孙君重医生的科普号

41岁的李女士终于怀孕了！然而，这“千呼万唤”而来的喜悦并未持续多长时间，却被突如其来的“乳房肿块”击碎！原来，李女士的母亲和妹妹都患有乳腺癌，出于谨慎，孕期的她，作了一次乳房超声检查，报告赫然写着：左乳外上象限包块，BI-RADS IV级，建议行钼靶检查，必要时穿刺检查明确诊断！李女士在申请钼靶检查时被告知，由于处于妊娠期，目前不宜行钼靶检查！李女士六神无主，一边担心这个乳腺肿块到底怎么回事，一边担心这个得来不易的“孩子”会不会因为检查出现问题。那么，李女士目前的情况，到底能不能适不适合行钼靶检查呢？除了钼靶检查还能做哪些检查确诊呢？让我们深入了解一下个中究竟！一、认识妊娠期相关乳腺癌要回答上面的问题，首先需要我们认识妊娠相关乳腺癌（PABC），就是在妊娠期间、产后第一年或哺乳期期间悄悄冒头的乳腺癌。近年来，随着越来越多的女性步入晚婚行列，晚育的问题随之而来。有些女性将生育推迟到40岁，甚至更高的年龄——也就是乳腺癌发病率相对较高的年龄段，PABC的发病率也在逐步升高。 二、妊娠期/哺乳期乳腺特点在妊娠期，女性乳腺组织开始增生，新的腺泡和导管像雨后春笋般涌现，让乳房逐渐变得更加丰满。这个过程导致乳房的实质密度有所增加，从而使得乳房在触诊时感觉更为坚硬或密实。随着孕期推进，乳房不仅更加胀痛，乳头也变得越发突出和敏感。这些变化可能会让准妈妈们有些小紧张，担心乳腺是否出了什么小状况。进入哺乳期后，乳腺开始全力分泌乳汁。此时的乳腺腺泡和导管，仿佛是在举办一场盛大的“扩张派对”。同时，乳房的实质密度也可能进一步上升，让触感更加坚实。正是妊娠期和哺乳期的这些变化，使得乳腺的相关影像学检查“精准度”可能下滑，下面我们就具体看看这些相关影像检查的特点。三、妊娠期/哺乳期影像学检查的特点乳腺B超拥有“安全、无创、方便、准确”的特点，但娠期乳腺增大和密度增加可能使B超图像的解读变得更为困难。在哺乳期，增生的乳腺组织，还有丰富的乳汁积聚，乳房内可能会出现大量无回声区，影响到超声波的穿透和图像的清晰度，使得乳腺B超在判断乳腺病变时存在一定的误差。尽管如此，乳腺B超仍然是这一时期乳腺肿块筛查的首选。         1）哺乳期钼靶（X线）检查的灵敏度和注意事项：鉴于妊娠期和哺乳期女性乳房结构发生显著的改变，X线对病灶评价的敏感度也可能会受到影响，这时的钼靶检查灵敏度会下降到70%左右。需要注意的是，哺乳期进行乳腺钼靶检查前，先进行哺乳或吸奶（排空乳汁），这样不仅能有效降低乳腺的密度，还能提高患者在检查过程中的舒适度！2）X线到底对胎儿有没有影响呢？虽然胎儿在发育阶段对辐射的敏感性较高，但幸运的是，乳腺钼靶检查产生的辐射剂量非常小，大约为3mGy，远低于可能对胎儿造成影响的50mGy的阈值。因此，美国放射学会（ACR）明确指出，在怀孕的任何阶段，做乳腺钼靶检查都是比较安全的，辐射量不会对宝宝造成不利的影响。                 1）妊娠期的女性不能做乳腺MRI哦！因为乳腺MRI检查中使用的钆造影剂会增加风湿、炎症、皮肤病等风险，同时造影剂会通过胎盘屏障，影响胎儿发育，甚至导致死产或新生儿死亡！2）哺乳期的女性是可以进行乳腺MRI检查的！哺乳期乳腺血流更加丰富，增强核磁时画面的“背景更亮”，可能在小肿块的鉴别上有一点小困难，如果能结合乳腺B超、钼靶共同协诊最好不过了。同样需要注意，做之前先哺乳或者吸奶，排空乳汁。钆造影剂检查后是否需要暂停哺乳呢？根据美国放射学会（ACR）的建议，是不需要的哦。因为新生儿从乳汁中吸收的造影剂剂量非常微小，不会超过1%，因此不会对宝宝造成不良影响呢。 四、妊娠期/哺乳期乳腺癌筛查国内外指南推荐基本上指南都认为乳腺超声是安全的，妊娠期不能做乳腺MRI。关于乳腺钼靶比较模糊，虽然说可以做，但在推荐的时候却抹去了乳腺钼靶的身影，这里考虑可能与胎儿安全，以及这个时期乳腺腺体致密，钼靶的相关数据不足有关。但是我们也找到了对钼靶使用的详细推荐——美国放射学会（ACR）给出了明确的指导建议：30岁以下的孕妇，如为乳腺癌低风险的孕妈妈，那一般就不建议做乳腺钼靶。如为乳腺癌高风险的孕妈妈，可以做乳腺钼靶。对于30到39岁、乳腺癌中高风险的孕妈妈，以及40岁以上的孕妈妈，乳腺钼靶检查是可以做的。需要注意：孕妇做钼靶同时使用腹部铅屏蔽（铅衣）来减少辐射！温馨提示：乳腺癌的高危因素：（１）亲属中有乳腺癌/卵巢癌患者；（２）亲属携带已知的BRCA1/2基因致病性遗传突变；（３）既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌；（４）30岁前接受过胸部放疗；（５）月经来潮早、绝经晚、初产晚、哺乳短、使用雌孕激素联合疗法，以及多次乳腺活检等。五、最后，给大家一份妊娠期/哺乳期乳腺肿块筛查指引！ 总的来说，无论是妊娠期还是哺乳期，乳腺B超检查都是安全可行的。乳腺钼靶可以做，虽然射线剂量很小，孕妈妈做检查时还是建议穿上铅衣。乳腺MRI妊娠期不建议做，哺乳期可以做。如果医生怀疑乳腺癌，那就得做乳腺肿块的穿刺活检来确诊。当然，具体做什么检查，得根据每个人的情况，跟医生讨论后决定。 