李建华医生的科普号

日前，一位来自周口太康74岁高龄的女性患者方桂珍以“原发性甲状旁腺功能亢进症”为诊断由郑大一附院内分泌科转入甲状腺外二科，彩超常规检查显示右侧甲状腺下极下方可见一1.5*1.0cm肿块，和颈内静脉、颈总动脉成品字形排列，关系密切。锝99MIBI SPECT/CT甲状旁腺双时相显像提示甲状旁腺显像阳性，“甲状旁腺瘤”诊断确切，但是，由于该高龄患者合并冠心病，且心肺功能较差，且由于驼背，脊柱严重后凸畸形，不能平卧，请心内科及呼吸科、麻醉科会诊后一致认为患者对全身麻醉和开放手术的耐受能力较差，风险极大。但是患者术前甲状旁腺激素660pg/ml，血钙高达3.79mmol/L，虽经内科保守治疗有所下降，如果不处理原发的“甲状旁腺瘤”，患者疾病还是难以治愈。面对这样的难题，不论是患者家属还是甲状腺外二科的邱新光主任团队最担心的就是患者耐受能力。在此时，邱新光主任、李建华副主任医师、郑守华副主任医师，付利军主治医师以及全科医师科内讨论，提出了一个大胆的建议，甲状旁腺射频消融治疗甲状旁腺功能亢进。射频消融在治疗甲状腺肿瘤和甲状旁腺肿瘤方面具有很大的优势，在局麻下进行，无手术刀口，对患者的影响较小，安全性能高。甲状腺外二科在2014年开展此类手术后已经进行甲状腺肿瘤射频消融800余例，同时也开展了甲状旁腺肿瘤的射频消融治疗，并成功举办了两届的河南省甲状腺肿瘤射频消融高峰论坛，在国内处于领先地位。该患者存在的诸多合并症，经过周密的术前准备于2016年9月9日在局麻下为该患者进行了甲状旁腺肿瘤射频消融治疗，术中成功的利用液体隔离带对血管及周围重要脏器进行保护，20分钟即完成了手术，术后患者声音正常，颈部无肿胀，无任何特殊不适，术后5分钟立即进行PTH化验，化验显示66 pg/ml，标志着手术的的成功；术后第1天晨起化验PTH 25 pg/ml，电解质2.25mmol/L，完全恢复正常。

尊敬的各位专家、同道：您好！甲状腺肿瘤射频消融治疗已经成为甲状腺肿瘤非手术治疗的主要手段，郑大一附院甲状腺外二科自2014年开展甲状腺肿瘤射频消融治疗以来，已经为近600例患者进行了消融治疗，取得了良好的临床效果。随着甲状腺肿瘤射频消融的广泛开展，其中还存在着一些争议，各医疗机构的开展水平参差不齐，为共同提高我省甲状腺肿瘤热消融的整体诊治水平，我院拟于2016年5月7日举办“河南省第二届甲状腺肿瘤射频消融高峰论坛”暨河南省继续教育项目“甲状腺射频消融技术治疗及规范学习班”。本次会议由郑州大学第一附属医院甲状腺外二科和河南省医学会共同主办。会议邀请国内知名专家就甲状腺、甲状旁腺肿瘤、穿刺、造影、射频消融基础与临床研究进行学术交流。我们诚邀您参加本次会议。会议具体事项如下：大会第一项：领导致辞:5月7日内容讲者主持人14:00-14:10医院领导致辞郑州大学第一附属医院院领导邱新光14:10-14:20大会主席致辞邱新光 教授 ---郑大一附院甲状腺外二科 主任14:20-14:30医学会领导致辞大会第二项：启动仪式：“中国甲状腺射频消融技术国际科研合作项目” 培训基地 揭牌仪式“国际甲状腺结节热消融治疗合作中心” 启动仪式大会第三项：论坛讲座：5月7日内容讲者主持人14:40-15:00甲状腺癌中央区淋巴结清扫的争议与思考葛明华教授--浙江省肿瘤医院 副院长齐金星 教授---河南省肿瘤医院苏自杰 教授---河南省人民医院刘金彪 教授---河科大一附院15:00-15:20关于甲状腺结节相关肿瘤热消融专家共识的探讨和解读徐 栋 教授 ---浙江省肿瘤医院超声科主任兼超声介入病区 主任15:20-15:40“甲状腺结节射频消融术中热损伤保护—温敏监护系统临床应用”余建军 教授---宁夏回族自治区人民医院总医院微创外科 主任15:40-16:00经皮射频消融治疗继发性甲旁亢的初步体会彭成忠 教授 ---杭州市中医院超声医学科、甲状腺/甲状旁腺微创治疗门诊主任16:00-16:20超声新技术诊断甲状腺良恶性结节的应用价值崔可飞 教授---郑州大学第一附属医院超声科16:20-16:30茶歇大会第四项：培训课题5月7日内容讲者主持人16:30-16:50超声引导甲状腺针吸细胞学检查董 刚 副教授---郑州大学第一附属医院超声介入科闫 冰 教授---河南大学淮河医院刘晓旭 教授---驻马店市中心医院秦 双 教授---新医一附院16:50-17:10甲状腺肿瘤射频消融的原理及适应症付利军 博士---郑大一附院甲状腺外二科17:10-17:30甲状腺肿瘤射频消融的规范化操作及经验分享李建华 副教授---郑大一附院甲状腺外二科17:30-17:50甲状腺肿瘤射频消融治疗在甲状腺肿瘤治疗中的地位邱新光 教授---郑大一附院甲状腺外二科 主任17:50-18:20讨论一、参会须知：报到时间：2016年5月7日上午10点-14点会议地点：郑州江南春温泉酒店2号楼23号会议室二、参会代表将授予省级继续教育学分：河南省继续教育项目I类学分4分。三、会议联系人：学术联系：李建华 13838029845 付利军 13598862162 主办单位：河南省医学会 承办单位：郑州大学第一附属医院甲状腺外二科郑大一附院甲状腺、甲状旁腺肿瘤MDT中心 2016年5月2日

