南京市第一医院普外科科普号

胆总管结石是一个常见疾病，近来80岁以上老年胆管结石人愈来愈多。过去通常采用开腹手术，由于创伤大，术后疼痛及活动受限等原因，影响病人呼吸和恢复，并发症也较多。很多病人和家属对手术很畏惧，担心术后不能很好恢复。主要原因是老年病人机能减退和有较多的合并症（基础疾病）。但是，胆管结石病人易引起胆管炎，而且会反复发作，必须予以处理。为了尽可能的减少术后并发症，让病人能够顺利康复，腹腔镜微创手术是一个好的选择。腹腔镜一期缝合对病人的恢复更加有力，更能减少病人的不适，但也要根据病人的具体情况和医生的经验决定采取胆管一期缝合还是放T管引流。近日，一92岁女性老人，反复发作胆管炎，出现腹痛，我们予以腹腔镜下胆总管手术，一期胆管缝合，6天后顺利出院（因为老年病人，所以多住了2天）。

男，62岁。5年前因腹痛入院，检查为急性胰腺炎，CT和MRI示胰腺头部囊肿，约2.8cm。有糖尿病和高血压、双肾囊肿和肾结石病史。胰腺炎治疗后出院，定期复查。后病人胰腺炎反复发作，主要表现为腹痛腹胀。CT检查胰腺囊肿逐渐增大。病人自述非常注意饮食，冷暖并积极坚持行走锻炼，但仍然反复发作胰腺炎。是否给病人手术医生存在犹豫，虽有手术指证，但主要考虑目前为良性病做大手术有一定的并发症及死亡风险。病人很犹豫，因为要做手术为很大手术。后病人胰腺炎反复发作且囊肿增大，病人愿意手术。但病人突发右下壁心梗而进行心脏支架手术，因需服抗凝剂未手术，但此后，病人仍然反复发作胰腺炎。一年后，病人再发胰腺炎，CT示胰腺囊肿伴囊内出血（图1），要求手术，予行胰十二指肠切除术，见标本（图2）。术中由于反复发作胰腺炎组织周围纤维化，分离较困难。手术后病人顺利康复出院。病理报告为胰腺分支导管内乳头状粘液腺肿瘤，胃型，部分区域伴低级别上皮样瘤变（图3）。

胆囊癌的恶性程度非常高，80%病人存活不超过一年，5年存活率也不到5%。我们最近治疗一例很罕见的胆囊癌后又并发胆管癌病例。男，80岁，8年前，因怀疑胆囊肿瘤手术，手术中做快速冰冻病理为胆囊癌，做了肝部分切除和胆囊肿瘤切除术以及T管引流术。术后病理T3期，也就是说非早期胆囊癌。病人术后出院未做任何治疗，包括化疗、放疗等。8年后病人出现皮肤巩膜黄染，再次入院，经检查考虑为梗阻性黄疸，胆管下端癌。给病人再次做手术，手术中胆道镜证实为胆管下端占位，予胰十二指肠切除术（普外科最大手术）。手术中粘连非常严重，手术后病人恢复良好，顺利出院，术后病理证实为胆管癌。这种胆囊癌以后又发生胆管癌情况实属罕见。

最近，又碰到多例黄色肉芽肿性胆囊炎考虑为胆囊癌的病例。举1例。男，50岁。体检在当地B超发现胆囊内肿物。后某B超专家再次B超检查考虑胆囊癌结肠侵犯，再加之病人的肿瘤指标CEA高出正常的10倍以上。CT和核磁共振也提示胆囊占位。我们通过仔细阅读病人的CT和核磁共振图片，不能排除其为良性病变，是开腹手术还是腹腔镜微创手术？如果是恶性，直接开腹手术，但如果是良性病变，开腹会给病人造成较大的创伤）（病人本身胖，肚皮厚大，切口肯定也大）。最后决定先腹腔镜手术，但为了保证安全，手术中不能将胆囊弄破，万一是恶性肿瘤会造成肿瘤细胞种植。该病人手术粘连非常重，胆囊萎缩并被结肠和网膜致密包饶，经过一点点仔细分离将胆囊切除，没有中转开腹手术，手术中快速病理报告为黄色肉芽肿性胆囊炎。病人和家属皆大欢喜。 何为黄色肉芽肿性胆囊炎？简言之，黄色肉芽肿性胆囊炎是胆囊慢性炎症为基础，伴有黄色肉芽肿形成，重度增生性纤维化，以及泡沫样组织细胞为特征的炎性改变，本病为良性疾病，切除后不复发。腹腔镜手术往往由于致密粘连，操作较为困难。

