石益海医生的科普号

生活节奏快，工作压力大，忙于喝酒应酬，狼吞虎咽大鱼大肉，体检发现胆结石不以为然，大腹便便、体重超标却并不控制......这些坏习惯让很多人常常自觉“胃痛”、“消化不良”，仿佛只是得了“胃病”，殊不知长此以往，延误了慢性胰腺炎的诊断和治疗，甚至恶化成为胰腺癌，悔之晚矣。老百姓对于急性胰腺炎的“病来如山倒”、“腹痛难忍”多少有点认识，知道这个是大病、急病，需要及时治疗，但是对于慢性胰腺炎怎么来的，有什么危害却知之甚少。简而言之，慢性胰腺炎是各种病因持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致胰腺癌的发生。长期应酬饮酒，慢性胰腺炎上身老张是一名销售人员，工作需要，应酬喝酒是家常便饭，十几年如一日，有时候其实自己也觉得反复上腹部隐隐作痛，自己吃点“胃药”也就好了。然而今年他觉得疼痛发作越来越频繁，甚至背部都会疼痛难忍，不得已才去医院就诊。腹部CT一做，不得了，老张的胰腺已经产生了胰腺钙化、胰管结石和胰腺萎缩的典型“慢性胰腺炎”表现。再进一步检查发现，老张还存在营养不良、血糖明显升高、脂肪泻的表现。原本只需要饮食调节和药物治疗，现在不得不入院手术了。慢性胰腺炎患者多见于30岁至60岁人群，男性患者远远多于女性。这与这个年龄段的男性经常在外应酬喝酒、工作繁忙、饮食无规律等有关，因为酗酒和暴饮暴食是引起胰腺炎的重要因素。酒精引起胰腺损害，从而使胰腺炎症反复发作导致慢性胰腺炎，而胰腺炎继续发展则会大大增加患胰腺癌的几率。建议40岁以上、长期酗酒者要注意定期检查胰腺，一旦确诊，应遵医嘱治疗，并配合禁酒、戒烟等，以免加重病情。胆道结石当做“小毛病”，“小黄人”触目惊心王先生最近觉得自己皮肤、眼睛、小便都发黄，门诊一查胆红素已经破百，腹部CT也有胆囊结石、胆管结石和胆管梗阻的表现。医生一问，王先生说自己以前有胆结石、还有急性胆囊炎的发病经历，“不过，输液几天也就好了，之后就没在意”，王先生表示，后来症状没了，就没再去看过。事实上，胆道系统的感染、炎症或结石可以引起胆总管下段或胰管、胆管交界处狭窄或梗阻，从而使胰腺液流出受阻，引起急性胰腺炎，在此基础上发展成为慢性胰腺炎。在我国胆道系统疾病多发，是慢性胰腺炎的常见发病原因之一。与此同时，一旦遇到大量饮酒、暴饮暴食等诱因，就会慢性胰腺炎急性发作，轻则入院紧急手术，重则危及生命。胖阿姨：暴饮暴食险丧命李阿姨人到中年之后，开始放松对自己的身材管理，本来就生来一副好胃口的她，对于甜食、油炸食品是来者不拒。可想而知，体重自然是一路飙升。每次体检，血糖、血脂都是屡屡亮起警报，自己平时也会觉得上腹部隐隐作痛。子女们有时也会劝她“你该减肥了”，然而李阿姨却是不以为然，说“反正我也老了，又不是年轻小姑娘”。一天，李阿姨突然觉得腹痛难忍，呕吐不止，体温一测足足有40℃，家人赶快120送到医院就诊。验血、CT一下来，可不得了，抽出来的血是“牛奶血”，验血提示感染、黄疸都及其严重，腹部CT除了急性胰腺炎表现之外，还有胰管结石、胰腺钙化，严重的胰腺炎甚至影响到了李阿姨的其他重要器官，导致她出现呼吸衰竭、肾功能严重不全。于是，李阿姨被送进了ICU治疗，经历了10几天的抢救，总算捡回一条命，然而这次慢性胰腺炎急性发作留下的胰腺脓肿却迁延不愈，最后的结果是李阿姨在医院住院前后长达半年，最后还是带着空肠营养管回家，整个人瘦了几十斤，生活质量明显下降。血脂水平很高时可以并发胰腺炎，发生的原因可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸以及胰腺毛细血管释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白结合的数量，而使胰细胞膜发生融化产生化学性胰腺炎。 对于慢性胰腺炎的病因预防，生活方式的改善是关键。首要原则就是严禁饮酒和清淡饮食，饮酒和吃高脂食物都是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒、少吃高脂类食物。在戒酒基础上，饮食应讲究丰富营养但不宜饱食。有胆道基础疾病的患者应积极治疗，避免发作。对于有急性胰腺炎病史的患者，一旦急性胰腺炎发作，应该及时治疗，避免慢性化。

什么是胰管结石？胰管结石你听说过吗？或许你知道肾结石、输尿管结石、胆囊结石......但说起胰管结石，相信多数人都会一脸茫然。顾名思义，胰管结石，就是胰管里面的结石。随着我国饮食生活习惯的改变，慢性胰腺炎患者越来越多。我国发病率约为8/10万人。胰管结石是慢性胰腺炎是最常见并发症之一，胰管结石梗阻导致胰管高压和胰液流出不畅，导致患者胰腺炎反复发作，包括顽固性上腹痛、腹泻、甚至诱发胰腺癌等，必须及时治疗。胰管结石是怎么来的？俗话说：万事有因。胰管结石与酗酒、慢性胰腺炎、胆管结石或胆道感染、遗传因素、甲状旁腺功能亢进、蛋白质缺乏等因素相关，其中酗酒最为常见。长期大量饮酒、慢性胰腺炎等可导致胰石蛋白减少，胰液中碳酸钙结晶沉淀，形成胰管结石。胰管结石怎么治疗？胰管结石的治疗方法取决于结石的分布和大小，胰管狭窄或扩张情况，以及有无合并其他胰腺组织病变。既往主要以传统外科手术治疗胰管结石，有费用高、创伤大、并发症多等缺点。目前经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石是胰管结石微创治疗的首选治疗方法。主要治疗方法有经十二指肠镜胰管括约肌切开取石、胰管扩张、胰管支架置入、内镜下胰管取石等。自从ERCP技术出现后，仅通过一根胃镜就可取出胆管内的结石，创伤小、恢复快，患者耐受性好。ESWL联合ERCP治疗胰管结石安全、有效目前针对阴性结石或直径小于5mm的结石，首选应用ERCP治疗。但是，对于体积较大和复杂的胰管结石（胰管狭窄、结石嵌顿等等），ERCP取石往往失败。2018版欧洲胃肠内镜学会推荐：主胰管内大于5mm的阳性胰头/体部的结石，选择体外震波碎石（ESWL）治疗。根据结石情况不同，每位患者需接受1个或数个震波疗程。我国最早开展胰管结石ESWL治疗是上海市长海医院消化内科，经过对于6000余例胰管结石患者的治疗，发现ESWL联合ERCP治疗胰管结石安全、有效，可作为胰管结石的一线治疗手段，明显改善了患者的生活质量。ESWL操作是在X线透视下定位后，设置碎石参数，频率为120次/分，能量等级6级（16KV）,单次碎石不超过5000次。对经ESWL充分碎石后未自发排出结石的胰管结石患者，可行ERCP治疗。公利医院消化内科：精准治疗胰管结石公利医院消化内科是集医疗、教学和科研为一体的浦东新区首家“院士专家工作站”、高峰学科、重点专科、重点亚专科（胰胆结石专科）、特色专病、医院品牌学科，是浦东新区消化系统疾病专科联盟牵头单位。2018年，在浦东新区及海军军医大学的大力支持下，同长海医院消化科李兆申院士团队合作，申报并成功获批浦东新区高峰学科建设，双方深度融合，成立公利医院消化医学部、上海市胰腺疾病研究所（浦东分部）。公利医院消化内科在浦东新区率先开展了胰管结石的ESWL治疗，目前已开展200余例。10%～20%的胰管结石为难治性结石，体积大、数量多、硬度高，靠单纯的ERCP不能完全取出，部分患者只能接受姑息性的支架治疗或者外科手术，ESWL可以较好的解决这个问题：借助于造影剂，使结石显影，X线下定位后再行碎石治疗。若碎石后，结石清除效果差，可行ERCP治疗。在胰管结石治疗方面，我们积极开展了大量工作，具有全市先进的诊治技术。本亚专科研究领域和技术攻关方向在区域相关专业范围内具有鲜明特色和较强的解决疑难、复杂、危重病能力，能解决胰管结石患者的诊治问题，本亚专科临床收治的病例数、治疗效果处于区域内同级医院领先水平，欢迎广大患者来我院就诊治疗。

