贾新路医生的科普号

手术前后照片

术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理心理反应，几乎见于所有的术后病人。随着对疼痛基础理论研究的深入, 对术后疼痛的产生机制和治疗有了许多新认识。在临床工作中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸,血压四大生命体征之后的第五大生命体征,近年来国外已将术后镇痛作为临床工作的常规内容之一。手指离断伤是手外科的常见病,多发病,治疗的方法是给病人实施断指再植术。由于手指神经末梢丰富术后疼痛剧烈,从而使很多病人疼痛剧烈影响饮食和睡眠，病人对 “十指连心”的感受非常深刻，因而术后止疼成为手外科重要的问题。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，能缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，但成瘾性很小。2012年5月至今,我科采用地佐辛注射液治疗断指再植术后疼痛,疗效满意,术后疼痛不同于一般生理性疼痛, 除创伤对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外,在组织受到损伤时，周围神经和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因。损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动, 导致神经末梢释放P物质, 引起局部血管通透性增高, 组织水肿; 同时受损组织释放的炎性致痛物质,如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其它一些花生四烯酸代谢产物,引起的炎症反应,既可直接刺激伤害感受器又可造成周围神经活化和敏感, 即使正常的阈下刺激也会产生疼痛。新近研究表明, 由于手术损伤和围术期其它一些有害刺激, 引起脊髓背角神经元的兴奋性增强,形成中枢敏感性增强，使中枢神经系统对疼痛刺激的反应强度增加,时限延长,而一些非疼痛刺激也会引起剧烈疼痛。由此可见, 术后疼痛是疼觉过于敏感化及这种敏感性向损伤周围组织的异常扩散。术后疼痛对生理功能影响的最大方面在于引起内脏反应,主要是疼痛导致自主神经活动异常,血中儿茶酚胺升高有关, 这种变化以植物神经的异常活动为先导, 引起一系列的器官、组织反应;表现为血压升高、心率加快、心律紊乱, 甚至心跳骤停;呼吸浅快;还可出现恶心、呕吐、出汗等, 同时由于致痛类介质的异常释放, 既加重术后断指的缺血、缺氧和水肿,又可引起机体内激素和酶系统代谢异常, 蛋白质合成缓慢, 分解加速,不利伤口愈合。另外, 疼痛可使人体免疫球蛋白下降,影响术后康复。尤其胸部术和上腹部手术后病人,因切口深,胸壁神经受损,不愿咳嗽、深呼吸和翻身,更易于形成肺不张、血栓、麻痹性肠梗阻等并发症。术后疼痛是造成术后并发症的主要原因,术后疼痛严重影响手术病人术后康复和生活质量。有效地缓解术后疼痛对改善预后和缩短住院时间有显著意义。由于术后疼痛的形成不仅与外周神经敏感化有关, 而且认识到中枢敏感化是疼痛形成的重要机制,因而术后止痛的目的在于抑制或逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋性的改变,而并非要求达到生理和病理痛觉的完全消失。阿片类药物如吗啡、地佐辛、芬太尼等, 与神经中枢的阿片受体相结合, 激活体内内源性镇痛系统的中枢部位, 直接或间接地通过下行性抑制纤维, 抑制脊髓背角神经元对伤害性信息的向上传导,从而起到止痛作用。阿片类药物自发现以来,一直是术后止痛的主要方法。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，主要激动κ受体，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓，激动κ受体可以产生脊髓镇痛、轻度的镇静和呼吸抑制。根据地佐辛的药代动力学及国家药典规定剂量：静脉镇痛泵注射地佐辛组术后药物配方为地佐辛0.8mg/kg加生理盐水至100ml持续静脉镇痛泵注射(2ml/h)；对照组杜冷丁1.5mg/kg加生理盐水至100ml持续静脉泵注射(2ml/h)。经对照研究证实地佐辛相对于传统止痛药度冷丁有更好的镇痛效果。静脉泵注射地佐辛相对于肌肉注射，有利于在体内维持一个长时间、稳定的药物浓度，术后镇痛效果较好，作用时间较长。另外，在本研究中，我们观察到，地佐辛镇痛组2例患者出现呼吸抑制，其中一例为年龄偏大（65岁）身体较瘦弱的病人，和另一例为年龄较小（8岁）的病人，因此对一些特殊人群，应减少地佐辛的用量，以防并发症出现。地佐辛组无一例出现成隐性， 充分说明其成瘾性较小，在临床上对青壮年病人可以放心使用。

