中山一院胃肠外科中心科普号

近期（2021年10月），一项发表在《Hernia》（疝专业领域的国际学术期刊）的回顾性研究指出：疝专科医生的年手术量对初发腹股沟疝的治疗结局有重大影响。该研究发现：年手术量超过100台（腹股沟疝手术）的外科医生完成的腹股沟疝修补质量最高，远期疝再次手术率（略低于复发率）不超过1%。相比之下，那些年手术量低于50，甚至低于10台的医生完成的疝再次手术率接近4%（复发率超过5%）。以上研究发现从开放手术（即开刀手术）和微创手术（即腹腔镜辅助手术）两个方面进行了论证。先来了解一下这个研究的基本信息：文献引用：Christophersen,C.,Baker,J.J.,Fonnes,S.etal.Lowerreoperationratesafteropenandlaparoscopicgroinherniarepairwhenperformedbyhigh-volumesurgeons:anationwideregister-basedstudy.Hernia25,1189–1197(2021).全文链接：https://doi.org/10.1007/s10029-021-02400-0研究类别：回顾性研究，单中心（丹麦，国家疝登记数据库）研究目的：初发腹股沟疝术后再次手术率（等同于疝复发率）研究方法：按平均年手术量将主刀医生划分为4个类别：0~10台/年、11~25台/年、26-50台/年和＞100台/年低手术量医生：（前3个类别）0~10台/年、11~25台/年、26-50台/年；高手术量医生：＞100台/年。PS：十分震惊，国外竟然有1年只做不到50台手术的疝外科医生?。那算下来，平均每个月完成的疝手术不到5台！要是在国内，这样的外科医生基本上就三类：1、专职搞科研的研究人员（划分到外科罢了），2、正接受外科住院规范化培训的新人，3、功成身退的拟退修老医生。回归正题，该研究的结果摘录：图例解读：1、不论开放手术还是微创手术，手术量越高的医生完成疝修补的术后再次手术率越低（50~100台/年开放组超过3%有些奇怪！！）；2、开放手术与微创手术的总体再次手术率类似，侧面说明两种术式均能胜任初发腹股沟疝的手术治疗。图例解读：1、同前发现，高手术量医生完成的疝修补手术术后4年的再次手术率最低，手术量与再次手术率基本成负相关；2、开放手术的同质性要好于微创手术，侧面说明开放手术的技术门槛要比微创低一些，更容易被不同类别的外科医生掌握。以上研究用数据诠释了古人的至理格言：熟能生巧。这与我们在临床工作中的发现也不谋而合……该研究对临床指导的意义有两点：1、努力建设高手术量的疝中心；2、培养疝专科医生完成各式疝修补手术。一点遐想：如果一个疝中心有5~8名疝外科医生，那么这个中心每年的疝手术量达到700台才算合格，超过1000才算优秀?腹股沟疝修补手术是一项技术要求很高的腹壁重建工序，需要长期从事疝专科的外科医生有序完成。高手术量的外科医生在重复工作中自然而然地优化了流程、提升了每个步骤的工艺，其修补的质量理应比低手术量的医生好一些。这个研究给我们的结论是：不仅仅是好一些，而是好太多??♂?是一种“量变到质变”的升华……这与医生长期扎根于这项重复性的工作密不可分！这个研究还有哪些不足之处呢？总体来说，结果不假，但仍然少了几分说服力：1、数据是来自单一国家（欧洲丹麦），而且是不同的外科单位（部分数据来自非疝中心的医院）；2、研究只比较了初发腹股沟疝的治疗结局，并没有分析复发疝的治疗结果（虽然也能推断出来相似的结果：老手治疗复发疝的效果依然会好过新手）；3、如果从循证医生级别的角度来看，这个结论似乎还需要一个更有力的前瞻多中心进行论证（但实际上没那个必要）。最后，腹股沟疝修补手术看似简单，实在复杂多变，并不是一般外科医生都信手拈来的小手术。其复杂性体现在1）入路、修补、补片、麻醉的选择多，2）步骤多（著名的“七步法”了解一下）、技术要点多，3）术后护理、康复（尤其是运动恢复）需专科指导等。每个小方面都会对治疗结局产生重要的影响。所以，腹股沟疝手术并不是随便做的。腹股沟疝病人要提升治疗效果，就需要找疝专科医生评估治疗，尽可能由高手术量医生完成初发疝的修补（一定不要以外科医生的职称作为手术量的评价指标）。袁玉杰医生从事疝与腹壁外科工作超过8年，自2015年开始接受正规的疝专科培训（中山一院疝与腹壁外科，即胃肠外科三科），能独立完成各式腹外疝修补手术（开放手术约占70%），擅长腹股沟疝、脐疝、腹壁切口疝、食管裂孔疝（包括胃食管反流病）的手术治疗。根据单位归档病历首页的信息数据，袁玉杰医生近三年完成的各式疝手术量分别为：2019年-121例2020年-125例2021年（截止10.15）-143例由此可见，袁玉杰医生的年平均疝手术量＞100台/年，达到了国际同行认可的高手术量医生标准。那么，由我主刀的疝手术质量绝对是有保证的：)最后，无论初发症还是复发症，由我中心（中山一院疝与腹壁外科）收治的各型疝病患者均能得到最规范、最个体化的治疗，后续院外的康复也能得到最全面的指导。如果阅读此文的您正遭受此病困扰，不妨来我的专科门诊进行一个全面的咨询，我的团队一定可以帮助您的（这是来自高手术量医生的一点点底气~~）▼袁玉杰医生出诊时间▼周四下午2:30~5:00，中山一院，外科门诊（1号楼5楼），疝与腹壁外科门诊周六上午8:30~11:30，中山一院，外科门诊（1号楼5楼），外科周末加班专科（主治）-袁玉杰医生任何时段，中山一院APP，互联网医院，袁玉杰（胃肠外科咨询专科）任何时段，好大夫网站（APP），袁玉杰医生（https://www.haodf.com/doctor/1272297712.html）Bay-NielsenMetal(2001)Qualityassessmentof26304herniorrhaphiesinDenmark:aprospectivenationwidestudy.Lancet358(9288):1124–1128SevoniusDetal(2011)Recurrentgroinherniasurgery.BrJSurg98(10):1489–1494EklundASetal(2009)Lowrecurrencerateafterlaparoscopic(TEP)andopen(Lichtenstein)inguinalherniarepair:arandomized,multicentertrialwith5-yearfollow-up.AnnSurg249(1):33–38（图例引自《Hernia》杂志发表论文）袁玉杰医生，写于@中山一院外科周末加班门诊二〇二一年十月十六日

【直播预告】8月10日|张信华教授科普重视胃肠间质瘤的规范化诊疗 爱无间 爱无间GIST全程关爱 今天 直播时间 2021年8月10日（周二）19:00 中山大学附属第一医院张信华教授以重视胃肠间质瘤的规范化诊疗为主，根据胃肠间质瘤发展过程，讲解不同情况下患友们应该知道的和注意的治疗事项。 参与方式 长按识别下方海报中的二维码 即可观看直播

时光荏苒 从事“疝与腹壁外科”亚专科临床工作几近7年 近300例次/年的手术量让我医治了不少各型腹股沟疝病友 自然也遭遇了不少困难、甚至是沮丧的病例 既是挑战更是宝贵经验 深知个人的成长离不开那些信任我且敢于躺在手术台上任我“摆布”的病友 现将多年来使用微创美容切口完成“开放腹股沟疝无张力修补术”的心得体会总结于此 以供（1）疝专科医师交流学习、（2）腹股沟疝病友了解手术过程 进而增进彼此对腹股沟疝微创治疗的理解 不断精进技术 更好地为各类疝病病友服务 ———【we care we share】洋洒笔墨数千字 全无文献 皆是心声 望您耐心参阅 细细品味 开放微创腹股沟疝修补术的定义传统开刀手术，非腹腔镜手术小切口（2.0~3.5cm）、美容切口（顺皮纹）李金斯坦术式、改良腹膜前（modified Kugel）术式均可（腹股沟区放补片）推荐美容缝合（连续皮内、免拆线）术后住院时间不超过1天（仅为疝手术相关住院时间），推荐日间手术（Daysurgery） 只有满足以上所有条件的腹股沟疝手术才有资格称之为“开放微创”术式 若同期行多个手术（如肺大泡切除手术、前列腺电切手术等） 仅满足前4点也勉强符合标准 值得一提 开放微创对麻醉方式并无要求应个体化选择 个人推荐麻醉优先级：全麻 → 局麻 → 腰硬麻全麻 - 整体舒适度高 但高龄、呼吸功能受限病人应慎重局麻 - 经济、全身影响小 但影响手术层面 麻醉效果同质性差 青壮年须辅助静脉麻+肌松方能达到良好手术效果 推荐高龄、呼吸功能受限病人（互补全麻人群）腰硬麻 - 更大范围的局麻 术前麻醉准备时间长 存在腰痛及尿潴留风险 需要腰穿操作优秀的麻醉医生配合 术中还须管理麻醉平面和药物 总体上风险获益比不高 并不推荐♂适应征：不推荐将该术式应用于急诊病人或阴囊疝（巨大腹股沟疝）病人开放微创腹股沟疝手术一般性流程和要求按照“七步法”完成整个手术 整体难度并不大 然而要将此手术做精致、高效则较困难 需要至少50例以上手术量方有小成参照陈双教授（中山大学疝学中心主任）编写的开放李金斯坦七步法进行 个人觉得住院医第2~3年经过疝专科培训后都可以胜任初发腹股沟疝的主刀手术（然而 目前他们只能在皮肤上缝两针 要在内面缝两针太难了）传统七步法流程：1、切开皮肤及皮下组织 显露腹股沟管结构（前壁）2、打开腹股沟管（2口4壁） 充分游离腹股沟间隙3、游离精索（女性：子宫圆韧带） 提吊并显露后壁4、辨识、处理疝囊 | 强化内环口和腹横筋膜5、放置、固定补片6、重建腹股沟管前壁与外环口7、关闭皮下筋膜、缝合切口以上七步法适用于所有无张力腹股沟疝修补手术近年来 华东渐流行一种更加微创的局麻小切口腹膜前修补术（LAMP）学习了相关幻灯 步骤简化不少 整体可行性强 但特别挑病人 还需日间手术室配合 短期内还无法在所在单位开展 