参考文献：1.Kieturakis,A.J.,etal.,CurrentRecommendationsforBreastImagingofthePregnantandLactatingPatient. AJRAmJRoentgenol,2021.216(6):p.1462-1475.2. ExpertPanelonBreast,I.,etal.,ACRAppropriatenessCriteria((R))BreastImagingofPregnantandLactatingWomen. JAmCollRadiol,2018.15(11S):p.S263-S275.3.Loibl,S.,etal.,ESMOExpertConsensusStatementsonthemanagementofbreastcancerduringpregnancy(PrBC). AnnOncol,2023.34(10):p.849-866.4.中华医学会外科学分会乳腺外科学组.中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(2022版)[J].中国实用外科杂志,2022,42(2):146-150. 作者介绍：高春燕深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主治医师硕士研究生从事肿瘤内科工作8年，擅长乳腺癌诊断及相关内科治疗，熟悉肺癌、消化道肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等恶性肿瘤免疫治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，在国内外核心期刊发表论文8篇，其中SCI收录5篇。孙君重深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任主任医师博士副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾三度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。 

相信大家已十分熟悉，肺癌是人类健康的头号杀手。在我国恶性肿瘤中发病率及死亡率均排第一，如何提高肺癌的治愈率及生存时间一直是我们关注的重点。特别是非小细胞肺癌（NSCLC），那可是肺癌中的“大头”，占了将近85%的比例。得了肺癌怎么办呢？手术？嗯，只要病灶局限，有手术机会，那当然是治疗的首选，但你知道吗？有些病变较为广泛（比如IIIB期）的非小细胞肺癌患者，手术就成了奢望！那该怎么办呢？不可手术的III期NSCLC的治疗，医生们会推荐一种叫做“根治性同步放化疗”的方法。听起来很专业对吧？其实简单来说，就是化疗和放疗一起上，双管齐下，给癌细胞来个“双杀”！当然，身体条件较差不能耐受同步放化疗的患者，还可以采取较为温和的序贯放化疗。治疗完这些，还会用上一个叫度伐利尤单抗的药物来巩固疗效。度伐利尤单抗是PD-L1人源化单克隆抗体，也就是我们常用的免疫治疗。       我们知道在非小细胞肺癌里，有个叫表皮生长因子受体（EGFR）的家伙经常捣乱，对于这类患者使用上述传统的治疗疗效就大打折扣了！有研究表明，EGFR突变的NSCLC患者免疫治疗疗效似乎更差一些！    那么，具有EGFR突变的患者采取度伐利尤巩固治疗是不是最好的方案呢？长期以来，这个问题一直是一个悬而未决的疑问。带着这个问题，“足智多谋”药理和肿瘤学专家想到一个办法：让这部分患者在进行巩固治疗时，分成靶向治疗组和免疫治疗组，比较一下哪种疗效好。  最近一个大型多中心回顾性队列研究给出了答案！                  这个最新的研究对于不能手术的EGFR敏感突变的III期NSCLC患者在同步放化疗后分别使用奥希替尼和度伐利尤单抗巩固治疗，研究结果显示，两组的无进展生存期差异显著，奥希替尼疗效显著优于度伐利尤。通过统计测算，疾病进展风险降低达到惊人的80%!而度伐利尤单抗与观察组则没有差异！观察的24个月没有进展的患者中，使用奥希替尼组占86%，使用度伐利尤单抗组仅有30%；24个月存活率中，奥希替尼组占92%，度伐利尤单抗组81%，可见在总生存和疾病控制方面，奥希替尼都更有优势哦！对于这部分患者来说，度伐利尤单抗巩固治疗可能不是最优选项。当然啦，该研究也有它的局限性，咱们还需要更多的数据支持。不过，这至少给了我们一个新的选择和希望！我们认为无法手术的EGFR敏感突变的III期NSCLC，巩固治疗是可以选择奥希替尼的！所以啊，大家别一听“非小细胞肺癌”、“无法手术的III期”就吓得六神无主。手术虽然是个好办法，但不是唯一的出路。现在的医学技术这么发达，药物选择也越来越多，生存的希望当然也越来越大。咱们就把肺癌当作一个“慢性病”来看待，长期治疗，与它和平共处。关注健康，关爱自己，生活依然可以充满阳光和欢笑！ 