战秀岚医生的科普号

火箭军总医院胃食管反流病科将于2018年8月13日举行《第二期胃食管反流病内镜下治疗健康大讲堂暨大型义诊活动》。胃食管反流病的典型症状包括烧心、反酸、胸痛、嗳气等，另外，反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官可引起咽部异物感、慢性咳嗽和哮喘等，并可导致反流性食管炎、消化道出血、消化性狭窄、Barrett食管已经贲门腺癌等并发症。传统的治疗方法包括：药物治疗、内镜下射频治疗、腹腔镜下胃底折叠术。内镜下胃底折叠术系统（Muse系统）创新地集成了微观（内镜）视野、超声和外科钉合器，形成一个平台，提供给患者高依从性的“患者友好型”的经口胃底折叠，通过外科钛钉将食道和胃的组织进行钉合或缝合，创建一个前角部分胃底折叠术，治疗中重度慢性胃食管反流病。优势在于创伤小，患者无切口，康复周期短，术后症状改善明显。这一手术已经在临床实践中取得了较好的效果，为慢性胃食管反流病患者提供一个临床治疗选择。活动内容安排：吴继敏专家授课、义诊，欢迎广大患者积极参加！会议时间：2018年8月13日（周一）会议地点：火箭军总医院门诊楼二层会议室。咨询报名：010-66343452

好消息火箭军总医院胃食管反流病科将于2018年7月8日举行胃食管反流病内镜下治疗健康大讲堂暨大型义诊活动。胃食管反流病的典型症状包括烧心、反酸、胸痛、嗳气等，另外，反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官可引起咽部异物感、慢性咳嗽和哮喘等，并可导致反流性食管炎、消化道出血、消化性狭窄、Barrett食管已经贲门腺癌等并发症。传统的治疗方法包括：药物治疗、内镜下射频治疗、腹腔镜下胃底折叠术。内镜下胃底折叠术系统（Muse系统）创新地集成了微观（内镜）视野、超声和外科钉合器，形成一个平台，提供给患者高依从性的“患者友好型”的经口胃底折叠，通过外科钛钉将食道和胃的组织进行钉合或缝合，创建一个前角部分胃底折叠术，治疗中重度慢性胃食管反流病。优势在于创伤小，患者无切口，康复周期短，术后症状改善明显。这一手术已经在临床实践中取得了较好的效果，为慢性胃食管反流病患者提供一个临床治疗选择。活动内容安排：第一项：专家授课1.解放军总医院消化科 彭丽华教授，主讲：胃食管反流病内镜下治疗新进展，时间20分钟；2.北京大学第三医院消化科 夏志伟教授，主讲：胃食管反流病的防治，时间20分钟；3.火箭军总医院胃食管反流病科 吴继敏教授，主讲：一招搞定胃食管反流病，时间20分钟；第二项：义诊。本次大型义诊活动挂号免费，欢迎广大患者积极参加！会议时间：2018年7月8日（周日）9:00-11:30会议地点：火箭军总医院门诊楼七层国际报告厅。咨询报名：010-66343452/66343428

概述 食管–贲门失弛缓症(esophageal achalasia)又称贲门痉挛、巨食管、是是食管壁间神经丛的节细胞数量减少，甚至消失可累及整个胸段食管，但以食管中下部最为明显。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。本病为一种少见病，但可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。儿童很少发病，男女发病大致相等。该病治疗不及时有潜在发生食管癌的危险。 发病机制 本病的病因迄今不明。一般认为，本病属神经原性疾病。病变可见食管壁内迷走神经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少，甚至完全缺如，但LES内的减少比食管体要轻此致。 一些食管失弛缓症的慢性动物模型是经双侧颈迷走神经切断术或用毒素破坏迷走神经背核或食管壁肌间神经丛的神经节细胞而产生的。此外，南美洲锥虫侵入食管肌层释放出外毒素，破坏神经丛，可致LES紧张和食管扩大(Chageas病)，胃癌侵犯LES的肌层神经丛也能引起与本病相似的症状。某些食管贲门失弛缓症者的咽下困难常突然发生，且具有迷走神经和食管壁肌层神经丛的退行性变，故也有人认为本病可能由神经毒性病毒所致，但迄今未被证实。虽曾有文献报道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶见孪生子同患本病者，但本病的发生是否有遗传背景，尚不能肯定。 正常吞咽动作开始，LES即反射性地松弛，其压力下降，以利食物进入胃腔。