待实践后再总结相关经验手术团队一般性要求：主刀 - 从事疝专科至少5年的主治医师及以上级别医师（副主任医师）助手 - 1名住院医生或1名器械护士即可 能配合主刀显露局部术野 能打深部结更佳麻醉医生 - 无特殊要求 局麻主要依赖主刀医生进行良好的局部神经阻滞“小切口”- 术野比传统7cm切口小很多 须主刀对腹股沟区的局部解剖极为熟悉助手提供持续、有效的术野暴露质量控制的相关要求：手术时间：40~60min/单侧，超过60min的手术量占比不超过10%（每季度质量考核）术中出血量：<10ml/单侧，超过10ml的手术应术后分析原因（每季度质量考核）手术切口：2.0~3.5cm，特别肥胖的病人酌情延长1.0~2.0cm切口近期并发症发生率：<5%，重点关注切口感染、血清肿、术区疼痛发生率成本经济学：床位使用率（2-3/床周），（原始）总费用<10k/单侧开放微创腹股沟疝手术技术要点小切口选择消毒前完成解剖辨识点、切口、局麻点标记患侧 ：髂前上崤、耻骨结节、腹股沟韧带及中点、内/外环口（股血管投影）对侧：耻骨结节尽量选择顺皮纹的平行切口 （减少瘢痕）靠近内环口体表点做切口 外环口区通过有效牵拉显露靠近内侧的皮肤神经穿支较多 易致术后疼痛BMI超过25kg/m2可适当向内侧延长1.0~2.0cm复发疝推荐其他入路手术（腹膜前入路）皮下筋膜分离浅筋膜（Camper's fascia）分离时注意辨别、结扎1~2条腹壁浅静脉（时有动脉伴行）个人偏好电刀梯度凝闭后直接切断约20%病人全程无此血管 可直接忽略深筋膜（Scarpa's fascia）以下为疏松脂肪层 贴近腹股沟管前壁 须小心切开 尤其是外环口附近 以避免损伤精索提起切开的深筋膜 让下层脂肪随电刀切开自然塌陷更为安全两层筋膜的切开范围须长于皮肤切口 4.0~5.0cm为宜 可更好地显露腹股沟区结构（梯形切口）腹股沟管前壁打开切开前 应评估腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带的融合部位（外环口精索拐弯处） 检查下方有无隐匿性股疝外侧切开范围超过内环1.0~1.5cm（方向：左→右）左侧腹股沟疝：从外环口打开前壁 → 向内环口切右侧腹股沟疝：从内环口外侧打开 → 向外环口切止血钳挑开筋膜切（保护后方精索/圆韧带）“小步快跑”充分打开外环口精索（/圆韧带）游离先不急于游离精索，优先拓展精索两侧的天然间隙第一间隙为腹外斜肌腱膜与腹内斜斜-联合腱之间区域极为疏松且少有穿支血管 可钝性推开（使用“花生米”剥离效果更好）锐性游离应紧贴腱膜后方 配合切、剥、推等动作快速拓展此间隙注意辨识髂腹下神经在内侧的穿支 若位置不佳推荐直接切除（高位应在提睾肌发出处切断，减少继发神经鞘瘤可能）第一间隙游离深度（精索上缘向上）至少3cm 为后续补片上缘放置作准备第一间隙内侧近耻骨结节处向下自然进入精索后间隙（第二间隙）顺着第二间隙在内环口与耻骨结节之间向下游离 直至精索从结节完全游离 充分显露内侧的腹股沟韧带止点可用皮钳或阑尾钳提拉精索主体向上牵引 由内向外游离 游离应紧贴腹横筋膜/肌以防损伤精索血管看到泛白的横行韧带即告精索游离完成 万不可再向下游离进而损伤股血管、梳韧带、穿支神经向外侧游离时注意生殖股神经的穿支 越过此间隙游离易致损伤此神经游离完成之后 可在此间隙填塞小纱条止血、指引后续精索提吊精索与腹股沟韧带间隙的游离放在最后 此为第三间隙也是粘连最紧密的区域突破口有两处：1、内环口下方有少量提睾肌 将其推开后顺势向内拓展；2、外环口结节处 将游离的精索向结节上方提拉 此时反向牵拉腹股沟韧带可拓展游离个人更偏爱使用甲状腺拉钩或“花生米”直接推开此间隙，可能有少量渗血，但游离速度最快使用10号脑室引流管/尿管/皮条提吊精索禁忌使用手指在精索后方游离（容易损伤精索内血管，也是老专家最喜欢用的“招式”♂）不推荐使用纱条提吊精索（容易导致精索扭转→血运受影响）当精索较粗大或内含疝囊时 使用直角分离钳在耻骨结节处过钳送提吊管（不建议在中间路径 可能少提部分精索筋膜/血管）全程提吊的张力不宜过大 仅在放置、固定补片时需牵拉疝囊辨识、处理（技术难点、重点，手术最耗时环节）直疝的疝囊在游离第一间隙时多可自然发现，多在游离第二间隙时完整显露疝环口，游离第三间隙后即可进行处理推荐使用内翻法进行后壁的加强：2-0可吸收线或Prolene间断缝合（3~4针即可），不建议使用缝合腹股沟韧带的Bassini方法（此法产生后壁张力，可能导致不适）疝环较大时 可能累及了内环 此时内环口的缝合须固定于腹股沟韧带斜疝疝囊在内环口内上方疝出 突向精索内 有精索内筋膜包绕在精索中部、髂腹股沟神经内上 纵行切开提睾肌 一层层地切开精索内筋膜乳白色的质韧组织多为疝囊 使用皮钳提拉后反向牵拉分离疝囊与输精管、精索血管粘连（精索去腹膜化）疝囊的游离内侧以精索血管、输精管为指引 外上方以腹横肌为指引 外侧须切开腹横筋膜方可进入腹膜前间隙通过提拉疝囊显露、拓展腹膜前间隙（小指即可）此时可高位结扎疝囊 结扎残端推回腹膜前间隙阴囊疝可在中部横断 同样以输精管为指引进行游离 远端疝囊边缘止血旷置 疝囊壁尽量切开（减少积液）找不到疝囊的情况该如何处理？在内环口-腹横筋膜平面解剖精索 实现“精索去腹膜化” 即使没有找到疝囊也不重要了“去腹膜化”过程中 务必切除精索内可见的脂肪瘤！（这可能是导致腹股沟区包块的重要原因）修补可见的腹股沟管后壁缺损 重点是缩窄内环口（个人推荐“三针法”，见下）检查腹股沟韧带下缘（股疝）、联合腱外上方（Spigelian疝）等可能疝入腹股沟区的隐匿疝排查有无精索静脉曲张、精索鞘膜积液（尴尬地当一回泌尿外科医生吧）“三针法”缩小内环口、减少斜疝复发第1针 ：（内环口下缘）腹股沟韧带 →（内环口上缘）腹横肌及筋膜 | 间断缝合 2-0/3-0 成结点位于腹股沟韧带第2针：（内环口上缘）腹横肌及筋膜 → （内环口外上）腹内斜肌及提睾肌 |间断缝合 2-0/3-0 成结点位于内环口上缘第3针：（内环口外上）腹内斜肌及提睾肌 → （内环口外下）腹股沟韧带 |间断缝合 2-0/3-0 成结点位于腹股沟韧带 ▲三针法缩窄内环口缝线材质没有特殊要求 求稳可选择单股不吸收线完成第1针可实现80%的效果（预防斜疝复发）；完成第2、3针则“万无一失”注意避免缩窄过度引起精索静脉回流受阻缝合时注意避开内环口穿出的神经分支：生殖股神经的生殖支、髂腹股沟神经补片放置与固定基本原则：强化腹股沟后壁为主，有效封堵内环口和直疝三角，避免补片卡压神经、接触精索内容物几点细节一定要做好方可减少补片移位导致的早期复发放置前 再次检查后壁缺损有无彻底修复 创面充分止血 耻骨结节平台充分暴露以耻骨结节平台为顶点、内环口下缘腹股沟韧带、联合腱起始点构成的“三角”进行补片的展平、固定补片上方先卡在第一间隙、后方2/1重叠缝合于腹股沟韧带（经典李金斯坦）、下缘判断固定于腹股沟韧带固定结束前 再次检查新内环有无卡压精索、是否过松至于补片内、外须超过多少 除非是视频演示 不作严格要求补片的固定方法太多 不作强行要求 （个人偏爱“三角”固定以减少缝针次数）铺平补片后方可固定补片需稍微隆起（补偿补片后续挛缩、站立时贴合腹壁）若使用胶水固定 推荐可吸收的生物蛋白胶进行点胶内环口下缘的固定应浅（避免损伤深部大血管）垂直腹股沟韧带行3~4针间断缝合胜过连续缝合上缘固定推荐横行缝扎白色腱膜 肌肉缝扎成结要松（避免卡压神经）若要保留髂腹下神经 在补片经过点应修剪合适的缺口方便神经穿越固定完成后 检查各间隙边界有无补片卷曲 必要时裁剪多余的边角腹股沟管重建推荐使用可吸收线连续缝合助手用血管镊头端挡住精索 协助主刀缝合腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带 边缝边退至外环在外环口近耻骨结节约0.5cm成结 检查有无精索卡压推荐使用可吸收免打结线完成腹股沟前壁和深、浅筋膜的关闭缝合顺序：外侧腹股沟前壁腱膜→外环口→深筋膜+前壁腱膜（2~3针即可）→浅筋膜→切口外侧皮肤穿出缝合要点：每缝一针有效收紧但不过度 最后2~3针缝合完成后再逐针收紧从切口外皮肤穿出皮肤缝合（最重要的表面功夫♂）美容缝合为术后康复提供了更好的心理暗示 一定程度上减轻了术后疼痛 伤口无需拆线 又减少了返院次数（甚至成了病人评价手术水平的唯一指标 当然行内人都知道是不对的）推荐使用快吸收3-0/4-0角针连续皮内缝合完成切口关闭（带教单位应指导轮训医生完成合格的皮内缝合）快吸收线（术后7~9天）自动降解 减少真皮层的异物反应钮扣线（聚丙烯）乃上世纪产品 虽然很好用 但是护理依然烦琐 不建议有条件单位使用切口感染高风险病人 建议使用“间断全层缝合”或“皮内+皮下引流”缝皮前 须再次检查皮下间隙是否已充分关闭（不留皮下腔隙方可最大程度减少切口感染发生）75%酒精再次消毒切口两侧皮肤 减少G+球菌定植皮下局麻镇痛可使用皮内注射 建议在缝皮前经切口真皮完成两侧浸润不推荐缝皮后 经正常皮肤进行皮内注射（有SSI定植菌进入切口的风险）麻醉效果：切口两侧形成宽约0.5cm皮丘（橘皮样外观）缝皮质量控制（关系病人口碑 一定要严格把关）合格标准：皮肤对合良好、切口成一直线、两则皮肤平坦无凹陷/突起、伤口无活动性出血主要存在问题、可能原因及修正措施皮肤对合不佳（一高一低） → 两侧皮内缝合未在同一平面 （解决办法：在真皮中层进、出针；皮内走针先短再长 建议0.2~0.5mm针距）切口成曲线 → 皮内弧形进针过深、缝合牵拉过度（解决办法：浅针、牵拉适度）切口两侧高低不平 → 皮内进针到表皮层（解决办法：在真皮中层进、出针 水平运针）伤口渗血较多 → 缝针刺空真皮进入皮下层（解决办法：在真皮中层进、出针）是否需要加压包扎？多数情形 不需要加压包扎 加压能对皮下有帮助 对腹股沟区的效果微弱几个需要的情形皮下渗血较多、皮下脂肪较厚、皮下关闭不满意术区渗血较多（缝合外环口仍有持续血性液溢出）加压包扎持续24~48小时伤口护理及随访术后当日出院建议手术前用医用皮肤胶水或强吸收敷料隔绝切口术后第1天出院 可在出院前换药一次 叮嘱病人3天后再至外科门诊换药1次出院前 交代病人无需返院拆线（讲3遍 同时写在出院记录上♂）护理原则：不可自行换药、保护创面相对干燥、减少患侧的屈伸活动等术后随访：短期（1年内）关注近期并发症 远期（1~10年）关注生活质量和疝复发（再发）提醒病人规律复诊 结合随访APP指导院外康复发现并发症及时处理 尽可能避免“取出补片”结语以上则是个人关于腹股沟疝微创开放手术的心经分享 不足之处望同行批评指正 也欢迎感兴趣的疝病病友来我的专科门诊咨询腹股沟疝的手术治疗和术后康复等问题袁医生门诊时间：疝与腹壁外科专科门诊 - 周二/四 下午2:30~5:30；周末加班门诊 - 周六上午8:30~11:30 “与人为疝近疝近美” （腹外）疝病多由腹壁缺陷所致 修补手术的质量很大程度决定了疝病治疗的近、远期结局希望每一位从事疝专科的医生都能有极高的工匠精神不断提升修补技术 用更好地手术质量为经治疝病友服务~~袁玉杰医生，写于中山一院“周末加班门诊”二〇二一年三月十三日

