杨耀国医生的科普号

腹主动脉是人腹部位于脊柱前方的一根最粗的血管，由于高血压，高脂血症，吸烟，常年便秘，咳嗽，以及一些感染，先天性等因素中的一到两条原因会导致血管增粗，就会形成腹主动脉瘤，一旦破裂会大出血很难抢救，往往危及生命。但是这种危险的病，常常不容易被发现，那么如何发现这种危险的病其实是整个治疗环节关键的环节之一，是需要每个人自己来提高警惕尽早发现。最常见的表现是自己躺在床上，把手放在肚脐周围，轻轻压住，然后看是否能感受到跳动的感觉，如果出现搏动性的肿块，而且和心跳一致，多数情况是肚脐的左侧，这种表现有可能是有腹主动脉瘤，需要注意的是体型比较胖的人往往难以触及到明显的搏动性肿块，体型特别瘦的有可能会摸到正常的没有肿块的腹主动脉的搏动；其次的表现是动脉瘤体压迫脊柱时有可能出现腰痛，压迫十二指肠可能出现肠梗阻，压迫输尿管可以引起肾积水；还有特殊的表现是动脉瘤体内的血栓脱落会导致腿部动脉栓塞，可出现腿部疼痛、皮色变白和皮肤温度降低等表现。腹主动脉瘤体破裂前和破裂时可出现明显剧烈的腹痛腰痛，晕倒休克的表现，少见的有动脉瘤破裂入肠道会出现肠道的大出血，这种情况很难抢救成功或者来不及到医院抢救，也有少数比较幸运的人出现一过性的晕倒后又缓过来，但是有血压低，脉搏跳动的很快等表现，这时候要急诊到医院就诊看是否有抢救的机会。在还没有破裂的时候如果想确诊是否有腹主动脉瘤，主要依靠影像学检查。超声检查是一种很好的筛查和确认的方法，便宜、方便且没有任何创伤。一般建议50岁或者60岁以上老年人群，有5到10年的高血压、高血脂以及前面一开始提到的各种危险因素的人们在常规体检中需加要做一个腹主动脉的彩超检查，可以了解动脉有无增粗，有无腹主动脉瘤的形成，有动脉瘤遗传病史的人群年轻时就要检查。当检查提示瘤体直径较大的时候，则需要到院就诊，有可能需要进行CT或者磁共振或者住院进行血管造影的检查。

治疗前 患者右下肢走路困难，行走300余米需要休息后才能继续行走类似距离，合并高血压，糖尿病，高脂血症，不能满足生活需要。检查发现下肢动脉闭塞，病因为动脉粥样硬化，图中黄色椭圆形处股浅动脉完全闭塞，红色椭圆处闭塞段的远端严重钙化。 治疗中 术中采用左侧动脉穿刺，经过腹腔内的动脉到达右侧的股浅动脉，采用导管和导丝配合开通股浅动脉后，开始采用球囊扩张，扩开闭塞段，由于钙化严重血管弹性回缩明显（图1和2），为了维持较长时间的通畅率，采用支架治疗，同时保留了支架近心端侧枝血管，恢复患者股浅动脉通畅（图3、4、5）。 治疗后 治疗后30天 该患者下肢动脉闭塞段长，伴有严重钙化，支架治疗效果良好，术后下肢行走困难症状消失，足部供血明显改善，对侧肢体动脉血管有狭窄，还没到手术处理程度，加强药物治疗和锻炼行走，密切随访。

治疗前 老年男性，腹部发现搏动性肿物3年，间断性下腹部疼痛1月，检查发现腹主动脉瘤 治疗后 治疗后1月 采用微创的方法将腹主动脉覆膜支架主体，双侧髂分支支架植入肾动脉下的腹主动脉，隔绝腹主动脉瘤，该病例瘤腔大，扭曲明显，有一定的手术难度，术后腹痛消失，需要定期随访。

