邱志远医生的科普号

有时候体检，偶然发现肿瘤指标中一项或者两项标升高，如鳞状细胞癌抗原，夜不能寐，不知道如何是好。镇江市第一人民医院肿瘤化疗科邱志远鳞状细胞癌抗原（SCC）最早用于诊断鳞癌，是一种糖蛋白，简称SCC，存在于子宫、肺、头颈部鳞状上皮癌细胞浆中，在非角化癌细胞中含量更丰富。SCC主要用于防癌普查，也常用于监测肿瘤治疗效果，如复发、转移和评价预后。但SCC增高不一定都是肿瘤，所以发现升高后，应进行系统检查及定期复查。如果没有发现肿瘤，就没有必要过度恐慌。升高可见于：1. 宫颈癌等妇科肿瘤，对原发性宫颈鳞癌敏感性为44-69%，在早期诊断，疾病监测有一定作用，在宫颈癌手术后浓度显著下降；2.肺鳞癌，联合检测CYFRA21-1，CEA，NSE，对肺部肿瘤有一定意义；3.食管鳞癌，联合检测CYFRA21-1，敏感性更高；4. 其它鳞癌：头颈癌、外阴癌、膀胱癌、肛管癌、皮肤癌等；5.非肿瘤疾病，如肝硬化、肝炎以及肾功能衰竭、结核、胰腺炎、肺炎、银屑病等。6．血液标本如果被汗液、唾液或其他体液污染的话，会引起假性升高。鳞状细胞癌抗原虽然是肿瘤指标的一种，但是并不是升高就是得了肿瘤。对于升高的患者，结合具体情况分析原因，此对于明显升高的患者，一般需要完善相关胸部或者盆腔CT以及细胞学检查。我们应该正确对待肿瘤标记物增高，不要因为肿瘤标记物增高而日夜恐慌，如果经过系统检查后，没有发现肿瘤性病变，定期复查即可。

纯磨玻璃结节的定义：是指的患者在体检或者就诊时CT检查发现的在肺组织内有边界清楚或者不清楚的密度较周围正常肺组织增高的结节影。其密度和CT值相对比较低，可以透出周围的肺血管。这种结节可以是肺部感染引起的，也可以为肺部的早期恶性肿瘤性病变。因为炎性病变，随访一段时间大都会消失；在此，我们仅讨论恶性病变。如果是早期恶性肿瘤病变，继续任其发展，就会逐渐的变成半实质性或者实质性的磨玻璃结节。CT报告为混杂磨玻璃结节，临床工作中亦称为混合性或者部分实性磨玻璃结节。那它是什么？通常它是磨玻璃结节的升级版！混杂磨玻璃结节：指肺结节周围具有磨玻璃样改变，病灶的中间或一边有些小结节，密度相对上述纯磨玻璃结节要明显高了，叫混合磨玻璃结节。我经常把它比喻为荷包蛋一样的外观，蛋白是比较纯的磨玻璃结节，蛋黄部分比较实，就是实性成分。实性比例越多和越大，说明发展的时间越长。下面我来回顾一下近期看到的几个病例：1、病例1，男性，65岁，2011年在某三甲医院检查CT为5毫米左右纯磨玻璃结节，未重视。2021年夏天，检查CT为24毫米的混杂性磨玻璃结节，同时患者检查结核杆菌的相关感染指标考虑有结核感染可能，外院予抗结核治疗，复查CT提示无效，后手术治疗，病理为：肺浸润性腺癌。2、病例2，男性，70岁，2010年，因结核病在安徽某传染病医院检查CT，发现左肺尖6毫米纯磨玻璃结节，中央为空泡样，未重视。2017年专科医院就诊，检查CT为13毫米的磨玻璃结节，2021年另一著名三级医院检查CT，提示为20毫米大小混杂性结节。因患者原因，尚未手术治疗。根据以上病例，可以看出，纯的磨玻璃结节发展到浸混杂性结节（润性肿瘤），需要很长时间。短期随访是安全的。只要足够重视，就不会错过治疗的最佳时机。

神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)是参与糖酵解途径的烯醇化酶中的一种，存在于神经组织和神经内分泌组织中。在脑组织活性最高，外周神经和神经分泌组织的活性居中，最低值见于非神经组织、血清和脊髓液。肺癌分很多病理类型，而NSE和肺癌的一种比较常见的类型---小细胞肺癌密切相关。目前已公认为NSE可作为小细胞肺癌高特异性、高灵敏性的肿瘤标志物。一、NSE和哪些肿瘤有关？1. 小细胞肺癌，NSE水平明显升高，增高的水平和癌细胞的分化程度相关。2. 一些神经内分泌肿瘤。如胃神经内分泌癌，胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤等。3. 