李东哲医生的科普号

近期完成多例高龄患者胆结石ERCP治疗，正好为了参加手术视频比赛留了一部分资料，在此分享一例ERCP手术。86岁老年男性，因“腹痛、腹胀，皮肤黄染3天”入院。既往有脑血栓、高血压、冠心病病史。入院查体：巩膜黄染，皮肤略黄染。MRCP见胆总管内多枚结石。患者高龄，合并多种内科疾病，手术风险高，最终决定行ERCP术治疗。切开刀插入十二指肠乳头EST切开乳头球囊扩张乳头网篮捕捉取石取石后放鼻胆管。患者术后恢复迅速，术后3天拔管、出院。ERCP技术发展了50年，目前技术成熟，但知道这种技术的患者不多。ERCP在胆总管结石和胆总管恶性肿瘤的姑息治疗中优点突出。如果胆囊已切除，而胆总管内有结石，或者胆总管结石术后复发都非常适合做ERCP治疗，一般术后3天即可出院。

近期我们收治了一名老年巨大腹部肿瘤患者，治疗经过比较特殊，故在此分享。患者为老年男性，68岁，与其老伴及一外孙女一起生活。半年前曾因“脑梗”住院治疗，当时发现贫血，但贫血原因未明。此次因头晕、乏力、卧床不起多日，故由其外孙女（孩子仅10岁，特别懂事）带到医院。患者意识淡漠，来时血红蛋白仅为27g/L（这是我迄今为止见过的最低的血红蛋白值）CT检查发现腹腔内巨大肿瘤。追问有没有过黑便或者血便，患者家属仅记得最近2天排过黑便（这种情况很可能为患者长期消化道出血却未引起患者及其家属的注意）。明确患者为肿瘤引起消化道出血，肿瘤为间质瘤可能性大。经积极输血纠正贫血，营养支持治疗1周，患者状态好转后手术治疗。术中见肿瘤为小肠起源间质瘤，最长处20cm，为巨大间质瘤，重量达15.7kg。 手术过程很顺利，术后患者恢复情况良好。术后病理提示为小肠间质瘤，核分裂＜5/50HPFs.那么什么是间质瘤？间质瘤是恶性的吗？看看权威是怎么解答的（以下内容来源于NCCN guidelines 2014，第二版）胃肠间质瘤是消化道最常见的软组织肉瘤，最常起因于 KIT 及PDGFRA 突变 。 GISTs 可起源于胃肠道的任何部位，但是胃（60%）及小肠（30%）是最常见的原发部位 。十二指肠（4%-5%）和直肠（4%）原发 GISTs 较少见，很小的一部分起源于食管（<1%）和阑尾（1%-2%） 232。可疑患有 GISTs 的病人可有不同的症状，包括早饱、腹痛或腹胀等腹部不适、腹腔内出血、消化道出血及贫血相关的疲乏。有部分患者表现为急腹症（由于肿瘤破裂、消化道梗阻或阑尾炎样的疼痛），而常常需要立即医治 。肝转移和/或腹腔种植播散是临床上最常见的恶性表现。淋巴结转移极少见，肺转移及腹腔外转移仅见于晚期患者。关于小肠发生的间质瘤其生物学行为特点如下。根据以上表格可以确定患者所患肿瘤为高度恶性，患者肿瘤复发可能性高。所以患者需要服用靶向治疗药物“伊马替尼”，又称“格列卫”。一般建议服用时间为3年，期间3-6个月复查一次。

肠瘘的患者如果未能及时处理，往往会有严重的感染。术后单纯的胆瘘或胰瘘并不可怕，因胆汁并没有直接的消化能力。胰液本身也只是未被激活的消化酶，故胰瘘只要处理及时治疗并不困难。然而，肠瘘存在时因肠液含有胆汁及被激活的消化酶，其腐蚀性很强，故不能及时合理的引流容易造成严重的后果。黎式双套管的出现挽救了无数肠瘘患者的生命，然而，黎院士发明的这种引流管并没有得到大家普遍的认同，国内使用黎式双套管的医院并不常见，除了“南总”我所工作或学习过的医院普外科均未见到使用这种引流管。大家不敢使用或忌讳使用的原因无非是用惯了胶皮引流管这种软管，要使用硬管担心其会使肠管或脏器受压而引起相关的并发症，如肠梗阻、出血等。这里有两个误区需要我们重新认识：1，如果术后放置双套管，放置时要尽量放置于自然腔隙；如果经外瘘口放置，遵循脓腔最近放置的原则一般不至于出现压迫肠管的情况。