郑大一附院甲状腺外科科普号

近年来，甲状腺癌的发病率越来越高，且年轻女性罹患率逐年升高。我院甲状腺外一科殷德涛教授率先开展的颈部无切口经腋腔镜甲状腺癌根治术，治疗和美容效果显著，为广大甲状腺癌患者，尤其是年轻女性患者带来了福音。目前，甲状腺癌的治疗方式仍是以手术切除为主，主要包括传统开放甲状腺手术及腔镜甲状腺手术。传统开放甲状腺手术会在比较显眼颈部留下4-18cm的手术疤痕，这会严重影响颈部美观，并造成较大的心理负担，尤其对年轻女性患者。而腔镜甲状腺手术使甲状腺手术切口缩小至0.5-1cm，且从颈前区移至胸乳、腋窝、口部等隐蔽部位，避免常规手术对颈前外观的不良影响。在不同入路腔镜甲状腺手术中，腋窝入路腔镜甲状腺手术较其他入路有着明显的优势。腋窝入路不需要CO2充气建立气腹，避免了一系列因C02压力过高或是蓄积而导致的不良并发症；此外，此入路在游离皮瓣时于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入，然后在颈前带状肌深面游离，没有破坏颈前带状肌解剖结构，可较好地避免术后颈前的感觉异常及吞咽时皮肤的联动异常；在手术操作中，此入路是从甲状腺侧方径路，基本具有与开放手术相同识别解剖喉返神经及甲状旁腺的角度和途径，使得手术安全、彻底、有效！

甲状腺疾病虽然相对比较单纯，但是到底限不限碘让大家十分纠结，网上也有许多不同的声音，也是众说纷纭，不一而足。下面几幅图片是中国疾病预防控制中心地方病控制中心发布的，相信足以服众，大家不要再愁肠百转，望美食兴叹不知所措了。

一般认为甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉曲张手术是普通外科里的四大基本手术，正因为如此，很多医生甚至不少患者都认为甲状腺是小手术，且发病率高，什么医生都在做，胃肠组医生做，肝胆胰组医生也在做，更离谱的是有些小医院只要是外科医生都可以做，这些医生通常只顾及自己的专业，没有精力对甲状腺治疗新理念及时更新。 小器官不等于“小手术” 甲状腺虽然体积小，但血供丰富，且紧临的神经器官较多，是涉及到解剖内容最多的精细手术，非常考验外科医生手术技术。 1.甲状旁腺：在甲状腺背侧有四个旁腺，大小不到5mm，紧贴在甲状腺后被膜上，与甲状腺用一套血供，给甲状旁腺供血的分支不到1mm，手术当中必须保留血供，旁腺才能成活。旁腺虽小，但作用于全身，若旁腺误切，导致低钙血症，轻则导致口唇麻木、四肢抽搐，重则影响呼吸，危机生命。 2.喉返神经：喉返神经在甲状腺背侧，有两根，粗细约1mm，主要作用是控制声带。若术中损伤，发音时声带不能完全闭合，导致声音嘶哑，若双侧神经损伤，导致声门紧闭，术后不能拔除气管插管。 3.喉上神经：位于甲状腺上极处，控制环甲肌，该肌肉的作用是拉紧声带。若损伤，发高音困难。 4.在清扫II、III、IV区淋巴结时还涉及到迷走神经、副神经、膈神经、交感神经、舌下神经，若损伤都会对患者造成一定的影响。 5.周围紧邻气管，食管，颈动脉，手术当中需谨慎操作。 第一次手术很重要，最好找甲状腺专科医生 虽然对于所有肿瘤第一次手术都很重要，但因甲状腺的涉及到“体积小但必不可少”的旁腺及细小的喉返神经，第一次手术显得至关重要。