李志新医生的科普号

2024一年又过去了，一路走来要由衷感谢所有支持我的病人和家属，你们的支持是我前进的动力！2025我们一起继续努力，跟肺部疾病说再见！

肺部CT报告看不懂怎么办？肺科小新带你肺部影像“暗语”全揭秘！

在当今医学科技飞速发展的时代，机器人胸外科手术作为一项前沿技术，正逐渐改变着胸外科疾病的治疗方式。它以其精准、微创、高效等优势，为患者带来了更好的治疗效果和康复体验。本文将带你深入了解机器人胸外科手术的奥秘。一、什么是机器人胸外科手术机器人胸外科手术是一种借助先进的机器人系统来辅助完成胸外科手术的技术。手术医生通过控制台操作机器人的机械臂，机械臂则在患者体内进行精细的手术操作。与传统的开胸手术和腹腔镜手术相比，机器人手术系统具有更高的灵活性、精确性和稳定性。二、机器人胸外科手术的优势（一）精准操作机器人手术系统配备了高清的三维成像设备，能够为手术医生提供清晰、立体的手术视野。这使得医生可以更加准确地识别病变组织和周围的解剖结构，从而进行更加精细的手术操作。例如，在肺部肿瘤切除手术中，医生可以更精确地分离肿瘤与周围的血管、支气管等重要结构，最大限度地保留正常肺组织，减少手术对患者肺功能的影响。（二）微创性传统的开胸手术需要在患者胸部切开较大的切口，对患者的创伤较大，术后恢复时间较长。而机器人胸外科手术通常只需在患者胸部做几个小切口，通过这些小切口将机器人的器械臂伸入体内进行操作。这种微创方式不仅减少了手术对患者身体的创伤，还降低了术后疼痛程度，缩短了住院时间，加快了患者的康复速度。（三）稳定性和灵活性机器人的机械臂具有高度的稳定性和灵活性，能够在狭小的空间内进行复杂的动作。这对于胸外科手术来说尤为重要，因为胸腔内的解剖结构复杂，手术操作空间有限。机器人机械臂可以模仿人手的动作，甚至完成一些人手难以完成的精细操作，如在心脏周围进行血管吻合等手术操作时，机器人能够更加稳定、准确地完成任务，提高手术的成功率。（四）减少手术疲劳对于手术医生而言，长时间的手术操作容易导致疲劳，从而可能影响手术的精度和质量。机器人手术系统可以让医生在舒适的坐姿下进行操作，通过控制台精确地控制机械臂的动作，减少了医生的体力消耗和手术疲劳。这有助于医生在手术过程中保持良好的状态，更好地完成复杂的手术任务。三、机器人胸外科手术的适应症目前，机器人胸外科手术已广泛应用于多种胸外科疾病的治疗，主要包括以下方面：（一）肺部疾病1.肺部肿瘤：对于早期肺癌患者，机器人辅助下的肺叶切除术、肺段切除术等是常用的手术方式。机器人手术可以在保证肿瘤切除彻底的前提下，最大限度地保留患者的肺功能，提高患者的术后生活质量。2.肺大疱：对于反复发作的气胸患者，可通过机器人手术切除肺大疱，减少气胸的复发。（二）食管疾病1.食管癌：机器人辅助下的食管癌根治术能够更加精确地进行食管游离、淋巴结清扫等操作，提高手术的根治性和安全性。2.食管平滑肌瘤：机器人手术可完整切除食管平滑肌瘤，同时减少对食管黏膜的损伤，降低术后食管狭窄等并发症的发生率。（三）纵隔疾病1.纵隔肿瘤：如胸腺瘤、神经源性肿瘤等纵隔肿瘤，机器人手术可以清晰地显示肿瘤与周围血管、神经的关系，实现肿瘤的精准切除，减少手术并发症。2.重症肌无力：对于伴有胸腺异常的重症肌无力患者，机器人辅助下的胸腺切除术是一种有效的治疗方法。四、机器人胸外科手术的过程机器人胸外科手术一般包括以下几个步骤：（一）术前准备手术前，患者需要进行全面的身体检查，包括胸部CT、心电图、血常规等，以评估患者的身体状况和手术风险。医生会根据患者的病情和检查结果制定详细的手术方案，并向患者及家属介绍手术的相关情况。（二）麻醉与体位患者进入手术室后，首先进行全身麻醉。然后，根据手术部位和方式，将患者安置在合适的体位，通常为侧卧位或仰卧位。（三）切口与器械置入在患者胸部选择合适的位置做几个小切口，一般包括一个镜头孔和几个操作孔。通过镜头孔将机器人的摄像头伸入胸腔，获取手术视野图像。然后，将机器人的器械臂通过操作孔伸入体内，并连接到手术台上的机器人系统。（四）手术操作手术医生坐在控制台前，通过操作手柄控制机器人的机械臂进行手术操作。在高清三维成像系统的辅助下，医生可以精确地进行组织分离、切割、缝合等操作，完成手术的关键步骤，如肿瘤切除、淋巴结清扫等。（五）术后处理手术结束后，仔细检查手术创面有无出血等情况，然后放置胸腔引流管，关闭切口。患者被送回病房进行术后监护和康复治疗。术后医生会根据患者的恢复情况，给予相应的治疗和护理，如抗感染、止痛、营养支持等，并指导患者进行适当的康复锻炼。五、机器人胸外科手术的风险与挑战尽管机器人胸外科手术具有诸多优势，但也存在一些风险和挑战。（一）技术难度与学习曲线机器人手术系统的操作相对复杂，手术医生需要经过专门的培训和学习，掌握机器人的操作技巧和手术流程。这需要一定的时间和经验积累，在学习曲线的初期，可能会存在手术时间较长等问题。（二）设备成本与维护机器人手术系统的设备价格昂贵，这在一定程度上限制了其在一些医疗机构的普及应用。此外，设备的维护和保养也需要专业的技术人员和较高的成本投入。（三）手术风险虽然机器人手术具有较高的精准性，但仍然存在一些手术风险，如出血、感染、器官损伤等。此外，如果手术过程中出现机器人系统故障等意外情况，也可能会对手术结果产生影响。因此，手术团队需要具备应对各种突发情况的能力和预案。六、未来展望随着科技的不断进步和创新，机器人胸外科手术技术也将不断发展和完善。未来，我们可以期待以下方面的发展：（一）技术创新机器人手术系统的性能将不断提升，如更高分辨率的成像设备、更灵活的机械臂设计、智能化的手术辅助系统等，将进一步提高手术的精准性和安全性。同时，远程机器人手术技术也有望取得突破，使患者能够在更广泛的范围内享受到优质的医疗资源。