西京医院肝胆外科科普号

1.注意饮食，半月内忌油腻，忌暴饮暴食，忌饮酒，食物种类不限制。2.开腹手术切口3天换药一次，2周拆线；腹腔镜手术切口如无必要无需换完，2周轻柔操作取掉辅料及拉力胶即可。3.术后2开始逐渐抬高T管引流，每天增加3cm左右，促使胆汁引流减少，至引流管抬高至肩膀后如无不适可尝试夹闭T管，如无不适则持续夹闭，如发热或不适症状严重，则间断夹闭且逐渐延长夹闭时间直至持续夹闭。术后一月（如有特殊情况医生会交代带管时间）当地医院就诊行T管造影，肝功能等相关检查，若无异常可拔出T管。4.若胆道炎症重，考虑结石复发几率高可间断口服熊去氧胆酸预防治疗。5.至少半年复查一次，早期发现结石复发早期处理。

年仅18岁的患者小陶（化名）平时身体健康，并未发现明显不适，但在一次升学常规体检时竟发现胰腺头部有一直径为7x6厘米的巨大肿瘤，随后立即前往西京医院就诊。医院肝胆胰脾外科通过微创手术，仅开五个小口切除肿瘤，并为患者最大限度保留生理功能，避免了术后严重糖尿病的发生。据悉，此次手术为全国首例腹腔镜下保留钩突部胰腺次全切手术。肝胆胰脾外科副主任杨诏旭告诉记者，人体胰腺主要分泌消化酶和控制血糖激素，小陶胰腺尾部先天畸形，近乎缺失，而肿瘤位于胰腺头部。如果按常规胰腺头部肿瘤的手术方式，行胰十二指肠切除，患者将损失十二指肠、胆囊、部分胃、空肠起始段、部分胆管和全部胰腺，未来会长期受到糖尿病困扰，对一个才18岁的男孩来说，这无疑难以接受。既要切净肿瘤、又要最大限度保留其功能，兼顾小陶的长期生活质量。在窦科峰院士、陶开山主任带领下，科室进行了讨论会诊，最终决定尝试保留胰腺钩突部。单纯保留胰腺钩突部的手术，难度极大，不仅要保留好供应钩突部的毛细血管网，保留钩突部汇入十二指肠的胰管及紧邻的胆管，又要防止损伤十二指肠、门静脉，防止术后出现严重胰瘘。查阅文献，国内仅有一例开腹手术的报道。肝胆胰脾外科团队决定迎难而上，采用微创手术——腹腔镜下保留钩突部的胰腺次全切。手术当天，杨诏旭副主任主刀，张小晶、郝晓坤、苏凯等医生配合，在腹壁打五个小孔，置入腹腔镜。先分离出门静脉、脾动静脉，然后仔细分离保留供应胰腺钩突的血管网，沿肿瘤外边界逐步切除。术中注意保护好胆管胰腺段，保留剩余胰腺汇入十二指肠的胰管。完整切除肿瘤后，于下腹部隐蔽处取一5cm切口，取出肿瘤。整个手术历时3小时完成，出血量仅50ml。术后病理为胰腺实性假乳头状肿瘤，是一种低度恶性的肿瘤。小陶术后恢复良好，腹壁切口仅几个小洞，出院后随访1月余，生活正常、血糖正常。杨诏旭提醒市民朋友，胰腺实性假乳头状肿瘤比较少见，常见的临床症状是上腹部肿块、疼痛，部分患者没有任何症状，大部分通过常规体检无意中发现，多见于年轻女性。此类肿瘤发现后要及时手术，多数可以治愈，如果拖延太久可能会出现远处转移，这样会失去手术机会。转自西安发布