治疗前 反复间断出现眼前发黑，短时间内能恢复，同时有头晕，昏沉，记忆力下降等情况一年多，检查发现双侧颈动脉狭窄。这是身体的警示信号，如果不治疗，很容易出现脑梗，偏瘫等更严重的病情。 治疗中 患者双侧颈动脉重度狭窄，通过超声，CTA，斑块核磁等综合检查判断，两侧狭窄程度均达到了手术指征，左侧斑块整体相对稳定适合颈动脉支架（CAS术），右侧斑块以不稳定成为主适合颈动脉内膜剥脱术（CEA术），但是左侧狭窄程度较右侧重，决定先行左侧支架，恢复一段时间后二期行右侧的开刀手术，颈动脉内膜剥脱术。第一次手术术中造影显示颈动脉重度狭窄大于90%，在保护伞通过病变后，逐级球囊扩张，然后植入支架，术后左眼看东西清楚了，感觉脑子里清爽了，顺利恢复出院，配合药物治疗，根据复查情况决定二期右侧手术时间。 治疗后 治疗后30天 支架术后一个月，患者一般情况较好，心肺功能符合颈动脉内膜剥脱条件，入院手术治疗，剥除大量颈动脉斑块，可以看到斑块内有出血和粥状物质，手术改善了右侧颅内供血。术后患者眼睛看东西比原来清楚，眼前发黑，脑子昏沉的症状消失，思路也比原来清晰。

治疗前老年女性，头晕，走路不稳，双上肢血压差别大于30mmHg，检查发现左侧锁骨下动脉闭塞，椎动脉完全窃血（3期）。锁骨下动脉闭塞端头端圆钝，腔内治疗开通较困难，但是病人心功能较差，开刀手术风险较高。治疗后治疗后1月该患者血管闭塞段虽短，但是两端的头端都是很圆钝的形态，钙化重，而且闭塞部位在血管迂曲移行的位置，在开通过程中，导丝穿出血管的可能性大，手术潜在风险高，术中采用近远端双入路，多角度透视，多种导丝导管小心开通，最终开通成功，恢复椎动脉正常的正向血供，术后患者头晕症状缓解，走路不稳的症状明显改善。

    头痛、头晕及眼发黑是常见表现，这是身体给我们发出的警示信号！这些表现可能和血管狭窄或者血管闭塞有关系。出现头痛、头晕等需要引起重视，以防脑梗，脑出血等重要疾病的发生。    头痛、头晕、眩晕及眼前一过性的发黑是人们常见的不舒服的症状，大多数人到神经内科就诊，但是却忽视了几个常见的血管外科疾病：例如颈动脉狭窄，锁骨下动脉狭窄，椎动脉狭窄，肾动脉狭窄导致的高血压等。    血管源性缺血性头晕的共同特点是通常起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰，常伴神经系统病的症状体征，可以分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。TIA是短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍，表现为一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时5～20分钟，可反复发作，无后遗症，在CT或MRI等影像学上往往没有显著病变。脑梗死是更严重的脑缺血事件，局灶性神经体征在数分钟至数小时达到高峰，会有相应的影像学表现，并且多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识障碍，导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿，甚至昏迷。    颈动脉狭窄：颈动脉粥样硬化可以导致颈动脉血管狭窄，可引起脑卒中，治疗方法有药物治疗，颈动脉内膜斑块切除的开刀手术(CEA)和微创的颈动脉支架成形腔内手术(CAS)。开刀手术是通过手术取出斑块、直接解除狭窄以恢复血管通畅。腔内手术是微创的办法，通过颈动脉支架的植入，使斑块贴壁从而解除狭窄。两种手术方式均可获得良好的治疗效果，如何甄别颈动脉斑块性质及风险并对其进行治疗是一个重要环节，常用的方法有超声，血管加强CTA(CTA)检查，有设备条件的地方可以做颈动脉斑块的磁共振等，根据临床症状综合判断是进行开刀的内膜剥脱术还是微创的球囊扩张支架术。    