（二）多学科融合机器人胸外科手术将与其他学科如人工智能、大数据、生物医学工程等深度融合。通过人工智能算法对患者的影像数据进行分析和诊断，为手术方案的制定提供更加准确的依据；利用大数据技术对手术效果进行评估和优化，提高手术的质量和疗效。（三）普及与应用随着技术的成熟和成本的降低，机器人胸外科手术将在更多的医疗机构得到普及应用，为更多的胸外科患者带来福音。同时，相关的医保政策和医疗规范也将逐步完善，促进机器人手术技术的合理应用和健康发展。总之，机器人胸外科手术作为现代医学科技的杰出代表，为胸外科疾病的治疗带来了革命性的变化。它以其精准、微创、高效等优势，为患者提供了更好的治疗选择。然而，我们也应清醒地认识到其存在的风险和挑战，在不断推动技术发展的同时，加强培训和规范管理，确保机器人胸外科手术的安全、有效应用。相信在未来，随着科技的不断进步，机器人胸外科手术将在胸外科领域发挥更加重要的作用，为人类的健康事业做出更大的贡献。希望通过这篇科普文章，你对机器人胸外科手术有了更全面、深入的了解。如果你或身边的人面临胸外科疾病的治疗选择，不妨与医生充分沟通，了解机器人手术是否适合自己的病情，共同为健康做出最佳决策。

肺癌，作为全球范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，手术治疗是其重要的治疗手段之一。然而，术后疼痛却是许多患者不得不面对的一个问题。今天，我们就来详细了解一下肺癌术后疼痛的相关知识。 一、肺癌术后疼痛的原因:（一）手术创伤 肺癌手术通常需要切开胸部组织，包括皮肤、肌肉、肋骨等，这不可避免地会对神经、血管和组织造成损伤，从而引发疼痛。手术切口的大小、手术方式（如开胸手术或微创手术）以及手术的复杂程度等都会影响疼痛的程度和持续时间。（二）肋间神经损伤在手术过程中，肋间神经可能会受到牵拉、切断或压迫，导致神经功能受损，引起沿肋间神经分布区域的疼痛。这种疼痛通常呈放射性，可累及胸部、肩部和上腹部等部位。（三）胸膜刺激 手术操作可能会刺激胸膜，引起胸膜炎症反应，导致胸膜疼痛。患者在呼吸、咳嗽或改变体位时，疼痛会加剧。此外，胸腔内留置的引流管也可能刺激胸膜，加重疼痛症状。（四）肌肉紧张与痉挛 术后患者由于伤口疼痛，往往不敢正常呼吸和活动，导致胸部肌肉长时间处于紧张状态，容易引发肌肉痉挛，进一步加重疼痛。而且，长期的肌肉紧张还可能影响患者的呼吸功能和术后恢复。（五）心理因素 肺癌本身就是一种严重的疾病，患者在术后往往会承受较大的心理压力，如对疾病复发的恐惧、对术后恢复的担忧等。这些心理因素可能会导致患者对疼痛的敏感性增加，使疼痛感觉更加明显。二、肺癌术后疼痛的影响 （一）身体方面1. 限制呼吸功能：疼痛会使患者不敢深呼吸和有效咳嗽，导致痰液潴留，增加肺部感染的风险。同时，呼吸运动受限还可能引起肺不张等并发症，影响肺功能的恢复。2. 影响睡眠质量：持续的疼痛会干扰患者的睡眠，导致睡眠不足。长期睡眠障碍不仅会影响患者的身体恢复，还可能降低免疫力，增加其他疾病的发生风险。3. 延缓术后康复：疼痛会使患者活动减少，胃肠蠕动减慢，影响食欲和消化功能。此外，疼痛还会影响患者的心理状态和配合治疗的积极性，从而延缓术后身体的康复进程。（二）心理方面1. 增加焦虑和抑郁情绪：术后疼痛如果得不到有效缓解，患者容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。这些情绪反过来又会进一步加重疼痛感受，形成恶性循环，严重影响患者的心理健康和生活质量。2. 降低生活信心：长期的疼痛折磨可能会使患者对治疗和康复失去信心，产生消极对待疾病的态度，甚至影响患者与家人、朋友之间的关系。 三、肺癌术后疼痛的应对策略（一）药物治疗1. 镇痛药(1). 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、阿司匹林等，具有解热、镇痛、抗炎的作用，可用于缓解轻度至中度疼痛。这类药物通过抑制体内前列腺素的合成来减轻疼痛，但可能会有胃肠道不适等副作用。(2). 阿片类药物：对于中度至重度疼痛，常使用阿片类药物，如吗啡、芬太尼等。阿片类药物镇痛效果较强，但可能会引起恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等不良反应，使用时需严格遵循医嘱，密切观察患者的反应。(3). 联合用药：在临床上，为了提高镇痛效果，减少药物副作用，常采用不同作用机制的药物联合使用。例如，NSAIDs与阿片类药物联合应用，可以增强镇痛效果，同时减少阿片类药物的用量及其相关不良反应。2. 辅助药物(1). 抗惊厥药：对于神经病理性疼痛，如肋间神经损伤引起的疼痛，可使用加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药。这些药物可以调节神经传导，减轻疼痛症状。(2). 抗抑郁药：某些抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀等，不仅可以改善患者的抑郁情绪，还具有一定的镇痛作用，尤其适用于伴有情绪障碍的疼痛患者。（二）非药物治疗1. 物理治疗(1). 冷敷与热敷：术后早期，可在伤口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，有助于减轻局部炎症和疼痛。在术后恢复期，可适当进行热敷，促进血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。但需注意温度适中，避免烫伤或冻伤皮肤。(2). 按摩与理疗：专业的按摩和理疗可以帮助放松肌肉，改善局部血液循环，减轻疼痛。