袁玉杰医生的科普号

尊敬的各位病友：您们好！本期袁医生分享一下“快速找到我面诊”的就诊指南，旨在帮助那些急需医疗诊治的病友们。病友们在挂号前，请务必浏览一下袁医生的主诊（擅长）病种，初判一下自己的病症是否属于我的擅长诊治

腹外疝是普通外科的常见良性疾病，其突出表现为腹壁区域出现外突的可复性包块，位置相对固定，多无特殊不适。腹外疝的种类多，基本上腹壁的任何地方（前、后、两侧）都可出现（上图）。众多腹外疝病中，腹股沟疝最为常见，约占90%，俗称“疝气”、“小肠气”。一般来说，男性患腹股沟疝者多于女性，男女发病之比约为15:1，且右侧多于左侧，少有双侧同时出现。各年龄段均可发病，以老人和小孩最为常见。本次重点介绍腹股沟疝诊治相关的常见问题，以利于广大病友认识这一疾病，更好地配合疝外科医生进行治疗，加快术后的康复。以下为问答精要，不明白的地方请与疝外科主治及以上医师进一步沟通。1、腹股沟疝有哪些典型表现（临床症状或体征）？左/右腹股沟区包块 大小不一可自行（卧床）或按压（手法）复位多无特殊不适 偶有坠胀、牵拉感、疼痛若合并肠梗阻 则可有（腹）痛、（呕）吐、（腹）胀、闭（停止打屁）多随时间逐渐增大 可掉入阴囊（女性阴阜）2、腹股沟疝的诱发因素有哪些？先天发育缺陷，多见于5岁前儿童；解剖学特点（+重力因素）腹压增加因素，如反复咳嗽、慢性便秘、慢性前列腺增生（小便不畅）、职业暴露（常搬重物、举重运动员）等腹壁薄弱因素，如高龄、营养不良、腹壁手术/创伤等3、腹股沟疝有何危险？疝内容物（小肠、网膜）嵌顿、卡压，进而缺血坏死 为外科急诊 须紧急手术疝区反复胀痛 形成炎性粘连 可形成“难复性”疝，出现严重的不适感，甚至诱发肠梗阻运动受限，不能进行较剧烈的运动，如足球、篮球、长跑等慢性心理负担（美观问题、活动受限） 甚至出现精神症状4、腹股沟疝怎么治疗？1周岁内，多可自行愈合，建议密切观察其他年龄（>1岁）均不能自愈手术是唯一可治愈的方式，勿信“药物可治好疝气”的糊话年老体弱或有手术禁忌（如凝血功能异常、心肺功能差等） 可用疝带顶住腹股沟区防止嵌顿疝（须在医务人员指导下使用）积极治疗疝原发病 如肺炎、慢性便秘、慢性前列腺增生等 可有效降低腹股沟疝术后复发5、腹股沟疝常见的手术方式有哪些？开放术式，俗称“开大刀” 现在可用小切口（2.5cm~4cm）完成手术单纯修补 张力疝修补术式——多用于急诊 平诊已废弃补片修补术（又称 无张力疝修补术），包括李金斯坦术（Lichtenstein）、（改良）腹膜前补片修补（如Modified Kugel、UHS、UPP等）微创术式，即用腹腔镜（内镜）完成疝修补的手术 根据术者的能力 可使用1~3个小切口(1.2cm）完成所有操作经腹腔腹股沟疝无张力修补术（TAPP） （含IPOM）腹腔镜下经腹膜外腹股沟疝无张力修补术（TEP）目前 主流术式均放置补片到腹股沟缺损区域以完成腹壁张力的加强 途径不同但目的一致 下图为最经典的李金斯坦术的示意图补片放在腹横筋膜前以加强腹股沟管后壁（上图引自《The SAGES Manual of Hernia Repair》, DOI 10.1007/978-1-4614-4824-2 ）6、常用补片有哪些材质？可分合成聚合物补片、生物补片两大类总结见框线图价格一般在2K~8K不等 可吸收补片较贵 多用于青、壮年；老年人建议用不吸收材质补片7、腹股沟疝手术后有哪些注意事项？术后6小时后 可进食流质 鼓励下床自行排尿（日间手术则可遵医嘱出院）术后1~2天按医嘱口服止痛药、消肿药 无特殊情况 可办理出院 院外保持伤口干洁术后3~5天 防水伤口可沐浴 注意浴后吹干术区 按出院医嘱定期复诊（伤口多无须拆线）术后饮食：多吃蔬菜、水果等富含粗纤维食物 保证大便通畅 可口服乳果糖（杜密克口服液）辅助排便治疗原发病：慢性咳嗽、二便不畅者应同时治疗生活建议：性生活照常 三个月内避免剧烈运动或重体力劳动、戒烟酒术后常见不良反应：术区疼痛（1~3周）、阴囊肿胀、会阴区麻痹感等一般随时间延长逐渐消失 （多在术后2~3周）以上不适持续超过1个月 请及时与手术医生联系复诊切口愈合良、切口感染会有术区红肿热痛等不适 及时就医8、腹股沟术修补术后复发因素有哪些？ 总体来说 复发率极低 1~5%左右；无论何种术式 皆有可能出现疝复发 复发因素大致如下：手术原因：术式选择不当、术中补片固定不牢、补片大小不够、张力疝修补等非手术原因：肥胖、糖尿病、重度营养不良、原发病（如咳嗽、便秘、排尿困难等）未有效控制、未按医嘱进行术后康复（尤其是运动指引）其他：术后早期并发症未有效控制（如切口感染、补片感染等）、术区/非术区外伤等9、（最重要的放最后）腹股沟疝是否可预防？ 防胜于治 以下措施可大大降低发生率 但不保证100%锻炼可增强腹壁肌群力量 （平板支撑请了解一下）远离烟酒 杜绝咳嗽呕吐少提/扛重物 保护好脆弱的腹股沟区平衡饮食 保证二便顺畅 最终 若还是不幸患上了疝气 坦然面对 早期手术 效果最好；当然 如果没有不适 也是可以再等等！！总之 腹股沟疝手术属小手术，大医生不想做，小医生很难做漂亮。加强专科化的疝外科培训并做好疝病的防治科普工作有利于更好地为腹股沟疝病友提供持续、优质的医疗服务。（部分图片来自网络 有来源的均已注明出处）不喜勿转

应该说，绝大多数腹股沟疝的诊断都比较简单，仅仅依靠有限的病史（腹股沟区可复性包块，伴或不伴有区域的不适）和查体（腹股沟区包块的触诊和咳嗽冲击试验）就能确诊。术前评估也比较单一，病人只需要做一些最基础的

