上海市浦东新区公利医院消化内科科普号

什么是胰管结石？胰管结石你听说过吗？或许你知道肾结石、输尿管结石、胆囊结石......但说起胰管结石，相信多数人都会一脸茫然。顾名思义，胰管结石，就是胰管里面的结石。随着我国饮食生活习惯的改变，慢性胰腺炎患者越来越多。我国发病率约为8/10万人。胰管结石是慢性胰腺炎是最常见并发症之一，胰管结石梗阻导致胰管高压和胰液流出不畅，导致患者胰腺炎反复发作，包括顽固性上腹痛、腹泻、甚至诱发胰腺癌等，必须及时治疗。胰管结石是怎么来的？俗话说：万事有因。胰管结石与酗酒、慢性胰腺炎、胆管结石或胆道感染、遗传因素、甲状旁腺功能亢进、蛋白质缺乏等因素相关，其中酗酒最为常见。长期大量饮酒、慢性胰腺炎等可导致胰石蛋白减少，胰液中碳酸钙结晶沉淀，形成胰管结石。胰管结石怎么治疗？胰管结石的治疗方法取决于结石的分布和大小，胰管狭窄或扩张情况，以及有无合并其他胰腺组织病变。既往主要以传统外科手术治疗胰管结石，有费用高、创伤大、并发症多等缺点。目前经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石是胰管结石微创治疗的首选治疗方法。主要治疗方法有经十二指肠镜胰管括约肌切开取石、胰管扩张、胰管支架置入、内镜下胰管取石等。自从ERCP技术出现后，仅通过一根胃镜就可取出胆管内的结石，创伤小、恢复快，患者耐受性好。ESWL联合ERCP治疗胰管结石安全、有效目前针对阴性结石或直径小于5mm的结石，首选应用ERCP治疗。但是，对于体积较大和复杂的胰管结石（胰管狭窄、结石嵌顿等等），ERCP取石往往失败。2018版欧洲胃肠内镜学会推荐：主胰管内大于5mm的阳性胰头/体部的结石，选择体外震波碎石（ESWL）治疗。根据结石情况不同，每位患者需接受1个或数个震波疗程。我国最早开展胰管结石ESWL治疗是上海市长海医院消化内科，经过对于6000余例胰管结石患者的治疗，发现ESWL联合ERCP治疗胰管结石安全、有效，可作为胰管结石的一线治疗手段，明显改善了患者的生活质量。ESWL操作是在X线透视下定位后，设置碎石参数，频率为120次/分，能量等级6级（16KV）,单次碎石不超过5000次。对经ESWL充分碎石后未自发排出结石的胰管结石患者，可行ERCP治疗。公利医院消化内科：精准治疗胰管结石公利医院消化内科是集医疗、教学和科研为一体的浦东新区首家“院士专家工作站”、高峰学科、重点专科、重点亚专科（胰胆结石专科）、特色专病、医院品牌学科，是浦东新区消化系统疾病专科联盟牵头单位。2018年，在浦东新区及海军军医大学的大力支持下，同长海医院消化科李兆申院士团队合作，申报并成功获批浦东新区高峰学科建设，双方深度融合，成立公利医院消化医学部、上海市胰腺疾病研究所（浦东分部）。公利医院消化内科在浦东新区率先开展了胰管结石的ESWL治疗，目前已开展200余例。10%～20%的胰管结石为难治性结石，体积大、数量多、硬度高，靠单纯的ERCP不能完全取出，部分患者只能接受姑息性的支架治疗或者外科手术，ESWL可以较好的解决这个问题：借助于造影剂，使结石显影，X线下定位后再行碎石治疗。若碎石后，结石清除效果差，可行ERCP治疗。在胰管结石治疗方面，我们积极开展了大量工作，具有全市先进的诊治技术。本亚专科研究领域和技术攻关方向在区域相关专业范围内具有鲜明特色和较强的解决疑难、复杂、危重病能力，能解决胰管结石患者的诊治问题，本亚专科临床收治的病例数、治疗效果处于区域内同级医院领先水平，欢迎广大患者来我院就诊治疗。

有研究证实，内镜下射频消融治疗 RRE可以显著改善患者的反酸、烧心症状，减少酸暴露，并且促进食管黏膜的愈合。具体方法是，通过内镜将射频电流传送至食管与胃结合处，促使下食管括约肌部神经末梢失活、使食管局部纤维化并形成瘢痕，从而促进胶原沉积，增加下食管括约肌的张力，减少一过性松弛，从而改善食管炎患者反酸症状，促进食管黏膜愈合。通过对患者的临床随访研究统计，经过内镜下射频消融治疗，约有 42% 的患者能够完全停用口服抑酸药物，约有 75% 的患者对射频消融术后反酸、烧心等症状的缓解程度表示满意。 磁珠抗反流术同样可以有效控制胃酸反流，并且能够减少患者术后抑酸药物的使用。其原理是经内镜将含磁力钛珠的圆环置于下食管括约肌处，通过磁力关闭下食管括约肌的方法来抑制胃酸反流。磁珠抗反流术的优点在于不会改变患者的胃部正常解剖结构，不会影响括约肌张力，操作安全，无严重术后并发症 。

肠易激综合征(I13S)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。近年来已注意到肠道急性感染后在易感者中可引起IBS。脑～肠轴神经内分泌调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常，近年来也已受到重视。一、诊断标准、分型与诊断步骤1．诊断标准：推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准。① 过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状中的2项(腹痛或腹部不适在排便后缓解；伴排便次数改变；伴粪便性状改变)。②以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次)；粪便性状异常(块状／硬便或水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。③缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。2．