男，58上腹胀痛不适伴发热达39C，当地医院胃镜低分化腺癌。转两家大医院，包括专科医院，CT等检查后均考虑胃癌肝多发转移，无手术指针，建议化疗或出院。来我院后我们根据病人的一般情况和化验检查及CT检查结果，认为肝脓肿的可能性较大，决定给病人肝穿刺，穿刺报告为肝脓肿，但仍然未完全排除癌转移。经与家属沟通后，行手术治疗。行胃癌根治术和肝肿块活检，胃癌为早期胃癌，无淋巴结转移，肝脏肿块为炎性假瘤，病人顺利出院。此例告诉我们判断病情一定要慎重，要仔细。

胆总管结石一般由胆色素等组成，质地比较松散，容易破碎。质地很硬的结石较少，而我们遇到一例非常硬的胆总管结石。男，66岁，上腹疼痛入院，核磁共振诊断为胆总管下端结石，直径为1.2*1.3cm，同时合并胆囊炎和胆囊结石。我们常规采用微创腹腔镜胆囊切除和胆总管取石手术。切开胆总管后，胆道镜见远端结石嵌顿。用网篮套不住，取石钳夹不到，活检钳“咬不动”，最后用钬激光碎石，一般的结石用激光一打很容易四分五裂，被水冲出。而我们遇到的这枚结石，激光用了很大的功率都不碎，更奇怪的是激光一打只是一个孔（如图，从很细小孔已打出几个大孔），中间为黑色，一层一层，层次分明，很硬。通过反反复复的激光才将结石击碎，取出，顺利完成微创手术。

经常碰到一些胆总管结石病人（没做过胆囊切除）非常困惑，不知如何选择微创治疗。目前对胆总管结石微创治疗主要是两种方式：1.腹腔镜联合胆道镜手术（切除胆囊和切开胆管取出结石，由外科医生操作），2.ERCP（类似做胃镜但比胃镜复杂的多，胆管下端切开取石）然后再腹腔镜下做胆囊切除（往往由消化内科医师和外科医师分两步共同完成）。两种方式各有各的风险和优点。至于如何选择，有着不同的观点和看法，有很大争议。由于需要较深的医学解剖和生理知识，在此不做谈论。比较客观的讲，医生最熟悉的最熟练的方法就是最好的方法。我们的经验是腹腔镜联合胆道镜手术是一种非常成熟，也是非常好的选择术式。

肝内胆管结石并不少见，可引起严重的胆管炎症状，腹痛，畏寒发热和黄疸，甚至引起感染性休克。对左肝内胆管结石目前的手术治疗还有着不同的做法，是左半肝切除还是左肝外叶切除？最好的方法应该是左半肝切除术，虽然左外叶切除较为容易，肝切除量减少，但术中残余胆管取石时间长，术后残石率高，复发率较高，而半肝切除则比较彻底，我们做过的半肝切除病人目前没有发生过结石残留和复发的情况，大家可以作为参考。

肝硬化的胆囊切除的主要风险在于发生难以处理的大出血，曾发生过肝硬化胆囊切除病人因出血没有控制住死亡的情况，应视为胆囊切除的一特殊类型而加以重视。肝硬化病人引起门静脉高压，使得胆囊周围静脉曲张，静脉壁薄，易破裂出血且难以处理。手术要“小心翼翼”，轻柔分离，一点一点分离，且随时止血，可用血管钳钳夹电凝。胆囊三角处更要小心，此处易出血且难止， 要钝性靠近胆囊壁分离，如用吸引器的头部推拨等。左右手都要轻柔，不能撕裂胆囊三角上方胆囊床引起大出血。下图是腹腔镜酒精性肝硬化的胆囊切除的图片，因很多病人和家属看到这张图后，才对肝硬化有直观的认识，知道它的严重性及长期酗酒的危害，最近遇到较多的酒精性肝硬化病人，他们在酗酒时并不知道酒精的危害。

一些有过心脏瓣膜置换后的病人（如二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣等），他们发作胆囊炎需要手术时，部分医院拒绝为他们手术，原因很多，最主要的可能是手术风险。我们采用腹腔镜胆囊切除术治疗过较多的这类病人，均取得满意的效果。这里将我们认为的注意事项与大家分享。对心脏瓣膜置换后的胆囊炎（结石）需要手术病人的关注点。首先，要了解其心功能的状况，做心脏超声检查等，必要时请心脏科医生会诊。其次，询问病人有无服用抗凝药物，如有停用，改短效的抗凝药如低分子肝素等。再次，询问或查看患瓣膜的类型，如生物瓣膜或金属瓣膜等，如不清楚，千万不能给病人做核磁共振检查胆道，可改为CT检查。最后，也要把手术风险告知病人和家属。