例如，胸部按摩、针灸、经皮神经电刺激（TENS）等，但应在医生的指导下进行，避免影响伤口愈合。(3).神经射频热凝技术：对于一些严重且顽固的癌痛，可以尝试神经射频热凝技术。这种技术通过射频电流使目标区域组织和神经热凝毁损，破坏疼痛传导通路，从而控制疼痛。该方法具有创伤小、无需开刀、对全身状态影响小的优点。(4).中医治疗：中医治疗肺癌术后疼痛的方法有很多，如中药内服、外敷，理气、行痰、散寒、消痰、解毒、活血化瘀等。这些方法对于缓解疼痛、改善生活质量有一定的帮助。2. 呼吸训练(1). 深呼吸练习：指导患者进行深呼吸，用鼻子吸气，使腹部隆起，然后用嘴巴缓慢呼气，每次练习10-15分钟，每天3-4次。深呼吸可以增加肺部通气量，促进痰液排出，同时缓解胸部肌肉紧张，减轻疼痛。(2). 有效咳嗽训练：教会患者正确的咳嗽方法，先深吸气，然后屏气3-5秒，再用力咳出痰液。在咳嗽时，可用手按压伤口，减轻咳嗽对伤口的牵拉疼痛。有效咳嗽有助于预防肺部感染和肺不张等并发症。3. 心理干预(1). 认知行为疗法：通过与患者沟通交流，帮助患者了解疼痛的原因和应对方法，纠正其对疼痛的错误认知和不良情绪。同时，指导患者采用放松技巧，如冥想、渐进性肌肉松弛等，减轻心理压力，缓解疼痛感受。(2). 心理支持：家人和医护人员应给予患者充分的关心和支持，鼓励患者表达自己的感受和需求。建立良好的医患关系和家庭支持系统，让患者感受到温暖和关爱，增强其战胜疾病的信心。（三）术后护理注意事项(1). 保持正确体位：术后患者应采取舒适的体位，一般可采用半卧位或斜坡卧位，以减轻胸部压力，缓解疼痛。在更换体位时，动作要缓慢，避免牵拉伤口。(2). 妥善固定引流管：胸腔引流管的妥善固定和护理非常重要，要确保引流管通畅，避免扭曲、受压和牵拉。如果引流管刺激引起疼痛，可适当调整其位置或在医生的指导下给予相应处理。(3). 伤口护理：保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口愈合情况。如发现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时告知医生进行处理，防止伤口感染加重疼痛。(4). 逐渐增加活动量：在术后恢复过程中，应根据患者的身体状况逐渐增加活动量。早期可进行床上肢体活动，如翻身、抬腿等，然后逐渐过渡到床边坐立、行走等。适当的活动可以促进血液循环，增强机体抵抗力，有助于缓解疼痛和促进康复。 肺癌术后疼痛是一个较为常见的问题，但通过合理的治疗和护理措施，大多数患者的疼痛可以得到有效控制。患者和家属应积极配合医生的治疗，了解相关知识，正确应对术后疼痛，以促进患者的早日康复，提高生活质量。同时，医护人员也应密切关注患者的疼痛情况，及时调整治疗方案，为患者提供更加优质的医疗服务。 希望这篇科普文章能让大家对肺癌术后疼痛有更全面的认识，让每一位肺癌患者都能在术后更好地应对疼痛，走向健康的未来。

磨玻璃影结节之“伏壁磨”的前世今生伏地魔是《哈利波特系列》中的大反派,食死徒的领袖,被称为“史上最危险的黑巫师”。世人皆知伏地魔，其法名“伏地魔”（Voldemort）源自法语：“vol”有“飞行、偷”的意思；“de”是前置语，相当于英语中的“of”；“mort”的意思是死亡，所以有“飞离死亡”或“偷走死亡”的意思。伏地魔有着“史上最危险的黑巫师”之称。他是萨拉查·斯莱特林家族的后人，继承了斯莱特林家族的祖传能力蛇佬腔，他还通晓多门法术，其中以摄神取念最为拿手。伏地魔是个很独立的人，只要是一个人能做到的事他总是坚持一个人去做，而不会接受他人的帮助。同时，他也是一个彻头彻尾不理解爱的人，他从来不相信爱与忠诚的价值，而认为权力和力量才是至高无上的。他没有真正的朋友，而且也不会认为自己需要朋友，他的手下在他看来只是任他摆布的仆人罢了。在形态各样的磨玻璃影结节中，有一类磨玻璃影结节，常常伏于胸膜之上，沿着胸膜或者肺裂生长，我将这类磨玻璃影结节结节，称为“伏壁磨”。“伏壁磨”神出鬼没，可牵拉侵犯胸膜，严重者可引起胸膜播散，法力不下于“伏地魔”！今天我就带大家来看看这个伏壁魔的真实面目：一、“伏壁磨”的成因与分布：“伏壁磨”其最大的绝招就是伏壁而行，往往会对脏层胸膜下手，当已经恶变的肺部磨玻璃影结节位于胸膜下或侵犯胸膜时，尤其在腺癌中，这些变化出现的十分频繁。大体上，主要表现为胸膜皱缩及胸膜凹陷征：即由于肺的小叶间隔增厚而从病变表面延伸至胸膜表面的一条或多条线状影,胸膜向内凹陷呈三角形或喇叭状突起。目前研究认为，胸膜凹陷征产生的原始力量来自肿瘤瘤体内的纤维疤痕，收缩力通过肺组织纤维网架结构传递至游离的脏层胸膜，以至局部凹向瘤体，同时还可能伴有凹入区亚段以远的肺不张以及相邻肺组织代偿性气肿。“伏壁磨”可随着胸膜凹陷的分布而分布，通常以肺脏肋面最多,其次为纵隔面、叶间胸膜面、膈面的脏层胸膜或胸膜多处受累。二、镇压“伏壁磨”的宝塔：正常胸膜可分为脏层与壁层两部分。脏层胸膜被覆于肺表面，并伸入肺叶间裂内，与肺紧密结合而不能分离；壁层胸膜贴附于胸壁内面、膈肌上面和纵隔表面。脏层胸膜与壁层胸膜在肺根处相互移行，两者之间是一个封闭的潜在性浆膜囊腔隙，即胸膜腔。脏层胸膜的经典组织学结构包括5层，（1）间皮层、（2）间皮下结缔组织层、（3）外弹力纤维层、（4）厚度不等的结缔组织层、（5）内弹力纤维层；脏层胸膜受到炎性病变、恶性肿瘤或者纤维化影响时会发生明显的组织结构改变。简单来说，脏层胸膜的这五层结构可以认为是脏层胸膜的“五层妖塔”。一般情况下，“伏壁磨”会老老实实被封印在脏层胸膜的妖塔之中，无法行凶作恶。然而当它一旦突破这个妖塔挣脱束缚的时候，就可能要作恶多端了。脏层胸膜侵犯或许可以看作是肺癌肿瘤细胞血行播散的第一步。