亲爱的疝病友：十分开心地告诉您，今天可以出院了。本中心（中山一院疝与腹壁外科）的围手术期治疗已经结束，出院后请您详细阅读《出院记录》的出院医嘱。此外，您可能还需要注意以下事项：1、手术切口护理请保持伤口部位清洁干燥，出院前我们会常规换一次伤口纱布。若回家后发现纱布渗湿，请立即到正规的医院或社区卫生中心重新换药；中山大学附属第一医院胃肠外科中心袁玉杰手术切口在术后1周内会有轻微的肿胀，这是正常术后反应。若发现伤口出现红（下图）、肿、热、痛，甚至有黄色或黑褐色分泌物流出，或伤口有异味、出血或发烧等问题时，请联系您的主治医师或立即前往外科门诊处理；▲切口红肿的典型表现手术伤口通常进行“美容缝合”，无需拆线（下图）。皮肤上面的硬节为强化医用胶水，会随着老皮自然脱落。若伤口没有感染，常在术后7~8天脱落；▲腹股沟疝开放手术切口皮下缝合（免拆线）个别疝友术后会有伤口皮肤瘀青，范围可能累及阴茎、阴囊、阴户、大腿根部（下图）。只要没有红肿热痛，无需特殊处理，多在1周内自行消退；▲术后可能出现瘀青的区域术后5~6天可以洗澡，推荐淋浴。最好在伤口处贴上防水贴再进行洗浴。洗澡后可用电吹风将手术部位吹干即可。不建议病友在伤口愈合前一直不洗澡；术后1月内，腹股沟区可能因放置补片产生或轻或重的异物感，主要表现为活动时腹股沟或者阴囊区疼痛、牵拉感。我们的意见是无需特殊处理，此异物感或感觉异常多数会在术后1～2个月自行消失（机体组织长入补片将其充分包裹后即可消退异物感）。2、术后短期饮食调节合理膳食，无需刻意改变饮食习惯。建议术后1周少食多餐，忌暴饮暴食，忌辛辣刺激性食物。1周后可恢复至术前饮食习惯；可多吃高纤维食物（如全麦面包、荞麦面、麦片、马铃薯、豆类、新鲜水果和蔬菜等），多饮水，保持两便（大、小便）通畅；推荐水果/蔬菜：橙子、苹果、葡萄、西红柿、韭菜、秋葵、芹菜、卷心菜等▲富含粗纤维的蔬菜、水果如合并腹胀、腹泻或便秘的病友，须至消化内科就诊用药调整，保证正常的营养摄取和排便功能。慢性便秘患者药物控制若不理想，应尽早至肛肠外科诊治，寻求有效的外科治疗外科推荐的便秘控制办法：口服乳果糖口服液30ml 早晚各一次，必要时开塞露或辉力灌肠3、术后着装要求一般原则：内衣、内裤要全棉、宽松且舒适，以免对手术伤口造成摩擦；个别男病友会出现术后阴囊肿胀，建议穿着小一号内裤（两条）略抬起阴囊促进水肿回流/吸收。阴囊肿胀的一般治疗：托高阴囊、局部外用皮硝外敷、局部50%硫酸镁湿敷、局部远红外理疗仪外照射（10~20min/天）等严重的术区血清胀需要及时穿刺抽液以加快术后康复，建议及时与你的主治医生取得联系4、术后生活注意事项回家之后，无需长时间卧床，日常活动均可如常进行；如从事办公室工作，出院后完全可以马上恢复工作，不需请长假如从事体力工作或高强度工作，术后2周可以主诊医生指导下进行，避免进行腹压增高的活动术后早期（2~4周）尽量减少上下楼梯的频率，建议3个月内不骑单车注意保暖，预防上呼吸道感染。如有慢性咳嗽、前列腺增生（小便不畅）、便秘（大便不畅）等，应尽早至相应内科专科（呼吸科、泌尿外科、消化科）就诊，以防疝气复发；术后1周即可恢复一般强度的工作、学习，但是术后半年内不建议从事重体力劳作（如举重、搬运、田径等），避免提拿超过10kg（约20斤）重物；术后1周可恢复正常的性生活，手术对男性射精、生殖功能的影响极小，若出现性生活不适或有明显的射精异常，请及时与主治医师联系或至男科进一步诊治；若术后发现阴囊区反复疼痛并伴有睾丸肿痛，请立即返院就诊，建议急查腹股沟+阴囊区彩超排除有无睾丸损伤的可能术区疼痛因人而异，多数病友仅有轻微的术区疼痛，常在术后1~2周自然缓解，必要时可口服非甾体类消炎药进行临时镇痛。个别病友术区疼痛难以忍受或持续时间超过4周（1个月），请联系主管医生或至我院疼痛门诊寻求治疗5、控制腹压，减少复发术后半年应规避一切增加腹压的因素，如频繁咳嗽、用力解二便、超重（肥胖）等；减少升高腹压的行为，保持大小便通畅，以免腹部用力过大导致疝复发；术后4周内，咳嗽或腹部用力前，建议用手掌按压住手术区域减少冲击、不适；有条件的病友，术后4周可以配戴护身（紧身裤）或疝带保护手术区腹壁，待伤口（深部缝合筋膜）几近愈合后再卸去装备。▲护身，又名“疝带+紧身衣”6、术后活动注意事项术后1月内应避免用力解便（大便、小便），避免进行俯卧撑、仰卧起坐、打篮球（网球）、踢足球、骑脚踏车、登山等剧烈运动；术后3月内应避免进行剧烈运动，或从事重体力工作，提拉重物（超过10kg）；避免腹壁过度活动导致的腹肌疲劳（如频繁弯腰、提腿等）。7、合并症、基础疾病一般慢性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，请按照专科医师的建议用药控制，维持病情的相对稳定；因个体差异，疝术后会有不同的症状及治疗，均以控制合并症、维持基础病稳定为原则；高危人群：高龄（超过80岁）、血糖控制不佳、长期口服免疫药、吸烟、肥胖等上述人群应酌情口服预防性抗生素（如头孢类、沙星类）治疗1周以减少切口感染风险术后1周应严格控制血糖，建议三餐后血糖不超过10mmol/L；术后3天内避免使用抗凝药，如低分子肝素钠等，以防术区渗血形成血肿。8、关于术后随访手术之后4~6周（一般术后1月）建议返“疝与腹壁外科”门诊复查，检视术区愈合情况；出院后，本中心会有专职人员定期随访您的术后恢复情况，多在周一至周五的上班时间（8:00AM~12:00AM, 2:30PM~5:30PM）电话联系您，请您配合。如有打扰敬请见谅；常规随访问题包括：术区有何不适？