▲食管裂孔疝（Hiatalhernia）示意图食管裂孔疝（hiatus/hiatal hernia）是一种特殊类型的膈疝。它是腹部的器官（通常是胃）通过横膈膜的生理性裂孔或病理性缺损进入纵膈腔或胸腔的异常状态。该疾病可导致胃食道返流（GERD）、咽喉返流、甚至危及生命的器官卡压性坏死，其症状包括口腔酸味、胸骨后区烧心烧或胃灼热感，其他症状可能包括吞咽困难和胸痛。裂孔症的并发症可包括缺铁性贫血、胃肠扭转或肠梗阻等。 裂孔疝的直接病因包括：食管胃结合部（EGJ）括约肌功能减退、食管胃角（his角或贲门切迹）消失及膈肌张力减退。肥胖、腹压持续升高和高龄则是最常见的危险因素，其他危险因素包括严重创伤、脊柱侧弯及某些手术。食管裂孔疝共有四种类型（见下），常见的主要有两种：一种为滑动性疝气，胃会直接向上移动；另一种为食道旁疝气，腹部器官在食道旁移动。该疝可透过内视镜检查（胃镜）或医学影像透视（胸部/上腹部CT或上消化道造影）确诊。内视镜检查通常仅用于有症状的病人，且相关不适症状对治疗无明显效果或病人年龄超过50岁时才考虑使用。▲裂孔疝的腹腔镜下观食管裂孔疝的症状可通过抬高床头、减轻体重和调整饮食习惯等生活、行为模式的转变加以改善。抑制胃酸分泌的药物也可能有助于改善症状，例如H2受体阻抗剂（如雷米替丁）或质子泵阻断剂（PPI，如奥美拉唑）。当药物治疗和行为治疗均没有改善症状时，可考虑进行腹腔镜胃底折叠手术（Laparoscopic Nissen fundoplication）等手术治疗。国外文献报道，美国有10％~80％的人受到此病影响（详情请参见维基百科）。食管裂孔疝的分型▲裂孔疝的解剖学分型（I~IV型）依据病理解剖的特点分为I~Ⅳ型：I型：滑动型食管裂孔疝，EGJ转移到了膈肌的上部， 胃部仍然保持有其正常的形态，在我国95％的食管裂孔疝为I型，受限于检测技术及临床医师经验常漏诊。II型：食管旁疝，EGJ保持在其正常的解剖位置，一部分胃通过膈肌裂孔食管旁 疝入胸腔内。Ⅲ型：是前两种的混合型，EGJ和胃底均位于膈肌上方。Ⅳ型：除了胃以外，还有腹腔内的其他脏器进入胸腔。预防和治疗1.早期预防避免长期升高腹腔压力的因素，如腹腔积液、肥胖、慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺腺良性增生症等，可减少食管裂孔疝的发生。2.内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。（1）生活方式改变 ①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应药物改善病情。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗。（2）药物治疗 对于已有胸痛、胸骨后烧灼、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，还须给予抗反流及保护食管黏膜药物、促动力药等联合治疗。3.外科治疗即手术治疗，常应用于非手术治疗无效或症状控制不佳的病人。目前主要通过腹腔镜手术（微创）进行裂孔修复、抗返流等消除症状。（1）手术适应证 ①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝怀疑有癌变。（2）手术原则 ①复位疝内容物。②修补松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通畅。⑤兼治并存的并发症。（3）手术方法 治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要是疝修补术及抗反流手术。具体术式包括：Nissen、Toupet、Dor、Belsey手术；腹腔镜疝囊修补术、腹腔镜胃底折叠术；磁括约肌增强术；机器人手术治疗；经口无切口胃底折叠术、内镜下贲门缝合术、内镜下药物注射法及内镜下黏膜切除术等。▲Nissen胃底360度折叠术（示意图）参考文献1.张海静,胡海清.食管裂孔疝诊治进展,中华胃肠内镜电子杂志，2020,7(1):33-37.2.卢健,嵇振岭.食管裂孔的形态学研究进展，中华疝和腹壁外科电子杂志，2019,13(2):97-100.3.张文凤,龙辉.老年食管裂孔疝的诊断与处理,医学新知杂志，2018,28(3):240-242,249.4.What Is a Paraesophageal Hernia?JAMA December 3, 2019 Volume 322, Number 21,2146.5. 维基百科→横膈裂孔疝 or hiatal hernia.袁玉杰医生，写于广州珠江新城XX2901二〇二一年一月十八日

▲腹股沟疝的微创VS开放手术治疗成人腹股沟疝的手术治疗日趋成熟和规范。随着生活质量与外科技术的提高，越来越多疝病病人开始对微创治疗产生好奇、甚至向往。下面就谈一下普通大众可直观感知的微创手术与开放手术（参见文末附录）的差异，望广大疝病病友能更加清晰地理解腹股沟疝手术的原理，最终选择一种最适合自己的手术治愈方案。注：本文中所说的微创手术即通过腹腔镜或放大内镜、利用微小套管（Trocar）切口（5~12mm）完成腹股沟疝修补的外科术式。而开放手术即指运用手术刀逐层切开皮肤、皮下组织到达腹股沟管并完成疝修补的外科术式。疝修补原理差异微创手术：修补整个肌耻骨孔（myopectineal orifice），理论上可以一次手术治疗“腹股沟疝+股疝+闭孔疝”；开放手术：加强腹股沟管，理论上只修补腹股沟疝。个别有经验的疝中心可同期探查+修补股疝；▲腹壁切口对比（疝手术绝非美容手术）手术切口差异微创手术：常规使用3孔法完成手术，皮肤上将遗留3处小切口（10~12mm、5mm、5mm）。个别疝中心已推出单孔手术，理论上只需要一个小切口（15mm）；开放手术：腹股沟斜行小切口（或顺皮纹水平切口，3~5cm）；▲腹股沟疝补片修补差异放置补片差异微创手术：使用“10×15cm”轻量级网状补片封堵耻股肌孔；开放手术：常规会使用“6×13cm”的轻量级网片加强腹股沟后壁，部分改良术式还会腹膜前加用一个直径10cm网片封堵耻股肌孔；PS：补片固定方面，微创手术基本不固定（或使用医用胶水粘合），而开放手术通过缝线可有效将其锚定于腱膜之上；麻醉方式差异微创手术：基本只能使用全麻（气管内麻醉），极少数疝中心可能使用腰硬麻；开放手术：全麻、腰硬麻、局麻皆可使用，主要根据病人基础条件和麻醉意愿选择。日间手术多使用局麻；手术时间差异微创手术：单侧修补平均约45~50分钟，双侧约80~90分钟（有明显优势）；开放手术：单侧修补平均约40~60分钟，双侧手术时间翻倍（约80~120分钟）；手术费用差异 （均以自费开销作为参考）微创手术：单侧费用在1.3~1.5万左右，双侧费用在1.6~2.2万左右（增加费用：双侧疝修补+双补片）；开放手术：单侧费用在0.7~0.9万左右，双侧费用在1.0~1.3万左右（同上）；术后住院差异微创手术：术后6小时可进食、饮水，次日可出院，术后住院1~2天；开放手术：术后0~6小时可恢复饮食（局麻手术可立即恢复），次日可出院，术后住院1~2天；出院随诊差异微创手术与开放手术的随诊几无差异，美容缝合的切口均无需拆线，有缝线的切口均在术后5~7天可拆线；一般推荐术后7天门诊复诊了解术后疼痛、伤口愈合、术区积液情况等，术后30天再次复诊了解生活质量情况等；PS：关于疼痛，大量的临床数据表明微创手术术后30天以内的疼痛感较开放手术要轻很多（对比十分鲜明）。然而，这种差异随着时间的推移会越来越不明显，一般术后1年左右就完全消失了（俗称“好了伤疤，忘了痛”吧）；文末总结总的来说，两种术式各有千秋、殊途同归，皆能很好地治愈腹股沟疝。然而，实际术式须结合病人、术者、医院、甚至医保综合考虑方可确定。现阶段而言，强烈建议每一位疝病病友在接受手术前先到有“疝与腹壁外科”专科门诊的综合医院评估后再考虑治疗。无论选择何种术式，个人始终推荐由从事疝专业的外科医生或经过疝专业培训3年以上的普通外科医生完成腹股沟疝手术（能有效降低疝手术的近、远期并发症，尤其是疝复发！） 最后，谈谈我对“微创”的理解吧。真正意义的微创手术并不在于选择何种术式，而在于对疝病最恰当的修补和对周围组织最小的损伤。其实，通过皮肤切口长短来评判术式的微创与否并不科学，应将切口美观度、术后疼痛、生活质量、远期复发率等指标综合考量才能更准确地评价。依据我的经验，开放手术同样也可以很微创地完成。若阅读完以上信息之后，您仍有不明白的地方，欢迎在下方留言或直接向我咨询。希望通过双方共同的努力让疝病得到恰当的治疗。袁玉杰医生，写于@广州珠江新城 XX2901------附录：临床常用腹股沟疝修补术式一览微创手术：全腹膜外腹股沟疝修补术式（TEP）、经腹腔腹膜外腹股沟疝修补术式（TAPP）、经腹腔腹膜下补片修补术式（IPOM）、扩大全腹膜外疝修补术式（extended, eTEP）；开放手术：李金斯坦术式（Lichestein术式）、改良腹膜前术式（modified Kugel, MK、UHS）、腹膜前腹股沟疝修补术式（Kugel）；

