山东大学齐鲁医院神经外科科普号

患者性别男性，年龄58岁，病龄八年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；森福罗每次一片半，一天三次。目前主要症状：头晕，抬头费劲，身体前倾，身体沉重，走路缓慢，近三个月出现难以自我控制的行为表现，经常出去赌博，在网上过度购物，食欲好，经常暴饮暴食，不顾及别人的感受，家里人劝说也不听。想要咨询的问题：请问教授帕金森患者出现这种不能控制自己行为的表现应该怎么办，怎样治疗好呢，谢谢李教授。咱们今天关注的重点话题是帕金森患者出现了冲动控制障碍应该怎么处理。冲动控制障碍的话题在门诊上有碰到很多很多的患者，今天在门诊上也有一个患者，家属跟患者之间沟通的不是太通畅，来了以后基本上都是抱怨，家属抱怨说病人吃药一看不住就大把的吃药，控制不住，要不吃饭就猛吃，吃的量非常大，基本上一天吃好几顿，每一顿吃的超量，本身帕金森患者的消化道功能就减退，出现了冲动控制障碍的确让家属很为难，患者又不明所以。今天就从重点话题给大家剖析一下，这个患者姓白，男性58岁，病史8年，可以看出50岁开始起病，具体的用药情况是美多芭每次半片，一天三次，森福罗每次一片半，一天三次，这个量大家可以想，8年的时间总体的剂量并不是特别多，森福罗受体激动剂相对来说用得量要多一些。目前主要的问题是头晕，感觉抬头比较费力，身体有前倾的情况，也觉得沉重，走路是特别缓慢，最近三个月大家可以想像，最近这三个月出现了难以自我控制的表现，有经常出去赌博，在网上过度的购物，食欲特别好，经常暴饮暴食，也不顾及别人的感受，家里人劝说也不听。他想问帕金森患者出现这种情况不能控制自己的行为，应该怎么办，怎么来治疗，这个的确是一个很头疼的问题。简单讲一下，这种情况我们有非常典型的定义——冲动控制障碍。他有没有概念，帕金森患者里面他属于哪一类的表现，首先我们可以很明确的解答一下，冲动控制障碍是一种非运动症状，非运动症状大家都知道有很多的，包括睡眠不好，嗅觉的减退，有便秘，有情绪的低落，这些都是非运动症状，冲动控制障碍在帕金森患者中间讲得比较少，因为中国人的性格有一些不好的，超常规的表现，大家不想跟医生去表达，不希望别人知道，因为大家都觉得赌博，或者是暴饮暴食，甚至说性欲亢进，购物癖都是一些不好的行为，他可以把病理性的行为告诉你，比如说我不能动，活动不灵活，不方便，但是他感觉另外的一些好像是跟性格有关系，他就不愿意告诉医生。从我们帕金森的一些评估量表里面也有一些关于冲动控制障碍特征性的描述，从评估里面也可以得到一部分这方面的症状的表现，从而来帮助患者来改善这方面的问题，在细分是非运动症状哪一部分的因素，是一个精神症状。实质上是有一些重复性的，这种强迫性，能让自己产生愉快心态的行为，比方说赌博，你赌一次，觉得这一次还可以，觉得挺满足，但是就这一次算不算冲动控制障碍，这不算的，他一定是有一个重复性，而且不赌还不行，就是反复去赌博，这种能够满足自己心理上的要求，我们叫冲动控制障碍。这种他到底是和什么有关系，怎么产生的，其实这种冲动控制障碍他包括的行为非常多，我刚才讲过了购物癖，暴饮暴食，这种一些行为异常等等，其实他和大脑里面的奖赏环路是有关系的，大脑里面有很多的环路，因为大脑有一个系统我们叫边缘系统，它既控制人的情绪，也控制人的记忆，还控制人的奖赏，就是我做了什么事情，大脑反馈一个信息，能让我有这种特别愉悦的感受。比方说我锻炼了，我去跑步了，长期坚持跑步，大脑就会产生一种愉悦的感受，促进我去坚持这种行为，同样的，当患者出现一些病理性的状态，对于帕金森患者来说，当我用多巴胺类的药物，去替代我体内缺失的这一类神经，比如说我体内缺了多巴胺，我用这些药物来替代进行的时候，就容易产生冲动控制障碍，大家可以理解了，其实这个冲动控制障碍是因为药物的使用产生了，所以多巴胺的替代治疗在冲动控制障碍中间占了非常非常重要的一个因素，就是他诱导的，我们说在大脑内有一部分的结构他能让冲动性的行为，比如说我这一次是冲动了，我也知道赌博不好，我们不说激素水平，就是神经递质的水平。比如说多巴胺水平的变化，他让你这一次冲动变成一种强迫性的行为，就是我不得不做，人的激素水平很神奇，所谓的激素我们可以把它理解成一种神经递质，神经递质里面包括多巴胺，人的神经递质，这个激素很神奇，他能让人干出自己都想象不到的事情，这个病人以前可不是这种性格，好商量，也很理性，但是现在为什么什么都控制不住呢，因为他控制不了自己体内的神经递质，他控制不了神经递质，因为这个病理“车轮”一转起来的时候，整个病程，整个的临床表现也不断的往前推进，自己很难去控制住，这种情况不但是一个冲动性，强迫性，而且他有破坏性的一些行为。其中我给大家细分一下，首先最常见的就是病理性的赌博，还有一个强迫性的性行为，性欲亢进的一个情况，强迫性的进食，强迫性的购物，这几种特征，病理性的赌博，在中国发生率比一些西方的国家要少，因为中国人传统的观念就认为赌博这种行为是不好的，从小受到的教育就认为这个赌博的行为是不好的，所以中国人在病理性赌博的发生概率是低于西方的一些国家，因为他和从小的教育和大家的认知是有关系的，这种病理性赌博什么样的情况下会确诊。就今天患者的具体情况，我们来分析一下。有这么几条。第一个，每天都想着去赌。第二个，这种赌博的想法是一天比一天加重，刚开始还好一点，慢慢越来越重这种念头。第三个，曾经有过想把赌博的行为戒掉的想法，但是没有成功。第四个，如果这个病人出现了想戒断赌博，他会出现一些生理上的不适感，比方说心慌、出汗，非常烦燥的情况，他想戒断，不能戒断，如果他想的话又会出现这种不良的表现。第五个，他开始频繁利用赌博来逃离现实，第六个，他开始顽固的相信，为什么说是强迫的轻行为，他就相信他能把这个钱赢回来，输钱是暂时的，所以他陷入到里面，自己不能控制自己。第七个，隐瞒，欺骗，欺骗自己的朋友，欺骗自己的家人，甚至说对医生也不讲实话，也不讲他有多大的瘾。第八个，因为赌博出现了犯罪行为。抛弃家庭，抛弃自己的工作。这些因素里面如果有五条，如何五条那就诊断没问题，就成立了。强迫性的进食是一个什么情况，如果他出现对饮食缺乏控制，反复大量的进食，甚至说为了防止超重，他有的时候抠嗓子让自己吐出来，滥用药物，这种情况如果是每一个礼拜能发生一次，至少能持续三个月的时间，这个诊断就成立了，强迫性的购物，现在的网购非常的方便，很多的患者出现了这种强迫性的购物，购买了大量自己不需要的物品，而且明显的超过了自己的支付能力，而且消耗的时间也很多，也不管别人的劝阻，反复的来去做。出现这种情况，哪一些患者容易出现这一类的因素，比方说长期的服用，病史比较长的，而且长期的服用多巴胺类的药物，包括美多芭，受体激动剂，长期的使用这是高危的因素。另外有一些患者有有不宁腿综合征，比方说晚上这个腿就没处放，没处搁，活动活动才能舒服一点，这是不宁腿综合征的，容易发生晚上有这个RBD，RBD大家都知道，晚上快速动眼期的睡眠行为异常，晚上会大喊大叫，拳打脚踢这种行为容易发生，患者个人或家族里边曾经有过酗酒、赌博或情绪低落抑郁，或者有冲动的，这种性格的，也容易发生，再就是早发行的，为什么早发行，早发行的患者病时常，服用药量大，男性更容易出现。那么其中说了这么多的危险因素，它最主要的是什么，最主要的就是多巴胺的一个药物的使用，在多巴胺能的这些药物里边，哪个药物最重要，受体激动剂，受体激动剂包括哪一些，那么大家常说的有森福罗，罗匹尼罗，那么泰舒达，吡贝地尔，有没有，也有吡贝地尔，但是相对于普拉克索，相对于普拉克索和罗匹尼罗来讲，吡贝地尔就是泰舒达这种风险要低得多，如果大家发现吃了很多的普拉克索，产生了冲突控制障碍。那么我可以应用吡贝地尔去替代。如果患者长期的应用受体激动剂，比如说长期应用普拉克索和联合美多芭，那么这种冲动控制障碍的发生概率就相对要高一些。另外，还有其他一些因素，比方睡眠，睡眠不好，我们经常说睡眠障碍，睡眠障碍是个什么因素，因为有的患者，睡眠障碍以后碎片化，一会儿睡一觉，这觉没睡好又醒了，醒了以后实在睡不着，但是勉强自己又能睡一会儿，这种碎片化的睡眠就会加重冲动控制障碍，所以这种都是恶性循环，恶性交叉，那么有些抑郁情绪不好的，也是容易加重。除了上述的这些因素，它有时候也受这遗传因素影响，比方有一些特定的一些遗传基因，基因的一些变异，也突变，就会提高这种冲动控制的发生率，我想诊断刚才讲的这些诊断就相对来说，就能够诊断了，如果诊断明确了，我们怎么来调节它。首先对于一些患者我们需要减少药量，减少哪一些，首先要减少受体激动剂普拉克索的使用，可以用吡贝地尔去替代，但是往往病程长的患者容易出现，当病程长，这个时候患者需要药物剂量的增加来维持症状，这时候你给他解药，他能行吗，他肯定不行，所以说另外一些新药的一些尝试，我们在临床中间也出现在尝试新药来，来控制这些冲动控制障碍。比方说多奈哌齐和唑尼沙胺，那么这一类的药物它可以改善什么呀，可以改善人的认知，人的认知这种行为，那么改善的认知是不是从另外一个角度也能对于冲动控制障碍有一定的改善，当然机理还有待于进一步的一些了解，那么首先我想药物的调整是最关键的，药物的减少，但是如果你实在没有机会去减少药量，觉得我现在只能增加不能减少，减少了以后感觉就完全动不起来了，那么这种情况我还是建议可以通过手术的方式来改善患者的一些运动功能的改善，减少药量的使用，这也是一个方案。大部分的患者在术后对于受体激动剂的使用是减少的非常明显，绝大部分的患者能减少一半以上的药量，那么这种情况对冲动控制障碍也有比较明确的一个改善。

患者性别男性，年龄47岁，病龄四年，帕金森病。目前用药情况：美多芭半片或四分之三片，一天三次；盐酸普拉克索片每次一片，一天三次；司米吉兰片一天一次一片。目前主要症状：左边肢体动作迟缓，冻结步态，情绪略有低迷，天气差时状态不好。想要咨询的问题：请问教授这是帕金森病吗？怎么用药和调理效果好呢？谢谢李教授。患者是男性的，47岁，也是很年轻，的确是现在帕金森有年轻化的趋势，因为今天还有个患者是33岁，但是发病已经六年了。这个患者是47岁的，病史四年，目前用药，美多芭半片或者四分之三，一天三次，普拉克索每次一片，一天三次，还有雷沙吉兰是一天一片，现在主要的问题，就是左侧的肢体迟缓冻结步态，情绪有低落，天气差的时候状态不好，他想问一下这是不是帕金森病，怎么用药调理。今天咱们纠正了很多患者的一些说法，为什么要纠正，纠正的是什么，纠正患者的病史的描述，有很多患者说，李教授我这个病长两年了，长两年以后来看病，我说你这就不是两年定能达到的一个程度，他说我就两年前开始手抖的，抖的严重的，我说你再看一看，结果一给他测试肢体的活动，发现他肢体的肌张力非常的高，动作非常吃缓，快速动作连两次都做不了，手根本翻不过来。我说从你的表现来看，有明显冻结步态至少得五六年以上的病史了，他说，可是我的手抖才抖两年，大家还有一个误区，手抖才是帕金森，这是错误的，这一定是错误的，帕金森的症状包含了很多，动作迟缓是它的核心症状，动作迟缓的概念就是动作慢，动作变慢，动作不灵活，动作变慢，这个症状很容易被人忽视，所以大家一定要从刚刚开始动作变慢的那一刻开始回忆到底是什么时候出现的，这点非常重要。帕金森还有一些这个非运动症状，包括嗅觉的减退，便秘，睡眠不好，情绪的低落等等，这都是非运动症状，这些非运动症状可能出现在运动症状之前，比方说在十年前出现了这些非运动症状，慢慢到了五年前才开始出现帕金森的症状，这都是临床常见的。那么今天还有一个患者，在二十多年前就出现了嗅觉的减退，睡眠不好，睡觉大喊大叫，便秘。