非专科医生由于治疗理念落后，加上对甲状旁腺及神经的畏惧，有些医生对甲状腺癌仍采用次全切的手术方式，目的是剩下甲状腺背侧部分组织，避免损伤神经及旁腺。此种手术方式复发率高，残余正常甲状腺过多，大大降低了术后碘131的效果，且一旦残余甲状腺复发或者淋巴结复发，因粘连导致解剖不清，导致旁腺和神经的识别和保护上异常困难，二次手术医生为了防止旁腺被误切，只能摘葡萄式切掉可触及的淋巴结，不能彻底清扫淋巴结，这样可能会导致第三次四次手术。 专业性较强，目前治疗尚不规范 由于各个地区医疗水平的差异，目前国内甲状腺结节的诊治尚存在很多不规范的地方。主要体现在： 1.对手术指征把握不严格：良性结节没有症状也做手术，有的私立莆田系医院甚至对2~3mm的良性结节进行射频消融，利用病人对疾病认知不足，谎称会恶变，引起病人恐慌，诱导治疗。 2.手术方式不恰当：比如对一些良性结节或微小癌采用单纯结节切除或者次全切（残留部分甲状腺组织来保护神经和旁腺）这样陈旧的手术方式，造成局部复发率高。目前对于甲状腺最小的手术方式是单侧腺叶全切。 3.淋巴结清扫易遗漏：比如中央区中喉前淋巴结，右侧喉返神经后方淋巴结容易遗漏，清扫不到位，颈侧区淋巴结中肌间淋巴结、颈动脉三角淋巴结等容易遗漏，造成短期内复发。 4.术后随访不规范：比如术后千篇一律将TSH控制的很低，忽略其副作用，造成骨质疏松、心律失常等不良后果。不重视TG的检测，不会解读TG值。 总之，甲状腺手术不是“小手术”，是涉及到解剖内容最多且非常考验外科医生技术的手术，其专业性较强，第一次手术非常重要，完整的切除甲状腺（至少一侧）、彻底清扫淋巴结是降低复发率的关键，术后规范随访，调整TSH抑制治疗的强度，有效控制疾病的同时降低副作用，建议找甲状腺专科医生就诊。

打开手机微信 挂号成功，如需抽血化验请空腹就诊。单纯颈部超声检查可以进食。复查病人早上吃药是不影响抽血化验结果的。一般情况下十一点半前抽血化验都不会影响到下午打印结果，请一定按照顺序排队有序就诊，请提供原来住院出院证明或者治疗情况说明，其它医院的检查化验结果最好都带着，方便我准确判读病情，保持诊室安静，保护好自己和别人的隐私，请按序就诊。

现如今体检机构遍地开花，相信很多朋友也都亲身体验过，近年来很多体检机构的项目里都加入甲状腺彩超这一项。可不查则已，一查好多朋友都查出了问题，再一打听，周围谁谁查出甲状腺癌手术了，那就更是觉也睡不好了。为了让大家可以淡定的面对，柳医生把甲状腺彩超可能发现的问题详细道来，读完此文，至少可以心里不慌，如果骨骼清奇、悟性非凡，那你在朋友圈里也是半个甲状腺专家了。首先一个常见的彩超通常包括以下几项，彩超图片、文字描述和最终结论。大部分体检彩超会省略彩超图片。但总归少不了会有结论这一项，这是整个彩超的精华所在。前面巴拉巴拉我们都可以不管，直接找到结论，对号入座：1. 甲状腺弥漫性回声改变，甲状腺回声不均匀。相信弥漫性这个词吓到了不少人，都弥漫了那一定很严重，恰恰相反，这是典型的医学词汇吓死人。通常这句话后面还会加上”建议进一步实验室检查”。翻译过来这其实就是说甲状腺质地不太好，是不是功能有问题，需要查查甲状腺功能。如果查出来功能有问题再进一步服药治疗，手术是不大会做的。但其实很多时候质地不好和甲状腺功能并没有那么紧密的联系，所以很多人进一步查了功能之后发现也没什么事。