分型：根据临床症状(① 每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 块状或硬便；④ 稀烂便或水样便；⑤ 排便费力；⑥排便急迫感)可分为腹泻为主型(符合② 、④ 、⑥项中l项或以上，但无① 、③ 、⑤项；或有② 、④ 、⑥ 项中2项或以上，可伴① 、⑤项中1项，但无③项)；便秘为主型(符合① 、③ 、⑤ 项中l项或以上，但无② 、④ 、⑥ 项；或有① 、③ 、⑤ 项中2项或以上，可伴② 、④ 、⑥ 中1项)和腹泻便秘交替型(上述症状交替出现)。3．诊断步骤：IBS诊断标准以症状学为依据。罗马Ⅱ诊断标准是根据近年流行病学及临床研究的证据，对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了如下几个重要原则：诊断应建立在排除器质性疾病的基础上；IBS属肠道功能性疾病；强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。该诊断标准将判断的时程延长至12个月，规定其间至少有12周时间有症状，但可以不连续，由此反映了本病慢性、反复发作的特点，并可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊机率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹部不适或腹痛伴随有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高了诊断的敏感性。在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出IBS的诊断。检查方法的选择要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济及精神负担。① 详细的病史询问和细致的系统体格检查至关重要，当发现伴有“报警症状和体征”，包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时，应作相关检查以彻底明确病因；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄40岁以上者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠x线检查列为常规。无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规为必要的检查。可视情况选择相关检查，也可先予治疗，视治疗反应再选择进一步检查。② 根据临床表现与需要鉴别的器质性疾病，选择相关实验室和器械检查。科研病例下列项目为基本的必备检查：血、尿、粪常规，粪便细菌培养；血生化(血糖、肝、肾功能检查)、血沉；结肠镜或钡剂灌肠x线检查；腹部B超检查。③随诊有助于发现隐匿的器质性疾病。二、治疗原则1．一般治疗：告诉患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑，提高对治疗的信心。通过详细询问病史，了解患者求医原因(如恐癌心理)，进行有针对性地解释，力求发现诱发因素并设法去除。提供调整膳食和生活方式的指导建议。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。2．药物治疗：对症状明显者可酌情使用药物控制症状，常用药物包括：解痉剂[腹痛可使用抗胆碱能药物如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)等，但应注意不良反应。也可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵]；止泻药(腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等)；导泻药(便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇)；肠道动力感觉调节药(新近报道5一羟色胺受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS)；抗抑郁药(对腹痛症状重而上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用)。3．心理行为治疗：症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。4．其他：近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效及作用机制尚待进一步研究。5．中医中药治疗

什么是胆囊炎？胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁)引起的胆囊炎性病变。为临床常见病。肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高。胆囊炎分急性和慢性两种。急性胆囊炎是由于胆囊管或胆总管的梗阻、化学性刺激和继发的细菌感染而引起的胆囊急性炎症，主要表现为发热、右上腹痛和压痛，伴恶心、呕吐、黄疸和白细胞增高等。慢性胆囊炎是由结石、慢性感染、化学性刺激及急性胆囊炎反复迁延发作所致胆囊慢性炎症性，可表现为慢性反复发作性上腹部隐痛、消化不良等症状。胆囊炎是怎么引起的？大多数胆囊炎的发生，都因胆囊内存在着结石，阻塞了胆囊管，使胆汁排出不畅，继而发生细菌感染，形成胆囊炎。也有一部分病人胆囊内并无结石，细菌由肠道或由血循环进入胆囊而形成胆囊炎。为什么女性比男性更容易患胆囊炎？女性由于性激素的影响易使胆囊排空延缓，收缩能力比男性差。