参考文献：1.HanB,ZhengR,ZengH,etal.CancerincidenceandmortalityinChina,2022. JNatlCancerCent.2024;4(1):page. DOI: 10.1016/j.jncc.2024.01.006 2.Girard,N.,etal.,TreatmentCharacteristicsandReal-WorldProgression-FreeSurvivalinPatientsWithUnresectableStageIIINSCLCWhoReceivedDurvalumabAfterChemoradiotherapy:FindingsFromthePACIFIC-RStudy.JThoracOncol,2023.18(2):p.181-193.3.Nassar,A.H.,etal.,ConsolidationOsimertinibVersusDurvalumabVersusObservationAfterConcurrentChemoradiationinUnresectableEGFR-MutantNSCLC:AMulticenterRetrospectiveCohortStudy. JThoracOncol,2024. 作者介绍：高春燕深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主治医师硕士研究生从事肿瘤内科工作8年，擅长乳腺癌诊断及相关内科治疗，熟悉肺癌、消化道肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等恶性肿瘤免疫治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，在国内外核心期刊发表论文8篇，其中SCI收录5篇。孙君重深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任主任医师博士副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾三度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。

中国国家癌症中心（NCC）最新数据报告：2022年我国肺癌新发病例约106.06万人，肺癌仍是我国第一大癌，新发率及死亡率均占第一。肺癌的结局与分期直接相关，I期肺癌患者5年生存率68.4%，而IV期肺癌患者5年生存率仅有5.8%，我们可以看到晚期肺癌的预后差，针对晚期肺癌的治疗也一直是国内外关注的热点。非小细胞肺癌（non–small-celllungcancerNSCLC）是肺癌最常见的组织学类型，占所有肺癌的85%，非小细胞肺癌按组织病理学又可分为鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌等。 通过多年的艰难探索研究，我们知道肿瘤的发生发展与驱动基因相关。类似于汽车的发动机，汽车高速运行需要发动机启动，同样，肿瘤的发生、进展甚至转移则需要驱动基因突变的发生来启动。精确的打掉这些驱动基因，是不是就能够控制肿瘤呢？目前，这一理论正在快速得到验证。越来越多与肿瘤进展相关的驱动基因已经被发现，从而“精准”的靶向治疗变为现实。靶向治疗对癌细胞精准杀灭，而不会对正常细胞产生无差别伤害，具有疗效佳，副反应小的特点。非小细胞肺癌治疗的相关重要靶点EGFR、ALK、ROS1、HER2等，其中最常见的就是表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptorEGFR）基因突变，在亚裔和我国人群发生率较高，占非小细胞肺癌的30%-35%，尤其在不吸烟的女性腺癌中，高达50%-60%。不可切除的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的总生存期大多为1年左右，各种靶向药物的应用明显延长这些患者的生存期。比如，ALK基因融合的患者，经过阿来替尼靶向治疗，无病生存期（PFS）可达41.6个月，5年生存率高达66.4%。相比于化疗等传统治疗方法，靶向药治疗在过去20多年里时间显著延长了肺癌患者的生存时间。靶向药物疗效如此惊艳，在临床中到底如何应用的呢，是单用还是联合其他药物使用呢？在EGFR敏感突变的晚期非小细胞肺癌的一线治疗中，开展了多个大型临床研究，主要是靶向药物表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）与传统化疗的头对头研究，如IPASS研究、CONVINCE研究、OPTIMAL研究等均提示患者使用靶向药物比传统化疗疗效更好[2-4]。单独使用靶向药物疗效好，那靶向联合化疗会不会好上加好呢？早期关于吉非替尼或厄洛替尼联合化疗组与传统化疗组做对比，结果却不理想，靶向联合化疗的疗效还不如化疗呢！这是怎么回事？部分专家认为靶向和化疗药物作用的细胞周期不同，使得联合用药可能产生拮抗作用，通俗一点说，就是两种药物的作用相互抵消。但是这类说法始终无法证实，在漫长的求证过程中，考虑到晚期患者治疗目标不仅是延长生存，还要保证生活质量，学术界一直更主张靶向药物单用。然而，到底是靶向药物单用效果好或是联合化疗效果好，这个问题一直没有明确的答案。