当迷走神经功能障碍或食管壁肌内神经丛损害时，LES压力可上升至6.67kPa(50mmHg)左右。在吞咽动作后，压力不下降，LES亦不能松弛，以致食物不能顺利地进入胃内;加上食管的推动性蠕动不能，不能推动食物前进。于是，大量食物和水份淤积在食管内，直至其重为超过LES压力时，才得进入胃内。由于食物滞留，初期食管呈梭状扩张，以后逐渐伸长和弯曲。食管扩张的程度，远较食管癌或其他食管疾病所致者为著，其容量最大可达1L以上。此外，食管壁尚可有断发性肥厚、炎症、憩室、溃疡或癌变，从而出现相应的临床症状。临床表现 (一)咽下困难 无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。起病多较缓慢，但亦可较急，初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。 (二)疼痛 约占40%～90%，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹;也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。疼痛发生的机理可由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致。随着咽下困难的逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。 (三)食物反流 发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量粘液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。 (四)体重减轻 体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。对于咽下困难，患者虽多采取选食、慢食、进食时或食后多饱汤水将食物冲下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒气等方法以协助咽下动作，使食物进入胃部，保证营养摄入。量病程长久者仍可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，而呈恶病质者罕见。 (五)出血和贫血患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。 (六)其他症状 由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。常见并发症 (一)吸人性呼吸道感染食管反流物被呼入气道时可引起支气管和肺部感染，尤其在熟睡时更易发生。约1/3患者可出现夜间阵发性呛咳或反复呼吸道感染，如咳嗽，哮喘等。 (二)食管本身的并发症 本病可继发食管炎、食管粘膜糜烂、溃疡和出血、压出型憩室、食管-气管瘘、自发性食管破裂和食管癌等。本病食管癌的并发率为0.3%～20%。综合1908～1975年间文献报告的5235例食管贲门失弛缓症，并发食管癌者173例，平均发生率为3.3%，显著高于一般人群，应予重视。

Barrett（巴雷特）食管是指食管的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替的一种病理变化。食管腺癌大多发生在Barrett食管的肠型化生上皮的基础上，其临床的发生率2%- 15%，比普通人群高出30-100倍，应重视。患者常无特异的临床症状，有时可有胃食管反流病的症状。本病确诊常需内镜检查，在内镜下的典型表现为食管下段出现红色柱状上皮，再加上活检病理示这段食管粘膜肠型化生，无论范围大小。在活检病理标本中还检测有否异型增生和异型增生的程度（轻、中、重），并观察有否癌变，活检应多部位。证实有Barrett食管后，应怎么办？如只有肠型化生，未有异型增生，则可密切随访观察，定期内镜检查，可每年一次内镜。如发现异型增生，则视异型增生程度，缩短内镜检查间歇期。有反流病症状者给予药物治疗，可用抑酸制剂及促动力药。更积极的治疗，目前应用内镜下治疗：⒈热力学治疗，其中方法较多，但以氩离子凝固消融法为常用；⒉粘膜切除术：对伴有高度异型增生或早期食管癌（病灶限于粘膜）的患者；⒊光动力学治疗：利用高度异型增生或早期食管癌有高度吸收光敏感剂的原理，以消灭这些病灶。此法虽可明显降低高度异型增生的发生率及癌变率，但有相当比例的病灶残余（约17%），并不能预防复发，且Barrett食管多有残留。目前尚无明确可逆转Barrett食管的药物；内镜下治疗通常可去除病灶，且在常规胃镜或无痛胃镜下进行，痛苦小，恢复快，但不能预防复发，治疗后仍需控制胃食管反流。手术治疗问题：内科正规治疗后症状或食管炎不缓解，或易复发者，可行抗反流手术—胃底折叠术，该手术可剖腹或腹腔镜下作；有严重并发症的Barrett食管应进行病变食管切除术。