结果在五年前才出现了帕金森的这种动作迟缓，震颤的情况，所以说你在二十年前你能想到他是帕金森病吗，你想不到，当出现了运动症状之后，你才想到原来那是帕金森病引起的一些相关的症状，所以大家一定要对症状学有一定的了解，对自己的疾病有充分的了解。那么这个患者，我想目前他的表现，仅仅从目前的表现，我并不能给你诊断为帕金森病，因为帕金森病的这个症状太多，那么还有一些帕金森综合征，也可能会存在同样的表现。我要通过临床的查体，详细的病史的询问，来判断到底是帕金森病，还是帕金森综合征，还是其他的一些种类，如果这个患者，黑龙江哈尔滨的这个患者对于药物比较敏感，那么你可以继续用药，那么目前的这种情况有出现冻结步态了，冻结步态比较明显了，我还是建议，尤其是出现冻结步态，它是一个标志性的事件，什么叫标志性的事件，这个患者过了药物的蜜月期，从早期往中期进展的这么一个标志性的事件，你不是早期的患者，首先出现的冻结步态，你就不是早期的患者，中期往后的患者，要高度注意，我们一般是在中期的时候就要进行手术的评估，手术的鉴别评估，这一点一定不要错过，今天的确还看到至少有三个患者错过了手术最佳的时期，但是现在又不得不做，为什么不得不做，因为家里的确是照顾不了了，症状非常严重，还有个老人八十多岁，八十多岁以后说必须要做，老人坚决要做，最后的生活质量太差，晚上没法翻身，完全一动不能动，非常僵硬，而且帕金森又伴有明显的多汗，大汗，翻不动身也能忍，一晚上出来就感觉在水里泡了一晚上一样，到最后受不了以后，只能去喊老伴，明知道会影响老伴的睡眠，也只能让老伴拽起来活动活动，否则是非常痛苦，我不希望帕金森患者到了这个阶段再去做手术，一定要在合适的时间进行合适的治疗，所以你要有条件，你也可以到我们中心来进行一个查体来评估，看一下到底是个什么状态，如果是来不了，那么这种冻结步态，我建议你也是可以去当地的帕金森诊疗中心去做个检查，那么也可以尝试一下金刚烷胺，金刚烷胺用小剂量，比方说早晨二分之一，中午二分之一，来看看冻结步态有没有变化。

患者性别女性，年龄75岁，病龄十一年，帕金森病。目前用药情况：早上空腹：美多芭四分之一片，达灵复一片，甲钴胺一片；中午三点：普拉克索片两片，金刚烷胺一片，雷沙吉兰一片；晚上九点：美多芭四分之一片，达灵复一片，甲钴胺一片。目前主要症状：现在病情加重有异动，我眼、鼻、口腔都有发炎，严重骨质疏松，腰部和手部两次骨折，便秘，最近晚上出汗多，要换好几次衣服，经查有认知功能轻至中度异常，不想说话，经常发呆。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况应该怎样治疗？谢谢李教授。重庆的患者，是女性，75岁，病史十一年，病史比较长，现在用药美多芭四分之一，达灵复一片，甲钴胺一片，这是早晨。中午是普拉克索两片，金刚烷胺一片，雷沙吉兰一片，晚上是美多芭四分之一，达灵复一片，甲钴胺一片。他现在是这样，病情加重有异动，一看他服药的情况就说明是有异动，要不他这个剂量不会减的这么低。而且眼睛、鼻子、口腔都有炎症，严重的骨质疏松，腰和手部两次骨折，有便秘，最近晚上出汗比较多，晚上要换好几身衣服，经查有认知功能障碍，不想说话，经常发呆，他想问这种情况应该怎么治疗。首先这些非运动症状的一些出现，包括运动症状的加重，运动并发症的出现，这都预示着到了疾病的中后期，因为病史十一年了，药量也还不少，达灵复一天两片，美多芭一天半片，普拉克索还有半片。如果有异动的话，你要把单次的药量降低，不要一下就是四分之一的美多芭加达灵复一片，这种肯定会产生异动的，就等于是一次将近一片多的剂量，你可以分开，每次半片可以，就是两者结合起来是半片。你可以用半片的美多芭，下一次再服用达灵复也可以，这样可以减少异动，这是一方面。骨质疏松呢，有多数的帕金森患者合并严重的骨质疏松，前段时间我们和骨科也联合做了一个研究，发现帕金森患者的确是骨质疏松要比正常老年人严重的多，有很多原因，疾病本身的原因，另外一点是帕金森患者外出活动，运动能力降低，运动量减少，日照时间也减少，这都是一些原因。还有饮食摄入的减少，本身吞咽功能减退，胃肠道功能不好，吸收功能不行，这是骨质疏松的多重原因。我经常建议加强运动，改善饮食，这是帕金森最基本的要做的。有很多患者说做不到，我就想每天在家躺着，那这是一种消极的治疗方法。有很多患者说我只想吃药，吃药以后我舒服了，我再躺一会，那么这种很消极，药物给你带来的好处可能只能维持这一小段时间，一定要配合自己主动积极的去锻炼，那么才是一个长久的改善，所以这个患者有两次骨折，便秘、出汗多，出汗多的确是没有太好的办法，临床常用的玉屏风颗粒可以改善出汗，还有的在家服用炒麦芽之类的，这些也可以，但是效果并不是特别理想，因为帕金森本身就合并有植物功能神经的紊乱。还是建议适当的活动，适当的活动以后改善植物神经的一个调节，也能相应的改善。还有一部分患者问我说可不可以用中医中药，当然可以，中医中药对这种汗多有自己的解释，也可以用对症的治疗来改善。也有一些患者通过服用中药，出汗的情况也得到一定改善。还有一部分患者过来讲说李教授我听你讲了中药有改善，那你给我开点中药吧，我说很抱歉，因为我不是中医，也没有学过中医，虽然我对中医的理论是很赞同，但是我没有处方权，我还是建议大家去专业的、专科的中医院去进行开具。这种情况我还建议你还是尽早做一个评估吧，因为老人75岁了，该做手术抓紧时间做手术。有一个误区，今天一定要在这儿再给大家提示，在一些区域频繁出现一种误区说实在不行了再做手术，实在不行了的话，手术对你没什么帮助，其实就错失了自己改善生活质量的一个关键时期了，这是一个误区。从国际上来看，不管是国际的、国内的专家共识来讲，目前来说诊断明确四年，这是我们的专家共识，登在全国权威杂志上的，国内各地区的专家共同形成的一个共识，就诊断明确了四年，发病四年，就建议做手术，这是很明确的。对于震颤为主的患者，尤其是药物难治型的震颤，诊断明确三年就可以进行手术治疗，所以说一定不要错过这种时期。

典型案例：帕金森患者出现严重睡眠不足的情况应该怎么办？患者性别女性，年龄66岁，病龄四五年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次一片，一天三次；还加用止痛药。目前主要症状：僵硬症状为主，起步困难，走路拖步，双腿沉重，外侧疼痛，腿弯下抽筋严重，近半年入睡异常困难，睡眠连续三天不足一个小时，用药基本上没有药效，非常痛苦。想要咨询的问题：请问教授如何缓解疼痛的症状，患者出现这种严重睡眠不足的现象应该怎么治疗呢，谢谢李教授。今天重点话题也是关注帕金森患者出现严重睡眠不足的情况应该怎么办的一个问题。其实睡眠不足的确是存在绝大多数帕友身上，所以大家对这个情况都非常的重视。睡眠问题不光是影响到在进展期的帕金森病，在前驱期，也就是说在帕金森病的运动症状还没有出现之前，很多帕友也会出现睡眠的障碍。今天咱们先看一看重点病例，患者是一个女性，66岁，病史四五年时间，现在用药是美多芭每次一片，一天三次，还要加用止痛药，就说明这个患者有疼痛的症状。看看她主要的症状吧，症状主要是僵硬，僵硬为主，起步有困难，走路也拖步，双腿比较沉重，双腿的外侧疼痛，脚腕下抽筋严重，腿腕下抽筋严重，那我能理解就是小腿吧，小腿下面抽筋比较严重，近半年入睡很困难，他表达的是叫异常困难，看看是什么样的异常困难？睡眠连续三天不足一个小时。大家可以想象，如果是睡眠不足的话，就像在受刑罚一样，很痛苦，他现在用药基本上没有药效，非常痛苦，他想问怎么来缓解疼痛的症状，出现这种严重睡眠不足的现象应该怎么治疗。首先我们可以来看一下睡眠障碍到底是一个什么样的情况，因为帕金森的睡眠我刚才讲了不光是在进展期，在早期、早中期、中末期有睡眠障碍，而且随着时间的延长，睡眠障碍会越来越严重。很多患者在早期、在前驱期，在还没有出现运动症状，还没有震颤，还没有僵直，还没有动作迟缓的时候就出现了睡眠不好，这种睡眠不好表现的形式多种多样，有的表现为入睡困难，就想睡的时候睡不着，翻来覆去折腾睡不着。有的睡着以后出现了频繁的觉醒，就睡觉特别容易醒。除了频繁的觉醒，还有的早醒，有的是频繁的醒，就是半夜醒了之后，翻个身，醒了之后去趟卫生间还能再睡着，睡着以后再醒，再去卫生间再回来还能再睡着。但有的早醒，比如睡两三个小时以后，到凌晨两三点醒了以后再也睡不着了。这种睡眠障碍就会伴发普遍的焦虑、抑郁，你睡不好觉自然有情绪的变化，当然我们说这种精神情绪的变化本身就是帕金森病的一种，所以大家可以理解这种疾病的症状，帕金森这些症状都是互相促进、互相转化、互相关联的，几乎没有一个症状是独立的。比方说我这个症状运动迟缓，我就不受任何其它症状的干扰，我哪怕这一晚上不睡觉，我第二天运动迟缓也不加重，这种是几乎不存在的，大部分症状都是相互关联，比如你睡不好觉，这个症状就可能加重，夜间的症状加重，比如说僵直，僵直以后伴随骨骼肌的疼痛，那么就会导致你睡眠不好。大家可以这么理解，你如果其中一个症状得到了一定的缓解，那么相应的其它的症状就有可能得到一定程度的缓解。所以对这类的症状我们也会对症进行治疗，刚才说了睡眠障碍，除了针对今天重点话题这个患者有入睡的困难，容易醒，还有另外一种睡眠困难，就是晚上你睡不好，白天就过度的嗜睡。有很多患者反映说晚上睡不好觉，白天坐着坐着就睡着了，有的家人非常紧张，刚开始发现患者白天过度嗜睡的时候，尤其是平时不在家的子女，有时候周末回家看老人，发现白天躺着突然就睡过去了。当子女第一次看见老人突然就睡过去的时候就非常紧张，非常害怕，有的甚至给我发信息说李教授，家里老人突然就睡着了，睡过去了，说是不是中风了或者是不是脑血管病了。我说你再问问家里老人，看看平时有没有这种情况，问了，平时的确有这种情况，而且白天过度嗜睡往往发生在饭后，吃完饭以后这段时间，尤其是在中午。很多老人在吃饭的过程中，因为老人越到后期吞咽越困难，吃饭时间越长。有很多老人吃饭的过程中一下子就睡着了，我们叫日间的过度嗜睡和发作性的一个睡眠，就突发睡眠。老人一睡，几秒、几分钟就好了，有的一睡可能二三十分钟，每个患者的表现形式不一样。除了入睡困难和白天嗜睡，还有一种形式就叫快速动眼期的睡眠行为异常，这种情况我以前经常给大家讲，简称叫RBD，RBD其实就是一种帕金森比较常见的睡眠行为异常的一种表现，这种情况就是夜间会出现大喊大叫，拳打脚踢的这种情况。针对这种不同的表现，我们会应用不同的一些治疗方法来改善，首先对于这种失眠，就是入睡困难的患者，我们会选择不同的药物，比方说先用一些针对帕金森病的药物来进行治疗。比方说我们可以用一些受体激动剂，从前期的一些临床观察来看，一些贴剂，尤其是到了中后期的一些患者，口服剂，因为胃肠道功能的一些减退，普拉克索、吡贝地尔，这些药物药效减退了，因为胃肠道功能逐渐下降，吸收的药效越来越差，我们就会提示皮肤的这种贴剂，罗替高汀的这种贴剂能够改善患者的一些睡眠和运动症状，只能说是可能有效，并不是100%的患者都有用，这个可以尝试。另外一点是平时大家经常用的一些促进睡眠的药物，比方说褪黑素，褪黑素对睡眠，尤其是对帕金森的睡眠是有一定的作用，但是有很多患者说我用了这个药物为什么没有其他病人这么有效，说平常帕友之间互相交流，在群里面，为什么说这个交流有好的一面，有不利的一面呢？因为帕友之间的交流往往是基于个人的经验，医生是基于整体的一个经验来调整的。个人经验只代表一个个体化，有的帕友说李教授让我吃的褪黑素特别有效，那么其他帕友就去吃褪黑素，但是有的帕友说我吃了怎么一点作用都没有，这是个体化，不建议大家都去推广。还有的帕友说我买一次不容易，一下多买几瓶，发现买了以后又没有什么明显的作用，开始低价转给其他的帕友，一定不要做这种尝试。