神经母细胞瘤的诊断、鉴别诊断、疗效观察和随访等。灵敏性高于90%，且NSE升高的水平和神经母细胞瘤的分级、疗效和预后密切相关。4. 其他：少数NSCLC、甲状腺髓样癌、转移性精原细胞癌、黑色素瘤等。二、NSE在小细胞肺癌中的意义由于NSE和小细胞肺癌高度相关，而小细胞肺癌相对于其他肿瘤常见，所以我们重点关注小细胞肺癌和NSE的关系。1.诊断：NSE是监测小细胞肺癌的首选指标，60-70%左右的小细胞肺癌NSE会升高，而非小细胞肺癌(NSCLC)并无明显增高，故可作为SCLC与NSCLC的鉴别诊断；2.分期：NSE与SCLC的分期呈正相关；3.转移：NSE浓度与转移部位或脑部转移没有相关性；4.治疗：首个化疗周期开始后24-72小时NSE有短暂的升高，原因在于肿瘤细胞溶解，这种NSE浓度升高可持续1周或首个化疗周期结束时血清浓度迅速下降（治疗前浓度增加）。相反地，对化疗无反应的患者NSE浓度持续升高或没有下降。三、NSE升高就是存在恶性肿瘤吗？未必，由于存在假性增高，所以应该综合分析。1.神经系统疾病，如脑损伤，如癫痫发作、病毒性脑炎也可出现血清NSE水平升高。脑损伤时神经元坏死及神经髓鞘的崩解， NSE水平明显增高。NSE水平可作为脑梗死患者脑损害程度及预后判断的客观指标，并提示无症状脑梗死患者宜早期进行抗脑缺血的治疗。NSE水平对判断脑出血疾病的严重程度、评估预后有重要参考价值；2.肺炎3.溶血：NSE也存在于红细胞和血小板中，标本溶血会影响测定结果。肿瘤标志物的解读：首先要结合病史、影像学检查，且联合检测的价值更高，如联合CEA、CY-211、SCCA及NSE等。其次，要考虑到肿瘤标志物增高的水平。第三，要看肿瘤标志物的升高趋势。

随着胃镜的普及，萎缩性胃炎的发现率也提高了，那什么是萎缩性胃炎？是否容易癌变？是否就是普通胃炎？ 萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少、黏膜变薄、基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。 萎缩性胃炎分两种类型：c型（闭合性close）和O型（开放型open）。 C型又分为C1、C2、C3，指胃黏膜萎缩的范围从胃窦、胃角到胃体。 C1：以胃窦黏膜萎缩为主，未累及胃角； C2：指胃角黏膜萎缩，病变达到胃体小弯中下段； C3：指胃黏膜萎缩病变达到胃体小弯上段，接近贲门处。 O型又分为O1、O2、O3。 日本一项研究各类型萎缩中胃癌的检出率C型1-3分别是0、0.25%、0.71%，而O型1-3分别为1.32%、3.70%、5.33%。 萎缩性胃炎癌变率有多高？ 2008年荷兰一项研究，纳入近10万例存在癌前病变的患者，其中0.1%的萎缩患者，0.25%的肠化患者，0.6%的低级别上皮内瘤变患者转变成了胃癌，因此，这些“癌前病变”的癌变率并没有那么高，不必过于紧张，但也不能放松警惕，需要定期随访。 病因是什么？ 1. 幽门螺杆菌感染为主要病因； 2. 胆汁反流； 3. 长期服用非甾体抗炎药； 4. 酒精； 5. 遗传，自身免疫，放射，接触金属等。 有什么症状？ 症状因部位不同而不同，大部分可无症状，有症状者表现为消化不良的症状，缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致，常出现胀满、疼痛、烧心等，也可呈食欲不振、暖气、反酸、恶心等消化不良症状。 什么人需要注意预防？ 1. 老年人，年纪越大，胃黏膜抵抗力越弱，容易受外界不利因素侵犯。 2. 饮食不规律者，吃隔夜饭、腌制品、喜欢吃过硬的食物、吃饭速度过快。 3. 压力过大的人，影响身体正常恢复功能，受损胃黏膜没法及时修补。

CA72-4是一种糖类抗原，是一种广谱的肿瘤标记物，有的文章称之为胃癌抗原，个人觉得不太恰当，容易给人戴帽子，增加心理负担。CA724升高提示恶性肿瘤，包括1. 消化道肿瘤：胃癌，肠癌，胰腺癌，胆道系统肿瘤,2. 乳腺癌3. 卵巢癌4.

