杨诏旭医生的科普号

肝移植是全世界公认的治疗终末期肝病最有效的手段之一。我国自20世纪90年代起肝移植事业发展迅猛，在移植数量和质量方面均已达到西方发达国家水平。为指导全国肝移植工作更规范、有效、安全地开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会肝移植学组组织专家于2014年制订《肝癌肝移植临床实践指南》，并于2018年更新。过去一年半，全国移植专家克服了疫情的影响，经过几十次的线上线下讨论，最终出台《中国肝癌肝移植临床实践指南（2021版）》（以下简称指南），以适应我国肝癌肝移植发展面临的新形势和新挑战。还将其译成英文，在CMJ杂志上出版，向世界推广中国宝贵的肝移植临床经验。为此，CCMTV移植频道特别邀请空军军医大学西京医院杨诏旭教授，为我们解读指南第一部分——肝癌肝移植受者选择标准。指南中肝癌肝移植受者选择标准部分提到了更符合中国国情的杭州标准，可否请您谈谈当前标准制定的背景、原则及依据？杨诏旭教授：在郑树森院士和徐骁院长的领导下，我们组织修订了2021版的《中国肝癌肝移植临床实践指南》，我有幸参与了其中的部分内容。下面我就肝癌肝移植受者选择标准以及它的相应制定背景做一个简单的介绍。01国际肝癌肝移植受者选择众所周知，中国是肝癌大国，全球每年新发的肝癌案例中大约有50%在中国，而肝移植又是目前世界上公认的治疗肝癌最有效的手段之一，其总体疗效是优于肝切除及其他治疗方式。从数据来看，中国每年肝移植的数量大约在6000例左右，其中肝癌肝移植占比约35%，这个数据明显高于西方国家。那么，对于肝癌肝移植受者的选择标准来说，全球范围内供肝短缺的现象非常严峻，因此制定一个有效的评估标准有利于我们更好地利用宝贵的供肝资源。米兰标准是国际上颁布的第一个肝癌肝移植受者选择标准，这个标准的制定规范了肝癌肝移植受者的选择，并且取得了极佳的临床疗效。但是，米兰标准有一个缺点就是其设定过于严苛，很多肝癌患者都被排除在米兰标准之外。米兰标准出现后，国际上也在不断的推出一些新的标准，适度扩大肝移植受者的选择范围，使更多的肝癌患者能够受益于肝移植。02杭州标准更符合中国国情2008年中国杭州标准的诞生，首次把肿瘤的生物学特性，包括甲胎蛋白水平以及病理学特征纳入肝移植受者的选择标准，根据中国国情，甄选出更多的肝癌患者适合做肝移植，并且取得了与米兰标准类似的临床效果。杭州标准的克服了过去标准中单纯依赖肿瘤的大小、数量、有无血管侵犯等形态学指标，引入了生物学指标，更为精准，也更加适合中国肝癌人群众多的现实国情。那么，经过多年的发展，国际上肝癌肝移植受者的选择标准也更加精细化，就杭州标准本身来说，近年来也把甲胎蛋白水平做了更精细的划分，以求选择出最适合做肝移植的受者。03肝癌肝移植受者选择趋势总体来看，随着肝癌综合治疗手段，包括靶向免疫治疗的迅速发展，当前的肝移植受着标准更多考虑肿瘤的生物学特性，考虑肿瘤针对各种治疗手段的有效性，更精准地评估每个患者的具体病情，并适度的放宽肝移植受者标准，是目前国际上选择肝移植受者的一个主流趋势。此外，指南的这部分内容也介绍了二次肝移植乃至活体肝移植受者的选择标准，对其提出了指导性的建议。最后，希望各位专家在阅读这部指南之后，给我们提出更多的宝贵意见。附：转自CCMTV移植频道