肠癌术后半年，伤口疤痕增生堵住直肠残端，同时残端的直肠长度不够，无法按常规做法将堵死的吻合口切除，再把肠子接起来。只有打通直肠的残端，才能回纳肠管，使用肛门排便。日前，公利医院独辟蹊径，沿着疤痕切开闭锁的直肠残端。据悉，像这样的做法，目前相关国内外研究报告非常少。半年前，50岁的朱女士被确诊为超低位直肠癌，接受了根治术。为了利于吻合口恢复,她还同时做了回肠保护性造瘘术——即让大便不走肛门，而是从人工造口出来。这样做的好处是吻合口不会被大便污染，愈合比较好；坏处也很明显，肛门的功能是控制排便，人工造口排便不受控制，“随时随地”排进体外挂的“粪袋”。原计划是半年后，将造口回纳，让大便从肛门排出。然而，问题来了：肛门指检发现直肠手术吻合口完全闭锁。如无法打通闭锁的残端，这就意味着，朱女士无法回纳肠管，就终身挂“粪袋”。为此，朱女士辗转来到了公利医院消化内镜中心。公利医院消化内科执行主任石益海表示，结直肠癌根治术后，消化道重建后吻合口狭窄是常见并发症，通常为了使消化道保持通畅，可采取肛门指检人工扩张，吻合口球囊扩张、支架置入、轮辐切开等微创治疗方法。对于消化道狭窄的处理，石益海主任有丰富的临床经验，处理过很多的消化道狭窄的病人。“但朱女士的吻合口根本不是‘不畅’，而是‘不通’！”管腔内没有丝毫缝隙，连碘水造影剂都无法通过。石益海指出，盲目切开组织，扩张消化道很有可能带来出血、穿孔、腹膜炎等严重风险，危及患者生命。“也许可以试试沿着吻合口疤痕，打通这条已经完全被堵死的通道。”只有打通直肠闭锁的残端，才能进行下一步的手术，才能让患者能正常从肛门排便，获得新生。但疤痕究竟是什么样的走向？石益海立即联系介入科技术总监乔德林、介入科主任陈石伟以及科室曹海滨主任医师，组织讨论患者病情，考虑了一个全新的可行方案：结合以往经验，准确判断出疤痕的走向，并朝着这个方向，在消化内镜这一“侦察兵”的帮助下，为后续保肛治疗在前方“开路”。同时也考虑可能出现的问题及相应的预案。在消化科的ERCP诊疗室，只见石益海将内镜从患者肛门处放入直肠的残端，空间非常狭小，我们的内镜宽度为10mm，进镜3-4cm到达了堵塞部位。根据多年的内镜经验，他判断是直肠、乙状结肠位置及肠腔走向，伸入我们的电刀，电刀刀头的长度为1.5mm，就这样，他小心翼翼地沿着疤痕组织，用电刀一点一点把疤痕切开，逐渐沿预判的方向推进，每切开一层，向前推进一点，5分钟，在高度思想集中的状态下，只有电刀的切割声，内镜在一点一点的前进，终于一下子突破到一个广阔的空间，通道被打通了。接着，通过内镜孔道注入造影剂，肠腔随即显影，说明手术没有“误伤”肠壁，没有突破到临近的脏器，手术的方向预判是正确的，结肠通往肛门的“通路”终于被成功打通了！此后，朱女士又在介入科的帮助下，接受了2次吻合口球囊扩张术，为实施“回肠还纳术”，能够通过肛门排便，结束了悬挂粪带的悲惨生活，获得了新生。石益海主任介绍，近年来，内镜诊断“多样化”、“精确化”；内镜治疗“微创化”、适应症“扩大化”已成为趋势。公利医院消化内科作为浦东新区临床高峰学科，以“惠民、实效”为宗旨，牵头成立浦东新区消化系统疾病专科联盟，通过下沉社区进行消化道早癌筛查、开展内镜下微创诊治，推动消化道早癌防治分级诊疗落地，实现从治癌向防癌、从治病向防病的新跨越，能让当地的老百姓能在家门口享受优质的服务，造福这一方的人民群众。

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤。在西方发达国家，大肠癌的发病率居癌症的第2～3位。随着国人生活水平的不断提高和饮食习惯的变化，我国大肠癌发病率亦逐年升高，已跃居第3～5位，特别是大城市的增幅更快。 上海的大肠癌发病率处于全国较高的水平。根据上海卫生部门今年4月发布的数据，目前上海恶性肿瘤的总体发病率和死亡率在中国处于较高水平，其中大肠癌发病率迅速上升，年均增速超过4%。70年代初至今，大肠癌的排名从常见恶性肿瘤第六位上升到第二位，发病率上升了3.67倍。 一个不容忽视的事实大肠癌是可以预防的。首先，大肠癌的发生与饮食、生活习惯密切相关，改正一些不良的生活习惯，可以实现预防大肠癌发生的目的。其次，大多数大肠癌是由癌前病变—息肉发展而来，而息肉可通过肠镜检查及时发现和摘除，达到早期治疗和预防大肠癌发生的目的。一、癌症不是突然发生的 近些年人们总是谈癌色变，经常担心自己在不知不觉当中突然患上了癌症。科学家经过大量研究发现，各种癌症的发生发展都有一个漫长的过程，都是从一个正常细胞逐步发生恶性转化变成癌细胞，再逐步增殖、转移到身体各个部位，最终变得难以治疗。这个过程短则数年，长则可达十余年，绝不是突然发生的，只是我们没有感觉到而已。其实在这数年的时间里我们有很多机会去发现、阻断和治疗各种癌症。随着现代科学技术的发展，科学家研究出了很多防止癌症发生和治愈癌前病变及早期癌症的方法。目前对于大多数癌前病变和早期癌症完全有机会彻底治愈，对于晚期癌症则只有一部分可以治愈。所以癌症远没有那么可怕，只要我们平时重视、及时发现，许多癌症目前不但可以治愈而且可以防止他的发生。大肠癌就是一个非常好的例子。二、及时检查可以阻止大肠癌的发生 大肠癌是国际上公认可通过人群筛查早期发现，从而降低死亡率的恶性肿瘤之一。研究发现大部分大肠癌是从肠道息肉发展来的，是正常肠道→小息肉→大息肉→异型增生→癌→转移癌的演变过程，因此把息肉称作大肠癌的癌前疾病。可见如果能够在息肉及异型增生阶段及时发现、及时治疗，可以防止大部分大肠癌的发生。目前肠镜检查可以发现大部分息肉，并且通过肠镜还可以切除绝大多数息肉而不需要做开腹手术，从而避免癌症的发生。 我们需要注意的是，息肉和早期癌症几乎都是没有症状的，有症状时再去医院检查发现的大多是晚期癌症患者。目前，上海的大肠癌患者在诊断时多为晚期，早期的比例仅有11.8%，五年生存率为43%，与欧美国家相差10-15个百分点，主要原因就是缺乏体检和筛查意识。当下上海民众接受过便隐血和肠镜检查的比例非常低。据上海市疾控中心的监测显示，不到5%的上海人曾做过便隐血试验检查，仅3%曾做过肠镜检查。 为提升民众大肠癌筛查意识，控制上海大肠癌的发病率和死亡率，进一步普及肿瘤的及早发现、提高防癌抗癌意识，上海市政府已将“社区居民大肠癌筛查”列为申城深化医药卫生体制改革的重大公共卫生服务项目。 目前仍缺乏能通过验血发现早期大肠癌和癌前病变的方法，还需要依靠肠镜检查。粪便DNA检测、钡灌肠造影、CT模拟肠镜检查不能常规用于发现癌前病变和早期大肠癌。但很多人对肠镜检查有恐惧心理，害怕疼痛，其实这个问题可以通过无痛内镜检查来解决，完全不必担心。被检查者可以在睡眠状态下完成相关检查，整个过程舒适、安静，无任何不适感觉。内镜医生可以相对不考虑操作时间，从容、仔细、彻底完成检查和治疗，减少漏诊。现代人讲究生活品质，无痛内镜能减轻受检者的焦虑和痛苦，所以目前在欧美等发达国家，无痛内镜已成为健康体检、门诊和住院病人的常规做法。目前公利医院内镜室已经开展了数千例无痛胃镜、肠镜检查。三、哪些人需要做肠镜检查 中国癌症基金会制定的“中国主要癌症的筛查及早诊早治指南”建议，40岁以上人群须行大肠癌筛查。但一些高危人群应提前进行肠镜检查，如有1个以上一级亲属，或2个以上二级亲属患有大肠癌或相关肿瘤，应从比家族中最小发病年龄早10年开始做肠镜检查，根据家族史情况，每3～5年1次。 一般认为大肠癌的高危人群包括：①便隐血试验阳性；②一级亲属有大肠癌史；③本人有肠道腺瘤史；④本人有癌症史；⑤符合下列6项中任意2项者，慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。 对大肠癌高危人群应予全结肠镜检查，检查发现的所有息肉样病变应取活检行病理学诊断，并及时治疗。部分早期大肠癌可以应用内镜治疗。内镜下摘除息肉可在一定程度上预防大肠癌的发生，但要注意息肉有明显的再发倾向，故还需要定期复查肠镜。四、如何预防大肠癌 大肠癌发病率迅速上升与民众生活方式变化有关，包括高蛋白、高脂肪、少谷物、少蔬果的不合理膳食，体力活动减少，超重肥胖增多等因素。改善饮食结构，多吃含纤维素较多的食物，注意适当补充钙剂和维生素D有助于减少大肠癌的发生。 以素食为主的人大肠癌发病率显著低于普通人群。水果和蔬菜含有大量的植物纤维素。可溶性植物纤维素能够吸纳较多的水分，软化大便和增加大便体积。此外，蔬菜和谷物含有多种抗氧化物质、胡萝卜素、番茄红素和叶酸等，这样，既促进肠道运动，又减少了致癌物与肠道的接触，还有利于致癌物的排泄，可见高纤维素饮食的保护作用是多方面的、综合性的。 脂肪摄入过多会导致大肠癌发病率增加，但不同类型的脂肪对大肠癌发病的影响不一样。动物来源的饱和脂肪与大肠癌发病关系最为密切。植物油与大肠癌发病无关，而富含多价不饱和脂肪酸的鱼油则具有预防大肠癌的作用。在油煎、炸、烤及腌制食物特别是动物脂肪的过程中会产生一些致癌物。 定期有规律的适度体力活动、避免肥胖、体重超重者限制热量摄入、戒烟酒等都有利于预防大肠癌。吸烟时间越长、量越大发生大肠息肉、大肠癌的机会越多。戒烟能减少息肉的发生。过量饮酒会增加男性患大肠癌的风险。 目前科学家正在努力研究可以预防大肠癌的化学药物，但不管使用或不使用化学药物预防，科学的饮食都是预防大肠癌发病的最佳措施。