这里我就要说一个医学报告常见的问题了，人是没有十全十美的，器官也一样，当你去做检查的时候总归会一些小地方看着不太顺眼，谈不上什么大毛病，但写个未见异常总觉得欠点意思，就像老师不喜欢打100分，喜欢99分一样，谦受益，满遭损嘛。当然确实有部分是有问题的，如果有条件查查甲状腺功能还是更谨慎的做法。2. 甲状腺结节甲状腺结节近年来可谓是出尽风头，打听打听周围的人一小半都查出来过。再聊聊谁谁还做过手术，结果还是个癌症，这还如何让人冷静。看着超声上每句话的描述都那么吓人。下面我们进行一下详细剖析。甲状腺结节超声头半部分都是超声医生对于结节的详细描述，打个比方，甲状腺结节就像一个女生站在你面前，头半部分描述的就是这个女生头发长短，肤色黑白，体型胖瘦等等。这里面的描述专业性很强，没必要搞懂，更没必要字斟句酌的去纠结，还是要教给专业医生去分析，我们直接跳过到结论部分。如果是训练有素的超声医生报告的甲状腺结节彩超，最后结论上会按照国内常用的TI-RADS分级系统进行一个结节的恶性程度评估。分级系统通常会有4个级别——2级、3级、4级、5级。最规范的做法是写罗马数字——II级、III级、IV级、V级。对照前面的比喻就是给前面这个女生的长相最终打个分。但就像是我们每个人对美的认知不同一样，这个评级也是掺杂了超声医生的主观判断的，百人百口，在这个超声医生眼中的美女换个别的医生可能就不一样了。甲状腺结节的自身种种特征是相对客观的，就像一个女生鼻梁高低、眼睛大小、肤色黑白一样。我们通常认为高鼻梁、大眼睛、白皮肤是美的，但混杂在一起就会产生奇妙的反应，有时候小眼睛的女生也很性感，还是要整体的看个眼缘。这里的评级就是一个整体的评估，是医生的主观判断，也是最考验水平的部分。很多患者以为仪器设备越贵越好检查的就越准确，这绝对是错误的，超声医生才是决定一个彩超报告质量的关键因素。甲状腺结节评估的基础在于超声报告，一张高质量的超声报告是我们探讨后面一切的基础。那高水平的超声报告怎么得到呢，简单来说医院的级别跟超声报告质量是成正比的，高水平医院的超声报告水平相对也就更高些。拿到了高质量的超声报告，我们来看结论里的级别，如果把良性结节比喻成美女的话，那么II级就称得上美若天仙，人间都容不下了，通常到了这个级别的美女，让谁看都是美的，比如迪丽热巴，高鼻梁、大眼睛、白皮肤，该有的美的特征全有。所以这种II级的结节恶性的是不可能了，这辈子都不可能了。拿着彩超带着热巴美滋滋的回家没毛病。III级的结节就是国色天香的级别，比II级的稍差那么一点。关键部分都没毛病，但或多或少有那么一点点的小瑕疵，就像我们的女神肉丝，整体没问题，但当我们细细观察似乎有那么一点点的胖，稍有遗憾，但任谁都不会说肉丝长的丑，所以III级的结节一般也是良性稳稳的。但是，例外还是有可能的，比如有的时候一些比较隐匿的超声特征没有被观察出来。经验不足的超声医生也有把恶性结节误判为III级的可能。所以III级的结节我们要保持一段时间的观察。IV级的结节就需要引起重视了，是至少有一项或几项可疑恶性的特征，存在恶性的可能性，至于这个可能性有多大，这里面就涉及很多专业知识和经验判断。单靠我们自行判断是有难度的。柳医生这里只有一个建议，去看专科的甲状腺外科医生。当然看到这里的朋友肯定是具备学习精神的，没有一点干货给你肯定是不满意的。前面说了，结节的自身特征是客观的，这些特征会在超声报告头半部分的文字描述里。