通过腹部5个钥匙孔大小的切口，微创实施肝癌切除。近日，空军军医大学西京医院成功为一名95岁高龄老人实施腹腔镜肝癌切除。1926年出生的李爷爷15岁加入八路军，参加过抗日战争、解放战争。95岁高龄的他，今年六月份突然感到腹部不适，在当地医院体检发现肝右叶上有一肿物，进一步增强CT检查提示为肝癌。来到西京医院肝胆外科门诊就诊，杨诏旭副主任详细了解老人情况后，就治疗方案与家人进行充分沟通，老人的老伴及儿子希望老人能获得最佳的远期效果，坚决要求手术治疗。老人已95岁高龄，身体基础条件差，手术风险大。肝胆外科陶开山主任组织科内会诊讨论，综合评估各项检验检查结果，认为肝癌诊断明确，无明显手术禁忌，决定利用腹腔镜伤口小、恢复快等特点，实施微创肝癌切除术。经过充分的术前评估、麻醉准备，手术当日，肝胆外科杨诏旭副主任主刀，彭伟、蒋子剑医生配合，实施腹腔镜肝癌切除。老人心肺功能差，腹腔镜所建立的气腹压力应低于常规，避免对心肺造成负担。进腹后，发现老人因长年结石性胆囊炎，肝周及肝门区域粘连严重，而肝脏也因为老年退行性改变，向右后方转位变形，极大增加了手术难度。为了最大程度减小损伤，杨诏旭副主任借助腹腔镜，通过腹部5个钥匙孔大小的切口，仔细分离粘连，逐步显露出被网膜包裹的胆囊、肝门区及肝脏之后切除胆囊，游离肝脏，精准显露出位于肝右叶的癌灶，完整切除肝脏肿瘤。整个手术2小时40分，麻醉科朱正华副教授团队全程保障，术中老人生命体征平稳，手术出血不足50ml。术后第一天老人就下地积极活动，术后一周出院。转自西部网

1.保持引流通畅，保护好管子不用拽掉了，1周伤口换药一次，如果引流管中有血腥液体逐渐增加医院就诊。 2.注意饮食，加强营养，高蛋白饮食，如果饮食不足加用安素营养粉，必要时医院就诊输液治疗。 3.待胆汁引流颜色变淡黄后，服用引流出的胆汁。 4.一周复查一次肝功能，给我发过来。5.尽快完善相关检查。

乙肝携带者可以享受正常生活，但需要注意一些问题：1. 乙肝病毒携带者均有不同程度传染性，无论血中HBV-DNA阴性还是阳性。2. 性传播是一条传播途径，所以配偶需要做预防，最好是打疫苗，有抗体。3. 治疗有两种方式，干扰素可以有少部分转阴率，但要按照规范进行；核苷类似物能抑制，但无法清除乙肝病毒，应用是长期的，不能随意停药，所以开始治疗前要仔细想清楚。4. 想怀孕的育龄期患者要考虑生育问题对治疗选择可能有重要影响，核苷类似物有潜在致畸性，无论是爸爸还是妈妈都一定要计划好要孩子时间和开始核苷类似物治疗的时间。5. 乙肝妈妈生孩子到大医院妇产科，进行孩子产程感染乙肝的正规预防，可以实现95%的保护。6. 每隔6个月应到医院复查，包括腹部超声和抽血化验：血常规、肝功、乙肝五项、HBV-DNA、甲胎蛋白，尤其是30岁以后更重要。7. 饮食应多样化，少吃或不吃过于油腻、咸、辣的食物。8. 适当规律运动，规律作息时间，保证充足的睡眠。

1.注意饮食休息，加强营养。饮食种类没有限制（如果有糖尿病，需要糖尿病饮食），需要少食多餐，逐渐调整，1月后恢复日常饮食8成左右即可，术后维持体重不要下降最重要。 2.监测记录血糖（空腹及三餐后2小时），如出现血糖升高，内分泌科就诊调整血糖。 3.联合脾切除的患者，术后至少每周复查血常规，若出现持续升高，请我科过血液科就诊。 4.进食后若经常出现明显腹胀消化不良症状，可口服胰酶制剂（胰酶肠溶胶囊或复方消化酶）。 5.若术后病理为恶性肿瘤，术后3周左右于肿瘤科就诊尽早术后综合治疗。 6.术后一个月返院复查（腹部超声或增强CT，血常规，肝功能，肾功能，离子，血糖，相关肿瘤标志物等），以后每3个月复查，良性病患者可延长至半年一年复查。 7.随时出现不适请就近医院就诊，以免贻误病情。