作为一名知识青年，我偶尔去知乎上看看，在那里发现了很多有意思的人与事。前几日，一位网友（知乎ID：幸福大猫）将自己做（腹股沟）疝手术的全过程写到了知乎（题名：记一次疝气手术），旨在向广大疝病网友分享其真实的疝诊治经过。作为疝病诊治专业人士，特给出一些针对性的点评，以期更多病友对这个常见病有更清晰的认识。注：网友文字用黑色，我的点评用红色（小一号）。如需浏览原文，请点此跳转至知乎。〈1〉手术前因为最近去做了疝气手术，手术前很恐慌，在知乎上看了很多人关于这个手术的帖子，给了我很大的安慰，所以把我的经历也写下来，给后来者一个参考。首先，不要怕！2018年了，疝气在外科是一个小手术，只要你去三甲级医院，医生都是很熟练的。点评：大多数疝气的确是小手术，偶有复杂、意外的疝气却成大手术，例如切口疝、嵌顿疝、食管裂孔疝等。其实腹股沟疝多数是小手术，但也有例外。无论是病人还是医生，都应该重视每一个手术，这样才能保证手术质量，减少手术相关并发症的发生。另外，三甲医院的医生都熟练也是不对的，必须是疝外科专科的医生，尤其是主治医生及以上级别的医生才能熟练进行疝手术。知乎上的确有很多不错的科普文章，但还是建议向疝外科专业人士咨询而不是单方面听信网友的个人心经。我是今年在一次洗澡的时候发现腹股沟有不痛不痒的异常凸起，因为我妈妈和外公都做过疝气手术，所以我比较熟悉这个病，立刻去医院挂了专家号确诊。点评：腹股沟区的异常凸起，可能是腹股沟疝，也有可能是脂肪瘤、肿大淋巴结、囊肿等。发现异常之后，正确的做法是先到医院做相应部位的检查（包括医生查体、影像学检查和必要的抽血检验等），再依据检查结果进行对应的治疗评估。个人很反对一来就看专家，费时费钱，且多数专家也是先解读检查结果再谈治疗。正确的做法是先看专科确诊，再看专家治疗。专家那天在带实习生，于是看了看我的腹股沟异常凸起，当着我的面给实习生讲了一个故事：“我年轻的时候，在门诊坐诊外科，来了一病人也是腹部有异常凸起，不痛不痒，我就觉得是脂肪瘤，把门一关，消了消毒，就拿手术刀准备把这脂肪瘤割掉！结果刀口划开肚皮，发现这东西不像脂肪瘤，往外一拉，越拉越长，顿时发现不好！赶紧塞回去，匆匆缝了两针，送到住院部去，然后在原刀口上再划开重新做了疝气修补手术。”这故事听的我百感交集，只能说每一个专家之所以能成为专家，都是有故事的人！点评：这样的事情的确在国内发生得比较多，但是在国外基本上灭绝了。成为专家在国内需要较多病例、较长时间的临床经验积累，但在国外是严格按医疗程序进行的，任何诊治都有据可循，极少出现诊断没搞清就手术的尴尬。住院部的做手术的外科医生和门诊的医生不是一个系统的，你先在门诊做b超或者挂专家号确诊疝气，然后医生会给你开住院预约单，自己拿到住院部去预约床位，看你们当地的床位紧张不紧张吧！反正不是我想象中的去了就能做手术，排了一个星期的队才有床位。疝气手术在有些床位紧张的地区成为了日间手术，就是今天住院，当天手术，观察一晚上，第二天出院，总共不超过24小时。不过我住的医院床位没那么紧张，可以多住几天。点评：国内越来越多的医院已经有疝病日间手术中心了，一般是当天手术，当天出院，并不需要过夜的，不过也有24小时出入院这个说法，有一点灵活性可言。其实，出门诊的外科医生都是门诊手术、住院手术一起干的，尤其是腹股沟疝这种短平快的外科疾病。日间手术的预约周期比住院手术的短很多，一般就2~3天。手术前一天要抽血，心电图，胸透，然后医生和麻醉师会叫你和家属谈话，内容是如何做这个手术：“现在都是腹腔镜手术，这种手术就是在你肚脐眼、左边、右边分别打三个一厘米左右的孔，一个孔吹二氧化碳，把你的肚子吹起来，然后一个孔探入腹腔镜，就像看房子一样，看你房顶哪破了，另一个孔探入手术器械，给你把房顶补好！虽然外边看你创伤很小，但是里面并不小！”点评：实际上，并不是所有的腹股沟疝手术都是腹腔镜手术。无论国内还是国外，腹腔镜辅助的疝修补术都还没有成为主流，只能算大力推广吧。最主流的手术还是开放（小切口）手术。打孔的大小也并不太对，一般是1cm、5mm、5mm三孔，可以中间分布，也可以脐周分布，主要看术者的偏好。创伤的形容很对，外面看的确很小，但里面的分离创面真的很大，远大过传统开放手术的创面。我经常给病人形容为“地铁站”式的外观，外面看只有4个入站口，但地下面却别有洞天……腹腔镜手术并不是真正意义上的微创手术，充其量算是“美观”的小切口手术。接着讲了很多未来没做好可能会发生的可怕事情，然后又签了很多免责合同，其中包括不收红包协议(哈哈挺神奇)。点评：术前知情告知书并不是手术做不好的“免责合同”，而是一份医患互信的承诺，医生需要向患者讲清楚手术当天及术后可能发生的各种情况及处理措施，患者如对治疗有疑问也可以随时提出来。只有双方都明白了各自的责任，手术才可以进行。另外，需要强调一点，任何手术都存在风险，都可能有意外，并不是开玩笑。至于红包协议，似乎只在这个神奇的国度才会存在……重点是手术前不允许感冒，如果感冒手术就停做，否则会引起肺炎！点评：这点主要是针对择期/预约手术而言，对急诊疝手术并不适用。有些嵌顿疝的病人无论有没有感冒，都须尽快手术的，否则可能出现危及生命的并发症，肺炎并不是手术的绝对禁忌症。本来打算悄悄手术，但是手术前一晚上心态崩了，紧急给几个同学好友群发消息，强烈要求他们来看我，结果好多人跑来医院给我安慰我，哈哈。点评：术前焦虑极为平常，术前当晚可以口服一片镇静催眠药帮助入睡，次日若为接台手术，可以配戴耳机聆听一些自己喜欢的音乐或阅读自己感兴趣的书籍以缓解等待手术的焦虑心情。〈2〉手术当天第二天手术，头天晚上就不让吃饭喝水了，护士来通知下午手术，早上查房，主刀的主任医生带了一大群医生浩浩荡荡的在每个病床前停留一下说几句话，到我这里，看了看疝气部位，然后拿水彩笔在肚子上很随意的画了几个红就走了。点评：医学上将画叉的举动称之为“术前手术部位标识”，是手术前极为重要的一项安全核对工作。主要是确定左右，不要手术时做到错误的部位，给病人带去更多副损伤（算最严重的医疗事故之一）。其实，专业一点的疝外科医生在这个环节还会将疝的大小、手术切口的长度都在皮肤上标记清楚，甚至会神圣地给你的疝留张最后的特写。护士通知我病号服反着穿，然后备皮，上导尿管(技术好的护士弄一点也不疼)，打葡萄糖点滴。点评：为了加快病人的术后康复，主流的疝中心已经实现全程无尿管了，留置尿管始终是一个不好的体验。一般来说，病人接手术通知时会先去卫生间小便一个，做完手术之后会根据手术时间在手术室里临时导一次尿（拔除尿管），然后送病人回病房观察2~3小时即嘱下床活动方便，故并不存在“下尿管”的必要性。只有极少部分行腰硬麻醉的病人在术后出现尿潴留需要留置尿管1~2天，大部分病人真没有这个需要。因为手术后需要有几个大力士把我从手术床抬到病床上，所以我提前预约了几个男性朋友，我很感动的是他们没等我手术就来了！当下午手术车来的时候，我在一大群人的欢送下进了手术室。妈也，手术室和我想的一点都不一样，热闹的简直像个菜市场！可能是刚有手术做完吧，过道里来来回回都是人，我躺在过道边的一个手术车里，看着一个个穿着绿衣服带着绿口罩蓝色帽子的人从我身边走过。等了一会儿，一个小弟弟(感觉很帅，可惜带口罩看不到脸)过来说“要给你打滞留针，可能有点疼。”结果并不怎么疼，我刚想夸他，就听他喊“韩老师，你来看我是不是弄反了？”感觉我床后面一个一直在和同事聊快递的医生冲过来，拿起我的手说“嗯嗯就是反了，没事，第一次弄，已经很不错了！”(人命关天的大事，求你们认真一点)点评：打静脉留置针只是麻醉前的一个风险极低的医疗小操作，“弄反”可能是留置针的方向（向心/离心）指向远心端了，其实并不影响输液的，反而是进针的速度会决定病人是否会觉得疼痛（进针越快，越不痛）。手术室的医务人员都会进行至少3次的手术前核对，安全问题基本上不用担心的……大型三甲医院都有教学任务，年轻医务人员必须在上级带教下进行足够数量的医疗操作才能真正成长起来，而这个过程对所有病人都是公平、公开的，遇上了也不必担心，毕竟还有上级把关……然后我就被推进手术室，房子不大，自己爬上手术台，反着穿的病号服被解开，不停地有人问我姓名，科室，什么手术，前后回答了至少四五遍似乎在核对我要用的器材。然后我被带上氧气罩等各种仪器，麻醉师说，你心跳的声音怎么像超级玛丽似的？登登，登，登登登～我刚要笑，她就说：我要麻醉了哦，困了就睡觉，她一说完我眼前一片马赛克，闭眼是红色的马赛克(现在静脉注射麻醉晕的真快！)。我感觉上一秒才麻醉，下一秒就醒来了，但是肚子上的疼痛告诉我，我手术已经做完了！点评：为了提升病人的手术体验，全麻的确是最好的，但是术后恢复较慢，费用较高。腰硬麻（即下半身麻）似乎是最经济、舒适的麻醉体验，恢复次之。而手术部位麻醉（即局麻）则是恢复最快、最廉价的麻醉方式，适合那些年龄偏大、偏瘦的病人，年轻人肌肉、皮下脂肪发达，局麻的效果并不理想。麻醉方式的选择与手术方式的关系反而并不大……我旁边有个人一直在哀嚎“哎呦，痛死了，哎呦太疼了”，我是被他吵醒的，那个人很快被推走了，我躺了一会儿，晕晕乎乎的，但是因为疼痛，浑身紧张。有个护士看我醒了也把我推出来了，艾玛，一堆家人朋友迎上来！真高兴，真感动！我问他们“我做了多久？”“三个小时呢！”“不是一般两个小时吗？”“你肚子一打开，两个疝气孔，左右都有！医生拍了照片问多了一个洞补不补，我们看你做一次手术不容易，还是都补上吧！”“啊？！两个？”(感觉发生了好多事，我失忆了三个小时)“你别说话了！