目前第三代EGFR-TKIs奥希替尼已广泛应用于临床，但是大多数患者仍会进展，这主要还是因为恶性肿瘤的特点之一耐药性，耐药性顾名思义就是药物有效仅仅只是一段时间有效，而我们能做的就是让这“一段时间”足够长，也就是无进展生存期足够长，从而达到我们的治疗目标——延长整体生存时间。那到底还有什么新药或者新的药物组合对疗效有所突破呢？一直以来我们并没有停止探索靶向联合化疗的疗效，终于近期一项重磅研究提出了靶向联合化疗可延长“药物有效时间”！ 2023年11月发表的FLAURA2研究是一项评估奥希替尼联合化疗对比奥希替尼单药在晚期非小细胞肺癌EGFR敏感突变患者一线治疗的III期临床研究。中期分析的结果提示：奥希替尼联合化疗组和奥希替尼组的中位无进展生存期（PFS）分别为25.5个月和16.7个月，也就是说奥希替尼联合化疗组让患者“药物有效时间”足足延长了9个月！同时还降低了38%的疾病进展或死亡风险！这个研究结果告诉我们，靶向联合化疗疗效更优于单用靶向，自此，我们也重新认识了靶向联合化疗。既然联合治疗疗效这么好，那不良反应怎么样呢？上述研究表明联合治疗毒副反应和既往已知的一致，并未增加额外的毒副反应，能耐受化疗的患者通常也可以耐受联合治疗。也就是说联合化疗的毒副反应也是患者可以接受范围内的。基于上述临床研究的中期结论，于2024年2月16日，国际权威机构FDA(美国药品与食品管理局)已批准奥希替尼联合铂类化疗用于EGFR突变的局部晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗。最新的指南也同样推荐：EGFR敏感突变的局部晚期或转移性NSCLC的一线治疗，可以选择奥希替尼单药，或者奥希替尼联合化疗（顺铂或者卡铂）。温馨提示：鉴于肺癌的发病年龄以老年居多，尤其是具有多种合并症，如心脑血管疾病、糖尿病等，对于化疗等抗肿瘤治疗适应能力并不一致，因此，在选择靶向联合化疗时需考虑患者的体能状态、年龄、耐受性等因素，做到精准的个体化治疗。简单地说，如果身体条件允许，则可联合应用，如果不允许，则需要单用，甚至减量应用，以避免影响生活质量。 参考文献：1.HanB,ZhengR,ZengH,etal.CancerincidenceandmortalityinChina,2022. JNatlCancerCent.2024;4(1):page. DOI: 10.1016/j.jncc.2024.01.006 2.Wu,Y.L.,etal.,Efficacyaccordingtoblindindependentcentralreview:Post-hocanalysesfromthephaseIII,randomized,multicenter,IPASSstudyoffirst-linegefitinibversuscarboplatin/paclitaxelinAsianpatientswithEGFRmutation-positiveadvancedNSCLC. LungCancer,2017.104:p.119-125 3.Shi,Y.K.,etal.,First-lineicotinibversuscisplatin/pemetrexedpluspemetrexedmaintenancetherapyforpatientswithadvancedEGFRmutation-positivelungadenocarcinoma(CONVINCE):aphase3,open-label,randomizedstudy. AnnOncol,2017.28(10):p.2443-2450 4.Zhou,C.,etal.,Erlotinibversuschemotherapyasfirst-linetreatmentforpatientswithadvancedEGFRmutation-positivenon-small-celllungcancer(OPTIMAL,CTONG-0802):amulticentre,open-label,randomised,phase3study. LancetOncol,2011.12(8):p.735-42. 5.SmallCellLungCancer,Version2.2024,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.6.Planchard,D.,etal.,OsimertinibwithorwithoutChemotherapyinEGFR-MutatedAdvancedNSCLC.NEnglJMed,2023.389(21):p.1935-1948. 作者介绍：高春燕深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主治医师硕士研究生从事肿瘤内科工作8年，擅长乳腺癌诊断及相关内科治疗，熟悉肺癌、消化道肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等恶性肿瘤免疫治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，在国内外核心期刊发表论文8篇，其中SCI收录5篇。孙君重深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任主任医师博士副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾三度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。