椎动脉狭窄：椎动脉走行在颈椎两侧的椎间孔内供应颅内血液的重要血管，它和基底动脉会发出很多分支小血管，分别供应人脑的枕叶、小,脑、脑干、丘脑及内耳等部位。椎动脉是除颈动脉以外人体内最重要脑部供血动脉。正常双侧椎动脉血流相当于全脑血流量的1/5。当椎动脉发生管腔狭窄或堵塞引起椎基底动脉血流减少时就会出现相应的脑缺血症状。在所有缺血性脑中风中有将近1/4的病人与椎动脉狭窄或者堵塞有关。这类疾病所导致的瘫痪极具危害性，有些类型死亡率很高，而且有时候不容易被想到出来是由于椎动脉病变导致的，所以一旦有不明原因眩晕、平衡失调、跌倒、恶心、呕吐、耳鸣等症状要到血管外科检查，超声和血管CTA是主要的检查内容,主要的治疗办法，早期是药物治疗，有症状时候狭窄到达50%以上大多数情况是采用微创的支架治疗，有些血管解剖条件合适的也可以选择开刀的搭桥或者内膜剥脱术，现在主流的治疗办法在大多数中心是以微创治疗为主。    锁骨下动脉狭窄：锁骨下动脉是从心脏发出以后在双侧锁骨下方走行的血管，主要为双臂和双手供血，其中的分支就有前面说到的椎动脉，所以锁骨下动脉出现狭窄就会影响到椎动脉的供血，出现前面提到的症状，有的人会感觉到双臂或双手无力、皮肤发白、手指麻木、疼痛或发凉、摸不到脉搏或脉搏微弱。因为这个部位闭塞的血管和椎动脉相似，在锁骨后方，接近胸腔的位置，开刀手术近些年逐渐减少，目前还是以微创的球囊扩张支架治疗为主，但是一些特殊类型的问题，比如右侧锁骨下长段的闭塞等情况，结合全身情况还是采取以开刀搭桥的手术为主。    肾动脉狭窄：肾动脉和前面说的动脉一样会出现狭窄的问题，高血压等动脉硬化的疾病会导致肾动脉狭窄，一旦出现狭窄它又会加重高血压，形成恶性循环。还有病人是由于动脉炎引起的肾动脉狭窄，导致的高血压，出现头晕，这种情况多见于亚洲年轻女性，是大动脉炎的一种表现，也称为“东方美女病”，所以不仅中老年人高血压时要检查肾动脉，年轻女性出现头晕等不适症状，也要检查肾动脉等相关血管。出现这些情况要到血管外科就诊，通过药物治疗，微创或者开放手术进行专业的治疗。    以上疾病，对于医生来说治疗的方法和技术其实都一样，到血管外科可以进行诊治，无论是微创手术还是开刀手术，术后都需要定期复查，长期服用药物治疗，以保持血管通畅，预防再次狭窄或堵塞。另外，合理的运动，戒烟戒酒、严格控制血压血糖血脂、均衡饮食等也是维持血管通畅的重要方法。   

治疗前男性69岁，右下肢行走困难5年，加重到慢走100米需要休息有1年多时间，合并糖尿病、冠心病、抽烟的情况。检查右下肢股浅动脉两处病变，近端重度狭窄，远端完全闭塞，位于图中两处椭圆形标记处。治疗中术中采用多根导管和导丝配合开通股浅动脉成功后，开始采用小球囊扩张，扩开闭塞段，该病例钙化不严重，血管弹性回缩不明显，考虑可以不使用支架治疗，交换置入远端血管保护伞后，采用斑块旋切术，多个角度切除血管内斑块，图3可见切除的部分斑块，恢复血管通畅，为了减轻术后内膜增生，采用药涂球囊扩张原重度狭窄和闭塞段。治疗后治疗后30天该患者下肢动脉闭塞，钙化不严重，采用斑块旋切加药涂球囊治疗，避免植入支架，效果良好。此类患者一般是全身多处动脉硬化，如果没到手术治疗的程度，都给予药物治疗、加强锻炼行走，动脉粥样硬化性疾病容易复发，所以必须加强到医院就诊和随访，此患者需要戒烟也是很关键的治疗部分。