怎么你手术做完这么精神！”点评：腹腔镜手术的一个好处就是可以十分方便地检视病变对侧的腹股沟管有没有疝。如果发现对侧也有一个很小的疝，可以建议患者同时修补，也可以暂时不处理。此时医生最正确的做法是临时和患者家属谈一次话，将术中发现告诉患者家属，在家属知情理解之下进行对侧疝的修补手术。当然，如果在术前谈话中已经提及个这种情况的处理方案就可以不需要这一步了。曾经发生过病人术后不理解为何要做对侧（没有术中谈话）而提出医疗索赔的情况也比比皆是……另外，为缓解患者术后伤口疼痛，术后常规会在皮内注射局麻药从而实现更好的术后镇痛。PS：腹腔镜疝手术的时间一般在1~2小时，双侧疝修补并不会明显延长手术时间，因为两侧修补都共用一个通道，有点象地铁站的同站换线，稍微延长0.5小时便可完成双侧修补……我是挺精神的，还挺开心的，大家一路把我送到病床前，几个大力士有的抬头有的抬脚，老公抬中间，稳稳把我从手术接送床抬到病床上，护士冲上来给我贴心电图，氧气管，用盐包压在我的腹股沟，又挂了一瓶消炎点滴就走了。点评：腹股沟疝手术为相对清洁级别的手术，切口感染的风险<5%，一般不需要打消炎点滴。除非病人有感染的风险因素，如高龄、糖尿病、手术时间延长（>3小时）、长期吸烟、免疫功能低下等，才需要在围手术期使用消炎药。另外，盐包压腹股沟区的目的是减少切口下积液的形成，这种传统方法在绝大多数医院已经不使用了，嘱病人早期下床活动才是减少术区积液的更科学措施。局部加压或多或少给病人带来不适，限制了病人的活动……这里要特别说明一下，我学了那么久的心理学，做完手术这里用心理学知识的特别好使——用催眠和正念冥想对抗疼痛！具体做法就是缓慢呼吸，深呼吸，充分去体验你的疼痛，全身放松，不停地有意识的放松，在脑子里默念放松催眠的引导语(手机播放催眠音乐也行)——如果你全身放松的去感受疼痛，迎接疼痛，你就会神奇的发现，疼痛是可接受的，没想象中那么疼！你想呀，你肚子上几个刀口，如果你怕疼就会浑身紧张，紧张就会使劲，使劲就会牵扯刀口，那不是越来越疼么！就像掉进沼泽的人，越挣扎陷得越深，你全身放松，就会慢慢浮起来。但是我因为呼吸太缓慢，仪器老是报警，我老公向护士解释了我在做催眠冥想，护士就放心的把仪器警报关了。手术后不允许吃喝，不允许下床，可以轻微的在床上左右翻身，因为有导尿袋，打了五瓶各种液体，也不用担心吃喝拉撒，在床上躺尸即可。点评：全麻术后，病人容易发生肺不张，适当的肺吸功能锻炼有助于缓解疼痛、加快术后康复。一般术后4~6小时即可恢复经口饮食，可以先从少量饮水、喝点稀粥开始，如果没有明显的不适即可在下一餐恢复普通饮食。术后补液的做法也是不推荐的，最多在术后6小时内补500ml糖盐水以缓解术后的口渴。我们鼓励患者术后尽早下床活动，最好是自行下床小便，这样可以帮助病人从心态上战胜术后不适与焦虑……〈3〉手术后所以术后第一天，我就在手机的各种冥想音乐里躺了一天，睡得还挺香，我发现日常多做冥想，关键时刻非常好用，我老公说我睡着了呼吸都保持一分钟十次左右，看起来一点都不疼！术后第二天主刀医生又带了一群医生过来查房了，看了眼刀口干干净净的，表示非常满意，允许我下床站站，可以吃流食，如果明天没什么问题，就可以出院回家。点评：术后查房一般有两次，术后当日查房和次日查房。当日查房一般看看病人的生命征有无异常，次日查房一般看病人术后康复情况（疼痛、饮食、排大小便情况），如无特殊异常均可安全出院。护士来把导尿袋别住，让我憋尿，防止导尿袋去掉后有些人尿不出来或者尿失禁。后来一切正常，我并没有发生这些情况，需要学习的是躺在床上小便，还好过去的瑜伽没白学，板桥式非常容易，护士看到尿盆里有尿一脸欣慰，仿佛教出来的学生考试及格一般(当护士真不容易啊，如果尿不出来，还得把导尿管重新插回去)。不过站起来非常困难，躺着可以冥想催眠止痛，但是站起来的过程不行，太疼了，到了晚上才勉强站了一下，晕的不行，立刻又倒回床上了！术后恢复的过程就是一个慢慢熬时间的过程，每一个小时都会比上一个小时好，所以手机电源充满，视频下好，日子过的还是挺快的！第三天我能下床走了，抱着肚子从病床走到厕所(终于不用屈辱的在床上吃喝拉撒)，医生和护士立刻催我出院！并立刻有人盯上我的床位，我还没走，就等在那里！(医院的生意真好)点评：该网友的术后康复过程并不是典型的腹腔镜疝手术康复示范，可能与手术时间长、加做了对侧的疝修补术、手术创面大有一关系。但是，从疝专科的角度来看，腹腔镜手术的操作层面在疼痛神经分布的深面，术后很少会引起明显的术后疼痛（除非补片放置的位置与体表末梢神经很接近或补片正好卡压了它们）。典型的腹腔镜疝手术后的康复路径为：术后6小时下床小便、活动，当天可进食，术后第1天伤口小换药出院（若为疝中心，康复速度会更快一些，多可以实现术后12小时当天出院）。因此，广大疝病病友万不可相信疝手术后都会经历2~3天的康复过程方可出院哟！回家后就是静养，除了上厕所吃饭，最好是躺着，如果上班的话，也最好坐着，不能搬重物，不能便秘，不能打喷嚏，不能健身，必须带疝气带三个月护住伤口。点评：腹腔镜疝修补手术后最好的康复体位并不是平卧位（躺着），而是站立位（可以帮助放置的补片更快地与腹壁贴合、粘连）。平时应多站直走路，但须避免做屈髋动作（提大腿——脑补爬楼梯），疝带也完全没有必要配戴，因为目前的绝大多数手术均是无张力疝修补术，术后配戴疝带虽然对减少复发有帮助，但给病人也带来了诸多不便，多数疝中心单位早就不推荐了。三分治，七分养，别管别人怎么照顾你的，重点还是得自己学会听医嘱，每天吃好喝好睡好。如果仗着微创伤口小就出去运动打球喝酒瞎玩，很有可能发炎感染或者补片掉了。整个手术花费一万三，社保加商保报销一万出头，自己花了两千多。病一次你就知道，进了医院你就是块肉，除了生死无大事。点评：认同网友的“三分治，七分养”说法。腹股沟疝术后的康复过程主要靠自己，因为术后的护理质量才是决定后期是否复发的关键，至于切口、补片感染、补片移位的整体发生率较低，若能遵从出院医嘱，多可避免。至于术后疼痛，需要早期干预，明确原因后及时采用针对性的措施，建议阅读我之前发表的科普文章《腹股沟区慢性疼痛的预防与治疗》。目前来说，腹股沟疝手术的费用相对固定，自费一般不会超过1.5万，而且绝大多数费用都有医保覆盖，绝大多数病人都能承受，所以只有确诊并合并有症状都建议早手术治疗。病向浅中医，越早手术，越不会成为病人所说的、医生眼中的“肥猪肉”……----〈4〉总结最后，该网友（知乎ID：幸福大猫）的诊治经历分享极为真实，但字里行间也透露出一些其对疝病治疗的误解。作为专业人士，我想还是有必要让更多好奇的网友知道医患双方的真情实感。所以发表了此篇点评形式的科普杂文。如果您恰巧也有类似的诊治经历，欢迎来信将诊治经过分享出来，以期让更多疝病患者了解这个并不神秘的疾病的康复全过程。如有疑问，欢迎来信、来访。再次感谢幸福大猫网友授权我引用她的网文~~ [we care, we share]袁玉杰医生，写于@中山一院1号楼5楼周末加班门诊

应该说，绝大多数腹股沟疝的诊断都比较简单，仅仅依靠有限的病史（腹股沟区可复性包块，伴或不伴有区域的不适）和查体（腹股沟区包块的触诊和咳嗽冲击试验）就能确诊。术前评估也比较单一，病人只需要做一些最基础的检查就足够评估手术风险。 腹股沟疝的治疗虽有一定的复杂性（参照网文：成人腹股沟疝手术治疗策略的路径选择v2020），但多以补片加强的无张力修补为主。本文旨在科普疝病人和家属可能关心的一个问题：手术当天病人大致经历了怎样的治疗流程？ 其目的在于打破医患信息的不对等，将医疗行为更加透明的展示在病友前，以期得到更普适的协作，共同提高疝诊治之疗效。▲腹股沟疝开放疝修补术（术中照片）术前检查一般来说，腹股沟疝常规术前检查包括：胸片（CXR），新冠疫情特殊时期个别单位会要求升级做胸部CT（平扫）；常规心电图（十二导联）；血常规、凝血功能、生化（肝肾功能）、血型、传染病筛查；（必要时）双侧腹股沟区体表彩超，评估包块性质、部位（与腹壁下血管关系，内/外侧）、是否能还纳入腹腔等；当病人完成上述术前评估之后，若无明显的手术禁忌，主治医生会申请疝修补手术，并在术前一天（或手术当天）与病人及其家属谈话，充分告知手术细节及相关风险后签署知情同意书。次日（或当日），病人会在预定时间、地点开始疝手术治疗。手术当日流程一般来说，手术当天病人是不可以吃任何食物的，但可少量饮水。若病人预约的是日间手术，则要按照日间手术术前宣教进行准备，这里不再展开。病人在接到手术室通知后，经护工从外科病房转送至手术室。此后大致会经历如下环节：手术室护士在候诊区核对病人的基本信息后，将其接入消毒完备的手术室；嘱病人躺上手术床，麻醉医生与病人沟通确定麻醉方式（全麻 / 腰硬麻 / 局麻）；病人脱去病号服（全祼） 按照要求调整体位 在护士的配合之下打好留置静脉针、完成麻醉 固定好手术体位；在完成以上环节之前，主管病人的住院医生提前来到手术室，与护士一起完成病人信息核对、手术部位核对、手术切口标记等事项。待病人麻醉好后，开始手术部位的消毒、铺巾、手术器械准备等工作；主刀医生上台，与管床医生、器械护士、麻醉医生一起完成疝修补手术。术中依照术前讨论意见进行补片修补或非补片修补；▲腹腔镜疝手术体位与操作示意图（引自《SAGES：hernia surgery》）完成手术之后，主刀医生提前下台完成手术记录，住院医生完成皮肤缝合、伤口包扎、手术器械清点、转运病人去复苏室（全麻病人）或普通病房（局麻或腰硬麻）等工作；病人完全清醒后，在医护人员和护工的护送下离开手术室，与家人汇合转运回普通病房，接着进行约3~6小时的心电监护、低流量吸氧及补液治疗。若病人术后疼痛较明显，适当予以镇痛治疗；术后排尿回到病房之后，护士一般会注意病人是否能顺畅解小便。对那些术后3小时仍不能自行排便的病人，护士在告知主管医生后会可主动导尿或留置尿管，待麻醉效力完全过去后再拔除。一般来说，术后尿潴留的风险较低，总发生率不到3%，但对合并有前列腺增生或尿道狭窄的病人风险相对增高。术后饮食一般来说，术后当天即可恢复正常饮食，一般为术后6小时相对安全，尤其是接受全麻的病人。局麻的病人术后可按照三餐时间正常进食、饮水。我们现主张病人术后当天早期下床，促进肠功能恢复。以下为术后当天进食、水的建议时间：全麻，术后3~6小时；腰硬麻，术后3小时；局麻，术后1~3小时；术后当天出院我们一般不建议手术当天出院，除非是日间手术或病人有强烈的出院意愿。国外对于日间疝手术是有严格的要求的，比如患者全程有陪护、能自行爬楼梯、返程距离不超过10km等指标都能满足的前提之下才会允许病人在手术当天离开。国内主流疝中心虽已开展日间手术（当天出入院），但远期效果还在观察，仍推荐术后观察1~2天再出院相对安全。以上即为“腹股沟疝病人（成人）手术当天流程指引”的全程讲解，有不明白的地方欢迎下方留言或进一步咨询主管医生。预祝各位疝病友手术顺利，尽早康复出院。袁玉杰医生 写于@中山一院 518