你知道吗，PD-1单抗免疫治疗的效果还可以通过这项特殊指标来预测�� � 免疫治疗的不确定性 免疫治疗极大改善了患者治疗效果。然而，你知道吗，恶性肿瘤的免疫治疗有很大的不确定性？有时它能大大改善患者的预后，但很多时候，效果却并不理想。单纯使用PD-1单抗免疫治疗的有效率只有20%左右，即使联合其他治疗措施，疗效也不过50%左右。这让我们不禁想问，如何才能精准找到那些能从免疫治疗中受益的患者呢？�� �寻找筛选指标的冒险之旅 为了解决这个问题，学者们可是费了不少劲。他们发现了一些有用的指标，比如PD-L1表达水平、TMB（肿瘤突变负荷）等。但很遗憾，这些指标的敏感性和特异性并不理想。也就是说，按照这些指标来判断哪些患者适合用药，实际效果往往并不如人意。 ��� 三级淋巴结构的神秘力量 就在大家几乎要放弃的时候，一个神秘的力量出现了！那就是肿瘤组织中的三级淋巴样结构（TLS）。研究者发现，肿瘤组织中有TLS的患者，生存期大大延长，特别是在PD-L1表达水平中等或偏低时更为明显。这简直就是免疫治疗的一盏明灯啊！TLS与PD-L1表达水平相结合，将可能更有效地筛选出适合免疫治疗的患者。 ��� 什么是三级淋巴样结构呢？ TLS，听起来有点高大上吧？其实，它就是出现在淋巴结外的淋巴细胞聚合组织，有点像我们身体里的“小助手”。正常情况下，人体内并不存在TLS，它只会在一些病理状态下出现，比如自身免疫性疾病、慢性感染，或者肿瘤组织中。TLS具有与淋巴结相似的结构和功能，包括T细胞区和B细胞区。TLS为抗肿瘤的细胞及体液免疫反应提供了一个局部和关键的微环境。这里，让我们插入一张TLS的组成图，以便更直观地了解这个神秘的结构： ��� TLS检测的价值 TLS的预测价值简直不可小觑！根据研究，TLS可以预测恶性肿瘤免疫治疗的效果，特别是在未经化放疗的原始肿瘤标本中，它的预测价值更大。这意味着，通过检测TLS，我们可以更准确地判断哪些患者能从免疫治疗中受益。 ��� TLS检测的方法 想要识别和量化TLS，可不是件容易的事。TLS的结构特征类似于次级淋巴器官的淋巴滤泡，由CD20+的B细胞、CD3+T细胞，部分树突状细胞（DC细胞）等构成，需要通过病理组织检测。多重荧光免疫组化技术（mIHC）可以在一张组织切片上标记多种TLS相关的免疫细胞，直观地显示TLS结构，并对不同亚型和成熟度的TLS进行区分。  ��� 未来展望 虽然目前的研究病例数量有限，而且是回顾性的，TLS的检测和定量方法还需要进一步规范和统一。但我们相信，随着研究的深入，TLS将成为肿瘤患者免疫治疗的重要参考指标。让我们一起期待这一天的到来吧！ 参考文献1. CatherineS,FlorentP,etal.Tertiarylymphoidstructuresintheeraofcancerimmunotherapy.NatureReviewsCancer,2019,19:307–325.2. CabritaR.Tertiarylymphoidstructuresimproveimmunotherapyandsurvivalinmelanoma.Nature.2020;577(7791):561–565.3. SchumacherTN,ThommenDS.Tertiarylymphoidstructuresincancer.Science.2022Jan7;375(6576):eabf9419.doi:10.1126/science.abf9419.Epub2022Jan7.PMID:34990248. 作者介绍周进明深圳市坪山区中心医院肿瘤内科副主任医师肿瘤学博士从事临床工作20余年，擅长肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的综合治疗，尤其是中晚期肿瘤的化疗、靶向治疗及免疫治疗。参与研究国家“973”子课题1项及国家自然基金项目1项。在国内外医学期刊发表论文20余篇，第一作者被SCI收录7篇，参编血液学专著1部，获军队医疗成果奖3项。孙君重 深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任 主任医师博士 副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾两度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。 