患者资料：患者CT发现两肺多发性肿块，患者多年前有肠癌病史，那么，这是是结肠癌肺转移还是原发性肺癌？一般考虑以下情况：结肠癌肺转移原发性肺癌结肠癌肺转移和原发性肺癌并存，也就是双原发肿瘤其他病变，炎症，结核，良性肿瘤，淋巴瘤等。 一般来说同时发生的可能性比较小，更多的是结肠癌肺转移；但如果肝脏无转移，直接转移到肺的也比较少。如何区分，可以按照以下步骤：查一下肿瘤标志物，SCC、NSE升高可以考了肺癌原发，CEA升高二者都有可能；根据CT特点：肺内是单发还是多发，多发考虑转移性；单发伴有肺门淋巴结肿大，考虑肺癌原发；病理学检查；免疫组化鉴别；基因检测：这名患者肿瘤指标都是正常的，第一步行不通，根据CT特点和病史，转移性肺癌可能大，但是诊断依据不充分，需要更进一步的依据，那就是肺穿刺，病理化验；病理下来是腺癌，这就比较难办了，如果是鳞癌或者小细胞癌，那就是原发性肺癌，但是肺癌有腺癌，结肠癌也是腺癌，这就需要免疫组化了；结果如下： 一般来说，TTF-1、NapsinA和CK7呈阳性，提示肺腺癌；CK7胃肠道上皮阴性，CK20，CDX2阳性支持结肠癌；（附：P40、P63、CK14阳性，提示肺鳞状细胞癌；CA、Syn和CD56阳性，提示肺神经内分泌肿瘤；上述所有神经内分泌标记物、腺癌标记物和鳞状细胞癌标记物均为阴性，为肺大细胞癌）现在都讲究精准医学，个体化治疗，如果患者经济条件允许，可以基因检测辅助诊断，治疗：MMR，RAS，BRAF，如果突变或者异常，支持肠癌；EGFR的基因检测，如果突变，支持肺癌；当然，基因检测是有交叉的。 【临床问题之一】EGFR阴性患者使用靶向治疗有效，为什么？ 患者资料：CT：右肺癌并纵膈及右锁骨上淋巴结转移；纤维支气管镜病理：腺癌EGFR检测阴性，患者拒绝化疗，服用靶向药物吉非替尼20多天，头皮出现皮疹，自觉右锁骨淋巴结缩小；复查胸部CT提示右肺原发灶缩小，EGFR阴性患者使用靶向治疗有效，是因为检测结果假阴性还是别的什么原因？ 临床中这种情况也不少，这需要考虑基因检测的假阴性情况；可能以下几个原因：1.检测方法敏感性不一样，是桑格法，还是等位基因特异性PCR或者荧光定量PCR等；2.罕见突变，目前，EGFR突变方式大概已经发现了200种，但是临床上常见的检测法仅仅涵盖了最常见的29种，剩下的罕见突变，有一部分是对TKI有效的；3.病人的突变丰富比较低，常规敏感度的检测就会出现阴性结果，但是低丰富的突变对于TKI的治疗也是有效的；4.送检标本是有差别的，血液检测还是组织活检检测；5.肿瘤组织存在异质性，活检的组织刚好是EGFR表达阴性。

癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。2018年全球最多人罹患的三大癌症为肺癌（210万）、乳腺癌（210万）、结直肠癌（180万），致死率前三名的癌症则是肺癌、结直肠癌、胃癌。每年全球约有960万人死于癌症。据我国国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。因此，介绍几种最常见肿瘤的早期检查方案。1.大肠癌高危对象1.45岁以上无症状人群；2.40岁以上有两周肛肠症状(指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变(便秘、腹泻等)；大便形状改变(大便变细)；大便性质改变(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群；3.长期患有溃疡性结肠炎的患者；4.大肠癌手术后的人群；5.大肠腺瘤治疗后的人群；6.有大肠癌家族史的直系亲属；7.诊断为遗传性大肠癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC))患者的直系亲属，年龄超过 20 岁。筛查建议1.符合1~5的“一般人群”筛查：(1)大肠癌筛查从 45 岁开始，无论男女，每年 1 次大便隐血(FOBT)检测 ,每 10 年 1 次肠镜检查，直到 75 岁；(2)76~85岁，体健者、预期寿命在10年以上者，可继续筛查；(3)85岁以上，不推荐继续筛查。2.符合“ 有大肠癌家族史 ” 直系亲属筛查：(1)1位一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(发病年龄小于 60 岁)、2 位及以上一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(任意发病年龄)，40岁开始(或比家族最小发病者发病年龄小 10 岁开始)筛查，每年1次 FOBT 检查，每5年1次肠镜检查；(2)有一级亲属家族史的高危对象(仅 1 位，且发病年龄高于 60 岁): 40 岁开始筛查，每年1次FOBT , 每十年一次肠镜检查。3.