王志敏医生的科普号

更详细的请点击：https://onedrive.live.com/redir?resid=A0D84B3084B2BCE7!212&authkey=!AOFeVmluCtnlMp0&ithint=file%2cdocx 胆囊结石的私人定制 -------追求卓越和完美 浙江省人民医院 肝胆胰微创外科 王志敏 病因 胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧烈而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，多数的病人会反复发作。2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4.其他（1）很少引起黄疸。（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。5．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。诊断 根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。治疗. 我科是全国最早开展腹腔手术的单位之一。通过20余年几代人的努力和发展，尤其是近几年在科主任洪德飞教授的领导下，医院耗巨资引进了Da Vinci手术系统 ，使腹腔镜技术水平突飞猛进，开展了腹腔镜或联合Da Vinci胰十二指肠切除术等高难度手术，达到了国际先进水平。对于胆囊结石，这一困扰许多患者的常见病的治疗，我科精心组成了以王志敏主任医师，王知非主任医师为主的团队，对于胆囊结石的治疗，实行个体化治疗，美其名曰”私人定制”。根据病人的不同情况和需求，可以选择常规腹腔镜胆囊切除术、单孔腹腔镜胆囊切除术（无”疤痕”腹腔镜胆囊切除术）和内镜微创保胆手术。优化了胆囊结石的治疗方案，以追求卓越和完美。1.腹腔镜胆囊切除治疗 采用3孔或4孔法，比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥75px；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>25px；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。2单孔腹腔镜胆囊切除术又称无“疤痕”腹腔镜胆囊切除术创伤小是外科学的一贯宗旨，也是外科界所追求的较高境界。秉承于此，外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变。1969年，惠利斯（Wheeless）报告了首例单孔腹腔镜输卵管结扎术，至今，单孔腹腔镜手术已走过了40个春秋。目前临床开展的单孔手术主要是指经脐单孔腹腔镜手术。因为该术式美容效果明显、术后疼痛轻、康复快、戳孔疝和戳孔感染率低等优点，单孔腹腔镜手术已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。 脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约10～20 mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果，同时又可减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。大部分的胆囊疾病如胆囊结石慢性胆囊炎等都均适用，但是，目前技术条件下，急性胆囊炎、合并胆管结石的病人采用单孔腹腔镜手术困难。 有了这一技术，结合成熟的内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术，胆囊结石合 并胆总管结石的无疤痕腹腔镜手术，在我科已成为现实。 3微创内镜保胆手术 随着内镜技术的发展和进步，内镜可直视胆道内部情况，对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。“内镜微创保胆取石”是用软性（纤维）胆道镜进入胆囊内检查和治疗，纤维胆道镜既可以随意弯曲，又可以照明观察，哪里有结石就可以到哪里取石，做到安全、彻底取净结石，治疗结果真实可靠。内镜微创保胆取石切口小、损伤轻，术后次日即可下床，3日后出院。近千例病人10年随访表明：术后5年复发率仅4%。 该技术属于一种微创外科手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它最大的优点是没有传统意义上的腹部手术切口，避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。经99mTc-ECT或口服胆囊造影证实胆囊有功能的有症状的胆囊炎、胆囊结石患者，可选择微创内镜保胆手术。 有关无”疤痕”腹腔镜胆囊切除术视频可在优酷上观看，请键入”单孔腹腔镜胆囊切除术 王志敏”

