仰少君医生的科普号

临床上胎停的患者越来越多，其原因多种多样且错综复杂，其中一些原因更是不得而知，下面列举一些常见的胎停原因： 内分泌失调 胚胎着床及继续发育依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，任何一个环节失常，都可致流产。胚胎早期发育的时候，需要三个重要的激素水平，一个是雌激素，一个是孕激素，一个是人绒毛膜促性腺激素，作为母体来讲，自身的内源性激素不足，就满足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流产。其中最常见的是黄体功能不良，黄体功能不全可造成子宫内膜发育迟缓和黄体期短，从而影响受精卵的种植，或早期妊娠流产。黄体功能不全者常伴有其他腺体功能异常，如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、雄激素相对增多症及高泌乳素血症等，这些因素均不利于胚胎发育，与流产密切相关。 免疫因素 妊娠宫内的胚胎或胎儿实属同种异体移植，因为胎儿是父母的遗传物质的结合体和母体不可能完全相同。母胎间的免疫不适应而引起母体对胎儿的排斥。常见的自身免疫疾病为系统性红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、皮肌炎等。其二是生殖免疫的问题，如果我们自身带某种抗体，就有可能影响胚胎的发育。实际上抗体的检测每个医院是不太一样的，医生的观点也不太一样，从我们研究的角度来说，认为影响因素有四个，一个是抗精子抗体，如果要有的话，有可能会抵制精卵结合；第二，是抗子宫内膜抗体，如果存在抗子宫内膜抗体的话，有可能会影响胚胎的发育，抵制胚胎的发育；第三是抗卵巢抗体，如果要有，会影响卵子的质量；第四是叫抗绒毛膜促性腺激素抗体，这个激素实际是精卵结合之后七天就要分泌的一个重要的激素，但是如果自身有这种抗体的话，就会抵制激素的分泌，就有可能造成胚胎的停育。 子宫异常 子宫里的内环境和子宫整体的环境都有可能对胚胎有影响。内环境就是子宫内膜，如果太薄、太厚都会影响着床。由于子宫缺陷引起的流产约占10%~15%，常见的有(a)先天性苗勒氏管的异常包括单角子宫、双子宫及双角子宫致宫腔狭小，血供受到限制。子宫动脉发育异常可导致蜕膜化不同步和种植异常。(b)宫腔粘连，主要由宫腔创伤、感染或胎盘组织残留后引起宫腔粘连及纤维化。阻碍了正常蜕膜化和胎盘种植。(c)子宫肌瘤及子宫内膜异位症引起血供减少导致缺血和静脉扩张，蜕膜化不同步，种植异常以及肌瘤造成的激素改变也会引起妊娠的失败.(d)先天性或损伤性宫颈内口松弛以及胎内接受乙烯雌酚治疗致宫颈发育异常常致中期妊娠流产。 染色体的问题 如果染色体异常的话也会导致胚胎不发育而致早期流产。染色体异常包括数量和结构异常，数量上的异常可分为非整倍体和多倍体，最常见的异常核型为三倍体，而16三体又占1/3，常有致死性。21三体中有25~67%，13三体中有4一50%，18三体中有6~33%必然流产。其他有单倍体(4SX)，四倍体因卵裂异常致胚胎不发育。结构异常有缺失，平衡易位、倒置、重叠等闭。平衡易位是最常见的染色体异常。关于染色体问题目前的研究认为染色体间配对、互换和分离形成配子，配子结合形成合子。 如果其中的合子有异常的，则导致不能正常发育，可导致流产、死胎、死产、畸形儿，故而，需做产前诊断，以防止染色体患儿出生。对于染色体异常携带导致的流产、胎停育等目前西医尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断。