脏层胸膜的五层妖塔三、“伏壁磨”之突破妖塔（脏层胸膜侵犯程度的评估）：“伏壁磨”如果有恶变的话，总是千方百计地要逐层突破镇住自己的脏层胸膜的五层妖塔。目前脏层胸膜侵犯是评估非小细胞肺癌预后的重要病理学指标之一，是肺癌的不良预后因素，与肺门、纵隔淋巴结转移和恶性胸腔积液的出现都有密切联系。诊断脏层胸膜侵犯的标准为：肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层（PL1）以及侵袭脏层胸膜表面（PL2），或更通俗地表述为肿瘤细胞突破脏层胸膜间皮层下的弹力纤维层但尚未累及壁层胸膜。目前，IASLC建议在评价肺癌胸膜侵犯时使用改进的Hammar分级法，并推荐当HE染色不能明确PL0或PL1时使用弹力纤维染色诊断。改良Hammar分级及对应的非小细胞肺癌T分期注：脏层胸膜弹力纤维层全部穿透（仅穿透内弹力层不算）PL1，越过间皮层PL2，到达壁层胸膜PL3，情况不明了PLx四、“伏壁磨”之无法无天：当磨玻璃影结节密度增加到浸润性的程度及突破脏层胸膜进入胸膜腔时候，往往肿瘤细胞可能会像种子一样脱落于胸膜腔之中，引起肿瘤的种植转移和播散。参考文献：1.TravisWD.,BrambillaE,Rami-PortaR,etal.VisceralPleuralInvasion:PathologicCriteriaandUseofElasticStainsProposalforthe7thEditionoftheTNMClassificationforLungCancer[J].JThoracOncol,2008,3(12):1384-90.2.YoichiOhtaki , TomoyukiHishida, JunjiYoshidaetal.Theclinicaloutcomeofnon-smallcelllungcancerpatientswithadjacentlobeinvasion:theoptimalclassificationaccordingtothestatusoftheinterlobarpleuraattheinvasionpoint[J].EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2013,43(2):302–309.3.EdgeSB,GreeneFL,ByrdDR,etal.AJCCCancerStagingManual.8thEdition.Chicago:Springer;(2017)：p443.4.陈天羽,金蓉蓉,等.肺癌胸膜侵犯的诊断与研究进展[J].中华病理学杂志,2016,45(9):666-6705.ChangYL,LinMW,ShihJY,etal.TheSignificanceofVisceralPleuralSurfaceInvasionin321CasesofNon-SmallCellLungCancerswithPleuralRetraction[J].AnnalsofSurgicalOncology,2012,19(9):p.3057-3064.五、“伏壁磨”的典型病例1：男性，48岁，体检发现左肺下叶磨玻璃影结节5月，CT提示左肺下叶混合性磨玻璃影结节，临近胸膜，内可见4mm实性成分。行单孔胸腔镜下左肺下叶背段切除术，术中及术后病理提示微浸润腺癌。2.女性，37岁，体检发现左肺上叶磨玻璃影结节1年，CT提示左肺上叶大约8mm纯磨玻璃影结节，临近胸膜。行单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除术，术中及术后病理提示原位腺癌。3.女性，66岁，体检发现右肺上叶磨玻璃影结节3月，CT提示右肺上叶斜裂旁磨玻璃影结节，直径19mm，密度不均。行单孔胸腔镜下右肺上叶切除术，术中及术后病理提示浸润性腺癌，未侵犯胸膜（弹力纤维层阴性）。4.男性，51岁，体检发现左肺下叶结节2月，CT提示左肺下叶部分实性结节，大小约11.6mm，临近胸膜，边界欠清，肺癌可能。行单孔胸腔镜下左肺下叶前基底段切除术，术后病理提示粘液腺癌。5.女性，36岁，体检发现右肺下叶磨玻璃影结节半年，CT提示右肺下叶混合性磨玻璃影结节，大小约2.53.0cm，临近胸膜，肺癌可能。行单孔胸腔镜下右肺下叶切除术，术后病理提示浸润性腺癌。6.男性，68岁，体检发现左肺上叶结节2月，CT提示左肺上叶混合性磨玻璃影结节，长径约22mm，临近胸膜牵拉，恶性可能。行单孔胸腔镜下左肺上叶固有段切除术，术后病理提示浸润性腺癌。7.女性，51岁，体检发现左肺上叶磨玻璃影结节2年，CT提示左肺上叶混合性磨玻璃影结节，长径11mm，临近胸膜牵拉。行单孔胸腔镜下左肺上叶舌段切除术，术后病理提示浸润性腺癌。8.男性，59岁，体检发现右肺下叶磨玻璃影结节1年，CT提示右肺下叶背段磨玻璃影结节，长径11mm，CT值-692HU，密度尚均匀，临近胸膜稍有牵拉。行单孔胸腔镜下右肺下叶背段切除术，术中及术后病理提示原位腺癌。9.女性，49岁，体检发现右肺上叶混合性磨玻璃影结节2月，CT提示右肺上叶后段及下叶背段跨肺裂混合性磨玻璃影结节，长径3.5cm，密度不均，多发短毛刺，可见明显胸膜牵拉。行单孔胸腔镜下探查，术中见胸膜广泛播散，行胸膜活检提示腺癌胸膜转移，行姑息性右肺上叶切除术+右肺下叶背段切除术，术后病理提示浸润性腺癌，IVa期。因检测提示ALK融合突变，术后行克唑替尼辅助靶向治疗。10.女性，60岁，发现右肺上叶结节3月，CT提示右肺上叶后段亚实性结节，密度不均，内有小空洞，见明显胸膜牵拉。行单孔胸腔镜下探查，术中见胸膜广泛播散，行胸膜活检提示腺癌胸膜转移，行姑息性右肺上叶切除术，术后病理提示浸润性腺癌，IVa期。术后未检测出基因突变，继续行辅助化疗。6、总结“伏壁磨”是一类具有特征性形态的磨玻璃影结节，可存在磨玻璃影结节的各个阶段。临床上“伏壁磨”一旦可疑恶性，应积极处理，尽量在这类结节出现胸膜播散之前，扼杀在脏层胸膜的“镇妖宝塔”之中。