视频请点击：http://pan.baidu.com/s/1i3DxvCT 创伤小是外科学的一贯宗旨，也是外科界所追求的较高境界。秉承于此，外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变。1969年，惠利斯（Wheeless）报告了首例单孔腹腔镜输卵管结扎术，至今，单孔腹腔镜手术已走过了40个春秋。目前临床开展的单孔手术主要是指经脐单孔腹腔镜手术。因为该术式美容效果明显、术后疼痛轻、康复快、戳孔疝和戳孔感染率低等优点，单孔腹腔镜手术已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。 脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约10～20 mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果，同时又可减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。有关视频请在优酷上观看：输入“单孔腹腔镜胆囊切除术 王志敏”

肝外胆管结石是指结石位于一级胆管以下的胆管,主要包括肝门部胆管、肝总管、胆总管、壶腹部、胆囊管。根据结石的位置不同,可分为肝总管结石、胆总管结石、壶腹部结石、Mirrizi综合征等,约占胆石症总数的15.3%一31.7% [1]。从1998年开始,我国学者陆续提出将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜(三镜)联合,灵活应用于治疗胆管结石,充分发挥软硬镜联合的优势,并逐步形成了三镜联合阶梯性治疗胆管结石方案[3]理论,经过十余年的经验总结及发展,“三镜”理念已成为微创治疗肝外胆管结石的有力武器。三镜阶梯性方案 在行三镜单独及联合治疗之前,应查肝胆系统B超、CT、MRCP,明确结石的位置、大小、胆管的直径、是否存在狭窄、变异、以及结石与胆管的关系等等,并评估患者的一般状况,是否能耐受操作。根据胆道的具体情况制定具体的微创治疗方案,在治疗过程中,如某一环节实施失败,则灵活的转为另一个方案。2.1一镜方案2.1.1EST十取石 内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)对于单纯胆总管结石,不伴有胆囊结石或胆囊已切除病例,适合行ERCP+EST+取石方案,尤其适用于胆总管结石合并胆总管下段狭窄、高龄、多脏器功能不全、手术风险过高、既往胆道术史等患者。而由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除胆胰壶腹部嵌顿结石外暂不取石,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行取石治疗。但是值得注意的是EST也有其禁忌症,总结如下:(l)乳头括约肌上游存在EST不能解决的病变[4],如:肝内胆管结石、胆总管结石直径巨大(直径超过2cm)质地硬(网篮难以勒碎)、Mirizzi综合征、胆管下段及乳头部以上胆管狭窄等等;(2)全身一般情况极差,心、脑、肝、.肾、肺功能严重衰竭,不能耐受手术者;(3)严重凝血机制障碍及出血性疾病患者,如:急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝损害导致凝血功能异常以及严重感染导致重度血小板减少症(PLT<2ox109/L时为EST绝对禁忌)忌行EST:（4)低龄患者,目前临床报道EST病例年龄呈年轻化趋势,甚至有儿童[5],由于EST存在远期并发症,而年轻人预期寿命较长,故年轻患者慎用。2.1.2EPBD 十二指肠乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱状气囊进行乳头扩张,使括约肌松弛、乳头开头暂时性扩大,便于胆总管结石取出。其适应证包括:(1)胆总管结石直径小于10mm,有EST禁忌者;(2)年纪轻,需要保护Oddi括约肌功能者:(3)既往有毕Ⅱ式胃切除术史患者。 对于EPBD能否成为胆总管结石直径≤10mm的常规操作,目前意见不统一。Kozarek RA[6]在一项多中心研究中提示,EPBD引起内经后胰腺炎风险较高,主要原因为球囊扩张时,压迫胰管开口,导致胰腺内压力较高所致。Amold等[7]在一项研究中发现,60例患者以EST或EPBD后均以网篮(和/或气囊导管)取石,成功率EST为100%,EPBD为77%(两组比较P<0.01),以EPBD取石未成功的均以EST后取出,在胰腺炎、胆囊炎、出血等并发症方面,EST低于EPBD,因此认为EST优于EPBD。日本学者Fujita[8]等研究显示,EST组和EPBD组在结石完全清除率、操作时间、操作次数、碎石术的使用,并发症的发生率、死亡率、及6个月内胆道症状的发生上均无显著差异,只有轻型胰腺炎的发生率EPBD组较EST组高,分别为9%、2%.Yasuda等[9]为EST组及EPBD组与术前、术后1周及1年测量Oddi括约肌功能,提示1周后两组Oddi括约肌功能具有损害,EST组较重,1年后Oddi括约肌功能EST组较EPBD组明显降低,从而证明EPBD较EST能有效保护oddi括约肌功能。王蓉等[10]研究认为对于直径≤10mm的胆总管结石,行乳头括约肌小切开联合EPBD,能够达到EST同样的效果,又弥补了EPBD的不足,胰腺炎及出血风险不增加,而且重要的是保留了Oddi括约肌的功能。2.1.3ERBD 内镜下逆行胆管引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通过内镜将一根胆道塑料支架置入胆管中,先端越过梗阻段,尾端位于十二指肠肠腔,达到解除胆道梗阻的目的,安全可靠,且无胆汁丢失,护理简易。ERBD适用于:(l)胆总管结石较大,EST后仍无法取出而手术风险较高;(2)良性胆道狭窄;(3)原发性硬化性胆管炎;(4)胆漏时帮助胆道引流,降低胆道压力,帮助漏口愈合;禁忌症主要包括:(l)结石虽然直径大,但内镜下可通过网篮勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手术取出者;(2)全身情况较差,不能耐受内镜操作者。 