尊敬的各位专家、同仁： 您好！ 由郑州大学第一附属医院和中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会甲状腺肿瘤消融学组共同主办的“2015首届河南省甲状腺肿瘤射频消融高峰论坛” 将于2015年5月8--9日在郑州召开。 甲状腺结节的发病率呈逐年上升趋势，已成为临床中最常见疾病之一。随着损伤控制外科概念不断深入人心，甲状腺肿瘤的治疗也进入了微创时代。患者不仅要求治愈肿瘤，而且要求尽量保持颈部美观，因此寻找安全可行又能达到美容效果的治疗方式成为临床医生探索的目标。超声引导下经皮穿刺甲状腺肿瘤射频消融技术作为一种新的治疗方法，具有微创、无疤痕、最大限度的保留原有甲状腺功能、疗效显著等优点，我科自开展该项技术以来已完成200余例，并取得了良好的效果。本次会议就甲状腺肿瘤射频消融等热点问题展开深入讨论，以共同促进甲状腺肿瘤射频消融治疗技术的发展，给甲状腺肿瘤患者带来更多的治疗选择，进一步提高患者的生活质量。 真诚企盼和热忱欢迎您参加“2015首届河南省甲状腺肿瘤射频消融高峰论坛”。 吴沛宏 教授 邱新光 教授中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会郑州大学第一附属医院甲状腺外二科2015年5月 会议议程 2015年5月9日08:10-08:20开幕式大会主席：阚全程教授08:20-08:30欢迎辞执行主席：邱新光教授上半场大会主持：邱新光 庞志刚08:30-09:00课题待定主讲人：吴沛宏 教授中山大学肿瘤医院医学影像与介入中心主任09:00-09:30超声引导下甲状腺结节热消融治疗主讲人：车颖教授大连医科大学附属第一医院超声科主任09:30-10:00超声技术在甲状腺射频消融中的应用主讲人：崔可飞 教授郑大一附院超声科10:00-10:10茶歇10：10-10:40超声引导下甲状腺结节细针穿刺技术主讲人：董刚教授郑大一附院超声科10:50-11:20甲状腺结节射频消融200例治疗体会主讲人：李建华 博士郑大一附院甲状腺外二科11:20-11:50甲状腺结节的综合治疗现状及展望主讲人：邱新光 教授郑大一附院甲状腺外二科主任12:00-13:30午餐黄河饭店14:00会议结束报到须知 报到时间：2015年5月8日15:00-20:00 报到地点：黄河饭店 郑州市二七区中原路106号（中原东路与大学北路交叉口西侧100米路南） 会议地点：郑州大学第一附属医院门诊楼22楼会议室（乘门诊楼南侧职工电梯至22楼会议室） 住宿酒店：黄河饭店,食宿同一安排，费用自理需要安排者请在4月20前短信或电话通知联系人以便预留房间。 学术联系人： 李大夫 13838029845 付大夫13598867786 会务联系人： 卢先生 13937167008 汪先生 15838228280公众微信号：zdyfyjzxwek郑州大学第一附属医院甲状腺外二科首届甲状腺肿瘤射频消融高峰论坛组委会扫描二维码，关注更多精彩内容地址：郑大一附院2号楼24楼甲状腺外二科电话：0371-67967246 0371-67967247