对于药物来讲，它有一个安全性原则，你用药的时候刚开始一定要小剂量的逐渐加量去尝试。比方说刚开始你可以用半片，然后慢慢增加到一片，如果连续用几天没有效果，我建议你就不要再用了，可以转换其它药物再尝试。如果褪黑素效果不理想的话，那么我们可以用佐匹克隆，我们说右佐匹克隆在临床上对于普通人群的失眠症状是有效，但是对于帕金森患者大家都说这个是没有确切的数据来指导它，但是在我们临床上，在我做的手术这些患者中间，尤其是术后，这患者用了佐匹克隆片之后，睡眠的确是有一定程度的改善。甚至说今天有一位患者，今天在门诊一个患者来了之后说我吃这个药物不光是改善睡眠，而且白天我都吃，白天吃了之后觉得浑身就特别有精神，有力量，动作也快。大家对这种患者是怎么认为呢，我想大家有自己的一个评价，这种患者首先我分析他是不是产生了这种成瘾性。我们讲安眠类的药物，就是睡眠类的药物，助眠类的药物有一个比较大的问题，大家都比较谨慎，就是它容易成瘾性，就是大家说时间长了会不会产生依赖性。这类药物相比其它药，就右佐匹克隆相比安定这些药物相对成瘾性要低，但是不代表它没有成瘾性，大家一定要记住这句话。今天在门诊看到的这位患者，我高度怀疑他是可能对这个药物产生了一个依赖性，就是晚上吃完它睡觉，早上起来还要吃一片。我就问他，我说你早上吃完之后，你不犯困吗，不想睡觉吗，他说不犯困，反而吃完之后觉得挺精神，甚至说运动迟缓都有改善。那么这一系列的症状很可能只是这个药物的一个依赖性，吃了之后他的精神情绪得到了改善，然后运动症状得到了改善，所以大家在服药过程中一定要注意，所以我今天就跟他讲，我说你这个药物要间断服用，因为他已经连续吃了很长时间了，成瘾性的这种基础是产生了。那么对于这种助眠类的药物呢，我都建议大家不要连续去服用，连续服用很可能会产生成瘾性，一定要按照三天打鱼两天晒网的方式去服用，就是我吃两三天，我停两三天，不要连续服用。有的患者说我不吃了我就睡不着觉，那你隔一天再吃也可以，千万不要连续服用，每天就离不开它，这种是不行的。除了这几种药物，还有一些患者在睡眠过程中间会出现呼吸暂停，就阻塞性的呼吸暂停，我们说睡着觉过程中不产气了。这种患者本身你如果是合并中线症状，合并吞咽困难的患者尤其要注意，打呼噜，有很多打呼噜这种患者，我们尤其要注意。那么对于这种患者，可能患者的陪护者或者老伴最有发言权，半夜打着呼噜突然不打了，老长时间不喘气，你推一推他，他又开始打呼噜，这种长时间的不通气会导致严重的脑缺氧，不光是脑缺氧了，整个全身的脏器都会有缺氧的表现，会加重症状的发展。所以如果出现这种情况，我建议给患者应用一种治疗，叫持续气道的一个正压通气。大家可以理解就佩戴一个小的呼吸机，如果出现了这种，他呼吸机可以帮着你进行空气，来改善呼吸暂停这种情况，这是有用的。其它的药物有没有用呢？其它的药物也有用，比方说你要睡觉不好的话，我刚刚讲了帕金森症状是互相转化，比如你夜间药效减退以后，肌张力增高，疼痛明显，你又不能翻身，那么肯定是睡不好觉。这时候你可以在睡觉之前增加一些长效的药物，比方说息宁、达灵复这些长效的药物，这样夜间的药效能覆盖你的症状，运动症状得到缓解，就是肢体的震颤、肌张力都会有明显的改善，那么你翻身也会灵活，睡眠也会有改善，另外我刚才讲罗替高汀的贴剂和长效的这种普拉克索的服用也能改善。还有一部分患者明明睡觉不好，我还用一些对睡眠有影响的药物，比方说司来吉兰、金刚烷胺这些，大家都知道对睡眠有影响，有的甚至说一天三次服用，司来吉兰一天三次，金刚烷胺一天三次，这种患者不在少数的，大家一定要注意，尤其是自己喜欢调药的患者一定要注意，频繁出现睡眠不好，即使是睡觉好的患者也一定要把这两类药物放到下午之前去服用，千万不要在四点以后服用，这是一个原则。再就是规律性的睡眠，规律性的睡眠是什么意思呢？就是你白天做适当的运动，做适当的康复锻炼，到了晚上定点就睡觉，一定不要熬夜，有的患者看微信，看短视频，一刷一个小时就过去了。电子产品的刺激很容易导致人睡眠障碍的加重，所以帕金森患者一定要避免这个。你白天可以看，但是白天也不可以看太多，白天有时间就出去晒太阳，有很多的文章，不是说科普文章，就是我们的学术文章证明，学术研究证明，适量的日光浴，适量的晒太阳对人的睡眠是有非常好的作用，当然不光是对睡眠好，对其它的也有好处，但不建议你过度去日光浴、晒太阳。也有很多人说我夏天光膀子出去晒两个小时，中暑了，有的是过度晒太阳的话，紫外线暴露皮肤也容易病变，这不赞成。你每天保证20分钟中度的晒太阳，我不建议大太阳底下，中午头去晒，两头就可以，早晨、傍晚都可以，根据这种情况进行治疗就可以。对于晚上这种RBD，就快速动眼期睡眠行为异常大喊大叫这种情况，我想大家也知道，也可以选用褪黑素，也可以选用氯硝西泮，氯硝西泮晚上睡觉之前服用小剂量的，四分之一，那么就可以改善这些症状。这个患者还有明显的疼痛，疼痛这点的确是比较麻烦，他还吃止疼药。疼痛原来给大家讲过，分五大类，骨骼肌的疼痛，神经根的疼痛，肌张力障碍性的疼痛，原发性中枢性疼痛，还有静坐不能相关的疼痛。当然骨骼肌的疼痛是最常见，如果是说有这些症状的话，我建议你夜间的时候可以加用受体激动剂、普拉克索，因为我看你只有美多芭这一种药物，你可以增加长效的药物，比方说息宁，现在息宁也有药了，虽然比较少，起码有了，大家就有机会去选择使用，还有受体激动剂这些药物来联合治疗，来改善夜间的这种症状，因为它对疼痛也有作用。如果你觉得抗帕金森的药物作用不是太理想了，那你可以服用一些阿片类的药物，比如羟考酮、纳洛酮的一些缓释剂，那么对于这种严重疼痛也是有作用的，但是它有一些不良反应，比如说头痛、头晕、认知障碍、恶心、便秘等，所以我倒不建议上来就用止疼药，更不建议长期使用止疼药。我还是建议应用抗帕金森的药物，对症治疗以后来进行症状的缓解，所以这点一定要注意。 再就是你出现了疼痛的时候，患者出现疼痛的时候，我们一定要去判断这个疼痛到底是一个什么样的疼痛，是骨骼肌的疼痛还是腿腕下的抽筋疼痛，是肌张力障碍的疼痛吗，还是神经根的根性的疼痛，我们要判断，要查体的，所以这是一个综合性的情况，如果有条件的话你也可以到门诊来就诊，给你做一个综合性的判断。1、帕金森患者患病十一年，病情加重有异动，出现严重骨质疏松，便秘，出汗多，认知功能障碍等非运动症状应该怎样治疗？患者性别女性，年龄75岁，病龄十一年，帕金森病。目前用药情况：早上空腹：美多芭四分之一片，达灵复一片，甲钴胺一片；中午三点：普拉克索片两片，金刚烷胺一片，雷沙吉兰一片；晚上九点：美多芭四分之一片，达灵复一片，甲钴胺一片。目前主要症状：现在病情加重有异动，我眼、鼻、口腔都有发炎，严重骨质疏松，腰部和手部两次骨折，便秘，最近晚上出汗多，要换好几次衣服，经查有认知功能轻至中度异常，不想说话，经常发呆。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况应该怎样治疗？谢谢李教授。李卫国教授解答：第一个是重庆的患者，是女性，75岁，病史十一年，病史比较长，现在用药美多芭四分之一，达灵复一片，甲钴胺一片，这是早晨。中午是普拉克索两片，金刚烷胺一片，雷沙吉兰一片，晚上是美多芭四分之一，达灵复一片，甲钴胺一片。他现在是这样，病情加重有异动，一看他服药的情况就说明是有异动，要不他这个剂量不会减的这么低。而且眼睛、鼻子、口腔都有炎症，严重的骨质疏松，腰和手部两次骨折，有便秘，最近晚上出汗比较多，晚上要换好几身衣服，经查有认知功能障碍，不想说话，经常发呆，他想问这种情况应该怎么治疗。首先这些非运动症状的一些出现，包括运动症状的加重，运动并发症的出现，这都预示着到了疾病的中后期，因为病史十一年了，药量也还不少，达灵复一天两片，美多芭一天半片，普拉克索还有半片。如果有异动的话，你要把单次的药量降低，不要一下就是四分之一的美多芭加达灵复一片，这种肯定会产生异动的，就等于是一次将近一片多的剂量，你可以分开，每次半片可以，就是两者结合起来是半片。你可以用半片的美多芭，下一次再服用达灵复也可以，这样可以减少异动，这是一方面。骨质疏松呢，有多数的帕金森患者合并严重的骨质疏松，前段时间我们和骨科也联合做了一个研究，发现帕金森患者的确是骨质疏松要比正常老年人严重的多，有很多原因，疾病本身的原因，另外一点是帕金森患者外出活动，运动能力降低，运动量减少，日照时间也减少，这都是一些原因。还有饮食摄入的减少，本身吞咽功能减退，胃肠道功能不好，吸收功能不行，这是骨质疏松的多重原因。我经常建议加强运动，改善饮食，这是帕金森最基本的要做的。有很多患者说做不到，我就想每天在家躺着，那这是一种消极的治疗方法。有很多患者说我只想吃药，吃药以后我舒服了，我再躺一会，那么这种很消极，药物给你带来的好处可能只能维持这一小段时间，一定要配合自己主动积极的去锻炼，那么才是一个长久的改善，所以这个患者有两次骨折，便秘、出汗多，出汗多的确是没有太好的办法，临床常用的玉屏风颗粒可以改善出汗，还有的在家服用炒麦芽之类的，这些也可以，但是效果并不是特别理想，因为帕金森本身就合并有植物功能神经的紊乱。还是建议适当的活动，适当的活动以后改善植物神经的一个调节，也能相应的改善。还有一部分患者问我说可不可以用中医中药，当然可以，中医中药对这种汗多有自己的解释，也可以用对症的治疗来改善。也有一些患者通过服用中药，出汗的情况也得到一定改善。还有一部分患者过来讲说李教授我听你讲了中药有改善，那你给我开点中药吧，我说很抱歉，因为我不是中医，也没有学过中医，虽然我对中医的理论是很赞同，但是我没有处方权，我还是建议大家去专业的、专科的中医院去进行开具。这种情况我还建议你还是尽早做一个评估吧，因为老人75岁了，该做手术抓紧时间做手术。有一个误区，今天一定要在这儿再给大家提示，在一些区域频繁出现一种误区说实在不行了再做手术，实在不行了的话，手术对你没什么帮助，其实就错失了自己改善生活质量的一个关键时期了，这是一个误区。从国际上来看，不管是国际的、国内的专家共识来讲，目前来说诊断明确四年，这是我们的专家共识，登在全国权威杂志上的，国内各地区的专家共同形成的一个共识，就诊断明确了四年，发病四年，就建议做手术，这是很明确的。对于震颤为主的患者，尤其是药物难治型的震颤，诊断明确三年就可以进行手术治疗，所以说一定不要错过这种时期。2、脑起搏器手术后五年，药效时间短，肢体无力，行走迟缓，轻微异动，不宁腿，睡眠不好，怎样治疗好，调整药物还是调整参数？患者性别男性，年龄56岁，病龄六七年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：早上六点半：美多芭半片，森福罗0.25一片，金刚烷胺半片，息宁半片；中午十一点：美多芭四分之一片，森福罗0.25一片半，金刚烷胺半片，息宁半片；下午四点五十：美多芭四分之一片，森福罗0.25一片半，息宁半片；晚上九点：美多芭四分之一片，息宁半片，氯硝西泮半片，有时四分之三片，药效时间两三小时左右，早上半小时左右药物起效，上午和晚上一个半小时药物起效。目前主要症状：药效时间短，过了药效双腿无力，行走迟缓，双脚胀，脚底发热，右脚大拇指抠地稍微有些异动，左腿出现不宁腿，睡眠不好。目前参数调整情况：左边电压：2.6V，右边：2.5V，脉宽60，频率150。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况怎么治疗最好，调整药物还是参数，才能延长药效和减少难受程度，谢谢李教授。李卫国教授解答：下面是青岛平度的一个患者，男性，56岁，病史六七年，在五年前就做了DBS手术，在当地做的手术，在青岛那边做的。