陈伟医生的原创文章

对于心理或精神障碍，是否进行科学的诊治，是至关重要的，决定了患者是否能够痊愈，将来是否容易复发，决定了疾病对生活造成损害的大小。但患者往往基于某些考虑不愿来医院寻求帮助，或不愿坚持治疗，我在临床工作中经常见到的有以下17个原因和误区：常见误区一：得心理疾病的人是心眼小，是自己想不开，是软弱的表现。真相：人人都避免不了疾病，心理疾病也一样。约五分之一的人经历过抑郁症、焦虑症或其他心理问题的困扰，是否患病取决于先天素质（比如小时候对同样的刺激会产生比别人更强烈的情绪反应）、成长经历和后天环境变化几个因素综合的结果，并不是由单一的因素导致的。抑郁的人很多都是有才智的人，并不是小心眼、想不开的人，更绝非软弱。很多名人得过抑郁症，比如：美国总统林肯、克林顿，英国首相丘吉尔，王妃黛安娜，诺贝尔文学奖得主海明威、川端康成，主持人崔永元等等，这些人都有着杰出的头脑和强大的人格魅力。而焦虑障碍更为常见，由于焦虑是存在于每个人身上的本能，有时焦虑过多就会发展为疾病，容易焦虑的人往往有着更强的道德意识和责任意识，做人做事更为认真。常见误区二：去看心理医生会遭到别人的嘲笑。真相：医生护士的工作就是为了帮助患者，即便面对患者难以启齿的问题，也不会嘲笑患者（但患者可能由于自己的人格特质倾向于认为别人的笑像是嘲笑）。而就诊的患者都在想着自己各自的问题，根本无暇顾及别人，更不要说嘲笑了。很多人因为害怕嘲笑或羞辱选择默默忍受疾病的折磨，不求助于医生，这会给生活带来很大损害，给人生发展带来很大限制，而前来就医，接受规范的诊断，进行基于科学研究的药物治疗及心理治疗，问题往往可以得到解决。常见误区三：抑郁症就是有心结解不开，心结解开就好了。真相：这种观点常常存在于患者家属心中，家属往往向医生表示，患者一定是有什么心结，你跟他唠唠，帮他把心结解开，病就好了。这种观点我倒希望它是真的，我希望我们医生有那么神奇的手段，像变魔术一样一次性就把患者变好。这种误区的本质是：抑郁症、焦虑症等心理精神疾病不是病，也不需要治。对正常人来说，遇到不顺利的事情，心情不好，有点“心结”，几天之后慢慢就会调整过来，因为人是有自我修复和调整能力的。超过两周持续不缓解的情绪低落、兴趣下降，同时伴有疲劳、食欲下降、失眠、自杀的观念等等，就属于疾病了，需要进行规范的治疗才行。并不是一个人心情不好就需要吃药，一定同时符合多条其它的症状，超过两周，才会被诊断为抑郁症，才会用药。很多患者在吃药的同时是有必要配合心理治疗的，但心理治疗的工作并不是做思想工作，不是说教讲道理，不是“解心结”劝人想开，而是一种基于支持、理解和陪伴的沟通过程、是患者与治疗师的互动和合作、而不是治疗师单方面将疗效给予患者。心理治疗是一门基于人文关怀的科学，但和药物治疗一样见效是需要一段时间的，通常要在每个星期固定的时间规律地开展，每次45-60分钟，才能逐渐产生疗效，遗憾的是出于对心理治疗的种种认识误区，可以坚持全程治疗并从中充分获益的患者很少（见我的文章《对心理治疗的10个误解与真相》）。常见误区四：吃药是抑制神经，对大脑有刺激，长期吃药能把人吃傻。真相：抗抑郁焦虑药物的机理是调节大脑内负责情绪的物质比如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等，并不会刺激大脑，更不会让人变傻。恰恰相反，长期的抑郁、焦虑或强迫可以直接引起大脑海马区体积的缩小，导致记忆力注意力的下降，所以说对大脑有“刺激”的是疾病而非药物，药物反而可能会改善和逆转疾病引起的大脑功能下降，增加海马区的体积，恢复由于疾病原因受损的记忆力、注意力、执行力。常见误区五：我吃了几天药，感觉很不舒服，网上说的太吓人了，还是别吃了。真相：有些抗抑郁药服用初期会出现恶心、食欲下降、头晕、头痛、心悸、震颤等副作用，这些副作用通常会在一到二周内减轻乃至消失。如副作用显著无法忍受，可相对医生建议的药量再进一步减半或减到四分之一，缓慢逐渐加量，一般都可规避明显的副作用。很多患者在网上看到别人吃药后出现的各种副作用以及一些对精神心理类药物的负面评价，之后对吃药更加望而生畏。其实这很像网上对一件商品的评价，再好的商品也会有1-2%的差评，药物也一样，再好的药，也会有少数人吃了不舒服、效果不好，但一件好的商品同时有90%多的好评，可对于药物，吃药之后副作用不明显而且效果良好的人通常不会上网发表观点，所以就导致我们只看到了那少数的差评，而往往看不到更多的那些好评，但是医生很清楚所有患者吃药后的反应，无疑多数都是好评。常见误区六：我吃了几天药，感觉症状加重了，看来我得的不是这种病，医生诊断错了。真相：尤其对于焦虑的患者，由于他们的体质比较敏感，更容易感觉到不适，服药初期症状不缓解反而加重是正常的，比如心悸、震颤、焦虑、惊恐的感觉变得更加突出，一般缓慢加量可避免这类反应出现，药物一般见效需要两周，等到两周后往往效果开始出现，而加重焦虑的副作用通常会消失不见。常见误区七：我吃了一段时间药，感觉已经好了，没有必要再治疗了，也不愿意去医院。真相：无论对于抑郁、焦虑、强迫，或是双相障碍、精神分裂症，必须经过维持治疗才能巩固疗效并预防复发，刚刚好转就停药往往很快症状就会再次出现，将来复发的几率同样会升高。感觉变好往往是在药物的帮助下变好的，所以这个时候离开药物很可能再次变得不好，这时有人会问，那这么说是不是要永远吃药呢？其实多数疾病不需要终身服药。我有时会给患者打个比方，药物的维持治疗的原理很像是用棍子支撑一棵要倒下的树，如果支撑的时间过短就拿开这个棍子，树还是会倒下，而如果连续支撑几个月的时间，再慢慢移开这个棍子，我们会发现这棵树没有支撑也不会倒下。长期服药会重新塑造大脑神经的功能，所以维持治疗后复发率会明显下降，并不像兴奋剂那样只是吃的时候有效停掉就失效。常见误区八：吃药就好，不吃就犯，药有依赖性，不能靠药，要靠自己。真相：目前的主流抗抑郁药抗焦虑药都是没有依赖性的，并不会“上瘾”。