天津市人民医院科普号

依稀记得门诊那天患者渴望的眼神，渴望得到最好的治疗，也看到了患者眼里信任的眼神！这是一名非常年轻的肠癌患者，我感到沉重的压力！ 入院后第一时间精准的完善相关检查，经过术前精准评估，结论是可以完整切除！ 图1 精准术前评估 手术的关键点和难点是根部淋巴结清扫！经过精心的术前准备，指定了手术方案，为了保证清扫的彻底性我们选择了目前右半结肠手术中难度最大的腹腔镜动脉入路的右半结肠癌根治术！术中需要清扫肠系膜上动脉表面的淋巴组织！我们的团队通过默契配合，圆满的完成了手术！术后我自己也为我的助手竖起了大拇指！也为自己点赞！今天交出了一个满意的答卷！ 图2 腹腔镜手术，避免了传统开腹手术，创伤小，恢复快！通过腔镜得放大作用，视野更好，清扫更彻底！ 图3 显露肠系膜上动脉和静脉，清扫根部的淋巴结，需要裸化血管，还必须保证右半结肠的全结肠系膜完整切除，需要精湛的技术和耐心！ 图4 最后展示一下最后手术结束后的手术视野！完成切除，清扫彻底！再次为我们的团队和自己点赞！ 用技术赢得患者，用医德赢得未来！再次感谢一直以来支持我得患者朋友，一起努力！做有温度的外科医生！加油！

温馨提示

临床工作中常常碰到患者咨询他汀类药物的使用时机，前几天有一位来药学门诊咨询的患者手里拿着阿托伐他汀钙说不知道什么时间吃效果好？这位患者自述之前一直使用普伐他汀，医生交代说睡前吃效果好，现在换用了阿托伐他汀还是应该睡前吃吗？ 今天我们就一起来聊聊他汀类药物的给药时机问题。 什么是他汀类药物？ 他汀类药物是目前临床常用的一线降血脂类药，主要用于血脂高的心脑血管疾病，如高脂血症、高血压、动脉粥样硬化性心脏病等。 胆固醇又称胆甾醇是一种环戊烷多氢菲的衍生物。人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。 ? 血液中胆固醇的主要来源有两个：一是体内合成；二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%（2/3），饮食摄入占20%-30%（1/3）。 胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸，维生素D以及甾体激素的原料。 胆固醇经代谢还能转化为胆汁酸、类固醇激素、7-脱氢胆固醇，并且7-脱氢胆固醇经紫外线照射就会转变为维生素D3，所以胆固醇并非是对人体有害的物质。 也就是说，在正常情况下，机体在肝脏中合成将转化为甾体激素或成为细胞膜的组分，并使血液中胆固醇的浓度保持恒定。 而当疾病、药物、不良生活方式及遗传等因素诱发血脂异常时，会使血液中的胆固醇和甘油三酯的浓度升高，并引起一系列的心脑血管疾病。 如何降血脂？ 中国成人血脂异常防治指南对于血脂异常的干预措施主要包括以下几个方面： ▌ 非药物干预措施 饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I类推荐，A级证据）。 良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动，远离烟草和保持理想体重。 ▌ 药物干预措施 由于自身产生的胆固醇占总胆固醇来源的比例更大，需要降低体内自身合成的胆固醇。肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。 其中，3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶是胆固醇合成的主要限速酶。 而他汀类药物就是通过抑制3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶，而起到降低胆固醇的作用。 他汀类是临床首选的调脂药物（I类推荐，A级证据）。 病理生理学研究发现胆固醇在肝脏的合成具有日夜节律性，正午时最低，午夜（凌晨0:00-3:00）时最高。 所以，从药理学角度，我们希望服用药物后药物的血药浓度恰好在午夜时达到最高，从而得到最大的降胆固醇效果。 而口服药物的血药浓度主要由两方面因素决定： 一方面取决于药物的达峰时间（达峰时间越快，吸收速度越快）； 另一方面取决于药物半衰期（是指药物在体内浓度下降一半所需要的时间，也就是说药物的半衰期越长，它在人体内的作用时间就越长）。 因此，什么时间吃药取决于不同他汀类药物的药动学特点（见下表）。 通过上表可以看出，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，服药后可在24小时内维持很高的血药浓度，因此无论在一天中任何时间服用，都可在午夜有很高的血药浓度，达到最大降脂效果。 而氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、普通片剂口服吸收快，但半衰期较短，为了在午夜有较高的血药浓度从而发挥较好的降脂疗效，需要晚餐后或睡前服用。氟伐他汀缓释片剂型由于具有缓释作用也可在一天中任何时间服用。 洛伐他汀的生物利用度受食物影响，空腹服用会使洛伐他汀的吸收降低30%，因此为了提高药物的生物利用度，建议洛伐他汀应在晚饭时服用（用餐后半小时内）。

