林美举医生的科普号

几年前朋友吃下一碗芝士意面，几分钟后就隐隐作痛，不算剧烈。去医院，B超明确是胆结石作怪后，医生开了一些药。 朋友问：再发作怎么办？医生答：不严重吃药，严重了就割掉。 上面这个过程，是大多数普通医生为胆结石患者提供的治疗方案。 按照过去传统的认识，切除胆囊对人体健康的影响没有那么大，而胆结石又没有更好的治疗方式，因此，很多胆结石患者只能接受胆囊切除手术，做了“无胆英雄”。 01、有胆胜无胆 上海市东方医院胆石中心主任胡海教授，跟胆石病打了四十多年的交道，是国内最早开展腹腔镜胆囊切除手术的医生之一。 根据权威部门的数据，过去的八年，他负责的上海市东方医院胆石中心，连续名列上海市腹腔镜胆囊切除术单病种排行第一，去年的手术量是4000多例。 也就是说，上海市做微创腹腔镜胆囊手术最多的团队，是胡海教授的团队。 但就是这位切胆最多的医生，近几年却四处呼吁“有胆胜无胆”，他认为如果做好预防工作，是可以实现保器官、保功能的。 02、胆石病的发生其实可以预防 随着现代医学的发展，让胆结石的产生原因逐步得到明确： “胆结石85%以上是吃出来的”，一些人生活习惯不好，早上不吃早餐，或者晚上大吃大喝，饮食过于油腻，摄入胆固醇过高食物等等，都是诱发胆结石的因素。 胆囊在消化系统中发挥着重要的作用，如果能够通过日常调理，平衡胆汁浓度，是可以预防胆石病发生的。 为此，胡海教授与大生同品牌创始人王毅兴博士（浦东新区名中医继承人）共同研发出一款利胆茶。 基于中医“治未病”理论，将本草与茶结合，以茶代水，稀释胆汁浓度，促进胆汁排泄，缩短胆汁在胆囊中的停留时间，以达到胆石病的预防。 每日常喝利胆茶，从此以后，无需太多抵制美食的诱惑，也能轻松降低胆石病的发生概率。 03、补充水分可以降低发生概率 当代都市生活中，青年人群饮食作息不规律；中年人群生活压力大，工作应酬频繁；老年人群身体机能退化，胆囊收缩功能下降。 不仅容易导致肝胆疾病的发生，也是导致心血管疾病、肠胃疾病的重要因素。 胡海教授通过几十年观察研究发现，胆囊中胆汁浓度最高的时间是在晚上，晚间的油腻饮食不仅增加胃肠道负担，同时也增加了胆固醇含量，血液及胆汁中胆固醇含量增高易于形成胆结石。 此外晚间血流速度减慢，血液粘稠度上升，也是心血管疾病的发生的主要时间段。 所以在夜间补充水分，不仅可以稀释胆汁浓度，减少淤积，防止胆汁反流，减轻胃肠道、肾脏负担，也可以帮助缓解肝胆病人情绪问题；减少中老年人心血管疾病的发生概率。 04、日常调理的精心选择 水分的补充是必要的，但许多人觉得在晚间大量喝白开水，寡淡无味。 所以我们研发了这款茶来代替水的饮用，在补充水分的同时，将十种药食同源本草精华一起摄入养护胆囊，让日常胆囊护理更加可行便捷。 让每日的调理像喝水一样简单。 胆畅心宽茶，茶叶选用的是高品质福鼎白茶，滋味醇和顺滑，经久耐泡； 而茶中本草成分，是王毅兴博士从几百种中医药材中，精心挑选而来： 茯苓、蒲公英、葛根、桔梗、麦芽、枸杞子、淡竹叶、玳玳花、枳椇子、重瓣红玫瑰十种药食同源道地本草，通过精准配伍，让每一种成分都能对疏肝利胆起到最好效果。 口感好，安全、无副作用；先进的原料碾碎工艺，天然、健康，更易人体吸收。 效果好不好，身体看得见。 这款胆畅心宽茶，分为15袋独立包装，每袋净含量4g。 独立包装，既保持了茶叶的鲜香，又能保证喝下的每一口都干净、无污染。 自己买来喝，一袋一泡，方便快捷；精美包装，送礼也很大方、有面子。 胡海教授提示您： 饮用需坚持，建议白天一包、晚上一包，在晚饭后睡觉前饮用效果更佳。 【大生同 胆畅心宽茶】这个我很喜欢，分享给你看看。https://j.youzan.com/gef438

