颅内动脉瘤:是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起,是蛛网膜下腔出血的首要病因。颅内动脉瘤破裂临床表现:剧烈头痛,恶心呕吐,意识丧失,颈项强直,神经功能障碍。介入栓塞治疗:采取经皮穿刺股动脉插入导引管,在经导引管插入微导管至动脉瘤,经微导管送入栓塞材料将动脉瘤闭塞。如何预防动脉瘤破裂出血:严格控制血压,保持血压稳定;保持大便通畅;避免用力咳嗽,打喷嚏;保持情绪稳定,减少探视人员。
去年,山东大学齐鲁医院神经外科介入治疗小组完成了我科首例左侧颈内动脉闭塞再通手术。患者,男,60岁,因“右侧肢体麻木伴失语20天,右侧肢活动不灵半月”来我院就诊,颅脑MRI+MRA示左侧颈内动脉闭塞,多发脑梗塞;王云彦教授带领介入小组为病人进行了细致的脑血管造影,最终确诊为左侧颈内动脉起始部闭塞(重度狭窄99%以上),左侧椎动脉开口重度狭窄(90%);鉴于近日有大面积脑梗塞,为降低再通后病变血管“微孔”致脑出血风险,建议患者暂时保守治疗,待病情稳定后再行介入治疗。2月后,患者二次入院,虽然左侧颈内动脉几近闭塞,若血管再通,术中可能斑块脱落堵塞脑血管,术后可能因脑过度灌注致脑出血等风险。科室专家共同讨论制定了详细的血管内介入支架植入治疗方案。经过精心的准备,王云彦教授带领介入治疗小组为病人进行了左侧颈内动脉起始部及左侧椎动脉开口血管狭窄支架成形术:通过右侧股动脉鞘将Moma保护伞置入颈外动脉,近端位于颈总动脉,首先将微导丝小心通过几乎闭塞的左侧颈内动脉,充盈颈外动脉和颈总动脉的保护囊,用球囊扩张狭窄处后,置入支架,造影示狭窄处成形良好;然后更换ENVOY导引导管放入左侧锁骨下动脉,将支架置入椎动脉开口狭窄处,再用球囊扩张支架,见左侧椎动脉开口成形良好。患者术后在我科医务人员的精心治疗后,经过一周的术后康复,患者顺利出院。脑血管性慢闭塞病变是传统意义上典型的稳定病变,在侧枝代偿不充分的病人中,可以出现相应的缺血症状,而且此类病人再发卒中的严重程度和范围也因脑血管病变的存在而加重,因此开通病变对于改善病人脑供血及预防脑卒中有益。然而脑血管闭塞的再通治疗存在风险,如术中脑栓塞、血管夹层甚至血管破裂、术后高灌注综合症等。因此,脑血管闭塞再通需要完善的术前评估,严格手术指证,同时采取与狭窄病变相同的技术方法来安全地进行脑血管闭塞的再通治疗。文献报道,在脑血管慢性闭塞病变中,“微孔”的存在,较直且短的闭塞段,较短的闭塞时间是开通的有利条件,而近期没有大面积的脑梗死是手术安全性的重要保证,脑保护装置可增加手术的安全性。附图: A、C:术前造影显示:左侧颈内动脉闭塞,右侧椎动脉开口段重度狭窄 B:脑血管闭塞再通术后造影 D:左侧椎动脉支架植入术后造影 E:左侧颈内动脉支架植入术后B超检查
去年,山东大学齐鲁医院神经外科介入治疗小组完成我省首例Solitaire Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤。患者,女,60岁,上午活动后突发头痛、头晕,伴恶心、呕吐,右侧肢体抽搐,小便失禁,急诊入当地医院行颅脑CT检查示:蛛网膜腔出血,外院颅脑CTA及DSA示:颅内多发动脉瘤(右侧颈内动脉后交通动脉瘤和右侧大脑中动脉瘤)。患者入院后,科室专家共同讨论制定了血管内介入栓塞“两步走”治疗方案。充分术前准备后,神经外科王云彦教授首先为病人进行了右侧颈内动脉后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术。术后患者头痛减轻,在神经外科医务人员的精心护理下,患者一般状况恢复好。而颅内另一大脑中动脉分叉部动脉瘤,瘤体较大,瘤颈较宽,并且累及大脑中动脉M2段双干,手术难度大,风险高。传统的介入治疗方法,往往不容易栓塞完全,术后动脉瘤复发率高。