术区有无包块？咳嗽时术区有无异常突起或不适感？睡眠、饮食、生活等有没有因为手术受到影响等……若涉及个人隐私问题，您大可直接拒绝！一般随访时间间隔为：术后1月、3月、6月、12月、（1.5年）3年、5年……医患沟通：如对住院期间的医护工作有意见，也欢迎您随时提出，帮助我们改进、提高医护质量。9、出现下列情形须立即返诊发烧（体温超过38℃），术区出现明显的红、肿、热、痛、异常分泌物（异味）等局部或全身感染征象；术区（或阴囊区）剧烈疼痛，伴或不伴有持续性恶心、呕吐等不适症状；术区再发可复性包块，咳嗽时明显变大（需要排除术后血清肿）；术区肿块不适，持续时间超过4周，伴或不伴有行动困难。10、术后康复参考资料医院官网：胃肠外科中心入院宣教、出院注意事项（请至护士站免费领取）；网上科普：好大夫官网搜索关键词→“腹股沟疝，术后康复，注意事项”等；专业文献：1.《成人腹股沟疝术后加速康复上海专家共识(2017版)》；2. 汤荣梅，陈光彬，王桂等。腹腔沟疝无张力修补术围手术期多元护理模式探讨[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2014,8(2):175-176.其他：腹股溝疝氣修復| 悉尼大腸外科醫生；袁玉杰大夫科普文章。最后，祝您早日康复！ PS：特别感谢您向所在社区的病友推荐本中心！希望更多疝病病友能及时得到医治，改善生活质量()袁玉杰医生，写于广州（部分图片来自网络）

▲脐疝脐疝，英文名称为umbilical hernia，为一种自肚脐突向外的腹壁疝，约占原发性腹外疝的10%（最多见的是腹股沟疝），好发于脐上下缘。在美国，每年大约有27万脐疝病人接受手术治疗。欧洲疝

造口（旁）疝造口旁疝（Parastomal hernia）是一种特殊类型的切口疝（Incisional hernia），是以肠造口周围皮肤渐进式膨出为主要表现的腹外疝。该疝也是肠造口术后常见的并发症之

时光荏苒 从事“疝与腹壁外科”亚专科临床工作几近7年 近300例次/年的手术量让我医治了不少各型腹股沟疝病友 自然也遭遇了不少困难、甚至是沮丧的病例 既是挑战更是宝贵经验 深知个人的成长离不开那些信任我且敢于躺在手术台上任我“摆布”的病友 现将多年来使用微创美容切口完成“开放腹股沟疝无张力修补术”的心得体会总结于此 以供（1）疝专科医师交流学习、（2）腹股沟疝病友了解手术过程 进而增进彼此对腹股沟疝微创治疗的理解 不断精进技术 更好地为各类疝病病友服务 ———【we care we share】洋洒笔墨数千字 全无文献 皆是心声 望您耐心参阅 细细品味 开放微创腹股沟疝修补术的定义传统开刀手术，非腹腔镜手术小切口（2.0~3.5cm）、美容切口（顺皮纹）李金斯坦术式、改良腹膜前（modified Kugel）术式均可（腹股沟区放补片）推荐美容缝合（连续皮内、免拆线）术后住院时间不超过1天（仅为疝手术相关住院时间），推荐日间手术（Daysurgery） 只有满足以上所有条件的腹股沟疝手术才有资格称之为“开放微创”术式 若同期行多个手术（如肺大泡切除手术、前列腺电切手术等） 仅满足前4点也勉强符合标准 值得一提 开放微创对麻醉方式并无要求应个体化选择 个人推荐麻醉优先级：全麻 → 局麻 → 腰硬麻全麻 - 整体舒适度高 但高龄、呼吸功能受限病人应慎重局麻 - 经济、全身影响小 但影响手术层面 麻醉效果同质性差 青壮年须辅助静脉麻+肌松方能达到良好手术效果 推荐高龄、呼吸功能受限病人（互补全麻人群）腰硬麻 - 更大范围的局麻 术前麻醉准备时间长 存在腰痛及尿潴留风险 需要腰穿操作优秀的麻醉医生配合 术中还须管理麻醉平面和药物 总体上风险获益比不高 并不推荐♂适应征：不推荐将该术式应用于急诊病人或阴囊疝（巨大腹股沟疝）病人开放微创腹股沟疝手术一般性流程和要求按照“七步法”完成整个手术 整体难度并不大 然而要将此手术做精致、高效则较困难 需要至少50例以上手术量方有小成参照陈双教授（中山大学疝学中心主任）编写的开放李金斯坦七步法进行 个人觉得住院医第2~3年经过疝专科培训后都可以胜任初发腹股沟疝的主刀手术（然而 目前他们只能在皮肤上缝两针 要在内面缝两针太难了）传统七步法流程：1、切开皮肤及皮下组织 显露腹股沟管结构（前壁）2、打开腹股沟管（2口4壁） 充分游离腹股沟间隙3、游离精索（女性：子宫圆韧带） 提吊并显露后壁4、辨识、处理疝囊 | 强化内环口和腹横筋膜5、放置、固定补片6、重建腹股沟管前壁与外环口7、关闭皮下筋膜、缝合切口以上七步法适用于所有无张力腹股沟疝修补手术近年来 华东渐流行一种更加微创的局麻小切口腹膜前修补术（LAMP）学习了相关幻灯 步骤简化不少 整体可行性强 但特别挑病人 还需日间手术室配合 短期内还无法在所在单位开展 待实践后再总结相关经验手术团队一般性要求：主刀 - 从事疝专科至少5年的主治医师及以上级别医师（副主任医师）助手 - 1名住院医生或1名器械护士即可 能配合主刀显露局部术野 能打深部结更佳麻醉医生 - 无特殊要求 局麻主要依赖主刀医生进行良好的局部神经阻滞“小切口”- 术野比传统7cm切口小很多 须主刀对腹股沟区的局部解剖极为熟悉助手提供持续、有效的术野暴露质量控制的相关要求：手术时间：40~60min/单侧，超过60min的手术量占比不超过10%（每季度质量考核）术中出血量：<10ml/单侧，超过10ml的手术应术后分析原因（每季度质量考核）手术切口：2.0~3.5cm，特别肥胖的病人酌情延长1.0~2.0cm切口近期并发症发生率：<5%，重点关注切口感染、血清肿、术区疼痛发生率成本经济学：床位使用率（2-3/床周），（原始）总费用<10k/单侧开放微创腹股沟疝手术技术要点小切口选择消毒前完成解剖辨识点、切口、局麻点标记患侧 ：髂前上崤、耻骨结节、腹股沟韧带及中点、内/外环口（股血管投影）对侧：耻骨结节尽量选择顺皮纹的平行切口 （减少瘢痕）靠近内环口体表点做切口 外环口区通过有效牵拉显露靠近内侧的皮肤神经穿支较多 易致术后疼痛BMI超过25kg/m2可适当向内侧延长1.0~2.0cm复发疝推荐其他入路手术（腹膜前入路）皮下筋膜分离浅筋膜（Camper's fascia）分离时注意辨别、结扎1~2条腹壁浅静脉（时有动脉伴行）个人偏好电刀梯度凝闭后直接切断约20%病人全程无此血管 可直接忽略深筋膜（Scarpa's fascia）以下为疏松脂肪层 贴近腹股沟管前壁 须小心切开 尤其是外环口附近 以避免损伤精索提起切开的深筋膜 让下层脂肪随电刀切开自然塌陷更为安全两层筋膜的切开范围须长于皮肤切口 4.0~5.0cm为宜 可更好地显露腹股沟区结构（梯形切口）腹股沟管前壁打开切开前 应评估腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带的融合部位（外环口精索拐弯处） 检查下方有无隐匿性股疝外侧切开范围超过内环1.0~1.5cm（方向：左→右）左侧腹股沟疝：从外环口打开前壁 → 向内环口切右侧腹股沟疝：从内环口外侧打开 → 向外环口切止血钳挑开筋膜切（保护后方精索/圆韧带）“小步快跑”充分打开外环口精索（/圆韧带）游离先不急于游离精索，优先拓展精索两侧的天然间隙第一间隙为腹外斜肌腱膜与腹内斜斜-联合腱之间区域极为疏松且少有穿支血管 可钝性推开（使用“花生米”剥离效果更好）锐性游离应紧贴腱膜后方 配合切、剥、推等动作快速拓展此间隙注意辨识髂腹下神经在内侧的穿支 若位置不佳推荐直接切除（高位应在提睾肌发出处切断，减少继发神经鞘瘤可能）第一间隙游离深度（精索上缘向上）至少3cm 为后续补片上缘放置作准备第一间隙内侧近耻骨结节处向下自然进入精索后间隙（第二间隙）顺着第二间隙在内环口与耻骨结节之间向下游离 直至精索从结节完全游离 充分显露内侧的腹股沟韧带止点可用皮钳或阑尾钳提拉精索主体向上牵引 由内向外游离 游离应紧贴腹横筋膜/肌以防损伤精索血管看到泛白的横行韧带即告精索游离完成 万不可再向下游离进而损伤股血管、梳韧带、穿支神经向外侧游离时注意生殖股神经的穿支 越过此间隙游离易致损伤此神经游离完成之后 可在此间隙填塞小纱条止血、指引后续精索提吊精索与腹股沟韧带间隙的游离放在最后 此为第三间隙也是粘连最紧密的区域突破口有两处：1、内环口下方有少量提睾肌 将其推开后顺势向内拓展；2、外环口结节处 将游离的精索向结节上方提拉 此时反向牵拉腹股沟韧带可拓展游离个人更偏爱使用甲状腺拉钩或“花生米”直接推开此间隙，可能有少量渗血，但游离速度最快使用10号脑室引流管/尿管/皮条提吊精索禁忌使用手指在精索后方游离（容易损伤精索内血管，也是老专家最喜欢用的“招式”♂）不推荐使用纱条提吊精索（容易导致精索扭转→血运受影响）当精索较粗大或内含疝囊时 使用直角分离钳在耻骨结节处过钳送提吊管（不建议在中间路径 可能少提部分精索筋膜/血管）全程提吊的张力不宜过大 仅在放置、固定补片时需牵拉疝囊辨识、处理（技术难点、重点，手术最耗时环节）直疝的疝囊在游离第一间隙时多可自然发现，多在游离第二间隙时完整显露疝环口，游离第三间隙后即可进行处理推荐使用内翻法进行后壁的加强：2-0可吸收线或Prolene间断缝合（3~4针即可），不建议使用缝合腹股沟韧带的Bassini方法（此法产生后壁张力，可能导致不适）疝环较大时 可能累及了内环 此时内环口的缝合须固定于腹股沟韧带斜疝疝囊在内环口内上方疝出 突向精索内 有精索内筋膜包绕在精索中部、髂腹股沟神经内上 纵行切开提睾肌 一层层地切开精索内筋膜乳白色的质韧组织多为疝囊 使用皮钳提拉后反向牵拉分离疝囊与输精管、精索血管粘连（精索去腹膜化）疝囊的游离内侧以精索血管、输精管为指引 外上方以腹横肌为指引 外侧须切开腹横筋膜方可进入腹膜前间隙通过提拉疝囊显露、拓展腹膜前间隙（小指即可）此时可高位结扎疝囊 结扎残端推回腹膜前间隙阴囊疝可在中部横断 同样以输精管为指引进行游离 远端疝囊边缘止血旷置 疝囊壁尽量切开（减少积液）找不到疝囊的情况该如何处理？在内环口-腹横筋膜平面解剖精索 实现“精索去腹膜化” 即使没有找到疝囊也不重要了“去腹膜化”过程中 务必切除精索内可见的脂肪瘤！（这可能是导致腹股沟区包块的重要原因）修补可见的腹股沟管后壁缺损 重点是缩窄内环口（个人推荐“三针法”，见下）检查腹股沟韧带下缘（股疝）、联合腱外上方（Spigelian疝）等可能疝入腹股沟区的隐匿疝排查有无精索静脉曲张、精索鞘膜积液（尴尬地当一回泌尿外科医生吧）“三针法”缩小内环口、减少斜疝复发第1针 ：（内环口下缘）腹股沟韧带 →（内环口上缘）腹横肌及筋膜 | 间断缝合 2-0/3-0 成结点位于腹股沟韧带第2针：（内环口上缘）腹横肌及筋膜 → （内环口外上）腹内斜肌及提睾肌 |间断缝合 2-0/3-0 成结点位于内环口上缘第3针：（内环口外上）腹内斜肌及提睾肌 → （内环口外下）腹股沟韧带 |间断缝合 2-0/3-0 成结点位于腹股沟韧带 ▲三针法缩窄内环口缝线材质没有特殊要求 