2，肠瘘发生后肠液或脓液积存造成腐蚀血管而引起出血的机会远大于双套管挫伤血管而出血的机会。实际上，双套管内出血大多仍为引流不通畅或不及时所致肠液腐蚀出血，并非双套管本身所致。黎式双套管的制作方法简单，材料取得方便。目前市面上也出现了类似双套管或三套管结构的产品，有些商品质地偏软，看来也是考虑到有些医生的顾忌。然而，有些产品设计是有缺陷的，使用时一定要注意。比如双套管的外口需要与外界空气相通，特别是作为腹腔引流管时，如果将外口闭塞，接负压后整个引流管成为负压吸引管，其后果是长时间吸引后导致周围组织损伤或血管出血。总的来讲，东西是绝对的好东西，不过要看你会不会用。道理就像一把手枪给了你，你不会用，可能会导致“走火”，用的好了，你可能就是神枪手！

近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗，在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性，47岁，既往有胆囊结石病史多年，反复腹痛发作，因惧怕切除胆囊，故一直未做手术治疗。此次因突发腹痛不缓解于外院行CT及MRCP检查后诊断急性胰腺炎，为进一步治疗入住我科。因患者发病时间已经超过72小时，且无胆管炎表现，故不宜早期做ERCP治疗，建议暂按胰腺炎方案治疗，待胰腺炎病情稳定后行ERCP取石治疗。1周后患者病情稳定，可进食，决定给患者实施ERCP取石治疗。ERCP术中造影见胆管内充满小结石，取出胆总管内结石共15枚。术后患者完全恢复正常饮食，患者对治疗效果非常满意。总结：胆囊结石患者如果有“胃痛”等症状，大多数为胆囊结石所致，有症状的胆囊结石因其可以引起急性胆囊炎等并发症需要手术切除，而无症状的胆囊结石虽然可以观察，但需要注意胆囊结石直径。如果胆囊结石直径＞3cm，病程达10-15年的胆囊结石是发生癌变的高危因素，所以仍需要切除胆囊。而似米粒大小的小结石又容易掉入胆管，引发急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等，需要我们提高警惕。该病例即为胆囊内小结石直径3-5mm不等，反复掉入胆管，最终因小结石堵塞胆总管和胰管的共同通路而引发胆源性胰腺炎。所幸，病情发展缓慢，引发的胰腺炎为轻型，若引发重症急性胰腺炎，病情可能会非常危重。对于胆囊结石掉入胆管引发胆源性胰腺炎，并且合并胆管炎的急性胰腺炎目前指南建议48小时内取出结石。因创伤小、恢复快等特点目前国内外普遍选用ERCP治疗方式取出胆管结石，胆囊建议在住院期间手术切除，避免以后胆囊内结石再次脱落至胆管。

胆总管结石一旦发现，建议做ercp或者手术取出。因为很可能会引起梗阻性黄疸，胆管炎或者胰腺炎。本例患者胆总管末端结石，合并胆管炎，有腹痛、发热症状。ercp术中见大量胆道的脓液。

今天我的一名高龄患者出院，患者状态恢复良好，很是让人欣慰。这是一位87岁老人，因为食欲下降明显，特别是油腻食物，闻到味道就会恶心，偶有不明原因打嗝。因为家人发现患者眼白发黄带来我们医院就诊。经CT、核磁、血化验检查，最后诊断为肝门部胆管癌导致肝门部胆管梗阻，导致胆汁无法排出肠道，逆流入血，发生黄疸。患者肝脏内已经多发转移，没有手术机会。根据胆管癌指南这时最适合的就是ERCP置入胆道内支架，与家属商议后考虑患者家庭条件等情况最终决定置入塑料胆道支架。术前核磁检查术中造影胆道塑料内支架置入术中抽吸肝管内胆汁，发现为白胆汁，提示梗阻严重，放置两枚支架（8.5Fr+7Fr）。术后复查血胆红素，明显下降。患者的不适感减轻明显，也不打嗝了，食欲增加，进食多了，体力明显恢复。看到患者高兴，我的心情也大好，医生的快乐其实很简单：）