磨玻璃结节几乎可以与肺癌画等号，多发磨玻璃结节岂不是意味着肺上全是肿瘤，已是不可治疗的晚期？答案是否定的，长期随访发现即使是多发磨玻璃结节，预后大多非常好，与晚期肿瘤预后并不符合，因此临床上更多地将多发磨玻璃样的肺癌归为多原发癌，也就是多个结节单独生长，相互之间没有典型的转移关系。本文我将以先以问答的形式，将多发磨玻璃结节进行归纳，希望为这类患者答疑解惑、消除焦虑情缘；最后再用几个典型病例举一反三。（本文所说的磨玻璃结节均是高度怀疑为肺癌的结节。）问答| 多发磨玻璃结节111磨玻璃结节是怎么形成的？ 癌细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁逐渐增厚，但肺泡腔还未长实，这时从CT上看这处病变就是一团模模糊糊的影子，类似于磨砂玻璃。它的密度高于正常肺组织，但低于一般软组织。随着癌细胞生长扩散，肺泡腔越来越小、肺泡壁越来越厚，最终长为实性结节。这种癌由于来源于肺泡壁，所以均为腺癌，而且本身具有多发倾向。因此CT体检发现一处磨玻璃结节，一定要仔细看片子，避免遗漏。这也是为什么很多患者入院后要求再进行CT检查的原因，外院的CT胶片可能只能看到主要病变，对于其它较小、较淡的结节一定需要在电脑看原始图像才能看见。肺磨玻璃结节形成模式图121多发磨玻璃结节样肺癌一定都是多原发癌，没有转移的可能么？ 多发病变如何区别是多原发还是相互转移是一个临床难题，很多学者对此都做过研究。如果两处病变病理类型不同，如一个是腺癌一个是鳞癌，那大家很容易接受它们是两个不同的肺癌，即双原癌；如果两处病变病理类型相同，病变之间又有淋巴结转移，那么更倾向认为是一处转移到另一处。但磨玻璃结节样的肺癌病理均为腺癌，淋巴结又极少有转移，既有转移癌特征又有多原发的特征。因此单从病理上很难判断是多原发还是转移。现在临床上有两个方法进行识别：1看预后，如果多发磨玻璃样肺癌预后很好，患者长期生存，那么就是多原癌；2对每个病灶进行基因检测，从分子层面找到每个病灶的相同点、不同点。 有关多原发磨玻璃影结节的全外显子测序的研究证实多发磨玻璃影结节可能与气腔播散相关。因气腔播散而形成的多发磨玻璃结节，与常见的晚期肿瘤相比，预后要好的多。因此，多发磨玻璃结节有可能是多原发、多个癌单独生长，也有可能是一处病灶的癌细胞脱落飘落到其它肺泡而形成。不管怎么形成，它们预后均较好，不同于常见的晚期肿瘤。131多发磨玻璃结节是否应该手术治疗，何时进行手术治疗? 多发磨玻璃结节患者可能迟早要进行手术切除，为什么这么说？这类病变高度怀疑肺癌，但没有病理依据，手术是获得病理的最好途径（CT引导下穿刺有假阴性或穿不到的可能），因此即使为了诊断，也有手术的必要。但什么时候进行手术、怎么手术，就非常考验患者的心理和外科医生的水平了。原则上是尽可能地切除全部病灶、尽可能地减少肺损伤。具体体现在以下几点：1第一次发现后不着急切，可以定期复查（复查时间看患者心理素质），每半年复查一次CT，若某个病灶明显增大、变实，可以考虑手术切除。2若所有病灶或主要病灶都在同一个肺叶，可以直接手术切除该肺叶。3若双肺都有，且不局限在一个肺叶，则首先切除较大的、有实性成分、靠近肺周边的。4若两侧的病灶均较大、较典型，可优先切除右侧，二期再行手术切除左侧。5右侧最多切除一个肺叶+若干楔形，左侧最多切一个肺叶+1个楔形。 6优先切除较大的、位置集中的、典型的、周边的。7能楔形切除尽量楔形切除，避免多个肺叶切除。8术中准确找到磨玻璃结节是难点，因此有把握找到的病灶优先切除；如果无把握找到，毋切!9若病灶较淡较小，可术前行定位，但需考虑到定位失败，术中找不到病灶的可能。这时只能被迫行肺叶切除，在切下的肺叶中再找病灶。10外科医生需要有耐心寻找每一个病灶，包括术前看CT、术中触诊、术后在肺上标记病灶。尤其是后者，不要把切下来的肺直接给病理科送去。因为病理科医生不知道肺内有几个病灶、位置在哪，若是找不到或是有遗漏对患者就很难交待。 总之，CT体检发现多发磨玻璃结节一定要找有经验的胸外科医师帮助决策。这句话的重点是“胸外科医师”，而不是肿瘤科、呼吸科、结核科、放射科等其它科室的医生。141多发磨玻璃结节手术是否可以切干净？ 局限在一个肺叶上的多发磨玻璃结节可以切除干净；若是双肺都有、每个肺叶都有，而且位置较深，那手术就很难完全切除，只能切除典型的、较大的、位置集中的，毕竟不可能把双肺都切了。151多发磨玻璃结节切除后效果好么？如果有部分结节不能切除怎么办？ 不管单发还是多发磨玻璃结节样的肺癌，均处于肺癌生长的早期阶段，平均倍增时间为1300天左右，生长非常慢。手术切除预后很好，文献报道5年生存率在95%以上。影响预后的因素是主要病灶的分期，也就是最大、实性成分最多的那个病灶的分期，如果它的分期较高，预后相对较差。 文献报道，若手术不能切除全部病灶，有40%的残留磨玻璃结节在5年内会长大，在15%的患者可能有新发磨玻璃结节。但有病灶残留，或术后新发磨玻璃结节，均不影响患者生存；患者生存的主要影响因素还是主要病灶的分期。所以当手术不能完全切除病灶时，患者不必惊慌失措，可以放下心来定期复查。当病灶增大时可以选择再次手术、口服靶向药物或放疗，这时候治疗针对性更强、效果也都非常好。