女性激素还可影响胆汁的成分，并有轻度的瘀胆作用，使肝脏分泌胆汁酸减少。上述这些因素促使女性比男性更容易患胆囊炎。这种男女性别的差异在50岁以后就不明显了。胆囊炎有哪些表现？急性胆囊炎和慢性胆囊炎临床表现不同。急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，这是因为高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心、呕吐，寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。慢性胆囊炎症状、体征不典型。许多慢性胆囊炎患者可持续多年而毫无症状，称为无痛性胆囊炎。多在体检时发现。多数病人表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。查体胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，右上腹常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。 胆囊炎有哪些危害？急性胆囊炎如不及时治疗可引起严重并发症：胆囊坏疽和穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆源性肝脓肿、内漏、门静脉炎及胆源性胰腺炎等。急性胆囊炎的死亡率约5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。慢性胆囊炎的长期慢性刺激与胆囊癌的发生有一定关系，特别是瓷化胆囊、慢性萎缩性胆囊炎与胆囊癌关系密切。胆囊炎常用的检查方法有哪些？1)血常规及肝功：外周血白细胞计数多在10.0×109～15.0×109/L。肝功能检查ALT轻度升高，当血清胆红素明显升高伴有碱性磷酸酶高，则提示有继发性胆总管结石存在可能。2）B超检查：简便、易行、无创、安全、准确性高，其准确率可达96%，常作为首选；可见肿大的胆囊，胆囊壁增厚，胆囊结石、胆囊周围积液等。3）腹部平片：10%～15%可显示胆囊阳性结石,可见肿大的胆囊，急性气肿性胆囊炎可以出现胆囊壁内积气、胆囊内有气液平等。同时还可以帮助排除其他原因引起的腹痛，如肠梗阻或穿孔。4）静脉胆系造影：如胆管显影，胆囊不显影，即可诊断为胆囊炎；如胆囊和胆管均显影，则可排除急性胆囊炎。5）CT和MRI检查：急性胆囊炎时胆囊肿大、胆囊壁增厚，炎症渗出和水肿。6）放射性核素扫描 是诊断胆囊炎非常有效的方法，主要用于诊断无结石性胆囊炎，特别是临床怀疑胆囊炎而超声检查结果不肯定的患者。但操作繁琐且有放射性故多用于科研而临床不常用。7）超声内镜（EUS）：EUS需要进行内镜的检查，且体表超声对诊断胆囊炎、胆囊结石具有较高的敏感性，它的优势在于可以发现胆囊内的微小结石，因此只有在临床高度怀疑有胆囊结石而体表超声检查阴性时才考虑。8）经皮胆囊穿刺术 可在超声引导下行胆囊穿刺引流胆汁或脓液，并可作胆汁细菌培养，有利于疾病的诊断和治疗。怎样诊断胆囊炎？根据症状、体征、超声、X线等检查，急性胆囊炎的诊断大多能明确。当临床表现不典型时，急性胆囊炎的诊断必须与胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化性溃疡和胸膜炎等鉴别。对脂肪饮食不能耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，经超声检查可显示胆囊结石、囊壁增厚度、胆囊萎缩以及胆囊的收缩和排空功能降低者可确诊为慢性胆囊炎。须注意与食管、胃、肠、胰腺等引起消化不良的有关疾病作鉴别。何谓胆心综合征与胆心反射？心脏受T2～8脊神经支配,而胆囊、胆总管受T4～9脊神经支配,二者在T4～5脊神经处存在交叉。当胆道有炎症及胆管内压力增高时,通过T4～5神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,诱发心脏活动失调；另外,血液中胆红素及胆酸浓度增高时可兴奋迷走神经,引起迷走神经反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。这被称为胆心综合征。 胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢血压下降甚至心跳骤停等现象。而胆心综合征是指由于胆道疾患引起冠状动脉供血不足心脏活动失调以及心电图异常的临床综合征。二者有着本质的区别但又有内在的密切联系,二者的发生均以胆心反射弧为基础。何谓Mirizzi综合征？ Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是胆囊炎的少见并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。没有胆结石胆囊炎也会引起黄疸吗？没有胆结石胆囊炎也可引起黄疸。引起黄疸的原因有：感染产生的有害物质经静脉回流或淋巴引流至肝脏造成损害；胆囊炎症累及胆总管造成Oddi括约肌痉挛、水肿；胆囊管组织水肿压迫肝总管引起梗阻性黄疸。慢性胆囊炎会引起胆囊癌吗？慢性胆囊炎可引起胆囊壁结节状增厚、腺上皮增生、异型，最后导致壁肥厚型腺癌。临床上也常常发现胆囊癌合并结石者多有慢性胆囊炎长期反复发作史，病理组织学检查可见癌旁组织呈慢性炎症改变，以及从上皮细胞的单纯增生到高度增生直至不典型增生等改变。怎样治疗和预防胆囊炎？急性胆囊炎：大约85%的急性胆囊炎病人经非手术治疗后病情得到缓解。内科的非手术治疗包括：⒈ 一般治疗 卧床休息，发病48h以内应予禁食。有恶心、呕吐和腹胀者可给予胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。