对于染色体异常，从理论上讲均有分娩正常核型及携带者婴儿的机会，对这些夫妇做产前诊断，确保生育正常的婴儿。当然，目前研究亦表明，夫妇双方染色体都正常，但配子形成和胚胎发育过程中出现了染色体异常。如女性年龄大于35岁，卵子老化，易发生染色体不分离，导致染色体异常；精液异常，如大头畸形的精子多数为二倍体，受精后形成多倍体胚胎导致流产。不良环境的影响如有毒化学物质、放射线、高温等也可引起胚胎染色体异常。所以，预防因为染色体异常导致胎停育的关键是调理夫妻双方身体，使之各脏腑功能正常协调，阴阳平衡，择优而孕，并远离不良环境。 生殖道感染 除以上各种因素外，感染所致孕早期流产愈来愈受到国内外学者的重视。妊娠早期严重的TDRCH感染可引起胚胎死亡或流产，较轻感染亦可引起胚胎畸形。研究表明巨细胞病毒可引起过期流产、胎死宫内等。母体发生感染后病原体可通过血行使胎盘感染，引起绒毛膜和毛细血管内皮受损，破坏胎盘屏障，病原体进人胎儿导致流产、胚胎停止发育及胎儿畸形图。近年来许多研究表明支原体感染与胚胎停止发育有关，胚胎停止发育妇女宫颈分泌物支原体感染阳性率明显高于正常妇女，并有极显著差异。 环境因素 妊娠期生理状态的改变、使母体对治疗药物和各种环境有害物质的吸收、分布和 排泄发生了较大的改变，在发育初期，胚胎对治疗药物和环境因素的影响极为敏感，此时各种有害因素都可导致胚胎的损伤、甚至丢失。许多药物和环境因素是引起早期胚胎死亡或胎儿畸形的重要因素。环境类激素可直接作用于中枢神经内分泌调节系统，引起生殖激素分泌紊乱，出现生殖率下降和胚胎发育异常。造成流产的环境因素多种多样，其中包括X射线、微波、噪音、超声、高温等物理因素，以及重金属铝、铅、汞、锌影响受精卵着床或直接损害胚胎而导致流产。各类化学药物如二澳氯丙烷、二硫化碳、麻醉气体、口服抗糖尿病药等可干扰、损害生殖功能，致胚胎流产、死胎、畸形、发育迟缓及功能障碍，以及不良生活习惯如吸烟、酗酒、咖啡、毒品、某些药物等均影响早期胚胎发育。 在医学上，妊娠全过程从末次月经的第1日开始计算，孕龄为280日，即40周。自古瓜熟蒂落，如果胚胎或胎儿在妈妈的子宫内生长发育的时间过短，即为自然流产。 用数据说话，胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期妊娠，也就是发生在妊娠12周前的妊娠，称为早期流产。 正所谓她来得静悄悄，走的也是静悄悄。近年采用β-hCG于月经周期对已婚女性进行检测，发现有30%~40%的受精卵在着床前发生流产，而在临床上仅表现为月经稍延迟、经量稍增多，这就是生化妊娠或隐性流产。 作为早期流产的主要原因，胚胎和胎儿染色体异常占据了半壁江山，约占50~60%，优胜劣汰，对于初次妊娠出现先兆流产或仅有1次的流产史的患者，多考虑自然淘汰所致，无需进行过于积极的治疗。 但对于复发性流产，也就是与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上妊娠20周前的胎儿（体重≤500 g）丢失者，病因就复杂的多。除了遗传因素，还有解剖异常、内分泌异常、感染因素、免疫紊乱和血栓前状态等。 发生了复发性流产，患者必须对各种可能的病因进行全面排查，并根据病因进行针对性治疗。 第一次怀孕就胎停，也就是自然流产了，尤其是发生在早期的自然流产，考虑病因主要就是胚胎和胎儿染色体异常，下次怀孕，绝大多数女性会怀个好孩子。 