临床上，消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛和上腹胀的症状，常在餐后加重，并伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症，各国报道的患病率在20％～49％之间，据我国广州报道，消化不良患者数占普通门诊患者数的11％ ，占消化门诊患者数的53％。消化不良明显影响患者的生活和工作。按病因划分，消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia，OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)。 前者经有关检查能显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现来解释其症状。消化不良相当常见(20％～54％)，且严重影响患者的生活质量，患者常多次就诊，耗费巨大，在国内外均已引起密切关注。德国Classen对3001例FD患者进行了为期2年的调查，结果表明FD患者的生活质量明显降低；随访1年后，75％的患者生活质量恢复正常，表明多数FD患者预后良好。该研究还显示，选择内镜检查后进行或一开始就选择经验治疗，两者的结果差别不大。这一研究进一步表明，制定消化不良的诊治流程很有必要，可使患者及时得到诊断和合理的治疗，同时减少不必要的检查和患者的经济负担。目前，国际上已制定出有关消化不良的诊治流程，因此，制定适合我国情况的消化不良诊治流程和指南十分必要。1、国际消化不良的诊治流程 1998年Talhy在Geneva会议上就消化不良的诊治流程指出，对未作调查的消化不良病例，应根据病史进行相应处理，比如对有烧心感的患者行抗反流治疗，对合并肠易激综合征(IBS)者按IBS治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便及消瘦等报警症状，应先作内镜检查，再进行相应处理。对无报警症状者，应检查幽门螺杆菌，或观察后再作评估。如HP阴性，则用抑酸剂或促动力剂治疗。Talley在2000年亚太地区消化年会上提出，对无报警症状、年龄在50岁以下的消化不良患者可采取经验治疗，即溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂(质子泵抑制剂)治疗；动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗。如经上述处理无效，可互换药物治疗，即抑酸剂治疗无效者接受促动力剂治疗，促动力剂治疗无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为，内镜检查对向患者解释病情很有用。2、我国消化不良的诊治流程 我国的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴报警症状时，应作进一步检查。要重视肿瘤家族史，年龄以40岁以上作为参考，但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍的患者，应及时进行有关检查，这对明确诊断和解释病情更为有利。如患者无上述情况且一般情况良好，或以往已接受过有关检查，最近症状又复发，或暂不能接受有关检查时，消化不良可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点及症状和进餐的关系，推测其可能的病理生理基础。健康人的消化间期胃十二指肠运动表现为特征性的移行性复合运动(MMC)，其中MMCⅢ期起“清道夫”的重要作用。餐后进入消化期，近端胃呈适应性舒张以容纳食物，远端胃通过收缩、蠕动消化食物，使其变成细小颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中亦起重要作用。许多研究表明，胃运动功能障碍是FD的主要发病基础。FD患者的胃、幽门及十二指肠动力异常不仅存在于消化期，也见于消化间期，50％以上的FD患者有胃排空延缓，有些病例虽然无胃排空异常，但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。约50％FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，这可以解释FD患者进食量虽少，但很容易出现上腹饱胀症状。此外，十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMCⅢ活动异常，包括MMCⅢ期出现次数减少、MMCII期动力减弱及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹时就有症状，餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食，以免加重症状。注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析消化不良的病理生理基础，即是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸，使胃pH值上升，因而能减轻胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀，进餐后减轻，很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状，而空腹时无症状，或空腹时也有症状，餐后加重时，应注意有无过多或不当进食，以致胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理的情况。如无食物因素，上述症状可视为胃动力障碍相关性消化不良，其病因可能是器质性疾病或FD。对以上情况，建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病，选用促动力剂治疗胃动力障碍相关性消化不良，服药时间为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持以上判断；如无效，则建议作进一步检查。 参考国际消化不良的诊治流程，结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点，并总括以上依据，在历经2年多的讨论和征求意见后，现提出我国消化不良的诊治流程(见附图)。 诊治流程中2次提出问题(菱形标志)以选择进一步处理方案(箭头标志)，即需进一步检查或根据症状和进餐的关系选择经验治疗。对经验治疗有效的病例，可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良(长方框标志)。 对经验治疗无效的病例，应作进一步检查，包括生化检查、B超和胃镜检查等，根据检查结果作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果，必要时还应作进一步检查，包括胃电图、胃排空检查等，以了解胃动力功能，采用内脏感知检查了解感知有无异常，必要时可进行心理测试等。目前我国内镜检查的开展已相当普遍，且费用相对较低，结合我国患者的就医系统，提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。