[摘要] 腹主动脉瘤(AAA) 是最常见的主动脉瘤,因为病变进展会导致动脉瘤破裂，其死亡率高，因此主张积极进行干预治疗。目前的治疗方法主要有传统的开放手术、近些年发展迅速的腔内隔绝术。经过近年国内外的相关临床试验及荟萃分析发现这两种治疗方法各有优势和缺点，尽管腔内治疗的技术在提高，治疗范围在扩大，并发症在减少，但是国内外的研究结果和我院经验均显示开放手术仍具有不可替代的地位。[关键词] 腹主动脉瘤；血管外科手术；腔内治疗动脉瘤破裂的救治困难，常导致患者死亡，人们救治动脉瘤的道路曲折，尝试过多种方法，随着上世纪50年代人工血管的出现，腹主动脉瘤的开放手术（OR）逐渐成熟，经过多年来的不断改进，手术死亡率已由20年前的40~50%降低到5%以下[1,2]。OR经受了半个多世纪的考验，为动脉瘤的治疗积累了宝贵经验。然而传统手术创伤大，使得许多合并脏器功能障碍的动脉瘤患者不能承受该疗法而死亡，因此，当腔内隔绝术（EVAR）这种微创的治疗方法出现之后就在临床上得到广泛的运用，该方法的治疗水平不断提高。 但是如何把握两种治疗方式的适应症？EVAR还存在什么问题？EVAR是否能拯救所有的AAA患者？ EVAR能否比OR更能降低AAA的死亡率和并发症? 两种方法的近远期疗效如何？现结合文献资料和我科研究及个人经验对以上问题进行比较分析，探讨OR在AAA治疗中的地位。1. 从治疗的适应症探讨OR的地位Pei Ho[3]荟萃报告了27个相关研究，共纳入7226例AAA患者，其中4167人接受EVAR治疗，3059例接受OR治疗。这些研究中，有不少是随机对照试验，如EVAR试验是英国关于AAA腔内和传统手术比较的一个多中心随机对照临床研究（1999~2003），包括EVAR试验1和EVAR 试验2；又如DREAM试验即荷兰随机化腔内腹主动脉瘤治疗计划（2000~2003）。另外关于两者的研究还有美国的OVER临床试验和于今年年底即将有结果的法国ACE研究。在临床工作以及文献中可以发现，从治疗AAA的目的来看两种治疗方法的适应症有许多相同之处，因为都是预防动脉瘤破裂或是对已破裂的AAA进行修复，所以要看是否合并有动脉瘤的临床症状，瘤体直径的大小、动脉瘤的增长率（每年不能超过11%）或是否有动脉瘤破裂的先兆等。但是两种方法又各有其局限性。OR治疗方法受不稳定心绞痛、近期心肌梗塞等心脏疾病、呼吸系统疾病以及年龄等因素影响较大。EVAR对动脉瘤解剖条件要求高，瘤颈过度扭曲（主动脉肾上段与瘤颈夹角≥60°）、动脉瘤瘤颈过短≤10mm、瘤颈的严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成、髂动脉狭窄、钙化等均造成治疗困难。除此之外，年龄小于18岁、怀孕或哺乳、患有Marfan’s综合征等先天性变性胶原病都是腔内治疗的难点甚至禁忌。Pei Ho[3]的报告认为EVAR创伤小于OR，适合高危患者，但对于AAA的形态学有较高的要求。对于不能行介入治疗的复杂动脉瘤；年轻，估计寿命较长的腹主动脉瘤患者；破裂的腹主动脉瘤患者仍应进行传统的开放手术。我院关于比较两种方法在腹主动脉瘤治疗的研究[4]中采用的原则也与以上相同，取得了好的临床效果。2. 从两种治疗方法的并发症探讨OR的地位 按发生的早晚分类，分为早期并发症和中晚期并发症。早期并发症是指在同一次住院期间或术后30天内发生的并发症，包括术中失血、输血量、早期的二次干预率、EVAR术中中转开腹。中期并发症一般指术后30天或者第一次出院后发生并发症，超过三年的为晚期并发症。中晚期并发症主要包括再手术率、移植物的并发症等。