后，无论这个药效果有多好，都不能再用了。讲了这么多，我的最终目的就是让大家能够对化疗有一个客观、正确的一个认识。化疗确实是有副反应，而且有一部分化疗药负反应确实是很重。但是现在随着我们科技的进步，我们对症处理化疗药不良反应的方法越来越多，越来越完善了。有部分化疗本身不良反应就很轻，而且极少数生长比较迅速的肿瘤，通过化疗也是可以治愈的。换了药，联合其他的靶向药或者是联合抗血管的药物可以增加疗效，联合pd1治疗，也是可以增加疗效的。因此化疗是肿瘤治疗过程中非常重要的一种治疗手段，我们应该客观面对，排除恐惧、合理的应用。化疗是双刃剑，我们的治疗理念是早期的肿瘤我们尽可能的去治愈，我们要早发现、早诊断、早治疗。在肿瘤细胞还很弱小的时候，我们全力以赴给予他足够的治疗深度，这样可能会把肿瘤控制的更好。最终的目的是保证生活质量的前提下，延长生存期！

结直肠肿瘤是目前高发的一类恶性肿瘤，但是其相对于其它部位肿瘤来说，治疗方法和预后要好很多。各种治疗方法也为患者延长生命提供了保障。但是这一切都要求我们要医患共同努力。 结直肠肿瘤是一个局部发病，但需要全身关注得疾病。一般都可以手术治疗。术后仍然需要密切观察复查。 我们建议：术后3月、6月、1年、18月、两年、三年、四年、五年，来院复查。复查时记得空腹过来。复查项目包括肿瘤标志物，肝肾功能，血常规，胸片，腹部超声，肠镜，全腹CT！具体要根据病人情况来定。 门特不用着急办，术后化疗期间有时间办了即可。一般半年化疗结束后，门诊复查才需要门特。所以不用着急。 办理门特需要第一次手术病例，诊断证明，和门特表！具体可以咨询各位主诊医生！！！！

手术后饮食须知手术后何时开始进食为宜？手术后何时开始进食，采用何种饮食为宜应根据手术大小、麻醉的方法和病人对于麻醉的反应来决定进食的时间。小手术未引起或很少全身反应者，手术后即可进食；大手术需2-4日后方可进食。在局部麻醉下施行手术者，如无任何不适反应，手术后即可随病情要求而决定是否进食。椎管内麻醉在3-4小时后可进食；全身麻醉者应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食；腹部手术，尤其是胃肠道手术，一般在24-28小时内禁食，第3-4日肠道恢复功能，肛门开始排气后先进少量多餐的清流质，然后逐步改为全量流质，第5-6日进少量半流质，大约在7-9日服用半流食过渡到软食。胃肠手术后能进食牛奶甜品吗？胃肠手术病人恢复饮食后，早期宜进食一些清淡的汤水，如鱼汤、肉汤、蛋汤等，不宜过早进食牛奶类甜食，因为胃肠手术后肠蠕动功能尚末完全恢复正常，而牛奶类甜食易在肠道内发酵产生气体，使病人食后感觉腹部胀气不适，一般在术后4-5天后，肠蠕动功能基本恢复正常，此时进食牛奶甜品则副作用会大大减少。手术后要不要忌口手术后，病人恢复饮食后，原则上要进食一些容易消化、含维生素B族、C族丰富及含有较高蛋白质的饮食。在这个原则下，饮食的式样可以多样化，一来可以促进病人的食欲，解除病人的精神负担，二来可以补足病人在恢复过程中所需的营养，适当的饮食是治疗疾病的重要辅助因素。可以这样说，在上述的前提下，手术后恢复饮食除了特殊的疾病外，没有必要进行忌口。胃肠道手术后进补方法术后体质虚弱，如何尽早恢复体质，如何进补呢？恢复体质和体力的关键是尽早恢复正常饮食。在医生的指导下，尽量多吃新鲜肉类，如瘦肉，鸡肉，鱼和新鲜蔬菜，水果，其次才是进补。中药煲汤：在患者体温正常、胃肠功能开始恢复，可以进食流质或半流食后，即可开始。