什么是慢性便秘？慢性便秘是临床常见的复杂症状而不是一种疾病，主要是指长期粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。通常食物经胃肠道消化、吸收，残渣在24～48小时排出，若排便间隔超过48小时，可视为便秘。慢性便秘常见吗？随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘发病率有增高趋势。便秘在人群中的患病率高达27%，但只有一小部分便秘者会就诊。便秘可以影响各年龄段的人。女性多于男性,老年多于青、壮年。因便秘发病率高、病因复杂，患者常有许多苦恼,便秘严重时会影响生活质量。便秘有哪些危害？由于慢性便秘是一种较为普遍的症状,症状轻重不一, 大部分人常常不去特殊理会，认为便秘不是病，不用治疗，但实际上便秘的危害很大。1.慢性便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中起重要作用，这方面有很多研究报告。2.便秘在急性心肌梗死、脑血管意外病人可导致生命意外，有很多惨痛事例让我们警觉。3.部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等有密切的关系。因此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果，改善生活质量，减轻社会和家庭负担。慢性便秘的病因是什么？如何分类？慢性便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。1.器质性病因主要包括：（1）肠管器质性病变：肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。（2）直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。（3）内分泌或代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。（4）系统性疾病：硬皮病、红斑狼疮等。（5）神经系统疾病：中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。（6）肠管平滑肌或神经源性病变。（7）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。（8）神经心理障碍。（9）药物性因素：铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。如果慢性便秘无上述等明确病因，称为慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）。在有便秘史的人群中，功能性便秘约占50%。2.功能性病因主要包括：（1） 精神压力过大。（2） 进食较少,特别是膳食中纤维素含量过少。（3） 或过度肥胖。（4） 运动量少。慢性便秘有哪些表现？慢性便秘常表现为：便意少，便次也少；排便艰难、费力；排便不畅；大便干结、硬便，排便不净感；便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。便秘病人哪些症状为“报警”症状？报警征象包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等和肿瘤家族史。如果出现报警征象应马上去医院就诊，作进一步检查。哪些便秘病人需要做结肠镜检查？一般认为有下列任何一种情况就应做结肠镜检查1. 年龄超过50岁2. 有报警征象3. 难治性便秘怎样诊断慢性功能性便秘？首先应该明确除外器质性疾病引起的便秘。慢性功能性便秘目前诊断标准使用国际上公认的的罗马III标准：1.必须包括下列2项或2项以上：(1) 至少25%的排便感到费力(2) 至少25%的排便为干球粪和硬粪(3) 至少25%的排便有不尽感(4) 至少25%的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感(5) 至少25%的排便需要手法辅助(6) 每周排便少于3次2.不用泻剂时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征的诊断标准*诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准何谓难治性便秘？便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。是否便秘就要进行全面检查？临床上并不是每个便秘患者均需进行检查。检查要有针对性地进行，并不是检查越多越好。对便秘患者实施过多不必要的检查，会加重病人的负担。我们反对为患者做毫无针对性的、“撒大网”式的检查。在慢性便秘的诊断和鉴别诊断中,根据临床需要,应做必要的检查。首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据；对50 岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能；对于长期滥用泻剂者,结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠(catharticcolon) 或(和) 结肠黑变病；钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为OOC ,肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括:胃肠通过试验(gastrointestinal transit test ,GITT) 、直肠及肛门测压 (anorectal manometry ,ARM) 、直肠- 肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(bal2loon expulsion test ,BET) 、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等，这些检查只在难治性便秘时选择。难治性便秘常用的检查方法有哪些？ 1.粪便常规和隐血。2.有关生化和代谢方面的检查。3.肛门直肠指检，可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。5.胃肠传输试验（GITT）对判断有无慢传输很有帮助，常在48h和72h拍片。6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。8.24h结肠压力监测，对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，可考虑手术切除。9.肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，可为手术提供线索。10.应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。怎样治疗和预防便秘？1. 分析便秘的原因，调整生活方式。养成定时排便的习惯；戒烟酒；避免滥用药。2. 提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。（1） 高纤维饮食：膳食纤维本身不被吸收，能吸附肠腔水分从而增加粪便容量，刺激结肠，增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜、含果胶丰富的水果如芒果、香蕉等（注意：未熟的水果含鞣酸反会加重便秘）。 （2） 补充水分：多饮水及饮料，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出。（3） 供给足量B族维生素： 用含B族维生素丰富食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠管蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。在蔬菜中，菠菜、包心菜，内含有大量叶酸，具有良好的通便作用。（4） 增加易产气食物：多食易产气食物，促进肠蠕动加快，有利排便；如洋葱、萝卜、蒜苗等。 （5） 增加脂肪供给：适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。干果的种仁（如核桃仁、松子仁、各种瓜子仁、杏仁、桃仁等），含有大量的油脂，具有润滑肠道、通便的作用。 3. 适量的运动 以医疗体操为主，可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。（1）医疗体操：主要是增强腹肌及骨盆肌力量。练习方法：站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。仰卧位，可轮流抬起一条腿或同时抬起双腿，抬到40°，稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆圈以及仰卧起坐等。（2）快步行走和慢跑可促进肠管蠕动：有助于解除便秘。（3） 深长的腹式呼吸：呼吸时，膈肌活动的幅度度较平时增加，能促进胃肠蠕动。（4）腹部自我按摩：仰卧在床上，屈曲双膝，两手搓热后，左手平放在肚脐上，右手放在左手背上，以肚脐为中心，顺时针方向按揉。每天做2～3次，每次5～10分钟。4. 器械辅助 如果粪便硬结，停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。5. 药物治疗 （1） 促动力剂：莫沙比利有促胃肠动力作用。（2） 泻药①容量性泻药：硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、琼脂等；②刺激性泻剂：番泻叶、蓖麻油、双酯酚汀等；③粪便软化剂：液体石蜡、乳果糖等；④直肠内给药：甘油栓、开塞露等。6. 生物反馈（ biofeedback ）疗法 对部分有直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘者可能有效。生物反馈治疗是利用专门的设备，采集自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让大脑皮层与这些脏器建立反馈联系，通过不断的正反尝试，学会随意控制生理活动，对偏离正常范围的生理活动加以纠正，使病人达到“改变自我”的目的。7. 认知疗法 重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗。8. 手术治疗 对严重顽固性便秘上述治疗无效，若为结肠传输功能障碍型慢性便秘、病情严重者可考虑手术治疗，但手术的远期效果尚仍存在争议，病例选择一定要慎重。什么是结肠黑变病？结肠黑变病是由于长期服用蒽醌类泻剂导致结肠上皮细胞凋亡和巨噬细胞内色素沉着，结肠粘膜布满棕褐色斑点，结肠镜下表现为豹皮样改变。一般认为结肠黑变病无害、可逆转。多数人在停用蒽醌类泻剂6个月后消失。过去大便正常，近期经常便秘，应该怎么办？1.如果是中老年人出现这种情况，首先要警惕结肠肿瘤，注意观察粪便中是否带血，有无粪便变形，有无消瘦、乏力等情况。应该马上看医生，反复做大便潜血检查。必要时作结肠镜检查。2.如果近期生活规律改变、过度疲劳或精神抑郁，进食量少，可以先注意休息，以饮食调节为主，多食高纤维和滑肠通便食物，并且多饮水。3.如果是近期出现痔疮和肛裂，由于正常便意受到抑制，也可以发生便秘。应先治疗痔疮，如无好转，要及时就医，作结肠镜检查。4.如果近期服用某些药物，包括镇静药如安定、利眠宁等；镇痛药如吗啡等；抗酸药如氢氧化铝；解痉剂如652-2、阿托品等；还有铁剂、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。可以先停药，观察能否纠正，如不能纠正应及时就医。为什么便秘病人会有腹泻？粪便的稠稀与其含水量有关。如果肠道运动过快，肠内容物中的水分来不及被吸收，大便就会变稀。便秘病人服用泻药后常常会腹泻。再有少数出口梗阻型便秘，其临床表现有类似“肠炎”的症状，以腹泻、便失禁为主诉，医生常错把便秘当作“肠炎”治疗，进行止泻治疗。因此，便秘患者的肛门直肠指检非常必要。是否可以长期使用刺激性泻剂？泻剂在功能性便秘的治疗中是重要手段之一。但长期使用刺激性泻剂是不恰当的，会出泻剂性结肠，或(和) 结肠黑变病，表现为肠道黏膜下神经元及肠道肌层受损伤，肠道蠕动能力严重受损，肠道呈管状扩张，结肠袋消失。对胃肠通过时间明显减缓的慢传输型便秘患者,最好先用一些促动力药,可有助于排便。对效果不好的,适当应用泻剂。现多采用容积性或渗透性泻剂。如聚乙二醇24000 (福松)或乳果糖(杜秘克) 。不宜长期使用一种泻剂。如确实需用,建议交替使用不同的药物,以免对一种药物产生不良反应和依赖性。手术切除部分结肠就可以不便秘吗？常有一些病人被便秘困扰，要求外科手术切除部分结肠治疗便秘。但手术效果各不相同。目前对外科治疗便秘的疗效褒贬不一，手术时机和适应症也有不同意见。现在的基本共识是：如经严格的非手术治疗，包括心理治疗后仍收效不大, 且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位, 可进行外科手术，并且确实能取得满意的疗效。外科手术的适应症包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。

肠易激综合征(I13S)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。近年来已注意到肠道急性感染后在易感者中可引起IBS。脑～肠轴神经内分泌调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常，近年来也已受到重视。一、诊断标准、分型与诊断步骤1．诊断标准：推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准。① 过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状中的2项(腹痛或腹部不适在排便后缓解；伴排便次数改变；伴粪便性状改变)。②以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次)；粪便性状异常(块状／硬便或水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。③缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。2．分型：根据临床症状(① 每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 块状或硬便；④ 稀烂便或水样便；⑤ 排便费力；⑥排便急迫感)可分为腹泻为主型(符合② 、④ 、⑥项中l项或以上，但无① 、③ 、⑤项；或有② 、④ 、⑥ 项中2项或以上，可伴① 、⑤项中1项，但无③项)；便秘为主型(符合① 、③ 、⑤ 项中l项或以上，但无② 、④ 、⑥ 项；或有① 、③ 、⑤ 项中2项或以上，可伴② 、④ 、⑥ 中1项)和腹泻便秘交替型(上述症状交替出现)。3．诊断步骤：IBS诊断标准以症状学为依据。