传统手术时血流动力学变化大，而老年患者、尤其是有心肾等基础疾病的患者，各器官的功能储备差，因此在术后发生气管插管拔管困难、心肌缺血、呼吸道感染的几率会增加。OR要求术野暴露清楚，游离创面大，有可能带来肠道的缺血症状。腔内手术对胃肠道影响小，术后胃肠功能恢复快；呼吸影响小，呼吸障碍的发生率降低；另外EVAR切口小，伤口感染机会减少，手术切口并发症的发生率降低，因而从以上治疗的早期过程可以看出，传统手术围手术期的并发症要高于腔内治疗。2.1 术中失血、输血量 目前几乎所有的研究结果均表明腔内组失血量明显减少，据国外统计EVAR的失血量为96~641ml，OR为783~3400ml,由此可知传统手术因失血量大使输血可能性和输血量要明显增加，而腔内组则不需要或需要很少量的血液输入[3]。2.2 早期的二次干预率 即指在同一次住院期间或术后30天内发生的再次外科干预。腔内组发生的相对危险度RR值为2.03（95%CI 1.04~3.95，P=0.04），表明腔内手术较传统手术有更多的早期再干预率[3]。2.3 EVAR术中中转开腹：对于一些术前通过影像学检查认为可以进行EVAR的AAA患者，在术中可能会出现操作困难、支架无法释放、导丝导管异常，因此术中存在中转行OR的可能性，这一点说明若要开展腔内治疗一定要具备血管外科开放手术的条件和能力，不能单纯追求微创而进行EVAR。2.4 再手术率 再次手术的内容包括处理解决支架内漏问题导致不良后果、动脉瘤继续增大需开腹手术、处理支架移位导致的邻近及远端血管堵塞等。EVAR试验结果表明腔内和开放手术组的再手术率分别为20%和6%，P＜0.0001[5]。DREAM试验显示二者的指标各为17%和6%，P=0.03 [6]。不同地区有试验结果的相似研究均得出一致的结论，值得我们思考和研究。数据说明中晚期的外科干预率腔内治疗明显增高，这不仅增加了患者经济和精神负担，而且增加了医务人员的工作量，有产生医疗纠纷的隐患。2.5 移植物的并发症 支架相关的并发症有放置不精确、扩张困难/球囊破裂、插入和拔出困难、各型内漏的发生、支架内血栓的形成、支架移位、支架断裂、动脉瘤的破裂等。相对而言OR的大动脉人工血管并发症要少一些，如血栓、人工血管感染、肠道内瘘等。随着技术的进步，Pitton MB统计10年的腔内治疗结果发现，在内漏<10%不影响瘤体的缩小和并发症的发生[7]。3．从死亡率和生活质量及成本效益探讨OR的地位3.1 术后30天死亡率 有20多个研究报道了术后30天死亡率，其中EVAR实验的30天死亡率在腔内手术组为1.7%(9/531)，传统手术组为4.7% (24/516)，p=0.009[8]。DREAM试验的结果是腔内手术组为1.2%，传统手术组4.6%，p=0.01[1]。此外还有多项研究得出类似结果显示EVAR在该项指标上的优越性[3]，说明EVAR的优势所在。3.2 任何原因致死率和动脉瘤相关死亡率 EVAR试验结果表明任何原因致死率在腔内和开放手术组的发生分别为26%和29%，P=0.46；动脉瘤相关死亡率分别为4%和7%，P=0.04[5]。Lovegrove 荟萃21178例AAA患者发现腔内修复和开放手术总体死亡率无差别（0.94 ，95%CI 0.75－1.13) [9]。DREAM 试验显示任何原因致死率二者的指标各为10.3%和10.4%，P=0.86；二年后动脉瘤相关死亡率开放手术组为5.7%,腔内手术组为2.1%，P=0.05[1]。