行ERBD应注意:(l)两步走原则:由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除壶腹部嵌顿结石外暂不尝试取石,避免注入过多造影剂,以免胆道压力过高,形成肝脓肿,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行内镜治疗,确认结石无法取出,则行ERBD;(2)如伴有肝门部胆管狭窄,一根支架难以达到预期引流效果时,可放置胆道双支架;(3)胆道塑料支架容易因淤滞的胆泥以及肠道内容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通畅期为6个月(3-9个月),故常以6个月为周期复查,更换胆道支架,部分患者在拔除原支架后造影显示原胆总管结石直径变小,EST后以网篮即可取净结石。2.2二镜方案2.2.1二镜方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石) 对于胆总管结石合并胆囊结石且无胆管狭窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD导管,通畅引流,择期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),两阶段一般间隔l一3天[11]。LC术后72h经ENBD导管造影,若无残余结石,则拔除ENBD导管;若发现残余结石,可在此经十二指肠镜取石,由于Oddi括约肌己经切开,二次取石变得简单易行。而部分胆囊结石患者术前未发现胆总管结石,术后2一10天,出现右上腹痛、高热寒战、黄疸等症状,行腹部B超检查提示胆总管结石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD导管造影,若无残余结石,拔除ENBD导管。整个阶段应该注意的是:(1)注意鉴别胆总管结石是原发还是继发。原发性胆总管结石其成分是胆色素或/和胆色素钙为主,呈黑色或棕色不定形,而继发性胆总管结石是由胆囊排入或胆囊切除术时掉入胆总管所致[12]。胆总管内结石呈半月征。圆形充盈缺损影提示结石来自胆囊,结石呈平面或成角状提示结石为胆管内原发[13]。(2)准确把握LC的手术时机,一方面考虑EST+取石术后患者的恢复情况及LC的耐受性,另一方面要尽可能缩短两阶段间隔时间,及早行LC,防止胆囊结石再次排入胆总管的几率;(3)由于EST在一定程度上破坏了Oddi括约肌的功能,从而可能增加远期并发症的发生率,故对于年轻患者,如果适合以EPBD方式取石者,可选择EPBD。2.2.2二镜方案11(ERCP失败,LC+LCBDE) 随着腹腔镜器械的改进和手术技术的提高,腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)越来越多的应用于临床[14]。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术(LC+LCBDE)该方案适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,拟行第一阶梯方案(即以ERCP+EST+取石治疗胆总管结石)操作失败者;(2)年轻患者,为保护Oddi括约肌功能,直接行LC+LCBDE。该方案的操作要点:(l)胆道镜取净结石以及检查排除胆道狭窄等是该手术成功的关键,若胆管远端、十二指肠乳头存在解剖狭窄,可行壶腹部球囊扩张术或顺行乳头括约肌切开术[15];(2)安放并固定T形管及缝合胆管探查口是一大难点,用雪橇型无损伤缝合针,3-0可吸收线,间断缝合,针距1.5一2.0mm,打结张力适中,减少对胆管壁的损伤,避免术后胆漏及结石复发;(3)留置T型管,由于腹腔镜手术操作对机体损伤较小,腹腔镜内形成粘连轻,形成窦道需要的时间长,故应延长拔除T型管的时间,一般需要3一4周,老年体虚者应在此基础上适当延长。(4)Decker[16]等认为在胆总管结石无急症情况、胆总管直径>6-8mm、术中取净结石并保证胆总管通畅的情况下,可一期缝合胆总管, 无需放置T型管, 对于不满足一期缝合适应证的病例应选择胆总管外引流术。周汉新等[17]采用自制带单向倒钩的3一5mm直径硅胶管内置引流并一期缝合胆总管,导管在术后4-30天脱离随大便自行排出,认为该方法集一期缝合和T管引流优点于一体,安全使用。对于胆囊管较粗的,可是尝试经胆囊管途径胆总管探查术(Laparoscopic transeystic common bile duct exploration,LTCBDE),其具体要求为:(l)胆总管结石直径≦10mm,数目不宜过多,最好为3一8枚;(2)术前影像学检查,结石位于胆总管内,如果结石位于胆囊管与胆总管交汇处的上方(即左右肝管及肝总管),则禁用此法,主要原因是:胆囊管与肝总管的成角为锐角,胆道镜难以折成锐角到达肝总管及以上完成取石任务:(3)对于胆囊管虽增粗但扭曲、闭塞以及胆囊管汇入胆总管处解剖变异(如交汇处在肝总管后方、左侧等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若无胆道狭窄,无需放置T型管。