当病情好转，可考虑进低脂半流质饮食。⒉ 解痉、镇痛药物治疗 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6 mg，舌下含化；维生素K3 8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等镇痛，不宜用吗啡。 ⒊ 抗菌治疗 急性胆囊炎有发热，白细胞增高，并有坏疽穿孔趋势或有并发症时，应用抗生素对控制感染的扩散和改善症状特别重要。可选用氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择在血和胆汁中浓度较高的抗生素。 ⒋ 中药治疗 治疗原则是理气活血、通里攻下，辨证施治。舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服，应在发作缓解后方可应用。 ⒌ 外科治疗 经积极内科治疗无效或发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。对合并胆总管梗阻，可以通过ERCP乳头切开取石，对肿瘤引起梗阻者可以放置支架以减压。慢性胆囊炎：内科治疗包括低脂饮食，口服利胆药，如硫酸镁、消炎利胆片、清肝利胆口服液、保胆健素等；应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、消石素等溶石；有寄生虫感染者应当驱虫治疗。对发作频繁有症状的慢性胆囊炎，特别是伴有胆石者，胆囊切除术是唯一有效的治疗，即可解除症状又可防止癌变。手术一般择期在胆囊炎发作2个月后进行，这样可减少胆囊周围的粘连与胆囊水肿。 什么样的急性胆囊炎需要手术？对于急性胆囊炎经内科治疗后，若症状加重且出现下列情况时应考虑手术治疗：①寒战、发热，白细胞计数在20×109以上；②黄疸加重；③胆囊明显增大；④右上腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张；⑤并发有急性胰腺炎的症状和体征；⑥年龄在60岁以上者。胆囊炎的饮食应注意哪些？1.少食高脂肪类食物 猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕点等，均属高脂肪类食物，这些食物可刺激胆囊强烈收缩，从而引起胆囊炎的急性发作。2.适当摄取优质蛋白质。长期低蛋白饮食可导致不同程度的蛋白质和其他营养物质缺乏而发生营养不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于胆囊炎病人的康复。因此，适当摄取优质蛋白质是完全必要的。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制品等均含有丰富的优质蛋白质。 3. 忌食刺激性食物 胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细软，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避免对胆囊的刺激。4.规律进食，避免暴饮暴食。 何谓“胆石症”？胆石症就是人们平常所说的"胆结石"，又常被称作胆石病。它是指胆道系统的任何部位发生的结石。根据发生结石的部位，胆石病常常可分为胆囊结石病、胆总管结石病、肝胆管结石病或者上述多部位同时并发胆石等很多类型。胆结石可以引起所在部位发炎，从而产生一些临床症状。也有的胆石病没有任何症状。胆结石是由胆汁中某些成分形成的结晶体，小的结石状如细沙，大的结石可达数厘米。为什么会形成胆囊结石？成因十分复杂，是综合因素所致。基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了变化，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态或胆盐、卵磷脂合成减少，从而胆固醇易于沉淀析出和结晶而形成结石。 哪些影像学检查可以用于胆结石的诊断？（1）B超 是胆石病检查的首选方法，可发现直径﹥2mm结石。它不仅可以发现结石、确定结石的大小、数目，还可以明确结石的部位、分布的范围，并且可以了解胆道与胆囊的状况、有无扩张、狭窄、萎缩，有无功能，有无发生其他病变。此外，还可以确定发生结石的肝叶有无萎缩、硬化、脓肿等。但B超未能发现结石并不能排除结石存在。（2）CT 是胆石病的常用检查方法，除了可以达到上述目的外，对肝胆管结石、胆总管下段结石、合并胆管、肝脏病变等更有优势。（3）MRI和MRCP 除了可以达到上述目的外，还可以利用胆道成像技术将胆管树显示出来，在一定程度上可以替代PTC或ERCP检查。（4）PTC或ERCP 有微小的创伤，通过胆道的造影可以清楚的显示胆管内结石、扩张、狭窄的情况，并且可以提示有无胆管变异、畸形等。腹部X线平片对于胆囊结石的诊断有价值吗？价值不大，只有13%～17%的胆石含有足够的钙使射线无法透过。它主要用于排除胆系以外的其他腹部病症。X线平片上需与胆结石鉴别的病理现象有胆囊钙化、钙胆汁、泌尿系结石、肝内钙化灶及其它钙化影。有胆囊结石就需要手术治疗吗？约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，称静止性胆囊结石，无症状的胆囊结石在健康成人可不进行治疗。但由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎甚至胆囊坏疽等并发症，又由于胆囊结石与胆囊癌相关，因此静止性胆囊结石应定期随访观察，必要时做择期手术。合并糖尿病或需长期静脉营养的病人可做预防性胆囊切除。对于反复发作的病人应尽早行胆囊切除术。非手术治疗胆囊结石主要有哪些方法？