一、什么是结肠息肉？是一类从粘膜表面突出到结肠肠腔内的隆起状的病变，在未确定病理性质前均称为结肠息肉，按病理可分为：腺瘤样息肉(包括乳头状腺瘤)最常见，炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。二、那些情况该怀疑得了结肠息肉？常见高发的表现是间断性便血或大便表面带血；少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状；但更多的患者是在无意中体检中发现的，所以对于一些50岁以上的患者，结肠镜检查是十分必要的。三、得了结肠息肉怎么办？一旦通过肠镜检查发现了结肠息肉，无论是单发和多发，都不要恐慌，也不是所有的结肠息肉都需要马上进行手术治疗。一般我们认为直径在0.5cm以下的结肠息肉，可以定期观察，随访即可，无需马上住院手术。0.5厘米以上的建议择期内镜下行息肉电切术，这种手术方式和结肠镜检查过程高度相似，所以一般可以完成结肠镜检查的患者都可以很好的完成手术治疗，而且一般不会有特殊的疼痛不适，故不适说非得无痛治疗。如果内镜无法切除的，可能就需要进过腹腔手术治疗了。四、结肠息肉术后为什么需要输那么多药？一般结肠息肉电切术后，会常规给以静脉营养治疗。因为很多患者术前腹泻数次甚至数十次，已经处于电解质紊乱状态，再加上术后禁止饮食，年龄偏大，手术创伤，所以整个人都处于一种紊乱的边缘状态，必须给以一定的液体纠正。“外科常说补不补，二千五”一般禁食水的患者单日补液量不应该少于2500ML,这就是为什么术后液体较多的主要原因了。五、术后注意事项息肉电切术后，最重要的就是饮食控制，以流质易消化，有营养的饮食为主，一般一周以后逐渐过度到正常饮食。如果术后出现腹痛、便血等情况，要及时就诊，防止病情进一步加重。一般术后半年至一年需要复查结肠镜，观察是否有新生的结肠息肉。而后定期复查即可。当然每个患者的具体情况 还需要具体对待，根据基础病情，体重情况等等一些具体情况具体对待。本文系宇永军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着生活质量的提高和生活方式的改变，肛门疾病越来越呈高发态势。很多患者最终都需要手术治疗。但是手术后经过简单的住院治疗后就开始回家自行康复护理了，这时候很多患者或家属就会有很多担忧和困惑。先把常见的一些问题列一下：1、肛门手术后，伤口咋办，特别是肛瘘或脓肿手术后，有时候创面很大，在家该如何护理，尤其是便后？2、回家了万一出血了怎么办？什么情况可以自己处理，什么情况必须及时上医院处理呢？3、排便特别是初期排便很痛怎么办？肛门总有脓血样分泌物，是不是伤口感染了？4、是不是我少吃饭，晚几天排便会不会更好呢？5、多久复查一次合适？是不是不痛了就没事了？.....................................在临床工作中我经常会遇到一些类似以上的问题，接下来我给大家详细介绍一下肛门手术术后的一些自我护理要点和注意事项。1、肛门手术后，一定要尽量保持肛门伤口干净、干燥；术后肛门部会有少量粘液，有时为淡黄色，患者会感觉肛门湿漉漉的，是直肠正常的分泌物；有时候还会有一些粉红色的血性分泌物都属于正常情况，无需紧张，既不是感染也不是出血。2、如果术后伤口出血较多、特别是便后静卧仍有鲜血自肛门流出，且不能自止，应及时告知主诊医生，上医院及时处理；大部分压迫一些即可完成止血，少数需要二次缝扎止血。3.关于术后伤口疼痛的问题，大部分患者在腰麻过后都会有些疼痛，但是一般经过坐浴、口服止痛片等都可很好缓解，特别是现在手术技术的提高，微创的应用，大大改善了术后疼痛的问题。疼痛的过程往往是术后早期没事--5-7天开始疼痛加重----然后又没事了。4.关于排便的问题，肛门手术术后，往往患者会出现便次增多的情况，很多时候是因为伤口刺激所致，所以建议定时排便，不要频繁如厕。