拿起笔和纸，如果有以下词汇请摘录出来，一一对应后面的评分。突出包膜纵横比>1低回声钙化边缘模糊实性结节30252010105评分相加，你最终的得分大概就可以认为这个结节是恶性的概率。当然，这是非常粗略的计算方法，只能说适用于大部分甲状腺结节。V级的结节恶性的可能性就非常高了，按照我们前面的评分方法算得分应在70分以上，这种应尽早下定决心，及时治疗。总的来说，体检甲状腺有问题是非常常见的，完全没有必要惊慌，对号入座，冷静面对。万一真的超声查出来有甲状腺结节，级别很高，那是不是就一定要去手术了呢，其实这也是不一定的。甲状腺超声是项主观检查，属于经验性判断，所以例外不仅存在而且很多。那么有没有客观的检查来判断呢？有，甲状腺结节细针穿刺，这个我们留待下次再谈。

准备＊对于行甲状腺全切或是甲状腺近全切手术的甲状腺癌患者，如果需要术后需行碘131进一步治疗，在治疗前通常需要一个月的准备（本章将详细介绍），以使得碘131达到最佳的治疗效果。所谓的碘131治疗就是残余的甲状腺或是甲状腺癌灶吸收放射性的碘131，使得其自身（甲状腺滤泡细胞）被碘131的放射性杀伤死亡，进一步清除甲状腺细胞（包括甲状腺癌细胞），降低甲状腺癌的复发率，以提高甲状腺癌患者的预后。残余的甲状腺细胞摄取碘131的能力越强，其被杀死的可能性就越大，碘131的治疗效果就越好。因此行碘131治疗之前，我们需要尽可能的提高残余甲状腺细胞对碘131的摄取能力，使得该治疗达到最佳的效果。通常我们需要通过两方面的准备，以使达到目标：1升高促甲状腺激素（TSH）水平；2低碘饮食。一. 升高促甲状腺激素（TSH）水平在前面的篇节中我们讲过，TSH可以促进甲状腺细胞合成分泌甲状腺激素，因此在TSH的刺激下甲状腺细胞可以充分的摄取碘131。研究表明，血清TSH>30mU/L后甲状腺组织摄取碘131的能力显著提高。因此碘131治疗前需要升高TSH的水平，以使得残余甲状腺细胞可以更多的摄取碘131达到最佳的治疗效果。升高TSH水平主要通过两种方式实现：1.使用人重组TSH通过注射人工合成的TSH提高血液中TSH的水平，但是该药价格昂贵，在中国大陆尚未注册上市。 2.暂停甲状腺激素治疗行甲状腺全切或是近全切的甲状腺癌患者，术后4-6周内暂不服用左旋甲状腺激素（如优甲乐、雷替斯等）；已行TSH抑制治疗的患者停用左旋甲状腺激素2-3周，这样可以造成甲状腺功能减退，反馈性刺激垂体增加TSH的释放，使得血清TSH水平升高。这也是目前国内升高TSH水平最常用最传统的方法。二.低碘饮食由于甲状腺细胞对于碘的摄取是没有选择性的（即放射性碘和非放射性碘均可被甲状腺细胞吸收），所以如果非放射性碘（主要是食物中包含的碘）足够多，那么它就与碘131竞争进入甲状腺细胞，这样甲状腺细胞摄取碘131的量就会减少，影响碘131治疗的效果。在行碘131治疗之前，低碘摄入可以使残余甲状腺细胞处于缺碘状态，通俗的讲就是使甲状腺细胞处于严重“饥饿状态”，这样在给予碘131治疗时，“饥饿的”甲状腺细胞可以猛烈的摄取碘131，使得放射性的碘131最大程度的进入甲状腺细胞，已达到碘131治疗的最佳效果。医生一般会告知病人碘131治疗前2-4周需要低碘饮食（也要避免含碘造影剂及含碘药物的使用），并一直维持到碘131治疗结束。