求稳可选择单股不吸收线完成第1针可实现80%的效果（预防斜疝复发）；完成第2、3针则“万无一失”注意避免缩窄过度引起精索静脉回流受阻缝合时注意避开内环口穿出的神经分支：生殖股神经的生殖支、髂腹股沟神经补片放置与固定基本原则：强化腹股沟后壁为主，有效封堵内环口和直疝三角，避免补片卡压神经、接触精索内容物几点细节一定要做好方可减少补片移位导致的早期复发放置前 再次检查后壁缺损有无彻底修复 创面充分止血 耻骨结节平台充分暴露以耻骨结节平台为顶点、内环口下缘腹股沟韧带、联合腱起始点构成的“三角”进行补片的展平、固定补片上方先卡在第一间隙、后方2/1重叠缝合于腹股沟韧带（经典李金斯坦）、下缘判断固定于腹股沟韧带固定结束前 再次检查新内环有无卡压精索、是否过松至于补片内、外须超过多少 除非是视频演示 不作严格要求补片的固定方法太多 不作强行要求 （个人偏爱“三角”固定以减少缝针次数）铺平补片后方可固定补片需稍微隆起（补偿补片后续挛缩、站立时贴合腹壁）若使用胶水固定 推荐可吸收的生物蛋白胶进行点胶内环口下缘的固定应浅（避免损伤深部大血管）垂直腹股沟韧带行3~4针间断缝合胜过连续缝合上缘固定推荐横行缝扎白色腱膜 肌肉缝扎成结要松（避免卡压神经）若要保留髂腹下神经 在补片经过点应修剪合适的缺口方便神经穿越固定完成后 检查各间隙边界有无补片卷曲 必要时裁剪多余的边角腹股沟管重建推荐使用可吸收线连续缝合助手用血管镊头端挡住精索 协助主刀缝合腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带 边缝边退至外环在外环口近耻骨结节约0.5cm成结 检查有无精索卡压推荐使用可吸收免打结线完成腹股沟前壁和深、浅筋膜的关闭缝合顺序：外侧腹股沟前壁腱膜→外环口→深筋膜+前壁腱膜（2~3针即可）→浅筋膜→切口外侧皮肤穿出缝合要点：每缝一针有效收紧但不过度 最后2~3针缝合完成后再逐针收紧从切口外皮肤穿出皮肤缝合（最重要的表面功夫♂）美容缝合为术后康复提供了更好的心理暗示 一定程度上减轻了术后疼痛 伤口无需拆线 又减少了返院次数（甚至成了病人评价手术水平的唯一指标 当然行内人都知道是不对的）推荐使用快吸收3-0/4-0角针连续皮内缝合完成切口关闭（带教单位应指导轮训医生完成合格的皮内缝合）快吸收线（术后7~9天）自动降解 减少真皮层的异物反应钮扣线（聚丙烯）乃上世纪产品 虽然很好用 但是护理依然烦琐 不建议有条件单位使用切口感染高风险病人 建议使用“间断全层缝合”或“皮内+皮下引流”缝皮前 须再次检查皮下间隙是否已充分关闭（不留皮下腔隙方可最大程度减少切口感染发生）75%酒精再次消毒切口两侧皮肤 减少G+球菌定植皮下局麻镇痛可使用皮内注射 建议在缝皮前经切口真皮完成两侧浸润不推荐缝皮后 经正常皮肤进行皮内注射（有SSI定植菌进入切口的风险）麻醉效果：切口两侧形成宽约0.5cm皮丘（橘皮样外观）缝皮质量控制（关系病人口碑 一定要严格把关）合格标准：皮肤对合良好、切口成一直线、两则皮肤平坦无凹陷/突起、伤口无活动性出血主要存在问题、可能原因及修正措施皮肤对合不佳（一高一低） → 两侧皮内缝合未在同一平面 （解决办法：在真皮中层进、出针；皮内走针先短再长 建议0.2~0.5mm针距）切口成曲线 → 皮内弧形进针过深、缝合牵拉过度（解决办法：浅针、牵拉适度）切口两侧高低不平 → 皮内进针到表皮层（解决办法：在真皮中层进、出针 水平运针）伤口渗血较多 → 缝针刺空真皮进入皮下层（解决办法：在真皮中层进、出针）是否需要加压包扎？多数情形 不需要加压包扎 加压能对皮下有帮助 对腹股沟区的效果微弱几个需要的情形皮下渗血较多、皮下脂肪较厚、皮下关闭不满意术区渗血较多（缝合外环口仍有持续血性液溢出）加压包扎持续24~48小时伤口护理及随访术后当日出院建议手术前用医用皮肤胶水或强吸收敷料隔绝切口术后第1天出院 可在出院前换药一次 叮嘱病人3天后再至外科门诊换药1次出院前 交代病人无需返院拆线（讲3遍 同时写在出院记录上♂）护理原则：不可自行换药、保护创面相对干燥、减少患侧的屈伸活动等术后随访：短期（1年内）关注近期并发症 远期（1~10年）关注生活质量和疝复发（再发）提醒病人规律复诊 结合随访APP指导院外康复发现并发症及时处理 尽可能避免“取出补片”结语以上则是个人关于腹股沟疝微创开放手术的心经分享 不足之处望同行批评指正 也欢迎感兴趣的疝病病友来我的专科门诊咨询腹股沟疝的手术治疗和术后康复等问题袁医生门诊时间：疝与腹壁外科专科门诊 - 周二/四 下午2:30~5:30；周末加班门诊 - 周六上午8:30~11:30 “与人为疝近疝近美” （腹外）疝病多由腹壁缺陷所致 修补手术的质量很大程度决定了疝病治疗的近、远期结局希望每一位从事疝专科的医生都能有极高的工匠精神不断提升修补技术 用更好地手术质量为经治疝病友服务~~袁玉杰医生，写于中山一院“周末加班门诊”二〇二一年三月十三日