尊敬的病友：您好！欢迎您来到胃肠外科中心！请您放宽心，配合医护人员，一起努力战胜病魔。为尽快恢复您的健康，请认真阅读以下围手术期（即手术前后一周左右的时间）须知，更从容地应对接下来的诊治活动。不明之处，请及时与主管医生沟通，预祝您康复顺利！术前准备1、术前检查、检验及讨论手术前，您需配合医生完成如下检查以更准确地评估消化道病变的性质和部位以及肿瘤进展程度，从而采取针对性的治疗措施。胃镜（上消化道疾病）、结肠镜（大肠相关疾病）及组织学活检胸部、上腹部、下腹部、盆腔增强CT（平扫+增强+三维）心电图、超声心动图、术前肺功能试验等消化系统肿瘤标志物此外，您还需要完善如下抽血化验了解各脏器的功能能否耐受手术。血常规、生化、血型、凝血常规、术前传染病筛查等当完成上述检查评估后，您的病情会在全中心进行谨慎的术前讨论，医生会依据胃肠诊治规范、结合您的实际情况（医保、手术意愿等）进行综合评定，最终制定一个适合您的治疗方案，并将讨论结果及时告知。一般来说，术前讨论将围绕如下问题展开：有无手术指征？手术能不能解决病人的主要问题？能否进行微创手术（腹腔镜/机器人辅助手术）？能否完整切除病变（手术治愈）？是否需要术前或术后辅助治疗？是否需要其他科室联合诊治（多学科讨论）？是否需要进一步检查评估病情？是否需要入组现有的临床试验？术后是否需要转送外科重症病房监护一段时间？术前有无特殊准备（备血、营养支持、气管插管等）？其他特殊事项：病人/家属依从性怎么样？术后风险（并发症）怎么样？等2、术前药物控制慢性病既往有高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病等慢性疾病时，您还需继续服药控制病情，积极预防围手术期间心绞痛、心肌梗死及心衰等情况的发生。术前使用了抗凝、抗血小板药物的患者，请您将用药情况主动告诉管床医生，并在专科医生指导下调整相关药物使用术后应严格控制全天的血糖水平，医生要求随机血糖均不超过10mmol/L3、心肺功能锻炼术前爬楼梯锻炼心肺功能，建议您每天爬7×3层楼（来回3趟）练习腹式呼吸及有效的咳嗽、咳痰，防止术后肺不张练习床上大小便，以免因术后排便或排尿方式的改变而导致便秘或尿潴留4、术前宣教沟通手术前，请您和家属与主刀或副刀医生充分沟通，做好心理准备，避免精神过度紧张，保证良好睡眠术前一天晚餐后应禁食，请您按医嘱完成必要的肠道准备（排尽肠道内粪便）若您加入了快速康复计划，可在送手术前遵医嘱少量饮水（或糖水）手术过程当您被接送到手术室后，先要做如下准备工作：个人信息核对（姓名、住院号、诊断、科室等）、躺上手术台、心电垫片和负极板的连接、动静脉穿刺、诱导麻醉用药、气管插管、放置深静脉、调整手术体位等，大约需要0.5~1小时手术开始前，主刀或副刀医生会再次核对您的疾病情况：病灶部位（左右）、拟行术式（备选术式）手术切口体表标记（包括取标本切口、微创切口等）手术体位核对、术中器械准备确认完上述信息之后，住院医生会在上级医生指导下进行手术部位的消毒、铺巾及手术器械连接等准备工作。接下来，主刀医生和副刀医生上台，与住院医生、器械护士、麻醉医生一起完成手术主体工作（切除疾病、重建胃肠消化道或行肠造口等转流手术）。依据手术的难易度不同，手术时间1~4小时不等，个别特别困难的手术时间则难以估计，请家属耐心在候诊大厅等待。术中有临时情况（如其他病灶、术式变更等）时，主刀需要和家属再次谈话，待协商达成一致意见后再进行后续手术（或终止手术）手术完成后，您会临时转运到麻醉复苏室等待完全清醒，当您能自主呼吸、意识完全恢复后，住院医生或值班医生会将您接回外科病房。若病情危重或短时间难以拔除气管插管，则可能会带着气管插管转送到外科重症病房（SICU）进一步监护。请家属及时与主刀医生沟通了解后续情况。若您有可能被转送至SICU（术前谈话时，您的主管医生可能会跟您提及这个可能），请知悉以下事项： 术后重症监护（ICU）须知 病人术后通常不会被转送到SICU，只有那些病情较重、手术特别复杂、术后脱离呼吸机困难的病人才会被转至SICU。那里有专业的医护人员对您实施一对一（或2对1）的24小时看护，一般连接监护1-3天。病情平稳后，您就可以转回普通病房再住院治疗4~10天即可康复出院。以此之前，请您和家属了解以下事项：身体状况 - 术后您身上会有多条导线连接监护仪，实时监测您的生命体征（心率、呼吸、体温、血压等）。此外，您身上可能会留置1条或多条引流管，它们可帮助您排出体内的积血、积液、帮助医生评估术后吻合口愈合情况。请您尽量配合医护人员，不可擅自拔除。气管插管 - 当您清醒后发现嘴里含着管道，请不要紧张。由于您的呼吸功能尚未完全恢复，必须由呼吸机辅助呼吸一段时间，您会觉得嗓子堵、不能说话、不能饮水等，但这些不适感是暂时的。当您能自主呼吸且氧合满意后则可尽快拔除（一般在术后2~3天即可拔管）。尿管问题 - 因术后监护需要，您的尿道会临时留置一条尿管。膀胱里的尿液会自动经尿管排出。您可能会有尿道不适、尿道灼热、尿排不尽等不适感觉，这些都是正常的尿路刺激反应，请尽量耐受。当您能自行床上排尿且循环稳定时就可去除尿管（通常在术后2~3天拔除），上述症状即同时消失。伤口疼痛 -麻醉药效过后，您会感觉伤口疼痛。当出现这种不适时，请您使用床边的镇痛泵按钮自助镇痛，也可以告知负责您的医护人员，他们会根据您疼痛的程度采取相应的镇痛措施。此外，您也可以通过转移注意力（如冥想、深呼吸等）、电刺激等缓解疼痛。药物治疗 - 为预防深静脉血栓形成，您的主管医生通常在胃肠手术术后第二天开始给您使用抗凝治疗（皮下注射低分子肝素钠），同时有可能让您佩带双下肢弹力袜、床上脚踏车活动等，请您配合相关治疗。如果您原来有高血压、冠心病等慢性病，请继续遵医嘱按时服用相应的药物控制。进食、饮水 -术后您会感到口渴、很想喝水，但您的胃肠道功能尚未完全恢复，不能过早饮水或进食。饮水不当、饮水过多或进食过早均可能诱发吸入性肺炎、肺水肿，加重心脏负担，甚至引发严重的肺部感染导致不良治疗结局。因此，请您一定听从医护人员的康复指导意见进行术后饮食恢复。我们一般不建议ICU治疗期间恢复经口饮食。咳嗽、咳痰的配合 - 术后请您按术前学习的呼吸、咳痰方法进行排痰。也可以在护士的帮助下（翻身、拍背、体位调整等）进行。排痰要领：先深吸一口气屏住，然后张口用力咳嗽，将肺底部的痰液咳出。咳嗽时，您可能会感觉伤口疼痛、胸部不适，不用过分紧张，也不要因为疼痛而不敢咳嗽。痰液坠积在肺内很容易导致肺部感染或肺不张，不利于您的术后康复。若您没有力气自行排痰，SICU的护士会在您的嘴里放置一条吸痰管进您的口咽、气管主动吸痰，您可能会有短暂的不适，请一定忍耐。术后康复流程手术结束后，您顺利回到普通病房，精神会有所放松，毕竟大手术顺利结束。但也不能大意、放松警惕，术后危险期尚未渡过。您需要按照主管医生的医嘱进行康复，避免情绪激动，同时减少人员探视，预防交叉感染发生。以下内容为胃肠手术后常规康复事项，请认真阅读。1、术后检测 - 术后1~3天，您可能需要每天抽血化验了解您的脏器功能、感染指标是否正常，从而指导术后药物使用。若术后3天各指标逐渐回复正常，医生将减少抽血的频次和用药。2、管道管理 - 术后您可能会留置有胃管、引流管、尿管、深静脉置管等管道，这些管道均有诊断、治疗的作用，请勿擅自拔除。医生会依据术后康复情况依次拔除，请耐心配合。常规拔管的顺序为：胃管（术后2天内）→ 尿管（术后第2天）→ 引流管 + 深静脉置管 → 其他特殊管理（如空肠营养管）3、术后营养 -术后您还比较虚弱，但不能马上进食，医生会给您添加静脉营养支持（打营养针）。待肠功能逐渐回复后，您需要逐渐增加蛋白质、能量摄入，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果蔬菜等，但不可过饱，以免加重肠道、肝脏、心脏负担，建议少量多次。一般恢复进食的种类顺序为：少量饮水（糖水）→ 清流 → 流质 → 半流 → 普食 （糖尿病病人需注意控制血糖和饮食）当肠功能基本恢复后，您可以长期口服配方营养剂（医学配方营养粉，非普通奶粉）进行营养补充。4、适当运动 -术后早期您可能还没体力，不建议下床活动。若您接受的微创手术，则鼓励您早期下床活动以加速术后康复。一般情况下，您可在床上活动，如翻身、坐起、活动手脚等，待病情好转后，应尽早下床活动，扶床站立或在病房慢走等，适当的运动有利于胃肠功能的快速恢复、预防肺部感染和下肢深静脉血栓形成等诸多好处。活动时应量力而行，以个人不感到疲劳为适度。5、切口护理 - 术后医生会定期给您的伤口换药，通常术后一周进行切口拆线，早期勿清洗切口，以保持切口清洁干燥为原则。当您发现伤口发炎，出现红、肿、热、痛时，应及时联系主管医生或立即前往外科门诊处理，切不可自行换药。6、家庭关爱 -家庭给予情感支持、理解和关心可以减轻患者的痛苦，增强患者战胜疾病的信心。康复期间多与家属谈心，倾诉自己的焦虑有助于术后心理、生理的双重康复。7、后续治疗、随访 - 胃肠肿瘤手术康复后，您还需要根据术后病理进行后续治疗或复诊。请及时与您的主刀医生沟通，并结合自身康复情况进行后个体化治疗。一般来说，病理分期为III期、IV期的恶性肿瘤须要术后化疗等巩固治疗，同时术后密切复查。总结上述围术期须知内容较多，但皆为每位接受胃肠手术的病人都应了解的。请您和家人耐心阅读，并与您的管床医生沟通，方能全面配合医护人员的工作，共同努力治愈疾病。当然，凡事皆有不如意的地方，治疗也不例外。胃肠手术是一种创伤性治疗，在治疗疾病的同时可能带来副损伤，甚至导致不好的治疗结局。请您与主刀/副刀医生充分沟通，在确认手术风险的前提之下，谨慎接受手术治疗。最后，祝您在我中心的诊治顺利，祝早日康复~~袁玉杰医生，写于广州