痊愈后足量维持治疗可以预防复发，维持的时间因病情而异，有的需要3个月、6个月，有的需要12个月、24个月或更久，达到疗程后方可逐渐减药停药，到了疗程后再停药就不容易再犯了。只有安定类药物长期服用存在依赖性，由于能快速缓解焦虑，患者也容易在心理上依赖这些药，此类药包括艾司唑仑、阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等，可用于治疗初期来快速缓解焦虑症状，由于有成瘾倾向，不推荐应用一个月以上。“靠自己”很多时候听起来很容易，做起来却很难，患者往往受症状的折磨被不良情绪淹没而难以自救，就像掉在井底，自己爬不上来，而药物就像放在井里的绳子，会帮助患者爬出来。“靠自己”这种误区的本质就是认为心理疾病不是病，是自己想的，不需要治疗（患者家属常有这样的认识）。而无论是抑郁、焦虑、强迫还是精神类疾病也好已经经过大量研究证实属于疾病，也有相应的科学治疗手段。常见误区九：西药都是伤肝肾的。真相：心理精神领域的大多数药物都没有伤肝肾的作用。西药伤肝肾的观念深深扎根于国人心中，很大程度是由于这些年电视广告的灌输，一些卖中药或保健品的广告为了推销自己的产品，无根据无底线地毁谤西药，这都是极不道德的行为，最终损害的就是大众的利益。人们花了很多钱去买这些产品，最终钱花了很多，病不但没有好，而且耽误了应有的治疗。类似降压药、降血脂药、降糖药在医生的指导下都是可以长期服用的，抗抑郁药抗焦虑药也是一样。对于一些敏感人群，某些抗抑郁抗焦虑药引起一过性的肝功异常是有可能的，但停药减药后是可以恢复的。而某些中药，由于含有重金属成分，尤其是长期服用明确对肝脏肾脏具有毒性，可以造成不可逆转的损伤。大家不要忽视一点，自古以来我们国家的人就在吃中药，那时的中药比现在的好，无农药纯天然，但是古人寿命并不长，得了结核和肺炎就会致命，相反，人类的寿命是随着近几十年来众多至关重要的西药的问世得以延长，让很多过去治不了的病得到了治疗，生命质量得以提高。常见误区十：西药不去根。真相：很多患者害怕疾病复发，想要将疾病“去根”，这样的心情很让人理解。可除了像阑尾炎这样的病可以将阑尾切除“去根”，很遗憾大多数疾病还是存在复发的可能。不过好的消息是大量研究表明对于心理和精神疾病进行维持治疗可以把复发几率降到最低，维持治疗后多数患者可以减药最终实现停药，而且即便真的复发，我们还是有办法再一次把病治好、控制住，这比很多需要终生治疗的疾病比如冠心病、高血压要乐观多了。但中药，据我所知，也许对轻度的抑郁焦虑失眠是有效的，但对很多心理精神疾病并无显著效果，更不要提“去根”了，门诊常常见到喝了几十副汤药没有效果的患者，治疗了一年没有好转，还是认为中药“见效慢”。中药“去病根”的说法，其实完全属于误传，我们可以试想一下，先不说冠心病、糖尿病、高血压这些病，就感冒这个小病来说，中药能否将感冒去根让人永远不再感冒？人都是避免不了要得病的，但经过科学的治疗，可以使疾病变得可控，减少发作次数。中药去根西药不去根的说法，属于伪科学。我们期待有一天会有像青蒿素这样基于我国传统医药的伟大发现可以有效治疗心理和精神障碍，而且优于西药，但至今尚无这样的药物问世。常见误区十一：西药说明书上写着一大堆副作用，副作用太大了，吃中药没有副作用。真相：西药基于科学研究，在大规模临床试验中发现的副作用都会被罗列在说明书中，而每一种副作用的发生率都有相应的具体百分比。精神心理科药物的副作用发生率多数集中在十分之一、百分之一、千分之一以下，很多副作用属于罕见，而且对于每种副作用医生都会有相应的处理对策。相比而言，中药并非没有副作用，“是药三分毒”说的恰恰是中药，这句话出自明代太医刘纯，当时世界上还没有西药这种东西。中药说明书中副作用通常写着“尚不明确”，因为并没有做过相应的科学研究，所以并不知道患者吃了之后会出现怎样的副作用，也不知道对哪些患者不适合应用，我想多数人还是愿意选择对可能出现的副作用可以掌控的药物。有些西药的说明书中写到糖尿病、高血压、冠心病、或肝肾功能不全患者慎用，其实并不是说吃这些药会导致这些病，打个比方来说，一座年久失修的危房，会怕风吹，但是好的房子并不怕风吹，对于身体健康状况差的人，做医生的会像维护危房一样，用药会很小心，因为在严重疾病状态下身体失去了正常的调控功能，稍有刺激这些疾病就可能加重，但对于健康人来说服药过程中通常不会出现严重问题。常见误区十二：药物会影响孩子的生长发育。真相：并没有这样的作用，药物不会作用于人体负责生长发育的部分。但不可否认，国内基本没有批准治疗青少年抑郁症的药物，因为药厂没有在国内申请相应的适应症，没有经过相应的研究，但同种药物在欧美常被批准用于青少年，因为进行过的研究比国内充分。青少年得了病，我们国内的医生并不会放任不管，会经常给18岁以下的患者应用抗抑郁抗焦虑药，因为安全性通常没有问题。医生治病，其实在为每一位患者权衡治疗的利弊，通常利远大于弊我们才会给患者用药，如果可能出现的损害多于疗效，医生绝不会给患者使用。很多家长会很担心给孩子用药，觉得能不用药尽量不用，事实上如果达到了用药的程度，相比药物副作用来说抓紧把病治好是一件更重要的事。疾病本身带来的“副作用”，要远远多于药物可能的副作用。长期的抑郁焦虑会给生活、学习、工作、人际关系以及身体健康带来损害，而药物的副作用，通常有限而且可控。常见误区十三：吃药后病情好转了，尽早减少药量。真相：为预防复发，多数疾病是需要足量维持治疗的，也就是说初期吃哪个药量有效，就在维持期（无症状的状态下）继续服这个药量。尽早减少药量的想法多是出于上述提到的种种误区，出于对服药的顾虑。常见误区十四：吃药后体重增加了，药里面有激素。真相：激素一般用于抗炎，对所有的心理精神障碍没有任何作用，反而会引起抑郁和焦虑，所以医生不可能用含有激素的药物。