年仅18岁的患者小陶（化名）平时身体健康，并未发现明显不适，但在一次升学常规体检时竟发现胰腺头部有一直径为7x6厘米的巨大肿瘤，随后立即前往西京医院就诊。医院肝胆胰脾外科通过微创手术，仅开五个小口切除肿瘤，并为患者最大限度保留生理功能，避免了术后严重糖尿病的发生。据悉，此次手术为全国首例腹腔镜下保留钩突部胰腺次全切手术。肝胆胰脾外科副主任杨诏旭告诉记者，人体胰腺主要分泌消化酶和控制血糖激素，小陶胰腺尾部先天畸形，近乎缺失，而肿瘤位于胰腺头部。如果按常规胰腺头部肿瘤的手术方式，行胰十二指肠切除，患者将损失十二指肠、胆囊、部分胃、空肠起始段、部分胆管和全部胰腺，未来会长期受到糖尿病困扰，对一个才18岁的男孩来说，这无疑难以接受。既要切净肿瘤、又要最大限度保留其功能，兼顾小陶的长期生活质量。在窦科峰院士、陶开山主任带领下，科室进行了讨论会诊，最终决定尝试保留胰腺钩突部。单纯保留胰腺钩突部的手术，难度极大，不仅要保留好供应钩突部的毛细血管网，保留钩突部汇入十二指肠的胰管及紧邻的胆管，又要防止损伤十二指肠、门静脉，防止术后出现严重胰瘘。查阅文献，国内仅有一例开腹手术的报道。肝胆胰脾外科团队决定迎难而上，采用微创手术——腹腔镜下保留钩突部的胰腺次全切。手术当天，杨诏旭副主任主刀，张小晶、郝晓坤、苏凯等医生配合，在腹壁打五个小孔，置入腹腔镜。先分离出门静脉、脾动静脉，然后仔细分离保留供应胰腺钩突的血管网，沿肿瘤外边界逐步切除。术中注意保护好胆管胰腺段，保留剩余胰腺汇入十二指肠的胰管。完整切除肿瘤后，于下腹部隐蔽处取一5cm切口，取出肿瘤。整个手术历时3小时完成，出血量仅50ml。术后病理为胰腺实性假乳头状肿瘤，是一种低度恶性的肿瘤。小陶术后恢复良好，腹壁切口仅几个小洞，出院后随访1月余，生活正常、血糖正常。杨诏旭提醒市民朋友，胰腺实性假乳头状肿瘤比较少见，常见的临床症状是上腹部肿块、疼痛，部分患者没有任何症状，大部分通过常规体检无意中发现，多见于年轻女性。此类肿瘤发现后要及时手术，多数可以治愈，如果拖延太久可能会出现远处转移，这样会失去手术机会。转自西安发布

2020年一份病例报告将果洛支队战士小张打入了“灰暗的世界”小张战士2020年10月下旬突发持续高烧，经医院初步筛查诊断为“肝门巨大脓肿”，由于脓肿未查明诱因，先后在商丘市第一人民医院、郑州大学第一附属医院、解放军联勤保障第940医院、解放军总医院第一、第三、第五医学中心诊断治疗；2021年6月25日在解放军总医院第一医学中心进行“开腹探查术”，术后探查情况级病例结果显示已属“泡型包虫”晚期，姑息性手术无意义，故终止手术，这无疑给了小张战士和其家人一个巨大的噩耗，小张战士整日被内心的灰暗和消沉伴随。”这样的一纸诊断书对于小张战士和务农的家人来说，就像是一记砸在心口上的重锤，更是让不富裕的家庭雪上加霜。面对比自己还小的弟弟妹妹，小张战士一时没了主意，心中充满了绝望。果洛支队党委了解情况后，第一时间通过多方渠道咨询多位国内顶尖医学专家，最终了解到西部战区总医院有治疗该病的成功案例，便紧紧抓住这一线希望组织力量送小张战士前去诊治。经西部战区总医院专家组会诊后得出结论：“多器官转移、手术难度极大”，诊断为罕见病例，建议到北京清华长庚医院寻求手术方案。小张战士住院期间，专家组反复推敲，最终以“异体肝移植十胰十二指肠切除十双肾静脉重建”为手术终极方案。由于病情的极端复杂，就诊过程也变得一波三折，小张战士的一呼一吸都牵动着总队党委的心。肝源等待时限长，病程发展不确定等因素，小张战士随时面临极为危险的处境。总队党委对此高度重视，政委杨志强、司令员李在元指示要想尽一切办法，全力抢救战士的生命。总队卫生处郭辉处长协调总队医院外三科向全军各大有相应资质的医院发出会诊申请，最终经多方商议，确定在西京医院进行“异体肝移植十胰十二指肠切除十双肾静脉重建”手术。2022年11月16日，在西京医院移植中心杨诏旭主任团队历时13个小时的努力下，移植手术顺利完成，小张战士重获生的希望。术后小张战士写道：“回想两年多来的求医之路，艰辛、坎坷、绝望，曾一度让我失去了生存下去的勇气，是总队首长不懈的坚持，让我在黑暗中找到了光明，给了我生存的希望。”小张战士在总队党委的悉心关怀下病情逐渐康复。转自青海武警公众号

