坪山区中心医院肿瘤血液科科普号

41岁的李女士终于怀孕了！然而，这“千呼万唤”而来的喜悦并未持续多长时间，却被突如其来的“乳房肿块”击碎！原来，李女士的母亲和妹妹都患有乳腺癌，出于谨慎，孕期的她，作了一次乳房超声检查，报告赫然写着：左乳外上象限包块，BI-RADS IV级，建议行钼靶检查，必要时穿刺检查明确诊断！李女士在申请钼靶检查时被告知，由于处于妊娠期，目前不宜行钼靶检查！李女士六神无主，一边担心这个乳腺肿块到底怎么回事，一边担心这个得来不易的“孩子”会不会因为检查出现问题。那么，李女士目前的情况，到底能不能适不适合行钼靶检查呢？除了钼靶检查还能做哪些检查确诊呢？让我们深入了解一下个中究竟！一、认识妊娠期相关乳腺癌要回答上面的问题，首先需要我们认识妊娠相关乳腺癌（PABC），就是在妊娠期间、产后第一年或哺乳期期间悄悄冒头的乳腺癌。近年来，随着越来越多的女性步入晚婚行列，晚育的问题随之而来。有些女性将生育推迟到40岁，甚至更高的年龄——也就是乳腺癌发病率相对较高的年龄段，PABC的发病率也在逐步升高。 二、妊娠期/哺乳期乳腺特点在妊娠期，女性乳腺组织开始增生，新的腺泡和导管像雨后春笋般涌现，让乳房逐渐变得更加丰满。这个过程导致乳房的实质密度有所增加，从而使得乳房在触诊时感觉更为坚硬或密实。随着孕期推进，乳房不仅更加胀痛，乳头也变得越发突出和敏感。这些变化可能会让准妈妈们有些小紧张，担心乳腺是否出了什么小状况。进入哺乳期后，乳腺开始全力分泌乳汁。此时的乳腺腺泡和导管，仿佛是在举办一场盛大的“扩张派对”。同时，乳房的实质密度也可能进一步上升，让触感更加坚实。正是妊娠期和哺乳期的这些变化，使得乳腺的相关影像学检查“精准度”可能下滑，下面我们就具体看看这些相关影像检查的特点。三、妊娠期/哺乳期影像学检查的特点乳腺B超拥有“安全、无创、方便、准确”的特点，但娠期乳腺增大和密度增加可能使B超图像的解读变得更为困难。在哺乳期，增生的乳腺组织，还有丰富的乳汁积聚，乳房内可能会出现大量无回声区，影响到超声波的穿透和图像的清晰度，使得乳腺B超在判断乳腺病变时存在一定的误差。尽管如此，乳腺B超仍然是这一时期乳腺肿块筛查的首选。         1）哺乳期钼靶（X线）检查的灵敏度和注意事项：鉴于妊娠期和哺乳期女性乳房结构发生显著的改变，X线对病灶评价的敏感度也可能会受到影响，这时的钼靶检查灵敏度会下降到70%左右。需要注意的是，哺乳期进行乳腺钼靶检查前，先进行哺乳或吸奶（排空乳汁），这样不仅能有效降低乳腺的密度，还能提高患者在检查过程中的舒适度！2）X线到底对胎儿有没有影响呢？虽然胎儿在发育阶段对辐射的敏感性较高，但幸运的是，乳腺钼靶检查产生的辐射剂量非常小，大约为3mGy，远低于可能对胎儿造成影响的50mGy的阈值。因此，美国放射学会（ACR）明确指出，在怀孕的任何阶段，做乳腺钼靶检查都是比较安全的，辐射量不会对宝宝造成不利的影响。                 1）妊娠期的女性不能做乳腺MRI哦！因为乳腺MRI检查中使用的钆造影剂会增加风湿、炎症、皮肤病等风险，同时造影剂会通过胎盘屏障，影响胎儿发育，甚至导致死产或新生儿死亡！2）哺乳期的女性是可以进行乳腺MRI检查的！哺乳期乳腺血流更加丰富，增强核磁时画面的“背景更亮”，可能在小肿块的鉴别上有一点小困难，如果能结合乳腺B超、钼靶共同协诊最好不过了。同样需要注意，做之前先哺乳或者吸奶，排空乳汁。钆造影剂检查后是否需要暂停哺乳呢？根据美国放射学会（ACR）的建议，是不需要的哦。因为新生儿从乳汁中吸收的造影剂剂量非常微小，不会超过1%，因此不会对宝宝造成不良影响呢。 四、妊娠期/哺乳期乳腺癌筛查国内外指南推荐基本上指南都认为乳腺超声是安全的，妊娠期不能做乳腺MRI。关于乳腺钼靶比较模糊，虽然说可以做，但在推荐的时候却抹去了乳腺钼靶的身影，这里考虑可能与胎儿安全，以及这个时期乳腺腺体致密，钼靶的相关数据不足有关。但是我们也找到了对钼靶使用的详细推荐——美国放射学会（ACR）给出了明确的指导建议：30岁以下的孕妇，如为乳腺癌低风险的孕妈妈，那一般就不建议做乳腺钼靶。如为乳腺癌高风险的孕妈妈，可以做乳腺钼靶。