沈阳医学院附属中心医院普外科科普号

近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗，在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性，47岁，既往有胆囊结石病史多年，反复腹痛发作，因惧怕切除胆囊，故一直未做手术治疗。此次因突发腹痛不缓解于外院行CT及MRCP检查后诊断急性胰腺炎，为进一步治疗入住我科。因患者发病时间已经超过72小时，且无胆管炎表现，故不宜早期做ERCP治疗，建议暂按胰腺炎方案治疗，待胰腺炎病情稳定后行ERCP取石治疗。1周后患者病情稳定，可进食，决定给患者实施ERCP取石治疗。ERCP术中造影见胆管内充满小结石，取出胆总管内结石共15枚。术后患者完全恢复正常饮食，患者对治疗效果非常满意。总结：胆囊结石患者如果有“胃痛”等症状，大多数为胆囊结石所致，有症状的胆囊结石因其可以引起急性胆囊炎等并发症需要手术切除，而无症状的胆囊结石虽然可以观察，但需要注意胆囊结石直径。如果胆囊结石直径＞3cm，病程达10-15年的胆囊结石是发生癌变的高危因素，所以仍需要切除胆囊。而似米粒大小的小结石又容易掉入胆管，引发急性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸等，需要我们提高警惕。该病例即为胆囊内小结石直径3-5mm不等，反复掉入胆管，最终因小结石堵塞胆总管和胰管的共同通路而引发胆源性胰腺炎。所幸，病情发展缓慢，引发的胰腺炎为轻型，若引发重症急性胰腺炎，病情可能会非常危重。对于胆囊结石掉入胆管引发胆源性胰腺炎，并且合并胆管炎的急性胰腺炎目前指南建议48小时内取出结石。因创伤小、恢复快等特点目前国内外普遍选用ERCP治疗方式取出胆管结石，胆囊建议在住院期间手术切除，避免以后胆囊内结石再次脱落至胆管。

最近做了ERCP下胆道支架置入术。该病例为胰头癌晚期，周身多发转移，且胆道下段梗阻引起黄疸。直接胆红素＞200，患者食欲差，皮肤瘙痒，乏力。若做PTCD外引流，虽然简单，但丢失胆汁，患者很快因离子和营养的丢失而变得衰弱。若行开腹胆肠吻合内引流，则创伤太大，手术风险高。最终决定行ERCP下的胆道内支架置入术。支架植入后胆汁引流通畅，术后患者黄疸指数迅速下降。金属支架通畅期较长，约6个月以上；塑料支架一般为3个月以上。无法手术根治的恶性梗阻多选择金属支架。

近期完成多例高龄患者胆结石ERCP治疗，正好为了参加手术视频比赛留了一部分资料，在此分享一例ERCP手术。86岁老年男性，因“腹痛、腹胀，皮肤黄染3天”入院。既往有脑血栓、高血压、冠心病病史。入院查体：巩膜黄染，皮肤略黄染。MRCP见胆总管内多枚结石。患者高龄，合并多种内科疾病，手术风险高，最终决定行ERCP术治疗。切开刀插入十二指肠乳头EST切开乳头球囊扩张乳头网篮捕捉取石取石后放鼻胆管。患者术后恢复迅速，术后3天拔管、出院。ERCP技术发展了50年，目前技术成熟，但知道这种技术的患者不多。ERCP在胆总管结石和胆总管恶性肿瘤的姑息治疗中优点突出。如果胆囊已切除，而胆总管内有结石，或者胆总管结石术后复发都非常适合做ERCP治疗，一般术后3天即可出院。