现在是用药美多芭半片，森福罗一片，金刚烷胺半片，息宁半片，用药量也不少，中午也是美多芭四分之一，森福罗一片半，金刚烷胺半片，息宁半片。下午和中午差不多，晚上又有一次，但是晚上有氯硝西泮，但是现在的药效就两三个小时，有时候起效也慢，他现在感觉药效时间短了，过了药效，双腿没有力量，行走慢，腿胀，脚底发热，大脚趾头抠地，有异动，出现不宁腿。现在参数是一个2.5，一个2.6，脉宽60，频率150，他想问目前这种情况怎么好，调整参数还是调整药。是这样，如果做手术的话，首先我还是建议你进行参数的调整，但是不能过于频繁，今天上午还有两个患者做完手术要调参数，他觉得参数需要调整，但是参数一定不要过于频繁的调整。我经常给大家举一个例子，你做完手术以后参数的调整，就是微电流的刺激对大脑的环路产生的影响就像你偷一个小石子在水面上，这个水面起波纹了，这是产生一个刺激，当这个刺激稳定了以后，也就是说水面平稳了以后，你再进行调整。那么对大脑来讲，你调整一次参数得多长时间这个水面才能平静，大约是两个月的时间水面才能平稳，所以我建议大家尽量在调整完一次参数之后，尤其是在临床观察一段时间之后尽量保持两个月以后，那么症状稳定了就确定这个参数好还是不好，这时候我们再去医院进行参数的调整。不要说我刚调完十天、八天，我觉得这个参数不行，我马上再去调，这种就相当于水面还没有平稳，水面波动很大的时候我再来一个石子，你根本看不出来这个水面的波动是第一个石子造成的还是第二个石子造成的，所以对于参数调整是不利的，不建议。所以我还是建议先去调整参数，应该是有帮助，因为你的脉宽还是比较低，频率也不是特别高，还有调整的空间。3、帕病三年，睡眠不好，帕金森用药同时可以服用抗焦虑用药吗？患者性别女性，年龄63岁，病龄三年，确诊两年，帕金森病。目前用药情况：美多芭每次四分之一片，一天三次；每天早饭后服用雷沙吉兰一次一片。目前主要症状：睡眠不好，去看睡眠专科医生叫吃抗焦虑的药。想要咨询的问题：请问教授服用雷沙吉兰不能吃抗焦虑的药是吗？谢谢李教授。李卫国教授解答：第三个是四川的一位患者，女性，63岁，病史三年，刚确诊两年，现在用药美多芭每次四分之一，一天三次，早饭后还有个雷沙吉兰，她现在睡眠不好，去看睡眠的医生，让她吃抗焦虑的药物，她想咨询如果服用雷沙吉兰，是不是就不能吃抗焦虑的药物，抗焦虑抑郁的药物我们的确是不建议服用，怎么讲呢，因为有一些抗焦虑抑郁的药物是选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂。比方说常用的有帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明，这些药物我一说起来，可能很多患者都知道，这正是临床医生给我们开的药。如果不服用雷沙吉兰或司来吉兰的时候，服用这些药物对患者是有改善作用的，在临床对精神情绪有异常的患者服用之后，情绪有改善，整个白天的运动症状也会伴随相应的改善。但是如果有了司来吉兰或雷沙吉兰，那么这类的药物是什么药物呢？就是单胺氧化酶B的抑制剂。那么对于单胺氧化酶B的抑制剂来讲的话，和这类的药物如果是联合使用是有问题的，所以说我们会经常讲有一些报道，当然不是在我们中心出现的，我们看一些文献，有一些报道这两类药物联合使用的时候会导致致命性的5-羟色胺综合征的表现，所以说不建议使用。而且有的患者说我也知道这两个药不能使用，那我先把这个药停了以后我就用，行不行，也不行，为什么也不行？因为这两类药你要想使用的话，我建议一定要停药，比方说刚开始用的抗焦虑的药，帕罗西汀、西酞普兰，你想用雷沙吉兰或者司来吉兰的时候，你不要停完以后我接着用雷沙吉兰、司来吉兰，一定要停药，停药多长时间呢？严格来讲的话你停四到五周以上才能够服用，这类药物停四五周以上。也有的文章说你停一到两周就可以，但是对我们来讲的话尽量停药一个月左右再服用，避免致命性的5-羟色胺综合征，所以大家一定要注意。为什么要停的时间长？因为有的患者代谢能力好的，这些原来的药代谢产物排出比较完全，代谢能力差的排的周期就长一些，所以说我们从患者的表面上没法判断这个患者能多长时间把之前服用的药物代谢完，所以尽量延长时间，为什么呢？因为你这个司来吉兰或者雷沙吉兰你晚用一个月，晚用两个月，晚用一年对你来说也没有什么影响，但是你如果早用了就有可能产生致命性的影响，不值得，大家一定要记住这点，这两者尽量不要放在一起。还有一些其它类的药物，比方说文拉法辛这类的药物怎么处理，文拉法辛有三种生物原性的胺类，比方说5-羟色胺，去甲肾上腺、多巴胺再摄取抑制剂，但是它对5-羟色胺再摄取抑制最强，文拉法辛和司来吉兰、雷沙吉兰也不要同时用，都是一样的道理。他们说要是这么讲的话，李教授是不是我们就不要服用抗焦虑抑郁的药了，并不是，因为在临床上来讲的话，有一些受体激动剂，比方说普拉克索对患者的情绪、精神症状也有一定的改善作用，所以对有合并精神情绪障碍患者的时候我们也会建议你首先可以尝试普拉克索的服用，这点是没有问题的。因为普拉克索既能改善患者的运动症状，还能改善患者的精神情绪，这一举两得，你干嘛不先使用，所以这是我们首选的药物。当然你要觉得普拉克索服用以后的确是没有太好的一个改善的话，那么我们可以用一些其它的药物，比如说刚才讲的文拉法辛，还有阿米替林这些药物也可以，但是在服用的时候一定要注意和司来吉兰和雷沙吉兰不要重叠应用，这是再次给大家强调一定不要重叠应用，这是非常重要的。所以这个患者我建议你还是先增加受体激动剂吧，因为病史比较短，相对年龄也不是特别大，你可以增加受体激动剂先尝试一下。还想再说一点，因为有些在药物的使用过程中，今天讲到药物的相互作用了，我想再多说一句，有的患者常年喝酒、饮酒，说喝完酒以后浑身就舒服很多，能不能继续喝酒。如果老人长期饮酒，你让他戒了之后，他能不能戒的了，因人而异。患者家属说不是说没有戒过，戒了以后他就受不了，有的甚至说戒酒当天就一动不能动了，长期形成依赖了。我说这种情况的话，你感觉利大还是弊大？患者家属想，那还是让他喝一点吧，起码喝完以后他稍微能动点，能活动活动，要是让他一点酒不喝，因为他常年形成饮酒习惯，酒精依赖，你让他一点酒不喝，这个人彻底就垮了。不是说帕金森病把他压垮了，而是酒精依赖把他压垮了。如果这种情况的话，你只能少量的让他喝，但是很多药物和酒精合用的时候会影响他增加中枢神经的意识功能，就影响大脑的功能，这大家一定要清楚，并不是说医生建议饮酒，实在没有办法，戒不掉的情况下一定要注意这些，饮酒和很多药物是有反应的，而且能增加大脑的损害，大家一定要记住这一点。4、帕病四年，肢体僵硬疼痛，肌张力障碍，睡眠障碍，脚趾抓地如何调整用药改善症状？患者性别女性，年龄56岁，病龄四年。疾病类型:帕金森病。服用药物以及用法用量:美多芭每次四分之一片，一天三次；普拉克索每次半片，一天三次；司来吉兰一天一次一片，每天早上服用。目前主要症状:右脚大脚趾三个月前忽然麻木，脚趾分开困难，紧张寒冷时右手和右腿颤抖，右脚趾更紧，颈部和右侧肢体僵硬，右腿肌肉僵硬，有拉伸样疼痛，膝盖向前弯曲，半月板手术后每天压腿有点改善，站立后仍是前曲，走路右腿小腿肌肉和大腿内侧肌肉紧缩变硬并有疼痛，按摩后变软，右脚趾抓地感差，走路慢，睡眠质量不好，每天夜间睡四个小时左右，尿急，便秘，饭后发困。想要咨询的问题:请问教授由于到海南过冬和疫情就诊困难及骨科手术行动不便半年多没有去看帕金森专科医生，求助教授目前症状是否应该调药？怎么调整能改善症状？最主要解决右腿肌肉总是紧绷疼痛，走路有拉筋疼的感觉，谢谢李教授。李卫国教授解答：最后一个是辽宁的一位患者，女性，56岁，病史四年。这个患者以前是有甲亢，成了甲减了，有很多这种例子，甲亢用药以后变成甲减，而且一个月之前做了半月板的一个手术，现在在康复过程中。现在用药是美多芭每次四分之一，一天三次，普拉克索每次半片，一天三次，还有司来吉兰一次。现在主要是右脚的大脚趾头三个月突然麻木了，脚趾分开比较困难，寒冷的时候右手和右腿抖的比较明显，而且脚趾发紧，颈部和肢体也都有僵硬，有疼痛，膝盖往前弯曲。因为他做了半月板手术以后，膝盖也是有疼痛，走路也不好，伴随有僵硬、疼痛，按摩以后有改善。现在感觉右脚抓地感比较差，走路也慢，睡眠也不好，每天睡眠四个小时，有尿急、便秘这些情况，饭后也发困。大家发现没有，他有一些非运动症状就是我刚才讲的一些帕金森症状里面，尤其是重点话题患者里面所具有的这些症状，他想问什么呢，想问到了海南过冬，疫情就诊困难，骨科手术不便，所以这段时间有诸多的原因没有去帕金森看专科门诊，他想问目前是不是应该调药了，怎么调才能改善，怎么才能改善右侧肌肉紧绷疼痛的情况。我觉得大家有条件还是定期去帕金森专科门诊就诊，因为病情是不断变化的，尤其是在病史发展四到五年的过程中，转折期，大家一定要过多注意。在我这儿就诊的患者可能大家都知道，到了一定的时期会突然有一个急剧的加重，就是一个转折期，转折期如果不把握好的话，那很可能就贻误战机。短时间内就加重，可能是错过了手术的一个最佳时期，所以我不希望大家错过，还是建议大家每隔三到六个月一定要看帕金森专科医生，这是一点。另外一点，目前用药的情况，一个是药量相对少，四分之一的药量，普拉克索我不知道你是0.25的吗，如果0.25的话你可以先适当的早晨增加一次普拉克索，早晨半片可以改成一片，你看看症状有没有改善。另外抓地这种情况有两种方案，一方面你可以加用金刚烷胺，早晨可以加用半片金刚烷胺，看看症状有没有改善，改善一下肌张力。另外在当地有没有条件，如果就是肌张力障碍的话，因为我没有给你查体，我不知道是不是这种肌张力障碍的表现，如果的确就是，足底抓地这种表现的话，那么你可以先用少量的金刚烷胺或者联合司来吉兰使用，看看症状有没有改善，如果就是没有改善，药物效果也不理想的话，那么你也可以应用肉毒素局部注射，对这种足底抓地的感觉障碍也有一定的帮助，这是药物的一些指导。还有一些其它的问题，就是患者睡眠有问题，刚才我讲了睡眠障碍相关的一些问题，你可以根据我刚才讲的去找一些答案。再就是尿频，尿频这种情况一般来说白天倒还可以，但是很多膀胱功能过度活动的患者都出现在晚上夜尿增多，越到晚上越不行，甚至有的来不及会有尿失禁，就尿床、尿裤子这种情况。这种情况也可以应用索利那新，索利那新可以治疗，有很多患者应用索利那新之后，膀胱过度活动的这种症状会有一定的改善。但是应用这类的药物也有副作用，大家一定要注意，不是说李教授推荐药我们就用，我推荐使用的药物仅仅是一个治疗方向，具体的症状、剂量，能不能使用还要根据个体化的一个差异去判断，不是一个最终的诊疗方案，大家一定要注意。因为它有些副作用，比方说加重便秘、口干，还有一些消化不良的情况，这都是它的一些副作用，大家一定要注意相关的一些情况。