符合 7 的“遗传性大肠癌”家族成员筛查:对FAP 和 HNPCC 患者家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测。(1)基因突变检测阳性者，20岁以后，每1~2年进行 1 次肠镜检查;(2)基因突变检测阴性者，按照一般人群进行筛查。4.关于筛查方法推荐：(1) FOBT 检测 + 问卷调查是筛查主要手段，证据充分;(2)血液的多靶点基因检测可能有助于提高筛查准确度，价格较为昂贵;(3)有条件者，可联合粪便和血液方法进行筛查。预防建议1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食；3.非甾体类抗炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生；4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。2.乳腺癌高危对象1.既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。2.既往 30 岁前接受过胸部放疗。3.有明显的遗传倾向：(1)家族(包含一级、二级亲属。一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)；二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者；(2)家族中有乳腺癌者，发病年龄在45岁前；(3)家族中有2人患乳腺癌患者(1人双侧或2个单侧)，发病年龄在45~50 岁；(4)家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌患者；(5)家族中有男性乳腺癌患者；(6)曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌者。筛查建议1.一般妇女(1)40岁之前不推荐筛查；(2)40岁开始筛查，推荐每 1~2 年进行 1 次乳腺 X 线检查；(3)对致密型乳腺(乳腺X线检查提示腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合；(4)70岁以上，体健者、预期寿命10 年以上者均建议维持筛查，每1~2年1次乳腺 X 线检查。2.乳腺癌高危人群(1)推荐 40 岁或更早开展乳腺癌筛查；(2)每年 1 次乳腺 x 线检查；(3)每 6~12 个月 1 次乳腺超声检查；(4)每 6~12 个月 1 次乳腺体检；(5)必要时每年 1 次乳腺增强核磁共振 MRI 检查。预防建议1.养成健康的生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼；2. 适时生育，母乳喂养；3.参加乳腺筛查，定期体检。3.肺癌高危对象年龄> 40 岁，至少合并以下一项危险因素者：1.吸烟≥20年包(年包指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天 2 包持续10年)，其中包括戒烟时间不足15年；2.被动吸烟；3.有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者)；4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。筛查建议1.对于肺癌高危人群，建议行低剂量螺旋 CT筛查。建议尽可能使用 64 排或以上多排螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线 CT 扫描以后，根据病灶具体情况(形态、大小、边界等特征)，建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划；2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行 LDCT 复查；3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将 PET/CT 作为肺癌人群筛查的方法。预防建议1.建议戒烟；2.有职业暴露危险的人群应做好防护措施；3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等；4.大气严重污染时，避免外出和锻炼；5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。4.肝癌高危对象男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的以下任一人群：1.慢性乙肝病毒(HBV)或慢性丙肝病毒(HCV)感染者；2.有肝癌家族史者；3.