对于30到39岁、乳腺癌中高风险的孕妈妈，以及40岁以上的孕妈妈，乳腺钼靶检查是可以做的。需要注意：孕妇做钼靶同时使用腹部铅屏蔽（铅衣）来减少辐射！温馨提示：乳腺癌的高危因素：（１）亲属中有乳腺癌/卵巢癌患者；（２）亲属携带已知的BRCA1/2基因致病性遗传突变；（３）既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌；（４）30岁前接受过胸部放疗；（５）月经来潮早、绝经晚、初产晚、哺乳短、使用雌孕激素联合疗法，以及多次乳腺活检等。五、最后，给大家一份妊娠期/哺乳期乳腺肿块筛查指引！ 总的来说，无论是妊娠期还是哺乳期，乳腺B超检查都是安全可行的。乳腺钼靶可以做，虽然射线剂量很小，孕妈妈做检查时还是建议穿上铅衣。乳腺MRI妊娠期不建议做，哺乳期可以做。如果医生怀疑乳腺癌，那就得做乳腺肿块的穿刺活检来确诊。当然，具体做什么检查，得根据每个人的情况，跟医生讨论后决定。 参考文献：1.Kieturakis,A.J.,etal.,CurrentRecommendationsforBreastImagingofthePregnantandLactatingPatient. AJRAmJRoentgenol,2021.216(6):p.1462-1475.2. ExpertPanelonBreast,I.,etal.,ACRAppropriatenessCriteria((R))BreastImagingofPregnantandLactatingWomen. JAmCollRadiol,2018.15(11S):p.S263-S275.3.Loibl,S.,etal.,ESMOExpertConsensusStatementsonthemanagementofbreastcancerduringpregnancy(PrBC). AnnOncol,2023.34(10):p.849-866.4.中华医学会外科学分会乳腺外科学组.中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(2022版)[J].中国实用外科杂志,2022,42(2):146-150. 作者介绍：高春燕深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主治医师硕士研究生从事肿瘤内科工作8年，擅长乳腺癌诊断及相关内科治疗，熟悉肺癌、消化道肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等恶性肿瘤免疫治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，在国内外核心期刊发表论文8篇，其中SCI收录5篇。孙君重深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任主任医师博士副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾三度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。 

在全球范围内，结肠癌可是个“大热门”，位居癌症排行榜的第三，还是癌症死亡榜上的亚军呢！这结肠癌可真是让人头疼，提高生存率、降低死亡率成了大家的心头大石。维生素对于人体的重要价值自不待多说，从维生素D维持骨健康防止骨疾病，维生素C维持血管功能防止出血，维生素B维持脑神经功能，等等，等等---，少了那一样，人体都会出大事！但你可知道？复合维生素还能降低结肠癌的发生，同时显著降低死亡率呢！那结肠癌患者吃了，是不是也能沾点光呢？哈哈，别急，今年有个靠谱的研究（通过2424例结肠癌患者长达11年随访研究）告诉我们：吃复合维生素，能降低结肠癌的死亡率哦！我们都能积极坚持抗肿瘤治疗，相比之下，补充维生素可简单多了呢！1.什么是复合维生素？    复合维生素是多种维生素共同组成的，维生素A、维生素C、维生素D、维生素B族、维生素D、维生素K、维生素E、维生素H、胡萝卜素、钙、镁、铁、钼、铜、碘等多种维生素呢。