Mederi Therapeutics Inc. 日前宣布，美国胃肠内镜外科医师学会 (SAGES) 已经发布了新的临床指南，强力推荐使用 Stretta 疗法治疗胃食管反流病(GERD)。SAGES 临床焦点评述 (CSR) 过程包含对可用同行评审临床证据的深入分析，聚焦于随机对照研究以及对疗效持久性的长期追踪。支持 Stretta 的临床证据被赋以 ++++ 等级，达到最高合适度推荐。SAGES 当前主席斯科特-梅尔文 (Scott Melvin) 博士表示：“腔内胃食管反流疗法的新临床焦点评述强力支持通过深入分析临床数据而阐述的 Stretta 安全性和效果。大量资料明确显示，Stretta 是治疗胃食管反流病的颇具价值的微创手法。”Stretta 是传输射频 (RF) 能量来重塑食管下括约肌的一种内窥微创疗法，能显著缓解胃食管反流症状。在提及 Stretta 的内容里，该指南称：“30多项同行评审研究都表明了 Stretta 手术的安全性和疗效，其中包括4项充分有力的随机对照研究、一项综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验。多项研究还证明了疗效至少维持48个月，显著减少或淘汰了之前用于治疗胃食管反流病的药物，以及提高了胃食管反流病生活质量和症状得分。 ”该指南在 SAGES 及其多家委员会的支持下制定，并得到 SAGES 理事会的批准。Mederi 偿还与支付者战略副总裁比尔-雷诺兹 (Bill Reynolds) 说：“保险公司将关注这一指南并更新其保单范围，让 Stretta 能用于众多胃食管反流病患者，这令我们深受鼓舞。”Mederi Therapeutics 首席执行官 Will Rutan 则表示：“SAGES 这样备受尊敬的机构发布支持 Stretta 的大量临床证据的科学分析，这令人非常高兴。‘强’等级表明不再需要更多研究来证实 Stretta 是胃食管反流病的安全有效疗法。”

巴雷特食管（Barrett’sesophagus）的现代概念是指因胃食管反流病引起食管下段正常的鳞状上皮被肠化柱状上皮取代的一种现象，是食管对胃酸、胆盐伤害的适应性反应。澳大利亚外科大夫巴雷特于1950年最先报道，故名。巴雷特食管本身并无任何不适，但少数患者可经过异型增生阶段而发展为食管腺癌。所以，真正的巴雷特食管原则上是需要定期内镜活检随访的。内镜检查联合活检病理是诊断巴雷特食管的金标准。内镜检查极易发现食管鳞状上皮被柱状上皮取代的区域，但无法识别区内是否存在肠化上皮细胞，需要在该区域钳取少许活组织进行病理检查后才能确认。回顾历史可知，起初只要食管下段出现鳞状上皮被柱状上皮取代的区域即诊为巴雷特食管，无论有无肠化。内镜检查一目了然。后来研究发现，如果仅有柱状上皮取代而无肠化是没有癌变风险的，无处理的必要。医学家的注意力从此逐渐集中到具有肠化的病例上来，并强调要有肠化现象才能诊断巴雷特食管。因为内镜检查只能发现柱状上皮取代区而不能识别其中是否夹杂有肠化细胞，所以诊断上也就多了活检病理的要求。然而，我国不少内镜检查机构及个别国外学者仍然仅凭内镜检查就诊断巴雷特食管了,导致一定的认识混乱和不必要的恐慌。事实上，我国内镜检查报告上的巴雷特食管很多是属于没有癌变的风险的、没有肠化的、散在的柱状上皮化生岛。即便现代概念上的巴雷特食管或者说具有肠化的巴雷特食管，癌变的概率也是很低的，年癌变概率约为1%，并且主要发生在长度大于75px以上的患者。对于巴雷特食管的处理,原则上是定期内镜活检随访，一旦发现异形增生情况，确认诊断无误时可予内镜下除切。遇精神高度紧张、答疑无法释然者，没有出现异形增生也可考虑直接切除。至于药物治疗，主要是控制胃食管反流。对于已形成的巴雷特食管，目前还没有一种药物被证明是有效的，无论其药名起得多么美妙。 摘自：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/husdd_1657631682.htm