首先，要正确认识胆固醇的“正常值”。无论是谁，胆固醇越高，发生心梗脑梗的风险越高，即便胆固醇化验结果在化验单标注的“正常值”或者“参考值”范围内也是如此。换言之，胆固醇低一些，发生心脑血管病的风险就小一些。 其次，不同人理想的胆固醇水平是不一样的。如果身体健康、没有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等情况，只要低密度脂蛋白胆固醇不超过3.4 mmol/L就可以了。但是如果已经发生冠心病（含心梗）、脑梗或者颈动脉和下肢动脉狭窄超过50%，应该把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下，有些患者甚至需要控制在1.4 mmol/L以下。所以千万不要以为化验单上没有向上的箭头就是“正常”。 第三，经过他汀等药物治疗一段时间后，低密度脂蛋白胆固醇得到理想控制，应该继续服药，不要减量，更不能停药。因为人体胆固醇水平更多是由基因决定的，他汀等降胆固醇药物不能从根本上解决胆固醇增高。停药后胆固醇水平会重新升高，继续危害心脑血管系统。所以只要没有明显副作用，都应该长期坚持治疗。这是维护心脑血管健康的重要措施之一。

最近有一位强直性脊柱炎的患者伴有枢椎脱位我们给予了成功的治疗。这个患者强制性脊柱炎多年所以颈椎处在一个极度后仰左偏的一个强直体位而且患者寰枕关节自发融合，颈椎的颈2~7也自发融合，只有寰枢椎关节没有融合从而导致脱位压迫脊髓，患者已经行走困难。由于患者颈椎是处在一个极度后仰的位置而且颈椎其他阶段没有一点活动性这个手术带来了很大的困扰，因为这一种体位使寰枢椎深埋于手术切口的最深处术中无法清晰的辨认各种解剖标志，容易出现误操作，从而引发灾难性的并发症。经过我们术前仔细的评估准备，术中仔细耐心的操作为患者顺利的完成了枕颈融合，而且还在一侧寰枢关节突间的进行了植骨，这样保证了患者融合的效果，术后患者症状明显改善，已经可以下地活动。患者对于手术效果非常满意已经顺利出院。对于强直性脊柱炎的患者一定要注意自己的寰枢椎，因为有一部分强直性脊柱炎的病人会并发寰枢椎脱位，如果不及时治疗会导致瘫痪甚至猝死。 颈椎左偏 颈椎极度后仰 脊髓压迫明显 术后侧位 一侧寰枢侧块关节突间植骨融合

强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的风湿免疫性疾病。其特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化（图1-2）。临床上常表现为下腰痛，呈发作性，常伴有僵硬。随着病程进展，病人往往表现为脊柱后凸畸形（图3）。严重者直立时胸椎后凸增加，矢状面严重失衡，躯干过度前倾，双眼无法直视前方，常需屈髋屈膝以保持平衡，甚至僵硬在弯腰姿势，无法站立，故被称为“折刀人”。严重的畸形不仅直接影响患者的外观，干扰患者正常的工作生活，过度的弯曲的躯干还常常导致心、肺、腹部的脏器受压，引起相关并发症，严重患者的身心健康。严重者可严重致残，长期卧床，生活不能自理。图1.正常腰椎X光片：腰椎骨结构和椎间隙相间隔。 图2.强直性脊柱炎患者的脊柱因骨性融合，正位片上呈竹 节样改变，侧位片上椎间隙骨化（箭头所指）。图3.强直性脊柱炎的脊柱畸形发展这次接受治疗的是一名年仅33岁，但已有20年病史的青年男性强直性脊柱炎患者。自患病后，普通人的日常活动对他成为了不可能完成的任务，从此失学在家，辗转于求医路上。由于病情进展迅速，关节变得僵硬，无法坐下，20岁就做了双侧人工髋关节置换手术。近10年随着疾病的恶化，他脊柱开始屈曲变形，腰背疼痛逐渐加重，行走时无法抬头，睡觉时不能平卧。来就诊时，本该是风华正茂的年纪，却弯腰驼背，连站立或行走2-3分钟都很困难（图4）。脊柱变形还引起呼吸和进食困难。个人形象和身体功能的缺陷使他失去了就学、工作机会，靠低保度日。图4.术前不能直立，必须倚靠物体方能不致于摔倒。患者脊柱畸形始终未能有效治疗的一个重要原因是：强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矫形手术之所以难度大、风险高、术后并发症多，与脊柱在炎症刺激下已经变形且僵硬导致矫形困难、骨质疏松严重很难有效固定、脊髓神经不能耐受矫形刺激容易导致瘫痪，以及腹腔大血管受截骨面刺激而出现大出血等因素有关。但随着病情进展，患者的健康状况会进一步加重，手术风险也更大。在经过缜密检查准备和反复讨论后，最终决定为患者进行截骨矫形手术，解除患者痛苦，让他重新回归正常人的生活。在经过详细的术前评估和周密的手术方案设计后，2021年4月，由C型臂X光机的引导，实施椎弓根螺钉内固定、截断了发生病变的脊柱骨后，经过6个小时的努力，为病人实施了非对称经椎弓根椎体截骨联合经关节突关节截骨矫形手术。术后患者冠状面、矢状面平衡均获得完美重建，胸腹部受压解除，脊柱后凸畸形获得完全矫正。脊柱畸形角度度由后凸50°改善为后凸6°，身高长高了近20cm，矫形效果令人满意。当术后1周开始下床活动时，患者和家人都激动不已：“这么长时间以来我从未想过有一天我还能够挺起腰杆做人，我感觉自己像是获得了重生一样！”术后1周余，患者顺利出院。术后不满3周，就已能自己站立、行走（图5、图6、图7）。现在正在逐步康复中。图5.术后1周 图6.术后3周已能自己站直活动图7.术前和术后X光片强直性脊柱炎后凸畸形的矫形手术不仅治愈了患者身体的缺陷，提高了生活质量，更让患者恢复了自信心，以全新的姿态回归社会，开启崭新的人生。