血吸虫、酒精性、原发性胆汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.药物性肝损患者；5.遗传性代谢病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮 积病、迟发性皮肤卟啉症、酪氨酸血症等；6.自身免疫性肝炎患者；7.非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。筛查建议1.男性 35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查；2.联合应用血清甲胎蛋白 (AFP)和肝脏B超检查，每 6 个月筛查1次。预防建议1.接种乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者应尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制；3.戒酒或减少饮酒；4.清淡饮食，减少油腻食物摄入；5.避免发霉食物的摄入。5.胃癌高危对象凡有下述情况之一者，均系高危对象：1.60岁以上；2.中度及重度萎缩性胃炎；3.慢性胃溃疡；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皱褶征；6.良性疾病术后残胃；7.胃癌术后残胃(术后 6~12 个月)；8.幽门螺杆菌感染者；9.明确胃癌或食管癌家族史；10.恶性贫血；11.有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性非息肉病性结肠癌(HNPCC)家族史。筛查建议年龄> 40 岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期进行胃镜检查。预防建议1.建立健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食；2.根除幽门螺杆菌感染；3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物；4.戒烟；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理减压。

1.T大颗粒淋巴细胞白血病的治疗对LGL患者没有标准的治疗方案，目前已经发表的评估T-LGL白血病疗效大样本研究的文献都是回顾性的研究。对于无症状患者则进行密切的随访观察。开始治疗的指征：①严重的粒缺(ANC<0.5′109 anc="">0.5′109/L)合并反复感染；③有症状的贫血或依赖输血的贫血；④需要治疗的相关的自身免疫性疾病，通常是类风湿关节炎。尽管治疗不能根除白血病恶性克隆，其能改善血细胞减少及全身症状。(1)一般治疗：支持治疗非常重要，对于伴有严重粒缺及同时使用激素治疗的患者，有必要预防性使用抗生素。全血细胞减少时，针对病情选择输注红细胞或血小板支持，造血生长因子，尤其是促红细胞生成素，粒细胞集落刺激因子等也有一定疗效。累及脏器功能时，积极对症、支持治疗，保护脏器功能。(2)药物治疗1)免疫抑制治疗：小剂量的甲氨蝶呤[MTX，10mg/(m2×周)]能有效诱导反应，但是MTX的长期使用影响叶酸代谢，需要注意以下副作用：肝功能受损，胃肠道反应和中枢神经系统毒性，在治疗期间需要定期评价肝功能；大约有50%的患者对MTX的治疗无反应，其中可能的机制是P-gp的过度表达导致的细胞内药物的外排。环磷酰胺（CTX，50~100mg/d)也成功用于T-LGL白血病或CLPD-NK的治疗，在LGL白血病合并纯红再障中，可以考虑优先使用CTX，环磷酰胺对无效者的使用一般不超过4个月，对有效者的使用一般不超过6-12个月。环孢素A[CsA，5~10mg/(kg×d)]可以用作一线或二线治疗方案，使用过程中，需要监测肾功能和血压，防止副作用。目前认为这些药物起效主要是通过免疫调节机制，而并非对T细胞LGL的细胞毒作用.2)皮质激素：强的松单药治疗可能缓解一些症状和暂时改善中性粒细胞减少，但是LGL克隆继续存在并且缓解通常不持久。在治疗的第1个月，联合CTX或MTX可能更快的改善B症状及获得血液学的改善。但因为其副作用，不建议长程(>1个月)使用高剂量的糖皮质激素。3)其他治疗：氟达拉滨、克拉曲滨、喷司他丁等嘌呤类似物为基础的方案亦有相当疗效，清除恶性克隆优于MTX、CsA等。T-LGL白血病及CLPD-NK患者，CD52表达于其所有非正常细胞，阿仑单抗成功应用于耐药的T-LGL白血病。CD2是一种表达于成熟T细胞、NK细胞及胸腺细胞的E受体，人源的抗CD2单抗希普利珠单抗目前正在I期试验中，用于复发/难治的CD2+T细胞淋巴瘤/白血病包括T-LGL白血病。有文献建议用脾切除改善中性粒细胞减少，溶血性贫血或者有症状的脾肿大。