反流性食管炎盯上了年轻人每个人都出现过酸性胃液反流的经验。只是，绝大多数人属于偶尔出现。如果经常出现，甚至引起不适症状及食管的炎症变化，才算是反流性食管炎。反流性食管炎最典型的表现是烧心、胃食管反流和吞咽困难。现代人生活不易。随着生活压力的增大和饮食习惯西化，反流性食管炎的发病率逐渐增高，年轻人发病数越来越高。病情严重时，患者会出现明显的烧心反流，甚至不能平卧，严重影响夜间睡眠；或者出现进食困难，消瘦，导致营养不良；部分患者还会伴有明显的焦虑甚至抑郁症，从而严重影响患者生活质量。药物反流性食管炎的首选疗法“胃，你好吗”，“消化不良，找***帮忙”——越来越多的药物广告登陆电视屏幕，老百姓的用药习惯潜移默化。但你的药，吃对了吗？就反流性食管炎而言，确诊后主要经消化内科进行药物治疗。会用到的药物包括抑制胃酸分泌的药物（奥克、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾索拉唑等），保护胃黏膜的药物（达喜、硫糖铝等），促进胃排空的药物（吗丁啉、西沙比利等）。此外，还要结合调节饮食。经此治疗，大多数病人都能得到良好的治疗效果。但仍有相当一部分人治疗效果不佳，主要表现为：1、烧心和反酸的症状有所缓解，但患者仍然无法平卧，胃内容物反流的症状不缓解；2、烧心和反流的症状有过一段时间的缓解，但药效越来越差；3、胸痛、打嗝、口臭等症状不缓解；4、症状反复发作，停用药物后症状立即出现，或者因为长期服药出现药物的毒副作用，被迫停止药物治疗。这些情况的出现使得患者身心备受折磨。吃药不管用，怎么办？内科治疗反流性食管炎，属于“治标不治本”。这和疾病产生原因，以及生理结构改变，有密切关系。第一，抗反流屏障“被推倒”。患病后，人的食道下段括约肌薄弱，即抗返流屏障功能减退；食道下段蠕动功能减退，清除反流物的功能降低；胃排空功能障碍，使胃腔压力升高促进反流。可见有没有抗反流屏障，对疾病治疗至关重要。所有的药物治疗都是用于降低胃酸分泌，降低酸度的，但无助于恢复反流屏障。也就是说，药物治疗后，反流的现象仍然存在，只是不那么酸了，一定程度减轻了对食道的刺激。第二，食管裂孔疝和食道下段括约肌严重的功能障碍。食管裂孔疝是反流性食管炎的一个常见原因。由于食管穿过膈肌的孔洞（食管裂孔）明显扩大，食道向胸腔上移，严重地削弱了食道括约肌的阀门功能，不能控制胃酸逆向移动。随着时间的推移，食管裂孔疝会越来越大，食道缩短会加剧，进一步加重反流症状。而食道下段括约肌是直接的抗反流屏障，就像胃与食管之间的一道单向阀门，一旦破坏，药物无法从根本上解决反流问题。国外资料表明，食管裂孔疝与食道下段括约肌功能破坏是“一丘之貉”，二者常同时存在，与严重的反流症状、巴雷特食管以及癌变密切相关。对策：钡餐检查+食道测压。前者可以清楚地看到有没有裂孔疝。后者可以全面评估食道下段括约肌的功能。一旦确诊，只有通过手术才能治愈，且手术越早，效果越好。现代材料科学的进步，特别是各种补片的应用，使得腹腔镜食管裂孔疝修补手术成为治疗食管裂孔疝-反流性食管炎的安全有效的手段。第三，胃动力异常。胃排空功能异常是反流性食管炎的第三病因。我们在手术中发现，不少病人有胃下垂、胃张力降低等现象，很多病人手术前也常有消化不良、胃胀、吃东西不消化等表现。对策：手术就像给胃裹一个“围巾”，恢复抗反流屏障，是“堵”的策略；然后，通过祖国传统中医药的调理、疏通泻下，降低胃腔压力，恢复胃肠道动力，起到“疏导”策略。手术与中药结合，正是“堵”与“疏”的策略，从根本上解决了反流性食管炎的病因。第四，精神压力太大。越来越多的研究表明，反流性食管炎的患者群发生抑郁与焦虑的几率，显著高于其他病种。由于长时间反复发作的反酸、营养障碍、睡眠障碍等，患者的精神状态存在明显异常。这种心理与精神状态的异常，又会反过来影响和削弱胃肠动力功能，加剧症状，形成恶性循环。对策：国外的研究也提示，手术与内科治疗后，结合心理治疗会取得更佳的疗效。我们的经验是，给反流性食管炎患者做心理评估与辅导，必要时进行心理干预。这有助于放松心情、提高患者对其他治疗的反应。有些患者在手术后出现明显的胃肠道功能障碍，呕吐、咽不下东西，使用了精神药物治疗后，所有症状均缓解。第五，反流性食管炎“不典型”。有些患者常年被心绞痛、胸痛，反复发作的肺炎、哮喘，或持续不愈的咽喉炎、睡眠障碍而困扰，在心内科、呼吸科、五官科和神经内科等多科室就诊，一直没有得到有效治疗。兜兜转转，最后才发现罪魁祸首是消化系统的反流性食管炎。对策：反流性食管炎是个“千面女郎”，表现多变。如果您有心绞痛、胸痛、反复发作的肺炎和哮喘、持续不愈的咽喉炎、睡眠障碍等症状，治疗多年也不见效果，可以采用排除法，到消化科查查是不是胃酸反流。同时，也建议有上述症状者到专业的反流性食管炎诊疗中心，或是到反流性食管炎多学科协同诊疗的医院，寻求帮助。最后，我们要安慰患者的是：绝大多数反流性食管炎的病人，经过药物治疗，都会获得良好的疗效。但反流性食管炎的治疗不止药物这一种。若出现效果不佳，不能丧失信心，寻找治疗效果不佳的原因才是关键。中西医结合-内外科兼治-生理心理辅助，已经成为反流性食管炎的理想治疗模式，疗效越来越得到肯定。摘自：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/miszhangwei_2332558220.htm