2.3三镜方案(ENBD+LC+LCBDE) 三镜方案主要适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,经ERCP后,证实取石困难,若Oddi括约肌狭窄,则行EST,放置ENBD导管,通畅引流,2-3天后行LC+LCBDE术;(2)急性重症胆管炎(ACST)和急性胆源性胰腺炎,先在入院12h内急诊经十二指肠镜放置ENBD导管,急诊不予行EST十取石(除壶腹部结石外),胆道减压引流,待全身一般状况好转后,经ENBD导管造影, 明确胆道情况,若结石难以以内镜方式取出,则行LC+LCBDE术:(3)Mirizzi综合征(胆总管缺损≤2/3胆总管周径的Ⅱ型及部分Ⅲ型),术前一般以B超、CT、MRCP能明确诊断,行ERCP,放置ENBD导管引流,伴肝功能损害者待肝功能好转后,择期行LC+LCBDE。操作要点:(1)治疗全程保留ENBD导管引流,其作用为术前降低胆道压力以改善病人全身状况、术中有助于辨别胆总管并作为胆总管切开的标记、术后替代T形管引流并能起到胆道支架的作用、术后造影再次确认胆道情况[18]; (2)一期缝合胆总管,术后残石意味着手术失败[19],因此强调术中胆道镜检查的作用[20,21],对胆管近远两端进行直视检查,克服盲目探查的缺点,从而保证取净结石,而且胆道镜下直视操作可减少胆道和十二指肠损伤的发生率[22];(3)胆总管结石多发或呈泥沙样难以取净,以及胆总管狭窄者需要术中拔除ENBD导管,放置T形管,(4)缝合修补Mirizzi综合征缺损的胆总管是一大难点[23],在胆囊管汇合侧切开胆囊管前壁,取出嵌顿结石,胆道镜取石并观察有无漏口,行胆囊切除,保留足够的胆囊颈后壁,以3-0可吸收线将保留的胆囊颈部残余后壁向内侧折叠直接缝合于胆管壁缺损部位。3.并发症 EST、LCBDE(放置T管、一期缝合)各具特点,均有其并发症,根据并发症出现的时间可分为近期并发症和远期并发症,以下分别论述。3.1 EST的并发症3.1.1 EST的近期并发症 EST对术者要求高,如果操作不当或患者存在乳头变异,极易发生并发症,病情急,需要及时抢救治疗,重者威胁患者生命。近期并发症主要包括:急性内镜后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性胆管炎、急性胆囊炎等,其发生率为8%一10%[24,25],可以单发,也可以两种和两种以上同时发生。 (1)PEP 诊断标准为患者出现与ERCP操作时一过性不适不同的腹痛并持续超过24小时,且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果仅为血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,则为高淀粉酶血症(或高胰酶血症)。PEP绝大多数为轻型胰腺炎,但有少部分可发展成为重症胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的发生率为5%左右[26],虽然消化内镜器械不断改进,且操作技术愈加熟练,但其发生率并没有明显下降[27]。Aronson等[28]认为反复插管损伤乳头及胰管括约肌是引发PEP及高淀粉酶血症的最常见原因。胰管多次显影,胰管过度充盈造成管内高压,损伤管壁上皮及腺泡,加上造影剂对胰管上皮组织的毒性作用及十二指肠内容物激活胰酶导致胰管和胰腺实质的损伤,从而发生了所谓的。自身消化。作用,因此认为胰腺实质显影也是PEP的高危因素之一。李兆申等[30]报告对117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,结果PEP发生率为8.5%,明显高于无胰腺疾病史组。多项研究表明:年龄及Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction,SOD)与PEP密切相关,年龄<50岁的女性的腺体功能良好更易发生急性胰腺炎,而SOD的患者并发胰腺炎的危险性可增加5倍[30]。有人认为性别可能构成PEP的危险因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]认为性别可能只是为构成ERCP术后其他危险因素创造了某种条件。何伟[27]的研究中发现性别组间比较差异无显著性,并显示诊断性与治疗性ERCP发生PEP的几率无明显差异,同时只要做到术中EST规范化,则PEP的发生率就可以明显减少。李兆申等[32]一项关于奥曲肤(善宁)预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的多中心、随机对照临床研究表明,奥曲肤对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症均有预防作用。(2)出血 发生率为2.5%一5%。85%的出血和100%的严重出血都发生在取石过程中,其中20%的出血在术后48h才被发现[33]。在EST后有持续性出血症状,如呕血、黑便、面色苍白、血压下降、烦躁、血红蛋白下降等。主要原因如下:内镜刺激引起剧烈呕出造成贲门黏膜撕裂、镜身损伤黏膜、EST切开方向不合适、切开长度过长(有文献[34]报道,当切开长度超过1cm时可能损伤十二指肠后动脉,进而导致严重后果)、取石过程中的机械性损伤、凝血机制异常等等。预防和处理措施:做好术前准备给予术前镇静或麻醉、注意术前凝血机制、操作轻柔、切开方向严格沿11一12点方向、根据结石确定切开大小。若术中发现出血,可局部应用去甲肾上腺素或肾上腺素喷洒止血,应用促凝血药物,严重者输血及外科手术治疗。