(3)治疗程序2．侵袭性NK细胞白血病（ANKL）目前，ANKL还没有有效治疗方法，多采用强烈的治疗急性淋巴细胞白血病的化疗方案，缓解后继续大剂量化疗或行异基因造血干细胞移植；若为难治性患者或疾病进展，则更改治疗方案或采用经验性治疗。有研究表明，CD56+的急性白血病不管如何积极治疗预后均不良，可能与正常和恶性NK细胞都表达多药耐药基因和P糖蛋白有关。本病在联合化疗过程中易发生肿瘤溶解综合征，引起高尿酸血症、高钾血症、低钙血症和急性肾衰竭，可能加重病情并直接导致死亡。2．慢性NK淋巴细胞增殖性疾病（CLPD-NK）CLPD-NK的治疗和T-LGL白血病相似，使用免疫抑制疗法或者仔细观察的方法。处方处方1MTX10mg/m2口服qw连续4个月后评估泼尼松1mg/kg口服qd连续30d缓慢减量处方2CTX50~100mg口服qd连续4个月后评估泼尼松1mg/kg口服qd连续30d缓慢减量处方3单药CsA5~10mg/kg口服qd连续4个月后评估处方4FND方案氟达拉滨25 mg/(m2·d)静脉滴注qd，d1~d3NS 100 ml米托蒽醌10mg/m2静脉滴注20 min，避光，d1NS 100 ml地塞米松20 mg/d口服d1~d528d一疗程处方5阿仑单抗10mg静脉滴注(维持2h滴注)qd连续10天NS 500 ml侵袭性NK细胞白血病具体处方参见急性淋巴细胞白血病化疗。治疗反应的评价完全缓解标准：血小板计数>100′109/L，ANC>1.5′109/L，淋巴细胞<4′109 hb="">12g/dL，循环LGL细胞在正常范围；完全分子缓解标准：通过PCR的方法检测不到T细胞克隆；部分缓解标准：血细胞计数改善，但是未达到完全缓解的标准；治疗失败：在开始治疗4个月后评价疗效，没有指标达到缓解标准；疾病进展：血细胞减少或器官肿大恶化。

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临床病理工作中，我们常用到“肿瘤细胞免疫组化耐药预后标记”，但是许多单位只写阳性结果，不写临床意义，其结果对临床帮助不大，因为许多医生不懂得这些结果的意义，因此建议大家在出此类报告时，把“肿瘤细胞免疫组化耐药预后标记”的意义打印在报告中，以增加病理报告的使用价值。1、恶性肿瘤免疫组化耐药预后标记，全套4项：P-gP，GSTπ，TOPOⅡ，Ki-67。2、乳癌免疫组化耐药预后标记，全套7项：P-gp，GSTπ，TOPOⅡ，Ki-67，ER，PR，C-erbB-2。3、意义：标记物--作用--阳性部位--临床意义多药耐药基因蛋白（P-Gp）--药泵作用--胞膜/胞浆--阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、米托蒽醌、长春花碱、长春新碱、紫彬醇、泰素帝。谷光甘肽S转移酶（GST π）--解毒作用--胞浆--阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、顺铂、氮芥、环磷酰胺、瘤可宁。拓扑异构酶Ⅱ（TOPOⅡ）--靶点作用--胞核--阳性率越高，对下列药物越有效：蒽环类抗生素和鬼臼毒素类，如VP16、替尼泊苷、玫瑰树碱、新霉素、柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、VM26。阳性率高者对VP16尤其有效。雌激素受体（ER）--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。孕激素受体(PR) --性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。C-erbB-2--癌基因产物--胞浆--阳性率越高，肿瘤恶性程度越高。ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者，用三苯氧胺治疗效果不好。Ki-67--细胞增殖标志--胞核--阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。PCNA(增埴细胞核抗原)。CEA 多数腺癌表达CEARb (retinoblastoma视网膜母细胞瘤) 基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半衰期很短Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。目前已被广泛应用于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。几乎所有的研究都表明，nm23蛋白高表达患者淋巴结转移率相对较低，存活期相对较长。E-Ca，E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。