长期便秘患者容易造成腹压增大，易引起胃食管反流病，产生反酸、烧心等症状。那么怎样预防及治疗习惯性便秘呢？在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状： □ 4次大便至少一次是过度用力 □ 4次大便至少一次感觉排空不畅 □ 4次大便至少一次为硬梗或颗粒状 □ 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感 □ 4次大便至少一次需手法帮助 □ 每周大便次数少于3次，日排便量小于35克 不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。 治疗便秘药物的选择原则 一方面应当根据便秘的病因、类型和程度来选择适当的通便药物，另一方面应以少有毒、副作用及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如聚乙二醇4000、乳果糖、山梨醇）。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂如番泻叶、大黄、蓖麻油、芦荟、酚酞。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效。 怎样预防习惯性便秘: 1、饮食中必须有适量的纤维素。 2、每天要吃一定量的蔬菜与水果，如饭前1小时吃香蕉1-3个。 3、主食不要过于精细，要适当吃些粗粮。 4、晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水，配合腹部按摩，可加强通便作用。全天都应多饮凉开水以助润肠通便。 5、进行适当的体力活动，加强体育锻炼，比如仰卧屈腿，深蹲起立，骑自行车等都能加强腹部的运动，促进胃肠蠕动，有助于促进排便。 6、养成定时排便的习惯。 7、保持心情舒畅，生活要有规律。 有助于改善便秘的六种食物： 1、熟香蕉 2、核桃 3、柚子、葡萄柚 4、红薯 5、糙米 6、苹果

近年来通过推广哮喘的规范化诊治，哮喘的总体控制水平得到了一定程度的提高，但仍有少数患者即使使用了高剂量的控制性药物包括联合治疗，哮喘达不到良好控制状态，目前把这部分患者称作为难治性哮喘。据估测，难治性哮喘约占哮喘患者的5％左右，但是造成了巨大的社会和经济负担。提高难治性哮喘的诊治水平对提高哮喘的整体控制水平和改善疾病预后，降低医疗成本有着重要的意义。导致哮喘难以控制的因素是多方面的，临床医生应帮助患者查找和仔细甄别，如胃食管反流病。一、充分认识难治性哮喘的临床特征2000年美国胸科学会（ATS）对难治性哮喘的临床特征进行了描述。主要特征：（1）持续性或近于持续（每年半数以上时间）口服激素治疗；（2）需要高剂量吸入激素治疗。次要特征：（1）每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效β2激动剂或茶碱/白三烯调节剂；（2）需要每日或近于每日使用短效β2激动剂缓解症状；（3）持续性气流受限（FEV1<80％预计值，pef日变异率>20％）；（4）每年1次或以上急诊就医；（5）每年3个或以上疗程口服激素治疗；（6）口服或吸入激素剂量减少25％即出现加重；（7）既往有致死性哮喘事件。符合1项或两项主要特征和两项次要特征即可诊断。但同时强调首先应除外诱发加重的因素和保证患者对治疗的顺从性。以上标准非常量化，便于临床掌握和使用。1999年欧洲呼吸学会（ERS）也对难治性哮喘进行了描述，并强调所有难治性哮喘患者均应在呼吸专科医生按照哮喘指南治疗6个月以上，在保证对治疗依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断。2014年版全球哮喘防治创议（GINA）认为采用第4级治疗方案即两种或以上控制性药物尚不能达到理想控制的哮喘患者则称为难治性哮喘。