但是不可否认，有些药物因为其药理特性对一些患者是会引起体重的增加，一旦出现显著的体重增加，应及时在复诊时将情况反馈给医生，我们会根据情况调整药物，控制患者增重或设法使体重下降。常见误区十五：我感觉好多了，没必要再治疗了。真相：“好多了”往往并不意味着痊愈，部分缓解的状态不等于痊愈，定期复诊，医生的目的是关注那些残存的尚未消失的症状，积极去调整药物（加量、合并其他药物、换药）以使患者达到痊愈。以抑郁症为例，容易残留一些认知症状，具体说就是疾病导致的记忆力注意力损害没有完全恢复，这时如果现有的药物不能起到改善认知功能的作用，我们会尝试换一种有改善认知作用的抗抑郁药物。疾病症状完全消失后，再经过维持治疗，复发的风险会非常显著地降低。而部分缓解，过早停药，直接预示着复发的可能。总之，治疗一般都分为两步：第一步，积极调整药物，达到痊愈，而非只是缓解；第二步，足量药物的足疗程巩固治疗。二者缺一不可。很多患者第一步都没有完成，这时就一定要定期找医生复诊，这直接决定了将来的治疗结果。常见误区十六：吃抗抑郁药能把人变成抑郁症，吃抗精神病药能把人变成精神病。真相：这种观念我听很多患者说起过，可见民众对精神类药物误解颇深。如果我们吃降压药能否把我们变成高血压患者？吃降糖药之后能否变成糖尿病？答案是不可能。抗抑郁药也不会使人变成抑郁症，因为这类药物是起到提高情绪的作用，不会压抑人的情绪。对一些抑郁焦虑的患者，我们还可能会小剂量用一些抗精神病药，来改善睡眠、食欲、缓解焦虑、或用来缓解冲动行为，或者有时作为强迫症治疗的增效剂，新一代的抗精神病药普遍具有抗抑郁作用，规范应用这类药物安全性通常是没有问题的，更不可能把人变成精神病。常见误区十七：吃了一段时间的药，感觉没有任何好转，看来吃药解决不了问题。真相：药物起效时间一般平均需要两周，有时还会延迟到二到三个月，而且抗抑郁抗焦虑药的有效率在三分之二左右，总会有患者对某种药物不敏感，但这并不代表所患的疾病是无法治疗的，如果一种药物在最高剂量仍然无效，我们常常会合用另外一种药物或直接更换其他药物，近年来陆续有新型的药物问世，有时可以达到过去药物达不到的效果。有时我们还会在服药的同时合并心理治疗、物理治疗等等，之后往往会出现效果。切勿轻易就放弃治疗，因为心理精神障碍对人们生活的影响是巨大的。医生虽然不是万能的、也同样有很多局限，但仍然有很多解决问题的方法。上述的种种误区，就是一些常见的阻碍患者疾病康复的原因。只有相信科学，全程在医生的指导下治疗，才会有更好的疗效，获得更多痊愈的机会。可惜很多患者拒绝就医，不相信自己的问题可以通过医生的帮助得到解决，或是在就诊一次之后不再复诊，无形中错过了康复的机会，最终让疾病迁延不愈，是一件很遗憾的事。如果路途遥远不便前往专业的医院就诊或不便经常复诊，可申请好大夫在线的电话咨询定期（治疗初期2-4周，治疗后期2-3个月）联系医生，医生会在访谈中详细评估病情、疗效和副作用，然后指导下一步治疗，最终为患者带来更好的治疗结局。医学界公认，患者的“依从性”决定了疾病的预后，就是说我们已经准备好了一些科学有效的方法，只要患者愿意去相信，愿意去坚持配合治疗，就可能会从中受益。感谢阅读，祝您早日康复！作者：陈伟医生哈医大一院心理科欢迎您阅读我的其他文章：《心理科常用药的优缺点及副作用处理》，《失眠患者的20个必读事项》，《强迫症的16个科学知识》，《躯体化障碍：身体不适的心理疾病》，《焦虑障碍是什么病？如何治疗》，《人格障碍：人际关系、亲密关系的障碍》，《惊恐障碍：貌似心脏病，实为焦虑症》。

心理治疗和药物治疗，是心理精神科最重要的两种治疗手段，疗效同样被科学研究所证实，而且心理治疗在很多情况下可以取得药物治疗无法达到的效果，但很遗憾的是，由于病人和家属对心理治疗的种种误解，导致很多病人抵触治疗、或在治疗初期就退出治疗，无法从心理治疗中受益。临床工作中常见以下十个对心理治疗的误解：误解一：心理治疗=聊天。真相：心理治疗是心理治疗师通过心理学的原理、技术和方法来帮助来访者或病人缓解心理困扰、治疗心理疾病的科学，形式上是谈话，但并不是闲聊，治疗师努力用合适的谈话来帮助来访者，谈话的背后是基于大量学习和经验的人文关怀。谈话的力量不容小视：冷漠、否定、指责、苛刻、羞辱的谈话会为我们的心灵带来创伤，而心理治疗基于倾听、尊重、包容、理解、共情的谈话往往可以为我们的内心带来安抚和疗愈。误解二：心理治疗是解心结、讲道理、上课。真相：心理疾病被很多人视为心眼小、想不开。很多人认为心理疾病“心结”打开就好了，而期待治疗师帮助病人解开心结。其实心理疾病是和多种因素有关的，先天的特质、小时候和父母的互动、成长的经历、当前的处境等等，如果非要说有一个心结，有时候也是盘根错节，先天、后天因素和压力交织在一起，有可能需要很长的治疗周期才能慢慢解开。也有很多病人的家属希望治疗师给病人讲道理、劝说开导、或者上上课，像家长或老师一样告诉他什么是对的，做家属的代言人，以此来帮助病人，可是实际上心理治疗通常并不会做讲道理的工作、也不会代替病人做选择，而更多的是去理解病人遇到的困难，帮助病人思考、理解自己的处境，用更理性的角度看待自己和他人、看待自己的选择，也得到更多的来自他人的支持。“讲道理”或“上课”有时在我们看来是不尊重病人的，也许病人比我们懂更多的道理，对一个病人经历了什么一无所知，而只是冒昧地告诉病人应该如何不应该如何，这对于病人来说可能只是一种冒犯，只会引起病人的反感。与其去说教，我们更希望去了解病人的心路历程，了解病人真正需要的是什么，害怕的又是什么，无论是在生活中还是在治疗过程中。误解三：寻求心理治疗会让人瞧不起。真相：寻求心理治疗和寻求其他疾病的治疗没什么区别，并不是可耻的事。只是对于一些人来说，他们可能倾向于认为他人会贬低或羞辱自己，因为在他们心中对他人、对自我有很负面的感知，所以担心参加治疗会被别人瞧不起。有时，向别人求助这件事对很多人来说也是一件羞耻的事，似乎这对他们意味着向别人展现自己的脆弱。