刘子君医生的科普号

前几天，来了一位老病人复查，说她11年前做的手术，目前情况很好。复查后，结果很好，由于病例特殊，将当时情况及图片找出做一简要介绍，以供大家参考。 女，50岁（当时，2010年），自觉腹部肿块且逐渐长大，犹如怀孕一般。CT检查考虑胰头部肿块。由于没有其他部位转移，予以胰十二指肠手术切除。手术顺利，术后虽然发生短时间的胃瘫（一个月），但经治疗后恢复，顺利出院。切除标本肿块15*13*7cm（病理科大体标本描述）。病理诊断为胰头神经内分泌癌，ki67<2%，为G1期。 胰腺神经内分泌癌是胰腺恶性肿瘤的特殊类型。如果分期早，G1期。如该病人虽然肿瘤体积巨大，但手术后效果很好。但如果分期不好，就会复发和转移，如乔布斯手术后发生复发和转移。

肿瘤指标Ca19-9的升高可见于很多疾病，但多见于胆道、胰腺疾病。可以是恶性肿瘤，也可能是良性炎症。也可以无任何疾病发现。Ca19-9轻度升高较多见，要动态观察并做相应的影像学检查如腹部CT、磁共振等。如果明显升高，如大于400kUlL，要引起高度重视，进一步检查排除恶性病变。举1例如下： 男，68岁。单位体检告知CA19-9 452kUlL，病人和家属没有重视。因为病人无任何不适症状，饮食、睡眠正常，无腹痛、腹胀，大小便正常，无体重减轻，既往也无特殊病史，且病人以往当兵，身体非常好。两个月后病人和家属到门诊咨询，问他的多年胆囊结石要不要开，得知病人CA19-9有明显升高，明确建议其早点做胆囊手术。病人由于没有任何症状，经过好多天的思考（后来告诉我，准备在家带外孙，不想手术），非常勉强的同意做腹腔镜胆囊切除手术（一般术后1.天就能出院）。入院后复查Ca19-9>1000kUlL,核磁共振显示胰头增大，进一步CT检查发现胰腺勾突肿瘤并已侵犯十二指肠。给病人做了胰十二指肠切除手术，病理证实为胰腺导管腺癌。

开服胆囊切除、胆总管切开取石、放置T管术后往往由于黏连严重，再次手术较为困难，尤其是再次腹腔镜手术。然而，通过经验积累和总结，再次腹腔镜手术技术已很成熟，这样会给病人带来更小的创伤，更快的恢复。 举1例。男，68岁。数年前因胆囊结石、胆总管结石，胆管炎在外院行开腹胆囊切除、胆总管切开取石。T管引流术，术后一个月拔除T管。近数月来，反复发作胆管炎，磁共振检查胆管扩张，胆管内充满结石，建议病人做ERCP治疗，由于结石大，多。病人最后要求手术治疗。当我们告诉病人和家属能考虑用腹腔镜手术时，病人和家属非常高兴。我们先在左侧腹壁多打一个5mm的孔，分离黏连，再常规打孔，继续分离黏连，显露胆总管，切开后，将其内结石取尽，胆道镜检查无结石残留，然后一期吻合胆总管，不放置T管，病人术后很快恢复，顺利出院。