肝癌并下腔静脉癌栓。癌栓充满肝上下腔，直到右心房平面。​实施综合治疗措施，包括介入、放疗、靶向免疫。三月后癌栓退缩到肝上下腔静脉右肝静脉开口处。​但甲胎蛋白从2000升高到10000。显示肿瘤仍有明显活性。及时手术，先打开肝上下腔，完整取掉癌栓，切断右肝静脉，避免癌栓脱落。然后完整切除肿瘤。内科治疗在此病例中发挥极为重要作用，大大降低了手术风险，也使得手术根治效果得以保证。单纯依赖外科在肿瘤治疗中已不多见，更多需要内科治疗全程贯穿，辅助外科手术。​

肝泡型包虫病，是一种少见但严重的寄生虫病，其致病性强、致残率和致死率高。未经有效治疗的患者10年病死率高达94%，因此被称为“虫癌”。近日，空军军医大学西京医院为一名泡型肝包虫病患者成功实施“异体肝移植、胰十二指肠联合双肾静脉切除重建术”。经教育部科技查新，该手术国内外尚无报道。该患者不幸罹患泡型肝包虫病，饱受疾病折磨，辗转多地求医。来到西京医院后，在窦科峰院士和肝胆外科陶开山主任指导下，肝移植团队多次会诊，制定了“异体肝移植、胰十二指肠联合双肾静脉切除重建术”根治性手术方案。严重的门脉海绵样变，是常规手术的禁区既要保证移植顺利，还要防止虫癌入侵，手术面临极大挑战：“侵犯广”，涉及肝脏、肝门及肝内二级以上分支胆道血管、胰头十二指肠、下腔静脉及双侧肾静脉。“血管差”，患者有严重门脉海绵样变，肝门大量海绵样增生的血管，极易造成无法控制的大出血。“吻合口多”，手术共有11个吻合口，直径从1mm到3cm不等，任何一个吻合口出现问题都会导致严重并发症，甚至死亡。“粘连重”，患者曾在外院两次手术探查，判定肝包虫晚期无法切除，活检后中止手术，给解剖结构辨识带来极大困难。“愈合难”，术后如何平衡抗排斥与抗感染、抗凝与出血，维护肾功与肝功，防治胰瘘、胆漏、肠瘘、肝动脉狭窄、胆道狭窄等均存在极大挑战。在窦科峰院士及肝胆外科陶开山主任的指导下，杨诏旭副主任主刀施行手术，并借鉴2005年肝胆外科“国内首例肝移植联合胰十二指肠切除”手术及管理经验，术中采用肝胰十二指肠及双肾静脉一体化切除，避免包虫病灶感染及大出血。时间就是生命。为防止阻断时间过长造成肾脏损害，切除时提前将右肾静脉未受侵犯的部位下移吻合到下腔静脉未受侵犯部位。而左肾静脉因为阅片发现有明显侧枝回流，故在新肝植入后再做吻合。修整供肝过程中，提前取一段供体腔静脉与供肝的肝下下腔静脉吻合，缩短了无肝期时间。无缝衔接，精准操作，杨诏旭副主任带领张小晶、彭伟、张洪涛、汪建林、汪庆强等移植团队成员历时13小时，顺利完成手术。术后，医护团队24小时密切观察排斥反应，及时调整药物用量，促进愈合，杜绝感染。同时，采取中西医结合方式，多手段提供营养支持，促进愈合及胃肠功能恢复。目前，患者正在康复中，即将出院。转自西京医院公众号