保存图片，微信扫一下上面的小程序，可以反复回放，介绍了痔疮的病因，分类和分度，从第21分钟开始介绍术后的注意事项，从第一天到愈合，希望对大家有帮助！所有我的术后患者可以把手机放在床旁，可以看视频听广播，不用再看文字版了，希望对您的恢复有帮助！祝大家早日康复！

正常人的颈椎是一个前凸状态，这样既维持头颅的正常位置，又有利于脊髓处在一个放松的状态。部分严重的颈椎病患者可以合并颈椎后凸畸形，这样会进一步加重颈椎脊髓压迫，同时导致患者矢状位失衡。如果单纯的治疗颈椎病会严重影响治疗效果，所以对于合并严重的颈椎后凸的脊椎型颈椎病患者在减压脊髓的同时应当同时矫正颈椎后凸。但是治疗僵硬，严重的颈椎后凸起来对于手术技术要求比较高。需要前后两路联合手术的治疗，而且需要医生对于脊柱畸形有比较深刻的理解才能制定出最合适的治疗方案。这本例患者经过我手术仔细的阅片发现患者颈椎后凸的顶点位于椎间隙那么我做颈前路手术时仅仅为患者只做了一个椎间隙的椎间隙切除撑开，这样就大大减少了前路手术的创伤，然后再做颈椎后路手术，通过植入颈椎椎弓根螺钉依靠椎颈椎椎弓根螺钉强大的矫形能力将颈椎后凸进行了一个很好的矫形，术后颈椎恢复到前凸状态。患者恢复满意出院。 术后见颈椎恢复接近正常前凸状态