2021年8月底，随着无纸化办公在我院（中山大学附属第一医院）的广泛开展，无纸化入院办理也在全院各临床科室进行测试。为使广大病友知悉两者的不同，尽快适应新型电子化入院流程，特写此文（广而告之）。以往的住院办理流程须要临床医生通过台式医生工作站打印入院通知单给病人方可办理入院手续，医生离不开电脑和打印机，病人还得拿着纸质单去为数不多的入院缴费窗口排队办理入院。纸质版住院流程：医生开单→拿单至住院窗口缴费→住院部病房现在，有了电子化入院通知业务，临床医生除了使用电脑开立入院申请外，更可以方便地使用手机APP直接为门诊或复诊的病人开立电子化入院通知单，开出电子单后病人立即会收到短信提醒，其绑定的手机APP也将收到提醒，病人凭此电子化入院申请即可按时间直接到住院病房的自助机办理入院手续（当然，也可以按照旧方法去窗口排队办理）。电子版住院流程：医生开电子入院申请（远程）→住院部病房（自助机办理）病人收到的短信：〖中山一院〗互联网医院 尊敬的***您好，袁玉杰医生于2021-10-08 10:30:30（具体时间可变）已为您开立入院通知单，请到（中山一院APP）互联网医院→个人中心→入院通知单模块 查看详情，并根据入院时间来院通过自助机办理入院登记（或至住院收费处人工办理，妇科入院单请到东山口院区办理）注：请注意该消息可能会保留到垃圾/广告消息里，请及时查询或咨询您的主诊医生。相比之下，新版不仅方便了医生，更方便了病人，为病人提供了更快捷办理入院的途径（老方法也照样可以使用）。答疑环节1、如何才能办理电子化入院申请？答：医生只需要知道病人的门诊号即可使用手机APP进行远程开立入院通知单，开立成功之后，病人即会收到短信和APP提醒。2、第一次来我院就诊的病人如何办理入院？答：首先，使用微信关注“中山一院”公众号，从公众号下载中山一院手机APP，注册成功之后到1号楼1楼实名认证窗口办理实名认证，绑定个人的门诊号。接着，到门诊找专科医生或教授就诊，有住院指征时即可凭绑定的门诊号办理电子化入院。最后，按照电子入院单上的时间和地点到病房自助机刷身份证或输入门诊号即可以办理入院登记手续。3、不会使用自助机如何办理入院？答：不需要医生提供纸质单，直接拿身份证到住院收费处窗口人工办理即可。4、急诊入院是否也可以这样办理？答：目前，我院急诊入院尚不能开立电子入院申请，须按旧办法到急诊门诊办理。5、自助机办理入院是否需要交住院押金？有哪些支付方法？答：目前，除特殊急诊入院外，常规入院均需要在办理登记时交押金。自助机付押金的方式包括：微信、支付宝、银联卡和信用卡，一般一次只能使用一种支付方式（请保证个人账户有至少5000元）。（未完待续）袁玉杰医生 写于@珠江新城XX01二〇二一年十月八日

(腹）白线疝Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba1、定义和特征Epigastric hernia（腹）白线疝是发生于腹壁中线(即白线，Linea Alba)的，以可复性、渐大性包块为主要表现的腹外疝。白线疝在上腹部正中位置高发（剑突与肚脐之间），故又称为上腹部疝（Epigastric hernia）。其发病机理为腹白线连续性中断，导致腹腔内器官在腹压作用下经该薄弱区域进入腹壁、推压皮肤形成突起肿块为表象的异常状态。▲腹壁重要结构横断面示意图（引自网络） 腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合处两侧鞘纤维交错成网，较大的网眼有可能成为白线薄弱点而导致疝的发生。白线疝患者中约20%存在多处筋膜缺损，可表现为上腹部的多个突起包块，临床称之为“多发性白线疝”。白线疝在人群中发病率约为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，高发年龄为20～50岁。提问Qustions&解答Answers为什么白线疝很少发生于脐下呢？原因有二：（1）腹白线从剑突延续至耻骨联合，为腹直肌腱膜融合而成。白线在脐上薄而宽，在脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部向下漫延。1、病因Epigastric hernia先天性发育不良多在婴幼儿时期发病，总体发生率极低（<0.3%），为先天性胶原代谢疾病的继发疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。后天性继发多见于成人，与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时，白线须同时伸长和展宽，造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝。长期从事重体力劳动、腹部创（挫）伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均是诱发白线疝的风险因素。当膈肌和上腹部同时发生不协调的、强有力的收缩，如剧烈咳嗽或屏气时，由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大，故此处为白线疝最常见发生的部位。2、发病机制Epigastric hernia白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此，早期白线疝的内容物是脂肪组织，无疝囊。随着病情的发展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊，给内脏（主要是大网膜）创造了突向腹壁的空间，大网膜容易和疝囊发生粘连，成为难复性疝。随着病程迁延，疝囊渐大，疝内容物增多，小肠、胃等部分脏器也可经疝囊进入腹壁皮下，进而出现消化道症状、甚至因脏器嵌顿引发急腹症被迫急诊手术。简言之，白线疝的病程演进模式为：白线缺损（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁层腹膜疝出→腹腔内脏器疝→难复、嵌顿→急腹症3、临床表现Epigastric hernia根据白线疝的发生过程，可以将其分为无疝囊型和有疝囊型两种。