PS2（雌激素调节蛋白），其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。CK18，低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。CK19，分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，而胆管为阳性反应Hep par 1,肝细胞抗原，正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。CK7 卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性。Villin 绒毛蛋白，正常组织中，villin通常只表达于有刷状缘的细胞上，如胃肠道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中(特别是近曲小管)。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。乳腺癌也经常成为女性患者未知原发部位转移癌要鉴别排除的一种疾病。因为在转移癌组织上观察到明显的villin免疫组化阳性染色，则这个肿瘤就极不可能为乳腺来源。其他villin免疫组化染色通常为阴性表达的肿瘤还有：如卵巢浆液性癌、尿道移行细胞癌和前列腺癌。间皮瘤也经常为villin阴性表达，因此在一些情况下Villin还可以作为鉴别间皮瘤和腺癌使用抗体的一种。但是也有一些非胃肠道来源的肿瘤可表达villin，如子宫内膜样腺癌、卵巢粘液性癌、肾细胞癌和小部分肺癌。也有一些专家报道Villin在部分宫颈内膜腺癌病例中表达。肝癌的诊断Villin免疫组化染色可以显示出毛细胆管结构，因此它也可能在表达部分肝癌的管状结构上很有用。多克隆CEA是用于此目的的第一种试剂，而且CD10 (CALLA)在表达肝癌的该结构上也非常有用。多克隆CEA、villin和CD10 (CALLA)在肝癌病例上的表达，相互之间并没有任何的冲突，因此如果怀疑肝癌的可能性，建议将这三种抗体共同使用以协助疑难病例的诊断。Villin在神经内分泌肿瘤上的应用Villin在神经内分泌肿瘤的研究上也很有帮助。众所周知，类癌和胰腺的胰岛细胞肿瘤具有相相似的形态学特征，仅在形态学上区分这两种肿瘤几乎是不可能的。Villin在这种情况下特别有用，因为据文献报道在85%的胃肠道类癌病例中有villin的表达，但在胰岛细胞肿瘤上未见阳性表达报道。Villin在类癌上的表达通常为胞膜阳性。另外，有一些证据表明villin在胃和下消化道的小细胞癌上的表达率比在其他部位的小细胞癌上要高。如：肺、食道、膀胱或前列腺等。据文献报道，大约有40%的肺类癌病例villin阳性，在其他一些神经内分泌肿瘤上，如甲状腺髓样癌和少数的美克尔细胞瘤上也有villin的表达。MRP1多药耐药相关蛋白1，影响化疗敏感性，和预后相关。MDR 多药耐药基因TS胸苷合成酶，是5-FU重要作用靶点，如果其高表达，阳性反映++以上，提示肿瘤细胞对5FU耐药。Syn 突触素 神经组织标志S-100 神经组织标志，存在于神经组织，垂体、颈动脉体，肾上腺髓质、唾液腺、少数间叶组织，常用于神经鞘瘤、恶黑、脂肪肉瘤、软骨肿瘤诊断。NSE 主要用于神经内分泌肿瘤诊断Chr,嗜铬素，肾上腺髓质含量很高，鉴别肾上腺髓质和皮质，用于神经内分泌肿瘤诊断。CKH 高分子角蛋白，主要标记鳞状细胞肿瘤CKL 低分之角蛋白，主要标记单层上皮、腺上皮EMA 上皮膜抗原，糖蛋白，广泛分布各种上皮及其肿瘤Vim 波形蛋白，间叶组织标志P504 甲酰基辅酶A消旋酶检测诊断前列腺癌的敏感性为97％，特异性为100％。AMACR的优点在于它是癌症特异性，只存在于癌症组织。Rubin称，AMACR亦可用作其他癌症的诊断标志物。对各种癌症细胞进行检查后发现，结肠直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、肺癌、淋巴瘤和黑素瘤都过度表达AMACR，以结肠直肠癌和前列腺癌表达最高。CD117 胃肠间质瘤CD10 作为共同急性淋巴母细胞型白血病抗原，主要表达于未成熟淋巴细胞，在Burkitt淋巴癌，慢性髓性白血病等造血系统疾病的诊断中具有应用价值。近几年来发现该抗原在造血系统外的某些肿瘤中有表达，如子宫内膜间质肉瘤、恶性黑色素瘤等。抗体在对肾细胞癌进行诊断和鉴别时有一定的参考价值。CD15是一种细胞粘附分子，因其对霍奇金淋巴瘤 (HD）中的R-S细胞具有良好的标记作用，被认为是HD的重要标志物。除HD的鉴别诊断外，对胃癌、结直肠癌、甲状腺 癌、乳腺癌等肿瘤CD15的表 达研究发现，CD15表达随癌细胞分化程度下降、淋巴结转移和临床分期增高而明显增高。