腹腔镜技术的进步使部分肝脏手术可以实现微创外科治疗，以更小的代价获得更好的结果。与原有的开腹肝脏手术相比，腹腔镜肝切除术在不降低术后疗效的基础上，具有显著的优势。1.对腹壁功能的保护开腹肝切除手术无法实现小切口，一般做右肋缘下切口或更大的“人”字形切口，不但长度至少20～30厘米，术后疼痛剧烈，持续时间长；而且完全切断腹直肌（也就是练健美的人腹部那八快腹肌），部分切断腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌，缝合后切口瘢痕愈合，达到最高强度需要6个月的时间，最高仅有原腹壁强度的70%左右。多数患者术后弯腰走路个把月，当然美观度也很差。而腹腔镜仅需在腹壁上打4～5个1厘米大小的孔，可以在不损害腹壁强度的部位取出切除肝标本，或者在不影响美观的隐蔽部位取出标本，对腹壁功能的破坏降到了最低，腹壁功能迅速在1～2周之内几乎全部恢复，疼痛轻微，舒适且美观。2.整体机能影响小，降低了对患者术前身体基本条件的要求肝脏手术患者多因肝脏疾病而致术后营养不足，身体较弱，除了切除的肝脏伤口需要恢复外，大的腹壁切口其愈合需要的组织修复原料量也很多，而腹腔镜手术腹壁愈合简单迅速，将宝贵的术后营养用在内脏的修复上，其整体恢复速度也加快了。原来部分开腹手术无法恢复的患者，可能因腹腔镜手术而获得外科治疗机会。3.心理创伤小内脏对疼痛不敏感，腹壁和皮肤对疼痛非常敏感，疼痛又对情绪有强烈的影响，所以腹腔镜手术在减少了腹壁创伤的同时，也减轻了疼痛，加快了恢复速度，保护了患病人的心理。积极乐观的心理有利于促进人作为一个整体的全面恢复，保护免疫功能，对术后各种辅助治疗的顺利实施也有帮助，对预防疾病复发也起到积极的作用。哪些患者可以接受腹腔镜肝切除术呢？大约近一半的肝脏外科手术可以通过腹腔镜实施，通俗的说这个能不能做腹腔镜的条件就是“肿瘤不大，位置不深”。肝脏肿瘤在5～6厘米以内，或更大些的良性疾病，如血管瘤，局限的肝内胆管结石。位于肝脏左侧，或虽在右侧但是靠边缘的肝脏病变都可以寻求腹腔镜治疗。在此还要提醒肝脏肿瘤患者，外科手术对于肝脏肿瘤是唯一根治性的治疗，介入和射频等非外科手段都无法达到根治目的，建议所有能耐受手术治疗的患者都首选外科手术治疗。由于腹腔镜肝切除技术不易掌握，对仪器设备的要求很高，目前仅在超大型医院，由少部分外科医生才能安全实施，建议肝脏疾病需要外科手术的患者可以到大医院咨询腹腔镜肝切除的可能性，享受技术进步带来的福利。

住院证上会用钢笔标注为“日间手术”，除了首先在住院处登记之外，还要做完所有开具的预住院检查单，在拿到所有检查结果后前往住院一部六楼肝胆胰脾外科二病区，办公护士会安排医生进行评估，并留下联系人的电话号码。如果不方便到住院部评估，请将检查结果拍照上传，我会评估是否能进行日间手术，评估通过会在网站上回复“请等电话通知入院手术”请保持预留电话有效，接听西安市的电话，我们会提前一天电话通知入院接到通知入院手术的电话后，请保证能在第二天10点前赶到医院办理入院手续，否则请向住院处说明情况，推迟住院时间，避免浪费床位资源。接到入院手术电话通知的当天可以正常进食，但20：00点以后不能再进食，22：00点以后应该不吃不喝一直到入院手术，否则会因影响第二天麻醉安全而无法完成入院手术程序。入院当日安排手术，请由亲人陪同来住院，以便完成术前谈话、签字，术后会在病房观察一晚，没有特殊情况第二天即可办理出院。院前检查费和日间手术费用都会在结账时出具在同一张住院发票上供医保结算。出院后注意事项可以参考我的另一篇关于出院后生活注意事项的文章