罗马Ⅱ诊断标准是根据近年流行病学及临床研究的证据，对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了如下几个重要原则：诊断应建立在排除器质性疾病的基础上；IBS属肠道功能性疾病；强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。该诊断标准将判断的时程延长至12个月，规定其间至少有12周时间有症状，但可以不连续，由此反映了本病慢性、反复发作的特点，并可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊机率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹部不适或腹痛伴随有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高了诊断的敏感性。在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出IBS的诊断。检查方法的选择要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济及精神负担。① 详细的病史询问和细致的系统体格检查至关重要，当发现伴有“报警症状和体征”，包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时，应作相关检查以彻底明确病因；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄40岁以上者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠x线检查列为常规。无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规为必要的检查。可视情况选择相关检查，也可先予治疗，视治疗反应再选择进一步检查。② 根据临床表现与需要鉴别的器质性疾病，选择相关实验室和器械检查。科研病例下列项目为基本的必备检查：血、尿、粪常规，粪便细菌培养；血生化(血糖、肝、肾功能检查)、血沉；结肠镜或钡剂灌肠x线检查；腹部B超检查。③随诊有助于发现隐匿的器质性疾病。二、治疗原则1．一般治疗：告诉患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑，提高对治疗的信心。通过详细询问病史，了解患者求医原因(如恐癌心理)，进行有针对性地解释，力求发现诱发因素并设法去除。提供调整膳食和生活方式的指导建议。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。2．药物治疗：对症状明显者可酌情使用药物控制症状，常用药物包括：解痉剂[腹痛可使用抗胆碱能药物如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)等，但应注意不良反应。也可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵]；止泻药(腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等)；导泻药(便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇)；肠道动力感觉调节药(新近报道5一羟色胺受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS)；抗抑郁药(对腹痛症状重而上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用)。3．心理行为治疗：症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。4．其他：近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效及作用机制尚待进一步研究。5．中医中药治疗

鉴别诊断：恶心是一种非特异性症状，可由多种原因引起。急性发作的恶心、呕吐，不伴腹痛，可见于感染性胃肠炎、食物中毒、药物因素、全身性感染、代谢紊乱、偏头痛、颅内压增高或迷路炎等。伴有腹痛的急性呕吐亦可由多种疾病引起，如肠梗阻，但常有明确的线索。因此，大多数情况下急性恶心、呕吐的鉴别诊断不会太困难。慢性恶心的鉴别诊断难度要大一些，表1-3中列出了恶心、呕吐的部分病因。早孕反应、药物因素（癌症化疗药、麻醉药、激素制剂、抗生素、抗病毒药物及心血管用药等）均可导致恶心、呕吐。器质性胃部疾病，如肿瘤或溃疡导致的幽门梗阻，可出现恶心、呕吐，并伴有腹痛及体重下降。胃轻瘫也是导致慢性恶心的原因之一，但其发病机制尚不清楚，诊断有赖于除外其他器质性疾病。GERD患者可出现恶心，但常把返流误认为呕吐。迷路异常患者在病史及体检中会有相应提示，如眩晕或眼球震颤。周期性呕吐综合征见于偏头痛的儿童患者。其他一些导致恶心、呕吐的疾病，如肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、肝炎、肾上腺功能不全、肾功能衰竭、电解质紊乱及麻醉药戒断症状等，因多具有充分的临床及辅助检查证据，较易诊断。表1-3 恶心、呕吐的病因类别疾病胃肠道感染性胃肠炎食物中毒胃出口梗阻胃轻瘫GERD非溃疡性消化不良肠梗阻腹腔内炎症腹腔内恶性肿瘤嗜酸粒细胞性胃肠炎胃扭转假性肠梗阻医源性肿瘤化疗药NSAIDs抗生素地高辛其他中枢神经系统疾病摄食障碍反刍综合症偏头痛颅内压增高精神障碍内分泌及代谢疾病水、电解质紊乱急性间歇性卟啉病甲状腺机能亢进症艾迪生病肾功能衰竭手术后手术后其他全身性感染早孕反应诊断及治疗的方法：在大多数情况下，经过仔细的询问病史、查体及必要的实验室检查（血常规、生化全套、妊娠试验、淀粉酶、脂肪酶），会得到明确的诊断及治疗方案。若在初步评价后，诊断仍不明确，可先经验性的给予止吐药或促动力药，如胃复安。针对各种止吐药物的临床有效性研究显示，抗胆碱能药物（东莨菪碱）及抗组胺药物（美其敏、苯海拉明、羟嗪）对运动病及迷路功能异常疗效较好。吩噻嗪类药物（如氯吡嗪5-10mg口服 tid或qid，或25mg栓剂 置肛 bid，或2.5mg～10.0mg 静脉注射 q3～4h至最大剂量40mg/d）对多种原因所致的恶心呕吐均有效。其他吩噻嗪类药物还包括异丙嗪、硫乙哌丙嗪、氯丙嗪及奋乃静。五羟色胺受体拮抗剂，如恩丹烯酮等，疗效好，但价格昂贵，广泛用于化疗患者。促动力药物种类较少，常用胃复安5mg～10mg 口服qid。对许多患者来讲，单纯经验性治疗是不够的，需进一步完善检查明确病因，包括EGD、胃排空试验、腹部平片及CT、头颅MRI及精神心理评估等，应根据患者症状的性质、持续时间以及严重程度来加以选择。

什么是胆囊炎？胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁)引起的胆囊炎性病变。为临床常见病。肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高。胆囊炎分急性和慢性两种。急性胆囊炎是由于胆囊管或胆总管的梗阻、化学性刺激和继发的细菌感染而引起的胆囊急性炎症，主要表现为发热、右上腹痛和压痛，伴恶心、呕吐、黄疸和白细胞增高等。慢性胆囊炎是由结石、慢性感染、化学性刺激及急性胆囊炎反复迁延发作所致胆囊慢性炎症性，可表现为慢性反复发作性上腹部隐痛、消化不良等症状。胆囊炎是怎么引起的？大多数胆囊炎的发生，都因胆囊内存在着结石，阻塞了胆囊管，使胆汁排出不畅，继而发生细菌感染，形成胆囊炎。也有一部分病人胆囊内并无结石，细菌由肠道或由血循环进入胆囊而形成胆囊炎。为什么女性比男性更容易患胆囊炎？女性由于性激素的影响易使胆囊排空延缓，收缩能力比男性差。女性激素还可影响胆汁的成分，并有轻度的瘀胆作用，使肝脏分泌胆汁酸减少。上述这些因素促使女性比男性更容易患胆囊炎。这种男女性别的差异在50岁以后就不明显了。胆囊炎有哪些表现？急性胆囊炎和慢性胆囊炎临床表现不同。