这位患者肿瘤虽小，但位置特殊。位于腹主动脉、肠系膜上动脉，腹腔动脉干夹角。胰腺、门静脉、脾静脉后方，左肾静脉前方。处处是高压线。尤其与动脉关系密切，分离很费劲。传统手术必然需要开很大切口，也很难显露。而采用腔镜手术，只需打几个小洞便切除肿瘤。我们近期致力微创手术，已顺利完成了腔镜胰十二指肠，腔镜右半肝切除，腔镜右后叶切除，腔镜脾部分切除，腔镜保脾胰体尾等手术等微创手术。

宁夏女患者，肝巨大血管瘤，血管瘤下边界已经平肚脐，严重腹胀。当地医院不能手术，来我门诊就诊。可见血管瘤侵及中肝叶，与肝门血管关系密切。如果采用传统开腹手术，势必要开肋缘下巨大切口。创伤大，严重影响这位女患者的美观。采用腹腔镜技术，完整切除4b及5，6段。腹壁仅几个小洞，及下腹部一个5cm取标本的切口，既解决了问题，又减小了创伤。如此巨大血管瘤，显露肝门也非常困难，需要非常细致和耐心的操作，避免术中出现不可控制出血。

通过腹部5个钥匙孔大小的切口，微创实施肝癌切除。近日，空军军医大学西京医院成功为一名95岁高龄老人实施腹腔镜肝癌切除。1926年出生的李爷爷15岁加入八路军，参加过抗日战争、解放战争。95岁高龄的他，今年六月份突然感到腹部不适，在当地医院体检发现肝右叶上有一肿物，进一步增强CT检查提示为肝癌。来到西京医院肝胆外科门诊就诊，杨诏旭副主任详细了解老人情况后，就治疗方案与家人进行充分沟通，老人的老伴及儿子希望老人能获得最佳的远期效果，坚决要求手术治疗。老人已95岁高龄，身体基础条件差，手术风险大。肝胆外科陶开山主任组织科内会诊讨论，综合评估各项检验检查结果，认为肝癌诊断明确，无明显手术禁忌，决定利用腹腔镜伤口小、恢复快等特点，实施微创肝癌切除术。经过充分的术前评估、麻醉准备，手术当日，肝胆外科杨诏旭副主任主刀，彭伟、蒋子剑医生配合，实施腹腔镜肝癌切除。老人心肺功能差，腹腔镜所建立的气腹压力应低于常规，避免对心肺造成负担。进腹后，发现老人因长年结石性胆囊炎，肝周及肝门区域粘连严重，而肝脏也因为老年退行性改变，向右后方转位变形，极大增加了手术难度。为了最大程度减小损伤，杨诏旭副主任借助腹腔镜，通过腹部5个钥匙孔大小的切口，仔细分离粘连，逐步显露出被网膜包裹的胆囊、肝门区及肝脏之后切除胆囊，游离肝脏，精准显露出位于肝右叶的癌灶，完整切除肝脏肿瘤。整个手术2小时40分，麻醉科朱正华副教授团队全程保障，术中老人生命体征平稳，手术出血不足50ml。术后第一天老人就下地积极活动，术后一周出院。转自西部网