近年来，随着人们对身体健康重视程度的不断加深及影像学检查设备的不断发展，甲状腺结节的发病率呈逐年上升趋势，已成为临床中最常见疾病之一，且女性的发病率远高于男性。随着损伤控制外科概念的不断深入人心，甲状腺结节及颈部转移性淋巴结的治疗也进入了微创时代。现代的微创治疗理念不仅注重减轻生理创伤，同时也开始高度重视减轻心理创伤，从而达到微创的目的。患者也不仅要求治愈肿瘤，而且要求尽量保持颈部的美观，因此寻找安全可行又能达到美容效果的治疗方式成为临床医生探索的目标。我科邱新光主任于2013年开展了甲状腺结节的射频消融治疗，至今已经超过百例，经过近一年的随访复查，前期治疗的患者疗效已经显现，瘤体显著缩小，达到了预期的治疗效果。近期又联合彩超科崔可飞教授开展术前、术后的超声造影技术，使甲状腺射频消融治疗更为客观、标准、确切、规范。甲状腺射频消融的适应症有：1.经穿刺活检证实为甲状腺良性结节；2、影响学检查未发现转移的微小癌；3、甲状腺高功能腺瘤；4、结节明显外凸影响美观并要求治疗；5、患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察者。甲状腺射频消融治疗具有以下优势：1、创伤小、痛苦小；2、局部麻醉、彩超实时监控手术操作；3、最大限度的保护原有甲状腺功能；4、颈部无刀口，不留疤痕，满足美容要求；5、住院时间短，疗效确切，恢复快。现已发展成为甲状腺结节最具前景的微创治疗方法。

甲状腺术后出现颈部美容问题一直是医疗界及广大患者担心的问题，虽有腔镜下甲状腺手术、Maccoli手术等多种术式的应用在一定程度上转移或减小了手术切口，但都不同程度的为患者造成创伤，如何既能消除结节，又能兼顾美容，是甲状腺专业医护人员长期研究的课题，我院甲状腺外二科邱新光主任长期以来一直致力于甲状腺疾病患者的个体化、微创化治疗。2014年3月22日，我院甲状腺外二科在邱新光主任的带领下联合彩超室在日间手术部成功为六名甲状腺良性结节患者在局麻下实施彩超引导甲状腺结节射频消融术，患者术后恢复良好，仅在颈部留存约1-2mm的穿刺痕，住院观察1天后安全出院。甲状腺射频消融（Moving Shot）技术是将甲状腺结节设想为多个小的消融单位，将电极针送至结节远端，退针移动中进行消融的技术。具有以下优势：1、创伤小、痛苦小；2、局部麻醉，术后恢复快，住院时间短；3、术后几乎不影响患者原来甲状腺功能，减少了患者长期服药的机会；4、无手术刀口，真正微创、美容，不影响美观；5、费用在省市医保及新农合医疗报销范畴。

慢性肾衰维持血液透析治疗巾常见且严重的并发症之一即是继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，严重影响患者的生活质量。对于内科治疗效果不理想的严重患者来说，甲状旁腺全切加前臂自体移植术是一种有效的治疗技术。

最近接连见到亚急性甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的病历，一定要重视亚急性甲状腺炎

郑州大学第一附属医院颈部&甲状腺外科为2000年成立专业科室，为全省唯一、全国少有的甲状腺专科，科室现有教授2人，副教授1人，主治医师6人，其中博导1人，硕导3人，博士3人，硕士4人。2个病区，床位120余张。现已培养硕士研究生10余人，在校博士研究生3人，硕士研究生13人。科室副高及副高以上职称的人员均曾在国外长期进行学习交流。科室现在能进行包括甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进、各种甲状腺癌及胸骨后甲状腺肿、甲状舌骨囊肿、神经鞘瘤、梨状窝瘘等颈部手术，采用颈部低领状切口或侧切口满足了患者的美容要求，特别是我科独创的甲亢术前准备方法，有效减少了术前准备时间，减少了手术并发症的发生。年均手术量超过2000台，门诊量每年9000余人/次。