    众多的研究表明，久坐、缺乏运动的生活方式与多种疾病发生有关，比如肥胖症、心脑血管病、三高（高血压、高血脂、高血糖等），甚至多种癌症的发生发展都与久坐的生活方式密切相关。    关于运动的种种益处，已有很多报道了。比如，运动可以减肥；运动可以延缓衰老；运动可以降低癌症发生，等等，已经是公认的结论了。然而，大多数的成年人缺乏运动，有的人天生不爱运动，或者有某种情况不宜运动，是否有办法达到同样效果呢？    最近，发表在《美国医学会杂志肿瘤学》上的一项大型的新研究表明，每天进行4到5分钟剧烈体育活动的人可以将多种癌症风险降低32%。    这项研究由澳大利亚悉尼大学的研究人员实施。他们通过对22000多名研究对象佩戴可穿戴健身设备，追踪记录并分析他们长达7年的健康数据，包括各种癌症的发生率。研究参与者的平均年龄为62岁，在业余时间基本没有规律的体育活动。结果发现，每天进行4至5分钟间歇性剧烈运动，比起没有运动的人，患癌风险显著降低32%！这些明显降低的癌症包括肺癌、肾癌、膀胱癌和胃癌。    这些短时间、间歇性的剧烈运动，形式多样，可以是暴走，跳绳，背负重物，也可以是跟孩子做游戏等，简单易行，容易落实。   当然，这一结论与提倡科学运动并不矛盾，我们建议不同年龄段、不同身体状况的人群，按照自己的具体情况，进行合理的运动锻炼。实在没有时间锻炼的人，也不要忘了，每天4至5分钟的高强度运动，对于防止癌症发生，也是非常有益的！  EmmanuelStamatakis,MatthewN.Ahmadi,ChristineM.Friedenreich,etal.VigorousIntermittentLifestylePhysicalActivityandCancerIncidenceAmongNonexercisingAdultsTheUKBiobankAccelerometryStudy.JAMAOncol. PublishedonlineJuly27,2023.doi:10.1001/jamaoncol.2023.1830

1996年，世界卫生组织宣布，60%以上的癌症为生活方式病。换句话说，通过改善生活方式，即可对癌症的预防产生重大作用。比如减少吸烟和雾霾的暴露，可以减少肺癌发生；久坐、肥胖与乳腺癌关系密切，体育锻炼和维持适当体重可以减少乳腺癌发生等等。毫无疑问，饮食也是生活方式的重要内容。因此，关于如何通过食物抗癌、防癌的讨论，一直是人们迫切关注的问题，但由于缺乏高级别的证据，关于如何通过饮食方法抗癌的提法也是五花八门，有时甚至是前后矛盾，让人无所适从。比如，最近我的几位朋友就在问：有的专家说喝牛奶可以防癌，有的说喝牛奶可以诱发癌，我们到底该怎么办？其实，饮食习惯和生活方式与健康、免疫力甚至癌症的发生肯定是有某种或某些关系，但由于这里面的影响因素实在太多、太复杂，而且，时间跨度非常大，不同的癌种诱发和患病的因素也不尽相同，因此，学术界对于许多具体的问题及方案上一直没有一致性的结论。随着研究和观察的不断深入，有些长期困扰人们的问题则逐渐明了。今天，我们来谈谈维生素D3和ω-3脂肪酸等对人体健康和癌症发生的关系。经过长期的研究和观察，维生素D3预防癌症的发生，终于有了实证性证据！根据流行病学数据显示,全球人群维生素D不足的发生率为30%-50%,也就是说,全球近10亿人处于维生素D不足或缺乏状态；70岁以上老年人，维生素D3缺乏发生率更高。最近一项名谓DO-HEALTH的研究发表在《老龄化前沿》（Frontiersinaging）杂志。这是一项规模较大、设计较为严谨的高水平研究。该研究由瑞士苏黎世大学衰老研究中心等数十家国际研究单位共同组织实施，包括国际老年协会前主席BrunoVellas院士等国际知名老年学者等参与了该研究。研究对来自瑞士，法国，德国，奥地利和葡萄牙的2157名70岁以上老年受试者进行了为期三年的研究和监测，观察了高剂量维生素D，ω-3脂肪酸和简单的家庭锻炼单独实施或组合实施对老年人癌症患病风险的影响。参与者被随机分配到以下八组，以测试三项措施的单独和综合应用的影响：第1组：每天口服2000IU维生素D3，1克ω-3脂肪酸，每周三次在家进行简单的力量训练计划（体力锻炼）第2组：维生素D3加上ω-3脂肪酸第3组：维生素D3加训练计划第4组：ω-3脂肪酸加训练计划第5组：维生素D3第6组：ω-3脂肪酸第7组：训练计划第8组：安慰剂每3个月对受试者进行一次电话随访，以了解受试者对于研究方案的执行情况。每年一次对受试者进行健康状况和癌症风险进行评估。通过3年的观察和信息收集，研究人群中共报告了119例（119/2175，5.47%）癌症病例。研究团队在专业期刊《老龄化前沿》（FrontiersinAging）上报告说，这三项措施中的每一项都在一定程度上降低了患癌的风险。“但这三项措施的效果只有在组合在一起时才具有统计学意义。在接受维生素D和omega-3脂肪酸并完成培训计划的第1研究组中，癌症风险比安慰剂组低61%。研究结果的具体情况为：对于维生素D3,ω-3脂肪酸和体力锻炼3种单独干预措施，经过综合分析后发现，服用维生素D3降低癌症风险30%，ω-3脂肪酸组降低24%，体力锻炼组降低26%；两种措施的组合研究显示：ω-3脂肪酸加维生素D3组降低癌症风险47%；维生素D3加体力锻炼组降低44%；维生素D3加体力锻炼组为44%；相比于安慰剂来说，上述这些数字虽然都有一定程度提高，但在通过统计学处理后都没有达到统计学差异。