通过腹部5个钥匙孔大小的切口，西京医院成功为一名95岁高龄老人实施了微创腹腔镜肝癌切除。据查新检索，此例手术是迄今为止给国内最高龄老人实施的微创腹腔镜肝癌切除术。近日，西京医院肝胆外科副主任杨诏旭表示：“为如此高龄患者进行肝癌手术，再加上老人身体条件差，风险确实很大。但只要患者和家属相信我们医院和医生，我们就算顶压力、冒风险，也要全力以赴把手术做好。好在手术一切顺利，患者恢复良好，我们也突破了极高龄肝癌患者腹腔镜手术禁区。”据悉，今年95岁的李爷爷在6月份突然感到腹部不适，在当地医院体检发现肝右叶上有一肿物，进一步增强CT检查提示为肝癌。老人随后来到西京医院肝胆外科门诊就诊。杨诏旭副主任详细了解情况后，就治疗方案与李爷爷的家人进行充分沟通。家属希望老人能获得最佳的远期效果，坚决要求手术治疗。不过老人已95岁高龄，身体基础条件差，手术风险确实很大。肝胆外科主任陶开山立即组织科内会诊讨论，在了解老人情况后综合评估各项检验检查结果，认为肝癌诊断明确，无明显手术禁忌，决定利用腹腔镜伤口小、恢复快等特点，实施微创肝癌切除术。经过充分的术前评估、麻醉准备，手术当日，肝胆外科杨诏旭副主任主刀，彭伟、蒋子剑医生配合，为李爷爷实施腹腔镜肝癌切除术。由于老人心肺功能差，但腹腔镜手术又需要建立气腹，容易对心肺造成负担，术中风险更大。所以医生在建立术中气腹时，特意将压力调低于常规，并尽量缩短手术时间，力求精准快速切除肿瘤。进腹后，医生们发现老人因长年患结石性胆囊炎，肝周及肝门区域粘连严重，而肝脏也因为老年退行性改变，向右后方转位变形，这就极大增加了手术难度。为了最大程度减小损伤，杨诏旭副主任借助腹腔镜，通过腹部5个钥匙孔大小的切口，仔细分离粘连，逐步显露出被网膜包裹的胆囊、肝门区及肝脏之后切除胆囊，游离肝脏，精准显露出位于肝右叶的癌灶，完整切除肝脏肿瘤。整个手术持续了2小时40分，麻醉科朱正华副教授团队全程保障，术中老人生命体征平稳，手术出血不足50ml。术后第一天老人就下地积极活动，术后一周即出院。转自新华网

30斤巨大腹腔肿瘤与横结肠、胃体、胰体尾、脾脏及膈肌相黏连，将胃肠道完全挤压到右侧角落，向上挤压心肺，向下直抵盆腔。术前细致探查、术中定位剥离，西京医院成功为39岁患者切除腹中困扰不堪的重负。来自陕西汉中的李成（化名）一段时间以来发现肚子不断增大，起初以为是体重增加所导致，一直没到医院进行检查。2周前，李成感觉吃不下饭，排便困难，体重也开始减轻。带着忐忑的心情去当地医院检查，报告显示李成的肚子里长了一个巨大肿瘤。辗转多家医院求医无果后，来到西京医院，找到肝胆胰脾外科杨诏旭副主任。经询问病史、详细检查后，发现李成的肿瘤基本占据整个腹腔，大小犹如3个足月胎儿，挤压胃肠道和心肺，直抵盆腔。再不手术，将无法正常进食、排便。巨大腹腔肿瘤与横结肠、胃体、胰体尾、脾脏及膈肌相黏连。虽然肿瘤体积巨大，但也不是完全没有手术机会，巨大肿瘤与腹腔内最重要的血管之间有一丝缝隙，杨诏旭副主任决定抓住这一丝希望，手术切除。经过术前全面评估、精心准备，由肝胆外科杨诏旭副主任主刀，彭伟、蒋子剑医生配合实施手术。入腹后，查看到肿瘤表面布满曲张血管，最粗的血管直径达2厘米，继续探查肿瘤与周围脏器的关系，发现肿瘤与横结肠、胃体、胰体尾、脾脏及膈肌关系密切，后方解剖结构极难显示。搬动肿瘤过程中，极易出现肿瘤血管破裂导致大出血，同时也可能损伤重要的肠系膜上动静脉、十二指肠等重要结构。在麻醉科朱正华副教授及团队全力保障下，手术团队采用逐个击破的策略，首先将下方与肿瘤纠缠不清的结肠离断，警惕空肠起始区损伤，保护肠系膜上动静脉。之后转到肿瘤左后方，从胰体尾及脾脏的后方层次进入，离断胰体尾，进行“釜底抽薪”。随后着手攻克肿瘤右侧区域，由于肿瘤长进胃体，分别在幽门处及胃大弯上1/3处离断胃，去除胃的纠缠牵绊，将肿瘤向外移出，直视切除侵犯的膈肌。经过近6小时紧张施术，30斤的肿瘤被完整定点切除，严密止血后修补膈肌，并进行消化道重建。术后经过一段时间积极治疗，李成康复出院。转自空军军医大学西京医院公众号