患者性别女性，年龄66岁，病龄四五年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次一片，一天三次；还加用止痛药。目前主要症状：僵硬症状为主，起步困难，走路拖步，双腿沉重，外侧疼痛，腿弯下抽筋严重，近半年入睡异常困难，睡眠连续三天不足一个小时，用药基本上没有药效，非常痛苦。想要咨询的问题：请问教授如何缓解疼痛的症状，患者出现这种严重睡眠不足的现象应该怎么治疗呢，谢谢李教授。今天重点话题也是关注帕金森患者出现严重睡眠不足的情况应该怎么办的一个问题。其实睡眠不足的确是存在绝大多数帕友身上，所以大家对这个情况都非常的重视。睡眠问题不光是影响到在进展期的帕金森病，在前驱期，也就是说在帕金森病的运动症状还没有出现之前，很多帕友也会出现睡眠的障碍。今天咱们先看一看重点病例，患者是一个女性，66岁，病史四五年时间，现在用药是美多芭每次一片，一天三次，还要加用止痛药，就说明这个患者有疼痛的症状。看看她主要的症状吧，症状主要是僵硬，僵硬为主，起步有困难，走路也拖步，双腿比较沉重，双腿的外侧疼痛，脚腕下抽筋严重，腿腕下抽筋严重，那我能理解就是小腿吧，小腿下面抽筋比较严重，近半年入睡很困难，他表达的是叫异常困难，看看是什么样的异常困难？睡眠连续三天不足一个小时。大家可以想象，如果是睡眠不足的话，就像在受刑罚一样，很痛苦，他现在用药基本上没有药效，非常痛苦，他想问怎么来缓解疼痛的症状，出现这种严重睡眠不足的现象应该怎么治疗。首先我们可以来看一下睡眠障碍到底是一个什么样的情况，因为帕金森的睡眠我刚才讲了不光是在进展期，在早期、早中期、中末期有睡眠障碍，而且随着时间的延长，睡眠障碍会越来越严重。很多患者在早期、在前驱期，在还没有出现运动症状，还没有震颤，还没有僵直，还没有动作迟缓的时候就出现了睡眠不好，这种睡眠不好表现的形式多种多样，有的表现为入睡困难，就想睡的时候睡不着，翻来覆去折腾睡不着。有的睡着以后出现了频繁的觉醒，就睡觉特别容易醒。除了频繁的觉醒，还有的早醒，有的是频繁的醒，就是半夜醒了之后，翻个身，醒了之后去趟卫生间还能再睡着，睡着以后再醒，再去卫生间再回来还能再睡着。但有的早醒，比如睡两三个小时以后，到凌晨两三点醒了以后再也睡不着了。这种睡眠障碍就会伴发普遍的焦虑、抑郁，你睡不好觉自然有情绪的变化，当然我们说这种精神情绪的变化本身就是帕金森病的一种，所以大家可以理解这种疾病的症状，帕金森这些症状都是互相促进、互相转化、互相关联的，几乎没有一个症状是独立的。比方说我这个症状运动迟缓，我就不受任何其它症状的干扰，我哪怕这一晚上不睡觉，我第二天运动迟缓也不加重，这种是几乎不存在的，大部分症状都是相互关联，比如你睡不好觉，这个症状就可能加重，夜间的症状加重，比如说僵直，僵直以后伴随骨骼肌的疼痛，那么就会导致你睡眠不好。大家可以这么理解，你如果其中一个症状得到了一定的缓解，那么相应的其它的症状就有可能得到一定程度的缓解。所以对这类的症状我们也会对症进行治疗，刚才说了睡眠障碍，除了针对今天重点话题这个患者有入睡的困难，容易醒，还有另外一种睡眠困难，就是晚上你睡不好，白天就过度的嗜睡。有很多患者反映说晚上睡不好觉，白天坐着坐着就睡着了，有的家人非常紧张，刚开始发现患者白天过度嗜睡的时候，尤其是平时不在家的子女，有时候周末回家看老人，发现白天躺着突然就睡过去了。当子女第一次看见老人突然就睡过去的时候就非常紧张，非常害怕，有的甚至给我发信息说李教授，家里老人突然就睡着了，睡过去了，说是不是中风了或者是不是脑血管病了。我说你再问问家里老人，看看平时有没有这种情况，问了，平时的确有这种情况，而且白天过度嗜睡往往发生在饭后，吃完饭以后这段时间，尤其是在中午。很多老人在吃饭的过程中，因为老人越到后期吞咽越困难，吃饭时间越长。有很多老人吃饭的过程中一下子就睡着了，我们叫日间的过度嗜睡和发作性的一个睡眠，就突发睡眠。老人一睡，几秒、几分钟就好了，有的一睡可能二三十分钟，每个患者的表现形式不一样。除了入睡困难和白天嗜睡，还有一种形式就叫快速动眼期的睡眠行为异常，这种情况我以前经常给大家讲，简称叫RBD，RBD其实就是一种帕金森比较常见的睡眠行为异常的一种表现，这种情况就是夜间会出现大喊大叫，拳打脚踢的这种情况。针对这种不同的表现，我们会应用不同的一些治疗方法来改善，首先对于这种失眠，就是入睡困难的患者，我们会选择不同的药物，比方说先用一些针对帕金森病的药物来进行治疗。比方说我们可以用一些受体激动剂，从前期的一些临床观察来看，一些贴剂，尤其是到了中后期的一些患者，口服剂，因为胃肠道功能的一些减退，普拉克索、吡贝地尔，这些药物药效减退了，因为胃肠道功能逐渐下降，吸收的药效越来越差，我们就会提示皮肤的这种贴剂，罗替高汀的这种贴剂能够改善患者的一些睡眠和运动症状，只能说是可能有效，并不是100%的患者都有用，这个可以尝试。另外一点是平时大家经常用的一些促进睡眠的药物，比方说褪黑素，褪黑素对睡眠，尤其是对帕金森的睡眠是有一定的作用，但是有很多患者说我用了这个药物为什么没有其他病人这么有效，说平常帕友之间互相交流，在群里面，为什么说这个交流有好的一面，有不利的一面呢？因为帕友之间的交流往往是基于个人的经验，医生是基于整体的一个经验来调整的。个人经验只代表一个个体化，有的帕友说李教授让我吃的褪黑素特别有效，那么其他帕友就去吃褪黑素，但是有的帕友说我吃了怎么一点作用都没有，这是个体化，不建议大家都去推广。还有的帕友说我买一次不容易，一下多买几瓶，发现买了以后又没有什么明显的作用，开始低价转给其他的帕友，一定不要做这种尝试。对于药物来讲，它有一个安全性原则，你用药的时候刚开始一定要小剂量的逐渐加量去尝试。比方说刚开始你可以用半片，然后慢慢增加到一片，如果连续用几天没有效果，我建议你就不要再用了，可以转换其它药物再尝试。如果褪黑素效果不理想的话，那么我们可以用佐匹克隆，我们说右佐匹克隆在临床上对于普通人群的失眠症状是有效，但是对于帕金森患者大家都说这个是没有确切的数据来指导它，但是在我们临床上，在我做的手术这些患者中间，尤其是术后，这患者用了佐匹克隆片之后，睡眠的确是有一定程度的改善。甚至说今天有一位患者，今天在门诊一个患者来了之后说我吃这个药物不光是改善睡眠，而且白天我都吃，白天吃了之后觉得浑身就特别有精神，有力量，动作也快。大家对这种患者是怎么认为呢，我想大家有自己的一个评价，这种患者首先我分析他是不是产生了这种成瘾性。我们讲安眠类的药物，就是睡眠类的药物，助眠类的药物有一个比较大的问题，大家都比较谨慎，就是它容易成瘾性，就是大家说时间长了会不会产生依赖性。这类药物相比其它药，就右佐匹克隆相比安定这些药物相对成瘾性要低，但是不代表它没有成瘾性，大家一定要记住这句话。今天在门诊看到的这位患者，我高度怀疑他是可能对这个药物产生了一个依赖性，就是晚上吃完它睡觉，早上起来还要吃一片。我就问他，我说你早上吃完之后，你不犯困吗，不想睡觉吗，他说不犯困，反而吃完之后觉得挺精神，甚至说运动迟缓都有改善。那么这一系列的症状很可能只是这个药物的一个依赖性，吃了之后他的精神情绪得到了改善，然后运动症状得到了改善，所以大家在服药过程中一定要注意，所以我今天就跟他讲，我说你这个药物要间断服用，因为他已经连续吃了很长时间了，成瘾性的这种基础是产生了。那么对于这种助眠类的药物呢，我都建议大家不要连续去服用，连续服用很可能会产生成瘾性，一定要按照三天打鱼两天晒网的方式去服用，就是我吃两三天，我停两三天，不要连续服用。有的患者说我不吃了我就睡不着觉，那你隔一天再吃也可以，千万不要连续服用，每天就离不开它，这种是不行的。除了这几种药物，还有一些患者在睡眠过程中间会出现呼吸暂停，就阻塞性的呼吸暂停，我们说睡着觉过程中不产气了。这种患者本身你如果是合并中线症状，合并吞咽困难的患者尤其要注意，打呼噜，有很多打呼噜这种患者，我们尤其要注意。那么对于这种患者，可能患者的陪护者或者老伴最有发言权，半夜打着呼噜突然不打了，老长时间不喘气，你推一推他，他又开始打呼噜，这种长时间的不通气会导致严重的脑缺氧，不光是脑缺氧了，整个全身的脏器都会有缺氧的表现，会加重症状的发展。所以如果出现这种情况，我建议给患者应用一种治疗，叫持续气道的一个正压通气。大家可以理解就佩戴一个小的呼吸机，如果出现了这种，他呼吸机可以帮着你进行空气，来改善呼吸暂停这种情况，这是有用的。其它的药物有没有用呢？其它的药物也有用，比方说你要睡觉不好的话，我刚刚讲了帕金森症状是互相转化，比如你夜间药效减退以后，肌张力增高，疼痛明显，你又不能翻身，那么肯定是睡不好觉。这时候你可以在睡觉之前增加一些长效的药物，比方说息宁、达灵复这些长效的药物，这样夜间的药效能覆盖你的症状，运动症状得到缓解，就是肢体的震颤、肌张力都会有明显的改善，那么你翻身也会灵活，睡眠也会有改善，另外我刚才讲罗替高汀的贴剂和长效的这种普拉克索的服用也能改善。还有一部分患者明明睡觉不好，我还用一些对睡眠有影响的药物，比方说司来吉兰、金刚烷胺这些，大家都知道对睡眠有影响，有的甚至说一天三次服用，司来吉兰一天三次，金刚烷胺一天三次，这种患者不在少数的，大家一定要注意，尤其是自己喜欢调药的患者一定要注意，频繁出现睡眠不好，即使是睡觉好的患者也一定要把这两类药物放到下午之前去服用，千万不要在四点以后服用，这是一个原则。再就是规律性的睡眠，规律性的睡眠是什么意思呢？就是你白天做适当的运动，做适当的康复锻炼，到了晚上定点就睡觉，一定不要熬夜，有的患者看微信，看短视频，一刷一个小时就过去了。电子产品的刺激很容易导致人睡眠障碍的加重，所以帕金森患者一定要避免这个。你白天可以看，但是白天也不可以看太多，白天有时间就出去晒太阳，有很多的文章，不是说科普文章，就是我们的学术文章证明，学术研究证明，适量的日光浴，适量的晒太阳对人的睡眠是有非常好的作用，当然不光是对睡眠好，对其它的也有好处，但不建议你过度去日光浴、晒太阳。也有很多人说我夏天光膀子出去晒两个小时，中暑了，有的是过度晒太阳的话，紫外线暴露皮肤也容易病变，这不赞成。你每天保证20分钟中度的晒太阳，我不建议大太阳底下，中午头去晒，两头就可以，早晨、傍晚都可以，根据这种情况进行治疗就可以。对于晚上这种RBD，就快速动眼期睡眠行为异常大喊大叫这种情况，我想大家也知道，也可以选用褪黑素，也可以选用氯硝西泮，氯硝西泮晚上睡觉之前服用小剂量的，四分之一，那么就可以改善这些症状。这个患者还有明显的疼痛，疼痛这点的确是比较麻烦，他还吃止疼药。疼痛原来给大家讲过，分五大类，骨骼肌的疼痛，神经根的疼痛，肌张力障碍性的疼痛，原发性中枢性疼痛，还有静坐不能相关的疼痛。当然骨骼肌的疼痛是最常见，如果是说有这些症状的话，我建议你夜间的时候可以加用受体激动剂、普拉克索，因为我看你只有美多芭这一种药物，你可以增加长效的药物，比方说息宁，现在息宁也有药了，虽然比较少，起码有了，大家就有机会去选择使用，还有受体激动剂这些药物来联合治疗，来改善夜间的这种症状，因为它对疼痛也有作用。如果你觉得抗帕金森的药物作用不是太理想了，那你可以服用一些阿片类的药物，比如羟考酮、纳洛酮的一些缓释剂，那么对于这种严重疼痛也是有作用的，但是它有一些不良反应，比如说头痛、头晕、认知障碍、恶心、便秘等，所以我倒不建议上来就用止疼药，更不建议长期使用止疼药。我还是建议应用抗帕金森的药物，对症治疗以后来进行症状的缓解，所以这点一定要注意。 再就是你出现了疼痛的时候，患者出现疼痛的时候，我们一定要去判断这个疼痛到底是一个什么样的疼痛，是骨骼肌的疼痛还是腿腕下的抽筋疼痛，是肌张力障碍的疼痛吗，还是神经根的根性的疼痛，我们要判断，要查体的，所以这是一个综合性的情况，如果有条件的话你也可以到门诊来就诊，给你做一个综合性的判断。