以免影响伤口愈合。5.关于饮食的问题 肛门手术术后对于饮食没有太多要求，一般术后6小时就可以正常饮食，第一次排尿后，就可以正常饮水。而且无需特殊忌口。6.关于复发的问题 痔疮一般很少复发，复发最常见的是肛瘘，这往往和这类疾病的特点有很大关系，再经验丰富的肛肠医师都不敢保证肛瘘术后不会复发。所以及时有效的复查和日常护理是很重要的。7.关于术后用药的问题 一般来说预防性给以两天消炎药即可。少数患者需要回家继续口服一些消炎，消肿的药物。对于大多数患者术后康复的关键是坐浴和伤口清洁度的护理。所以认真有效的坐浴甚至冲洗伤口十分重要，一定要把这两点牢记。最后祝所有的患者早日康复。本文系宇永军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

第二讲：痔出血与直肠癌出血的鉴别发表者：范学顺85757人已读痔出血与直肠癌出血的鉴别要点是什么？临床上经常会遇到病人一有少量便血即想到自己是否得了不治之症，整天忧心忡忡，直到医院彻底检查后才如释重担，那么两者有没有鉴别点，本次讲座给大家作以简要介绍。痔疮是直肠下段、肛管和肛门缘的静脉丛曲张所形成的静脉团，属于人体“突起”病变，痔疮的本质是血管团。因此，其出血主要是各种原因（如久蹲、免疫力下降、长期口服抗凝药、饮酒、辛辣刺激等）导致血管团局部破损所致。直肠癌属于恶性肿瘤，是人体的“异常组织”。直肠癌的本质是肿瘤细胞和供应肿瘤细胞的小血管。因此，其出血来源多是癌浸润直肠黏膜使其表面溃烂或癌肿本身破溃导致。便血特点：痔疮便血的特点是排便中或便后出血，色鲜红，如图：有时大便表面附有少量血液或将手纸染红，有时为滴血，有时可见血液呈喷射状，便后出血多自行停止。若长期反复出血或多次大量出血，还可引起贫血。直肠癌出血的特点是血与大便相混合，便血呈暗红色，又称为果酱样便，如图：有时仅为大便表面黏血迹。便血常混有粪便及黏液、脓液，或偶伴有血块及坏死组织。便血多不能自行停止。便血的现象并不一定每次都发生。伴随症状：痔疮除便血外还有以下症状：①内痔脱出：早期仅有便血，没有脱出；二期内痔伴有排便脱出，便后能自行回纳；三期不能自行回纳，须用手回纳，甚至在用力或咳嗽时均可脱出。②疼痛：内痔一般无疼痛，如果内痔嵌顿（即脱出后“卡”在肛门不能回纳）可出现剧烈疼痛。③肛门瘙痒。三期以上内痔因括约肌松弛，肠腔内分泌物流出，可致肛门周围潮湿瘙痒。④肛门坠胀。肿大的痔核刺激直肠黏膜或痔黏膜表面炎症引起肛门坠胀，附内痔脱出图片：直肠癌伴随症状较多，主要症状有：①直肠刺激症状。常见腹泻，里急后重及排便不尽感，有时每日排便数次，但每次量不多。部分患者可表现为腹泻及便秘交替出现。②癌肿破溃感染症状。常见大便带有脓血及黏液，一般出血量较少，血呈鲜红色或稍暗，附于大便表面，便血常为间歇性，少数病例可发生大量出血，病人有肛门下坠不适感。③肠腔狭窄梗阻症状。癌肿浸润肠壁使肠腔狭窄，引起大便变细变形，严重时出现排便困难。④消耗征象。恶性肿瘤长期慢性消耗，可出现贫血、消瘦等恶病质征象。⑤转移征象。直肠癌一般无疼痛，但癌肿浸润肛管和括约肌则疼痛显著，恶性肿瘤细胞可以随血液淋巴转移至其他部位，如肝脏，肺等。也可直接浸润到临近的组织，如尿道，阴道，前列腺等，产生相应部位的症状。附直肠癌图片：好发年龄：痔疮任何年龄均可发作，但随年龄增长发病率增高。直肠癌好发于中年人或老年人。检查：鉴别痔疮与直肠癌，主要靠医生检查。一般肛门指诊非常重要，因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有柔软突起，表面光滑无压痛的黏膜结节则为痔疮。