桡神经损伤 桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见。主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤。主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。肱骨骨折所致桡神经损伤多为牵拉伤，大部分可自行恢复，在骨折复位固定后，应观察2~3个月，晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。

吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合【摘要】目的：探讨吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合的临床疗效。方法：通过尸体解剖学研究探讨切取股骨内上髁骨膜骨瓣的可行性，临床应用此骨膜骨瓣治疗舟骨骨折不愈合7例，经长期随访，评价本方法的临床效果。结果：在熟悉解剖的基础上，股骨内上髁骨膜骨瓣比较容易切取，临床应用7例，结果，优4例，良3例。结论：吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植是治疗舟骨骨折不愈合的较好方法，值得临床推广。【关键词】舟骨 骨折 骨瓣 移植The research of free vascularized corticoperioisteal grafts from the femur in the treatment of scaphoid non-union[Abstract] Purpose: Non-union and avascular necrosis is well-known complications of scaphoid fracture. Even with the newer techniques of internal fixation and bone grafting, succesful bone union rates remain less than 90% in longstanding non-union. Experimentally, there are two rationales for using vascularized bone grafts in the treatment of fracture non-union, first vascularized bone heals fast and more reliably than nonvascularized autografts, second a vascularized bone grafts may aid in the revascularization and osteogenesis of an avascular fragment. The purpose of this study was to investigate the results of the use of free vascularized corticoperioisteal grafts from the femur in the treatment of scaphoid non-union.Methods: To explore the possibility and practicality by the familiar vascular anatomy of the bone grafts from the supracondylar region of the femur in fresh cadaver lower limb specimens. Using free vascularized corticoperioisteal grafts from the femur to treat 7 scaphoid non-union