患者性别女性，年龄64岁，病龄十九年。疾病类型：帕金森病。既往病史：2008年7月做脑核团毁损手术加移植神经干细胞手术。目前用药情况：早上：美多芭半片，森福罗半片，息宁半片，司来吉兰一片；中午：美多芭四分之一片，森福罗半片，安坦半片，达灵复一片；晚上：美多芭半片，森福罗半片，安坦半片，息宁半片，药效时间三个小时。目前主要症状：左脚震颤严重，伴有腰酸背痛，出汗多，失眠，便秘，眼睛模糊，声音嘶哑，发音讲话困难，走路前倾，活动功能受阻。想要咨询的问题：请问教授这种发音讲话困难属于严重的语言障碍吗？这种情况做了双侧脑核团毁损手术还可以做DBS手术吗？目前用药是否需要调整？谢谢李教授。广东中山的患者，女性的64岁，病史很长了，十九年。推算一下，患者应该是在四十多岁的时候就开始患病，患者在十四年前（发病五年）的时候就做了核团的毁损，现在回忆起来2008年的时候整个国内还是以毁损数为主的。在那个年代应该讲做DBS（脑起搏器手术）的中心相对还比较少，而且总体做的手术的量也不多。关键那个年代的DBS手术并没有进入医保，和现在是完全不同的一个状态。因为那个年代手术的费用是非常高，极少数的家庭能够负担得起。在那个年代虽然我们中心也进行DBS的手术，但是的确是帕金森患者进行手术的数量相对少，这也是客观存在的情况。那么这个患者是在2008年做了双侧的核团毁损，而且我看到描述是做的双侧的核团毁损，一会儿咱们再来继续评论单侧核团毁损和双侧核团毁损的一些问题。在多家医院就诊过，也做了干细胞移植手术。现在的药物使用情况是美多芭半片，森福罗半片，息宁半片，司来吉兰一片，这是早晨的。中午美多芭四分之一，森福罗半片，安坦半片，还有达灵复一片。晚上美多芭半片，森福罗半片，安坦半片，还有息宁半片。药效还不错，有三个小时的药效，现在的问题是什么？就是右下肢右脚震颤很严重，伴有明显的腰酸背痛，出汗很多，也失眠、便秘，眼睛模糊，声音嘶哑，发音和讲话很困难，走路前倾，活动功能受阻。这一系列的既有运动症状，又有很严重的非运动症状，还伴随有严重的中线症状，就是声音的问题。他想问这种发音讲话困难属不属于语音障碍？是。这种情况做了双侧的毁损以后还能做DBS手术吗？用药是否需要调整？是这样的，在我们中心做了很多做了毁损术以后再进行的DBS手术，为什么呢？因为依然还有一些患者做毁损，在这个年代我想绝大部分的患者应该能够了解科学的选择应该进行DBS手术，但是对于极少数的因为经济条件选择了毁损术的患者，我们也是特别遗憾。但是单侧的毁损有可能在短期一段时间之内改善症状，尤其是对于震颤的患者。但是双侧的核团毁损，我们目前来讲不管是专家共识也好，在世界范围内的这种指南也好，是不建议，而且是反对意见的。因为双侧的毁损大概率会产生严重的吞咽的障碍、说话声音的嘶哑，这种会严重影响到患者的功能。我们针对一些双侧毁损，包括单侧毁损我们也做了一些叠加的DBS手术，术后也取得了一些明显的效果，但是术前的评估很重要。因为每个中心做毁损特点不一样，有的精度还可以，但是有的中心精度都非常离谱，毁损的范围有大有小。我想这种情况还是需要做评估，你可以先进行一个颅脑磁共振的检查，进行一个评估。有的中心我们也见过，不仅仅是做了毁损，还有在一个通道下跑偏的，做GPI的毁损，也有的延伸到下方，也做了STN，不小心把下面也破坏了。各种各样的情况都有，我想还是要进行一个评估，你也可以到门诊来进行评估。但是最好是来之前先在当地做一个颅脑磁共振的平扫，带来之后我们再做一个详细的评估，看还有没有机会再做DBS手术。目前的用药我想如果是药效还有三个小时的话我觉得倒还可以，你可以考虑如果肝功没有问题适当增加一些柯丹，也可以延长一部分药效，但前提是你的肝功没有问题。如果用柯丹的话，尽量每个月做一次肝肾功能的检查和血常规的检查。

患者性别女性，年龄55岁，病龄十三年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：多巴丝肼片每次半片，一天两次，饭后服用；盐酸普拉克索片每次半片，一天两次；盐酸金刚烷胺每次一片，一天两次。目前主要症状：便秘，多尿，嗅觉减退，夜间睡眠差，伴有大喊大叫及手脚乱动，视幻觉明显，四肢无力，头痛头晕。想要咨询的问题：请问教授便秘严重，每次都要使用开塞露，不知便秘该怎么办？头痛头晕，四肢无力，有时站不稳，该如何解决？目前帕金森用药合理吗，需要调整用药吗？谢谢李教授。第一个是广西的一位患者，患者是一位女性，也是55岁，这位患者病史十三年，现在用药的情况是美多芭每次半片，一天两次，饭后服用，普拉克索每次半片，一天两次，还有金刚烷胺每次一片，也是一天两次。大家首先来看她这种用药是否合理，有大部分的患者在长期的病史过程中自己在家里调药，当药物的剂量服用不合适的时候，自己一直是在家调药，因为她用的药物的品种相对比较单一，而且频率相对比较低，所以有可能这个患者是长期自己在家调药的一个状态。她目前主要的症状看一下，有严重的便秘、多尿、嗅觉减退、夜间睡眠差，伴有大喊大叫以及手脚乱动的情况，再是幻觉，视幻觉比较明显，四肢乏力，头晕头痛。这些情况从症状来看是一个典型的帕金森病的表现，既有睡眠的障碍（RBD）的情况，也有嗅觉减退，非运动症状，包括一些严重的便秘的情况，便秘很严重，每次都要用开塞露，她想问怎么解决，头晕、头痛、乏力、站不稳该怎么解决，目前用药是不是合理，是不是要调整用药。一样一样的分析吧，便秘首先是帕金森病的一个症状，同时这种情况也会有一些药物的副作用在里面，消化道的症状包括大部分的这些抗帕金森的药物都会带来加重便秘的副反应，这个大家也是比较熟悉的，所以说在使用的时候也要注意这是一方面。另外一方面，当出现了便秘，出现了严重的非运动症状的时候我们就要及时注意了，首先调节饮食，有很多帕友的家属说李教授天天讲要增加饮水量，但是患者在家里喝水量非常少，少到什么程度？几乎一天不动水，为什么呢？因为他主动性变差，因为帕金森病不光是你运动能力减退，他主动运动，就是想活动的欲望是减退的，他可能想一想就忘了，忘了以后饮水量就会减少，所以帕友的家属要起到非常重要的作用，要近期给他喝水。到了后期的患者吞咽功能有障碍了以后，他喝水以后容易引起呛咳，引起呛咳以后对饮水有逆反的心理，这就容易出现问题，他越不想喝就越容易加重便秘，所以保证充分的饮水量非常重要，每天八杯水是远远不够的，我建议每天十杯水以上。饮水量足够以后才能起一个润滑的作用，湿化的作用，饮水量都不够的话，那便秘肯定是越来越严重，这是一方面。另外一方面增加膳食纤维，膳食纤维的量必须得够，就是水果、新鲜的蔬菜这些必须得足够，有的时候说咀嚼困难，患者很难嚼菜，总不能把它咽下去吧，你可以用搅拌机把它打碎，不管芹菜、菠菜，你洗干净打碎以后连汤带汁一块喝进去，真的起到非常好的作用，包括苹果汁都是一样的，水果都可以弄到一块去吃，对便秘一定是有效的，因为便秘不解决的话药效也上不来，对整个身体的影响非常多。除了饮食，那么药物能不能选择，药物是可以选择的，比方说现在的益生菌，益生元纤维，这些都可以选择，因为它可以明显的干预以后，它的排便次数可以增加，从临床观察来看它的确是有效的，我们专家共识里面也证实了它是的确有效的。当这些常用的方法你觉得不管用，聚乙二醇因为是一个渗透性的缓泻剂，也可以用。通过各种各样的综合性的治疗方法，对便秘也是有一定的帮助。还有很多患者说肚子感觉不运动一样，吃东西好像不消化，不消化以后怎么办呢？除了运动，运动永远是放在第一位的，你增加运动以后，整个胃肠道受腹肌的挤压，包括影响，包括神经的一些调节，它就会增加胃肠道的蠕动，所以我们经常说增加运动。但是增加运动有一个前提，我们不主张剧烈运动，还有一种已经处于不完全性肠梗阻的这种情况下，或者是处于腹部疝气，大家都没有仔细了解过，很多帕友在长期的便秘情况下，排便的时候特别费力，再加上长期进食不够，出现消耗体质，腹壁变薄，当用力的时候容易出现各种疝气，当有这种前兆的时候，我也不主张你过度的进行运动，所以大家一定要定期查体，不能说李教授说什么我就照着做，大家一定要把这个问题听全面了，我希望大家能够全面的理解这个问题，不是说只听一方面，一定要全面去考虑这个问题。当你保证身体没有其它的问题，你可以加强锻炼，但是出现了不完全性肠梗阻这种情况，你加强锻炼可能会加重梗阻的情况，所以我们先要解决梗阻，通过药物、缓泻剂来改善，所以说当改善了以后建议大家平时再加强。当然有的时候感觉胃肠道蠕动不够的时候你也可以增加一些药物，有一些药物的话也可以来促进胃肠道蠕动，比方说多潘立酮，它可能会改善胃肠道的蠕动。我们临床莫沙必利，大家都比较熟悉了，有的说为了增加药物起效，服药之前服美多芭，大家知道服美多芭是在空腹，餐前一个小时服用，在服用美多芭之前的十五分钟到二十分钟你可以服用莫沙必利，这样可以增加胃肠道蠕动，增加药物的吸收，这都是一些办法，可以改善便秘的出现。所以从总体来讲的话，这个患者出现的问题就是饭后服用，对药物吸收不理想，我们建议还是美多芭你放到饭前一个小时去服用，或者饭后一个半小时去服用。普拉克索你可以放到饭后，但是次数不是太够，你可以看看症状都改善了吗，你如果是服用药物的话只能维持两三个小时，你可以放到饭前，或者是再增加一次，一天三次服用也可以。这个患者既有多尿，而且伴有RBD大喊大叫的情况，幻觉也明显，那说明你这金刚烷胺可以逐渐的减药，因为我们先要从药物的副作用开始处理。逐渐减药以后我们再考虑是不是其它的一些问题，再针对幻觉进行药物的处理，比方说服用氯氮平来改善幻觉。还有一点，因为患者病史很长了，十三年，十三年的病史再服用药物去改善我觉得是比较困难的，我们是在减药的过程去改善她的幻觉。RBD我们可以用氯硝西泮四分之一，夜间睡眠之前去服用。目前也有站不稳，包括体位性低血压有可能出现，不光是需要调整用药，而且要考虑一定要抓紧进行手术，不要再拖，再拖的话后续没有任何治疗空间，因为毕竟时间很长了，这点一定要注意。因为再往下治疗的话很可能就出现了幻觉加重，可能就没有手术治疗的机会了。

越来越多的帕金森病患者选择脑起搏器治疗，术后恢复正常生活，有患者疑问关于手术治疗预后效果如何？手术时机？及长期治疗效果？脑起搏器手术能达到什么效果？脑起搏器可以控制帕金森病患者的运动障碍症状，如：震颤、僵直、运动迟缓等；同时，也可以减少长期服用左旋多巴类药物引起的异动症状的持续时间及严重程度，减少症状波动；还能够减少左旋多巴类药物的用量。总之，脑起搏器疗法通过长期电刺激，可以持续有效地控制运动障碍症状，并改善患者的日常生活能力，提高生活质量。帕金森病患者什么时候植入脑起搏器最好？帕金森病患者什么时候可以选择接受脑起搏器植入手术非常关键。一般来说，帕金森病患者最初服药时，效果会非常好，称为药物“蜜月期”。但随着时间进展，“蜜月期”后，患者会发现药效逐渐减弱，即使增加药量也不能达到病程初期服药时的满意效果。另外长期服用左旋多巴类药物还会出现一些药物引起的特异性并发症，如“开关”现象、异动症等。这个时候，就是接受脑起搏器植入手术的最佳时机。当然，患者到底适不适合接受脑起搏器植入手术，还需要经过神经外科、神经内科、精神心理科及康复科多学科专家进行术前评估，目前认为，出现药物疗效下降或运动并发症的患者，平衡能力、语言能力、认知功能等还没有受到太大影响，此时接受脑起搏器植入手术效果比较理想，疗效也比较持久。脑起搏器植入手术要达到理想疗效，有几个关键的影响因素：1、原发帕金森病的诊断准确无误；2、选择恰当的手术时机；3、将电极精准地植入到大脑深部的治疗靶点；4、手术后调整好合适的脑起搏器程控参数；5、手术后联合使用合适的治疗帕金森病的药物。脑起搏器植入手术具体是怎么做的？手术时，首先在局麻下给患者头部安装立体定向头架，做头颅磁共振扫描，将获得的影像信息传入到手术计划系统中，由有经验的医生计算目标靶点的坐标，确定其位置。然后使用神经电生理技术进一步寻找确认靶点的准确位置，也就是用微电极记录不同神经核团的特异性电活动，进行精准定位；术中给予测试，观察患者肢体运动症状的改善，最终验证电极的位置是否精准。确认电极位置理想后，连接电极和植入在胸部皮下的神经刺激器，手术结束。帕金森病患者接受脑起搏器植入手术后，应注意哪些问题？接受脑起搏器植入手术后，患者服药需要做相应的调整，勿自行随意调整药物，而应该遵循专业医生的指导。另外，脑起搏器工作时，可能会受到外界强磁场的干扰，因此患者应该避免近距离接触强磁场区域。在日常生活中不用担心生活中的电器会影响它的工作，需要进行核磁共振检查的患者，需要提前与主治医生联系。患者手术后还要经常去医院复查吗？接受脑起搏器植入手术后，一般1个月后开机。开机后的一段时间内，医生会为患者调整最佳的参数，参数稳定后，没有特殊情况，就不需要经常去医院了。但帕金森病是一种缓慢进展的疾病，如果症状出现了明显变化或者加重，就需要到医院复查了。