最近做了ERCP下胆道支架置入术。该病例为胰头癌晚期，周身多发转移，且胆道下段梗阻引起黄疸。直接胆红素＞200，患者食欲差，皮肤瘙痒，乏力。若做PTCD外引流，虽然简单，但丢失胆汁，患者很快因离子和营养的丢失而变得衰弱。若行开腹胆肠吻合内引流，则创伤太大，手术风险高。最终决定行ERCP下的胆道内支架置入术。支架植入后胆汁引流通畅，术后患者黄疸指数迅速下降。金属支架通畅期较长，约6个月以上；塑料支架一般为3个月以上。无法手术根治的恶性梗阻多选择金属支架。

腹股沟疝（英语：Inguinal hernia）是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过腹股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或阴囊。可分为腹股沟斜疝（简称斜疝）和腹股沟直疝（简称直疝）两种。[1] 俗称“小肠气”、“疝气”，中医又称为“狐疝”。根据传统定义，股疝不属于腹股沟疝，但由于部位相近、治疗方法类似，并且与斜疝、直疝同样经过耻骨肌孔，所以临床上也常将其列入腹股沟疝。[2]腹股沟疝是常见的外科疾病，腹股沟疝修补术也是最常见的外科手术之一。历史16世纪的腹股沟疝手术西方早在公元前1500年，古埃及就有腹股沟疝的记载。公元前900年的腓尼基雕像展现了使用绷带固定治疗腹股沟疝的做法。公元1世纪的古希腊就已经有了对腹股沟疝的手术治疗。在中国，成书于秦汉的《灵枢·五色》就有相关记载：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圜直为茎痛，高为本，下为首，狐疝飨阴之属也。”划时代的疝外科治疗由意大利外科医生Edoardo Bassini开创。Bassini于1887年首次报告了其开展的一种新术式，1889年出版专著。后世将这种手术方法称为Bassini法。此后Halsted、Ferguson、Lotheissen、Battle等人都对疝外科做出过贡献。Edward Shouldice是又一位作出重要贡献的医生，其开创的Shouldice法已成为最受推崇的传统腹股沟疝修补术。美国医生Irving Lichtenstein提出的无张力疝修补观念是疝外科的一场革命。他使用聚丙烯等材料制成的人工补片加强腹股沟管后壁以替代传统的张力缝合。现在使用各种补片的无张力修补术已成为应用最广泛的腹股沟疝修补术。随着腹腔镜的发展，已经成功将其应用于疝修补术，腹腔镜疝修补术均需使用人工补片，目前于开放式无张力修补术相比尚无明显优势，仍然处于探索阶段。 英国的统计显示，男性罹患腹股沟疝的终生机率为27%，而女性为3%[5]。1996年美国Rutkow的调查显示，腹股沟疝占全部腹外疝的65.6%。2003年，美国共有77万例腹股沟疝患者接受手术治疗。新生儿的发病率大约为2%～4%，1周岁后发病率有所下降，18～45岁较少发病，65岁以后发病又明显增加。腹股沟疝多发于男性，男女发病率约为15:1左上：鞘突闭锁完全；右上：鞘突不闭锁；下：鞘突闭锁不完全。哺乳动物的腹股沟区在腹膜前方主要依靠腹横筋膜抵抗腹腔内的压力，缺乏肌肉的支持。对于四肢爬行的动物，当处于爬行体位时，腹股沟处于比腹部更高的水平，腹腔内的压力主要作用于上腹部前壁，腹股沟区压力不大，因而这些动物几乎没有腹股沟疝的表现。而人类在进化为两腿行走的直立动物后，腹股沟区未能进化以适应这种改变，当薄弱的腹横筋膜不能承受腹内压力时，便发生了腹股沟疝。对于男性而言，在胎儿早期睾丸下降的过程中发生的先天性解剖异常是导致腹股沟疝的重要因素。在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下移，带动腹膜、腹横筋膜并推动皮肤形成阴囊。