一、手术适应症 1、经B超或其他影像检查，确诊为胆囊息肉； 2、息肉直径大于 5 mm者。 二、手术禁忌证 1、胆囊息肉癌变； 2、胆囊高级别上皮内瘤变； 3、胆囊切除后创面出血经止血无效者； 4、合并弥漫性胆囊腺肌症者； 5、胆囊腺瘤性息肉基底部较宽无法彻底切净者。 三、术前准备 同胆囊结石 四、手术设备与器械 同内镜微创保胆取石手术 五、手术基本原则 内镜微创保胆取息肉手术的基本原则：取净息肉、彻底止血、有效的处理胆囊壁病变、采用电凝技术需要避免胆囊壁穿孔。切下息肉术中冰冻病理检查。 六、麻醉 连硬麻或静脉复合全麻。 七、手术方式： 同内镜微创保胆取石手术 八、手术方法： 1、小切口微创保胆取息肉术： ①常规消毒皮肤； ②结合B超定位,在胆囊底体表投影位置，切开皮肤3~4cm,逐层进腹； ③胆囊底切开后进入胆道镜，观察胆囊腔内的情况：胆囊黏膜、息肉大小、颜色、基底的宽窄、息肉蒂的长短等，用电活检钳将胆囊内息肉全部取净； ④仔细探查胆囊管，将留在胆囊管内息肉取净，观察胆囊管开口处有胆汁流入胆囊； ⑤仔细检查胆囊壁，有效处理胆囊壁病变； ⑥胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋； ⑦切下息肉即刻送术中冰冻病理检查，根据术中病理结果决定是否保留胆囊。 2、腹腔镜辅助微创保胆取息肉术： ①常规消毒皮肤，建立气腹； ②经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察； ③在离胆囊底最近处腹壁上用 Trocar穿刺,用抓钳将胆囊底提至腹壁外； ④余操作同小切口微创保胆取息肉术。 腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取息肉术： ①规消毒皮肤，建立气腹； ②先在脐孔下缘Troa置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋绿交点下绿3cm剑突下5cm置入2个 Trocar； ③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊； ④插入胆道镜在直视下用活检钳取净息肉； ⑤仔细止血后用可吸收线缝合胆囊切口，清洗井吸净腹腔内液体； ⑥切下息肉立即送术中冰冻病理检查，待病理回报为良性病变后，拔除 Trocar缝合创口。 九、手术中特殊情况处理 内镜微创保胆取息肉手术中常见的特殊情况是：息肉基底创面出血。 处理方法：最为有效的是电凝技术。使用电凝电极电圈套器等设备先电凝息肉蒂部,再切除息肉。即使这样，仍有部分息肉因凝固不全发生创面出血，此时应使用电凝电极进行创面止血。 十、手术后观察与处理 对于多发胆囊息肉而采取电凝技术、宽基息肉反复电凝止血者，术后1周复査彩超观察胆囊壁厚度、胆汁透声程度和胆囊收缩情况。 十一、手术常见并发症 微创保胆手术安全，很少有并发症发生。主要有：①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆瘘；⑤术中胆囊壁穿孔。