1.烧心 烧心是GERD的最常见症状，有不同的词汇表达，如胃灼热(pyrosis)，反酸(sour regurgitation)，是食管黏膜接触刺激性物质主要是酸的结果。如用0.1mol/L HCl灌注入食管，多数人能体验到烧心的感觉。如停止注酸，或改注生理盐水、碱性液，烧心迅速消失。食管内的柱状上皮，如Barrett食管，对酸接触不敏感。典型情况下，烧心发生于饭后1～2小时，所进食物的成分对症状的产生有很大影响。烈性酒、甜食、酸性食物、粗糙食物、油腻食物、茶水和咖啡等均易招致烧心的发生。进食量大更易发生烧心症状。孕妇经常有烧心感觉，是由于受孕期激素改变的影响，此症状一直持续到分娩之后。发生烧心时，服用小苏打能最快地缓解症状;饮牛奶亦可迅速奏效，因牛奶一方面可中和胃酸，还能引起食管蠕动，以清除食管内的反流物。烧心时频繁吞咽唾液来减轻症状具有相同的机制。 有“反流症状”却无食管炎的病人，常是由于其食管黏膜过度敏感，反流并不严重。在急性食管炎时，烧心症状往往为突然发作，且无前兆。如烧心症状反复发作，即是GERD的表现，但烧心症状的频率和严重程度无助于了解食管黏膜受损情况，不能像内镜所见那样准确。 2.反胃(反酸) 反胃(regurgitation)是指在不用力的情况下，胃或食管的内容物反回到咽或口腔，也是GERD的一常见症状。如同烧心症状，正常人在吃刺激胃酸分泌较多的食物后偶尔亦可有反酸，属生理性现象，不会造成损害。与呕吐不同，反胃的出现不伴有恶心、干呕、嗳气，也无腹部和膈的强力收缩，但可伴有烧心感觉。GERD病人用力、弯腰、嗳气或腹部加压，也可形成此症状(Parkman，1995)。反流物若纯为胃内容物，则为酸味液体;如混有胆汁，则为苦味液体。空腹时反流物多为酸性，故称为反酸。若枕上发现胆汁色的污染，提示夜间发生过反流。 3.吞咽痛 吞咽痛发生于吞咽后即刻，特别是进热食、酸性食物，喝饮料时。虽然文献报告50%的GERD病人有此症状，但糜烂性食管炎和食管溃疡并不太出现此症状。除反流性食管炎以外，其他原因食管炎亦有吞咽痛，如药丸引起的食管炎、感染性食管炎。 4.胸痛 GERD病人的胸痛需与心源性胸痛相鉴别。疼痛部位在胸骨后、剑突下或上腹部，常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和臂部(图10)。怀疑有心源性胸痛的人约30%经心脏内科检查证明无心脏疾患。这种不能解释的胸痛可与微循环心绞痛、食管疾患、肺疾患、肌肉骨骼病变和精神方面的因素有关。目前，把各种原因引起的胸痛统称为“综合征X”(syndrome X)，其中包括心脏的微血管心绞痛、食管疾患、女性的雌激素缺乏和精神障碍等。几项研究证明，胃食管反流是不明原因胸痛最常见的原因。过去曾考虑食管运动障碍(如食管弥漫性痉挛和胡桃钳食管)是食管源性胸痛的最常见原因，但临床实践表明这些胸痛病人中，50%～70%有异常酸暴露，20%～60%胸痛的人与反流有关。用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)或大剂量H2受体拮抗药使许多病人胸痛得以改善，包括那些已知有“心脏病”的人、胃食管反流用标准治疗方法失败者、以及食管运动障碍的人。对这种胸痛病人，首先要除外疼痛来自心脏;其次，详细了解病史和行体格检查，以除外肺疾患、骨骼肌肉病变或精神因素;第三，借了解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流。 5.吞咽困难 吞咽困难是食管传递功能受损的表现。长期GERD的病人40%有此症状。吞咽困难也是食管狭窄和Schatzki环的征兆。一般地说，固体食物引起吞咽困难是管腔梗阻所致，液体食物引起症状提示存在食管运动障碍。如吞咽困难呈进行性加重和体重减低，应考虑到癌的发生。 6.出血 因反流症状而行内镜检查的病人20%有糜烂性食管炎，反流性食管炎黏膜损害引起出血者十分少见。多数有关上消化道出血的报告中，糜烂性食管炎出血仅占10%或更少，但包括食管其他疾病在内所致之出血共占30%以上，其中食管静脉曲张和Mallory-Weiss综合征的病人为数最多。有些糜烂性食管炎病人易有出血，如老年人、慢性肾功能不全、应用抗凝剂或艾滋病病人。食管裂孔疝并发溃疡(称Cameron溃疡)是未被重视的上消化道出血原因，其发生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致。虽然出血不是GERD本身造成，但常与食管裂孔疝和同时有胃食管反流症状有关。这种病人多有一巨大食管裂孔疝，病人常有缺铁性贫血。 胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等为主要临床表现。对胸痛病人，在除外疼痛来自心脏、肺疾患、骨骼肌肉病变或精神因素外，可在消化内科检查，通过解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流病。 糖尿病导致反流性食管炎及胃炎的原因 神经病变导致动力异常食管扩张、通过慢、反流蠕动波幅低 多峰非蠕动收缩 食管下括约肌压力降低 糖尿病患者免疫力低下易致感染：霉菌 病毒 由于糖尿病患者病情的特殊性，糖尿病植物神经病变如果已经到了不可逆的程度，建议在控制血糖的前提下，在消化内科专家指导下，积极治疗反流性食管炎、胃炎、胃轻瘫等胃肠道并发症，控制病变发展提高生活质量。