(3)穿孔 EST后穿孔发生率为1.3%,需手术治疗的占0.3%[35]类型分为导丝所致穿孔、EST手术时壶腹部周围穿孔、远离乳头的十二指肠穿孔[36],其中以十二指肠穿孔最常见,多因切口超过十二指肠壁段或X线钡餐检查所致。切开方向超出11点-1点范围时,穿孔的危险性显著增高。腹膜后积气积液或引流管引流出食物残渣,应考虑穿孔存在,采取有效的胃肠减压[37],静脉补液,抗感染等治疗。十二指肠穿孔诊断及时非常重要,穿孔时间>6小时会造成生命危险。(4) 急性胆管炎 ERCP术后急性胆管炎是常见并发症,控制不力,可发展为败血症,病情凶险[38]。原因主要为:结石梗阻导致造影剂排空不畅、肠道细菌经十二指肠镜进入胆道、细菌自微胆管门静脉入血等。因此要保持ERCP术中造影剂推注压力不能过高、术后引流通畅、预防性使用抗生素等等。(5)急性胆囊炎多发生于胆总管结石合并胆囊结石患者,ERCP术中发现胆囊显影时应警惕急性胆囊炎的发生。因此,此类患EST时应尽量减少烧灼次数,保证术后ENBD导管引流通畅,一旦出现急性胆囊炎,无绝对禁忌者应及时行胆囊切除术[39]。3.1.2 EST的远期并发症Anselmi等[40]对胆总管结石引起的急性胆管炎进行内镜或开腹治疗,统计发现,内镜可明显降低并发症和死亡率,但是EST后仍然会有许多术后并发症出现。远期并发症主要包括[4l]:(1)胆总管结石复发(2)十二指肠乳头开口狭窄(3)反流性胆管炎(4)复发性胰腺炎(5)胆管癌。文献报道,EST术后平均随访8年,远期并发症发生率为5.8%一18%,随访10年以上者为5.8%一24%[42](l)胆总管结石复发 文献报道[43],EST术后胆总管结石的复发率为3%一21%。多项研究[44]表明,EST后1周到1年内,其胆汁成分(如胆汁酸、胆固醇、磷脂等)与正常人胆汁成分比较未见明显统计学差异,因此从胆汁成分改变方面不易造成结石复发。复发原因可能与下列原因有关:十二指肠反流及胆道积气、胆汁淤积、胆道逆行性感染、碎石术的应用(国外有文献报道内镜下机械性碎石术可能增加胆管结石复发率)。(2)十二指肠乳头开口狭窄 十二指肠乳头开口<5mm者认为狭窄。Geenen等[46]对EST一年后和EST一周后乳头开口大小进行对照分析,结果十二指肠乳头开口平均缩小了3mm,而且有学者认为,随着时间的推移开口会进一步缩小。如为止血而使用局部硬化剂注射、壁内段及胰腺段胆管勃膜损伤等操作不当可能会导致狭窄,Bourke等[47]的研究证实了这一点。而且随着时间的推移,oddi括约肌切开处会产生纤维变性收缩,长期瘫痕收缩可导致乳头开口再狭窄。(3)反流性胆管炎 EST后乳头括约肌几乎完全切断,使胆总管压力(CBDP)大幅下降甚至与十二指肠内压相等。肠道内容物容易向胆道反流,Greenfield等[48]通过放射线检查显示EST后约50%胆道内有气体影,提示存在十二指肠胆道反流,另有研究[40]发现EST术后胆肠反流高达100%。尤其是在夜间睡眠平卧时,滞留在胆道内的肠液及细菌将会发生一系列的反应,引发胆道感染,发作急性反流性胆管炎。这种EST后胆道细菌感染率高达60%以上[50],而国内尚缺乏10年以上的长期随访报告[51]。(4)复发性胰腺炎 胰腺炎发作时间一般在EST后2一27个月,通过十二指肠镜检查发现EST后组织纤维化和疤痕引起的胰管开口的部分狭窄[52],这可能是复发性胰腺炎的病因,Rolny等报道了EST后3例出现复发性胰腺炎。(5)胆管癌 长期有急性胆管炎发作病史者发生胆管癌的机会明显增加[52]。Tocchi等[53]对1003例因良性胆系疾病行EST、胆管十二指肠吻合术、胆肠吻合术的患者进行了132一218个月的随访,结果发现三种术式的胆管癌发生率分别为:5.8%、7.6%、1.9%。有研究[54]示:oddi括约肌成形术后的胆汁有促进胆管癌细胞生长的作用。但目前仅属于个案报道,尚缺乏胆管癌与EST直接相关的证据,需要进一步的随访和研究才能证实。3.2 EPBD的并发症 EPBD保证了乳头及十二指肠勤膜的完整性,但其主要近期并发症为胰腺炎和出血。EPBD术后胰腺炎的发生率为4.8%一19.5%[55],其发生率较EST术后高。EPBD操作时插管常比较困难,反复插管使Oddi括约肌痉挛、局部充血水肿,导致胰液引流不畅,被认为是EPBD术后胰腺炎发生的主要原因[56]。有研究[57]表明术前应用氢化可的松可能会降低其发生率。气囊扩张可致乳头括约肌撕裂,出血量一般较少,但少数在术后2一3天出现迟发型出血,表现为呕血、黑便,严重者发生低血容量性休克[58],需要内镜下止血。其远期并发症的报道较少,有待进一步研究。3.3 LCBDE的并发症 国内外大宗病例报道并发症发生率为5%一10%[2]。其并发症主要包腹腔镜胆道手术的各种并发症,如穿刺胆总管误伤腹腔脏器、术中出血、术后胆漏、残余结石、T管脱出、胆道狭窄、胰腺炎等等。对于难以控制的术中出血、胆总管周围粘连严重解剖困难、大结石嵌顿者,要果断中转开腹。一期缝合胆管相对T形管引流术而言具有某些优越性,但不能完全替代T形管引流。因此要严格把握指征,否则出现术后胆漏、残石、远期狭窄的几率会升高。T形管不便管理,若不慎脱出,则引起胆漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手术。4 现状及展望 ERCP+EST+取石具有独特的微创优势,创伤小、术后恢复快,尤其适宜高龄具有手术禁忌者,然而其技术掌握慢,学习曲线长,加之EST风险较高,对术者熟练程度要求较高,因此在我国基层医院尚未广泛开展,基层医院缺乏大量内镜医师。 EST是一项微创外科技术,应该遵循外科手术原则,外科领域几十年来对Oddi括约肌切开术的经验教训也应该在EST中得到重视。因此,开展多中心前瞻性随机对照研究,以及对EST进行长期效果的随访是我们今后努力的目标[51]。由于EST的长期并发症逐渐被临床医生重视,但国内目前缺乏10年以上的长期随访报告,需要进一步中长期随访研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管与一期缝合)在近远期并发症的比较,以及对三者治疗胆总管结石的方案选择上,其各自的指征需要进一步明确。