1．甲状腺结节是一种非常常见的病症，特别是在中年女性中较多见。2．甲状腺结节分良性及恶性两大类，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。3．临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。4．甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。甲状腺结节的临床表现1．结节性甲状腺肿 以中年女性多见。结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数病人仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。2．结节性毒性甲状腺肿 本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人，年龄多在40~50岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示“热结节”。3．炎性结节 分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。4．甲状腺囊肿绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示“冷结节”。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。甲状腺功能亢进的疾病特点及临床表现一、疾病特点：甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，男女发病比例约为1：4。二、临床表现：1．甲状腺肿大：多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速、扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音，尤其在甲状腺上动脉进入上极处更为明显。2．交感神经功能亢进：病人常多语，性情急躁，容易激动、失眠，双手常有细速颤动，怕热、多汗，皮肤常较温暖。3．突眼征：典型者双侧眼球突出，眼裂增宽；个别突眼严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不能随眼球下闭，两眼内聚能力差等。4．心血管功能改变：多诉心悸，胸闷不适；脉快有力，脉率常在100次/分钟以上，休息和睡眠时仍快，收缩压升高，舒张压降低，因而脉压增大。脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志，若左心逐渐扩张、肥大可有收缩期杂音，严重者出现心律失常、心力衰竭。5．基础代谢率增高：其程度与临床症状相平行，食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。部分病人可出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状。极个别病人伴有局限性胫前粘液性水肿，常与严重突眼同时或先后发生。