市面上各种品牌的复合维生素含量其实大同小异，具体可以看看说明书！ 2.复合维生素多条抗肿瘤途径！①复合维生素能抗增殖、促凋亡、抗迁移和抗炎。②它通过调节氧化还原轴和表观遗传调控，从而降低耐药性。③还有钙成分对结直肠癌有积极影响。④维生素C和维生素D能够改善晚期结直肠癌患者预后。⑤复合维生素的微量营养素增加肠道微生物多样性，保护胃肠道，增强免疫力。3.复合维生素降低结肠癌死亡率！今年的一个前瞻性队列研究真是让人眼前一亮！该研究告诉我们，诊断结肠癌后使用复合维生素，因结肠癌导致的死亡率居然能降低45%呢！这个数据令人兴奋，小小复合维生素，竟然可以轻松降低死亡率！这个研究清楚显示，复合维生素的剂量与结肠癌特异性死亡率（即仅由结肠癌本身导致的死亡）以及全因死亡率（即因结肠癌及其他原因导致的总死亡）之间都存在密切关系呢。那么这到底是怎样的关系呢？在结肠癌特异性死亡率中，每周吃3-5片效果最佳，死亡率降得最明显！但是，并不是吃得越多就越好，要是每周要是吃10片以上，结肠癌相关死亡率就不再进一步下降！所以啊，补充复合维生素也是有学问的，要适量，不可盲目！研究还发现：每周补充3-5片复合维生素，可以使全因死亡率下降19%，而每周补充6-9片则可以使全因死亡率降低21%，能降低结肠癌因心血管疾病导致的死亡率！看来，不同剂量，影响还大不相同呢！4.那到底要补充什么剂量最合适呢？    大家是不是被绕晕了啊？我来总结一下：每周3-5片降低结肠癌死亡率，每周6-9片降低结肠癌患者的全因死亡率（包括心血管疾病造成的死亡），但是呢，每周≥10片，结肠癌患者并不进一步增加获益。那手机前聪明的你怎么选呢？答案显而易见了，如果是我啊，我选择每周7片，既可以兼顾结肠癌又对心血管有所保护。重点是，一周刚好7天呀，一天一片不易漏服错服，怎么样？这个办法是不是很好记呢，那就行动起来吧，让抗癌路上不再是只有荆棘丛生的艰辛，还有鲜花烂漫的期待！           参考文献：1.He,M.M.,etal.,Post-diagnosticmultivitaminsupplementuseandcolorectalcancersurvival:Aprospectivecohortstudy. Cancer,2024. 作者介绍：高春燕深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主治医师硕士研究生从事肿瘤内科工作8年，擅长乳腺癌诊断及相关内科治疗，熟悉肺癌、消化道肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等恶性肿瘤免疫治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，在国内外核心期刊发表论文8篇，其中SCI收录5篇。孙君重深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任主任医师博士副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾三度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。 

相信大家已十分熟悉，肺癌是人类健康的头号杀手。在我国恶性肿瘤中发病率及死亡率均排第一，如何提高肺癌的治愈率及生存时间一直是我们关注的重点。特别是非小细胞肺癌（NSCLC），那可是肺癌中的“大头”，占了将近85%的比例。得了肺癌怎么办呢？手术？嗯，只要病灶局限，有手术机会，那当然是治疗的首选，但你知道吗？有些病变较为广泛（比如IIIB期）的非小细胞肺癌患者，手术就成了奢望！那该怎么办呢？不可手术的III期NSCLC的治疗，医生们会推荐一种叫做“根治性同步放化疗”的方法。听起来很专业对吧？其实简单来说，就是化疗和放疗一起上，双管齐下，给癌细胞来个“双杀”！当然，身体条件较差不能耐受同步放化疗的患者，还可以采取较为温和的序贯放化疗。治疗完这些，还会用上一个叫度伐利尤单抗的药物来巩固疗效。度伐利尤单抗是PD-L1人源化单克隆抗体，也就是我们常用的免疫治疗。       