下次备孕前最好去妇科做个基础的查体，比如需要查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、盆腔超声（了解子宫和附件的形态学）、妇科检查、阴道分泌物、宫颈防癌涂片检查。她的丈夫也最好做个基础查体，评价一下二人的身体状况是否健康。 对于年龄偏大、月经不调或者过少，在月经经期的2~4天，建议她查个女性激素，看卵巢储备功能如何？同时可查个甲状腺功能，甲状腺功能异常的女性也会导致不孕和流产。 必要时可考虑TORCH筛查（TORCH一词是由多种引起宫内感染的微生物和病毒英文名称的第一个字母组成的。 准备怀孕的夫妻双方，应尽量避免接触有毒、有害物质。如X射线、铅、杀虫剂等。 孕前3个月（至少1个月）至孕后三个月小剂量（0.4~0.8 mg）叶酸的补充，可以有效预防神经管畸形的发生。此外，高危人群应加大补充叶酸的剂量。如果有条件，建议在围孕期进行孕妇专用维生素的补充。 孕妇还应该减少咖啡因的摄入。研究表明，吸烟和饮酒影响男性的生殖功能。而孕妇吸烟和饮酒危害更大，会造成胎儿畸形、增加流产、死胎、早产的可能性。过量的咖啡因也会增加胎儿流产的可能。 如果准备怀孕，就应对围孕期用药采取慎重态度，必须服药时，应在医生指导下，考虑到妊娠的可能，选择公认比较安全，对胎儿没有伤害的药物。尤其要特别慎用新药。

A 避孕套——临时起意最合适 吃避孕药来不及了，那这时候只能用避孕套。使用方法正确的话，套套不仅能避孕，还能有效减少性疾病传播。如果没有固定性伴侣，更要戴套，千万别为刺激去玩火。唯一的缺点可能是乳胶过敏的人不能用。以及，买的时候挑准型号哦！ 避孕套使用不当是存在滑落或破裂的风险的。避孕套破裂的常见原因有： 1.使用油性润滑剂，如凡士林、沐浴露、润肤露、护发素等，其中含有的脂溶性成分可能会溶解破坏避孕套。 2.阴道不够润滑，或性交时间过长。如果是比较干的体质请使用水性润滑剂。 3.使用方法不正确。正确的方法是在插入之前，将储精囊内空气挤出，然后展开套好。完事后尽快按住避孕套根部拔出。滑落或使用过的避孕套不能重复使用。 4.避孕套老化。不要把套套储存在过热或过冷的环境下，过了保质期的也不能再使用了。 提示：不要戴两层套，这样不仅不能有效提高避孕率，还会因为增加摩擦使套套更容易破损。 女生一定学会保护自己，对方不愿意戴套套，一定学会say NO！ B 紧急避孕药——避孕失败的事后补救措施 不是、不是、不是常规避孕方法！ 根据资料紧急避孕药的避孕有效率为85%，低于短效避孕药和安全套避孕。而且紧急避孕药做为一种事后的、短效的、临时的避孕方法，起效时间很短。只能对用药之前72小时内的性生活有避孕作用，如果有了第二次无保护的性生活，应该再次服药。 提示：紧急避孕还是有失败，意外怀孕可能。而且口服紧急避孕药后会有引起不规则出血，月经失调引起女性朋友的恐慌。 C 口服避孕药 口服避孕药分为：1. 短效口服避孕药避孕原理 是由雌激素和孕激素配制而成的复方药物，通过抑制排卵、改变子宫内膜环境、改变宫颈粘液的性状、阻止精子穿透、抗着床等机制而达到避孕的目的，避孕有效率达99%以上，是一种适合健康育龄女性的常规避孕方式。常见的短效避孕药：优思明，优思悦。 2. 短效口服避孕药使用方法 在月经周期的第1天（即出血第1天）开始第一片，每天一片服用21天，停药7天，然后再服用下一盒。期间漏服了，第二天早晚一粒补上即可，不可漏服超过两三天，容易避孕失败或者阴道流血。 ①屈螺酮炔雌醇片Ⅰ（优思明） 这是一种新型短效避孕药，最大的特点是里面的成分很像人体自身产生的孕酮，所以它可以改善经前期综合症，皮肤滑嫩细腻。 ②屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（优思悦） 新一代的优思明，雌激素剂量更低，抑制效果更好，点滴出血的症状会多见一点。注意！ 以下人群不建议服用： - 有严重疾病的患者 - 月经稀少或年龄≥40岁 - 年龄≥35岁且吸烟 - 原因不明的阴道异常流血 - 哺乳期 D 宫内节育器 宫内节育器也就是通常所说的上环，是一种长期内高效避孕方法。需到正规医院检查后进行操作，成功率可达98%以上。 在上普通金属环后可能引发月经量增加或延长，以及出现异常的流血放置后有效期一般为10年。还有一类含激素的药环（曼月乐）可以纠正月经过多、痛经、子宫肌腺症、子宫内膜病变的患者，除避孕外还有治疗作用。宫内节育器主要适用于已婚已育且短期内不再需要怀孕的女性。放环后注意B超随访查环位。 E 皮下埋植避孕法 皮下埋植避孕法是一种新型的避孕方法，一般在月经来潮的5天以内或在人工流产手术同时进行，手术可在几分钟内完成，成功率可达99%以上，避孕时效一般达3年，多适用年轻女性，费用稍高。这种避孕方法是将一定剂量的孕激素放在硅胶囊管中，然后将此管埋藏于皮下，使其缓慢地释放少量的孕激素从而起到避孕。特别适用于哺乳期妇女。 介绍了上诉多种避孕方法和补救措施以后，再来看看以下不靠谱的避孕方法，以免大家上当。 安全期避孕 X 很多时候女性排卵的时间是受外界的影响的，受外界环境、气候、本人的情绪，以及健康状态等因素影响，可出现排卵推迟或提前，并且还有可能发生额外排卵。所以很多时候也不能精算出排卵时间，所以大致而言，安全期避孕可靠性不大。 体外排精 X 在性爱的过程中，男性的精液并不一定是在性高潮时才射出的。它会在爱爱的过程中就有可能已经有部分精液流出。即便在高潮来临前，或是射精前已经把阴茎抽离出阴道，但是仍然很难排除受孕的可能性。只要有一滴精液流入阴道口，活力充沛的精子也可以沿着阴道，长驱直入子宫内，从而让女性“中招”。 紧急避孕药 X 上面已经提到，补救措施，不是避孕方法！重要的事情说N遍也不为过！ 补救措施 万一不幸“中招”，需要终止妊娠，请至正规医院就诊。 如果怀孕7周内，正常的宫内孕，且无禁忌症，可以选择药物流产。优点是没有宫腔操作，损伤小，缺点是流血时间长。 如果在7-10周，可以选择无痛人流。 如果孕周更大，则需住院手术。

■ 新婚夫妇 以男用避孕套、女服用短效口服避孕药为佳。由于新婚妇女阴道较紧，不宜上环和阴道隔膜。想在半年后怀孕的，不宜用长效避孕药（针），因为用了长效避孕药的，其停药后半年方可怀孕，否则对胎儿不利。 ■ 哺乳期妇女 以男用避孕套，女用皮下埋植为佳；不宜用口服避孕药，因为它可影响乳汁的分泌和婴儿的生长发育。 ■ 独生子女夫妇 以女用短效口服避孕药为佳，如需要再生，停服避孕药即可。但如无再生育想法，则以放环术或结扎术为最佳。 ■ 更年期妇女 以避孕套、避孕膜、避孕栓为佳，不宜用口服或注射避孕药。因为更年期妇女，卵巢功能已逐渐衰退，这时往往表现为月经紊乱，而那些口服或注射避孕药物，会加重经期的紊乱。