一、 手术适应证： 1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。 2、经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。 3、虽Te99ECT检查胆囊未显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅者。 二、相对适应证： 1、急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石：根据术中情况决定。①胆囊壁组织急性充血、水肿但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊黏膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流4-6周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊；②可以采取经皮经肝胆囊穿刺引流( PTGBD/PTBD)，待急性期过后对胆囊进行二次评估，如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊璧厚度小于5mm胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造痿管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均胆囊管堵塞，则应切除胆囊。 2、胆囊充满型结石：胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊黏膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术。 3、白胆汁、胆囊萎缩：术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流入胆囊通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊璧组织柔软、组织层次清晰可行保胆取石手术。 4、胆囊壁间结石内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，且术前胆囊收缩功能正常者，可行保胆手术。对于Ⅲ°的壁间结石，如果胆囊黏膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积短期内结石复发，可行胆囊切除手术。 5、胆囊腔内分隔：隔孔直径大于5mm，且黏膜正常，胆囊壁厚度≤5mm，可行保胆手术。隔孔直径小于5mm，且近端胆囊大于5cm可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。 三、手术禁忌证： 1、胆囊萎缩、胆囊腔消失者。 2、胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者。 3、胆囊管经术中造影证实梗阻者，无法解除者。 4、胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者。 5、胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。 四、 术前准备： 1、血、尿、便常规，胸透，心电图检查。 2、肝功能检查、肾功能检查、凝血功能检查。 3、胆红素检查 4、肝胆胰B超检查 5、口服胆囊造影或Te99ECT胆囊动态显像。 6、必要时行CT或MRCP、ERCP检查。 7、术前禁水6小时以上。 五、手术设备与器械 1、必备器械胆道镜、图像显示与储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器和止血电极等。 2、辅助设备腹腔镜设备、术中B超、C型臂Ⅹ光机和碎石设备等。 六、手术基本原则 内镜微创保胆取石手术的基本原则：在胆道镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊壁的病变。 七、麻醉： 连硬麻或静脉复合全麻。 手术方式： 内镜微创保胆取石的手术方式包括： 1、小切口微创保胆取石术：是微创保胆手术的最基本术式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式； 2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与周围脏器无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC术； 3、腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜直视下腹腔内完成，尤其适用于肥胖、胆囊位置过高、胆囊结石数目较少的患者。 九、手术方法： 1、小切口微创保胆取石术： ①常规消毒皮肤； ②结合B超定位,在胆囊底体表投影位置，切开皮肤3~4cm,逐层进腹； ③提起胆囊底穿刺抽出胆汁，切开胆囊底； ④胆道镜经胆囊底切口进入，内镜下负压吸净胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊黏膜,用取石网将胆囊内结石全部取净； ⑤仔细探查胆囊管，确保无残留结石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入； ⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净； ⑦胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋； ⑧逐层关腹,皮肤用拉合胶条粘合。 2、腹腔镜辅助小切口保胆取石术： ①常规消毒皮肤，建立气腹； ②经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察； ③在离胆囊底最近处腹壁置入 Trocar，用抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石； ④余操作同小切口微创保胆取石术。 3、腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术： ①常规消毒皮肤，建立气腹； ②先在脐孔下缘 Trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点下缘3cm剑突下5cm置入2个 Trocar； ③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊； ④插入胆道镜在直视下用网篮取净结石； ⑤仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开囗处有胆汁流入； ⑥仔细检查胆囊壁,若有壁间结石将其取净； ⑦在腹腔镜辅助下，用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体； ⑧拔除 Trocar缝合创口。 十、 手术中特殊情况处理 内镜微创保胆取石手术中常见的特殊情况有： 胆囊壶腹部结石嵌顿、胆囊内细碎小结石(小于2mm入胆囊壁间结石、胆囊壁出血和胆囊管梗阻等。 处理方法： ①囊壸腹部结石嵌顿：使用碎石设备将结石击碎后取净； ②胆囊壁间结石：使用胆道镜活检钳撕开结石表面黏膜或使用电切设备切开表面黏膜，取出结石或用吸附器吸净结石； ③胆囊内细碎小结石：使用结石吸附器将细碎小结石吸净即可； ④胆囊内出血：包括胆囊黏膜出血和缝合口处出血。胆囊黏膜出血用去甲肾上腺素盐水冲洗即可。效果不佳可以在直视下使用电凝止血：缝合口处出血是缝合胆囊切囗缝合时针眼出血，预防方法是缝合胆囊切口时要始终保持张力，这样可有效避免缝合时缝合针眼向胆囊腔内出血； ⑤胆囊管梗阻：若术中发现胆囊管处无胆汁流出、流出不畅,需要行术中B超检查，或术中胆道造影，明确胆囊管通畅无结石，否则应行胆蠹切除术。 十一、手术后观察与处理 ①切观察患者生命体征； ②给予抗生素防治感染； ③术后第2天进清淡流食，逐渐过渡到常规饮食； ④术后两周开始服用牛磺熊去氧胆酸半年； ⑤术后半年复查B超了解胆囊情况及有无结石复发。 十二、术后常见并发症 内镜微创保胆取石手术安全，很少有并发症发生。主要有：①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆漏；⑤结石残留。 文章来自《内镜微创保胆手术指南_2015版_刘京山 》