1 主动脉瓣狭窄的危险因素有哪些？ 01. 先天性发育异常 正常情况下主动脉瓣有三个瓣，然而，由于先天发育的因素，少部分患者主动脉瓣只有两个瓣，极少部分患者甚至只有一个瓣叶，分别称为二叶式主动脉瓣及单叶式主动脉瓣。 显而易见，瓣叶越多，越不容易出现开口狭窄，因此存在二叶瓣或单叶瓣畸形的患者容易发生主动脉瓣狭窄，其发病年龄显著低于正常三叶瓣者。 值得一提的是，还有部分患者主动脉瓣存在四叶瓣，这类患者很少出现主动脉瓣狭窄。 02. 主动脉瓣钙化 这是主动脉瓣狭窄最常见的原因，临床上无症状的老年患者做心脏超声检查时常常诊断「主动脉瓣钙化伴轻度狭窄」。钙化被认为是一种年龄增长所致的瓣膜退行性改变，除此之外还与血脂升高及炎症反应有关。 03. 风湿性心脏病 风湿性炎症容易累及心脏瓣膜，最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣。这类患者儿童或青少年时期常常有风湿热的病史，在炎症作用下瓣膜交界处融合，瓣叶发生纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，导致瓣口狭窄。 2 如何评估主动脉瓣狭窄有多严重？ 心脏超声是评价心脏结构和功能最常用的手段，主动脉瓣狭窄常用以下几个指标进行分级：峰值流速、平均压差、主动脉瓣口面积、主动脉瓣口面积指数（瓣口面积/体表面积）等，详见下表。 表 1. 主动脉瓣狭窄程度的分级标准 3随着年龄增长，主动脉瓣狭窄如何进展？ 上文说了主动脉瓣狭窄的危险因素，其中最重要的危险因素是年龄。那么，随着年龄增长，主动脉瓣会经历怎样的变化呢？ 上文说了评价主动脉瓣狭窄程度的几个主要指标：峰值流速、跨瓣压差以及瓣口面积等。随着年龄增长，这三个指标均每年有不同程度的改变，详见下表。 4 主动脉瓣狭窄患者将经历怎样的历程？ 主动脉瓣狭窄是一个缓慢进展的临床过程，对大部分患者来说，可能终其一生都不会发展到严重狭窄的阶段。我们可以用一张图来了解主动脉瓣狭窄发展过程。 从患者出现主动脉瓣狭窄开始，生存率就开始走「下坡路」了，在无症状的代偿阶段，下降速度相对缓慢，一旦出现症状，生存率就开始出现陡坡式下降。 临床上，通常把主动脉狭窄分成 A、B、C、D 四个时期： ? A 期指的是患者存在主动脉瓣狭窄相关的危险因素，但未出现主动脉瓣狭窄； ?B 期指的是患者存在无症状的主动脉瓣轻-中度狭窄； ? C 期指的是患者主动脉瓣膜已经出现重度狭窄，但患者无明显的临床症状； ? 最严重的当属 D 期，患者在严重主动脉瓣狭窄的基础上开始出现相关的临床症状，生存率出现陡坡式下降。 5 主动脉瓣狭窄患者有什么症状和体征？ 轻、中度主动脉瓣狭窄，患者一般没有明显的临床症状；发展到重度狭窄时，患者逐渐出现相关临床症状。 教科书上所言，严重主动脉瓣狭窄典型三联征包括：胸痛、呼吸困难和晕厥，除此之外还可能表现为头晕、乏力、视物模糊，最严重的是突然猝死。 这些症状主要与瓣膜严重狭窄所导致的心输出量下降有关，活动时机体代谢需求增加，症状可加重。 查体时，严重主动脉瓣狭窄患者可表现出如下几种体征： ? 主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，在收缩中晚期达到高峰； ? 第二心音强度减弱； ? 心脏杂音在胸骨右缘第 2 肋间隙最明显，并放射到右颈动脉； ? 细迟脉：即颈动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。 6 主动脉瓣狭窄如何治疗？ 主动脉瓣狭窄的治疗主要依赖于传统的外科主动脉瓣置换和近几年兴起的经皮主动脉瓣置换（TAVR），药物对主动脉瓣狭窄作用十分有限。 01. 他汀 大部分研究显示，他汀并不能延缓主动脉瓣钙化和狭窄的进展，但对于合并冠心病的患者来说，服用他汀有利于减少心脏缺血事件发生。 02. 降压治疗 主动脉瓣狭窄合并高血压并不少见，高血压增加心脏后负荷，导致心血管事件和死亡率增加。此外，血压过低同样不利于大脑、心脏等重要器官的灌注。 那么，主动脉瓣狭窄患者合并高血压何时启动降压治疗呢？血压应控制在什么范围呢？哪些降压药应作为首选呢？对于这些问题，相关指南推荐如下： ? 主动脉瓣狭窄患者血压 ≥ 140/90 mmHg（年龄大于 80 岁的患者血压 ≥ 160/90 mmHg）应考虑启动降压治疗； ? 在患者可耐受的情况下，大部分主动脉瓣狭窄患者的血压控制目标为 130～139/80～90 mmHg； ? 尽量避免血压低于 120/70 mmHg； ? ACEI 和 ARB 类药物应作为主动脉瓣狭窄患者降压治疗的一线药物； ? β 受体阻滞剂可作为主动脉瓣狭窄合并冠心病和心律失常患者治疗的选择。

天津市人民医院肿瘤诊疗中心薛志杰 3.挤压是否有分泌物 4.触摸 5.站立坐位 6.指南推荐 薛志杰主任门诊时间地点： 天津市人民医院肿瘤诊疗中心 天津市人民B楼一楼肿瘤科门诊6诊室 周一，周四上午