1．溶石疗法（1）口服药物溶石：可口服鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸，后者作用更强、更快，副作用少。适用于无钙化的胆固醇结石，孕妇忌用。由于溶石疗效差（有效率5%～13%），使用时间长，停药复发率高，因此临床应用不多。（2）直接接触溶石：通过经皮经肝胆囊置管的方法直接进行药物溶石，由于该法创伤大，有副作用，因此临床上并不推荐。2．碎石疗法：包括体外冲击波碎石、激光碎石、电液压碎石治疗等。胆囊结石可以体外冲击波碎石治疗吗？仅适于胆囊功能良好、直径小于2CM的单发结石，但因解剖结构关系和结石成分的差异，碎石治疗效果较差，结石的复发率较高，还易出现结石嵌顿、胆道梗阻等并发症，故现在很少用此法。 腹腔镜下胆囊切除术有哪些禁忌证和并发症？禁忌证包括严重的心肺功能不全、出血性疾病、各种疝、腹腔广泛粘连、精神病患者或不能配合者和妊娠3个月以上者。腹腔镜手术的创伤微小并不等于它的手术危险也是微小的，腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。气腹相关的并发症包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心律紊乱、下肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体温下降等。与腹腔镜下胆囊切除术相关的并发症包括胆总管或肝胆管损伤、胆漏、血管损伤、戳孔出血与腹壁血肿、戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔疝等。

1．何谓胃食管反流病？它是食管病还是胃病？胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，简称GERD)是指胃内容物反流至食管，引起相应的食管症状和（或）并发症的一种疾病，其典型症状是烧心和反流、胸痛，反流可造成食管损伤，表现为糜烂性食管炎（即反流性食管炎）；胃食管反流也可引起咽喉、气道等食管以外的组织损伤。它是一种食管疾病。胃食管反流病包括反流性食管炎和非糜烂性反流病、Barrett食管三种类型。2．胃食管反流病是少见病吗？GERD是一种常见病，全球不同地方的患病率不同。据报道，西方国家中GERD患者约占人口的7%～15%、反流性食管炎占人口的3%～4%。亚洲患病率比较低。中国北京和上海的调查显示GERD患病率为5.77%。3．为什么会得胃食管反流病？GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。正常人存在防止胃内容物反流入食管，并能及时清除这些反流物的抗反流机制。其中位于食管与胃连接部的下食管括约肌在抗反流中起到了阀门样的作用，食管体部的有效收缩是清除反流物的关键。当食管下括约肌压力降低和过度出现一过性食管下括约肌松弛、食管壁有效蠕动和清除功能下降、胃排空延缓以及十二指肠逆蠕动增加，就容易出现胃食管反流，上消化道粘膜屏障功能减弱是出现食管糜烂性炎症的原因之一。过多的胃内容物（主要是胃酸）反流入食管可引起食管粘膜损伤，反流的胆汁和消化酶也会损伤食管粘膜。GERD 发病的危险因素包括：年龄、性别、吸烟、体质指数增加、过度饮酒、服用非甾体类抗炎药和抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病及有家族史等。如抽烟、喝酒、大量饮咖啡、浓茶和巧克力、肥胖、饮食过饱、过度食用辛辣酸甜等刺激性食物、长期便秘、某些药物刺激、精神因素、体位如身体屈曲、弯腰、头低位、仰卧等姿势时、腹带加压、季节气候因素等都会加重食管反流。4．胃食管反流病有哪些表现？GERD典型的症状是烧心和反流，也可有胸痛、反食、吞咽困难、吞咽痛，不典型的症状包括上腹痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感等，还可有食管外症状如慢性咳嗽、哮喘和吸入性肺炎、咽喉炎等。烧心是指胸骨后烧灼感。反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，可以是反酸。5．胃食管反流病患者哪些症状为“报警”症状？GERD的某些症状与食管和食管邻近器官的器质性疾病难以鉴别，当患者出现以下“报警”症状时，应积极进行相应检查，排除器质性疾病。这些“报警”症状包括：进行性吞咽困难、吞咽痛、体重减轻、贫血、呕血和（或）黑便。对有食管癌和（或）胃癌家族史者、食管癌和胃癌高发区患者、年龄﹥40岁患者也应积极进行检查以明确排除肿瘤。6．胃食管反流会引起那些后果？ GERD除引起患者食管症状外，可引起糜烂性食管炎(erosive esophagitis， EE)，后者可合并上消化道出血、食管溃疡、食管狭窄，Barrett食管有可能发展为食管腺癌。胃食管反流还与慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘综合征、龋牙症等有关。目前对胃食管反流是否与鼻窦炎、特发性肺纤维化和复发性中耳炎有关尚有争议。7．怎样诊断胃食管反流病？胃食管反流病可根据GERD 症状群作出诊断。如患者①有典型的烧心和反流症状，又无幽门梗阻或消化道梗阻证据，临床上可考虑GERD的诊断。②有食管外症状，同时有反流症状，也可考虑GERD的诊断，食管外症状可能为反流所致。③反流症状不典型，或仅有食管外症状，而无典型的烧心和反流症状，临床上不能诊断GERD，需进一步检查明确GERD的诊断以及是否存在反流性食管炎。8．胃食管反流病必须接受胃镜检查吗？