patients. After postoperative 6-12 months follow-up, to assess the clinical results. Results: On the studying of vascular anatomy of the bone grafts of the supracondylar region of the femur,the bone graft was easy to getting. The results of treatment in the 7 patients was good, in which 4 was excellent, 3 was good. Conclusion: The method of free vascularized corticoperioisteal grafts from the femur in the treatment of scaphoid non-union was an effective procedure.[Key words] 1. scaphoid 2. non-union 3.bone-graft 4.transplantation舟骨骨折是最常见腕骨骨折，占所有腕骨骨折的51%~62%【1】，新鲜骨折常因舟骨近端的血运破坏，骨折漏诊或治疗不当，而导致骨折不愈合发生；骨折不愈合发生率高达13%~50%【2】。2003年5月–2007年5月年间采用吻合血管的股骨内上髁骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合7例，经随访取得较好的临床效果，报道如下:1 资料与方法1.1应 用 解 剖 股骨内上髁骨瓣的营养血管来自于膝降血管的关节支或膝内上血管。膝降血管较粗大，直径约1.5-2mm，它发自于股动脉内侧壁收肌腱裂孔的稍近侧，穿大收肌与股内侧肌之间筋膜后分出深支和浅支，深支至股骨内上髁骨膜，浅支继续向远侧行走至髌骨下方。血管于股骨内侧髁的上缘水平发自腘动脉的内侧壁，走行于半腱肌和半膜肌的深层而至股内侧肌膜的下方，进而在股内侧肌与缝匠肌之间进入股骨内上髁内侧和髌骨的内上区域皮肤。膝降血管于膝上分出隐支营养膝内上及小腿内侧皮肤，可以此血管设计皮瓣监测骨膜骨瓣血运情况。1．2一般资料本组7例，男6例，女1例，年龄16-40岁，平均24岁。优势侧5例，非优势侧2例。腰部骨折5例，近侧1／3处2例。受伤距就诊时间3-20个月，平均9个月.临床表现：腕关节活动疼，背伸、桡偏时加重7例，腕关节活动受限，鼻烟窝处压疼6例。X线拍片显示骨折端有吸收7例，囊性变3例，硬化及囊性变同时存在2例，骨折近端缺血坏死5例。7例均有骨折端明显移位及驼背畸形。2例有Rusee松质骨移植手术失败史。3例曾诊断为舟骨骨折而行石膏固定，2例未曾给任何处理。3例术前行MRI检查均显示舟骨骨折近段缺血坏死。1．3手术方法全身麻醉，平卧位，患侧上肢外展，对侧下肢取骨瓣，于对侧股部远侧1/3内侧中线的稍后方，用多普勒标记膝降血管的隐支及其穿出深筋膜至皮下的位置，并画线标记，安装止血带备用。患肢及对侧股骨内上髁取骨瓣处术野消毒铺巾。首先显露舟骨，腕部桡掌侧切口，沿桡侧屈腕肌腱桡侧，以桡骨茎突为中心5cm长切口，显露桡骨茎突，切除桡骨茎突充分显露舟骨及骨折端，清理骨折端的纤维肉芽组织和少量硬化骨，判断骨折端的血运情况，证实舟骨远端无血运后，决定施行吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植方案，在舟骨的掌侧横跨骨折端用手外科专用骨刀和磨钻开出一个约10mm×6mm×4mm的骨槽备用。在鼻烟窝处游离桡动脉和头静脉暂时保留其连续性，备用。切取皮瓣及骨瓣，根据隐支标记线的位置，以内上髁为中心做一纵行切口，长约15cm，皮下找到膝降血管的隐支，并以其为中心切取皮瓣，大小约3cm×2cm。在股内侧肌与大收肌之间分离，显露并游离从股动脉分出至股骨内上髁范围内的膝降血管。寻找膝降血管大的分支，以便施行嵌入式血管吻合。充分显露膝降血管终末支在股骨内上髁骨膜的分布区，根据舟骨骨槽大小，避开内侧副韧带和关节囊，在股骨内上髁处设计骨膜骨瓣，用手术刀先切开骨膜，再用锐利骨凿将骨瓣凿下，注意不要使骨膜与骨分离，观察骨瓣边缘渗血情况，证明血运正常后，在收肌腱裂孔靠近股动脉处将膝降血管结扎切断，骨皮瓣切取完毕。如果膝降血管太细时（<1mm）可以用膝内上血管代替。保护好骨瓣皮瓣血运，用咬骨钳仔细修剪骨瓣，使之与舟骨骨槽相适合。