如果感到肠内有形状不规则边缘不整齐表面不光滑的菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指；检查后，指套上沾有血液、黏液者，则极可能患上了直肠癌。其次需要医生用专门的检查设备，如喇叭口肛门镜，电子直肠镜、电子纤维结肠镜等，这些检查要求病人排净大便甚或清洁肠道以便直视下辨别是否为痔疮还是肿瘤。友情提示： 如果您大便带血，千万不能掉以轻心，一定要到找专科医生进行检查，以排除直肠癌可能。即使是医生明确了痔疮出血，如果用药一段时间后仍然有便血时更要注意进一步检查，以免“癌瘤出血”被“痔疮出血”所掩盖而耽误了治疗时机。

痔的主要症状包括排便后出鲜血以及痔核脱出（自觉有肛门肿块）；在出现血栓、溃疡或坏疽时，还会引起肛门疼痛。部分患者也可能有烧灼感和瘙痒感。在这里先声明两点：1、要明确真的是痔吗？即使真的有痔，也应该注意与直肠癌、直肠息肉、直肠黏膜脱垂和肥大肛乳头等疾病进行鉴别。如果认为出血是由痔引起而不寻求诊治，就可能错过肿瘤的早期诊断与治疗的时机。2、治痔不需直接针对痔进行治疗，换言之，治疗手段是针对产生症状（便血、肿块、疼痛）的原因。没有症状的痔通常无需治疗！第一招：避免久坐日本的学者使用 X 线对排便过程进行扫描，最后发现从坐位到蹲位，肛门角会扩大 100～126 度。另外，由于坐位时，肛门周围的肌肉会牵拉直肠，使得排便需要更加用力，肛裂和便秘等就更加容易发生。从事久坐工作的人员要经常站起做一下运动，由于重力原因，久坐会使得静脉回流受阻，淤积在肛肠部。加强锻炼有利于促进血液循环，同时也促进胃肠蠕动，改善盆腔充血，有效避免了静脉血液瘀积，防止血管发生曲张和大便秘结，避免痔疮的发生。第二招：软化大便第一，养成良好的排便习惯。保持正常排便，每天一次。大便在肠道停留时间过久可能会变硬，导致排便时与痔产生摩擦，引起便血。不要刻意控制大便，如有便意应该马上如厕排出。也不可暴力强行排便，纠正久蹲习惯，禁止入厕时看书、看报。腹泻或排便频数可通过止泻剂与饮食调节来改善。第二，要注意多饮水，使肠腔内保持足够的使大便软化的水分。大便过干过稀，都会影响肛肠活动。第三，饮食调整。应采取高纤维素性饮食，或服用补充纤维素类药物。如应多食蔬菜、新鲜水果、豆制品等，这些食品均可增加胃肠蠕动，润肠通便，及时排出肠道的有害物质和致癌物质。同时痔疮患者应当禁止或少食刺激性的食物。以上是只是生活习惯的调整。单纯采取这些措施可能就可以纠正便秘，改善胃肠功能，也是预防痔疮产生、 减轻痔疮症状、 减少痔疮复发的关键。肛门卫生十分重要，如厕后应擦拭干净，有条件最好用温水清洗，并且勤换内裤。第四，药物辅助。大便松软剂、缓泻剂等。第三招：坐浴温水坐浴（俗称“泡屁股”、“坐盆”）是治痔一种重要措施，有效实施则能加快伤口愈合，缓解括约肌痉挛，缓解疼痛，早日消除痔的症状。坐浴前，先让排空大、小便，洗净局部及双手，脱裤至膝，坐浴盆中水约1/2-1/3满，放盆于合适的高度。坐浴时，先用小毛巾沾水接触皮肤，能忍受（约40摄氏度）即可慢慢坐入盆中，浸没会阴部，时间为15-20分钟，一天三次。注意随时加入热水以保持必要的温度。坐浴结束，用小毛巾由前至后蘸干局部，更换衣裤，清理所用的物品。注意在坐浴时应充分扒开屁股以使伤口充分接触药水。女性月经、妊娠、阴道出血期间不应坐浴。第四招：栓剂、软膏乳膏与栓剂可能可以促进伤口愈合、收缩血管、缓解烧灼感和瘙痒感。这些药物可能含有局麻药、激素等。特别是热水坐浴能减轻水肿。局部也可以用一些矿物油、凡士林等皮肤保护剂可以缓解局部瘙痒和不适，保护肛管炎性皮肤，减轻排便疼痛。第五招：止痛药一般来说，如果疼痛是由痔块坏疽、溃疡或血栓形成所致，手术切除是最好的治疗方法。