大部分白线疝（高达75% ）可无症状，仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块，在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显，回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛，是白线疝的极具特征的体征。约25%白线疝患者伴有各种上消化道症状：包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛，有时放射到下腹部，背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为腹部用力时定位准确的上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低，疝出的包块小，以致常被漏诊或误诊为消化道疾病（如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等），也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%～54%。4、诊断Epigastric hernia依据典型的症状和体征一般可以确诊，肥胖患者、体征不明显或难复疝的患者还应该行腹部的影像学检查：超声、CT、MRI等项检查。超声检查不仅价格低廉、方便、重复性好，可作为白线疝的首选确诊检查。三维CT、MRI检查多用于疝缺损大小、部位的评估，也可直观显示疝容积和发现隐匿疝。▲体表超声可发现皮下可复性包块进而确诊上腹部疝5、预防Epigastric hernia白线疝往往是腹白线的先天性薄弱、进而缺损诱发，并不能完全预防，但避免或减少使腹内压增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制体重（减肥），增强腹肌抗张力等行为一定程度上可降低白线疝的发病率。 此外，白线疝术后预防复发应避免进行以下活动：快走、快跑等较激烈的运动；频繁咳嗽、打喷嚏；大哭、大笑；剧烈呕吐。6、治疗Epigastric hernia修补手术是治愈此疝的唯一方法，任何药物或物理治疗都不能根治此病。白线疝发生嵌顿的概率很低，缺损小、且无症状的白线疝可不必治疗，予以定期临床观察（门诊随诊）。如包块逐步增大或者患者出现腹痛、腹部不适的则需及时手术。对于仅有腹膜外脂肪而无腹腔内脏器脱出的白线疝，可采用开放手术，先游离突出的腹膜外脂肪，对于缺损很小的患者可直接缝合缺损；缺损稍大的可以游离腹膜前间隙然后放置补片。对于缺损较大的白线疝，手术方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔镜修补，但需要对突出的腹膜外脂肪做适当处理，使其在手术后可以改善腹壁外观和功能。▲腹白线疝的开放修补术式示意图 （引自南加州疝外科中心）▲腹白线疝的腹腔镜修补术式示意图（引自南加州疝外科中心） 手术治疗的效果总体很好，手术相关并发症发生率不到3.5%，个人强烈建议合并任何不适的腹白线疝病友尽早手术。手术治疗的好处主要有4点：（1）恢复腹壁外观、功能；（2）治愈疝相关不适症状，提升生活质量；（3）减少疝内容物嵌顿，进而发生缺血、坏死等严重并发症的风险；（4）有效抑制白线疝的再发（其他位置再发生）。 接受白线疝手术前，应先至正规医院的“疝与腹壁外科”专科门诊进行疝大小、位置及病因的评估。一经确诊和明确手术指征后，再入院行确定性手术。术后半年应在疝专科医生的指导下进行康复训练方可有效控制疝复发。参考文献Epigastric hernia丁春元，徐杰，陶然，方敦学. 白线疝的诊断和治疗(附24例报告)． 《 CNKI 》 ， 1999翟慎锋，孙爱东，刘纪宏. 白线疝的超声诊断及临床价值． 《 CNKI 》 ， 2001骆科美，梁跃，黄亨平. 腹白线疝的超声诊断． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2012焦学信，刘古霁，秦净. 白线疝26例诊断和治疗的临床分析． 2002吴慧芳，胡承明. 白线疝二例误诊分析． 2007Muschaweck, U. Umbilical and epigastric hernia repair. Surgical Clinics, 83(5), 1207-1221. 2003Henriksen, N. A., Montgomery, A., Kaufmann, R., Berrevoet, F., East, B., Fischer, J., ... & Simons, M. P. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Journal of British Surgery, 107(3), 171-190. 2020袁玉杰医生，写于中山一院518室二〇二一年三月十一日