将骨瓣嵌入舟骨骨槽内，用1-2枚1mm克氏针固定骨瓣于舟骨骨槽内，显微镜下分别将膝降血管动脉与桡动脉嵌入或端侧吻合，膝降血管静脉与头静脉端端吻合，皮瓣镶嵌在皮肤切口中，用以观察骨瓣血运。缝合腕部切口。超肘石膏固定腕关节于功能位3周后改为肘下位石膏再固定2周。根据骨折愈合情况3-4个月拔出克氏针。术后常规抗凝、抗生素治疗7天。2随访结果随访时间8月－3年，平均12月。术后7例监测骨瓣的皮瓣血运均正常，皮瓣成活良好。7例均于手术后8月内获得骨性愈合，骨折愈合后驼背畸形消失或基本消失。腕部活动疼消失或减轻，腕部活动较前均有明显改善。无骨性关节炎出现。按刘树清等【3】的功能判断标准，优4例，良3例。3讨论3.1腕舟骨骨折不愈合的治疗方法及优缺点大部分舟骨骨折骨折不愈合可以用传统的Russe松质骨植骨法治疗，骨折愈合率一般可达到75%，优点是手术操作容易、植骨方便等，但是由于移植骨吸收和骨折近端缺血坏死等原因，仍有较高的骨折不愈合率【4】。各种带血管蒂的活骨移植，由于可以避免移植骨吸收，有利于缺血坏死的近折段血液循环建立，并能加速骨折端的成骨作用，从而起到促进骨折愈合的效果。常用的有桡动脉返支桡骨茎突骨瓣[5，6]，旋前方肌为蒂的骨瓣，拇指背侧血管为蒂的第一掌骨骨瓣等。以上骨瓣筋膜蒂均短，由于旋转受限，从舟骨掌侧植入骨瓣困难，难以纠正舟骨骨折的驼背畸形。而吻合血管的骨瓣移植则可以克服以上缺点。常用的有膝降血管为蒂的股骨内上髁骨瓣，它具有血管解剖恒定，切取方便，取骨部位创伤小等优点。旋髂深动脉为蒂的髂骨瓣，因切取困难、创伤大、所需骨瓣小不易塑型等，目前较少应用它治疗短骨骨折不愈合。与带蒂骨瓣相比吻合血管的股骨内上髁骨瓣仍有增加一个膝部切口，创伤大，操作相对复杂，显微外科技术要求较高等缺点，所以需要严格掌握该手术适应证。3.2股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合的适应证股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合适应证目前存有争议【7】。我们认为以下指证可供参考：一、X线拍片显示舟骨骨折端硬化、囊性变，并且MRI显示骨折近段缺血坏死。二、常规Russe松质骨移植术失败（术后1~2年骨折仍未愈合）。三、术中证实骨折两端有囊性变，清理骨折远端断面无点状出血，证实近骨折段有缺血坏死。四、术者有扎实的显微外科技术。五、病人同意施行该术式。3.3关于骨瓣的切取为监测术后骨瓣的血运情况，一般应同时切取膝降动脉隐支皮瓣，为此术前应用超声多普勒定位膝降动脉隐支的走行位置以便减少切取皮瓣时的盲目性，隐支一般位于大腿远1/3段内侧中线的稍后方。在大收肌与股内侧肌之间分离至收肌腱裂孔，找到膝降血管，观察其直径大小，有时有变异，当其太细时(直径<1mm)可改用膝内上血管，后者一般在股内侧肌与缝匠肌之间可以找到。游离血管蒂时应尽可能靠近股动脉或腘动脉处，找到血管的分支后，在血管分叉处以近将血管切断，以便施行嵌入式血管吻合，找不到膝降血管大的分支时，应行端侧吻合，以防止对手部血运的破坏。参 考 文 献1 Szabo RM, Manske D .Displaced fractures of scaphoid[j].ClinOrthop,1998,230:30-34.2 Freedman DM,Botte MJ, Gelberman RH.Vascularity of the carpus. Clin orthop relat res 2001,383:49-59.3 刘树清，胥少汀，孙博。腕舟骨血供与手术入路的关系。骨与节损伤杂志，1990，5：1994 Green DP,The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonunion. J hand Surg[Am]1985，10A：597-6055 朱延明。桡骨茎突返支为蒂桡骨茎突骨瓣植入术治疗舟骨骨折不愈合。中国修复与重建外科杂志，2006，20（11）1070-1072.6 闫毅,钟桂午,任朝霞,等.以桡动脉返支为蒂的桡骨骨膜骨瓣移位治疗舟骨骨不连.中国修复重建外科杂志.2000,14(5):293-294.7 Doi K,Oda T,Tan S-H,at el.Free vascularized bone graft for nonunion of the scaphoid.J Hand Surg[AM]2000,25A;507-519.