但也强调在保证用药依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断。以上定义和诊断标准基本类同，但总体上来说，ATS的标准较细化，临床易于掌握和使用；ERS更强调评估、随访和鉴别诊断，而2006年版GINA则更加强调哮喘的控制。只有充分了解和掌握难治性哮喘的基本特征，才能为开展进一步检查、评估和确定诊断奠定基础。我国共识结合以上意见将难治性哮喘定义为采用包括吸入性激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3-6个月仍不能达到良好控制的哮喘。2014ERS/ATS“重症哮喘定义、评估和治疗指南”进一步综述了临床特征，但无更多新意。二、理解和掌握难治性哮喘的诊断和评估程序认识难治性哮喘应从以下三个方面着手。（1）药物治疗方面；（2）诱发加重的因素；（3）相关联的疾病、合并疾病或症状类似疾病。药物治疗方面主要包括3个方面：①治疗是否充分；②治疗的顺从性；③吸入技术的掌握和治疗方案。遵循指南进行规范化治疗以及开展哮喘的教育和管理对改善哮喘的控制水平具有重要的意义。中国哮喘联盟已在全国范围内开展“哮喘专病门诊和教育管理”的推广项目，以起到更好的示范作用。综合国外指南和国内同道实际工作的经验，我国共识提出难治性哮喘患者的的诊断和评估应遵循以下基本程序：（1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；（2）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；（3）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素；（4）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；（5）进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病；（6）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。并且为方便临床医生清晰掌握，本共识也描绘了难治性哮喘的临床诊断与处理的流程图。以上程序反映了对难治性哮喘的诊断和评估的临床思维过程，对提高诊断和鉴别诊断水平有重要的参考价值。三、应善于甄别和处理导致哮喘难以控制的因素导致哮喘难以控制的因素是多方面的，临床医生应帮助患者查找和仔细甄别。临床医生除处方药物外，应学会通过详细地询问病史包括职业史、生活环境、用药和生活习惯等。如室内、室外环境（变应原或刺激物）、药物、吸烟、感染、职业暴露等。相关性疾病或合并病如过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、心理因素、复发性呼吸道感染均可使哮喘控制不良，只有对以上病症采取充分治疗才能有效控制哮喘，因此应进行充分的检查帮助鉴别。吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要原因。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更严重，发作次数更多、肺功能减退更快，吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素出现抵抗或反应降低。2007年由中国哮喘联盟组织的一项调查显示，哮喘患者现行吸烟者近10％。劝阻哮喘患者吸烟和帮助戒烟尤为重要。四、成立全国难治性哮喘防治协作组，加强防治研究通过协作组形成全国范围内的监测网，对难治性哮喘患者进行登记注册，系统随访和跟踪难治性哮喘患者，了解难治性哮喘的自然病史。对更深入了解难治性哮喘究竟是一种疾病还是多种不同的疾病有重要价值。建立关于该病患者的临床、病理和病理生理学特征的全国性数据库。纵向性研究，尤其是关于儿童的纵向研究，可能有助于确定儿童和成人难治性哮喘的不同类型。建立能用于免疫学、病理学和基因特征进一步研究的标本库，为今后开展更高水平研究奠定基础。此网络的建立对加强与亚太地区及世界相关组织的合作和交流提供了基本保障。我们应重视难治性哮喘的流行病学研究，可结合当前进行的全国哮喘患病和发病危险因素的流行病学调查(CARE),以确定难治性哮喘的患病率、发病的危险因素、各种亚型的比例以及所造成的疾病负担，为今后的开展防治工作提供基线数据。