沈阳医学院附属中心医院科普号

近期为一名胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗，在术中取出15枚胆总管结石。患者胆总管内结石数量之多让人称奇。患者为女性，47岁，既往有胆囊结石病史多年，反复腹痛发作，因惧怕切除胆囊，故一直未做手术治疗。此

骨科精读|肩袖损伤的MRI诊断要点，建议骨科医生收藏！MRI对肩关节伤病诊断的重要性不言而喻，肩袖的MRI诊断首先必须要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其损伤的病理解剖，其次MR本身的知识必不可少。目前我

65岁的邱阿姨身体硬朗，腿脚灵便，可就在2019年的一个早晨，阿姨遭遇车祸后，噩梦从此开启。当时，邱阿姨在正常行走时被汽车撞倒在地，左侧半身先着地，平时身体很好，她以为摔一下没什么事儿，准备站起来的时候，感觉左髋部一阵疼痛，起不了身。路人赶紧呼叫120把老人送到附近医院，拍片发现左股骨颈骨折，于是在当地医院行了股骨颈骨折闭合复位空心钉内固定术。 2019年在外院行股骨颈空心钉固定术 邱阿姨本以为手术结束，度过康复期骨折愈合就可以恢复行走了，但卧床3个月后，复查发现骨折部位丝毫没有愈合。更糟糕的是，卧床半年后伴随着左髋部的疼痛，阿姨的手术切口处出现了红肿，流出了脓样液体,骨折不但没有愈合，并且出现了切口感染，关节感染。邱阿姨只得再次手术，取出内固定螺钉，清创感染，在体内植入带抗生素的骨水泥消炎。术后阿姨彻底卧床了，手术切口虽然不再流脓，但是关节逐渐挛缩僵直了。为了恢复行走功能，她四处求医，均因为病情过于复杂，未收到良好效果。 术后骨折未愈合，关节感染 机缘巧合的一天，邱阿姨在电视上看到了沈阳医学院附属中心医院关节外科(骨外一科)蔡振存医生的髋关节科普讲座，抱着试试看的态度，她来到了医院。蔡振存医生查体时发现虽然阿姨的关节因为感染已致严重变形，骨质缺损，关节挛缩萎缩，骨质疏松严重，但想恢复行走能力，还是有手术机会的，存在很大的难度和风险。经关节外科主任朴成哲会诊后，决定为患者行3D打印技术指导下个体化人工髋关节置换术。 3D打印个体化设计髋关节 面对手术的风险和难度，蔡振存医生耐心与邱阿姨及家属进行了详细的沟通，家属给予充分的肯定和信任，全家人一致决定手术治疗。 个体化人工髋关节置换，术后第二天阿姨恢复行走功能 11月3日，蔡振存和团队医生在3D打印技术辅助下，对邱阿姨进行了精准的个体化人工髋关节置换。手术按照术前计划顺利开展，结合3D打印模型和术前计算机设计，术中取出了原来手术植入的骨水泥，彻底清创，对髋关节进行了松解、重建，对骨折缺损进行了修补，经过2个小时手术顺利完成。 关节置换术后X线片 术后第2天，邱阿姨下地行走,3天后，她办理出院。在床上躺了整整两年的邱阿姨激动地说：“多亏了中心医院关节外科的蔡振存医生，让我又能站起来像正常人一样走路了! 蔡振存主任医师介绍，造成老年人发生股骨颈骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2～6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。老年人股骨颈骨折治疗方法多样，要根据患者的具体情况选择治疗方案。3D打印人工髋关节置换对于股骨颈骨折具有精准、微创、个体化，可以早期恢复行走功能，减少并发症的发生，降低病死率的优点。

最近做了ERCP下胆道支架置入术。该病例为胰头癌晚期，周身多发转移，且胆道下段梗阻引起黄疸。直接胆红素＞200，患者食欲差，皮肤瘙痒，乏力。若做PTCD外引流，虽然简单，但丢失胆汁，患者很快因离子和营养的丢失而变得衰弱。若行开腹胆肠吻合内引流，则创伤太大，手术风险高。最终决定行ERCP下的胆道内支架置入术。支架植入后胆汁引流通畅，术后患者黄疸指数迅速下降。金属支架通畅期较长，约6个月以上；塑料支架一般为3个月以上。无法手术根治的恶性梗阻多选择金属支架。

近期完成多例高龄患者胆结石ERCP治疗，正好为了参加手术视频比赛留了一部分资料，在此分享一例ERCP手术。86岁老年男性，因“腹痛、腹胀，皮肤黄染3天”入院。既往有脑血栓、高血压、冠心病病史。入院查体：巩膜黄染，皮肤略黄染。MRCP见胆总管内多枚结石。患者高龄，合并多种内科疾病，手术风险高，最终决定行ERCP术治疗。切开刀插入十二指肠乳头EST切开乳头球囊扩张乳头网篮捕捉取石取石后放鼻胆管。患者术后恢复迅速，术后3天拔管、出院。ERCP技术发展了50年，目前技术成熟，但知道这种技术的患者不多。ERCP在胆总管结石和胆总管恶性肿瘤的姑息治疗中优点突出。如果胆囊已切除，而胆总管内有结石，或者胆总管结石术后复发都非常适合做ERCP治疗，一般术后3天即可出院。