BongiolattiS,CorzaniR,BorgianniS,etal.Long-termresults aftersurgicaltreatmentofthedominantlungadenocarcinomaassociatedwithground glassopacities. JThoracDis2018; 10(8): 4838-4848.doi:10.21037/jtd.2018.07.21Yoshihisa,Shimada,Hisashi,etal.Survivalofasurgicalseriesoflungcancer patientswithsynchronousmultiplegroundglassopacities,andthemanagementoftheirresiduallesions[J]. Lungcancer,2015,88(2):174-180.JongHo,Cho,YongSoo,etal.Longtermoutcomesofwedgeresectionforpulmonary ground glassopacitynodules[J]. Annthoracsurg, 2015,99(1):218-222.161多发磨玻璃结节是否都有基因突变，可以吃靶向药物？ 多发磨玻璃结节样肺癌都为腺癌，且女性、不吸烟者多见，EGFR基因突变概率约为40%-50%，ALK突变约7%，不同病灶间突变不一致率约为80%-90%，浸润性腺癌的EGFR突变率高于微浸润腺癌、原位腺癌、不典型腺瘤样增生。当患者存在常见EGFR基因突变，如19del或L858R时，若手术不能完全切除病灶可考虑术后行靶向治疗。但我更建议患者先行观察、定期随访。主要有以下原因：1主要病灶切除后，其它病灶对生存影响较小，且发展较慢，没必要早期干预。2不同病灶间突变不一致率较高，根据切除的病灶基因突变状态去推测未切除的病变，治疗效果不确切。3这种状态下吃靶向药无法医保报销。Liu M, He W-X, Song N, et al. Discrepancy of epidermal growth factor receptor mutation in lung adenocarcinoma presenting as multiple ground-glass opacities. Eur J Cardiothorac Surg 2016;50:909–913.ChunyanWu,ChaoZhao,YangYang,etal.HighDiscrepancyofDriverMutationsinPatientswithNSCLCandSynchronousMultipleLungGround GlassNodules[J].JThoracOncol,2015,10(5):778-783.171多发磨玻璃结节样肺癌如何TNM分期？ 多发磨玻璃结节样肺癌多被认为是多原癌，因此以前都主张对每个病灶单独分期，或对主要病灶分期。2016年第8版TNM分期主张T以主要病变的T分期为准，在括号中以肿瘤数目或m表示多灶性，如T1a(3)N0M0或T1b(m)N0M0。对于弥漫性肺炎型肺癌，则建议在一个肺叶内按大小（或T3）划分T，在同侧不同肺叶内按T4划分，在对侧按M1a划分。TheIASLCLungCancerStagingProject:BackgroundDataandProposalsfortheApplicationofTNMStagingRulestoLungCancerPresentingasMultipleNoduleswithGroundGlassorLepidicFeaturesoraPneumonicTypeofInvolvementintheForthcomingEighthEditionoftheTNMClassification.181多发磨玻璃结节术前、术后是否需要进行PET-CT、骨扫描、气管镜等检查？ 多发磨玻璃结节代谢水平低，对葡萄糖摄取不高，PET-CT作用有限，不常规检查。气管镜仅能发现大气道内的病变，对磨玻璃结节诊断无太大作用。临床上确实发现个别磨玻璃结节的患者骨扫描有阳性结果，但可信度存疑，需要长期随访才能明确是否是真的骨转移。因此对于有实性成分的磨玻璃结节患者可选做骨扫描。191多发磨玻璃结节发现后多久进行复查，手术后多久进行复查？ 文献报道纯磨玻璃结节平均倍增时间以体积计为1448天，以实性成分计为1332天，1年、2年、5年累积生长百分比为10%、25%、51%。也就是说磨玻璃结节发现后，1年体积增加约10%，在CT横断面上面积的增加肉眼根本无法分辨。因此，我多主张发现磨玻璃结节后每半年做一次CT检查，若该结节有明显实性成分，则3个月后复查，若病变不消失就应该尽早手术。同样地，术后我一般主要患者每半年复查胸部CT。这样既能及时发现病灶是否增长，又不至于接受更多放射线、减少患者医院来回奔波时间。Qi,L.,Wu,B.,Tang,W.etal.Long-termfollow up ofpersistent pulmonarypureground glassnoduleswithdeeplearning assistednodulesegmentation. EurRadiol(2019)doi:10.1007/s00330-019-06344-zYoshihisa,Shimada,Hisashi,etal.Survivalofasurgicalseriesoflungcancerpatientswithsynchronousmultiplegroundglassopacities,andthemanagement oftheirresiduallesions[J]. Lungcancer ,2015,88(2):174-180.1、多发磨玻璃结节现在非常常见，作为医生一定要在电脑上看薄层扫描，不要遗漏；作为患者到另一家医院就诊时，当医生要求重新做CT时要给予理解。2、手术很难完全根治性切除，只是诊断手段。手术尽量少切肺、不大做。3、第一次发现不着急切，除非病灶有实性成分、个头较大（1cm以上）。4、优先切除：病灶集中的肺叶，增大、变实的病灶，靠边的病灶，有把握找得着的病灶等。5、发现病灶后找胸外科医生看，一家不行多找几家医院，但一定要找胸外科医生。6、多发磨玻璃结节长的很慢，预后良好，对生命威胁小，75岁以上患者可以不考虑手术。