认为CDl5的表达是判断肿瘤的发展、预测淋巴结转移和预后的良好 指标。免疫电镜观察显示，CD15抗原主要分布于大肠癌细胞浆的界膜、内质网、高尔基体及近细胞核膜处，CD15可能是通过对所结合的铺基构型改变影响和 参与肿瘤的形成和转移过程。SMA 平滑肌肌动蛋白，标记平滑肌CD56 为神经细胞黏附分子，主要分布于大多数神经外胚层来源细胞，常用于星型细胞瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌肿瘤诊断，也是NK细胞瘤的重要标志，也标记小细胞肺癌Des,结蛋白，广泛分布于平滑肌、心肌、骨骼肌细胞和肌上皮细胞，高分化高表达、低分化低表达。MSA 肌特异性肌动蛋白，广泛分布于几乎所有肌型细胞中CD68 存在于骨髓和各神经组织的巨噬细胞 用于粒细胞白血病、各种单核细胞来源肿瘤、包括恶性纤维组织细胞瘤诊断（首选）。CD34 表达于早期淋巴造血干细胞、祖细胞、内皮细胞、胚胎纤维母细胞和某些神经组织细胞，多用于标记血管内皮细胞，血管源性肿瘤的诊断，GIST 80-90%.CD31也标记血管内皮。CD44 是一种分布广泛的跨膜糖蛋白分子，分CD44s和CD44v两大类。CD44s主要作为透明质酸受体，结合透明质酸后影响肿瘤的生长和转移。而CD44v则主要表达于转移的肿瘤细胞。李道明等用免疫组化LSAB法检测了42例食管鳞癌CD44v4／5的表达，结果发现，淋巴结转移组的阳性表达率为76．19％ (16／21)，而非转移组的阳性率为42．86％(9／12)，两组间有显著性差异。癌巢周边的癌细胞、肌间浸润的癌细胞、有核分裂的癌细胞和癌栓中的 癌细胞及浸润脉管壁的癌细胞均呈强阳性表达。张成武等检测了20例正常胃粘膜上皮、43例异型增生和85例胃癌组织CD44v6的表达，结果正常胃粘膜无 表达，而异型增生和胃癌 组织阳性率分别为30．2％和74．1％，其表达强度与胃癌浸润深度、淋巴结转移、肿瘤生长方式、静脉和淋巴管侵袭及远 处 转移密切相关。以上结果均表明，CD44v的高表达构成了肿瘤细胞的侵袭性与易转移性。NESTIN,神经干细胞中极为丰富Ost 成骨素，为骨化细胞分泌。AAT 抗胰蛋白酶 纤维组织细胞来源肿瘤 ACT抗糜蛋白酶GFAP 胶质纤维酸性蛋白 神经组织标志，多用于星形胶质瘤诊断Tg 甲状腺球蛋白，甲状腺癌TG阳性。CT 降钙素 甲状腺髓样癌阳性。PH 甲状旁腺素 甲状旁腺肿瘤阳性N-myc表达增强的小细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并进展快速；bcl-2：耐药机理为抗凋亡作用，高表达者对多数抗癌药物/放射治疗耐受。肿瘤相关抗原72 (TGA72) 多种恶性上皮性肿瘤表达TGA72，尤其是乳腺癌、卵巢癌和结肠癌。正常上皮细胞、肉瘤、淋巴造血系统肿瘤通常TGA72阴性。 TGA72抗体用于乳腺癌的研究较多，其高表达通常与肿瘤体积大、淋巴结转移瘤细胞分化差及高增殖活性有关。肿瘤相关抗原(GA733) 编码上皮糖蛋白40，是一种上皮细胞黏附分子(EP-CAM)，对上皮细胞的生长与分化起着重要作用。多种肿瘤可有GA733表达，尤其是乳腺癌、结肠癌及肺癌等。Kubuschok等采用GA733对非小细胞肺癌手术切除淋巴结中隐匿性微转移灶进行检测，发现隐匿灶的检出是判断总生存率的独立预后因子。结肠癌GA733表达形式与肿瘤预后有关，细胞膜及细胞浆的表达预后较基膜侧的表达为差。TTF-1 甲状腺转录因子-1，TTF-1表达于甲状腺腺上皮和肺的上皮细胞中。在肺肿瘤研究中发现，大多数肺的小细胞癌、原发性和转移性肺腺癌、少部分大细胞未分化肺癌、大多数非典型神经内分泌肿瘤免疫组化结果显示TTF-1阳性，而肺鳞癌及绝大多数典型类癌TTF-1阴性。在甲状腺乳头状腺癌中TTF-1亦阳性，而TTF在其它组织表达阴性。据此认为TTF-1可用来鉴别肺腺癌与鳞癌，并有助于与肺转移性腺癌的鉴别。TTF-1在甲状腺及其肿瘤中的表达TTF-1主要表达在甲状腺滤泡细胞中和甲状旁腺的主细胞中，TTF-1为甲状腺分化和甲状腺球蛋白分泌调节的基础物质，可促进甲状腺过氧化物酶、碘/钠的转运，TTF-1与血清TSH的活性有关，活性的TSH-R 可增强TTF-1的表达。TTF-1在良恶性甲状腺组织中表达不同，正常甲状腺和良性腺瘤表达多，甲状腺乳头状癌与滤泡癌中表达少，未分化癌中不表达，TTF-1在恶性甲状腺病变中的表达强度随年龄增加而增强，而且病变存瘤期长，复发机率高。TTF-1在肺癌中的表达75%的肺非小细胞癌（NSCLCs)阳性表达，腺癌(ACs)明显高于鳞癌(SCC)，90%以上的原发性小细胞肺癌(SCLC)表达阳性，TTF-1在非小细胞肺癌（NSCLCs)阳性表达强度与病人的预后成呈负相关，可作为一项独立的预后指标，肺的典型性类癌(TCS)均为阴性，表明小细胞肺癌和非小细胞肺癌可能有一个不同于TCS的共同起源的理论。