帕金森病是一种中老年人常见的中枢神经系统退行性疾病，其运动症状表现为静止时肢体不自主地震颤，肌强直、运动迟缓以及姿势平衡障碍等，晚期会导致患者生活不能自理，病人的非运动症状，如心理方面的问题如抑郁、焦虑等也给病人及家属带来较大负担，而长期、大剂量使用左旋多巴诱发的运动并发症，也使得疾病的治疗更加复杂一般容易失眠的帕金森病患者多伴有焦虑问题。如何面对帕金森病患者的睡眠问题？(1)晚餐以碳水化合物为主，有助于增加睡意；(2)夜尿较多的患者睡前减少喝水量及排空膀胱，床边放置轻便的便盆，以利小便；(3)调整好心理状态，培养良好的睡眠习惯，配偶要多安慰和鼓励患者并保持安静的环境；(4)调整帕金森病药物用量及给药时间，对于一些服用时间离睡眠时间太近就会引起失眠的药物，最好改成早晨服药或减少剂量；帕金森病患者逐渐出现抑郁焦虑、怎么办？(1)为患者介绍相关疾病知识，帮助患者认识自己所患疾病的原因、表现、治疗和规律，将治疗、用药及有关疾病的常识告知患者，使之了解病情，配合治疗；(2)除了合理的用药治疗，需要家人、朋友的关心和爱护，主动与患者沟通，为他们建立愉快的工作生活氛围，让患者感到轻松；(3)家人要积极鼓励患者主动运动，如吃饭、穿衣、洗漱等，不要什么都替患者去做，对于有语言障碍者，患者可对着镜子努力大声地练习发音，减轻帕金森病的危害；(4)多鼓励患者外出活动，了解一些外界事物，重拾有益身心的爱好也是不错的选择；(5)对于长期患病，出现抑郁、焦虑情绪的患者，进行心理量表测评，分值较高的患者，应给予抗抑郁、焦虑治疗，应积极的鼓励患者，为其创造良好的治疗和休养环境。

今天大家共同的要求就是讲一下，帕金森DBS手术的难点和它的安全性，难点其实有很多方面，我们来讲的话，帕金森的难点包括了从头到尾的全过程，全流程的一些认知问题。怎么来说呢？我们从帕金森病的评估开始，就是怎么来判断他是不是帕金森病，这是它的难点。那么很多帕友说，你既然都要做手术了，那么怎么评估帕金森病怎么会是难点呢？因为原发性的帕金森病这个诊断，是做手术的前提。虽然也有一部分帕金森综合征，我们也做了手术，患者也得到了明显的改善，但是基于我们的共识和指南，这是基本的一个前提，就是说患者一定要明确自己是一个原发性帕金森病，帕金森病和帕金森综合征还是有一定的区别。因为今天在门诊上就有至少三个帕金森综合征，一到门诊就一直要求要做手术，为什么这个帕金森综合征患者特别的迫切要做手术呢？因为疾病的进展太快，对患者生活生存能力的影响非常大，所以患者不能耐受。我们讲今天这个手术的难点：第一，并不是在手术过程中出现的，就是针对医生来讲这个难点并不是在手术过程中出现的，第一点就是在手术之前出现的，之前出现的这个难点就是我们讲评估过程出现的难点，评估这个患者适不适合做手术，你不能说有的不应该做手术的患者也做了手术，这就是整个疗法不正确的使用。第二，你适合做手术的患者，你没有及时的给他做手术，让患者错过了最佳手术时机。我们都知道帕金森发展到一定程度之后，最后不得不做手术，因为严重的影响到生活质量了，无法自理影响到整体家庭的生活质量。那么到了最后那个阶段，我们讲做手术虽然也能对病人起到一定的帮助和改善，但是患者的获益并不高，就是性价比降低了。所以我们的难点，一定要在最合适的时机，选择最合适的病人来进行手术，最合适的病人是什么样的呢？我想给大家不讲国外的共识了，我讲国内我们最新版的，就是在2020年的四月份，我们发布了一个中国的帕金森DBS疗法的专家共识。这个共识里面也有非常明确的阐述，这个共识并不是一个孤立的中国的共识，它是基于国外帕金森治疗的指南和共识而来的，结合国内的一些经验。因为国内目前来说治疗的病例数是越来越多，所以形成了一个新的共识指南。第一，我们来看看他的适应症，难点先看他的适应症，就哪些患者适合，首先是原发性帕金森病，不管是遗传型的还是各种基因型的，只要它曾经对左旋多巴制剂，不管是美多芭也好，包括信尼麦，或者达灵复也好，对这些药曾经反应良好，这是个前提。那么有的患者说我早期这个药反应特别好，但现在不行了，随着时间的延长，反应疗效越来越差，这个没有问题，只要曾经反应良好就可以。第二，药效逐渐减退，或者出现明显的运动并发症，已经影响到患者的生活质量了，很多患者对这个运动并发症并不是特别理解，说天天讲运动并发症，这到底是个什么东西？运动并发症其实患者都可以体会，比方说你出现了冻结步态，冻结步态是一种运动并发症，出现了你这个药物接不上，原来这个药效吃一片或者吃半片你就能够维持五六个小时，但是现在吃四分之三，吃一片也好，你好像只能维持两三个小时，甚至只能维持一两个小时，这个就是运动并发症，就是我们说的剂末现象和“开关”现象，这都是运动并发症的一种。还有的患者出现了异动，就是吃完药以后扭来扭去，不受控制的这种异动，这也是运动并发症。还有的患者出现了这种足底，最经常出现的这种足底的痉挛，就是脚趾头抠地，抽筋特别厉害这种，我们叫关期的肌张力障碍，这也是运动并发症，这些都是，出现的话我们考虑就应该做手术。还有的患者就说我时间并不长，三四年的时间，吃什么药虽然有效，但是说受不了它的副作用，有的患者就是吃了受体激动剂，不管是泰舒达也好，还是森福罗也好，吃完以后就恶心，吐，要不就不想吃饭，食欲非常差，不能耐受，还有的是吃完出现头晕，甚至说有幻觉，如果说不能耐受的话，那么这也是一个适应症。还有一点大家都知道抖动，就是震颤，通过药物很难去改进，不能调整。这种药物难治性的震颤它也是一个适应症，说完适应症，有没有说不适合手术的病人啊？这个我们一定要清楚判断。为什么要跟大家讲这些呢？因为我们还发现，真正能够有学习能力的，就是很清楚自己疾病进展，或者病程进展的这些患者毕竟还占少数，大部分的患者来了门诊以后就跟我讲说李教授，我们就是想来做手术的，但是你跟他讲了半天，发现他不适合，但是他还是极力要求说我家里照顾不了啦，手术是最后一条路，你就帮帮我们把这个手术做了吧。这个时候我们的困难就在于，怎么向患者和患者家属去解释，有的时候说的太直白了，我们担心会影响患者积极治疗的情绪，我们不能讲的太悲观，但是你要是不讲，有时候患者就过于执着，就是逼着医生要做手术，术后的效果不理想的情况下，医生也很为难。所以我们讲哪些患者不适合做手术。第一，患者有明显的痴呆，就叫明显的认知功能障碍，就是帕金森痴呆，痴呆非常严重，有的脑子，有的患者家属说了我们家的患者，说他记忆力很好，没有痴呆，不像你们说的痴呆，但是这个所谓的记忆也好，可能仅仅是认知功能其中的一个方面。我曾经给大家讲过这个非运动症状，包括认知，这个认知障碍包括了很多方面，包括你的语言能力、反应能力、执行能力、空间分辨能力、记忆能力，记忆能力还有很多就是对方说了一些语言，你能短期内重复出来，而不是简单我记一个生日，或者说记一个数算不算数，不是这样的。所以大家一定要清楚，你如果出现了严重认知障碍的时候，这是不适合做手术的。还有就是有非常严重的抑郁症，患者在做手术之前频繁有自杀倾向，严重自杀倾向的这种，或者说精神分裂这种也是。还有很多患者说为什么说有的患者有自杀倾向的反而做了手术？有极个别的或者少数患者，在做手术之前有这种，或者曾经有过自杀倾向，甚至实施过自杀行为的，但是经过药物治疗这个症状改善了，就说明他对于药物是敏感的，经过药物能够纠正的，这种是可以考虑手术的。还有一个就是患有我们说的医学的共患病，比方说肿瘤晚期，已经严重的影响生命周期了，比方说患者预期的寿命仅有半年一年，这种患者我们不建议去给他做手术，这个是一定注意的。但是另外一点，我们从出现新冠疫情之后，我们做了所有患者都做胸部CT，就是肺部CT筛查，发现肺部小结节这种情况非常普遍，非常广泛。当然这和生存环境，包括大气的一些污染有关系，甚至说还有为数不少的这个患者出现了肺癌的情况，但是我觉得这个肺CT的筛查是有利的，为什么说是有利的呢？因为通过筛查能够发现以前从来不觉得自己可能会有的疾病，比方说肺癌。有很多患者来了门诊之后，经过筛查发现小的肺癌，患者非常绝望，觉得怎么会得了帕金森同时又肺癌呢？其实现在对于很多小肺癌来说，提前发现，提前治疗是可以达到临床治愈的，这点非常重要。所以我们现在还是主张，加强对术前筛查，你能够发现一些可以极早治疗，甚至说能够达到临床治愈的一些不好的肺疾病，这并不是手术禁忌证。另外，除了这些有一些患者说，在你们这儿做术前评估，可能一下要做两三天，这两三天到底做什么？这也是个难点，我们要从全方面去评估这个患者目前处于一个什么状态，包括认知的评估、运动的量表化、精神情绪的分析、睡眠等等。当然还有一些比较重要的，看能不能耐受手术的心脏彩超，肺功能，包括这一系列的检查。当然对手术最重要的就是颅脑磁共振的定位磁共振检查，这个是需要我们自己医生带着患者去做，甚至说有的患者做两遍，三遍。那么为什么说有的患者做一遍就行，而有的患者要做两次到三次的磁共振，才能达到有效的效果？因为有的患者，可能存在这种幽闭恐惧，幽闭恐惧就是进了一个密闭的空间，大家都知道磁共振是一个套桶样的检查器械，人的头部要随着传动进入到这个设备里边来进行扫描。有的患者有幽闭恐惧，一般人都不喜欢这种狭小的黝黑环境，进去之后他做不了，情绪又控制不住，这样的话我们就会适当的给予一些镇定剂，让患者处于镇定的状态，或者说睡着了以后再进行检查。当然还有一部分患者也需要给予镇定剂，比方说震颤特别严重的，或者异动特别严重的，我们希望患者在做磁共振的时候，头部一动不动，这样经过扫描之后产生的图像是比较精准的，能够为手术提供非常良好指导的一个图像。如果患者在做磁共振的时候，出现了抖动，或者说僵硬，无法长时间平躺，产生的这种扭动，那么磁共振还需要再做一次。基本上大部分患者都能够耐受磁共振的时间，磁共振一次基本上做20分钟左右，20分钟我想大家基本上都能克服各种困难去做。大家做了检查之后，我们是不是就可以评估这个患者能不能耐受了？这就是可以了，这是一个难点，我们通过所有量表的汇总来评估这患者是不是到了手术时机，症状是不是到了手术关键的时期，是早期、中期、中后期？当然早期我们现在还没有说放宽去做手术的情况。虽然在欧洲一些国家早期的患者也开始进行手术，而且达到了非常良好的疗效，但是目前我们国家并没有这个适应症并没有放宽到这个时间。我们的适应症依然还是病程在小于五年，五年的情况下，如果符合原发性帕金森诊断的话，我们建议病程可以放宽到四年。什么意思呢？只要患者从最早开始出现临床症状，只要满足四年，而且诊断明确，我们就建议他做手术，因为在疾病整个进程的前半部分进行手术的话，患者获益最多。如果是病程大于五年了，大于五年的话我们就建议不再等，就抓住时间进行手术，满了五年就进行手术。还有一部分患者抖的非常严重，抖的非常严重这部分患者，他对药物的反应性比较差，这个时间我们就建议放宽到三年，只要满三年就应该做手术。还有的患者就问了，到底是到哪儿个时期，有些患者到了门诊就问的很专业，说李教授你看看我到了哪个时期了？是早期，中期，还是中后期？我们讲我们最常用，最简单的一个分析叫HY分期，HY分期，我们把它分成六期。零期，没有症状一期，一侧肢体有问题，另外一侧肢体是好的。二期，双侧都有问题。但是你到了门诊的话，大家都知道我会做一个后拉实验，就是患者站在前面，我站在后面，我猛的往后拉肩膀，患者能不能倒退，能倒退几步，这是后拉实验。