CT的普及，越来越多的肺内小结节、磨玻璃结节被发现，很多人纠解到底做不做手术。但还有一部分患者，单位体检都是拍胸片，没发现什么问题，结果因为出现呼吸道症状行胸部CT检查发现肺部占位，此时，病灶已经比较大，甚至出现淋巴结转移，导致预后较差，遗憾终生。本文我将结合一些病例图片，解释下胸片和CT的区别。希望大家体检时，能做CT尽量做CT，增加的花费和辐射量与耽误病情相比实在不值一提。01胸片胸片是X线经过人体后在铅板上的投影，因此是二维图像，前后有重叠。当病变较小或位于肺门、心脏附近时是很难发现的。胸片的优点：成本低、耗时短，一般医院都可以随去随拍；能够看到胸腔的全貌。胸片一般做为急诊的常规检查，当有气胸、胸腔积液、心包积液、肋骨骨折时，胸片可以很快发现。胸片的缺点：因为前后重叠，小结节看不到，病变定位不准确，容易漏诊。02 胸部CT CT的全称是计算机断层扫描，即把人体水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。所以它是一个三维扫描，通过观察每一层的片子，肺部的病变不再有遮挡，一览无余。胸片能发现的病变，CT一定可以发现，甚至看的更清楚。所以现在肺部检查首选CT。03 CT值、窗宽、窗位CT片是灰度图像，图像的灰度用CT值（Hu）表示。定义空气的CT值为-1000（对应黑色），密质骨为+1000（对应白色），水的CT值为0。从骨到空气，物质密度逐渐减小，所以形容一个病变时，通常会说密度高或者低，即对应的颜色较白或较黑。例如肺部一个结节，如果内部有钙化，看着比较白，医生通常会说这个病变密度较高、较硬，更像良性。需要注意的是，CT值是可以超过正负1000的，比如骨科术后植入的钢板，其密度高于密质骨，CT值可达2000~3000。这里插个题外话，CT、核磁、B超都是灰度图像，描述一个病变较白或较黑，CT用密度（高密度、低密度），B超用回声（强回声、等回声、低回声），核磁用信号（高信号、低信号、水样信号），作为医生切不可混淆，造成笑话。 医生看CT片时通常会提到“肺窗、纵隔窗、骨窗”等词汇，what dose it mean？这就要用到窗宽和窗位的概念。根据CT值定义，从黑到白分成了2000份，肉眼是无法分辨相邻CT值之间颜色差异的。例如，我们比较关注的血管、内脏器官、肌肉等部位的CT值集中在0-100，在CT图像上几乎就是一个颜色，无法进行区别。为克服这一问题，人们就将黑白之间变化的范围缩小，如下图所示，将黑白渐变范围设为-100Hu~300Hu，该范围以外均为黑色或白色。这样，不同软组织之间的颜色差异被拉大，方便阅片时辨认。那么，-100Hu至300Hu之间共400个CT值就称为窗宽（WW），它的中点100Hu就称为窗位(WL)。因此，为了看不同组织，窗宽窗位就像一个滑块在正负1000之间变化。看肺时，用肺窗（WW1500Hu，WL-500Hu），这个范围就就偏左。看纵隔软组织就用纵隔窗（WW300Hu，WL40Hu），比较偏中间。看骨时，用骨窗（WW1500Hu，WL300Hu），比较偏右。 胸部既要看肺又要看软组织，因此打印的片子往往比较多，既有肺窗的（整体看上去较白、较亮），也有纵隔窗的（整体看上去较黑、较暗）。患者就诊时需要注意带全了。 04增强CT 增强CT是在扫描的同时，向血管内注射碘造影剂。这样凡是血供丰富的器官或组织（如血管、肝、脾、心脏）CT扫描时CT值将显著提高，与周围的软组织（如肌肉、淋巴结、病灶）区别更明显，方便判断病变的范围、性质。增强后，右肺叶间的淋巴结与肺动脉界限非常清晰。进行增强CT扫描的同时会缓慢注射碘造影剂，根据注射造影剂后CT扫描的时间间隔，分为静脉期、动脉期，腹部增强CT还有门脉期、延时期。胸部增强CT动脉期一般会用C+A表示，这时肺动脉CT值较高，与周围病变区别非常明显，但由于造影剂进入人体内时间较短，血管内灰度可能不均匀。静脉期一般会用C+V表示，此时肺动脉静脉均有造影剂经过，灰度比较均匀，但与软组织（淋巴结、病灶）对比度较动脉期略低。 增强CT的优点是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺点：1、可能有过敏反应，轻者皮疹、瘙痒，重者过敏性休克；2、有甲状腺疾病（如甲亢、甲状腺切除术后、长期口服碘制剂等）的患者不建议进行增强扫描；3、注射造影剂需要高压注射器，注射速度较快，可能有造影剂渗漏、注射部位红肿、静脉炎等情况；4、扫描时间略长，扫描次数增多，接受的放射线剂量增多。为减少增强扫描后的不良反应反应、过敏，患者需要多饮水或输液，加速造影剂排出。什么情况下应该行增强CT扫描： 1、病灶位于肺门、叶间、纵隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病变大小、位置，与周围血管、淋巴结的关系。 2、肺内病灶为实性、>3cm：通过增强看病灶是否有明显强化，方便判断病灶性质。 3、前、后纵隔肿瘤：明确是否是血管瘤，是否有周围大血管、心包、膈肌、胸壁等器官的侵犯。 4、怀疑肺内病变是血管源性或先天性疾病：如肺内动静脉畸形（瘘）、肺内血管瘤、肺隔离症、弯刀综合征等。 注意：单发或多发的磨玻璃结节，不需要做增强CT，因为意义不大，平扫已经足够看这些小结节了。