临床上从GERD的症状很难判断是否有食管炎以及食管炎的轻重程度，GERD的某些症状（如吞咽困难、吞咽痛）难以与食管或邻近器官的其他器质性疾病鉴别，加之我国是食管癌、胃癌的高发地区，因此，对于拟诊GERD的患者最好能进行胃镜检查，特别是对症状频繁、程度重的患者；对年龄>40岁、症状不典型、伴有报警症状、有食管癌/胃癌肿瘤家族史者应积极进行胃镜检查；对顾虑较大或要求胃镜检查患者要及时安排检查。胃镜检查可以明确有无食管炎和食管炎的严重程度、有无食管裂孔疝，明确排除上消化道肿瘤等疾病。对不愿意接受胃镜检查或不能耐受/配合胃镜检查的患者，可进行上消化道钡餐造影检查。钡餐造影对食管裂孔疝和反流的观察较胃镜更准确。9．胃食管反流病常用的检查方法有哪些？ 有很多方法可以帮助临床医生判断患者是否存在胃食管反流。（1）24小时食管pH监测，主要监测酸反流；（2）食管胆红素监测，主要监测碱反流；（3）食管测压：不直接反映胃食管反流，但能检测与反流相关的食管动力异常，帮助食管pH电极、胆红素电极定位；（4） X线及核素检查：对于GERD的诊断敏感性不高，在检查过程中有反流发生亦不具有特异性，因此很少用于GERD的诊断。（5）无线食管pH测定，通过胃镜将监测电极胶囊用钛夹放置于食管下段，可以延长酸反流监测的时间。（6）腔内阻抗技术，可监测出所有的反流事件，明确反流物的性质(气体、液体或气体液体混合物)。后二种检查属于新的检测技术，尚未在临床普遍应用。读者可参考“胃肠动力性疾病和功能性胃肠病的辅助检查”章节了解有关检查具体内容。10．何谓糜烂性食管炎？是如何分级的？糜烂性食管炎系指由于胃内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等改变，胃镜下见在胃食管连接部或以上食管粘膜粘膜破损，即糜烂，也可出现溃疡。需注意的是，在糜烂性食管炎患者，粘膜破损的存在可以是间歇性的。目前，糜烂性食管炎常采用洛杉矶分级，根据胃镜下所见食管粘膜的损害程度分为：正常，食管粘膜没有破损；Ａ级—一个或一个以上食管粘膜破损，长径不超过5mm；Ｂ级— 一个或一个以上食管粘膜破损，至少1处﹥5mm，且互不融合；Ｃ级— 粘膜破损有融合，但﹤75%的食管周径；D级— 粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。11．何谓NERD？NERD是指非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease），患者存在典型的反流症状，但胃镜下未见食管粘膜破损及Barrett食管，如进一步进行反流相关检查可发现明确的反流证据。临床上，当患者以烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜破损时,可做出NERD的诊断。12．如何评价PPI试验在胃食管反流病诊断中的价值？对有典型反流症状的患者，如无警报症状，临床上可考虑为GERD，可给予质子泵抑制剂（PPI）治疗，采用标准剂量，每天2次，用药时间1-2周，GERD患者服药后3-7天，症状可迅速缓解。此即PPI试验。PPI试验治疗有效并不排除内镜检查的可能。对年龄＞40岁，有警报症状者，应首先作胃镜检查，明确诊断后再进行治疗。13．胃食管反流病应如何治疗？GERD的治疗目标是：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发和并发症。治疗包括初始与维持治疗两个阶段，初始治疗的目的是尽快缓解症状，治愈食管炎。抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施。质子泵抑制剂是最有效的药物。质子泵抑制剂通过抑制胃粘膜壁细胞的质子泵从而阻止胃酸的分泌来发挥作用目前质子泵抑制剂包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。标准剂量的质子泵抑制剂（通常为一片/粒）可使多数患者的烧心症状在5天内缓解。部分患者症状/食管炎严重、症状控制不满意时可加大剂量或换一种质子泵抑制剂。治疗疗程为8－12周，质子泵抑制剂对糜烂性食管炎的愈合率为80－90％。H2受体拮抗剂（H2RA）仅适用于轻至中度GERD治疗，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，对糜烂性食管炎愈合率为50%～60%。GERD的治疗中，抑酸治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物，如多藩立酮（吗丁林）、莫沙必利等，特别是对伴有胃排空延迟的患者。14．怎样预防胃食管反流病复发？GERD是一种慢性疾病，需采取维持治疗防止复发。目前维持治疗的方法有3种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。1.原剂量或减量维持：维持原剂量或减量使用质子泵抑制剂，每日1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。2.间歇治疗：质子泵抑制剂剂量不变，但延长用药间隔时间，最常用的方法是隔日疗法或3日1次。3.按需治疗：仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己根据症状控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用较低。15．改变不良的生活方式对治疗有何帮助？改变生活方式是治疗GERD的基础治疗方法， 包括减轻体重、戒烟酒、睡前3小时不再进食、抬高床头、避免紧身衣物，避免饮食过饱以及避免进食可加重GERD症状的食物和饮料( 如辛辣食物、脂肪饮食、薄荷、巧克力、洋葱、柑橘汁和碳酸饮料)，避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。