我们知道在非小细胞肺癌里，有个叫表皮生长因子受体（EGFR）的家伙经常捣乱，对于这类患者使用上述传统的治疗疗效就大打折扣了！有研究表明，EGFR突变的NSCLC患者免疫治疗疗效似乎更差一些！    那么，具有EGFR突变的患者采取度伐利尤巩固治疗是不是最好的方案呢？长期以来，这个问题一直是一个悬而未决的疑问。带着这个问题，“足智多谋”药理和肿瘤学专家想到一个办法：让这部分患者在进行巩固治疗时，分成靶向治疗组和免疫治疗组，比较一下哪种疗效好。  最近一个大型多中心回顾性队列研究给出了答案！                  这个最新的研究对于不能手术的EGFR敏感突变的III期NSCLC患者在同步放化疗后分别使用奥希替尼和度伐利尤单抗巩固治疗，研究结果显示，两组的无进展生存期差异显著，奥希替尼疗效显著优于度伐利尤。通过统计测算，疾病进展风险降低达到惊人的80%!而度伐利尤单抗与观察组则没有差异！观察的24个月没有进展的患者中，使用奥希替尼组占86%，使用度伐利尤单抗组仅有30%；24个月存活率中，奥希替尼组占92%，度伐利尤单抗组81%，可见在总生存和疾病控制方面，奥希替尼都更有优势哦！对于这部分患者来说，度伐利尤单抗巩固治疗可能不是最优选项。当然啦，该研究也有它的局限性，咱们还需要更多的数据支持。不过，这至少给了我们一个新的选择和希望！我们认为无法手术的EGFR敏感突变的III期NSCLC，巩固治疗是可以选择奥希替尼的！所以啊，大家别一听“非小细胞肺癌”、“无法手术的III期”就吓得六神无主。手术虽然是个好办法，但不是唯一的出路。现在的医学技术这么发达，药物选择也越来越多，生存的希望当然也越来越大。咱们就把肺癌当作一个“慢性病”来看待，长期治疗，与它和平共处。关注健康，关爱自己，生活依然可以充满阳光和欢笑！ 参考文献：1.HanB,ZhengR,ZengH,etal.CancerincidenceandmortalityinChina,2022. JNatlCancerCent.2024;4(1):page. DOI: 10.1016/j.jncc.2024.01.006 2.Girard,N.,etal.,TreatmentCharacteristicsandReal-WorldProgression-FreeSurvivalinPatientsWithUnresectableStageIIINSCLCWhoReceivedDurvalumabAfterChemoradiotherapy:FindingsFromthePACIFIC-RStudy.JThoracOncol,2023.18(2):p.181-193.3.Nassar,A.H.,etal.,ConsolidationOsimertinibVersusDurvalumabVersusObservationAfterConcurrentChemoradiationinUnresectableEGFR-MutantNSCLC:AMulticenterRetrospectiveCohortStudy. JThoracOncol,2024. 作者介绍：高春燕深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主治医师硕士研究生从事肿瘤内科工作8年，擅长乳腺癌诊断及相关内科治疗，熟悉肺癌、消化道肿瘤、胸部肿瘤、头颈部肿瘤等恶性肿瘤免疫治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，在国内外核心期刊发表论文8篇，其中SCI收录5篇。孙君重深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任主任医师博士副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾三度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。