什么是散瞳验光？“散瞳验光”是指在应用药物使眼睛的睫状肌完全放松，使之失去调节作用的情况下进行的验光。为什么要进行散瞳验光？15岁以下的青少年，眼睛的调节作用很强，视力不稳定，视力一会儿好，一会儿差，很可能存在假性近视（即由于长时间近距离用眼造成的眼肌紧张，但经过一段时间的休息后可以恢复到正常状态），验光时如果不散大瞳孔，睫状肌的调节作用可使晶状体变凸，屈光力增强，不能把调节性近视即所谓假性近视成分除去，而影响结果的准确性。散瞳后调节作用消失，假性近视也就随之消除则会使度数更加准确。另外，伴有远视的儿童在配镜前也要散瞳后验光配镜。因为有远视的儿童都存在着隐性远视，并且有相当一部分还存在弱视和斜视的问题。不经过散瞳检查直接验光配镜，很难了解其真正的远视度数，就可能把度数配少了，这样一来就会影响矫正弱视和斜视。

肩袖钙化性肌腱炎是一种病因尚未明确的常见病，通常在反应性钙化过程中肩袖肌腱损伤的肌腱内出现钙盐沉积，经历一段时间后伴随着肌腱的愈合，沉积在病灶内的钙化物可自行吸收，但是在吸收过程中会出现明显的肩部疼痛症状，最常见的影响肩袖肌腱是冈上肌腱。肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节急性非创伤性疼痛最常见的原因之一，可能性的危险因素包括：（1）重复的头顶手臂运动的运动，如篮球、网球及投掷类运动；（2）涉及重复的头顶手臂动作的工作，如重物提升、牙医及绘画等；（3）既往创伤病史；（4）痛风、类风湿性关节炎等炎症性疾病；（5）绝经后女性更容易出现，有报道其患病率高达76.7%；（6）原发性骨质疏松、糖尿病等疾病患者也高发；肩袖钙化性肌腱炎在不同的分期会有不同的临床表现症状和体征，也就是说在出现临床症状之前，你的肩膀可能有几年的钙沉积；这些症状可能包括压痛、疼痛或僵硬；持续的、隐隐的疼痛；夜间疼痛加重，特别是如果你睡在受影响的肩膀上；当你移动你的肩膀，特别是头顶的动作，或者拉和举的时候，疼痛会变得更严重；沿着手臂或手指向下移动的疼痛并限制运动范围；肩袖钙化性肌腱炎的病因主要是肌腱内的钙化沉积，X线检查很容易发现；CT有助于判断钙化灶的位置大小和与周围骨质的关系；MRI检查能够进一步明确钙化灶侵蚀肌腱的位置和范围。虽然肩袖钙化性肌腱炎可能有一定的自行吸收好转倾向，然而这个过程很漫长也容易出现受阻，它会严重影响你的生活质量；同时如果它没有得到正确的治疗，肌腱炎可以变成肌腱病（也被称为末端病），钙化的肩袖肌腱炎如果没有完全愈合，就会导致肩袖撕裂和冻结，造成严重的后果。临床上治疗主要遵循首先保守治疗，对于保守治疗无效则需要手术治疗，如果需要手术治疗首选是关节镜治疗；针刺、抽吸和灌洗术多不建议采用。临床上治疗主要遵循首先保守治疗，对于保守治疗无效则需要手术治疗，如果需要手术治疗首选是关节镜治疗；针刺、抽吸和灌洗术多不建议采用。（1）非手术治疗非甾体类抗炎药或皮质类固醇注射可以减轻疼痛和炎症， 但是不能有利于钙化吸收；物理治疗是一种无药物的非手术治疗，其重点是减轻疼痛和肿胀，恢复力量，增加关节活动度和功能。主要包括：冷疗，伸展、力量和运动范围练习，支撑等辅助装置；体外冲击波疗法（ESWT）或放射冲击波疗法（RSWT）能显著加快和改善愈合过程。（2）手术治疗肩关节镜下切除沉淀物可以取得很好的效果，医生在关节镜的引导下找到钙化灶并对其进行定位。使用刨削器进行清创切除钙化灶，由此产生的肩袖缺损给予缝合。如果你的肩袖钙化性肌腱炎的危险因素增加（例如你是篮球爱好者，你是一名牙医或者画家，你的肩膀受过外伤，你是绝经后女性，你是糖尿病或者骨质疏松患者），你可能需要咨询运动医学或者肩关节外科医生以制定一个定制的治疗计划，解决你的独特问题。你也可以采取一些措施来预防或减少肩袖钙化性肌腱炎的发生，包括：定期锻炼，包括瑜伽或太极拳等伸展运动（每天至少30分钟），运动前热身，运动后伸展，从重复的动作中定期休息，控制血糖和提高骨密度；