人人都有脆弱的一面，我们生来就是脆弱的，需要父母的关心和照顾，长大成人乃至终其一生也依然需要他人的关心、理解、欣赏、帮助和支持，承认自己需要帮助并不是件坏事。误解四：心理治疗就是治疗师告诉病人该怎么做。真相：病人对自己的困扰感到迷茫，找不到出路，需要解决问题的方法，这是正常的需求，也是常见的问题。在某些疗法，比如行为治疗中，确实会是指导性的，指导病人做一些可能有益的行为改变，但这种方法只适合一部分情况。在很多其他疗法中，比如在心理动力学治疗中（这也是我主要进行的心理治疗方法），治疗师通常并不会给予建议，可能只会在必要时给予有限的指导和建议，多数时候更多是倾听和理解病人的感受，帮助他们更好地理解和接纳自己的困扰，逐渐让病人自己找到更健康更适应的方式来应对生活中的困境，因为在治疗师看来，病人可能并没有他们想象的那样什么也做不了，不断给予指导可能并不适用也并不会有帮助，也会导致病人过度依赖治疗师。此外，如果提供建议有必要，治疗师一般难以在第一次访谈后就提供建议，往往是在多次访谈之后，人的内心世界是复杂的，我们帮助病人需要一个过程，并没有能力做到很多病人期待的那样：一次性看清问题-找到解决方案-问题迎刃而解，其实我们解决问题的方案往往就是每周按时来参加治疗本身，因为很多心理问题是在和他人存在问题的关系中逐渐发展出来的，需要通过与治疗师逐渐建立起的新的关系来修复。同时在很多时候，治疗师并没有好的建议，治疗师能做的是不断增进对病人的理解并逐渐修正自己与病人的互动方式。面对病人两难的境地（比如学业、工作、感情的选择），我们可以帮助病人分析不同选项的利弊，但并不能帮助病人去做选择并做那个为病人人生负责的人，我们能做的是努力让病人更好地为自己的人生负责。心理治疗虽然有时会被病人设想为舒适的心理按摩或者被一位智慧长者、心灵导师赐予人生智慧，但其实心理治疗是一个不仅非常平凡而且很有挑战的工作，由于第一次访谈后的失望（比如觉得治疗师并没有告诉我该怎么办、没有引导我、或者只是在听我说）或恐惧在未来的治疗中被治疗师伤害，研究发现约有一半的病人进行一次治疗后都不会再来第二次，从而失去了获得帮助的机会，参加心理治疗是需要耐心和勇气的。误解五：每谈一次就应该感觉好一些。真相：很多病人是通过第一次的谈话是否有帮助、问题是否得到改善、或者是否看到解决问题的希望来判断是否有必要继续咨询的，病人的痛苦、无助、和急切摆脱困扰的心情可以让人理解，但其实在心理治疗最初的几次访谈，通常治疗师是在完成评估的过程，也就是大致了解病人面对的困扰以及相关的背景资料，这个过程通常并不会让病人感觉变好。在治疗逐渐展开后，也常常有病人觉得我今天谈完并没有感觉更好，治疗没帮助。其实心理治疗的过程根据病情不同可能需要从几周到几年不等，如果仅仅是短期的适应问题，也许几周的治疗就会有帮助，确实有些病人每谈一次就觉得好一些，这样几次下来问题基本解决，但这种情况是非常少见的，类似抑郁症、焦虑症这样疾病的治疗，往往需要至少几个月才能见到明显的效果。而对于人格障碍或人格问题，病人有长期相对稳固的模式（对自我、对他人的负面感知以及相应的负面互动方式），治疗往往需要几年时间才能慢慢撼动固有的模式，从而带来深刻的改变。无论长程、短程治疗都推荐每周1-2次，2次效果会更好。在治疗中，有时提到一些创伤或难以面对的感受，或是与治疗师的关系重现了病人存在问题的关系模式（比如病人经历过很多批评、忽视，也容易感到治疗师是批评、忽视的），或是治疗师没有达到病人的期待引起失望和不满（尤其容易发生于经常对自己、对他人失望、也经常感受到他人对自己失望的病人），这些情况都可能会让病人暂时感觉更差或者想要退出治疗，治疗师无法避免这些情况发生，希望进行全程治疗的病人需要具备承受这些“副作用”的能力，暂时的倒退往往是进步的必经之路，对治疗师感到失望、不满或愤怒等情绪想缺席或退出治疗时，如果能继续留下来，把这些感受告诉治疗师，有望推动治疗的进展，虽然这样做并不容易，但这往往是决定治疗结局的重要环节。此外，如同其他疾病的治疗一样，治疗有时候也可能是无效的，病人支付治疗费用，是支付给治疗师的时间和努力，而非支付给疗效。误解六：心理治疗是和治疗师交朋友。真相：心理治疗关系是很特殊的一种合作关系，病人付费，而医生、治疗师提供专业的帮助。治疗师在病人心中常常是重要的，但并不代表治疗师可以代替他们生活中的朋友。治疗过程中，有时病人可以说出即便对亲近的人也无法说出的感受，治疗师也会为病人严格保守秘密（除了自杀或伤人问题是例外）。治疗师没办法像朋友一样陪病人外出或吃饭，只会在特定的时间和病人会面，在治疗过程中如果发展朋友或恋爱关系，病人就没有办法继续安全、开放地表达自己，治疗师也失去了中立、客观的立场，心理治疗就失去了基础。其实不止在治疗中，即便治疗结束后也并不适合发展这类亲密关系，因为这样对病人来说通常只有害处，也可能会影响到之前的疗效。治疗师并不比病人生活中的其他人更适合成为朋友，虽然在工作中可能表现出包容和理解，可能会被病人理想化为完美的形象，但在治疗中他会有很多局限、会犯错、有解决不了的问题、有不擅长的领域、有帮助不了的病人，在生活中也只是一个很普通的人，有缺点，也有自己的困扰，并不比其他人拥有更多好的品质。治疗师可以努力帮助病人拥有更健康的人际关系，但并不会自己参与到病人的生活中。误解七：心理治疗可以治愈一切心理问题，可以取代药物。真相：治愈疾病是我们每一个人美好的愿望，但可惜在医学中治愈（比如切除阑尾从而治愈阑尾炎）并不是普遍的情况，我们能做的更多是努力帮助病人带来不同程度的好转，并尽力帮助患者去接纳那些无法改变的东西。很多病人常常对心理治疗有很高的期待，但高的期望常会导致失望甚至绝望，也会因为期待落空而离开治疗。但如果病人能承受失望、接受治疗本身和治疗师的局限，也许可以逐渐得到收获。