由于我国是胃癌高发大国,根据《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》,我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40 岁,且符合下列任一条者: 1.胃癌高发地区人群; 2. Hp 感染者; 3.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病; 4.胃癌患者一级亲属; 5.存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等); 也就是说这些人群即使没有任何消化道症状,仍建议在体检时进行胃镜检查。
以下是中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020北京)归纳的具有循证医学证据的危险因素和保护因素◆结直肠癌家族史是结直肠癌的危险因素◆炎症性肠病是结直肠癌的危险因素◆红肉和加工肉类摄入是结直肠癌的危险因素◆糖尿病是结直肠癌的危险因素◆肥胖是结直肠癌的危险因素◆吸烟是结直肠癌的危险因素◆大量饮酒是结直肠癌的危险因素保护因素◆膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入◆合理的体育锻炼
这份饮食管理非常详尽细致的对于食物方方面面做了描述,非常实用! 简言之,食物新鲜,清淡为主,避免辛辣刺激,忌酒,不易食用生冷、油炸、腌制、冷冻食物及海鲜、快餐,不易饮用饮料。活动期不易喝生鲜牛奶,轻度活动期可以喝酸奶。
最近又双叕遇到两例患者,都有长期的上腹隐痛,一例是在餐后明显,另一例腹痛没啥规律,但也是间断发作,本来在门诊做过简单的检查后都准备诊断消化不良与慢性胃炎了,但是想想我们准备筹备腹痛中心,所以建议这两位患者都进一步完善超声内镜检查,这样,影像学资料更加全面。结果,出乎意料的都发现早期慢性胰腺炎的改变。按照日本消化学会的诊断标准,似乎很多的患者都将被归入早期慢性胰腺炎之列,但是究竟有多少人真的需要用超声内镜这种比较复杂的手段来获得诊断呢?或者诊断为早期慢性胰腺炎,对于患者症状的改善有没有很好的帮助?这些,都要在未来的工作里验证,但是,如果你有长期的上腹痛,常规检查都已经告诉你没有问题,或许要考虑排除一下胰腺的疾病。
治疗前 男性69岁,有乙肝病史。上腹部CT增强发现肝内多发巨大占位,AFP673.8ng/ml。诊断:原发性肝癌,BCLC分期B期,CNLC分期2b期。 治疗中 对患者进行D-TACE+口服索拉非尼治疗。治疗一月后,肿瘤明显缩小,染色减少。进行第二次D-TACE治疗。 治疗后 治疗后365天 术后一年多次复查未见肿瘤复发。多次AFP正常。长期服用索拉非尼治疗 治疗后90天 经外科评估可以手术切除,患者转外科进行肝脏肿瘤切除术。术后病理报告肿瘤完全坏死,未找到癌组织。 治疗后90天 术后3月复查,CT增强肿瘤完全坏死,AFP6.23ng/ml。影像学评估CR
在消化内科门诊,经常会看到患者朋友,特别是老年朋友,非常紧张:“医生呀,我这反反复复多少年的老胃病,做了很多次胃镜,都是慢性胃炎,就是治不好啊!我看了好多医院,好多医生,钱花了一堆啦,都说不用害怕,别紧张,但还是总不好呀!我怕我得了怪病和绝症了,是不是还没查出来呀!”为什么患者朋友这么痛苦,医生还是“云淡风轻”呢!是不是医生医德差,反正不是医生自己,漠不关心呢!其实,还真不是!就中国目前临床医生工作的现状,很多医生本人都曾出现过胃不舒服的困扰,不过医生由于对疾病的认知和普通患者朋友比会多很多,所以他们不害怕也不紧张。这么说来,对这些患者朋友来说,加强对这类病的认识,就显得很重要啦。消化科门诊有一类非常常见的疾病,叫做“功能性消化不良”。它的临床表现是什么呢?它包括上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、反酸、烧心等消化不良的不适症状,还有我们患者朋友经常会描述的比如胃寒、胃凉等症状。这些症状持续或反复发作,病程较长,所以患者会比较紧张。为什么说是“功能性”呢,其实是指经临床检查排除了引起上述症状的器质性疾病。最常见的容易引起上述症状的器质性疾病,比如胆囊疾病,胰腺疾病、肝脏疾病以及消化道溃疡和胃肠道肿瘤等。这些通过影像学检查比如腹部超声,和胃肠镜检查都可以明确。而如果胃镜检查仅是提示慢性浅表性胃炎,则完全不用担心。因为胃长期像个搅拌机一样工作,非常辛苦,存在慢性浅表性胃炎十分正常。因此,医生就会变得“云淡风轻”。功能性消化不良的发病原因和内脏高敏感性(通俗说就是胃肠道和人一样,有人脾气大,有人脾气小;同样的事情,脾气大的人就很生气;胃肠道敏感性高的人,也容易出现不适感),动力改变等都有关。功能性消化不良的治疗包括:去除诱因如思想压力增大、心态不平衡、作息不规律及暴饮暴食、食用过多刺激性食物等;门诊药物治疗;加强体育锻炼等。功能性消化不良不传染,大部分是可以根治的,关键是通过检查明确诊断。说到这里,大家是不是就不用这么紧张了呢?