患者徐阿姨，脑梗死后肢体瘫痪，经鼻胃管进流食，因长期置管，鼻部溃疡、疼痛令人难以忍受，且胃管每1周半就需更换新管，其中痛苦令人难以忍受。经医院脑外二科张浩医师与普外三科介入学组王亮医师讨论后决定通过经皮胃造瘘来解决患者的营养问题，术后可长期经造瘘口管喂流质饮食，既保证了日常所需营养，又避免了长期不进食所致肠道功能减退。2月28日，普外三科介入组成功为徐阿姨置入经皮胃造瘘管。什么是CT引导下经皮胃造瘘术呢？这是一种特殊的管饲营养方法，主要用于经口摄食困难而又有正常胃肠功能的病人。这项技术主要是在CT引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管，营养物质通过造瘘管直接注入胃内，为需长期管饲营养支持的病人提供另一种进食方法。经皮胃造瘘术（PercutaneousGastrostomy，PG）以其微创、操作简单、成本低、术后恢复快、感染、出血等并发症发生率低等优势逐渐在临床中得到广泛地应用。胃造瘘可最大限度地保留患者尊严，降低鼻咽部不适感和感染率，减少反流性食管炎和吸人性肺炎的发生率。这跟管子在肚脐的左上方，当正常穿衣后，外观与正常人无异，可以和正常人一样散步、逛街、广场舞等等，这就是胃造瘘的最大优势，让病人活得更有尊严。经皮胃造瘘术一般适用于：伴有高度的营养不良的风险，并且在短期内(4周)不太可能通过经口进食来恢复营养的患者，或者需要长期行胃肠减压的患者。包括:1.神经源性吞咽困难，并且具有较高的吸入风险的患者，例如脑血管疾病、外伤性脑损伤或脑瘫、神经元退行性病变等。2.头颈部及食管恶性肿瘤的患者，局部神经受侵或肿瘤阻塞进食通道；因放化疗或颈部及口咽部手术导致不能经口进食的患。3.存在内镜引导下胃造瘘禁忌或者内镜引导下胃造瘘失败者。4.胃肠减压或分流、胃肠道瘘时引流胃液的患者。5.需要额外营养补充的患者，例如严重烧伤、严重先天性心脏病、厌食症等。经皮胃造瘘术禁忌症：难以纠正的凝血功能障碍、急性期腹膜炎、肠缺血、胃肠道梗阻(不包括存在减压指征的患者)、严重的门静脉高压和胃静脉曲张。CT引导下胃造瘘术能够为不能经口进食的人群提供肠内营养通道，进行营养支持治疗，为后续治疗保证营养状态，保障患者尊严、延长患者生存时问。沈阳医学院附属中心医院普外三科介入学组开展介入治疗项目（1）恶性肿瘤：如肝癌、肺癌、肝转移瘤、胆管癌、肾癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等全身各部位恶性肿瘤。（2）良性肿瘤：肝血管瘤、肾错构瘤、肝肾脾卵巢囊肿、肺结节等。（3）非血管性疾病：胆道梗阻（梗阻性黄疸）、胆管结石、食管、气管狭窄及输尿管狭窄等。（4）出血性疾病：咯血（支扩或肺癌等引起）、妇科大出血、泌尿系出血、消化道出血等。

治疗前 患者徐阿姨，脑梗死后肢体瘫痪，经鼻胃管进流食，因长期置管，鼻部溃疡、疼痛令人难以忍受，且胃管每1周半就需更换新管，其中痛苦令人难以忍受。经医院脑外二科张浩医师与普外三科介入学组王亮医师讨论后决定通过经皮胃造瘘来解决患者的营养问题，术后可长期经造瘘口管喂流质饮食，既保证了日常所需营养，又避免了长期不进食所致肠道功能减退。2月28日，普外三科介入组成功为徐阿姨置入经皮胃造瘘管。 治疗中 什么是CT引导下经皮胃造瘘术呢？ 这是一种特殊的管饲营养方法，主要用于经口摄食困难而又有正常胃肠功能的病人。这项技术主要是在CT引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管，营养物质通过造瘘管直接注入胃内，为需长期管饲营养支持的病人提供另一种进食方法。 治疗后 治疗后即刻 胃造瘘可最大限度地保留患者尊严，降低鼻咽部不适感和感染率，减少反流性食管炎和吸人性肺炎的发生率。这跟管子在肚脐的左上方，当正常穿衣后，外观与正常人无异，可以和正常人一样散步、逛街、广场舞等等，这就是胃造瘘的最大优势，让病人活得更有尊严。 经皮胃造瘘术一般适用于：伴有高度的营养不良的风险，并且在短期内(4周)不太可能通过经口进食来恢复营养的患者，或者需要长期行胃肠减压的患者。包括:1.神经源性吞咽困难，并且具有较高的吸入风险的患者，例如脑血管疾病、外伤性脑损伤或脑瘫、神经元退行性病变等。2.头颈部及食管恶性肿瘤的患者，局部神经受侵或肿瘤阻塞进食通道；因放化疗或颈部及口咽部手术导致不能经口进食的患。3.存在内镜引导下胃造瘘禁忌或者内镜引导下胃造瘘失败者。4.胃肠减压或分流、胃肠道瘘时引流胃液的患者。5.需要额外营养补充的患者，例如严重烧伤、严重先天性心脏病、厌食症等。