急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，这是因为高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心、呕吐，寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。慢性胆囊炎症状、体征不典型。许多慢性胆囊炎患者可持续多年而毫无症状，称为无痛性胆囊炎。多在体检时发现。多数病人表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。查体胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，右上腹常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。 胆囊炎有哪些危害？急性胆囊炎如不及时治疗可引起严重并发症：胆囊坏疽和穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆源性肝脓肿、内漏、门静脉炎及胆源性胰腺炎等。急性胆囊炎的死亡率约5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。慢性胆囊炎的长期慢性刺激与胆囊癌的发生有一定关系，特别是瓷化胆囊、慢性萎缩性胆囊炎与胆囊癌关系密切。胆囊炎常用的检查方法有哪些？1)血常规及肝功：外周血白细胞计数多在10.0×109～15.0×109/L。肝功能检查ALT轻度升高，当血清胆红素明显升高伴有碱性磷酸酶高，则提示有继发性胆总管结石存在可能。2）B超检查：简便、易行、无创、安全、准确性高，其准确率可达96%，常作为首选；可见肿大的胆囊，胆囊壁增厚，胆囊结石、胆囊周围积液等。3）腹部平片：10%～15%可显示胆囊阳性结石,可见肿大的胆囊，急性气肿性胆囊炎可以出现胆囊壁内积气、胆囊内有气液平等。同时还可以帮助排除其他原因引起的腹痛，如肠梗阻或穿孔。4）静脉胆系造影：如胆管显影，胆囊不显影，即可诊断为胆囊炎；如胆囊和胆管均显影，则可排除急性胆囊炎。5）CT和MRI检查：急性胆囊炎时胆囊肿大、胆囊壁增厚，炎症渗出和水肿。6）放射性核素扫描 是诊断胆囊炎非常有效的方法，主要用于诊断无结石性胆囊炎，特别是临床怀疑胆囊炎而超声检查结果不肯定的患者。但操作繁琐且有放射性故多用于科研而临床不常用。7）超声内镜（EUS）：EUS需要进行内镜的检查，且体表超声对诊断胆囊炎、胆囊结石具有较高的敏感性，它的优势在于可以发现胆囊内的微小结石，因此只有在临床高度怀疑有胆囊结石而体表超声检查阴性时才考虑。8）经皮胆囊穿刺术 可在超声引导下行胆囊穿刺引流胆汁或脓液，并可作胆汁细菌培养，有利于疾病的诊断和治疗。怎样诊断胆囊炎？根据症状、体征、超声、X线等检查，急性胆囊炎的诊断大多能明确。当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断必须与胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。对脂肪饮食不能耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，经超声检查可显示胆囊结石、囊壁增厚度、胆囊萎缩以及胆囊的收缩和排空功能降低者可确诊为慢性胆囊炎。须注意与食管、胃、肠、胰腺等引起消化不良的有关疾病作鉴别。何谓胆心综合征与胆心反射？心脏受T2～8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配,二者在T4～5脊神经处存在交叉。当胆道有炎症及胆管内压力增高时,通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调；另外,血液中胆红素及胆酸浓度增高时可兴奋迷走神经,引起迷走神经反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。这被称为胆心综合征。 胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢血压下降甚至心跳骤停等现象。而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。二者有着本质的区别但又有内在的密切联系,二者的发生均以胆心反射弧为基础。何谓Mirizzi综合征？ Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是胆囊炎的少见并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。没有胆结石胆囊炎也会引起黄疸吗？没有胆结石胆囊炎也可引起黄疸。引起黄疸的原因有：感染产生的有害物质经静脉回流或淋巴引流至肝脏造成损害；胆囊炎症累及胆总管造成Oddi括约肌痉挛、水肿；胆囊管组织水肿压迫肝总管引起梗阻性黄疸。慢性胆囊炎会引起胆囊癌吗？慢性胆囊炎可引起胆囊壁结节状增厚、腺上皮增生、异型，最后导致壁肥厚型腺癌。临床上也常常发现胆囊癌合并结石者多有慢性胆囊炎长期反复发作史，病理组织学检查可见癌旁组织呈慢性炎症改变，以及从上皮细胞的单纯增生到高度增生直至不典型增生等改变。怎样治疗和预防胆囊炎？急性胆囊炎：大约85%的急性胆囊炎病人经非手术治疗后病情得到缓解。内科的非手术治疗包括：⒈ 一般治疗 卧床休息，发病48h以内应予禁食。有恶心、呕吐和腹胀者可给予胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。当病情好转，可考虑进低脂半流质饮食。⒉ 解痉、镇痛药物治疗 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6 mg，舌下含化；维生素K3 8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。 ⒊ 抗菌治疗 急性胆囊炎有发热，白细胞增高，并有坏疽穿孔趋势或有并发症时，应用抗生素对控制感染的扩散和改善症状特别重要。可选用氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择在血和胆汁中浓度较高的抗生素。 ⒋ 中药治疗 治疗原则是理气活血、通里攻下，辨证施治。舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，应在发作缓解后方可应用。 ⒌ 外科治疗 经积极内科治疗无效或发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。对合并胆总管梗阻，可以通过ERCP乳头切开取石，对肿瘤引起梗阻者可以放置支架以减压。慢性胆囊炎：内科治疗包括低脂饮食，口服利胆药，如硫酸镁、消炎利胆片、清肝利胆口服液、保胆健素等；应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、消石素等溶石；有寄生虫感染者应当驱虫治疗。对发作频繁有症状的慢性胆囊炎，特别是伴有胆石者，胆囊切除术是唯一有效的治疗，即可解除症状又可防止癌变。手术一般择期在胆囊炎发作2个月后进行，这样可减少胆囊周围的粘连与胆囊水肿。 什么样的急性胆囊炎需要手术？对于急性胆囊炎经内科治疗后，若症状加重且出现下列情况时应考虑手术治疗：①寒战、发热，白细胞计数在20×109以上；②黄疸加重；③胆囊明显增大；④右上腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张；⑤并发有急性胰腺炎的症状和体征；⑥年龄在60岁以上者。胆囊炎的饮食应注意哪些？1.少食高脂肪类食物 猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕点等，均属高脂肪类食物，这些食物可刺激胆囊强烈收缩，从而引起胆囊炎的急性发作。2.