而维生素D，ω-3脂肪酸和体育锻炼综合组降低癌症风险的比例最高，达到61%。与安慰剂相比，具有明显的统计学差异。以上的研究结果证实了长期以来人们对于饮食防癌的推测，即维生素D抑制癌细胞的生长，ω-3脂肪酸减缓健康细胞向癌细胞的突变。而体育锻炼可以提高免疫功能，减少炎症，这也有助于预防癌症。（图1，图2）维生素D3预防癌症的第二项大型研究。2020年11月，著名医学期刊JAMANetworkOpen发表的一项临床研究，该项研究纳入了25871名50岁及以上的男性和女性，这些受试者在加入研究时没有患癌症（非黑色素瘤皮肤癌除外）和心血管疾病史，他们被分成了四组，分别接受维生素D3、ω-3脂肪酸、两者皆有或均为安慰剂。根据平均5年多的研究发现：相比于未服用维生素D补充剂的受试者，每日补充2000IU维生素D及ω-3脂肪酸的受试者发生晚期癌症的风险显著降低了17%。（图3）近期，哈佛大学医学院与公共卫生学院的EdwardGiovannucci教授在《AnnalsofOncology》杂志上发表了一项综合10个临床研究，涉及近万名患者的荟萃分析。结果发现，大量补充维生素D3最终给癌症患者带来了生存获益，总风险比（RR）降至0.88（0.790.96），死亡风险降低了12%。总之，维生素D3及ω-3脂肪酸对于癌症预防的作用，长期以来处于模棱两可的猜测状态，但如今，随着观察的细化和不断深入，这种猜测逐渐变为现实，正在成为老年人生活的之路明灯。事实上，维生素D3及ω-3脂肪酸参与重要的生命活动，对维护和促进机体的免疫状态，进而预防衰老过程，防止癌症发生有积极意义。当然，如何补充，什么时机补充仍然是一个进一步研究和优化的问题。此外，因人而异地进行适当的体力锻炼，毫无疑问也是促进生命活力，防止癌症发生的重要手段。温馨提示：维生素D3的重要生理功能已有较多研究证实，比如促进肠道钙磷吸收，防止骨质疏松等。维生素D3不仅可以通过食物补充，而且可以通过阳光照射皮肤合成，之后经过肝脏、肾脏的羟化代谢形成1，25-二羟基维生素D3，从而发挥重要的生理功能。因此，强烈建议老年人，加强体育锻炼，保证每天有半小时至1小时以上的光照时间（晒太阳），不仅可以强筋健骨，强化体魄，而且对于预防癌症发生，大有裨益。当然，晒太阳要避开光照强烈，紫外线强烈的时间，一般建议上午6点至10点，下午4点至5点为合适的晒太阳时间。本文在附件中上传了该研究的原始文件，有兴趣的朋友可以参考，欢迎商榷。 1)   HeikeA.Bischoff-Ferrari, WalterC.Willett, JoAnnE.Manson, etal.(DO-HEALTHResearchGroup.)CombinedVitaminD,Omega-3FattyAcids,andaSimpleHomeExerciseProgramMayReduceCancerRiskAmongActiveAdultsAged70andOlder:ARandomizedClinicalTrial.Front.Aging,25April2022| https://doi.org/10.3389/fragi.2022.8526432)   PauletteD.Chandler,WendyY.Chen,OluremiN.Ajala,etal.Effectof Vitamin D3 SupplementsonDevelopmentofAdvanced Cancer: ASecondaryAnalysisoftheVITALRandomizedClinicalTrial.JAMANetwOpen. 2020Nov; 3(11):e2025850. Publishedonline2020Nov18. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.25850

肺癌是世界范围内严重威胁民众健康的头号杀手。 根据我国癌症中心的统计，年发病率为51/10万（30-83/10万），年死亡率为40/10万左右，无论经济负担还是身心痛苦，都是巨大和不可言状的，许多家庭因此而失去正常的生活秩序，陷入令人揪心的混乱和悲惨之中！近年来，由于低剂量CT(LDCT)等筛查技术的出现和广泛应用，越来越多的早期病变被查出，从而在相对较为早期采取必要的干预措施而获得良好的预后结果。然而LDCT也有不好的一面，那就是：目前LDCT检查在判断良恶性方面准确度比较低，这种情况会使患者更加焦虑和忐忑不安，一方面担心体内肿瘤会随时转移和恶化，另一方面顾虑长期随访X线检查的射线暴露引起的损伤。所幸的是，肿瘤发生、发展是有一定规律的，它在CT或其他影像学检查的表现是规律，因此，肺部结节的良恶性可以通过一定的影像学特征进行判断的。教你几招，掌握其中诀窍，就可以准确判断肺部结节良恶性：1、血管联通征。我们知道，恶性肿瘤的特征就是无序甚至快速增长，而快速生长就必须要有充分的营养（血液供应），这种情况下，就必然造成附近血管通过出芽等的方式伸入肿块中，为其提供营养；而大多数良性结节生长缓慢，不会出现这种现象。因此，当观察到血管联通征时，要警惕恶性病变可能（见图1）；2、脐凹征。