随睾丸下移的腹膜形成鞘状突起，称为腹膜鞘突（或称鞘状突），紧贴于睾丸后壁。鞘状突下段在婴儿出生后不久成为睾丸鞘膜，中上段萎缩闭锁形成一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不全，就会成为疝囊，腹腔内容物由此进入腹股沟管和阴囊，形成腹股沟斜疝。女性没有睾丸下降的过程，也就没有鞘突，其腹股沟管内口只有子宫圆韧带通过，较男性更小，因而其发生腹股沟疝的机会大大减少。当咳嗽、打喷嚏等腹内压力突然增高的情况下，腹壁肌肉会自行同步收缩，使腹内斜肌和腹横肌下缘（联合腱）下移，起到保护内环和腹股沟管后壁的作用，这称为“百叶窗”（Shutter）机制。而腹横肌收缩紧张使内环像括约肌一样称为“吊带”（Sling）机制。腹横筋膜和腹横肌功能不全可导致内环失去保护，当腹腔内压力大于深环外时，腹腔内容物就会推动腹膜形成疝囊从深环突出，形成腹股沟斜疝。而腹股沟三角（直疝三角）腹横筋膜的薄弱或缺损可导致腹股沟直疝的发生。[1][2]遗传：疝的发病有家族性倾向。吸烟：吸烟可影响人体内的胶原代谢，进而影响结缔组织的强度。创伤：腹股沟区的创伤直接影响肌肉和筋膜的强度。腹压增高：重体力劳动、慢性咳嗽、便秘、良性前列腺增生证、腹水等。腹股沟区是下腹部两侧的三角形区域，内界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。腹壁层次由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（Camper筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪层、腹膜。腹股沟管为一潜在的管道，前壁为腹外斜肌腱膜，后壁为腹横筋膜，上方为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘，下方为腹股沟韧带。腹股沟管内口是解剖学名称，临床又称深环、内环、腹环，向内通往腹腔，外口又称浅环、外环、皮下环，向外通往阴囊。腹股沟管内有精索（由输精管、提睾肌和精索动静脉构成）。腹股沟三角临床多称为直疝三角，又称Hesselbach三角，由腹股沟韧带、腹直肌外缘和腹壁下动脉围成。切开皮肤、皮下筋膜见腹外斜肌切开腹外斜肌，显露腹内斜肌、腹横肌和腹股沟管，精索已被切断腹部（右侧）内面观，右为髂外动静脉，左上为腹壁下动静脉（其右侧为深环），左下侧为直疝三角右侧腹股沟疝，疝囊位于腹股沟，未进入阴囊腹股沟疝主要表现为腹股沟区的突出肿块，肿块增大可进入阴囊，常伴有胀闷不适，偶有疼痛。肿块常在站立、行走时出现，多引起活动不便，咳嗽、体力劳动时常加重，平卧或手托可使肿块向腹腔回纳而消失。如果疝囊内容物不能回纳，则为嵌顿性疝，如果嵌顿的是肠袢，则有明显疼痛，并有呕吐、腹胀、便秘等机械性肠梗阻表现，若不及时处理，终将发展为绞窄性疝，出现肠袢坏死、穿孔、感染。根据疝内容物的情况和特点，可分为可复性（易复性）疝、难复性疝、滑动性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝等。一些特殊性质的疝常以人名命名，如Richter疝、Littre疝、Maydl疝等。临床上常用的分类如下：根据疝囊颈与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝的腹腔内容物从位于腹壁下动脉外侧的内环突出，向前内下斜通过腹股沟管，可经外环进入阴囊。发病率占腹股沟疝的85%～95％。腹股沟直疝的腹腔内容物从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角直接向前突起，不穿过腹股沟内环，一般不进入阴囊。