介入治疗小组根据患者病情充分讨论,制定了详细的介入治疗方法,拟施行国际上新开展的“Y形支架”辅助栓塞治疗。两周后,王云彦副教授带领介入治疗小组为病人进行了Solitaire Y形支架辅助弹簧圈栓塞术治疗大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤:通过右侧股动脉鞘将ENVOY导引导管放入颈内动脉远端,微导管依次置入右侧大脑中动脉下干与上干,两枚Solitaire支架做成“Y”形(见下图),跨过动脉瘤颈并释放,然后向动脉瘤内送入微弹簧圈5枚。术中大脑中动脉及分支显影良好,患者即刻得到影像学治愈。患者术后头痛缓解,经过一周的术后康复,患者痊愈出院。宽颈动脉瘤的血管内治疗一直是介入治疗领域的一大技术难题。尽管球囊辅助弹簧圈栓塞技术、新型的三维弹簧圈、不同涂层的弹簧圈的应用使颅内动脉瘤的栓塞治疗能够获得更好的即刻效果,但较高的复发率却是难以克服的一个障碍。因为大多数动脉瘤为血流动力学相关性动脉瘤,所以目前国际上采用新的治疗动脉瘤方法-Flow diverter,即将动脉瘤血管内治疗的焦点集中到载瘤动脉,通过改变血流方式治疗动脉瘤。Flow diverter技术可以通过两种方法实现:1)使用专用的密网孔支架;2)使用其他支架组合,重叠支架,分叉部的X形或Y形支架等。密网孔支架由于国内尚未正式上市,还处于试验论证阶段。对于宽颈或大型、巨大型动脉瘤而言,“Y”支架发挥机械性阻挡,可以防止弹簧圈突入载瘤动脉内,并且可通过重塑血流导向和促进瘤颈部位的内膜化而起到降低动脉瘤复发的可能,在目前具有难以替代的巨大优势。但“Y”支架的实施难度大,风险高,并且对手术者的技巧、手法以及经验要求较高,目前省内尚未有人开展。而Solitaire支架为美国EV3公司今年刚上市的全新支架系统,具有可塑性强、可控性好、术中可反复释放及回收的优势。王云彦教授首次将Solitaire支架和“Y”形支架塑型技术完美结合,成功完成了巨大、复杂及宽颈大脑中动脉动脉瘤的栓塞手术,填补了省内空白。
2岁男性患儿,额面部见多处迂曲静脉,因“突发右侧肢体无力3天,意识不清1天”来我院就诊,当地医院颅脑CT检查示左侧内囊后肢及背侧丘脑处见一类圆形3cm×2cm×2cm大小高密度影;悉心准备后,脑血管造影示:左侧枕动脉及左侧脑膜中动脉供血的侧窦区硬脑膜动静脉瘘,矢状窦及大脑大静脉逆向充盈,基底静脉引流区见一异常充盈的静脉瘤样改变,瘘口大,流量高,眼静脉向颅外代偿开放。经过一周精心准备,王云彦教授带领介入治疗小组为病人进行了侧窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞手术。在导丝配合下将导管通过弯曲扩张的枕动脉到达第一个瘘口处,首先选择3枚弹簧圈依次通过瘘口置入左侧横窦以减缓瘘口血流,将Glubran栓塞胶0.5ml注入瘘口;然后用Onyx 18胶0.4ml缓慢注入脑膜中动脉相通的第二个瘘口处。术后造影示矢状窦恢复正向血流。患儿术后1周康复出院。硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas,DAVFs)是海绵窦、侧窦、矢状窦等硬膜窦及其附近动静脉间的异常交通,为颅内外供血动脉与颅内静脉窦沟通,多见于成年人。目前对其发生机制尚无统一认识,归纳起来可分为先天性因素与后天性因素两类。前者考虑与先天性小动静脉回路扩张有关。后者考虑与静脉窦炎有关,外伤、手术等任何外界因素均可造成硬脑膜动静脉与静脉窦之间的网状交通开放,形成动静脉瘘。侧窦区DAVF病情复杂,治疗困难。以颈外动脉及锁骨下动脉分支供血的DAVF,选择性血管内栓塞治疗是安全、有效、首选的方法;对供血动脉众多,且颈内动脉和椎动脉细小支参与供血者,则以血管内栓塞结合手术治疗为宜。