需要开展的其他方面研究包括遗传学研究，如遗传性因素在发病中的作用以及药物遗传学研究等。难治性哮喘的一个重要特征是激素的反应性降低，关于糖皮质激素反应性的研究重点应放在是什么因素决定重症哮喘对糖皮质激素反应性？什么因素能够逆转糖皮质激素反应性？难治性哮喘存在不同的炎症和临床表型，对不同表型的机制研究以及针对不同表型的治疗方案的优化和推广是一项重要的工作。与临床类型相似，可能有多种病理过程与难治性哮喘的发展相关。持续性气道炎症与不可逆性气流受限以及与气道重塑之间的关联性研究以及探索和开展无创、准确和可靠的评价方法也是今后的重要研究内容。加快引进和开发新的治疗药物和方法。特别是抗IgE单克隆抗体，国外已有较充分研究结果证明，对伴有血清IgE水平明显增高的重度哮喘患者经治疗后可以显著地改善哮喘症状，减少口服激素用量，减少哮喘急性加重和住院率。从2006年起GINA指南已推荐将本品作为治疗难治性哮喘的重要药物之一。因此，协同和配合药品评价部门，加快对药物的有效性和安全性研究是今后一个时期非常紧迫的工作之一。支气管热成形术（bronchialthermoplasty）已被美国、欧盟、澳大利亚、中国等批准用于治疗常规药物控制不好的重症哮喘，如何实现在我国的引进和使用，特别是如何更好的确定适应症也是今后需要考虑的问题。另外，如何开展具有中国特色的治疗学研究，如加强传统中医中药的研究，并建立科学的评估体系，也是今后的研究课题。

胃食管反流病(GERD是消化系统常见病之一,该病的临床谱较为广泛,其中非典型性GERD以哮喘、咳嗽、声嘶、吞咽痛、吞咽困难等为主要临床表现,因其缺乏典型反酸、烧心症状,以及不同个体临床表现多样化而给临床诊断带来诸多困难,容易误诊从而严重影响患者的生活质量。因此,应重视对非典型性GERD发病机制的深入研究,为临床诊治提供新的思路,从而提高对非典型性GERD的诊治水平。胃食管反流引起肺部、咽喉部或其他器官症状的主要发生机制可能有两种:①胃内容物的实际吸入引起的损伤。②未发生实际吸入,但通过一个包含食管感受器和传出通路的反射弧介导,引起对反流物的反射性反应(包括支气管痉挛、咳嗽等)。W等[1]对支气管哮喘患者通过鼻导管先后注入生理盐水和0.1mol/L HCl,结果显示,与灌注生理盐水相比,灌注0.1 mol/L HCl时,气道反应性明显增高。Stein[2]和Canning等[3]的研究也证实GERD可有气道反应性增高现象。咽喉炎是非典型性GERD的常见症状,其发生不仅与酸反流有关,组织黏膜缺乏保护也可能是促成其发生的一个重要因素。这一理论成功地解释了为何短期质子泵抑制剂(PPI)治疗可获得长期效果,因为在药物治疗后组织黏膜获得了抵抗生理性酸反流的能力,从而在停药后仍能发挥作用。许多资料显示,GERD患者(包括非典型性GERD患者)可能存在组织黏膜对酸敏感性增强。在有食管近端反流症状的患者中,15%~20%食管远端pH正常,但即使有很少量的酸反流也同样可引起咽喉部症状,应引起广大临床医师的注意。已有研究显示,长期慢性酸刺激会引起食管黏膜化学感受器的敏感性增强,那么,会不会同样引起咽喉部或气道黏膜敏感性增加?目前对此尚无大量实验证实。今后随着广大医疗工作者对非典型性GERD基础研究的深入,对其发病机制的了解将更趋完善。慢性咽喉炎患者首先就诊的是肺科或耳鼻咽喉科,临床医师也往往注重气管或咽喉部检查,而忽略其可能是非典型性GERD的一种表现,因而能明确诊断的较少。Galli等[4]对34例咽喉炎患者(女16例,男18例)进行食管pH检测,结果67.6%患者具有病理性酸反流。有研究表明,在哮喘患者中,51%食管pH检测显示有酸反流异常[5]。可见在咽喉部与肺部疾病中,有相当一部分患者发病与GERD相关,故在排除过敏、炎症、肿瘤等因素后,对那些不明原因的咽喉部或肺部疾病,首先应考虑GERD的食管外表现,而首选的诊断手段则为24 h食管pH测定。上消化道内镜检查阴性并不能排除非典型性GERD,因为其黏膜发生病理改变概率较少。国外研究发现,以耳鼻咽喉症状为主要表现的非典型性GERD患者中,患糜烂性食管炎的比例(52.3%)大于典型GERD(38.4%),尤其是A级食管炎患者,两者差异最为显著[6]。关于上消化道内镜检查在非典型性GERD中的诊断价值,尚需广大临床工作者进一步研究证实。对于非典型性GERD,目前首选治疗药物仍为PPI。Bocskei等[7]对伴胃食管反流的哮喘患者予埃索美拉唑每天40 mg,治疗3个月后,患者第1秒用力呼气量(FEV1)和最大呼气流量(PEF)均显著增高,生活质量也显著提高。