较腹股沟斜疝少见，仅为腹股沟疝病例的5％。两者的区别如下：斜疝 直疝好发年龄 儿童、青壮年、老年 老年突出途径 经腹股沟管突出，常进入阴囊 由腹股沟三角突出，一般不进入阴囊是否经过内环 是 否与精索的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊外前方与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少如果患者在同一侧同时患有斜疝和直疝，则被称为“裤型疝”（“马鞍疝”）。根据传统定义，股疝不属于腹股沟疝，但临床上也常将其列入腹股沟疝，与直疝和斜疝并列。为指导临床实践，从20世纪40年代后期至今，许多疝外科专家建立了多种疝分类分型系统，但目前尚无一种被广泛接受。使用较多的分类分型系统如下：Gilbert于1980年设计了名为CHATS的分类系统，分为5型，1986年Rutkow和Robbins又增加两种类型。Ⅰ型，内环口正常的斜疝；Ⅱ型，内环口扩大（小于两指宽）的斜疝，后壁完整；Ⅲ型，内环口扩大（大于两指宽）的斜疝，后壁受损；Ⅳ型，大的直疝Ⅴ型，小的直疝Ⅵ型，“裤型疝”（“马鞍疝”）Ⅶ型，股疝[编辑] Nyhus美国Nyhus于1993年公布，分为Ⅰ型，内环口正常的斜疝；Ⅱ型，内环口扩大的斜疝；Ⅲ型，腹股沟管后壁薄弱的所有直疝、斜疝和股疝；Ⅳ型，复发疝法国Stoppa领导的欧洲腹壁疝研究组（GREPA）于1998年对这个分类法稍作修改，特别强调了“加重”因素。由Bendavid于1994年提出的分类系统，是最详细而复杂的分类系统，称为TSD（Type，Staging，Dimention）系统，T代表类型，S代表分期，D代表腹壁缺损的直径。型前外侧型（斜疝）前中侧型（直疝）后中侧型（股疝）后外侧型（围血管型疝）期Ⅰ期，疝囊在腹股沟管内Ⅱ期，疝囊在外环外Ⅲ期，疝囊进入阴囊大小2002年Robert和Zollinger, Jr将现有各分类系统归纳，提出“统一分类法”，分为9个类型：Ⅰ型，斜疝，小Ⅱ型，斜疝，中Ⅲ型，斜疝，大Ⅳ型，直疝，小Ⅴ型，直疝，中Ⅵ型，直疝，大Ⅶ型，“裤型疝”（“马鞍疝”）Ⅷ型，股疝0型，其它特殊类型1岁以下的婴儿随着腹肌的增强，腹股沟疝有自愈的可能，可以暂不手术。此外，因年老体弱等原因不能耐受手术者也可选择疝带压迫的保守治疗。1岁以上的儿童以及成人极少有自愈的机会，药物治疗对腹股沟疝无效，一般主张诊断明确后即行手术修补。对于有便秘、咳嗽、排尿困难等腹压增高的情况，应于术前先行处理。常见的手术方式如下：疝囊高位结扎术显露疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合，然后切除疝囊。对于婴幼儿而言，单纯疝囊高位结扎就可获得满意的效果。传统疝修补术在疝囊高位结扎的基础上，再加强腹股沟管前壁或后壁称为疝修补术。Bassini术式：在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱与切开的腹横筋膜上下两页共同缝合至腹股沟韧带上，即加强腹股沟管后壁。由意大利外科医生Edoardo Bassini于1887年所开创，这是最经典的疝修补术。McVay术式：在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝合至耻骨梳韧带上，可同时封闭股管入口，防止股疝的发生。最初由Lotheissen所创，而由McVay加以推广。Shouldice术式：将腹横筋膜切开后多重重叠缝合，再在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝合至腹股沟韧带上。