05 薄层CT前面说过，CT是把人体水平分割成1.25~5mm的薄片，然后观察每一片上是否有病变。当每一层的厚度在2mm以下时，称为薄层CT，常见的薄层CT层厚就是1.25mm。薄层CT是重建方式，而不是扫描方式，即一次CT扫描，即可以有5mm层厚的片子，也有1.25mm层厚的片子，患者不需要单独强调进行薄层CT扫描。薄层CT片子数量在200张以上，基于成本原因医院一般不会全部打印出来，只能在电脑上看，或是储存在光盘、U盘、云端。但有些负责任的医院会把小病灶上下的10-20张薄层片子打印出来。薄层CT分辨率高，<5mm的结节也清晰可见，细节更明显，因此主要用于看磨玻璃结节和<1cm的实性结节。对于大病灶，薄层片子意义不大。一般看片子时，先在普通CT上找到主要病灶，再在薄层上看是否有多发结节，防止漏诊。06 低剂量CT低剂量CT即放射量低于普通CT的扫描。由于肺组织为含气器官，X线透过率较高，因此可以用较小的射线量，得到清晰的肺部图像。从上图两种CT扫描对比看，低剂量CT图像看起来锐度更高、颗粒感更强，但对于左肺上叶的病变的观察与普通CT并无太大区别。而射线暴露量约为普通CT的1/10。低剂量CT由于需要单独设置扫描参数，因此主要用于：1、肺部病变的筛查，不适合头部、腹部、四肢等病变（低剂量CT仅在胸部CT扫描中有）。2、已知肺内有磨玻璃结节、小结节患者的定期随访。 07 CT扫描幅射到底多大？根据国家CDC发表的研究“我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析”，胸部CT扫描加权CT剂量指数(CTDIw)平均值为15mGy，头为43mGy、腹部19mGy、腰椎25mGy。胸片的辐射量约为CT的1/100。人接受来自天然本底辐射的全球平均年剂量为2.4mSv，人一年可以承受的最大辐射量约为10mSv。 Gy和Sv都是辐射量的单位，两者区别是Gy是指吸收剂量，Sv是当量剂量。简单地说，Sv指放射源的能量，Gy是我们人体吸收的能量。1Sv等于1Gy乘以生物组织的加权系数,例如生殖腺体0.2,大腿0.01,全身0.05。因此，10mSv=200mGy（系数=0.05时），这样算下来一年内最多可以做13次胸部CT平扫。胸部增强CT一般要扫描两次，辐射量约为平扫的两倍，因此一年最多做6-7次增强CT。这个数量对大多数患者绰绰有余。当然这个计算是非常粗略的，现在CT设备可以用更好的软件算法在更低剂量下得到相同质量的影像，放射剂量较以往下降不少，不可一概而论。参考文献徐辉, 岳保荣, 尉可道等. 我国CT扫描检查中受检者剂量调查结果与分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2019, 039(003):213-217.08 被胸片漏诊的典型病例患者女性，40+岁，从2015年至今每年行胸片检查，提示“无异常”，2020年的胸片上右肺中野见一结节，复查CT发现右肺下叶背段一个3cm左右占位，边缘可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，内部密度不均匀，增强有明显强化，是典型肺癌表现。后进行手术切除，病理为腺癌，无淋巴结转移，分期为Ib期。根据CT结果回头看胸片，有以下几点体会： 1、如此大的病灶，生长时间可能超过10年。胸片在肺部体检时真没太大用处，小的病变看不见，大的病变看不清，胸片能看到的病变CT都能看到。因此，胸部CT是肺部检查的首选。 2、根据胸片成像质量，2015至2018年是在A医院检查，2019、2020年是在B医院检查，B医院胸片质量明显好于A医院，分辨率更高。 3、2019年已经能看出肺上有病变，但B医院无法对比之前胸片，做出了“无异常”的诊断。直到2020年该病变明显增大，提醒患者行胸部CT检查，发现了这一定时炸弹。 4、2019年至2020年，病变增大较快，提示肿瘤恶性程度比较高。 5、现在进行手术切除，可能也没有淋巴结转移，分期介于I至II期之间，但预后肯定不如更早期进行手术。 平时工作中总是会碰到患者对胸部CT检查的一些疑问，有人又害怕辐射和造影剂，又怕照不清楚，胸部影像到底哪家强？以上是我个人对肺部结节行影像检查的一些分享，总结一句话：肺部检查首选CT！肺部检查首选CT！ 肺部检查首选CT！

   结节者，藏于肺而现于影像者也。肺脏承天地之气，用其氧而排其废。肺泡面积之大，近百来平米。中医有云：肺相络属与肠，其华在毛，其充在皮，开窍于鼻。故气清而肺畅，气浊则结节生。  结节非生而有之，其因众多，可承之遗传，可变之于环境，可发乎于免疫。结节之多见于近年，非结节之变多，究其主因乃筛查之精细所致。新冠袭来，结节频发，问诊者渐多，不可胜数。虽结节之科普者众，然民之惑困未减。  结节现而无症者甚多，盖因其小而无碍于气道也。结节非无形，常因体检而发现。其状各异，有多发满布于双肺者，有孤立单发于一侧者；有深入肺门之血管处者，有伏壁于外周胸膜者；有奇形怪状如獠牙者，有圆滑边界清楚者；有相连于血管者，有化为空泡欲遁形者；有饱满似云雾状，有中空坏死空洞者；有伴钙化而致密者，有伴囊变而质软者。结节形之变幻，凡此种种，不一而足。  嗟乎！结节之多变，可譬如人之多样。结节有良恶，人有善恶。然断结节之良恶，犹如观人之善恶，不可尽述诸于貌形。貌如潘安者，亦有心如蛇蝎之人；形秽如李逵者，可怀良善之心；故结节良恶之定性，需观其形，察其变，方能断其性。结节之治，必先辩良恶，后评分期。应求之于专业，不可假于道途之说。  近来结节之多见，中有恶者，民众恐之，谈结节而色变者众。余感民众之惑困，作《结节说》以贻之。

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