内镜下胆汁内引流术（ERBD）Click to view full size figure适应证（1） 恶性肿瘤（原发或转移性）所致的胆道梗阻，既可用于手术前准备，也可作为晚期肿瘤病人的姑息性治疗。（2） 胆管结石有以下情况者：a老年或其他手术风险大、不宜手术者；b不宜EST或内镜取石不成功者；c预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。（3） 良性胆道狭窄，可在内镜扩张后应用。（4） 硬化性胆管炎。（5） 胆瘘。术前准备1.器械准备（1） 内镜：治疗型纤维或电子十二指肠镜，活检孔道直径3.2mm以上。（2） ERCP造影附件。（3） 引导钢丝：同ENBD。（4） 胆道扩张气囊：（5） 胆管内引流支架（6） 推送器：选用与胆管内支架配套的推送器，其中，7-8.5Fr支架推送器仅为相同口径的推送套管，10F以上支架的推送器除与支架相同口径的推送器外，还需5-7F内引导管。2.病人准备：同ENBD。操作方法1.常规行ERCP，了解胆道病变部位、范围等。2.确定支架引流的部位及置入支架。（1）胆总管梗阻者，造影后，插入引导钢丝，并通过狭窄处，尔后保持引导钢丝不变，循引导钢丝按说明书要求插入支架及相应的推送器，依靠弯角钮及抬举器的力量逐步将支架送入胆道，而末端倒钩以下的支架端留在十二指肠乳头外，用推送器顶住支架，拉出引导钢丝，可见胆汁顺利溢出。最后依次退出推送器及内镜，病人仰卧摄肝区X片了解支架的位置。（2）肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝内胆管内，以引流绝大部分的胆汁；若有可能左、右肝管各置入一支架，引流效果更佳。具体操作：先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一引导钢丝进入另一肝管内，最后分别沿引导钢丝置入支架。（3）若用于胆总管结石引流，沿导丝插入支架，远端必须超过结石1-2cm，末端于十二指肠乳头外。。

目的探讨内镜超声检查对反复发作型隐源性胰腺炎寻找病因的价值，分析囊性病变与胰腺发作的因果关系方法采用Olympus-Eum2000-25R或EU-ME1内镜超声系统对2008年5月-2012年4月对16例发作2次以上不明原因的急性胰腺炎（排除胆源性、酒精性、暴饮暴食、内分泌、感染性、药物性及自身免疫性等因素）CT或/和磁共振发现有囊性病变并诊断为假性囊肿的患者行超声内镜检查，其中12例患者行EUS-FNA或穿刺引流术，对囊液进行分析，包括淀粉酶、脂肪酶、CEA、CA-199及细胞病理学分析。结果16例反复发作型胰腺炎中，根据超声内镜图像特点囊性病变诊断为胰腺假性囊肿者8例，典型特点为：单囊（7例）或多囊（1例），囊壁光滑，囊内液性暗区清亮或有散在点片状中-高回声。所有病例均经穿刺抽液或鼻胰管引流，经囊液分析证实为假性囊肿。EUS影像诊断为IPMN者4例，典型特点为，单房或多房，混合低回声，囊壁不光滑，内有乳头样隆起，与胰管相通。2例行手术治疗，1例为IPMN癌变，1例为良性IPMN。EUS影像诊断为黏液囊腺瘤或囊腺癌者3例，典型特点为：无回声或低回声，单房或多房分隔，囊壁厚，壁内可有乳头状隆起，囊肿与主胰管不相通。其中2例穿刺活检查到分泌黏液的异型细胞，囊液分析2例均有CEA及CA199的明显升高，手术证实为黏液腺癌。1例穿刺活检仅查到正常腺体细胞，囊液分析仅CA199高，仍在随访中。EUS影像学诊断为假性囊肿？囊腺瘤不除外者1例，经EUS-FNA及囊液分析证实为假性囊肿。结论内镜超声检查对伴有囊性病变的反复发作型隐源性胰腺炎具有重要的临床价值，在我院的临床资料中所有病例的囊性病变的CT或/和磁共振均诊断为胰腺假性囊肿，但超声内镜影像学结合细针活检术及囊液分析，患者中43%的病例诊断为囊性肿瘤，这些囊性病变是胰腺炎反复发作的原因，而非结果。因此，EUS的应用对于反复发作型所谓“隐源性”胰腺炎具有重要的病因诊断价值。

超声内镜在胆胰疾病中的应用 胰腺癌 慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别是临床难点之一，尤其是在慢性胰腺炎基础上发生的胰腺肿瘤，影像学检查往往难以早期识别，EUS及超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）的诊断敏感性和准确性仍有待商榷。 有研究者报告，运用造影剂增强EUS（CE-EUS）、新型图像分析系统等多种方法可提高胰腺癌检出率，其中应用RAW图像的原始数据再次成像方法尤为引人瞩目。该研究共纳入慢性胰腺炎10例，胰腺癌28例，结果显示，与EUS/EUS-FNA相比，再次成像在慢性胰腺炎和胰腺癌诊断方面有显著优势，而且更易发现炎性实质中的占位病灶，也能使肿瘤边界更加清晰，其缺点在于成像需要后期分析，不能进行实时动态检测。 