宫内妊娠是前提 不管是人流还是药流，都有一个前提条件：B 超确诊为宫内妊娠。 时间是关键 妊娠 3 个月以内，可采用人工流产和药物流产终止妊娠。药流的时间要求比较严格，一般停经天数（从末次月经第一天算起）不超过 49 天。主要是因为如果胚胎太大，会增加药流的失败几率，如果较大的胚胎不能完全排除，容易卡在宫口，造成大出血。手术流产包括负压吸引术和钳刮术。负压吸引术适用于妊娠 10 周以内者，钳刮术适用于妊娠 10～14 周者。 药物流产 药物流产靠谱吗 药流是指使用药物（如米非司酮、米索前列醇等）来终止早期妊娠的方法。目前常用剂量：米非司酮用量为 150～200 mg，可以顿服或分次于 3 天内服完，于服药第 3 天早上空腹一小时或服用米非司酮后一小时后口服米索前列醇 600 mg。 适应证：确诊为正常宫内妊娠，停经天数（从末次月经第一天算起）不超过 49 天，本人自愿要求使用药物终止妊娠的 18～40 岁健康妇女；手术流产的高危对象：生殖道畸形（残角子宫例外），严重骨盆畸形，子宫极度倾屈、宫颈发育不全或坚、疤痕子宫、产后哺乳期妊娠，多次人工流产等；对手术流产有顾虑或恐惧心理者。 药物流产应在具备抢救条件，如急诊刮宫、给氧、输液、输血（如无输血条件的单位必须有近转院条件的区、县级以上医疗单位或计划生育服务机构进行），实施药物流产单位及医务人员，必须依法获得专项执业许可，方可进行。 禁忌证：米非司酮禁忌症（肾上腺疾患、糖尿病等内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液疾患和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤）；前列腺素禁忌症：心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等；过敏体质；带器妊娠；异位妊娠或可疑异位妊娠；贫血（Hb

直播时间：2021年05月01日19:11主讲人：仰少君主治医师上海市第一妇婴保健院计划生育科

前些年，我国剖宫产指征放得过宽，导致准备再生育的女性超过50%有剖宫产史。那么，剖宫产之后再怀孕的产妇可以让她们试产吗？ 关于这个问题，美国积累的资料和数据比较多，所以大多数的文献资料和最权威的临床指南还是来自于美国。 有一项可提供参考的指标，即子宫下段切口厚度，指的是超声测量的子宫下段剖宫产切口部位的肌层厚度，有专家认为这个厚度与阴道试产时子宫下段的破裂有关，子宫下段切口厚度越薄，试产时子宫破裂的风险越大。但是多数专家认为目前没有大家可以普遍接受的标准值来预测子宫破裂，而且测量方法不同，得到的数值差异很大。现在建议参考标准是3mm。 美国剖宫产后阴道试产指南提示： 一般来讲剖宫产术后阴道试产成功率为60~80%。 有剖宫产史的孕妇阴道试产时，子宫破裂率为0.7~0.9%。 子宫破裂的概率与两次妊娠之间的时间长短有关，如果两次妊娠的时间（剖宫产到再次怀孕的时间）在6个月之内，尝试剖宫产术后试产，子宫破裂的概率为2.7%，超过6个月，试产发生子宫破裂的概率为0.9%。 关于剖宫产后多久以后怀孕可以考虑试产，前次剖宫产到下次妊娠时间应间隔9~15个月以上。对于不急着再次怀孕的女性来说，等待时间更长为好。但是对于年龄偏大想早点再次怀孕的女性，以及已经再次怀孕的女性，如果是剖宫产后9~15个月怀孕的，应该允许其考虑阴道试产。 剖宫产距离再次怀孕的时间与自发性子宫破裂，这方面的数据比较少，来自ACOG（美国妇产科医师学会）指南的数据提示，在拟行选择性再次剖宫产的孕妇中，子宫破裂的发生率为0.4~0.5%，没有说明上次剖宫产距离再次怀孕的时间。所以即使是剖宫产后数月内再次怀孕，也没那么可怕，自发性子宫破裂的概率是存在的，但是并没有想象中的那么高。只是孕妇如果想阴道分娩的话，子宫破裂的概率会升高3倍，在3%左右。如果不想自己生，而是选择再次剖宫产的话，子宫自发破裂的概率大概不会超过1%。 还有一个问题，连续两次剖宫产以后还可以阴道试产吗？大样本研究显示，与一次子宫下段剖宫产相比，有两次子宫下段剖宫产史者阴道试产的成功率为71%，子宫破裂率为1.36%。总体来讲成功率是可以接受的，风险也可控。在充分告知风险和知情同意的前提下，可以考虑阴道试产。