后拉实验到了二期的时候，患者能站住，能倒退一两步能站住，我们说还没有损害平衡，患者走路也没有不平稳的感觉，也没有这种容易摔倒的感觉。三期，这个时候就是分水岭，到了三期的时候不光有双侧的症状，而且平衡有障碍，患者走路的时候或者起步的时候有冻结步态，或者平衡的问题，就晃晃悠悠站不稳，这是三期。四期，能勉强能站起来，还能行走，这个是四期。五期，一共是0-5期，五期就是生活不能自理了，别人不帮助那只能坐轮椅和坐床。因为今天我在门诊上看过，至少有两个患者是五期的患者，五期的患者我们是不希望给患者做手术的，但是有的家属，为什么五期的时候反而迫切要求来做手术，那大家都能理解，尤其是作为患者的家属，因为到了五期的时候，不管是来护理他，还是要进行日常的帮助都太困难了。尤其是男性的病人，女性家属，她的力量达不到，男性患者体重又大的时候，女性家属力量又不够，你想把患者从轮椅拖下来，再帮他走路，这太难了，或者再帮他洗澡，那就更加困难了。有很多患者晚上睡觉不能翻身，你再帮她翻身，一晚上两个人，不管是患者还是家属都没法进行正常的休息，这是我们术前评估的一个情况。术前评估，这是难点，这是我们基本上考虑哪儿一部分人做手术比较适合，在2.5-4期的时候，这时候患者的手术还是获益比较大的，那么2.5期，刚才我们又讲，2.5期到底是什么状态呢？就是在2期和3期之间，就是双侧有症状。虽然说后拉实验，他好像站不稳，反射也差，但是他自己能够纠正，虽然有平衡的问题，但是他自己能纠正，这就是2.5期，它和3期是不一样的。所以我们讲，这个患者在不吃药的状态下，疾病原始的一个面貌的情况下，如果到了2.5期，那么就应该考虑进行手术，其实这个很早，基本上在发病的四年左右就进入到2.5期了，所以我希望大家一定在这个评估过程中间要尽早考虑。进入到手术，有没有疑难问题呢？当然有疑难问题。还有一个问题没讲，就是年龄的问题，年龄的问题难点就是说，到底是到了哪个年龄才是最佳的时间，我们的上限，下限无所谓，就不管是30岁，还是20多岁都可以做手术，到了75岁，我们现在的共识是尽量小于75岁，为什么？大家都知道，即使老龄化，随着年龄的增长，器官也是逐渐衰老的，今天有一个78岁的老人，说我家的老人平时身体很好，我们觉得他能够耐受手术。我说做手术没有问题，但是首先我们一定要评估，平时老人的身体感觉日常都能应付的来，走路、吃饭、简单家务都没有问题，家属都默认这个老人身体是没有问题的，但是心肺功能是逐渐衰老的，我们都知道脏器的功能也是逐渐退化的，表面上还能应付正常的生活，但实际上器官抵御风险，抵御变化的这种顺应性，耐受力都减退了。所以一定要经过严格的评估，尤其对老年人我们要进行严格的心肺功能评估，当然我们现在中心，做80多岁的老人也做了很多，也达到一些比较好的效果，但是并不是所有的80岁以上的老人都能够做手术。甚至有的60多岁老人就不能耐受手术了，个体差异非常大，有的60多岁老人有心衰，包括房颤，这种不建议做手术，因为手术带来的风险太大了。我们所有的治疗，第一位永远生命至上，这是第一位的，当影响到生命的时候，我们尽量先不考虑手术，这是关键。当感觉这个手术引起的生命风险，相对要明显的小于他的获益的时候，就获益大于风险的时候，我们就会考虑给患者做手术。还有一个难点就是手术整体的过程，很多患者讲，你这是一个疑难的手术吗？的确，非常疑难的手术，是个高难度的手术。但是有的患者讲，为什么说有的中心说这是一个非常简单的手术呢？这个简单是相对于病人的体验感而言，这个简单就是说这个患者的经历，这个过程很简单，在我们中心一个半小时，或者两个小时，整个全流程就结束了，有的患者说原来这么短的时间你手术就做完了。作为主刀医生，花费在这个手术上的时间，它是很长时间，对于这个手术时间要十倍，甚至说更长的时间要进行各种各样的评估，分析，术前准备，术后程控，不光是成倍的时间，十几倍，甚至是几十倍的时间去做工作才能完成。所以大家千万不要觉得这是一个简单的手术，只不过是患者的体验时间短，好像过程比较简单，因为它是个微创的手术。医生要在术前做很多的工作，一方面评估，另一方面要做影像学的融合，要做靶点的设计。因为有很多患者在做手术的时候，做磁共振会发现你这个靶点根本就不清楚，根本看不清楚，有的患者靶点非常清晰，比如说丘脑底核，长的非常清楚，但是有的患者就几乎看不见核团，因为他疾病进展的过程这个核团也在不断的发生变化，由原来特别清晰，变得找不到了。本来我想打靶，我们说上靶场打靶，靶就一环一环十环、九环、八环这么一圈一圈放在远处你看的很清楚，我瞄准我就能够打中靶心。但是有的患者根本就不给你提供这个靶，你只能根据临床经验去考虑，我这个核团的位置在那里，根据经验去判断，这也是个难点。另外，我们要根据患者的临床症状，去选取不同的靶点，因为不同的症状给患者带来的改善程度也是不同的，比方说患者有异动，严重的异动，哪怕小剂量的左旋多巴制剂也会产生异动，这时候我们就会考虑采用苍白球（GPI），虽然我们用的靶点最多的就是丘脑底核（STN），但是有的特殊情况下，我们就会用苍白球（GPI）甚至说丘脑底核（PPN），这也是我们面临的一些变化，这个的确是有难点的。还有一点我们经常说打靶，打十环，什么叫十环？我们只要命中这个核团的一个中心位置，那么就算是得到了一个比较好的临床效果，但是我如果涉及到电极，我植入进去了，也植入到这个核团的中心了，但是有的患者还是达不到一个比较好的改善，这说明什么问题呢？这说明你看到这个核团，并不一定它就是一个靶点想要植入的位置，就是有的时候，你所见即所得，但是有的时候你所见并不是所得，就是它有一些功能的部位，并不是它显示的那个区域，医生还要根据我们的临床经验，根据受众的监测，来进行电极的调整，来达到一个好的效果。我们受众还有细胞，放电的一些设备来进行检测，我们检测这个特异性神经元，它发出一些特定的波形，来判断我是不是到了一些靶点的重点区。而且我们电极植入之后，还要根据患者的反映来判断我植入的是否准确，我这个打靶是不是打到了十环，这点是非常重要的，所以一定要通过多种手段来一起评估，我们是不是达到了一个真正有效的区域。有的中心说了，我们不想让患者清醒状态下来经历这个手术，我们就想用全麻，全麻可不可以？当然可以，因为很多国外都用全麻，但是全麻也有一定全麻的好处，也有它的弊端，它的弊端就是我能监测到它的电处理信号，我也能监测到它电极的反应，大体能判断电极的位置。它的好处就是患者不用考虑这种害怕的心理，有的患者说我胆子很小，我不想清醒的做手术，你就给我全麻，我说这可以，没有问题，但是它有它的弊端，就是有一些细微的感觉，细微的感觉包括语言。比方说有的电极放到这个靶点的中心，但是患者的语言可能会受一定的影响，比方说说话有迟钝，就像口吃一样，结巴一样，可能会有语言的影响，会有音调的降低，说话声音觉得底气不足，说话说不清楚。这个时候如果患者清醒，那么我们就可以根据患者的表现来进行靶点的调整，但是如果这个时候全麻的话，那么这一点就很难观察到，所以说细微的一些症状的话，就很难去纠正，所以我们中心依然坚持能局麻就尽量局麻，第一步局麻。因为局麻患者情况下，这个创伤很小，患者耐受度是没有问题的，我们都相信，即使一些胆子很小的患者，在经过局麻手术以后跟我们讲，原来不过如此，刚开始做手术吓的一晚上没有睡觉，但是做完手术以后发现，原来手术就这么点创伤的时候完全能够耐受，根本没有想象中的那么可怕。我们经常把这个手术比喻成口腔科看牙医的过程，这个钻响，当时心里害怕，但是没有明显疼痛，所以说手术过程需要我们两者的配合。靶点的选择完了之后，患者术后就会发现，有一些运动症状得到了明显的改善，原来术前说期望对震颤，对僵直有改善，发现术后震颤、僵直、运动迟缓都得到了显著的改善，但是很多患者跟我讲，说李教授你术前跟我讲的，就是你这个手术只管一些运动症状，不管非运动症状，但是术后我为什么发现，我情绪也改善了，嗅觉也改善了，甚至便秘的情况也得到了改善呢？我们只能跟他讲，我说这个手术从原理上来讲，它只是改善患者的运动功能，因为我们靶点植入到丘脑底核它的感觉运动区，但是的确有30%左右的患者嗅觉得到了改善，便秘也得到了改善，睡眠也得到了显著的改善，但是大部分患者在术后睡眠得到了显著的改善。我们都知道睡眠障碍是很多帕金森病经受的，难以耐受功能的缺失，失眠，容易醒，也容易白天的这种嗜睡，但是很多患者得到了改善，也有很多患者术后小便，我们叫膀胱过度活动症这种表现得到了改善。这什么意思呢？就是患者尤其是晚上，很容易被尿憋醒，但是起来以后又排不出很多的尿，这种频繁，你想想，刚躺下又想尿，刚躺下又想尿，也可以改善这种膀胱过度活动症，就是它可以改善很多方面的症状，这也不是我们的意外之喜，因为做多了之后，很多患者都有了类似的反应，这是跟靶点包括方方面面相关。手术做完以后，是不是整个过程就结束了？并不是，它的难点还有就是术后康复和程控，很多患者说我做完以后，是不是就完全结束了？这个术后程控，我们说这也是它一大特点，我们讲这个手术是可调的，就是患者你做完以后，并不是当时就一定是这个样子。有的患者觉得术后，我震颤好像还是略微的抖，我说你这个不用着急，术后还有很长期程控的过程，通过参数不同的变化来让患者达到最佳的状态。那么很多患者就着急，说十天，半个月，我觉得怎么还没有达到特别好的状态呢？那么这个程控是怎么来调呢？就是通过体外的一个程控仪，来调节这个患者体内程控的参数，有不同组的，我们说这个参数组合能达到几亿种组合，从几亿种组合，患者就说你是不是要从这几亿种组织一个一个去挑？并不是这样的。这是通过经验性的程控去调整，并不是医生说你这个调一次，改善的可能性只有几亿分之一，那就太夸大了。医生通过经验可以把这种参数的调整，可以缩短到10%，每一次能达到20%，30%一点点增加这种效果，逐渐接近最好的状态。所以它是一个试错的过程，这也是个难点，需要经验。当然现在程控模式越来越多，而且未来的电极，我们讲未来这种设备的完善越来越好，有方向性电极，有闭环刺激，可感知的这种设备出现，会给患者带来更多的获益。那么也有很多患者就耐不住性子了，说十天，二十天达不到效果我还要再调，这时候我就会建议，不要过早的去进行参数的调整，为什么不要过早呢？因为我经常打个比喻，我说这个参数，我设定以后给大家施加一定的影响，对神经环路的信号去调控，就像一个平静的水面，我扔过去一个小石子一样，水面开始出现涟漪，开始出现小的波纹。当这个小石子投入进去之后，它达到完全效果的时候，这个水波纹才会慢慢的平息，平静，那么你再想调整的时候，我再投入一个小石子。所以说这两次调整的间隔，不能太短了，你如果说我十天达不到我心目中的要求，我马上再要求重新再调，这个时候就相当于水面的波纹还没有消失，还没有平静，你就来了第二次的程控，这时候你就几乎是有点找不到北的感觉，我到底什么方向，怎么调，找不到北。我还是建议你尽量把这个时间拖长，你可以间隔两个月去调整，这样能达到一个最优化程控目的，这是我们讲的整个术后的情况。我想还有很多对于手术的一些难点，包括一些感触，慢慢通过以后的几期内容给大家讲，因为这期内容的确是，很多患者都关心你的手术到底怎么做，大体的流程就是刚才我讲的。患者基本上是来了以后，先在门诊进行评估，评估觉得适合手术的时候，我就可以收住院，住院的第一天简单的进行术前病史，病理的采集，第二天做手术，第三天没有问题了出院，这是大体的流程。很多患者说陪人的问题，怎么去请假？我说完全没有必要，就是你把患者送来，你可以回去再工作，出院的时候再来接就可以了，因为住院几乎是不需要陪人，尤其是外地，或者说现在请假比较困难的患者，这点我想大家都可以去多了解。