梅奥医院学者介绍了利用超声内镜引导下细针注射（EUS-FNI）技术在瘤内注射吉西他滨治疗胰腺癌的经验，研究共纳入进展期胰腺癌（Ⅲ/Ⅳ期）患者34例，平均注射药量2.5ml（40mg/ml），注射后4~14天行常规化疗，初步研究认为，吉西他滨瘤内注射可有效降低肿瘤分期，并可能有助于延长生存期。 焦万尼尼（Giovannini）教授曾报告过共聚焦小探头对37例胆总管梗阻患者的诊断价值，超声内镜引导下共聚焦内镜检查（EUS-CM）的可行性在动物研究中也得到证实。在本次会议上，他又报告了这项技术在7例胰胆及纵隔淋巴结等占位性病灶中的应用，通过EUS-FNA以19G穿刺针取得组织后将共聚焦小探头置入瘤内进行共聚焦显像，并与EUS-FNA的组织学结果进行比较，发现EUS-CM对鉴别肿瘤类型及肿大淋巴结的性质有一定价值。 胰腺囊性病灶 EUS在胰腺囊性疾病的诊治及随访中有十分重要的作用，尤其是利用EUS-FNA获取囊液或实性组织可帮助明确病灶性质。有研究者在直径大于2cm胰腺囊性病灶中进行穿刺，取得约0.5ml囊液后进行分析，并测定16种相关微小RNA（miRNA）的表达，结果表明相关miRNA在囊液中表达的不同可能有助于鉴别胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、黏液囊性肿瘤（MCN）等不同性质的胰腺囊性病灶，但该研究样本量较小，且所选miRNA特异性仍有待探讨。

一、什么叫ERCP？ ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜操作孔道插入一造影导管，并进入十二指肠乳头内，注入造影剂，若胰管及胆管同时显影或先后显影称为ERCP，若导管仅插入胆管内，注入造影剂，仅胆管显影称为ERC；若导管仅插入胰管内，注入造影剂，仅胰管显影称为ERP，ERCP为一种微创肝胆胰系疾病重要诊治方法。MRCP检查虽无创，但误诊率较高，且无治疗作用，故不能取代ERCP的作用；随着医学技术的发展，ERCP已由起初以单纯造影诊断为主，逐渐发展到当今造影与细胞学、组织学、胰液和胆汁生化、肿瘤标志物检测以及基因诊断相结合的现代诊断技术；在治疗性ERCP方面也有飞速发展，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等，使ERCP诊疗技术进入一个崭新的时代，目前我科均能开展以上操作。二、哪些患者需要做ERCP？ 一般认为凡疑有胰胆疾病者均为适应症，主要包括：1、疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。2、胆囊切除或胆管术后症状复发者。3、临床疑有胰腺肿瘤 、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期。4、疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤，胆源性胰腺炎须去除病因者。5、怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。6、原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者。7、因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。8、因胰胆疾变需行内镜下治疗者。9、胰腺外伤后疑胰管破裂者。10、胆道手术后胆汁漏、疑有误伤者。11、疑胰腺先天性病变。12、某些肝脏疾患，如肝癌伴梗阻性黄疸、肝内外胆管结石伴肝内胆管炎者。 对急性胆管炎、胆源性急性胰腺炎及胰腺囊肿，以往被认为是ERCP的禁忌症，近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前已认为不属禁忌，相反已成为首选治疗方法，在条件具备时应尽早进行内镜下的诊断治疗。： 三、ERCP 禁忌症1、有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降部者。2、有心肺功能严重障碍等其他内镜检查禁忌者。3、非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。4、有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。5、凝血功能异常、精神病发作期。

临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像检查。CT：诊断胆管结石的特异性为84%~100%，敏感性65%~93%；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆胰及其周围脏器情况的病例。MRI /MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥3 mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。超声内镜（EUS）：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%~100%，特异性为96%~100%，有与ERCP类似诊断率，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。ERCP：诊断胆管结石敏感性在79%~100%，特异性87%~100%。由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。