今天我的一名高龄患者出院，患者状态恢复良好，很是让人欣慰。这是一位87岁老人，因为食欲下降明显，特别是油腻食物，闻到味道就会恶心，偶有不明原因打嗝。因为家人发现患者眼白发黄带来我们医院就诊。经CT、核磁、血化验检查，最后诊断为肝门部胆管癌导致肝门部胆管梗阻，导致胆汁无法排出肠道，逆流入血，发生黄疸。患者肝脏内已经多发转移，没有手术机会。根据胆管癌指南这时最适合的就是ERCP置入胆道内支架，与家属商议后考虑患者家庭条件等情况最终决定置入塑料胆道支架。术前核磁检查术中造影胆道塑料内支架置入术中抽吸肝管内胆汁，发现为白胆汁，提示梗阻严重，放置两枚支架（8.5Fr+7Fr）。术后复查血胆红素，明显下降。患者的不适感减轻明显，也不打嗝了，食欲增加，进食多了，体力明显恢复。看到患者高兴，我的心情也大好，医生的快乐其实很简单：）

近期我们收治了一名老年巨大腹部肿瘤患者，治疗经过比较特殊，故在此分享。患者为老年男性，68岁，与其老伴及一外孙女一起生活。半年前曾因“脑梗”住院治疗，当时发现贫血，但贫血原因未明。此次因头晕、乏力、卧床不起多日，故由其外孙女（孩子仅10岁，特别懂事）带到医院。患者意识淡漠，来时血红蛋白仅为27g/L（这是我迄今为止见过的最低的血红蛋白值）CT检查发现腹腔内巨大肿瘤。追问有没有过黑便或者血便，患者家属仅记得最近2天排过黑便（这种情况很可能为患者长期消化道出血却未引起患者及其家属的注意）。明确患者为肿瘤引起消化道出血，肿瘤为间质瘤可能性大。经积极输血纠正贫血，营养支持治疗1周，患者状态好转后手术治疗。术中见肿瘤为小肠起源间质瘤，最长处20cm，为巨大间质瘤，重量达15.7kg。 手术过程很顺利，术后患者恢复情况良好。术后病理提示为小肠间质瘤，核分裂＜5/50HPFs.那么什么是间质瘤？间质瘤是恶性的吗？看看权威是怎么解答的（以下内容来源于NCCN guidelines 2014，第二版）胃肠间质瘤是消化道最常见的软组织肉瘤，最常起因于 KIT 及PDGFRA 突变 。 GISTs 可起源于胃肠道的任何部位，但是胃（60%）及小肠（30%）是最常见的原发部位 。十二指肠（4%-5%）和直肠（4%）原发 GISTs 较少见，很小的一部分起源于食管（<1%）和阑尾（1%-2%） 232。可疑患有 GISTs 的病人可有不同的症状，包括早饱、腹痛或腹胀等腹部不适、腹腔内出血、消化道出血及贫血相关的疲乏。有部分患者表现为急腹症（由于肿瘤破裂、消化道梗阻或阑尾炎样的疼痛），而常常需要立即医治 。肝转移和/或腹腔种植播散是临床上最常见的恶性表现。淋巴结转移极少见，肺转移及腹腔外转移仅见于晚期患者。关于小肠发生的间质瘤其生物学行为特点如下。根据以上表格可以确定患者所患肿瘤为高度恶性，患者肿瘤复发可能性高。所以患者需要服用靶向治疗药物“伊马替尼”，又称“格列卫”。一般建议服用时间为3年，期间3-6个月复查一次。