此外，心理治疗在不同疾病、不同问题中所能起到的效果是很不同的，精神分裂症、双相情感障碍都有很明确的生物学因素、遗传因素作为基础，需要以药物治疗为主；中度以上的抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、进食障碍等疾病，心理治疗一般要在药物治疗的基础上进行；人格、人际关系、亲密关系、低自尊、适应、压力应对、心理创伤等问题，要以心理治疗为主，药物治疗可以辅助缓解一些相应症状。误解八：现实问题解决不了，心理治疗有什么用？真相：某些现实的困境会不可避免地给一个人带来情绪的困扰，心理治疗也无法改变既定的现实，但有可能改变病人面对现实的体验和态度。现实固然重要，但最终影响到我们的，是我们如何感知和体验现实，我们每个人如何体验现实而非现实本身决定了每个人的感受。比如同样面对分手这一件事，有的人觉得是失败感情的终结和解脱，有的人觉得是人生新的开始，有的人认为是人生毁灭性的终点，认为是自己失败的铁证。心理治疗的目的是去帮助病人用更适应的方式面对和掌控生活。误解九：可通过文字聊天进行治疗。真相：有时我收到病人文字描述的困扰，其情感和痛苦流露在字里行间，虽然也很想去帮助对方，但很遗憾的是，确实没办法靠文字帮到对方什么。心理治疗是基于谈话的，可以面谈、电话或视频咨询（研究发现，视频的效果与面谈相当），去关注病人时时刻刻的情绪、感受和想法，还有很多需要通过谈话和病人核实的地方，来确定病人深刻的感受是什么。误解十：疗效完全取决于治疗师的水平。真相：治疗师的能力和经验无疑会影响到治疗结果，但治疗的疗效会受到多方面因素的影响。首先，病人是否愿意参加治疗，是否有通过心理治疗做出改变的愿望和动机？如果病人只是应家属的要求被迫治疗，可能再高明的治疗师也束手无策。此外，疾病的严重程度，病人思考自身问题的能力和行动能力，治疗是否得到家人的理解和支持，病人的经济能力，病人与他人建立关系的能力，是否可以忍受治疗关系中的失望，病人与治疗师以及相应的疗法是否匹配等等因素，都会影响到治疗效果。人与人的关系往往取决于双方的相互影响，并不是单方面决定的，心理治疗也是如此，是治疗师和病人共同进行的合作，需要双方的付出、努力和坚持，任何积极的改变都是双方一起努力的结果。感谢阅读！作者：陈伟医生哈医大一院心理科关于心理治疗与心理咨询：本文我用了心理“治疗”这个词汇，而不是心理“咨询”。因为我是医生和心理治疗师，面向的是病人的症状、疾病以及其他困扰，一般会用心理“治疗”和“病人”这样的词汇。而在心理咨询师的角度，理论上说他们是对疾病之外的困扰进行工作，不把来寻求帮助的人称为“病人”，而称作“来访者”或“咨客”，实际上他们很多时候做的工作和心理治疗并无区别。心理治疗和心理咨询的相同之处其实远多于区别，二者并没有非常明确的界限，本文的内容也适用于心理“咨询”。

30分钟心理咨询：标准的心理咨询一般为每次50分钟，由于50分钟咨询资源有限，很多时候我在门诊为患者提供的是30分钟的心理咨询，一般适合几个月以内的困扰，对长期存在数年的问题效果较弱。30分钟的咨询我一般不会设置咨询协议（比如每周几的几点按时参加咨询），而是自由选择的，一般推荐每周固定来咨询1-2次持续至少3个月以上，如果挂不上号或时间不方便可以用这里的视频咨询替代。由于长期的咨询难免要遇到让病人感到失望、不满、或有压力的地方（因为病人的生活中经常体验这些感受，我的工作也会有不足之处），这时很多病人会选择退出咨询不再继续，但如果可以容忍这些感受，带着这些感受继续咨询，把这些感受告诉我，治疗有望获得重要的进展。青少年心理咨询家长须知：我会和家长讨论孩子的治疗进展，或者如果孩子有自杀或伤人的想法我会和家长告知（出于安全考虑必要时也会联系公安机关），其他咨询的细节内容我需要为孩子保密，我可以理解作为家长很想了解孩子的想法，但泄露孩子的隐私违背我的职业准则，也会伤害到孩子，让孩子不再信任我，咨询也就无法继续。如果希望了解孩子的想法，适合和孩子一起参加家庭心理咨询，这也会有助于亲子关系、亲子互动方式的积极改善，在和孩子每周一对一咨询的同时，适当加入家庭咨询往往是青少年心理咨询有帮助的环节（孩子同意的前提下），因为孩子的改变，需要我们（我、孩子、家长）共同的努力，而不是我做为医生、治疗师单方面的给予。家长如果因为孩子的问题感到困扰，家长也可能需要一对一的心理咨询。此外，由于孩子往往处于叛逆期对家长的管教抵触，家长往往期待我做为医生告诉孩子应该怎样做，把家长的想法传递给孩子，认为孩子不听家长的话但会听医生的话，我很理解家长看到孩子状态不好焦急的心情，但如果由我去管教孩子，告诉孩子不要玩手机、不要玩游戏、不要谈恋爱否则影响学习、告诉孩子去上学，这样我就变成了让他们抵触的家长，而不再是可以帮助他们、理解他们的医生和同伴，孩子会感到被说教和否定、会产生抵触、愤怒、没有理由继续来咨询，孩子其实懂这些道理，说教只会让他们反感。我们的咨询工作努力去提供的是和他们经历过的不同的东西，努力去理解、包容和尊重，而恰恰是这些不同有望给孩子带来不同、带来改变。谢谢您的信赖！

“了解生病的人比了解这个人的疾病更重要。”——医学之父希波克拉底一位23岁的男士，因为这一个月总是无法信任妻子找到医生。他每天都很担心妻子会不会出轨，其实他的妻子是位贤妻良母，他这种担忧完全没有任何事实作为依据，他每天无法停止的纠结让他很困扰和不安，非常地焦虑。他说到自己很受煎熬，反而希望妻子真的出轨算了，这样就不用再这么纠结了。经过心理的分析，虽然一开始他不愿承认，但他其实对他曾经的恋人一直怀有感情，在怀疑妻子的症状出现前的一段时间，他这位前任找过他，提出了希望重归于好的想法。他是一个道德感很强的人，他无法接受自己对妻子无情无义，也无法面对自己对既往的感情念念不忘。基于这种矛盾冲突的情感，他下意识地压抑了内心中“不道德”的想法，一方面想和前女友和好，一方面又想对得起妻子，这两股矛盾的力量形成了内心的冲突，这种冲突又演变成了症状：担心妻子出轨。为什么症状的主题会是担心妻子出轨？