恶性肿瘤生长中伴随着肿瘤细胞和纤维组织的相互交织和影响，这就会造成纤维组织的移动和牵拉，一般会出现凹向肿块中心的凹陷，形似脐状，故称“脐凹征”（见图2）；3、毛刺征。恶性肿瘤绝大多数呈浸润性生长，因此，边缘多不光滑，而呈现特征性的星芒状或放射状，称为“毛刺征”（见图3）；4、分叶征。恶性肿瘤生长过程中，由于细胞分裂迅速而不均衡，加之包膜不完整，会出现边缘不整、突起、凹陷等特殊征象，是为分叶征（见图4）；5、胸膜牵拉征。大多发生在近胸膜处的结节或磨玻璃影。尽管一些良性的病变，包括炎性结节、结核结节等也会出现牵拉征，但程度大多轻微，并呈单线状，但恶性结节的牵拉征则不然，多呈多条状的牵拉，呈现特征性的“喇叭征”，或“兔耳征”（见图5）；6、“实化征”。肺部磨玻璃影较小时（小于1cm），大多采取定期复查的策略，大多数人判断的标准是是否增大以及增大的速度，而忽略了一个重要的特点，那就是实性成分的程度和比例，有时尽管肿块没有增大，甚至有一定缩小，但由于变实了，其恶性的可能也会大大增加。7、气泡征。由于肿瘤侵入细支气管造成局部狭窄，形成活瓣样结构，导致局部肺泡过度充气所形成（见图6）。掌握了以上的判断标准和诀窍，肺部结节或磨玻璃影的良恶性判断就会准确很多，我们就不会再盲目和焦虑忐忑了！当然，上述的征象并不一定都同时出现在同一个患者身上，有时可能有其中一种征象，有时或同时有若干征象，也许有时并不典型，所以，一定要综合患者的全面情况进行判断，特别是症状变化的动态进程，这样就可以避免判断失误。

法国著名肿瘤专家、欧洲肿瘤医学会（ESMO）前主席Jean-Pierre Armand教授一行参观访问我院干三科2017年6月9日上午，应干三科孙君重主任的邀请，法国著名肿瘤学专家、欧洲肿瘤医学会（ESMO）前主席Jean-Pierre Armand教授及夫人到我科进行学术交流。院领导非常重视本次活动，医务部霍霄鲲主任莅临指导，同时我们还邀请了军事医学科学院段海峰教授，普外科姚胜主任，影像科唐军主任，病理科王宏伟主任参加了这次学术交流活动。首先医务部霍霄鲲主任至欢迎词。孙君重主任介绍了Armand教授的基本情况，国际著名的肿瘤学专家，肿瘤免疫治疗领军人物，曾担任欧洲肿瘤医学会（ESMO）主席、法国癌症学会（SFC）主席，和欧洲癌症学会联合会(FECS/ECCO)医学部理事。他致力于癌基因相关新机制的研究和新型抗肿瘤药物研发。早在80年代初，Armand教授就一手创办了巴黎Gustave Roussy研究所I期临床研究室。在世界上，首次对多种化疗药物进行I期临床研究，还包括近年来火热的分子靶向治疗药物。2007年-2012年，他任图卢兹Claudius Regaud研究所所长。2012年至今，他致力于在图卢兹大学癌症研究所中创办一个新的癌症中心。Armand教授的夫人，鞠丽雅教授也在科研方面颇有建树，是巴黎公立医院集团-圣路易斯医院诺贝尔奖得主（Jean Dausset）实验室的项目主任、研究员。孙君重主任又介绍了我院及干三科的基本情况、医院文化。Armand教授和夫人鞠丽雅教授首先参观了干三科病房，了解并详细询问了科室的研究及发展方向。参观后，Armand教授做了题为《Effets secondaires et complications de l’immunothérapie》的前沿性学术报告，从机制到临床应用，内容生动、丰富，夫人鞠丽雅教授的翻译也易懂、到位。报告后Armand教授及夫人，和与会专家就PD-1单抗的机制研究、临床应用等，进行了热烈的讨论，分享了治疗经验。同时对干三科目前开展的肿瘤临床转化研究显示出浓厚的兴趣，对干学科建设和临床发展所取得的成就给予了高度的赞扬和肯定。随后，Armand教授和孙君重主任进一步商谈了干三科与图卢兹大学癌症中心在肿瘤早期诊断和免疫治疗方面即将开展的合作计划，并达成了初步合作共识。摄影：宣传科编辑：梁耀杰

根据2月28日在BMJ上发表的一项新的分析，证据强烈支持肥胖与11种肿瘤之间的关联，这些癌症主要包括消化道肿瘤和与激素相关的恶性肿瘤。这项新研究被称为“总体评价”或“荟萃评价”，它考虑了以前的荟萃分析与系统评价。荟萃评价的结论：身体肥胖增加罹患大多数消化系统肿瘤以及子宫内膜和绝经后乳腺癌的风险。例如，BMI每增加5kg/m2增加发生癌症的风险从直肠癌的9％升到56％。这与国际癌症研究机构（IARC）16年的报告相一致，这些数据的最终结论是，防止过多的体重增加可以降低癌症的风险。鉴于临床医生尤其是保健医生在肥胖筛查和预防中的作用，作者认为他们有能力来帮助患者降低与肥胖相关的癌症风险。他们认为，过多的身体脂肪可能是除了吸烟之外第二个最重要的可改变的癌症危险因素。新的荟萃评价研究了95个荟萃分析，报告了超量身体脂肪（以连续量表测量）与癌症发展或死亡的风险之间的关联。肥胖定义为体重指数（BMI）>30 kg/m2。最后，研究小组确定了身体脂肪和11个癌症部位之间存在关联：食管腺癌；多发性骨髓瘤以及胃贲门，结肠（男性），直肠（男性），胆道系统，胰腺，乳腺（绝经后），子宫内膜（绝经前），卵巢和肾的癌症。本文系孙君重医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。