我们在各种的胸部X光、CT检查后，经常会发现医生的报告上写着“肺结节，建议定期复查“。天哪！肺结节！！我是长了肿瘤么？会是癌么？？那么，我们今天来说说，什么是肺结节，发现肺结节应该怎么办。什么是肺结节？影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、 密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，就不在这里讨论了。肺结节按照大小又可以分为直径<5mm的微小结节，直径为5~10mm的小结节；按照密度可分为实性肺结节和亚实性肺结节，其中亚实性结节又称为磨玻璃结节（英文GGO），在CT上跟磨砂玻璃一样而得名。肺结节都是癌么？肺结节可以是恶性，如癌、肉瘤等；也可以是良性的，如良性肿瘤、肿瘤样病变、炎性病变等等。80~90％以上的肺结节都是良性的！什么是肺癌高危结节？首先要知道一个概念，什么叫肺癌高危人群！我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者:(1)吸烟≥20包年(或400年支)，或曾经吸烟≥20包年(或400年支)，戒烟时间<15年;(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(3)合并慢阻肺、弥漫性纤维化或既往有肺结核病史者;(4)既 往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。高危人群建议每年至少一次低剂量胸部CT筛查，X光检查是无法发现小结节的。判断肺结节的良恶性经常是“以貌取人”，如”分叶、毛刺、胸膜凹陷征、含气支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞”都是恶性病变常见的征象，这些征象出现的越多，判断是恶性的可能性就越大。发现肺结节以后怎么办？一般而言，超过8mm的实性结节，我们应该积极明确其良恶性，倾向恶性的可以考虑PET-CT、穿刺活检等；而亚实性结节，建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗，如果持续存在，可以考虑活检手段。当然，如果是一点实性成分也没有的纯磨玻璃结节，我们可以大大延长观察时间，3个月初次复查后没问题，可以改为半年复查，如果没有问题，可以改为一年复查一次，有的人观察10年甚至更长时间也没有出现恶变或者进展。肺结节手术必须要开刀么？目前，国内仍然将切除术作为处理肺结节的主要推荐，但是国外已经将射频消融、微波消融、冷冻消融甚至光动力疗法作为结节处理的一线手段。消融治疗手段具有微创、安全、可操作性高、重复性好、术后恢复快等优点，无论作为根治性手段还是姑息性治疗都取得了良好的疗效，国内许多医院也已经结合自身情况开展了不同的介入消融手段。总结起来，对于恶性结节，应积极手术；良性结节，不必处理；难以判断良恶性质的，定期随访观察！！

推拿能将突出的腰椎间盘按回原位吗？ 作为一项中国传统保健医疗方法，中医推拿早就以其“舒筋通络、活血散瘀、消肿止痛、滑利关节”的作用成了各大养生会所针对大部分亚健康人群推出的“万能治疗”。 但是，是不是所有腰背痛都适合做推拿呢？ 按摩、推拿主要作用是舒筋活血、理筋整复。基本手法主要有推、按、揉、捏、拔伸、拿、搓、擦等。很多人在推拿之后倍感舒服，这种腰痛产生的原因主要是劳损性腰肌软组织炎症，再经过推拿按摩后，促进血液循环，缓解腰肌紧张痉挛，治疗还是比较正确的。 但是对于发生了腰椎间盘突出症的患者来说，推拿可以缓解受累的椎旁肌，可让患者感觉疼痛减轻，但并不代表治好了病。 那么腰椎间盘突出究竟是怎么回事呢？ 什么是腰椎间盘？ 腰椎间盘其实说白了就是一个弹性垫，起着连接上下两个椎体、缓冲震荡的作用。它主要由纤维软骨板、纤维环、髓核三部分构成。髓核，它是一种弹性胶状物质，就像是弹簧，它有减震和支撑的作用，保护人的头部在行走及跑跳时免受震荡。年轻的、富含水分的髓核就像汽车的减震一样重要，好的减震，在汽车路过沟沟坎坎的时也不会有很强的冲击力。 【处于椎间盘中心的「髓核」主要由放射状的分布着弹性纤维（elastin fibres）和外层随机分布的胶原蛋白（collagen fibres）组成。弹性纤维主要由含水量非常高的蛋白聚糖（Aggrecan）组成，通过液体的渗透压（Osmotic pressure）成为第二成屏障，来吸收脊柱传来的外来冲击。如果纤维环撕裂了，当髓核顺着纤维环撕裂的缝隙一点一点的流出来，流到外面，随着水分的脱干，结构也会越变越硬，当流出椎间盘的时候，髓核已几乎成为了固体，这就是「椎间盘突出」】 正常情况下，人类最早从15岁以后椎间盘即开始退变。椎间盘水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低。某些诱发因素可致使椎间盘退变加速，甚至引起椎间盘突出。 腰椎间盘突出早期症状是髓核有少量突出，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛和下肢放射的疼痛，此时卧床休息并注重日常生活保养即可缓解。 如果这时去做推拿，一旦用力过猛，已经有了裂缝的外层椎间盘会完全破裂，髓核就会从裂缝挤出，继而压迫神经，肢体麻木、大小便失禁的症状都可能发生。 推拿的确是中医文化里的一项重要成就，但并不是“万金油”，腰椎间盘突出还是要从日常养护开始，如出现情况严重的患者需要及时就医，根据诊断情况对症下药。 - THE END -