首先，这种对他人的担心转移了他对自己内在真正纠结的问题的担心。更重要的，在心理治疗中发现，这种出轨的想法恰恰来自于他自身，他想“出轨”去找前任复合，只是经由他内心世界潜意识的加工，转变成了对方要出轨。因为对方一旦出轨，婚姻就可以合情合理地结束，他就不会因为去找前女友复合和而产生道德上的不安。最终，在接受了几个月的心理治疗之后，他认识到了内心的矛盾和挣扎，更好地理解了自己的内心世界，也就不再为纠结妻子的外遇而挣扎，感情方面，最终他还是选择了妻子，而在心理治疗的陪伴下告别了和初恋恋人没有结局的感情。意识（我们感知到的）与潜意识（埋藏而有待发觉的）有时，我们的症状只是冰山的一角。真正的困扰，往往由于难以面对，隐藏在症状之下。但如果没有冰山下隐藏的问题，也不会有这个浮现在水面上的冰山。上面这个案例说明了“潜意识”的存在，也说明了心理治疗是如何通过发现潜意识的情感来缓解症状的。比如，很多抑郁症患者内心中隐藏了愤怒和对自尊的渴望，如果患者在心理治疗的辅助下慢慢理解了自己深层的情感，情绪低落和自卑的症状就会逐渐减轻。比如，一位苦于总是要讨好别人的女性患者，她其实在一遍遍重演着儿时努力不让妈妈对自己生气的经历。再比如很多人因为失恋、离异而陷入深深的痛苦，甚至想到轻生，虽然表面上他们纠结于失败的感情，其实往往是失恋触发了内心中被抛弃的感觉、没有价值的感觉，而这种感觉常常源于早年和父母的关系中留下的深深的失落感。一位最近被妈妈苛求、梦到妈妈出车祸的患者，这样让人不安的梦可能和他最近对妈妈难以表达的愤怒有关。而对于主要表现为躯体不适的躯体化障碍患者，往往会在治疗中发现患者把不愿面对的焦虑（比如孤独感、对关心的渴望、愤怒情绪）转移为了对躯体症状的焦虑，而通过让患者理解那些下意识在回避的问题和感受，躯体不适就会慢慢减轻。对于有自残行为的患者，常常可以发现是内心中难以承担的愤怒让他们把愤怒转向了自身，同时又达到了自我惩罚的目的。对于惊恐障碍，可以通过对惊恐发作前未被觉察到的诱发原因的探索，帮助患者理解和接纳自己内心中的冲突，从而缓解症状。再举个例子，有一位15岁女孩，她酗酒的爸爸一喝多了就会打骂她，虽然如此，爸爸是唯一可以照顾她养育她的人，在没喝酒的时候对她还算关心。她对爸爸是愤怒和恐惧的，但她却没办法接受更无法表达这样的感受，因为她必须选择“懂事”，才能让爸爸继续爱自己。但这种愤怒并没有消失，而是转化为了两种很困扰她的症状：一是不明原因的腹痛，疼痛通过自我攻击的方式表达了她的愤怒，也因此得到了爸爸更多的关心；二是睡觉前害怕“怪物”会来伤害自己，她通过对幻想中伤人怪物的恐惧象征了也转移了对爸爸的恐惧。在治疗中她逐渐理解了自己的这些感受后，她的症状也得到了改善。心理动力学治疗（PsychodynamicPsychotherapy）起源于一百多年前弗洛伊德的精神分析理论，他提出的意识与潜意识、俄狄浦斯情结、梦的解析等开创性的思想开启了精神医学和心理学新的时代，他的理论被后续一代代卓越的医生和心理学家所逐渐完善和实用化，形成了现代的心理动力学治疗方法，越来越多的临床研究证明了它的有效性，是当今最重要的三种心理治疗方法之一（另外两种是认知行为治疗和支持性心理治疗）。相比于认知行为治疗调整负面的思维习惯及行为上的指导，支持性治疗的肯定、鼓励和建议，动力学治疗是以探索、认识和接纳真实的自己、并通过心理治疗关系的建立带来新的体验作为治疗的重点。为什么叫“动力学”治疗呢？我们内心深处的愿望和感受可以被理解为一种“力量”，引发我们外显的情绪、症状和行为。潜在的“力量”在心理疾病的发生发展中起到推动作用，心理动力学治疗师通过和患者一同发觉和理解这些力量来缓解和治疗疾病。从这种“力学”的角度，能量是守恒的，我们被埋藏的感受虽然难以面对，处于意识觉察范围之外，但并不会消失掉，会不知不觉对我们造成种种的影响，产生各种症状、影响着我们的行为和判断、影响我们对自己对他人的感受、以及我们与他人相处的方式。但由于埋藏在潜意识之中，有时我们并不知道是什么在影响着我们（就像只能看到水面的冰山），不知道为什么会受症状的困扰，不知道为何如此行事，不知道为什么和他人的关系会出现问题。通过和治疗师一同去发现和理解自己的内心，把潜意识的领域更多转变为意识觉察范围之内，就可能会逐渐减轻症状的困扰，对情绪、行为和人际关系产生更多的掌控感。心理动力学治疗的另一个重要方面是患者与治疗师关系的建立。与治疗师的关系和患者过去所经历的关系会是不同的，假设患者曾经经历过很多的批评、指责以至于经常认为别人在批评和指责自己，在治疗师这里，可能会体验到和批评指责不同的理解和宽容，这样患者会慢慢看到和人相处的其他可能性，把这样的改变渐渐带到生活中去，从而逐渐改善人际关系质量。但是，与治疗师的关系中患者可能也会体验到和过去经历过的相同的感受，假如患者经常对身边的人感到失望、愤怒，也往往会对治疗师感到失望、愤怒，从而缺席或退出治疗，遗憾失去了进一步得到帮助的机会，治疗师虽然无法避免患者出现这样的感受，但会愿意去倾听、去理解、并和患者充分讨论对治疗师的失望、愤怒，这是治疗不同于日常社交的地方，通过这样的讨论，治疗师有望帮助患者逐渐超越原有的模式，用新的方式和他人、和自己相处，而不再不断地重复过去、困在其中。每次访谈的内容，是自由开放的交谈，鼓励患者说出脑海中出现的任何内容（比如遇到的困难、情绪、感受、想法、幻想、梦等等），不必考虑是否合理是否该说，治疗师多数时候在倾听和理解患者所说的内容，在必要的时候会提出自己的评论和想法。心理动力学治疗努力为患者提供自由而安全的氛围表达想法和感受，治疗过程很像读一本书的过程，和患者一起读懂患者这本书的过程，同时是和治疗师建立一段新的关系的过程，逐步深入的理解和稳固治疗关系的建立最终可能对患者负面的人格特质——即长期对自我对他人的负面感受带来深刻而持久的转变，长程治疗后的疗效通常会在治疗结束后仍然长期保持下去，这是心理动力学治疗相对其他治疗方法的优势。