最近有个17岁患者由外省来我院就诊，其描述为臀沟上方反复出现脓肿，经穿刺抽脓，切开引流等待治疗后仍复发。后来听说我们团队治疗这种疾病，特意从外省赶来。查体发现患者体毛较丰富，病变位于臀沟上方，局部略红，有压痛，无明显波动感，符合典型的藏毛窦表现。患者接受了藏毛窦切除、Limberg皮瓣成形术。手术很成功，术后患者恢复良好，患者非常满意。藏毛窦可发生于多个部位，其中骶尾部发病比较常见，该病多发生于年轻人，以15-30岁多见，40岁以上人群中鲜有发生，男女发病比例为3:1。藏毛窦目前认为是后天获得性疾病，在青春期起性激素分泌旺盛，导致毛囊皮脂腺感染，毛囊向皮下组织破溃，形成藏毛脓肿（pilonidal abscess），其后形成窦道。在体毛比较丰富的人群中因活动时毛发在摩擦、负压等作用下进入窦道，形成藏毛窦。有些藏毛窦发生于近肛门处，故可能存在误认为肛周脓肿治疗的情况。藏毛窦的治疗方法以手术完整切除为主，以免复发。病变可深达骶骨筋膜，在完整切除后存在较大的创面，为减少张力，促进愈合，可设计皮瓣修复。皮瓣的设计有很多种，目前我们多使用Limberg皮瓣，效果令人满意。

肠瘘的患者如果未能及时处理，往往会有严重的感染。术后单纯的胆瘘或胰瘘并不可怕，因胆汁并没有直接的消化能力。胰液本身也只是未被激活的消化酶，故胰瘘只要处理及时治疗并不困难。然而，肠瘘存在时因肠液含有胆汁及被激活的消化酶，其腐蚀性很强，故不能及时合理的引流容易造成严重的后果。黎式双套管的出现挽救了无数肠瘘患者的生命，然而，黎院士发明的这种引流管并没有得到大家普遍的认同，国内使用黎式双套管的医院并不常见，除了“南总”我所工作或学习过的医院普外科均未见到使用这种引流管。大家不敢使用或忌讳使用的原因无非是用惯了胶皮引流管这种软管，要使用硬管担心其会使肠管或脏器受压而引起相关的并发症，如肠梗阻、出血等。这里有两个误区需要我们重新认识：1，如果术后放置双套管，放置时要尽量放置于自然腔隙；如果经外瘘口放置，遵循脓腔最近放置的原则一般不至于出现压迫肠管的情况。2，肠瘘发生后肠液或脓液积存造成腐蚀血管而引起出血的机会远大于双套管挫伤血管而出血的机会。实际上，双套管内出血大多仍为引流不通畅或不及时所致肠液腐蚀出血，并非双套管本身所致。黎式双套管的制作方法简单，材料取得方便。目前市面上也出现了类似双套管或三套管结构的产品，有些商品质地偏软，看来也是考虑到有些医生的顾忌。然而，有些产品设计是有缺陷的，使用时一定要注意。比如双套管的外口需要与外界空气相通，特别是作为腹腔引流管时，如果将外口闭塞，接负压后整个引流管成为负压吸引管，其后果是长时间吸引后导致周围组织损伤或血管出血。总的来讲，东西是绝对的好东西，不过要看你会不会用。道理就像一把手枪给了你，你不会用，可能会导致“走火”，用的好了，你可能就是神枪手！