虽然这些改变对多数患者并不足以缓解症状，但能减少药物的使用量。16．内镜下治疗或外科手术治疗胃食管反流病真是一劳永逸吗？短期初步研究提示,内镜下治疗可以改善GERD症状评分,提高患者满意度及生活质量,并可减少质子泵抑制剂用量。但尚缺乏远期疗效、患者的可接受性和安全性、缓解GERD不典型症状是否有效等方面的资料。内镜治疗有一些少见但严重的并发症(包括穿孔、死亡等)。 抗反流手术在缓解症状及愈合食管炎方面与药物治疗疗效相当。但手术并发症和死亡率与外科医生的经验及技术水平密切相关。有相当一部分患者(11%~60%)术后仍需规则用药。因此，GERD患者内镜下治疗和外科手术应综合考虑后再慎重做出决定。17．什么是Barrett食管？会癌变吗？Barrett食管是指胃食管连接处近端的食管鳞状上皮部分被化生的柱状上皮代替。Barrett食管本身通常不引起症状，临床表现主要为GERD症状，如烧心、反流、胸骨后痛和吞咽困难等。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，有肠上皮化生的长段BE是食管腺癌的重要危险因素。18．Barrett食管应如何治疗和监测？对于伴有糜烂性食管炎及反流症状Barrett食管患者，可采用大剂量质子泵抑制剂治疗。对Barrett食管患者可定期行内镜检查，目的是早期发现异型增生和癌变。内镜检查间隔时间应根据异型增生程度而定。无异型增生者每2年复查1次内镜，如2次复查未检出异型增生和癌变，可酌情放宽随访间隔；对伴有轻度异型增生者，第1年内每6个月复查1次内镜，如异型增生无进展，以后每年复查1次；对重度异型增生者建议行内镜下粘膜切除或手术治疗，并密切监测随访。19．何谓食管裂孔疝？食管裂孔疝与糜烂性食管炎有关系吗？在人体胸腔和腹腔之间有块肌肉，解剖学称它为“横膈”，它的中央有一个“裂孔”，由于食管要穿过此裂孔下行与胃连接，故称“食管裂孔”。此裂孔松弛增宽，胃的一部分可经横膈的食管裂孔持久或反复地进入胸腔而形成的疝，称之为“食管裂孔疝”。 食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛，并降低食管对酸的清除，故食管裂孔疝可引起GERD。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的糜烂性食管炎。20．为什么老年人易患食管裂孔疝？食管裂孔疝患病率随年龄增加，40岁以下人群的患病率低于9%，50岁以上人群的患病率上升至38%，而70岁以上人群则可达70%。这可能是因为随着年龄增长构成食管裂孔的肌肉组织及膈食管膜弹力组织萎缩和弹性减退，致裂孔松弛而增宽，同时固定食管的有关韧带松弛，其固定食管的能力减退，使食管在腹压增高时容易滑入胸腔。故老年人易患食管裂孔疝。

由于病因与机制未明确, 且病情多变, 目前GERD主要采取个性化治疗联合治疗疗效更佳, 其治疗方法主要有以下几种: (1)一般治疗: 改变不良生活习惯, 积极减少疾病有害因素, 如戒烟酒、拒绝高脂饮食、减轻压力、积极治疗基础疾病等; (2)药物治疗: GERD的治疗药物最主要是抑酸药, 其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)是临床一线药物, 除此之外还有促胃动力药、抗酸剂、黏膜保护剂等, 临床上述药物常联合使用; (3)外科治疗: 抗反流手术有腹腔镜食管裂孔疝修补术、胃底折叠术等. 对于GERD的典型症状, 手术治疗疗效较好, 甚至超过药物治疗. 选择手术治疗的同时, 要严格遵守手术适应症, 防治手术并发症; (4)内镜下治疗: 由于内镜拥有微创、安全的特点, 更多人愿意接受内镜下治疗. 目前我国已开展射频治疗、抗反流黏膜切除、MUSE内镜下胃底折叠术、抗反流黏膜套扎等内镜治疗方法; (5)心理因素治疗: 由于精神心理因素对胃肠疾病发生发展的作用越来越受到重视,对于合并精神心理疾病的GERD患者应及时进行相应干预; (6)中医治疗: 中医治疗可以治疗轻中度GERD,但对于重症以及难治性GERD的疗效不佳, 大量临床试验显示[39,40], 中西医结合治疗重症以及难治性GERD效果更好, 这也为临床治疗GERD指明了新的方向. 目前研究有效的中成药包括越鞠丸加味、左金丸、达利通颗粒、加味左金丸、乌贝散等, 针灸治疗也被认为是可行的方案.

ＧＥＲＤ的发生、发展与消化道微生态存在明显相关性。随着对消化道微生态研究的不断深入，人们认识到正常食管存在复杂的菌群，以革兰阳性菌为主，链球菌为优势菌属。而 ＧＥＲＤ患者食管菌群存在 明 显 改 变，以革兰阴性菌和厌氧菌为主.ＳＩＢＯ、肠道微生态与 ＧＥＲＤ也存在密切联系，肠道微生态可能通过精神心理、肥胖等因素与 ＧＥＲＤ存在相关性。消化道微生态改变可通过激活免疫炎性反应通路，影响食管及胃肠动力，增加食管内脏敏感度等多种机制参与ＧＥＲＤ的病理生理过程。然而，目前ＧＥＲＤ与消化道微生态关系的研究仍存在许多空白与不足：与 ＧＥＲＤ发病相关的细菌尚未确定；ＧＥＲＤ患者菌群组成的动态变化规律尚不清楚；ＧＥＲＤ与肠道微生态直接的相关性研究不足；消化道微生态在ＧＥＲＤ病理生理机制中的潜在作用尚未明确等。这些问题需要更多的研究来进一步证实与阐明。深化 ＧＥＲＤ与消化道微生态相关性的研究，探索 ＧＥＲＤ发病相关的特定菌群，进而通过调整消化道微生态来治疗 ＧＥＲＤ，有可能成为治疗ＧＥＲＤ的新思路与新方法。