与OR相比，EVAR在各类原因导致的死亡率方面没有优势，有更多的并发症和再次治疗，然而腔内手术确有3%左右的动脉瘤致死率的降低。有必要进行长期随访观察和更详尽的评价。3.3 生活质量和成本效益 EVAR试验中术后3到12个月之间，传统手术组的生活质量要低于腔内治疗组，但是12个月之后，两组间的健康生活质量评分差别是可以忽略的[5]。在生活质量方面，Dream试验显示在术后六个月内二者无差异。27个临床试验中多数研究侧重于短期临床效果和细节方面的报道，对于中长期效果仅有15个研究涉及，EVAR在中期效果方面优势尚未显示。EVAR试验中在治疗费用方面患者4年的平均住院费腔内治疗为13，257英镑，传统手术为9，946英镑，相差3，311英镑。安贞医院223例腹主动脉瘤患者中[4]开放手术组住院期间总费用为5.82±2.04万元，腔内修复组为12.46±4.97万元，二者相比有显著性差异（P<0.01），而且随访期间腔内治疗组需要复查CTA，以及复查频率较手术组高，因而也有更高的花费。腔内修复组明显高于开放手术组，这其中主要差距来自于人工耗材，这也是我国国情的具体体现。在西方发达国家医务人员的人力费用明显高于医疗耗材费用，而我国患者的住院费用中医务人员的人力费用只占相当小的比例，而绝大部分的花费来自于医疗耗材和药品。因此在我国EVAR的成本效益明显差于OR。EVAR作为微创的方法治疗主动脉扩张疾病的显著优势是创伤小、30天死亡率低、住院时间短、出血输血少、术后心肺并发症少、结肠缺血少、术后恢复快。从短期效果看，EVAR是很好的选择，然而它早期存在二次再干预发生率高、移植物并发症多，如内漏、堵塞、移位等缺点。另外对于年老体弱不适合传统手术的患者，腔内手术和保守治疗相比，术后死亡率有显著的增高。大约有超过20%的患者不适合EVAR，目前尚不能以EVAR完全取代OR，腔内手术不仅不能提高存活率，而且需要更多的观察和再次治疗，实质上增加了治疗费用。因此进一步的随访和改善这些患者的一般状况是EVAR术需优先考虑的重要因素[10]。总之，无论腔内治疗还是手术治疗，它们都有着不断发展和改进的过程，Mani K今年6月统计了近20年来12834位AAA患者，不论手术方式的不同，AAA的总体治愈率在逐年增高[11]。我们应当根据自身的技术力量和具体条件，严格掌握手术指征，客观地评价两种治疗方法，既要努力提高腔内技术，同时更不能丢弃传统开放手术治疗，只有这样才能在必要时将两者有机结合起来进行创新的杂交手术，根据实际情况针对不同患者进行个体化治疗，为腹主动脉瘤的治疗迈上新的台阶。

治疗前中年男性，间断腹痛4月就诊发现脾动脉瘤，既往高血压，高脂血症，肥胖，吸烟等危险因素免疫指标，血沉等阴性，近五年无发烧等病史治疗中因为脾动脉瘤等内脏动脉瘤的入路一般迂曲严重，工作导丝及鞘管的建立是重要步骤，该患者术中在路径图指导下多种导丝导管多次配合最终经股动脉入路选入脾动脉远端，植入支架和弹簧圈。治疗后治疗后90天3个月复查显示脾动脉显影良好，脾动脉瘤血栓化满意，此类内脏动脉瘤患者需要严格控制血压等情况，注意预防感染，定期随诊。

治疗前 年轻男性，头晕难受，体检发现高血压，但是药物治疗不容易控制，进一步检查发现降主动脉缩窄 治疗后 治疗后1月 术中采用特定的双层球囊预扩张，之后采用可以根据球囊大小调整直径粗细的覆膜支架进行个性化的治疗，监测血压稳定，上下肢压差明显减少，头晕症状消失，避免了脑出血，血管破裂等风险。