适当摄取优质蛋白质。长期低蛋白饮食可导致不同程度的蛋白质和其他营养物质缺乏而发生营养不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于胆囊炎病人的康复。因此，适当摄取优质蛋白质是完全必要的。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制品等均含有丰富的优质蛋白质。 3. 忌食刺激性食物 胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细软，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避免对胆囊的刺激。4.规律进食，避免暴饮暴食。 何谓“胆石症”？胆石症就是人们平常所说的"胆结石"，又常被称作胆石病。它是指胆道系统的任何部位发生的结石。根据发生结石的部位，胆石病常常可分为胆囊结石病、胆总管结石病、肝胆管结石病或者上述多部位同时并发胆石等很多类型。胆结石可以引起所在部位发炎，从而产生一些临床症状。也有的胆石病没有任何症状。胆结石是由胆汁中某些成分形成的结晶体，小的结石状如细沙，大的结石可达数厘米。为什么会形成胆囊结石？成因十分复杂，是综合因素所致。基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了变化，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态或胆盐、卵磷脂合成减少，从而胆固醇易于沉淀析出和结晶而形成结石。 哪些影像学检查可以用于胆结石的诊断？（1）B超 是胆石病检查的首选方法，可发现直径﹥2mm结石。它不仅可以发现结石、确定结石的大小、数目，还可以明确结石的部位、分布的范围，并且可以了解胆道与胆囊的状况、有无扩张、狭窄、萎缩，有无功能，有无发生其他病变。此外，还可以确定发生结石的肝叶有无萎缩、硬化、脓肿等。但B超未能发现结石并不能排除结石存在。（2）CT 是胆石病的常用检查方法，除了可以达到上述目的外，对肝胆管结石、胆总管下段结石、合并胆管、肝脏病变等更有优势。（3）MRI和MRCP 除了可以达到上述目的外，还可以利用胆道成像技术将胆管树显示出来，在一定程度上可以替代PTC或ERCP检查。（4）PTC或ERCP 有微小的创伤，通过胆道的造影可以清楚的显示胆管内结石、扩张、狭窄的情况，并且可以提示有无胆管变异、畸形等。腹部X线平片对于胆囊结石的诊断有价值吗？价值不大，只有13%～17%的胆石含有足够的钙使射线无法透过。它主要用于排除胆系以外的其他腹部病症。X线平片上需与胆结石鉴别的病理现象有胆囊钙化、钙胆汁、泌尿系结石、肝内钙化灶及其它钙化影。有胆囊结石就需要手术治疗吗？约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，称静止性胆囊结石，无症状的胆囊结石在健康成人可不进行治疗。但由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎甚至胆囊坏疽等并发症，又由于胆囊结石与胆囊癌相关，因此静止性胆囊结石应定期随访观察，必要时做择期手术。合并糖尿病或需长期静脉营养的病人可做预防性胆囊切除。对于反复发作的病人应尽早行胆囊切除术。非手术治疗胆囊结石主要有哪些方法？1．溶石疗法（1）口服药物溶石：可口服鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸，后者作用更强、更快，副作用少。适用于无钙化的胆固醇结石，孕妇忌用。由于溶石疗效差（有效率5%～13%），使用时间长，停药复发率高，因此临床应用不多。（2）直接接触溶石：通过经皮经肝胆囊置管的方法直接进行药物溶石，由于该法创伤大，有副作用，因此临床上并不推荐。2．碎石疗法：包括体外冲击波碎石、激光碎石、电液压碎石治疗等。胆囊结石可以体外冲击波碎石治疗吗？仅适于胆囊功能良好、直径小于2CM的单发结石，但因解剖结构关系和结石成分的差异，碎石治疗效果较差，结石的复发率较高，还易出现结石嵌顿、胆道梗阻等并发症，故现在很少用此法。 腹腔镜下胆囊切除术有哪些禁忌证和并发症？禁忌证包括严重的心肺功能不全、出血性疾病、各种疝、腹腔广泛粘连、精神病患者或不能配合者和妊娠3个月以上者。腹腔镜手术的创伤微小并不等于它的手术危险也是微小的，腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。气腹相关的并发症包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心律紊乱、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降等。与腹腔镜下胆囊切除术相关的并发症包括胆总管或肝胆管损伤、胆漏、血管损伤、戳孔出血与腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔疝等。

症状及体征：吞咽困难是指食物从咽到胃的推进过程受阻而引起的主观感觉。当被问道“您在狼吞虎咽面条、面包或苹果时，是否感觉食物在胸部受阻？”，患者可能会指出在胸骨上切迹处受阻，而实际上食物已经通过至胃食管交界处。梗阻感可因饮水、上肢抬举过头或改变体位而缓解。部分患者主诉疼痛或唾液分泌过多，而并无梗阻的感觉。患者对症状常不在意，只在被问及时才发现。一些患者在吞咽液体食物时亦感到吞咽困难，并常出现鼻腔反流，这可能与食管运动障碍有关。另有一些患者的吞咽困难症状出现在吞咽的非食管期，称为口咽型吞咽困难，通常主诉的梗阻部位在胸骨上切迹以上，多伴有误吸、咳嗽或流涎。对吞咽困难的患者，体格检查通常无阳性发现，但在口咽型吞咽困难时，可发现神经系统疾病的证据。吞咽痛较吞咽困难少见，急性吞咽痛常提示感染（真菌、疱疹、巨细胞病毒）或药物性食管炎。部分患者可伴有口咽部疱疹病毒感染或鹅口疮。鉴别诊断：吞咽困难的常见病因见表1-2。GERD及良性食管环（Schatzki rings）引起的狭窄是吞咽困难最常见的病因。由GERD引起的无食管狭窄的吞咽困难患者症状多较轻，多不伴有长期的食物嵌顿。食管癌常伴体重下降。食管外压性病变多为恶性肿瘤。Zenker憩室多表现为颈部包块，或可咳出数小时前进食的食物残渣。先天性食管狭窄者自出生起就进食慢。对液体吞咽困难常提示贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛及相关的痉挛性功能异常。口咽型吞咽困难常由神经肌肉病变或其他与胃肠道无关的病变所致。药物性食管炎是导致吞咽痛的常见原因。常见药物包括多西环素、奎尼丁、阿伦膦酸盐、钾片、阿司匹林及其他非甾体抗炎药。念珠菌、疱疹病毒及巨细胞病毒感染引起的食管炎常表现为明显的吞咽痛。HIV患者可有原因不明的食管溃疡。表1-2 吞咽困难及吞咽痛病因吞咽困难吞咽痛食管狭窄和食管环药物性食管炎无食管狭窄的GERD疱疹病毒性食管炎食管癌念珠菌性食管炎外压性病变巨细胞病毒性食管炎良性食管肿瘤不明原因的食管溃疡Zenker憩室其他食管憩室嗜酸粒细胞性食管炎先天性食管狭窄贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛其他痉挛性疾病口咽部病变诊断及治疗的方法：对间歇性固体食物吞咽困难者应行EGD检查以明确诊断，必要时可行食管扩张治疗。对症状严重者及高度怀疑Zenker憩室、其他食管近端病变或贲门失弛缓症者需行钡餐检查。对症状严重、食管狭窄段较长的患者，钡餐检查结果有助于内镜医生制定扩张方案。Zenker憩室患者在行EGD时穿孔危险较大。如无条件行EGD，可吞服13mm的钡片，有助于明确食管狭窄部位并除外食管肿物。但钡餐造影对食管炎敏感性较差，且无法进行治疗。对症状提示动力异常的患者，在排除了器质性病变后，需行食管测压以明确诊断。在完善检查之前，应嘱患者小心进食，以防食物嵌顿。若患者GERD症状明显，在等待检查过程中可尝试PPI治疗。