附图:图A 患儿发病后4h颅脑CT检查示左侧内囊后肢及背侧丘脑处见一类圆形高密度影。 图B 患儿左颈总动脉造影(侧位片)示左侧枕动脉及左侧脑膜中动脉供血的侧窦区硬脑膜动静脉瘘。 图C 患儿左枕动脉超选造影(侧位片)示侧窦区硬脑膜动静脉瘘,矢状窦及大脑大静脉逆向充盈,基底静脉引流区见一异常充盈的静脉瘤样改变。图D 术中造影(侧位片)示导丝配合下将导管通过枕动脉到达瘘口将弹簧圈依次通过瘘口置入左侧横窦。 图E 术后造影(侧位片)示侧窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞术后。
Nudelman于1977年获得第一张DSA的图像,目前,在血管造影中这种技术应用已很普遍。数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)是数字X成像(digital radiography,DR)的一个组成部分。脑血管造影可明确以下疾病的诊断:1.动脉瘤(囊状 图a横箭头、梭形、夹层动脉瘤图b);2.脑动静脉畸形 图a竖箭头;3.颈内动脉海绵窦瘘 图c;4.硬脑膜动静脉瘘图d;5.脑静脉血管畸形;6.脑静脉窦血栓形成 图e等。1978年Debrun等已用球囊导管治疗脑血管病,但是血管内介入外科广泛开展10余年,特别是Guglielmi(1991)研制了可脱性金属微弹簧圈(GDC)。现在它主要用于脑或脊髓动静脉瘘、脑动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘等。 随着CTA及MRA分辨率日益提高,脑血管造影术毕竟带给患者以创伤,可能将来不再是明确脑血管疾病诊断的最终手段。然而随着介入设备及材料更新换代、医师诊疗技术日益提高,介入治疗将在脑血管疾病方面程度将代替传统手术,为人民大众的健康保驾护航。 脑血管造影设备
随着脑血管造影技术的成熟及普及,各级医院医师及患者家属对脑动脉瘤的认识日益加深,动脉瘤治疗方式、影响因素及预后成为患者家属关心的重点,下面摘要的某科研机构对破裂动脉瘤病例分析结果,可能对我们的选择有所帮助: 相关前瞻性和回顾性的研究都提到,治疗前的时间越长,治疗前再出血的发生率就越高,而且预后越差。 由于形态学的原因,对大脑中动脉瘤的栓塞较为困难,而该部位的动脉瘤较其他部位更适合开颅手术治疗。通常,后循环动脉瘤的开颅手术治疗较为困难,而栓塞治疗的效果会更好。海绵窦段及颈内动脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难,两种方式比较,栓塞处理相对容易,两种方法均能减轻动脉瘤的压迫症状。 患者的全身状况与出血后并发症也对治疗方式的选择产生影响。若发现较大的血肿,占位效应严重,最好行开颅手术清除血肿以降低颅压;若患者的神经功能评分较差或脑膨胀明显,将会增加手术风险。但对血管内治疗的影响则相对较小。部分患者也可采用栓塞与外科减压术联合治疗。 理想的情况应是:治疗方法的选择需在造影后由外科医师和血管内治疗医师共同决定。如果患者的病情允许,造影后应即刻对动脉瘤行血管内治疗,以降低SAH后至治疗的时间,降低数小时内的再出血风险。 术者的技术水平及所在的医疗中心对患者预后亦有较大影响。术者的弹簧圈栓塞技术水平将随着经验的增加而不断提高。血管内治疗病例的选择需要考虑很多因素,包括患者的一般状况、动脉瘤的特征、医院的设备质量、临床医师的技术水平和经验等。