由加拿大医生Edward Shouldice所创，已成为最受推崇的传统腹股沟疝修补术。[9]Nyhus术式：前述的几种术式都是腹股沟管前进行手术操作，即前进路（anterior approach），而利用腹膜前间隙进行手术操作的后进路（posterior approach）则在临床上使用较少。这一方法最早由英国Annandale于1886年提出，一直未引起重视。Nyhus对该技术做了改进并大量应用于临床，于1960年做了相关报道。Nyhus提出，这一方法特别适合曾经采用前进路进行手术，后又复发的患者，因为后进路可以避开前次手术形成的瘢痕组织。无张力疝修补术聚丙烯制造的补片，左为预成形的网塞和补片，右为大张补片，术中根据具体情况修剪传统疝修补术都存在缝合张力大等缺点，使用人工合成纤维（常见为聚丙烯、膨体聚四氟乙烯）制成的网状补片加强腹股沟管后壁可有效防止疝的复发。常见以下几种术式：Lichtenstein单纯网片修补术：美国医生Irving Lichtenstein于1986年首次提出无张力疝成形术（Tension-free Hernioplasty）的概念。其方法是只用1张网状补片缝合固定于腹股沟管后壁。预成形网塞加补片修补术：在Lichtenstein术式的基础上发展而来，其方法是将网状补片卷成一锥状体置于内环（斜疝）或腹壁缺损处（直疝），然后再按Lichtenstein术式操作。最早由Lichtenstein等人提出，后Bard公司制成预成形（PreFix）锥状网塞，1993年美国Rutkow和Robbins将该术式标准化，现已成为应用最多的腹股沟疝修补术术式。使用双层修补装置的术式：美国Gilbert于20世纪80年代设计出双层立体的补片，内层置于腹膜前间隙，外侧置于腹股沟管后壁，两者之间的连接部分则通过内环或腹壁缺损处。这种补片后由强生爱惜康公司制造，称为普理灵疝装置（Prolene Hernia System，PHS），故这种术式常以PHS作为名称。Stoppa术式：Stoppa术式的正式名称是巨大补片加强内脏囊手术（Giant Prosthetic Reinforce of the Visceral Sac, GPRVS），由法国Stoppa于1969年开创。主要用于巨大疝、双侧复合疝等。Kugel术式：美国Kugel于20世纪90年代初设计了一种新型补片及相关术式。这一术式采用后进路将补片置于腹膜前间隙。腹腔镜疝修补术1979年，Ger首次将腹腔镜技术引入疝外科，在90年代后，随着腹腔镜胆囊切除术的普及，也推动了腹腔镜疝修补术的发展。但目前仍处于探索阶段，相对传统疝修补术，尚无明显优势。单纯内环口关闭法（Ring Closure Techinque，RCT）：由Ger于1982年完成，是腹腔镜疝修补术的最初术式，其实质是腹腔镜下的疝囊高位结扎术，现已很少人采用。经腹腔内法（intraperitoneal onlay mesh technique，IPOM）：Fitzgibbons于1991年首先报道。其方法是将补片放入腹腔的腹膜内面，直接覆盖缺损。由于补片与腹腔内脏器、组织直接接触，容易导致肠粘连，现已很少采用。经腹膜前法（transabdominal preperitoneal approach，TAPA或TAPP）：经腹腔在腹股沟缺损上方切开腹膜，置入补片后缝合腹膜。完全经腹膜外法（totally extraperitoneal approach，TEA或TEP）：利用腹膜前间隙进行操作，不进入腹腔。术后并发症术后常见的并发症有：伤口感染精索及睾丸的并发症：射精障碍、缺血性睾丸炎、睾丸萎缩腹股沟区慢性疼痛