肺癌，无论发病率和死亡率，均居各种癌症之首，堪称癌症中的“无冕之王”，每年夺走无数生命。但近年来，随着免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现，非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗前景逐渐明亮。尽管这类药物带来了显著的临床效果，但伴随着的形形色色免疫相关不良事件（irAEs）也让人们忧心忡忡。  不良事件背后的积极信号最新研究显示，接受免疫治疗的NSCLC患者中，出现免疫相关不良事件的患者竟然比没有这些并发症的患者活得更长。在一项涉及800多名患者的回顾性研究中，irAEs患者平均生存期比无irAEs患者竟然多出14个月【1】。这似乎与我们的常规认知相悖。然而，这确实是实实在在的现实存在！因此，有观点认为，毒副反应的出现是机体对药物有效反应的结果，可能与疗效及预后提高有关。例如，服用靶向药物时出现的皮疹，可能预示着更好的疗效和预后。在免疫治疗中，适度的不良反应反而可能是好事——这提示着免疫疗法正在起效。  带你认识免疫系统的“金发姑娘”效应研究人员发现，更年轻、更健康、肿瘤负荷更小、血液系统功能正常的患者，更有可能出现免疫副作用。这是因为他们的免疫系统更为强大，ICIs疗法激活免疫系统后，更有可能导致新的毒性反应。在肺癌的免疫治疗中，也显示了同样的规律，即适度的免疫相关副作用可能预示患者生存期的提高，但严重的毒性又会危及生命。这种现象称为“金发姑娘效应”（goldilockseffect）。研究数据显示，有irAEs的患者中位生存期为23.7个月，而无irAEs的患者仅为9.8个月。因此，对于大多数患者来说，只要毒性不是很严重，这实际上是一件好事。 免疫相关不良事件的定义当然，正确认识免疫相关不良反应非常重要，因为对于症状类似、性质不同的不良事件，临床医生的处理方式可能完全不同，甚至效果也大相径庭。对于严重的、致命的毒副作用，必须高度重视，及时处理，防止产生严重后果。总之，免疫相关不良事件在肺癌免疫治疗中可能是一个积极的信号，预示着更好的疗效和预后。但这也需要更多的研究和验证，以确保我们能更好地利用这一现象，为肺癌患者带来更好的治疗效果和生活质量。 参考文献：1. SarahCook,VanessaSamuel, etal. Immune-RelatedAdverseEventsandSurvivalAmongPatientsWithMetastaticNSCLCTreatedWithImmuneCheckpointInhibitors. JAMANetworkOpen.2024;7(1):e2352302.作者介绍周进明深圳市坪山区中心医院肿瘤内科副主任医师肿瘤学博士从事临床工作20余年，擅长肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤的综合治疗，尤其是中晚期肿瘤的化疗、靶向治疗及免疫治疗。参与研究国家“973”子课题1项及国家自然基金项目1项。在国内外医学期刊发表论文20余篇，第一作者被SCI收录7篇，参编血液学专著1部，获军队医疗成果奖3项。孙君重 深圳市坪山区中心医院肿瘤内科主任 主任医师博士 副教授，硕士研究生导师世界中医联合会肿瘤康复委员会副会长中国医药教育协会老年医学与健康促进专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创急症治疗委员会副主任委员中国抗癌协会癌症姑息治疗专委会常委委员中国老年肿瘤专业委员会委员国家自然科学基金评审委员会评审专家 从医近30年，擅长各类恶性肿瘤的综合治疗，特别在乳腺癌、肺癌和结肠癌等疑难疾病的诊断和化疗、内分泌治疗以及分子靶向、免疫治疗方面具有丰富的经验和独到的见解。主持多项国家自然科学基金、国家重点研发计划“智能机器人”重点专项、首都医学发展科研基金、吴阶平医学科研基金等项目的研究工作。曾获中华医学科技一等奖、北京市科学技术二等奖、军队医疗成果二等奖等多项奖项。在国内外核心医学期刊发表论文70余篇，其中，以第一作者或通讯作者SCI收录论文26篇，单篇最高影响因子10.6分，主编专著2部，参编专著4部。曾两度被评为好大夫在线之中国“2015年度好大夫”、“2017年度好大夫”及“2023年度好大夫”。