胆管结石的诊断：有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（见图1）；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP或EUS，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规接受MRCP检查。病例选择ERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCP；临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行ERCP；建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。 患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌，原则上应限期处理；可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建议建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：①ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除；②腹腔镜下胆囊切除及胆道探查手术；③开腹胆囊切除加胆道探查手术；可视患者及治疗单位的具体情况决定。胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石，且胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。胆总管结石，患者有T型管在位时，原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石。胆总管结石伴急性胆管炎不是ERCP的禁忌证，应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入；可行EST取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。原发性肝内胆管结石，原则上不是ERCP适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ERCP常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行EST。肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行EST取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗阻/感染。胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石复发，此类病例不适合ERCP取石。先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石。 急 性 胆 源 性 胰 腺 炎 （ A c u t e B i l i a r y Pancreat i t i s，ABP），如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早（<72 h）行紧急ERCP，实施EST取石或胆管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ABP可先行保守治疗，待病情稳定后择期采取相应内镜处理。胆总管结石巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有限、无法清除结石者，应慎行EST；如有手术禁忌可考虑行胆管引流（内镜或放射介入方式）。伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症，应慎行。 胃肠重建术后：毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP/取石有较大的难度及风险，建议由经验丰富的内镜医生操作；胃肠Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除、胆管空肠Ro u x - e n -Y吻合（胆管已横断）等手术的病例，虽然有少数应用气囊型小肠镜成功实施ERCP的报道，但技术上极为困难，原则上首先考虑其他治疗方法。小儿：小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握指征。不能配合的小儿应在麻醉下实施，建议由经验丰富的内镜医生操作。一般超过3岁的儿童可采用成人十二指肠镜操作，也可选用小儿专用内镜，但配套的器械有限。尽管年轻患者行EST总体是安全的，但条件许可时，应尽量保留/部分保留括约肌功能，并应做好放射防护与生命体征监测。孕妇：妊娠期间施行ERCP具有一定的风险和技术困难，只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时方考虑ERCP介入；可能的情况下，尽量将操作推迟到妊娠中期（4~6个月）实施，并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。存在妊娠并发症的孕妇，如胎盘剥离、胎膜断裂、惊厥或先兆流产等，应视为禁忌。