传统的方法是开腹手术，虽然近年来开展了腹腔镜技术，但需要住院和全身麻醉，手术创伤仍较大，利用十二指肠镜技术，可以不开刀、不需要麻醉，从“口中取石术”治疗胆总管结石。操作过程类似胃镜检查，病人的感受似做胃镜一样检查结束后，病人可立即下地，无明显痛苦，检查治疗后一小时，如无特殊，可进低脂半流质饮食。十二指肠镜技术应用于胆总管结石治疗的，具有不用开刀、痛苦少，费用低等优点，现已成为发达国家或地区首选的治疗方法。除胆总管结石外，现已扩展到了急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、乳头括约肌狭窄等十几个病种，其技术也发展到乳头括约肌切开（EST）、网篮取石，网篮碎石、鼻胆管引流、内置管引流以及气囊和机械性胆管扩张术等。

胆囊结石、胆囊息肉的发病率逐年升高。胆囊内的结石如果阻塞了胆囊管，使胆汁排出不畅，就会继发细菌感染，形成胆囊炎。有的胆结石脱到胆总管后还可能会引起胰腺炎，严重者治疗不及时会导致死亡。此外，结石反复刺激胆囊也易发生癌变。因此，尽早清除胆囊内有结石、息肉。目前广泛采取的方法是将胆囊整个切掉。但是，胆囊是人体重要的消化器官，切除后会影响消化功能，容易出现腹泻、腹痛、食欲减退等消化道症状，甚至增加大肠癌的发病率。目前，可以借助先进的电子胆道镜技术，在腹壁打一小孔，进入胆囊内将结石取净；对于胆囊息肉，可以直视下将所有息肉完整摘除，保留了胆囊，恶性则行胆囊癌根治性手术。如此可一举两得，既除了病痛，又保了胆囊，使你永远“肝胆相照”。术后6小时即可离床活动，次日进食水，无需拆线，术后3-4天便可出院，结石术后复发率为1%-5%，息肉的复发率1%。当然，对于萎缩的胆囊、可疑恶变、胆囊壁厚度大于5mm、术中胆道镜证实胆囊失去正常解剖的则应该切除。

肝、胆都是重要的消化器官，其分泌和浓缩后的胆汁是消化液的重要组成部分。人体摄入的脂肪靠胆汁的乳化、分解后才能被吸收利用。患肝内胆道结石症，肝功能的损害、胆道的梗阻，均可致胆汁的分泌、排泄和浓缩过程异常，使胆汁的成分和数量出现改变。若此时仍不加节制地进食高脂食物，必然会加快胆管内结石的形成或增大。所以肝内胆管结石患者的食谱应遵循高糖、高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪的原则，多吃新鲜鱼类、鸡蛋、瘦肉及新鲜蔬菜、水果等。淀粉类的主食如大米、面粉等则可不受限制，这样可达到增加营养、保护肝细胞的目的。同时可适当采用利胆去湿的中草药，以利于肝细胞再生和增加胆汁分泌量，使肝内胆管的小结石和泥沙样结石引流排泄，减少新结石形成的机会。此类中草药主要有柴胡、木香、佛手、茯苓、白芍、白术、茵陈、泽泻、藿香、甘草等。也可在医生的指导下，选用以此类中草药为基础制成的中成药。另外，病人应戒烟、戒酒，避免食用刺激性食物，这点至关重要。临床上许多结石由“静”变“动”，都是在饮酒、暴饮暴食和吃了刺激性食物后诱发的，故饮食不当往往是导致发病的直接因素。

2007年12月在全国首届微创保胆学术会议上，经全国300多家医院代表的讨论，一致通过，并由中国医师协会内窥镜分会颁布作为行业标准在全国执行 一、手术适应症： 经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；患者有临床症状；经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；虽Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石者。 二、手术禁忌症： 胆囊萎缩；胆囊壁增厚；胆囊腔消失者；胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者。胆囊管经术中造影证实梗阻者。术中B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；合并有总胆管结石者。