沟槽胰腺炎是发生在胰腺和十二指肠沟槽之间的不常见胰腺炎。多为男性，好发年龄在40-50岁。常有酗酒史。常有上腹腹部疼痛，可伴有糖尿病、腹泻等症。严重情况病人可出现十二指肠梗阻引起呕吐、体重减轻等。临床上诊断很困难，由于不能排除恶性肿瘤，病人往往做了胰十二指肠切除术这样的非常大的手术。可以通过回顾分析、学习，认识这一疾病的临床特点和典型的CT及核磁共振图像来加以鉴别，给病人带来正确的诊断，减少手术的创伤，减少手术的风险。举例共大家参考。 男，52岁。2014年12月因在当地医院胃镜检查发现“十二指肠降部隆起”入我院消化科。入院病史: 3年期间反复发作胰腺炎四次。2014年12月再次发作上腹痛去当地医院，腹部增强CT示“胰头部假性囊肿，胰十二指肠间隙积液”。胃镜示“浅表性胃炎，反流性食管炎，十二指肠降部隆起性质待定？”，病理“肠粘膜慢性炎伴间质水肿，血管扩张充血”。为进一步诊治来我院。入院后检查，血常规、大生化等基本正常。肿瘤指标CA19-9，CEA正常。我院MRCP检查示“胰头内一内圆型异常信号，胰头周围少许渗出改变”。为明确诊断，予EUS 引导下细针穿刺。见十二指肠壁增厚，穿刺病理回报为炎症改变。出院。 2015年1月因中上腹痛3天伴呕吐再次入我院消化科，查 wbc22.3*109，N88.2%，血淀粉酶1453.0U/L，考虑急性胰腺炎。入院检查，肝肾功能正常，血肿瘤指标AFP, CEA, CA19-9 均在正常范围。入院后经对症治疗，症状缓解。再次胃镜检查：十二指肠球降部肿胀（性质待定），慢性胃炎。病理十二指肠球部粘膜慢性炎。因患者反复发作急性胰腺炎，医生认为有ERCP探查指征，病人拒做，建议外院继续就诊。病人出院。 2020年3月因进食后呕吐反复发作1月余入我院消化科。呕吐物中少量食物残渣。无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无畏寒、发热等。近1月体重减轻20斤。发育正常，巩膜及全身皮肤无黄染。有“阑尾切除史”，有吸烟史和间断饮酒史。生化检查：丙氨酸氨基转移酶169.00U/L，门冬氨酸氨基转移酶92U/L，谷氨酰转肽酶692U/L，碱性磷酸酶474U/L。肾功能正常。血糖正常。肿瘤指标：CEA 增高为6.22ng/ml，CA19-9 轻度增高为 62.74ng/ml。外科不能排除恶性肿瘤，与病人和家属充分沟通后，以十二指肠占位行胰十二指肠切除术。术后病理为慢性胰腺炎。恢复良好，顺利出院。经过 回顾病人的病史、和检查为典型的沟槽胰腺炎。

肝硬化病人可以引起脾肿大、脾功能亢进、血小板减少。严重的血小板减少可引起牙龈出血，皮肤易青紫等情况。但最为严重的情况之一是自发性脑出血，应当引起重视。 男，48岁，有肝炎肝硬化病史多年，巨脾，血小板减少 10*109/ml。出现突发头痛、嗜睡。经当地医院头颅CT检查为颅内小出血灶，经治疗后症状减轻，来我院行脾切除术，该病人手术后效果非常好，血小板很快上升，5天后到正常水平。建议对血小板低于30*109/ml的肝硬化脾功能亢进病人，切除脾脏是一个有效预防自发性脑出血的方法。

肝硬化患者肝性脑病是一种严重并发症。为了减少手术后肝性脑病的发生，目前对肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂大出血的手术治疗多采用断流手术。手术后治疗效果好。我们采用的改良断流手术效果也很满意，目前为止，20多年的此手术方式的应用，治愈了上百例病人均无再出血的发生，也无明显并发症的发生。但最近一例病人发生了手术后肝性脑病，因此，需要对手术后病人做好管理，预防肝性脑病的发生。 女，55岁。有肝炎、肝硬化病史多年。曾短时间内发生两次食管胃底静脉破裂大出血，均予以内镜下套扎治疗。本次又发生呕血和便血，经内镜下套扎治疗仍有活动性出血且出现低血容量休克表现，外科会诊后建议急诊手术，由于病人有巨脾、脾功能亢进，血小板减少等情况。我们给病人行脾切除和改良门奇静脉断流术，术后出血停止。术后第一天，第二天、第三天，神志清楚，生命体征平稳，但术后第四天虽然病人生命体征平稳，但出现肝昏迷表现，神志不清。查血氨升高。立即给予输注精氨酸等治疗，同时胃管内注入乳果糖，经肛门灌肠，排出大量l陈旧性血液，大便恶臭。病人血氨逐渐降低，神志恢复，痊愈出院。因此，对有大量出血的病人，手术后可根据情况适当应用乳果糖，灌肠促进大量肠道积血的排出，预防肝性脑病的发生。

