戴社教医生的科普号

人生在世，有两件大事—做人、做事。做人难，因为在这个物欲横飞的世界，浮躁的心难以平静下来，按照自然的本性，做一个纯真的本我不容易。做事难，因为成功似乎成为这个时代做人成功与否的唯一标准。 做人要低调，在姿态上要低调；在心态上要低调；在行动上要低调；在言辞上更要低调。在低调中修炼自己，谦卑处世，谦卑是一种智慧，是为人处世的黄金法则，懂得谦卑的人，必将得到人们的尊重，受到世人的敬仰。医学是一门实践性很强、复杂的学科，临床经验要从实践中不断获得，所以要以低调的心态向老师学习，向同事学习，哪怕他比你的年龄小职称比你低，三人行则必有我师也。任何时候恃才傲物看不起别人，都不会得到大家的尊重和拥护。知足者常乐，保持乐观的心态，生活中如能降低一些标准，退一步想一想，就能知足常乐。不要把自己太当回事，才不会产生自满心理，才能不断地充实、完善自己，缔造完善人生。 高调做事，在思想上高调；在细节上高调。保持向上的激情，我们需要激情，需要开拓，兢兢业业，开拓创新，扎扎实实做好本职工作，在平凡的工作中燃烧激情。主动去做应该做的事，只有克服懒惰，积极进取的人，才能不断成功，不断取得好成绩。注重细节，从小事做起，看不到细节，或者不把细节当回事的人，对工作缺乏认真的态度，对事情只能是敷衍了事。从医二十余年，我深深感到临床工作没有小事，再小的治疗、手术都有可能出现意外，稍有不慎都有可能给病人及其家人带来痛苦和灾难。所以我们要小心认真地对待临床工作中每一件事情，养成良好的工作作风。 低调做人，你会一次比一次稳健；高调做事，你会一次比一次优秀。

治疗前 男性69岁，有乙肝病史。上腹部CT增强发现肝内多发巨大占位，AFP673.8ng/ml。诊断：原发性肝癌，BCLC分期B期，CNLC分期2b期。 治疗中 对患者进行D-TACE+口服索拉非尼治疗。治疗一月后，肿瘤明显缩小，染色减少。进行第二次D-TACE治疗。 治疗后 治疗后365天 术后一年多次复查未见肿瘤复发。多次AFP正常。长期服用索拉非尼治疗 治疗后90天 经外科评估可以手术切除，患者转外科进行肝脏肿瘤切除术。术后病理报告肿瘤完全坏死，未找到癌组织。 治疗后90天 术后3月复查，CT增强肿瘤完全坏死，AFP6.23ng/ml。影像学评估CR

治疗前肝硬化脾切除后半年食管胃静脉曲张，上消化道出血。门静脉广泛血栓形成，海绵样变。药物内镜治疗失败。行TIPS手术治疗中开通门静脉后肠系膜上静脉造影，显示食管胃静脉曲张。栓塞曲张静脉，植入支架开通门静脉。造影曲张静脉不显影，支架分流良好。治疗后治疗后600天TIPS术后20个月，定期随访无消化道出血，无肝性脑病。支架通畅，复查胃镜食管胃静脉曲张明显减轻。

Hp是世界上人群感染率最高的细菌之一，我国Hp感染率约60%。关于哪些人群应该进行Hp感染检测这一问题，国内外专家共识的推荐并不完全一致。应该在什么情况下根除HP？如何选择最优的治疗方案同时在根除失败后如何应对？抗生素如何正确使用及体检发现幽门螺杆菌阳性如何处理？这些问题都是临床医生面对的难题！ 11月26日，医学界消化频道邀请到了吉林大学第二医院消化内科王丽英副教授为我们带来了《我国幽门螺杆菌感染的临床处理》的讲题。 什么情况下根除HP？ 1.消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证。根除Hp使慢性、复发性疾病彻底治愈。 2.胃MALT 淋巴瘤（少见胃恶性肿瘤） 约80％以上Hp阳性，早期根除Hp后可获得完全应答。根除Hp已成早期胃MALT淋巴瘤的一线治疗。 3. Hp阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性功能性消化不良（FD）患者的症状得到长期缓解，疗效优于其他任何治疗。与即时的内镜检查结果治疗相比，“检测和根除Hp治疗的策略”获得相同的症状缓解率，减少患者的诊断检查，从而降低医疗费用。 4.慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 5.胃癌家族史 除少数（约1%~3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。 6.个人要求治疗 年龄＜45 岁且无报警症状者，支持根除Hp，在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤、掩盖病情和药物不良反应等，年龄＞45 岁或有报警症状者需先行内镜检查。 7. 计划长期服用非甾体消炎药（ NSAIDs）（包括低剂量阿司匹林） Hp感染和服用NSAIDs包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和 （或）低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加；在长期服用NSAIDs和（或）低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险。然而，仅根除Hp不能降低已在接受长期NSAIDs治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，此类患者除根除Hp外，还需要持续PPI维持。

评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统，具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。

1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。 2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 （1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。（2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC，但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与ICC相比仍有鉴别价值，故在此沿用作为HCC的诊断指标。（3）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分。如果AFP升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还必须严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月，需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进一步做选择性肝动脉造影（DSA）检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。（4）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径<1cm，可以严密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性的可能性不大。如果占位逐渐增大，或达到直径≥2cm，应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的HCC改变，可以考虑重复进行肝活检。（5）需要指出的是：我国的HCC中，5%-20%的患者并没有肝硬化背景，约10%的患者无HBV/HCV感染的证据，约30%的患者血清AFP始终<200μg/L；同时，影像学上HCC大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为乏血管性。另外，在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可发展为肝硬化，进而发生HCC（NASH相关HCC），已有较多报道，而我国尚缺乏有关数据。

一百余年来人们前赴后继希望通过“斩尽杀绝”的方针攻克癌症。医生采取根治性切除、放疗、化疗、局部治疗（介入、射频、微波、冷冻等）、器官移植等手段希望能彻底消灭肿瘤。通过一个世纪的努力，取得了很大的进步，坦率的说20世纪是人类与癌症斗争取得有史以来最大进展的时期。但“斩尽杀绝”的方法没有彻底解决问题，癌症患者生存率没有提高多少，40年来小肝癌切除5年生存率没有提高。癌症还被人们认为是不治之症。 21世纪人们对肿瘤的认识观念发生了转变，认为肿瘤是一种特殊的慢性病，从其基因突变到肿瘤形成需要几年几十年时间。肿瘤治疗的观念也发生很大变化。“带瘤生存”得到广泛认同，传统的“根治肿瘤”的观念转变为“带瘤生存”。控制肿瘤、保持良好的生活质量、延长生命。延长总生存是肿瘤治疗的终极目标。

5 原发性肝癌的介入治疗5．1 适用人群 (1)不能手术切除的中晚期PLC患者；(2)能手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验表明，放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌，优先选择外科切除，介入治疗的影响因素包括：(1)血清AFP水平；(2)肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；(3)门静脉有无癌栓。5．2适应证和禁忌证 肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)均有明确的适应证和禁忌证（表），肝动脉化疗栓塞(TACE)非常重要，单纯给予HAI是不够的。5．3 操作程序和要点 (1)肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。(2)灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。(3)肝动脉栓寒：需选择合适的栓塞剂。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况和肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。PLC的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择性插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。5．4随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天～3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后1个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介人治疗。治疗间隔鹰尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下宜延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。5．5肝动脉化疗栓塞术(TACE)为主的“个体化”方案 (1)肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。(2)肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分PLC在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。(3)门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗。关于下腔静脉癌栓，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。(4)TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。