门诊病人经常有这个疑问,手术把这个肿瘤都切了,那为什么还要做术后辅助治疗呢?术后辅助治疗要不要做,实际上都是根据很多大型的临床实验来证明的,比如说我们的间质瘤中高危患者切除术后要口服伊马替尼辅助治疗,那是因为在09年Lancet和2012年的JAMA的两篇重磅临床研究都证明了,术后服用伊马替尼的患者,与服用安慰剂的患者相比,更多的人能够延长生存期。但对于每个个体而言,是否会从辅助治疗中获益尚不可知。因为肿瘤术后辅助治疗所用药物往往有副作用,所以使用时应权衡利弊,个体化分析,比如要考虑患者的年龄、体力状态、合并基础疾病,社会状况,肿瘤生物学行为等一系列情况。Lancet. 2009 March 28; 373(9669): 1097–1104(下图引用文献)
最近遇到三例特殊病人,都是我门诊的“老朋友”,三个人都有不同程度的上腹部隐痛,两个病人是中上腹,一个病人是左上腹,几乎全部的化验、检查均正常,但是在超声内镜下都看到胰腺的回声粗糙,有早期慢性胰腺炎的表现,后来使用胰酶进行治疗,两个病人的症状完全消失,一个病人无效。成功率60%,这并不是一个满意的结果。慢性胰腺炎的机制十分复杂,但是目前有观点认为反复的急性轻型发作会加速进入慢性胰腺炎阶段,所以减轻炎症也许会有更好的效果,下次遇到这样的患者,推荐用点西乐葆,恩,或许真的就好了。
经常门诊有患者说胃痛,觉得有胃炎,自己去药店买了消炎药吃,比如庆大霉素,罗红霉素……每当这个时候,都会借机科普一下,胃炎不是一般细菌性感染,千万不要随便吃抗生素。而且吃了抗生素,影响幽门螺杆菌检查和治疗。由于感染幽门螺杆菌导致的胃炎,治疗要用包含2种抗生素的标准4联治疗,也不是随便吃抗生素就可以的。不是由于幽门螺杆菌等细菌感染引起的胃炎,就不需要抗生素治疗了!
我摘下手套的时候正在想一个端午节后出现食道穿孔的患者究竟经历过什么,接着就看到内镜室被一群人撞开,定定神,来人都面容刚毅一身正气,不像闹事的家属。在安全距离以外弄明白了,他们是警察叔叔,心里才慢慢有了底气。 护士长忙迎上问清原由,一个孩子自残后吞下刀片,当地医院建议立即转院,内镜下取出,否则就要外科手术取出。刀片是保安刀片,警察叔叔在一边简单的介绍,也叫作单面刀片或者切割刀片,它用在修指甲、切割纱线、胶带、木制工艺品加工等方面……我赞叹他的专业性,显然在来之前研究过一番,同时心里浮起淡淡的不安,这种刀片印象中很宽,从孩子所拍的X线片上看也似乎超过了我们通常的内镜下取异物网篮,几个人正在指手画脚猜测大小,警察叔叔在旁边适时的补充说:4乘2厘米,当地医院试过了,取不出……… 拒绝还是试试?我默默问自己,在这周末忙乱的上午,只有我一个人当班,上级医师在处理更重的患者,只说让我见机行事,大不了不做……看看孩子眼中求生的欲望和家属例行公事般的关心,本来坚硬起的心又慢慢软下来。 护士长问我:咋弄?取? 我心里有点发虚的说:取。 心里忽然笼罩上一种久违的感觉,这感觉我似曾相识,通常有百分之五十的可能要演砸,也有百分之五十的希望成功。 想起主任曾经告诫我的话,看上去复杂的操作,无非是由一个一个简单的细节链接而成的……只要做好细节就可以尝试一下,那么,先试着把刀片拉回到食管腔吧。 