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的诸多危险因素,国别 、高血压、吸烟和酗酒,被认为是独立的危险因素,冬春季、女性、脑血管病家族史和绝经后等亦与SAH相关。动脉瘤性蛛网膜下腔出血,绝大多数情况下,女性的发病率约为男性的1.6倍,在绝经前的女性中这种差异更加明显 。女性的激素水平也与发病有关 ,月经初潮年龄以及第 1次生育年龄越大的女性,SAH患病风险越小。 诊断:目前,对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确定,可用影像学无创手段来筛查动脉瘤,因磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)和 CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查的准确性有限,患者的检查方法应当遵从个体化方案。数字减影脑血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)检查依旧是目前的金标准。 影响SAH预后主要因素,可分3类:患者、动脉瘤和医院。患者因素包括首次出血的严重程度、年龄、性别、治疗时间和合并症(如高血压、心房颤动、血性心力衰竭、冠心病和肾病等);动脉瘤因素包括动脉瘤的大小、位置和形态等等;医院因素包括能否提供血管内、治疗经验与首次评估患者的设备。) SAH会引起脑血流量急剧下降、脑自身调节功能下降和急性脑缺血。这些病理生理学过程还伴随着颅内压升高、脑灌注降低、NO含量下降、血管急性收缩、微血管血小板聚集、胶原蛋白酶活化、胶原蛋白丢失以及血管内膜屏障抗原导致的微血管灌注降低和通透性增加。如今,尽管人们对SAH脑损害的机制有了更深入的了解,但仍缺乏成功的治疗方法,尚有待展开更多的研究。再出血也是 动脉瘤破裂再出血的严重问题,是目前导致患者预后差的最主要原因,其病死率高达70%。以往的研究对再出血进行了描述。 研究显示,出血后第 1天的再出血率最高,为4%,随后4周内每天的再出血率为1%~2%。几项前瞻性的随访队列研究显示,保守治疗后第1个月的再出血率达20%~30%,随后稳定在每年约3%。一些前瞻性和回顾性研究明确了再出血的潜在危险因素,包括治疗不及时、基础血压高和住院时神经功能差等,均与SAH后2周内的再出血有关。 蛛网膜下腔出血的临床表现非常典型,约80%提供病史的患者描述症状“有生以来最剧烈的头痛”,另20%的患者则有先兆性的头痛发作。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生,重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH。其症状除头痛外,还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。 除典型的临床表现外,SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同,故经常会出现误诊或诊断延迟。1985年以前,DSA的误诊率曾达64%,近期下降至12%左右。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中,被误诊患者1年死亡率和致残率高于其他患者4倍。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描。 SAH的基本诊断方法是头部CT扫描,其检出率与患者临床分级距出血时间有关。在SAH后的12消失内,CT检出率高达98%-100%;至24h后降至93%;而在出血后6d,检出率仅有57%-85%。在CT结果阴性时,需对患者行诊断性腰椎穿刺,检查的关键点在于:脑脊液中红、白细胞比例,是否黄染,是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等。 相关文献报道,当动脉瘤>=5mm时,MRA的敏感度高达85%-100%,而当动脉瘤