近期，有多位网络病友找我咨询腹直肌分离的治疗，这段时间恰逢节假休息，有空整理这方面的知识。现将相关疾病最常见的问题及解答罗列如下，望感兴趣的病友通过此文进一步认识该疾病。若需个体化的诊疗咨询，请通过好大夫平台直接与我联系或至我的专科门诊当面咨询。什么是腹直肌分离？腹部左右两边的腹直肌是由筋膜包绕并在中线位置连接起来，而连接腹直肌的致密筋膜称之为腹白线。无论何种原因引发的腹白线分离，从而使左右两侧的腹直肌分离间距超过2cm（大约为两指的距离）便可引起临床症状，临床上将其称之为腹直肌分离。妊娠是产生腹直肌断裂的主要原因，而肥胖、腹水、慢性便秘、慢性咳嗽等引起腹高压的因素也可间接导致腹直肌分离（下图）。腹直肌分离有何危害？早期可能只是外观（美观）上的问题，个别女性可能由此产性心理问题。若不及时治疗，任其发展，后期会导致脊柱稳定性下降，间接导致背部、腰部疼痛，腹部消化功能减弱、甚至合并肠梗阻、肠膨出等。腹直肌分离如何自查？很多产后妈妈因为产后小腹脂肪堆积，瘦不下来，尤其是晚上躺在床上时更加注意，认为是腹直肌分离合并腹外疝。其实，产后发生腹直肌分离的风险并不太高，文献报道发生率仅为1%左右。那么，平时产后妇女如何进行“腹直肌分离”的自查呢？请参见下图，取平卧位，轻轻触摸脐部上下并感受是否有明显的薄弱区，此时试着将手指轻轻插入该区域，评估一下可以轻松放入几根手指？▲按压脐部上下，看能轻松放进几根手指？ 腹直肌分离程度的评估：正常状态：1~2指以内（含2指）；轻度分离：2~3指（含3指）；重度分离：超过3指，常引起腹外疝（小肠或网膜可从此薄弱位置突出，常伴有不适症状）需及时就医；自查有没有更简单的方法？ 其实，还有一个更简单的方法（如下图所示）：取平卧位，类似于仰卧起坐的休息位置，将头部慢慢抬起，腹直肌将缓慢用力收缩，诱发腹部压力升高。此时，如果可见腹部中央区域有明显的鼓包或感觉有东西从腹部落出，那腹直肌分离就基本明确了。▲姿势由1→2时，注意观察腹部外形有无变化？自查以外的检查措施有哪些？腹部B超检查 如果症状不典型或者肥胖的人群可以利用B超检查来诊断。该检查没有创伤且无辐射，可排除其他因素导致的腹部突出。腹部CT检查 腹部CT（计算机断层扫描）检查也可以准确评估腹壁各层次的完整与连续性，对于腹直肌分离的分型有很大帮助。不过，该检查有一定量的放射性损伤，应在腹壁专科医生的指导下开立相关检查。腹直肌分离是否需要治疗？腹直肌分离虽然很难看，但是它并不是真正的脐疝，没有筋膜的损伤，也没有腹腔内容物（如肠管、网膜等）嵌顿、缺血、坏死的危险。所以，各位已经发生腹直肌分离的产妇妈妈也不要过度的担心。但是，腹直肌分离可以和脐疝共同发生的，尤其是经历剖腹产的产妇妈妈，这种可能性会更高些。做好专业的诊断很重要，不轻信于各种美容院的保健理疗，请首先至正规的“疝与腹壁专科”门诊就诊，评估是否需要进一步治疗。我们的专业意见一般是“一经确诊，均需治疗”，尤其是后续还有生育计划的妈妈。预防大于治疗 妊娠增加了发生腹直肌分离的可能性，但是并不是所有的女性在怀孕期间都会引起腹直肌分离，腹直肌断裂与组织的衰弱有关。研究表明，在产前运动可以明显减少腹直肌断裂宽度，而且产前运动可以使腹直肌分离的发生率减少35%。运动的方式也比较简单，像凯格尔运动（Kegel Movement，提高盆底肌力的运动）也是推荐的，随时随地可以进行。慢跑也是很好的选择，不过准妈妈们也要量力而行呀，适当的增加核心力量的训练就好了。预防以外，针对性的治疗方法有哪些呢？腹直肌分离并不会对身体产生较严重的影响或危害。然而，为提高病人的生活质量，现在依然建议将运动、体重控制（减肥）作为腹直肌分离的首选非手术治疗。当非手术治疗无效或效果不佳时，可以考虑确定性的手术治疗将分离的腹直肌重新合拢并固定起来。腹肌强化运动有研究来观察产后运动对初产妇腹直肌分离患病率的影响，产妇进行腹肌的力量训练，并没有减少腹直肌分离的发生率，但是会一定程度上可以改善腹直肌分离。针对性的腹肌（含盆底肌）运动的方法也比较简单，参见下图的演示在家练习即可。▲图片来自Uptodate 需要强调的是，在进行腹直肌分离治疗之前，要先检测盆底肌的肌力。肌力达到三级以上才能进行腹直肌分离治疗，盆底肌是支持、承托、受力结构，盆底肌力量增强，腹部肌肉锻炼才能有效。体重控制（减肥） 现在还是很鼓励产妇妈妈通过减重来改善腹直肌分离。但是，减肥成功并不一定能将腹直肌分离治好。仿生物电刺激治疗（电疗）神经肌肉电刺激（NMES）疗法近来也逐渐应用于产后腹直肌分离的康复治疗。总体疗效一般，研究报道对减少腹直肌分离的距离有帮助，但达至完全治愈却鲜有报道。临床上一般将此作为其他治疗的辅助性治疗。外科手术修复 如果是较小的缺陷，一般不建议用手术来修复的。但是有明显的症状，或对妈妈的心理产生很大的影响（引发焦虑、抑郁等心理问题时），可通过手术来修复以改善腹壁的外观和功能。值得一提的是，腹直肌修复并不会减少腰围，如果想通过这个手术来瘦身的妈妈就不要想了。 手术的并发症的发生率并不高，复发率也比较低。但术后半年内应尽量避免受孕以减少复发。目前，手术修复主要采取腹腔镜辅助的微创术式。手术步骤大致概括为：先建立人工气腹，接着腹腔镜直视下经疝针或微创缝合器将分离的白线拉拢，最后在重建的白线下放置一个“防粘连”的补片进一步加强腹壁的抗张力。我中心常规开展全腹腔镜下腹白线疝（腹直肌分离）的补片修补术，术程多在90~120min，术后2~3天即可出院。▲全腹腔镜下腹直肌分离补片修补术（术者：谭敏，袁玉杰）结语-腹直肌分离可治愈吗？ 最后，腹直肌分离虽然是不会对健康有过多的影响，但是对产后妈妈的心理会有或多或少影响，我们建议一经诊断，立即治疗。总体来说，腹直肌分离的治疗结局均比较好，但多数病人最后还是需要了断性的手术治疗才能实现治愈。如果您不巧也撞上了这个问题，欢迎随时与我联系，我的团队将尽快完成您的病情评估并提供一套适合您的治疗方案助您早日摆脱腹直肌分离的尴尬。袁玉杰医生，写于@中山一院518室二〇二一年二月十五日