亲爱的疝病友：十分开心地告诉您，今天可以出院了。本中心（中山一院疝与腹壁外科）的围手术期治疗已经结束，出院后请您详细阅读《出院记录》的出院医嘱。此外，您可能还需要注意以下事项：1、手术切口护理请保持伤口部位清洁干燥，出院前我们会常规换一次伤口纱布。若回家后发现纱布渗湿，请立即到正规的医院或社区卫生中心重新换药；中山大学附属第一医院胃肠外科中心袁玉杰手术切口在术后1周内会有轻微的肿胀，这是正常术后反应。若发现伤口出现红（下图）、肿、热、痛，甚至有黄色或黑褐色分泌物流出，或伤口有异味、出血或发烧等问题时，请联系您的主治医师或立即前往外科门诊处理；▲切口红肿的典型表现手术伤口通常进行“美容缝合”，无需拆线（下图）。皮肤上面的硬节为强化医用胶水，会随着老皮自然脱落。若伤口没有感染，常在术后7~8天脱落；▲腹股沟疝开放手术切口皮下缝合（免拆线）个别疝友术后会有伤口皮肤瘀青，范围可能累及阴茎、阴囊、阴户、大腿根部（下图）。只要没有红肿热痛，无需特殊处理，多在1周内自行消退；▲术后可能出现瘀青的区域术后5~6天可以洗澡，推荐淋浴。最好在伤口处贴上防水贴再进行洗浴。洗澡后可用电吹风将手术部位吹干即可。不建议病友在伤口愈合前一直不洗澡；术后1月内，腹股沟区可能因放置补片产生或轻或重的异物感，主要表现为活动时腹股沟或者阴囊区疼痛、牵拉感。我们的意见是无需特殊处理，此异物感或感觉异常多数会在术后1～2个月自行消失（机体组织长入补片将其充分包裹后即可消退异物感）。2、术后短期饮食调节合理膳食，无需刻意改变饮食习惯。建议术后1周少食多餐，忌暴饮暴食，忌辛辣刺激性食物。1周后可恢复至术前饮食习惯；可多吃高纤维食物（如全麦面包、荞麦面、麦片、马铃薯、豆类、新鲜水果和蔬菜等），多饮水，保持两便（大、小便）通畅；推荐水果/蔬菜：橙子、苹果、葡萄、西红柿、韭菜、秋葵、芹菜、卷心菜等▲富含粗纤维的蔬菜、水果如合并腹胀、腹泻或便秘的病友，须至消化内科就诊用药调整，保证正常的营养摄取和排便功能。慢性便秘患者药物控制若不理想，应尽早至肛肠外科诊治，寻求有效的外科治疗外科推荐的便秘控制办法：口服乳果糖口服液30ml 早晚各一次，必要时开塞露或辉力灌肠3、术后着装要求一般原则：内衣、内裤要全棉、宽松且舒适，以免对手术伤口造成摩擦；个别男病友会出现术后阴囊肿胀，建议穿着小一号内裤（两条）略抬起阴囊促进水肿回流/吸收。阴囊肿胀的一般治疗：托高阴囊、局部外用皮硝外敷、局部50%硫酸镁湿敷、局部远红外理疗仪外照射（10~20min/天）等严重的术区血清胀需要及时穿刺抽液以加快术后康复，建议及时与你的主治医生取得联系4、术后生活注意事项回家之后，无需长时间卧床，日常活动均可如常进行；如从事办公室工作，出院后完全可以马上恢复工作，不需请长假如从事体力工作或高强度工作，术后2周可以主诊医生指导下进行，避免进行腹压增高的活动术后早期（2~4周）尽量减少上下楼梯的频率，建议3个月内不骑单车注意保暖，预防上呼吸道感染。如有慢性咳嗽、前列腺增生（小便不畅）、便秘（大便不畅）等，应尽早至相应内科专科（呼吸科、泌尿外科、消化科）就诊，以防疝气复发；术后1周即可恢复一般强度的工作、学习，但是术后半年内不建议从事重体力劳作（如举重、搬运、田径等），避免提拿超过10kg（约20斤）重物；术后1周可恢复正常的性生活，手术对男性射精、生殖功能的影响极小，若出现性生活不适或有明显的射精异常，请及时与主治医师联系或至男科进一步诊治；若术后发现阴囊区反复疼痛并伴有睾丸肿痛，请立即返院就诊，建议急查腹股沟+阴囊区彩超排除有无睾丸损伤的可能术区疼痛因人而异，多数病友仅有轻微的术区疼痛，常在术后1~2周自然缓解，必要时可口服非甾体类消炎药进行临时镇痛。个别病友术区疼痛难以忍受或持续时间超过4周（1个月），请联系主管医生或至我院疼痛门诊寻求治疗5、控制腹压，减少复发术后半年应规避一切增加腹压的因素，如频繁咳嗽、用力解二便、超重（肥胖）等；减少升高腹压的行为，保持大小便通畅，以免腹部用力过大导致疝复发；术后4周内，咳嗽或腹部用力前，建议用手掌按压住手术区域减少冲击、不适；有条件的病友，术后4周可以配戴护身（紧身裤）或疝带保护手术区腹壁，待伤口（深部缝合筋膜）几近愈合后再卸去装备。▲护身，又名“疝带+紧身衣”6、术后活动注意事项术后1月内应避免用力解便（大便、小便），避免进行俯卧撑、仰卧起坐、打篮球（网球）、踢足球、骑脚踏车、登山等剧烈运动；术后3月内应避免进行剧烈运动，或从事重体力工作，提拉重物（超过10kg）；避免腹壁过度活动导致的腹肌疲劳（如频繁弯腰、提腿等）。7、合并症、基础疾病一般慢性疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，请按照专科医师的建议用药控制，维持病情的相对稳定；因个体差异，疝术后会有不同的症状及治疗，均以控制合并症、维持基础病稳定为原则；高危人群：高龄（超过80岁）、血糖控制不佳、长期口服免疫药、吸烟、肥胖等上述人群应酌情口服预防性抗生素（如头孢类、沙星类）治疗1周以减少切口感染风险术后1周应严格控制血糖，建议三餐后血糖不超过10mmol/L；术后3天内避免使用抗凝药，如低分子肝素钠等，以防术区渗血形成血肿。8、关于术后随访手术之后4~6周（一般术后1月）建议返“疝与腹壁外科”门诊复查，检视术区愈合情况；出院后，本中心会有专职人员定期随访您的术后恢复情况，多在周一至周五的上班时间（8:00AM~12:00AM, 2:30PM~5:30PM）电话联系您，请您配合。如有打扰敬请见谅；常规随访问题包括：术区有何不适？术区有无包块？咳嗽时术区有无异常突起或不适感？睡眠、饮食、生活等有没有因为手术受到影响等……若涉及个人隐私问题，您大可直接拒绝！一般随访时间间隔为：术后1月、3月、6月、12月、（1.5年）3年、5年……医患沟通：如对住院期间的医护工作有意见，也欢迎您随时提出，帮助我们改进、提高医护质量。9、出现下列情形须立即返诊发烧（体温超过38℃），术区出现明显的红、肿、热、痛、异常分泌物（异味）等局部或全身感染征象；术区（或阴囊区）剧烈疼痛，伴或不伴有持续性恶心、呕吐等不适症状；术区再发可复性包块，咳嗽时明显变大（需要排除术后血清肿）；术区肿块不适，持续时间超过4周，伴或不伴有行动困难。10、术后康复参考资料医院官网：胃肠外科中心入院宣教、出院注意事项（请至护士站免费领取）；网上科普：好大夫官网搜索关键词→“腹股沟疝，术后康复，注意事项”等；专业文献：1.《成人腹股沟疝术后加速康复上海专家共识(2017版)》；2. 汤荣梅，陈光彬，王桂等。腹腔沟疝无张力修补术围手术期多元护理模式探讨[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2014,8(2):175-176.其他：腹股溝疝氣修復| 悉尼大腸外科醫生；袁玉杰大夫科普文章。最后，祝您早日康复！ PS：特别感谢您向所在社区的病友推荐本中心！希望更多疝病病友能及时得到医治，改善生活质量()袁玉杰医生，写于广州（部分图片来自网络）

1、何谓“肠造口”？什么病人需要它？因消化系统或泌尿系统疾病（如直肠癌、膀胱癌等）影响而需要用外科手术在腹壁制作的人工排泄通道。按照人工造口保留的时间长短又可分为永久性造口和临时性造口，临时性造口的病人在时机成熟后须接受二次手术关闭腹壁的造口；低位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线5cm以内）、盆腔做过放疗的直肠癌、结直肠疾病合并盆腹腔严重感染、膀胱癌等常需进行术中肠造口。2、肠造口的种类结肠造口 （Colostomy）人工肛开口处在结肠壁（多在腹壁的左侧，左下腹或左上腹），用于排泄食物渣滓，当粪便到达结肠时，因绝大部分水分已被吸收，排泄物以成形便为主，接近正常粪便性状。回肠造口（ileostomy）开口处位于末端回肠（多在腹壁的右侧，右下腹），因肠液内水份尚未被吸收，排泄物多呈稀糊状，其内含盐、消化酶、胆汁，多呈淡黄色~墨绿色。此类造口的皮肤易受腐蚀，须长期使用肠造瘘膏充分保护造口周围皮肤，同时注意病人水、电解质的补充。泌尿造口（Urostomy）为回肠造口的特殊类型，以输尿管移植连接至回肠故小便将持续流入肠管内再通过体表的肠造口排出体外。造口部位通常位于右下腹，造口袋引流液与尿液性状类似。单腔造口又名终端造口，为单一开口造口，造口远端肠管或切除、或封闭。双腔造口又名环状造口，有两个开口，但肠管在造口处连在一起，通常会在造口初期放在支持管（Rod），后期会在造口师评估后拔除。一口排出粪便，另一口通向肛门。双桶造口又名双管造口，同双腔造口最大的不同为肠管被打断，两个开口挨在一起或完全分散在皮肤，一口排出粪便，另一口通向肠管远端。3、造口袋认知Ostomy pouches or bags are used to match stoma...