保胆是指在通过微创手术去除胆囊病变（包括结石和息肉），术后在医生指导下，通过药物对胆囊进行有效保护，预防病变复发的一种治疗手段。为什么要保胆呢？不能一切了之吗？这里就要讲讲胆囊的功能和作用：一是储存和浓缩胆汁，然后将其输送到小肠以帮助消化和吸收脂肪。一旦失去胆囊，则排入肠腔的胆汁质量下降，对水油混合及促进胰酶消化的作用受影响，会出现腹泻，严重者影响正常生活；二是调节胆道压力，胆囊对胆道压力的波动和稳定有调节作用，对胆总管末端十二指肠乳头括约肌的收缩也起协调作用，有利胆汁胰腺液排泄，对于合并有奥迪氏括约肌功能障碍的病人，在切除胆囊后会出现难以缓解的腹部疼痛不适，严重影响病人的正常生活和工作；三是免疫功能，胆囊粘膜有分泌黏蛋白的功能，对人体的免疫力有一定作用，胆囊切除后，病人会出现不同程度的免疫力下降；四是在病因不能去除的情况下，胆囊切除术后，胆总管结石的发生率必然升高，而且胆总管结石的危害远远大于胆囊结石，胆总管结石易导致梗阻性黄疸，肝损害，甚至胆源性胰腺炎而危及生命，临床回顾性研究发现，胆囊切除术后与消化道肿瘤尤其是肠肿瘤的发生率有一定的相关性，虽然国内外的报道结果不一致，但是一旦发生，后果很严重。人类在进化过程中保留下来的器官，存在必然有其合理性，保胆手术最大程度上去除疾病，保留功能，势必会成为未来趋势！

一、优点及适应症：1.一些年龄较大、手术风险较高或无法手术，但能耐受ERCP的患者。2.反复多次胆道手术，预计腹腔粘连严重，手术过程中松解粘连时容易损伤肠管、血管的患者。3.胆囊结石继发胆总管结石后，检查发现胆囊内无明显结石，胆囊壁不厚、炎症不重考虑暂时不需要通过手术切除胆囊的。4.确诊胆总管结石伴急性胆管炎，但胆总管不增粗，手术切开胆总管取石容易造成胆总管狭窄、且考虑术中较难置入T管的。5.胆总管下端结石嵌顿，症状明显，疼痛剧烈难以通过药物缓解，考虑术中通过胆道镜难以取出结石（且缺少钬激光设备）的。6.一些本来需要通过手术切开胰腺才能取出的胰管结石。二、缺点及风险：1.一些消化道改道术后，内镜下较难找到乳头的。2.乳头周围存在十二指肠憩室而增加操作难度，容易造成穿孔的。3.胆总管结石太大，质地硬，无法通过ERCP取出的（现在大的结石可以通过spyglass进行激光碎石后取出）。4.小概率的十二指肠穿孔、胆总管穿孔、医源性胰腺炎。5.切开乳头后，造成奥迪斯括约肌瘢痕形成、功能紊乱，导致奥迪斯括约肌的门阀功能紊乱或障碍而导致的反流性胆管炎，反复引起右上腹疼痛不适，发热，甚至因酸碱度改变、食物残渣反流入胆管而引起的肝内外胆管结石。

病因： 1.炎性狭窄：因为胆管结石反复发作引起，最为常见 2.医源性胆管狭窄：最常见于胆囊切除导致的。 3.肿瘤性狭窄：胆管内的肿瘤，胆管外肿瘤压迫如常见的胰腺肿瘤压迫，导致胆管狭窄，又称为恶性狭窄。 治疗： 1，随着内镜微创技术的发展和推广，传统的开腹手术逐渐被内镜微创技术所取代，内镜下治疗已经成为治疗胆管狭窄的关键技术，主要采取塑料支架和可回收金属支架支撑。 2.由于肿瘤原因引起的胆管狭窄，原则上需要手术切除治疗，但是对于失去手术时机的，内镜微创治疗技术则是最好的选择。