女。57岁。体检时发现胰头部占位，无明显不适症状。胃镜、肠镜等检查无明显异常。化验检查，肿瘤指标CEA52.87ng/ml,明显增高，CA19-9,CA50等均正常，后做了PET-CT，影像表现考虑胰头部占位，良性可能性大，恶性不能排除。病人曾在3岁和30岁行两次“胆总管囊肿手术“，治疗组医生与病人商量后，出院随访。 6个月后病人出现进食后呕吐，胃镜检查十二指肠狭窄，置入金属支架扩张。半个月后又出现进食后呕吐，腹胀，腹泻和明显体重减轻。去多家医院专家诊治，认为不能手术。病人情况很差，但病人有强烈求生欲望，后通过介绍来到我院我们治疗组。病人消瘦，腹部膨隆，巨大胃型伴震水音。查肿瘤指标CEA升高到90.97ng/ml,但CA19-9仍然正常。经过适当准备后，给病人行胰十二指肠手术，切除黏连成团的空场、横结肠及原来的部分胆管囊肿壁，由于腹腔黏连非常严重，两次手术后组织结构改变。操作较为困难，手术历经13个小时。术后病理报告为胰腺导管腺癌，侵犯十二指肠和周围神经。术后康复、顺利出院。别人术后存活一年余。如果病人能早点接受手术，术后结果会更好一些。

男，14岁。时常感腹痛，无发热和呕吐等症。不痛时，饮食、睡眠正常，发育正常。由于小孩爱动，家长总认为是小孩活动引起的腹痛。一直未加重视。后疼痛反复发作，去医院看病，经检查为胆囊结石和胆总管结石，来我院，予微创腹腔镜胆囊切除、胆管探查取石术，一期缝合胆总管，术后恢复顺利，痊愈出院。青少年胆总管结石发病非常少见，症状也不典型，容易被误诊或延误诊断，因此，对长期反复发作的低龄年轻人要去医院，予以必要检查，排除器质性病变，发现问题及时处理。

女，70岁。皮肤、巩膜黄疸伴皮肤瘙痒。在当地医院经检查为胆管下端占位。病人有脑梗病史数次，最近一次脑梗再发作为一个月左右。主要表现为左侧整个肢体肌力减弱，但能缓慢移动。当地医院认为病人不能手术，做了一个PTCD穿刺胆管引流，让病人回家准备后事。家属不甘心，来我院。经再次检查，病人除胆管下端小的占位外，无其它部位得浸润和转移。 胆管下端癌手术切除后的预后相对较好，原则上主张早期手术，但该病人合并新近脑梗发作，不适合做手术，一般要求脑梗在发作后一年至少半年以后手术。但病人的疾病不能等待，一年以后可能失去了手术机会。经过与家属沟通，家属要求手术治疗。我们也对围手术期做了充分的准备，如抗凝药的使用进行调整，既要防止脑梗再发，又要能防止或减少手术及手术后出血发生。病人进行了胰十二指肠切除手术，术后恢复良好，顺利出院。

男，55岁。乙肝，肝硬化，巨脾（19*11cm）,脾功能亢进，血小板减少，25*109 。同时合并胆囊结石，时常发作胆囊炎,。病人要求手术切脾并同时切除胆囊。我们选择腹腔镜手术。先用三孔法切除胆囊，然后改变体位，再在病人左侧下方增加一个孔，接着，采用二级脾蒂切脾法，将脾血管一个一个裸露，结扎离断，将脾脏切除。由于脾脏巨大，先在腹腔内切成两半，再用取物袋套住，粉碎后取出，手术顺利，出血50ml，血小板第二天升至59*109 ，五天后顺利出院。采用微创腹腔镜手术给病人造成最小的创伤，减少了并发症，有利于病人的恢复。