产妇分娩后立即放置一个宫内节育器（IUD）或植入长效避孕装置看起来似乎有些为时尚早。但是，但据一项最新的研究报告显示，在美国越来越多的州正在通过他们的医疗补助计划提供这项选择，研究报告发表在最新一期《避孕》杂志上。 专家表示，这是一项重要举措，因为产后妇女有着很高的发生意外怀孕的风险，同时，许多低收入的母亲没有经济能力用以保障她们能在分娩后选择可靠的避孕方法。 美国密歇根大学卫生系统研究人员发现，一项特定为产后妇女立即放置IUD或皮埋剂的医疗报销补助，短短3年内在美国19个州开始普遍实施，其他8个州也在考虑加强补助。 作者指出，以前的研究表明，有40%~60%低收入妇女，希望采用IUD或皮埋剂避孕，但是成本过高，通常需要800~1,000美金，还不包括预约沟通、幼儿看护、往返诊所交通等费用支出。 “许多妇女将产后放置IUD或皮埋剂作为首选的节育方法，她们知道这种避孕方法是最安全和最有效的。”密歇根大学医学院妇产科研究教授助理米歇尔·莫尼兹在一份研究报告中指出。“问题是没有办法让她们在产后再回到医疗机构放置IUD，我们的研究结果表明，越来越多的医疗机构认识到在产妇离开医院之前，为她们提供避孕服务，有着显而易见的好处。” 产后再次计划外怀孕，对母亲婴儿的健康都有负面的影响，包括增加流产、早产、死产的风险。与此同时，“产后的父母一方面要疲劳的应对育儿和产后恢复的问题。”妇产科与妇女健康研究院的琳达·布拉德利博士告诉CBS新闻记者。“另一方面还有财务问题，再次休产假会因离开工作而减少收入。” 研究确定了俄亥俄州作为一个试点，提供分娩后立即放置IUD的医疗补助，但布拉德利说：“在临床上，多数使用者仍然对这种避孕方法了解不多。”她说：“在美国，通常情况下，就诊者关于IUD的知识不多。”“这是一个医生可以填补的空白，他们可以告知就诊者，这是一种非常安全，而且非常有效的避孕方法。”“有关产后避孕的沟通应该在第一次产前检查开始。” 研究者指出，虽然许多保险公司（包括私人和政府资助）支持产妇在产后尚未出院前选择永久性避孕方法，比如，做输卵管结扎，但通常不包括宫内节育器和皮埋剂。 在这项研究中，研究人员对40个医疗机构进行了电话采访。他们发现，最为常见影响决策的因素主要包括母亲、儿童的福利，以及整体成本的节省。目前还没有提供服务的机构表示关注产后再次计划外怀孕产生费用预算和潜在的健康风险。 专家指出，关于健康问题的研究中可以看到，虽然产后立即放置IUD脱落机会稍高于产后8~10 周放置，但两种时机放置IUD，发生并发症、感染和损伤的风险都非常低。布拉德利说：“简而言之，与放置IUD的益处相比，其它风险都是非常低的。”研究者解释说：“就IUD脱落而言，不会对妇女带来任何危害，这吸引妇女选择分娩后立即放置IUD。” 研究者表示：“我们希望更多的州对这种避孕措施提供政策支持，私人保险公司能提供这项选择。”“报销政策一直是为产后处于高风险状态下妇女提供安全有效避孕方法的障碍。”莫尼兹说。“我们发现这种状态正在迅速改变。更多的医疗服务机构，正在想办法让妇女更容易获得她们想要得到的产后立即避孕方法。但依然有一半以上的州还没有提供这项特殊的医疗保险，我们建议他们纠正错误的成本预算观念，为妇女产后能得到立即的避孕保护提供更多的帮助。”