GERD的内镜治疗和心理治疗 应用内镜下微创治疗 ＧＥＲＤ已经越来越普遍，它不仅具有创伤小、治疗时间短的优点，还能避免腹胀、吞咽困难等不良反应的发生。目前临床上常用的微创治疗方法包括经口无创胃底折叠术（ＥｓｏｐｈｙＸ法）和内镜下胃食管交界处射频消融治疗（Ｓｔｒｅｔｔａ射频治疗）。 ＧＥＲＤ与精神心理因素密切相关，多数患者存在精神心理异常，如焦虑、抑郁、躯体化、强迫等，其中以焦虑和抑郁较为常见。精神心理因素不仅可以影响患者症状的严重程度，还与患者的治疗效果、生活质量等密切相关。Ｙａｄｌａｐａｔｉ等研究表明，ＰＰＩ治疗的应答水平在很大程度上依赖于心理压力水平。因此，有多种心理干预治疗方法已陆续应用于临床，且获得了显著疗效。心理治疗方法主要包括药物干预和非药物干预，前者以抗焦虑、抑郁药物为代表，如氟哌噻吨、舍曲林等，后者主要包括心理疏导、认知疗法、森田疗法、支持治疗、音乐治疗及阅读治疗等。但心理治疗方法目前较少真正应用于临床，为了达到让患者身心完全康复这一目标，应大力倡导心理干预。

GERD 的诊断方法 GERD 的诊断是基于： （1）反流症状； （2）胃镜下发现反流性食管炎； （3）食管过度酸反流的客观证据。 问诊、胃镜检查、24 h 食管 pH 值监测及质子泵抑制剂诊断性试验是临床诊断 GERD 的主要方法，但目前关于 GERD国际上尚无统一的诊断标准。如患者有典型的烧心和反酸症状，可做出 GERD 的初步临床诊断，其诊断灵敏度为67%，特异度为 77%。胃镜检查若发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。上消化道内镜具有直视、可行组织活检、镜下微创治疗等优点，近年来出现了各种新显像模式的特殊内镜，包括共聚焦激光显微镜、窄带成像技术等，较普通内镜有更高的灵敏度，对 Barrett 食管炎有更高的检出率。对有典型症状而内镜检查阴性者，则监测 24 h 食管 pH，若证实有食管过度酸反流，则诊断成立。美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断 GERD 的敏感度为 77%~100%，特异度85%~100%[40]。临床上，对疑诊本病而内镜检查阴性的患者常用质子泵抑制剂做试验性治疗 ( 如奥美拉唑 20 mg，2次 /d，疗程 2 周 )，症状缓解者可考虑为 GERD，其敏感性及特异性分别为 81% 和 62%。近年来，欧美国家设计了 GERD 调查问卷来诊断 GERD，其具有良好的真实性和可靠性，在调查问卷积分≥ 8 分时，诊断 GERD 的灵敏度和特异度分别约为 81% 和 70%。

肠癌术后半年，伤口疤痕增生堵住直肠残端，同时残端的直肠长度不够，无法按常规做法将堵死的吻合口切除，再把肠子接起来。只有打通直肠的残端，才能回纳肠管，使用肛门排便。日前，公利医院独辟蹊径，沿着疤痕切开闭锁的直肠残端。据悉，像这样的做法，目前相关国内外研究报告非常少。半年前，50岁的朱女士被确诊为超低位直肠癌，接受了根治术。为了利于吻合口恢复,她还同时做了回肠保护性造瘘术——即让大便不走肛门，而是从人工造口出来。这样做的好处是吻合口不会被大便污染，愈合比较好；坏处也很明显，肛门的功能是控制排便，人工造口排便不受控制，“随时随地”排进体外挂的“粪袋”。原计划是半年后，将造口回纳，让大便从肛门排出。然而，问题来了：肛门指检发现直肠手术吻合口完全闭锁。如无法打通闭锁的残端，这就意味着，朱女士无法回纳肠管，就终身挂“粪袋”。为此，朱女士辗转来到了公利医院消化内镜中心。公利医院消化内科执行主任石益海表示，结直肠癌根治术后，消化道重建后吻合口狭窄是常见并发症，通常为了使消化道保持通畅，可采取肛门指检人工扩张，吻合口球囊扩张、支架置入、轮辐切开等微创治疗方法。对于消化道狭窄的处理，石益海主任有丰富的临床经验，处理过很多的消化道狭窄的病人。“但朱女士的吻合口根本不是‘不畅’，而是‘不通’！”管腔内没有丝毫缝隙，连碘水造影剂都无法通过。石益海指出，盲目切开组织，扩张消化道很有可能带来出血、穿孔、腹膜炎等严重风险，危及患者生命。“也许可以试试沿着吻合口疤痕，打通这条已经完全被堵死的通道。”只有打通直肠闭锁的残端，才能进行下一步的手术，才能让患者能正常从肛门排便，获得新生。但疤痕究竟是什么样的走向？石益海立即联系介入科技术总监乔德林、介入科主任陈石伟以及科室曹海滨主任医师，组织讨论患者病情，考虑了一个全新的可行方案：结合以往经验，准确判断出疤痕的走向，并朝着这个方向，在消化内镜这一“侦察兵”的帮助下，为后续保肛治疗在前方“开路”。同时也考虑可能出现的问题及相应的预案。在消化科的ERCP诊疗室，只见石益海将内镜从患者肛门处放入直肠的残端，空间非常狭小，我们的内镜宽度为10mm，进镜3-4cm到达了堵塞部位。根据多年的内镜经验，他判断是直肠、乙状结肠位置及肠腔走向，伸入我们的电刀，电刀刀头的长度为1.5mm，就这样，他小心翼翼地沿着疤痕组织，用电刀一点一点把疤痕切开，逐渐沿预判的方向推进，每切开一层，向前推进一点，5分钟，在高度思想集中的状态下，只有电刀的切割声，内镜在一点一点的前进，终于一下子突破到一个广阔的空间，通道被打通了。接着，通过内镜孔道注入造影剂，肠腔随即显影，说明手术没有“误伤”肠壁，没有突破到临近的脏器，手术的方向预判是正确的，结肠通往肛门的“通路”终于被成功打通了！此后，朱女士又在介入科的帮助下，接受了2次吻合口球囊扩张术，为实施“回肠还纳术”，能够通过肛门排便，结束了悬挂粪带的悲惨生活，获得了新生。石益海主任介绍，近年来，内镜诊断“多样化”、“精确化”；内镜治疗“微创化”、适应症“扩大化”已成为趋势。公利医院消化内科作为浦东新区临床高峰学科，以“惠民、实效”为宗旨，牵头成立浦东新区消化系统疾病专科联盟，通过下沉社区进行消化道早癌筛查、开展内镜下微创诊治，推动消化道早癌防治分级诊疗落地，实现从治癌向防癌、从治病向防病的新跨越，能让当地的老百姓能在家门口享受优质的服务，造福这一方的人民群众。