如果有症状的痔或范围广泛的痔伴发肛裂，应考虑行痔切除术，同时采用肛门内括约肌切开术。血栓性外痔引起疼痛者应采用局部切除治疗。坐浴时水的热力可缓解肛门疼痛，当浸人热水后，可以观察到肛管静息压存在统计学意义上的显著降低；而患者侵入较低温度水中时肛管压力没有变化。因为患某种肛门疾病的患者常存在较高的压力，所以降低肛管静息压有可能会改善患者的临床症状。第六招：手术若脱出的痔块能自行回复或可用手法复位时，通常可通过一些门诊手术来治疗。痔块复位常常效果欠佳，持续的脱出易形成血栓及坏疽。如果脱出的痔块不能还纳或者出现外痔时，就需要行痔切除术啦。痔切除术适用于有症状的混合痔或III、IV度痔。没有症状的痔通常无需治疗！手术方式多种多样，包括硬化剂注射、胶圈套扎、外剥内扎、PPH等。可参考阅读本公众号既往文章《什么是痔的“微创治疗”》。结语：痔是临床上常见多发病，给人们的生活工作带来了巨大的痛苦。但事实上，治疗起来并不难。更重要的是，通过正确的预防措施，还是可以一定程度上降低痔的发生，减轻痛苦。就此而言，总不如先防为妙，不治已病治未病。 转自练磊教授

各位患者及家属您好！我院是大型三甲医院，设有比较著名的肛肠专科，由于全国各地就诊患者较多，需要住院治疗的病人较多，而床位相对较少，所以需要患者预约住院，先办理住院手续，挂床完成术前检查，一方面有效的利用了床位，另一方面极大的满足了患者的住院需要。大大提高了床位利用率也方便科广大患者就医节省了住院费友情提示：挂床检查期间需要交纳住院费，希望您能理解，如不能理解暂时不要办理住院手续，谢谢！

结肠镜，痛吗？很多人对结肠镜闻之色变！在门诊我们常常会遇到一听说建议结肠镜检查，就立刻掉泪的例子。这类就诊者最常说的一句话就是“他们说做结肠镜很痛”。很多人就因为“他们”的一句话，害怕结肠镜，拒绝检查，从而延误了最佳的诊治时机。肠镜是一个管子从肛门插入，从直肠到盲肠，长度约有一百多公分，它的构造功能与胃镜基本相似。肠镜检查要比胃镜检查麻烦些，也比胃镜痛苦。做一次完整的肠镜检查平均需要10分钟，肠子比较直的人很容易做，5、6分钟就可完成。肠子转来转去，甚至打结的人，医生可能要花30分钟，才能做完一次检查。哪些人需要行肠镜检查40岁以上的人患大肠、直肠癌的机会很高。因此，40岁以上，不分男女，都应该做一次完整的大肠镜检查，彻底检查一次，不能只检查一部份。此外，高危人群也要做肠镜检查。家属中有人曾罹患大肠癌，如父母或兄弟姊妹，或者自己曾有大肠息肉或直肠息肉，或曾得过大肠直肠癌，手术后仍在追纵观察者，都是高危人群。大肠癌和直肠癌有逐年增加的趋势，以前人多是简单的蔬果谷类，少有大鱼大肉，现代人高脂肪高油脂的饮食，结肠镜检查带给肠胃沉重的负担，肠癌可说是一种典型的文明病。虽然最近有研究显示，多吃纤维含量多的食物未必可防肠癌，但大多数医生仍建议，多吃高纤食物、少吃红肉，加上适度运动加强代谢，40岁以上及高危险群，都应做定期检查。当您出现以下症状时必须做肠镜检查：原因不明的长期慢性腹泻或便秘；原因不明的便血；腹部有肿物需明确诊断者；消瘦、贫血原因不明；X线钡剂灌肠造影怀疑结肠病变；需结肠镜下手术治疗（如息肉切除等）；结肠、直肠手术后的随诊复查，等等。因结肠的长度与弯路均比上消化道长或多，肠镜并发症多于胃镜，如腹胀、肠出血、肠穿孔、肠撕裂及心血管意外等。所以，并发以下疾病患者不得做肠镜检查：腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连者；癌症晚期伴有腹腔内广泛转移者；直肠、肛管、肛门周围急性炎症病变；细菌性痢疾活动期；有严重心、脑血管病，对检查不能耐受者等。