但治疗不会是一帆风顺的，改变并不会神奇地发生，对潜意识感受的理解可能会让人感到不适或暂时感觉症状加重，与他人相处的困难也可能会重复到与治疗师的关系中以至于想结束治疗，治疗的过程可能并不舒适反而是辛苦的，需要患者面对内心世界的勇气，也需要与治疗师建立关系的勇气，任何积极的改变都需要患者与治疗师长期共同的努力和坚持。心理动力学治疗适合对自己的内心世界有探索欲望、期望被倾听和理解、愿意进行自由交谈、有强烈改变动机的患者，对于抑郁症、焦虑症、躯体化障碍、进食障碍、人格障碍（如强迫型、边缘型、自恋型、回避型、依赖型等）、性功能障碍、分离转换障碍（癔症）、多重人格等疾病都可能有好的疗效，同样适用于人际关系问题、亲密关系困扰、低自尊问题、压力应对、环境适应、个人发展与成长，适用范围广泛。它并不适用于只希望治疗师给予指导和建议、而没有意愿去探索内心世界的患者。心理动力学治疗从每次45-50分钟每周1次持续3-4个月的短程治疗到每周2到3次持续1-5年的长程治疗，频次和疗程因人而异（一般而言，短期的困扰可以用短程治疗，长期的问题需要长程治疗），对每个人的治疗计划都是个体化的。心理动力学治疗的优势在于我们在努力实现现代医学之父希波克拉底所说的话，我们试图去了解一个完整的人，治疗一个完整的人，而不仅仅是治疗症状、治疗疾病。感谢您的阅读。（为保护患者隐私，文中案例为基于真实案例虚构。）作者：陈伟医生哈医大一院心理科拓展阅读：《对心理治疗的10个误解与真相》。

您是否有这样的经历？失眠了一次之后就很担心再失眠，结果越担心越是失眠？为了睡个好觉早早上床，结果越早上床越睡不着？辗转难眠的时候看一下时间，发现很晚了，结果更加睡不着了？如果您有类似的经历，因为失眠而苦恼，在去寻找安眠药之前，下面的科学知识您可能有必要先来了解。1.据美国DSM-5诊断与统计手册统计，约有三分之一的成人有过失眠问题。一个人如果出现了持续的失眠，首先，应该明确失眠的原因：失眠可以是抑郁症引起的，典型的表现是早醒；失眠也可以是由各种焦虑症或正常的焦虑引起的，常见的是入睡困难；失眠在双相情感障碍躁狂发作期会表现为睡眠需求减少，不需要睡眠；失眠也会因为睡眠呼吸暂停（尤其见于打鼾的肥胖人群，常表现为白天嗜睡）、不宁腿综合征（上床后因感到双腿无法安放而失眠）、高血压等身体状况而引起。抑郁引起的要治疗抑郁，焦虑引起的要治疗焦虑，我们先要看失眠是否是其他心理疾病的一种症状，还要看失眠是否是其他身体疾病造成的，一味吃安眠药不去解决背后可能潜在的原因，失眠很难得到正确的诊治。2.失眠障碍（失眠症）指的是对睡眠的时长或质量不满意，一般包括入睡困难（通常超过半小时）、睡眠维持困难（即睡眠中途觉醒）和早醒后无法再入睡，一般每周持续三天以上，持续一个月以上可以诊断。诊断失眠障碍的前提是不存在显著的情绪低落这些抑郁情绪，或是过度的担忧紧张这些焦虑情绪，不存在各种导致失眠的精神障碍和身体疾病，单纯地出现失眠，也就是说失眠是唯一的症状，这样的话才属于失眠障碍，它在人群中的发病率可以达到10%，是一种很常见的疾病。不过失眠障碍的患者要么不寻求医生的帮助，要么不合理地滥用酒精或安眠药物，要么应用一些作用不大的中药或保健品，很少有患者得到科学正确的诊治。3.就算不存在焦虑症的诊断而出现单纯的失眠障碍，失眠本身也会让人变得焦虑：对失眠的焦虑。失眠了一次之后很多人开始怕睡不着，结果越怕睡不着越睡不着，每天躺在床上就开始担心睡不着怎么办，这一紧张，真的就更睡不着了。失眠后因为每天都担心失眠而造成失眠，这往往是失眠持久不愈的原因之一，这种心理是需要通过心理治疗调整的。很多人由于恐惧失眠开始吃安眠药，结果越发离不开安眠药，一旦不吃药就会感到焦虑不安无法入睡。很有意思的一件事是，经常有患者家属向我反馈，偷偷把患者的安眠药换成了维生素片，患者还是可以睡着，而不吃任何药就会睡不着，这是什么原因呢？其实患者吃了“药”之后，知道药物可以帮助自己，就卸下了对睡眠的负担，而恰恰是这种负担的消失让患者快速入睡，而并不见得是药物的帮助！如果患者不吃任何药物，就会感到焦虑，知道没有药物帮助自己，会担忧自己没有能力靠自己入睡，而这种焦虑感常常就会压倒睡意导致失眠。所以定期进行心理治疗调整好睡前的心态是很多失眠患者治疗的关键一环，失眠是和心理因素关系很密切的疾病，并不适合完全依靠药物解决问题。有一种比较另类的矛盾意向心理治疗，让患者在失眠时去努力保持清醒，告诉自己“我要保持清醒....我要保持清醒....我不要睡觉......我不要睡觉......”，也许我们人性中都存在逆反心理，越想睡越睡不着，相反越让自己不睡反而却不知不觉睡着了，另外这么做的同时，因为去力求清醒，也就不再担心失眠了，不担心往往就卸下了睡眠的负担，不知不觉就睡着了。4.很多失眠的患者每天“很努力”地去睡着，可结果往往让他们大失所望乃至越来越崩溃。虽然生活中的大多数事情可以通过努力做得更好，但睡眠并不是一个靠努力能做到的事情，反而越努力越是无法放松，越是睡不着。睡眠的本质是机体的疲劳和昼夜节律所触发的自然而然的生理反应，所以睡觉前端正的心态（心理学上的术语叫认知）很重要，这个态度就是，我累了、我困了、我要休息，而不是我现在要在多长时间之内睡着，带着一种任务感和压力去睡觉。所以，觉得困了以后（一定要困了再睡，很多失眠的人在并不困的时间去强迫自己入睡），要抱有一个休息的心态，而不是努力去睡觉的心态，睡不着随它去，我要休息一下我的身体，躺在床上，感受一下这劳累了一天的身体接触床垫床单和被子的舒适感觉，然后就停留在这种休息的感觉当中，反正睡不着我的身体也能得到休息，反正着急的话更睡不着，不如不去想它。不怕失眠了，很多失眠的情况就会得以缓解。相反，越是怕，就越是失眠。5.为什么很多人那么怕睡不着？