近年来，甲状腺癌成为发病率增长最快的恶性肿瘤，迅速成为业界关注的焦点和热点。随着技术的不断发展、科研资金的持续投入、专科队伍的发展壮大以及各大指南、共识的完善，我国甲状腺癌的诊治水平不断提高。随着美国和中国相继将精准医疗列为国家战略，精准医学时代已经来临。精准医学是指以个体化医疗为基础，应用基因组学、蛋白质组学等，对大样本人群和特定疾病类型进行生物标记物的分型和鉴定，最终实现对疾病和特定疾病进行个体化精确治疗。目前甲状腺癌的精准治疗水平相对于其他常见恶性肿瘤差距明显，其诊治仍存在较大挑战，本文对此加以论述。 一、如何降低甲状腺癌的发病率 甲状腺癌发病率快速上升，其背后的因素成为社会关注的焦点。毋庸置疑，检查手段的进步造成了甲状腺癌的"被增加" ，由于高分辨B超和细针穿刺的广泛应用，更多的甲状腺微小癌被发现，但由于非微小癌也在增加，所以发病率的快速上升并不能完全归结于检查手段的进步，"真实增加"也是客观存在的。有理由认为甲状腺癌发病率增加是多重因素作用的结果。 回顾相关文献，童年期电离辐射的暴露和遗传因素是甲状腺癌确定的危险因素，而肥胖、已经存在的甲状腺疾病等也可能与甲状腺癌的发生有关。因此，减少和避免敏感人群电离辐射，改变生活方式以及减少环境污染可能有助于降低甲状腺癌的发病率。 在众多可能的因素中，桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)与甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)的关系备受关注。2013年，为纪念HT发现100周年，Caturegli等分析了Johns Hopkins医院100余年的HT病例，结果显示HT最容易合并PTC，而且这种关联在近20年呈明显增强趋势。但HT与PTC的关系仍存在较大争论，两者之间的关联是共存或是因果关系仍不能明确。既往基于手术切除标本的研究认为两者存在相关性，但基于细胞学标本的研究并不支持这一观点。目前，炎症与肿瘤的关系成为研究热点，因此有必要深入研究HT与PTC之间的关联。 二、如何应对甲状腺微小乳头状癌 甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinomas, PTMC)增长最为迅速，是甲状腺癌发病率增高的主要原因。尽管PTMC增长迅速，但预后良好，经过治疗后，10年肿瘤相关病死率在1%左右。许多PTMC患者可能一生呈"惰性状态"，并不危及患者的生命和生活质量。因此有学者提出不应对人群常规进行甲状腺B超检查，增加医疗成本和患者负担。 但一些学者认为早期诊断仍非常必要，因为许多严重威胁患者生命的晚期甲状腺癌正是由早期发展而来，肿瘤的二级预防仍然非常重要。PTMC的治疗模式同样日益受到挑战。日本学者Ito等对1 235例低危PTMC患者进行积极随访，结果显示10年出现肿瘤增大(3 mm以上)仅8%，出现新的淋巴结转移仅3.8%。因此，日本学者建议对低危PTMC进行积极随访，手术并不是第一选择。 然而，最近一项61 523例PTMC患者的大样本研究显示，其中1 753例出现了甲状腺癌相关死亡，这其中11%是T1期病变，研究认为对PTMC随访观察仍需谨慎。最新美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)指南建议对甲状腺癌通常需手术治疗，仅将积极随访作为非常低危甲状腺癌可替代的选择。 中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》建议对同时满足以下条件的PTMC可积极随访： (1) 非病理学高危亚型； (2) 肿瘤直径≤5 mm； (3) 肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯； (4) 无淋巴结或远处转移证据； (5) 无甲状腺癌家族史； (6) 无青少年或童年时期颈部放射暴露史； (7) 患者心理压力不大、能积极配合。 可见积极随访虽然已成为PTMC治疗的可选项目，但仍受到严格限制，主要原因是"微小不等于低危""现在低危不等于永远低危"，而目前尚无可靠的临床病理因素或分子标记物能够分辨出有可能发展为高危癌的PTMC，因此问题的关键在于深入开展研究寻找PTMC可靠的危险因素，从而进行精准治疗。此外，积极随访的具体方法仍需进一步细化，如超声复查的频率，促甲状腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)控制目标以及手术介入的指征等。 三、如何救治“ 高危” 癌 "高危"甲状腺癌包括但不限于碘抵抗分化型甲状腺癌(radioactive iodine refractory-differentiated thyroid cancer，RIR-DTC)、甲状腺低分化癌(poorly DTC，PDTC)和甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer ATC)。RIR-DTC、PDTC和ATC是甲状腺癌主要死亡原因，因而这些"高危"癌诊治技术的有效突破理应成为甲状腺癌临床研究和基础研究的重中之重。RIR-DTC主要包括原发碘抵抗、继发碘抵抗、部分病灶碘抵抗和尽管吸碘但放射碘治疗后仍进展4种情况，由于缺乏有效治疗手段，10年肿瘤特异生存率仅有10%。 近年来，多项临床试验显示分子靶向药物可提高RIR-DTC的无进展生存期(progression-free survival, PFS)，美国食品药品监督管理局(FDA)已批准sorafenib和lenvatinib可用于RIR-DTC的治疗。然而目前并无药物能改善RIR-DTC的总生存期，未来仍需要开发更特异、更精准的新型靶向药物。PDTC占甲状腺恶性肿瘤的4%～7%，文献报道5、10、15年生存率分别为50%、34%和0。目前PDTC无标准治疗方案，如能手术，推荐行全甲状腺切除＋颈淋巴清扫，术后放射碘治疗仍有争议，对于晚期PDTC传统观念认为，化疗价值极为有限。 但最近我们中心采用多柔比星脂质体＋顺铂的联合化疗使2例晚期PDTC获得完全缓解(complete remission, CR)，这值得进一步扩大样本研究。ATC是人类最致命的恶性肿瘤之一，中位生存时间仅3～7个月，但对有根治机会的患者仍应该积极手术，一项包含516例ATC的研究显示能否手术是最重要的预后因素；而术后放疗有望改善预后，2016年一项Meta分析包含17项研究1 147例ATC，结果显示对于ⅣA期和ⅣB期ATC，术后放疗能够降低死亡风险。 近年来，分子靶向治疗成为研究热门，Clinical trial官方网站上的数据显示，ATC相关的临床试验在近10年间迅速增长了3倍，但疗效并不理想。2013年新英格兰医学杂志报道了1例BRAFV600E突变的ATC，应用特异性的BRAF抑制剂Vemurafenib获得了CR的近期疗效，这提示未来的方向是基于二代测序技术，选择更加特异的药物来进行个体化治疗。 四、如何提高甲状腺癌精准治疗水平 高分辨超声、细针穿刺活检以及分子标记物的检测使得甲状腺结节的精准诊断程度很高。对于甲状腺癌的治疗，目前精准化水平也不断提高，比如以往对>1 cm的DTC均需行全甲状腺切除，而目前提出，如果肿瘤