有研究提示,大剂量PPI可作为疑诊GERD及GERD相关食管外症状的诊断性治疗手段。在进行诊断性治疗之前必须排除肿瘤、过敏、上呼吸道感染等器质性疾病。与典型GERD相比,非典型性GERD对PPI治疗起效慢,疗效可能不如前者显著,故对确诊或疑诊为非典型性GERD患者,目前推荐使用大剂量PPI长时间治疗3个月左右(国内大多采用1~2周治疗),并观察疗效,若患者症状有所改善,可减少剂量按需服药。替加色罗(泽马可)作为一种选择性5-HT4受体部分激动剂,目前主要用于治疗便秘型肠易激综合征,最近有研究显示其可增强胃排空、促进肠道蠕动反射,还与内脏感觉敏感性调节有关。国外文献报道,应用替加色罗1 mg/d或4 mg/d能明显减少食管酸反流时间,其作用机制可能与增强食管清除酸性物质及胃排空能力,以及减少一过性下食管扩约肌(LES)松弛有关,但对LES静息压无明显作用[8]。替加色罗对非典型性GERD疗效目前尚无大量报道,其能否调节咽喉部或气道黏膜的敏感性亦需进一步研究证实。综上所述,重视对非典型性GERD的研究十分必要,应让更多的临床医师了解非典型性GERD的临床表现和处理原则,以便在临床工作中及时发现容易漏诊的患者并予以恰当的个体化治疗。(本文第一作者系上海第二医科大学附属瑞金医院消化内科教授、主任医师,博士生导师,中华医学会消化病学分会常委,本刊编委)参考文献1 Wu DN, Yamauchi K, Kobayashi H, et al. Effects of esophagealacid perfusion on cough responsiveness in patients with bronchialasthma. Chest, 2002, 122:505-509.2 Stein MR. Possible mechanisms of influence of esophageal acidon airway hyperresponsiveness. Am J Med, 2003, 115 (Suppl3A): 55S-59S.3 Canning BJ, Mazzone SB. Reflex mechanisms in gastro-esophageal reflux disease and asthma. Am J Med, 2003, 115(Suppl 3A): 45S-48S.4 Galli J, Agostino S, Calo L, et al. Gastroesophageal reflux andlaryngeal phlogistic disorders: clinical evaluation and multi-electrode pH monitoring. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2001, 21:306-311.5 Kiljander TO, Laitinen JO. The prevalence of gastroesophagealreflux disease in adult asthmatics. Chest, 2004, 126: 1490-1494.6 Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, et al. The yield of uppergastrointestinal endoscopy in patients with suspected reflux-related chronic ear, nose and throat symptoms. Am J Gastroen-terol, 2004, 99: 1419-1426.7 Bocskei C, Viczian M, Bocskei R, et al. The influence of gas-troesophageal reflux disease and its treatment on asthmaticcough. Lung, 2005, 183: 53-62.8 Kahrilas PJ, Quigley EM, Castell DO, et al. The effects of tega-serod ( HTF 919 ) on esophageal acid exposure in gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14:作者：袁耀宗 汪箐峰