基本构造→造口底板（固定于造口周围皮肤）、连接装置、造口袋、密封夹（扣）构成，市面上多销售一件式（N合一）和两件式（底板+袋）的造口袋，多为环保、可降解材料，可直接排入下水道经微生物降解；开口袋→常用于回肠造口，因排泄物多为糊状或液状，故使用开口袋方便释放、清洗；密口袋→常用于结肠造口，因排泄物多为固体且多含酵解气体，帮使用密口袋（新一代密口袋内含有活性碳垫片，可高效吸收气体内异味）；泌尿造口袋→用于全膀胱切除后的回肠代膀胱造口，因造口袋接收尿液（排出量大），设计有防倒流瓣防止尿液重新流回造口。造口护理配件：护肤膜（减轻肠内容对皮肤的刺激）、造口膏（封堵造口与肠黏膜间隙）、溶液膜（溶解多余的护肤膜，避免引起化学性皮炎）、碳片（吸去粪便气味）、造口袋腰带（稳固造口袋，尤其是腹胀或腹型肥胖患者，减少造口旁疝）。4、造口与周围皮肤的护理肠造口护理必要性造口形成后，它将立即担当排泄代谢废物的工作。通畅且无血运障碍的造口是术后病人早期康复的重要保证，也是提高术后生活质量的重要一环。国内对肠造口的宣教，尤其是心理疏导，仍比较欠缺，加之有限的造口护理知识，易发生造口管理不当致术后康复不佳、甚至出现相关并发症的情况。因此，提高肠造口的护理质量极为重要。如何正确地更换肠造口袋？准备工作：先排空肠造口袋内容物，准备好更换的造口袋、造口护理膏等物品，洗手并戴好一次性手套；撕去原造口袋：找到造口固定盘的返折边，轻轻向造口上方拉起，另一支手同时轻压被提起的皮肤以利于造口袋与周围皮肤缓慢分离（切忌用力太大，以免撕破周围皮肤）；清洗造口：用清水将肠造口外露黏膜与周围皮肤轻拭干净。建议使用小毛巾沾温水及少量中性或温和型沐浴乳，充分清洗肠造口周围皮肤后用干毛巾擦干肠造口周围皮肤；造口大小测量与造口袋修剪：可用造口袋附送的多孔造口标尺预先测量目前造口直径和对称性，依照测量结果剪裁造口袋底座的贴孔，须注意剪孔大小须大于测量值约0.2~0.3cm为宜（可防止造口底座卡压造口引起黏膜损伤或血供）；造口袋贴合：将剪裁合适的贴孔再次与造口比对，若对位良好且无卡压，则可以撕去底座的防水贴纸，将粘合面与造口周围皮肤贴紧（可用手或棉棒由内向外按压），最后扣上便袋（适用于分离式/两件式造口袋）并检查扣环是否密合（一件式则略去此步骤）、将便袋出口用密封夹封闭；贴袋后建议用手覆盖造口袋底部加温底座或平躺10分钟以利于造口袋充分固定于皮肤。更换造口袋注意事项更换时机：每5~7天（1周）建议更换1次、周围渗漏明显或脱落（立即更换），饭前半小时（一般选择晚餐前）避免肠蠕动刺激粪便排出；每日清洗造口袋：（一件式）可由袋子底部倒入清水清洁，排出粪便；（两件式）站立位松开底座卡扣，将袋子取下进行清洗，直至洁净无味。若有条件，可每日更换一个新的造口袋（适用于两件式造口袋）；观察皮肤：造口周围皮肤应完全干燥，避免肠液或粪便残留于皮肤（尤其是肠粘膜与皮肤附着处），若发现皮肤出现红、肿、痒、湿疹样改变（瘢痕增生）或皮损伴有持续疼痛，应加强造口周围皮肤的清洁和护理（切勿用消毒药水清洁皮肤），建议寻求专业造口护理师的治疗；观察造口：外露肠黏膜没有躯体神经末梢，不能感知疼痛，若发现造口粘膜若由正常的红润变得暗黑、水肿或苍白，应立即前往就近的造口门诊诊治，此外造口脱出、造口凹陷、造口皮肤突出等问题一经发现也应前往造口门诊处理。轻微的黏膜渗血可能是造口袋与黏膜碰擦所致，多无大碍，短时观察足以（10分钟左右）；剪裁大小的调整：造口通常会在术后2周~2个月逐渐收缩变小，因此剪裁造口孔径时要逐渐调整尺码。肠造口日常护理须知造口手术不會影响患者原有的职业，但与腹压增加的工作应尽量避免；保持适当运动，维持核心肌群张力（尤其是腹直肌力量），但应避免过量/过激运动，应规避增加腹压的各项活动（如长期咳嗽、便秘、小便不畅，练哑铃、举重、搬动重物等）。若希望游泳，请配戴迷你、防水造口袋并尽量穿着连体泳衣；可穿戴服饰没有限制，只要衣物不会压迫肠造口或造口袋即可；粪便比平日还硬时，须多摄入水分，如多饮水、多喝果汁、多吃水果等；洗澡时可将造口袋覆盖造口或直接去掉造口袋，应选择淋浴清洗身体；造口袋中的大便勿积聚太多（达到1/3容量就应主动释放），定时清洗造口袋，以防袋子过重造成不适或引起底座周围的渗漏；造口通常不影响性生活，建议性生活前先排空袋内容物或换上较小的造口袋。如果有影响性生活的情况，请与你的医师或造口师进一步讨论其中问题；计划怀孕前，请与配偶一起返造口门诊与造口师讨论相关事宜；工作、旅行时请随身携带备用的造口用品。长时外地逗留时需了解当地购买造口的地点或当地的造口专科门诊；如用小便造口袋，夜间要求配上脚边或选用容量较大的尿袋；接受直肠肛门切除手术患者（Mile's术式）,请依照主诊医生指示清洁会阴部伤口，该伤口常在术后2周~4周逐渐愈合，缝线多为可吸收线，无需返门诊拆除，完全愈合前（术后半年）禁止蹲或跨开腿的动作以防伤口裂开； 以下情况须立即返诊：1）如造口旁四周皮肤有发红、疼痛、破损等情况，造口持续流血或造口色泽变为紫黑色并有恶臭味；2）粪便干硬、补充水分后仍未改善；3）两天未解大便或出现腹痛、腹胀、恶心、甚至多次呕吐；4）自行更换造口袋困难或反复渗漏等问题时。日常饮食须知除术后短期（术后1~2周内）内需遵照主治医师指示进食外，基本上肠造口的病人没有特殊的饮食限制，以均衡饮食为佳，应充分咀嚼食物，减少肠道消化的负担。在品尝某种新食物时，最好不要一次吃过多，宜逐渐增量；注意水分的摄入，每日至少1500ml，若肠液排出过多，还需追加额外的流失量并补充电解质；若有异味、排气较多、合并腹胀时宜避免进食如下食物：易引起异味之食物：玉米、蛋类、洋葱、高丽菜、大蒜、蒜头、韭菜、葱……易产气之食物：土豆（马铃薯）、土瓜、洋葱、豆类、芹菜、芝士、啤酒、腐乳、咖喱……不易消化食物：1）糯米类：粽子、麻薯、猪（鸡）油饭、米糕、汤圆等；2）硬壳类：杏仁、葵花籽、花生、核桃、开心果等；3）干菜类：梅干菜、冬菇等；建议建立自己的饮食库（进食后反应），以了解何种食物比较不会产气或降低令人不悦的味道。避免易引起胀气之饮食习惯，如饮食时说话、使用吸管、咀嚼香口胶（口香糖）、饮用碳酸饮料等；若有腹泻情况时，需注意水分与电解质的及时补充，同时避免进食油炸、辛辣等刺激性食物。5、肠造口并发症预防与处理造口皮肤炎、皮肤过敏或皮肤损伤常见表现为造口周围的皮肤出现不同程度的红、肿、疼痛或增生性改变，须找到致病原因采取针对性的措施一般建议是选用防敏感的造口护理膏，造口底板开品宜大些不要卡压肠造口，最好定期修剪造口周围皮肤的汗毛，定期更换新的袋子。自救方法（一般处理）不成功，则应该向专业造口护理师救助。便秘超过3天造口袋没有排泄物，伴有不同程度的焦虑、腹痛、腹胀或全身症状（多由情绪引起）一般原则是加强水分摄入，多吃水果、新鲜蔬菜、生果及粗纤维食物，避免吃柿类。腹泻排泄物为清水样（透明状），不断流出或流量多过，超过1000ml，并伴有不同程度的脱水体征（如口渴、尿少、淡漠、甚至休克）一般原则为补水、补电解质，让肠道休息，停止进食任何刺激性食物；严重者应立即前往急诊处理。异味（臭味）令人不悦的代谢产物味道，注意不是腐烂的那种恶臭味哦（多见于肠造口缺血坏死）减少产气食物摄入量，使用含碳片的造口袋，注意观察持续时间，若持续超过2天，尽快前往医院检查原因。排气过多造口袋里有大量气体排出，多伴有异味，注意观察造口色泽和位置饮食方案同上（减少产气食物摄入量），细嚼慢咽，避免进食时被动吞入大量空气。造口狭窄多因造口周围炎症令局部出现炎症后挛缩，可表现为排便困难、排便时疼痛伴腹胀等1）每日定期进行扩肛（人工造口）锻炼（用1~2指慢慢伸入造口扩张肠管的狭窄部），严重者需重做造口手术；2）预防造口周围皮肤炎的发生，规范的清洗造口、更换造口袋，减少便秘的发生等措施有利于控制/减少造口狭窄。造口旁疝多因造口周围肌肉薄弱，在腹压增高的情况下腹腔内肠管从造口与皮肤间隙突出形成疝（气）早期可用定制的腰带固定造口袋周围皮肤，预防/控制便秘，避免腹压持续增加的因素，加强腹壁肌群的张力（科学锻炼），必要时手术治疗（造口旁疝修补术）。造口脱垂多见于回肠造口或横结肠双腔造口，造口处可见一段肠管脱出，长度不等2~10cm多见，多不伴有明显不适，轻症者可用手推回腹腔 1）手术时应避免皮肤开口过大，皮下筋膜应适当缩小（4~5cm为宜）；配戴特制腰带、预防便秘、减少腹压增加因素； 2）严重者须手术治疗（切除脱垂段肠管，重新造口）。造口缩陷造口由初期的外翻高出皮肤逐渐下移至皮下，严重者完全回缩至皮下伴有皮下感染、甚至腹腔感染1）多因手术时切除过多的皮下脂肪垫、腹腔内肠管存在张力、造口黏膜与皮肤缝合固定不严或并发造口皮肤炎相关；2）造口护理应使用凸起的造口底板+腰带增强皮肤的保护，同时至造口门诊评估造口缩陷的原因并采取针对性措施，若合并有腹膜炎应行急诊手术。造口缺血/坏死造口黏膜由正常的粉红、湿润逐渐变为暗红、蓝色、或黑色，伴有腥臭或腐烂气味此类外科急诊，须立即前往外科急诊进行手术干预。造口静脉曲张系门静脉高压晚期表现，造口静脉曲张并周围淤血形成静脉炎，皮肤瘢痕样改变，严重者将致造口大出血定期前往医院评估门静脉高压情况，综合措施控制高压，减少危及生命的大出血发生。6、参考资料（References/Websites）（部分资料引自下述公共资源）Jane E.,Janice C and Margaret T.(2016):OSTOMY MANAGEMENT.Wolters KluwerConvaTec-Official Site(2014， 6 月) ． Ostomy care． 章樂綺總校訂(2011) ． 實用膳食療養學 (三版) ．台北：華杏 造口生活/伴随造口度过充实的每一天（多语言网站，日本） 香港造口人协会（造口常见问题，网站，香港）Youtube videos or Google search with key words "Change ostomy bag/pouch"文后说明 | 本网文所用图片部分来自于互联网，若有引用不当之处，请来信或电子邮件告之。因为重视，所以分享 | 愿所有的造口人生活幸福……袁玉杰，写于广州