患者家属不接受麻醉,也好,麻醉了贲门会痉挛,我安慰自己,但我知道如果最信任的麻醉师在旁边,我会更有把握。进胃镜观察,食管还好,胃中已经出了不少血,吸引冲洗净血块后,看到刀片陷在胃体上段的皱襞中,表面光滑,刀韧锋利,每一次胃的剧烈蠕动都会在胃壁上留下一条或轻或重的伤痕。护士长用异物钳完根本无法抓牢刀片,所以也拔不出来……反复尝试后,出血渐多,空气逐渐紧张起来,家属开始在门外不停的催促,表现着超乎寻常的关心,我则停止了一切动作,盯着那枚随呼吸不停耸动的闪亮刀片发呆。 干嘛呢?护士长催我。我心里有些犹豫,手上的胃镜似乎变得越来越沉,想想主任的话,做好细节,简单的细节…… 换家伙,说着我迅速扯退出异物钳,抓不牢是因为异物钳前端是锯齿,与刀片接触的面积太小。拿胶带!我对护士长说,咱们先加工一下器材。在钳子上缠紧胶带,再次进胃腔,不知道我的想法行不行,但理论上有可能成功,而且胶带是领导从国外带回来,有属性加成。调整方向与距离,这次终于抓紧了刀片。 下来是贲门,我轻轻牵着镜身,护士长用异物钳小心翼翼的抓着刀片在胃底腔内调整长轴方向,一次不行,两次、三次,我忽然感觉原本松弛的贲门忽然之间紧的要命,只在那孩子干呕的时候会敞开。好吧,那就试试看,我右手下的镜身稍一用力刺激咽部,他果然干呕起来,看准这稍纵即逝的时机,带着刀片通过了贲门。 连身边的护士长也一声惊呼,终于使刀片以正确的姿态从胃腔滑入食管腔。平时感觉笔直的食道此时忽然显得十分狭窄,我努力操纵着胃镜旋转着避开食管壁缓慢后退,连呼吸都要停止,实在狭窄之处就用刀背一侧压入管壁,给对侧的刀锋留些许空间,仿佛驾驶着一条小船在风浪中躲避四处的礁石,而巨大的危险就潜伏在暗处。 躲过心房、气管分叉后,慢慢的退到了食管上段,事实证明我的担心并不多余,相对于食管上括约肌,刀片太宽了,上端卡在入口出不来同时下端正好抵在主动脉弓的后方…… 细节!细节!我知道这是最后一个需要思考的细节了,而且必须果断。撤!我让护士长松开刀片,在大家的惊愕中,我知道此时必须集中精力,而且要快。拿套管来!护士长看着我愣了二分之一秒然后转身取套管了,我从她的眼神看出,她此刻也许不知道我要干什么,为什么到现在才提出用外套管,但她信任我! 我一边努力插入套管,一边解释,套管直径虽然只有12mm但是如果插到底的话,可以刚刚好扩开食管入口,或许就这么一点空间就有机会把刀片取出来。那如果不够呢?护士长没问,但我从她眼睛中看出一丝不安……我同样用眼神回答她,不会的,放心吧,一定能行。 顺着套管我再次来到刚刚与刀片说再见的地方,它现在死死的卡在主动脉弓后方,两边的食管都有划伤,一侧已经开始渗血。我告诉自己,这次必须成功,因为我已经按主任告诫我的那样做好了一切细节,我不能失败!再次迅速的抓牢凶器,慢慢的后退,果然,入口不那么狭窄了,手上传来一个停顿的感觉,对了!就是现在!刀片已经靠紧了套管,退套管!我轻声轻的命令助手,同时让刀片跟随套管一同退出了咽部,孩子安全了! 警察叔叔什么话都没说,拍拍我的肩,说技术好,我笑了笑说,快吓死我了!回头看看孩子,他眼角挂着泪,是想通了什么道理还是简单的迷走神经反射,我不知道,但我还是取过胃镜对他说,刚才表现的很勇敢,做胃镜不好受对吧?不过现在我们还要再插一次,是对你不尊重自己的惩罚……