因为他们要么觉得自己不睡觉健康会出现严重问题，要么觉得第二天会没精神，工作学习状态会很差、会出错，要么觉得再不睡觉失眠就永远好不了了，总之都是各种负面的心态（认知），而事实上情况远没有他们想的严重，失眠其实和健康问题以及工作学习效率并没有必然的联系，失眠患者虽然睡眠比较少，但是其实躺在床上身体已经得到了充分的休息，这样对健康的影响其实是很有限的，这些负面的观念常需要在心理治疗中进行系统的调整，否则总是让人无法放松下来，无法得到睡前应有的那份安宁。6.多数失眠障碍其实是由于不良的睡眠认知和睡眠习惯造成的。关于睡眠习惯，有的人会说我早早就上床，也不熬夜，睡眠习惯很好啊。其实，在没有困意的时候早早上床，就是一个很不好的睡眠习惯，失眠的患者很多为了获得更好的睡眠在并不困的时候过早躺在床上，结果是躺下越早入睡就越困难，反反复复下去，躺在床上就有一种挫败感和担忧，失眠就这样维持下去，越来越严重。还有的患者习惯于赖床，觉得晚上睡得很差，为了避免失眠对健康和白天的精力造成不良影响，早上尽量再多躺一会，其实这也是一个不好的睡眠习惯，赖床越久其实越容易造成第二天的入睡困难。失眠心理治疗中很重要的一环就是科学地纠正这些不好的睡眠习惯，我们会根据患者近期的睡眠情况，计算出一个合理的卧床时间，规定一个上床时间和起床时间，缩短无效的卧床时间（即躺在床上睡不着的时间和醒了以后赖床的时间），这样看似让患者卧床的时间缩短，其实和一般人的认识恰恰相反，并非躺在床上的时间越久越能换来更好的睡眠，缩短的卧床时间往往带来更高质量的睡眠，通过压缩卧床时间的训练很多患者的失眠程度和睡眠质量都一步步得以改善，很多患者反馈虽然躺得少了很多，但感觉睡得更沉，第二天也更有精神，等失眠改善以后再在后续的治疗中逐渐延长患者的卧床时间，这就是运用了行为科学的原理。7.行为科学的经典实验巴甫洛夫条件反射：当对狗摇铃的时候，给狗食物，狗会流口水，这样反复重复，后来只摇铃不给食物，狗也会流口水，这就是因为在狗的意识里，铃铛和食物联系在了一起。同样的道理，我们人类，如果经常在床上失眠，床就和失眠联系在了一起。基于这个原理，在卧室，除了睡觉不要做其他事情（性行为除外），尽量不要在卧室内工作，有条件尽量把电脑放在卧室外。除了睡觉之外，平时也不要躺在床上，不要在床上玩手机、看平板电脑、看书、打电话、看电视，让卧室和床重新成为专门睡觉的地方。不困的时候也不要提前上床，要等困的时候（困和累并不一样，困指的有睡意）而且到了我们规定好的上床时间再去睡觉，不困的时候过早上床在床上辗转反侧或是醒了以后赖床不起是长期失眠的常见原因，因为在床上做睡觉之外的事，我们的身体会留下记忆，把床和睡眠以外的可以让人清醒的东西联系在一起，把床和失眠的感受联系在一起，所以一躺在床上，立刻就唤起了失眠的感觉，就像巴甫洛夫的实验中狗面对铃声，立刻流出口水一样。我对睡眠行为医学有这样一句理解：床是用来睡眠的，不是用来失眠的。这听起来像一句废话，床当然是睡觉用的，但我们这些失眠的患者，在床上除了睡觉之外还做了很多别的事情：在床上努力去睡着，在床上担忧睡不着，在床上思虑未来，在床上纠结过去，在床上因睡不着而感到挫败和焦虑，在床上看电视，玩手机，在床上赖床不起......，床不再是一个单纯的睡眠场地。我们会在心理治疗中去训练患者让床重新成为睡眠的地方，而不是仅仅给患者开安眠药，其中一个经常用到的方案就是如果在床上感觉辗转难眠，就干脆下床，离开卧室，去做些其他事情，比如做做家务、看看书、听音乐，等困了再回到卧室睡觉，失眠的人很少有人会这样做，因为他们还是习惯于在床上和失眠作斗争，但健康的人偶尔睡不着时常常会这样离开床做其他事，要想有健康的睡眠，就要去尝试健康人的行为。这样的训练，虽然辛苦一点，但其实会逐渐摆脱“床=失眠”的条件反射。这样的治疗叫做行为治疗，或者叫行为训练，是改变造成失眠的睡眠习惯的训练，行为治疗也是欧美的医生治疗失眠时首先要做的。8.睡前练习“正念”有助于睡眠，正念也叫静观或者内观，是一种来源于东方文化近年来在美国很流行的心理治疗方法，原理上其实很简单，就是“觉察当下”。简单而且最常用的正念练习是“正念呼吸”：把注意力专注到此时此刻的呼吸上，注意气吸进身体，离开身体，循环往复，深吸气、深呼气，专注于鼻尖部位气息的进出或是通过腹式呼吸专注于下腹部的起伏，带着一种好奇心，像第一次呼吸一样去觉察自己的呼吸。练习中即便总想到别的事情，想到今晚能否睡着、想到今天发生过的事、想到明天没发生的事，也不必刻意抵制或自责，只是去觉察到自己出现了这些想法，而不必努力让它们消失，这时可以给这个想法起个名字来识别和形容它，比如“焦虑”、“杂念”、“不安”等等，然后再把注意力慢慢收回到呼吸上，反复多加训练，会有助于放松和睡眠。一般建议睡前在禅修垫上以打坐的姿势练习或者坐在椅子上练习二十分钟以上，可从五分钟练起，逐渐延长，练习的时候眼睛闭上或者微微睁开看着前下方的某一个点，背部要保持笔直，不要靠在椅背上，双手可以放在双腿上。在躺下准备睡觉时可以继续试着专注于呼吸，如果感觉到焦虑、想到自己为什么还不睡着，这种想法如果反复出现挥之不去无法专注呼吸，这时不必强迫自己不要想它，也不要强迫自己去觉察呼吸，可以试着去觉察自己的焦虑，只是去如实地觉察它，仔细觉察这种焦虑给内心和身体带来的感觉，就像将焦虑置于意识的显微镜下，如实去观察它的每一个细节，即便它是一种不舒服的体验，我们仔细去觉察它真实的样子，觉察它是如何影响自己的，等这些感觉不再明显，再慢慢去觉察自己的呼吸。正念并不是强迫自己注意呼吸（初学者容易进入的误区），而是去觉察当下的感受，这可以是呼吸带给我们的感受，也可以是焦虑带给我们的感受，只是去深入觉察当下，无论它是舒适还是不适，不去试图改变什么，只是去觉察，通过这样单纯而专注的觉察往往会给人带来平静。只是不要急于求成，就像要学好游泳也需要练习一样，不要因为没有立刻见到效果而失去信心，如果希望正念成为帮助入睡和缓解焦虑的有效工具，建议系统地按正念方面的书籍和音频去多加练习（可参阅我的另一篇文章《正念疗法：觉察当下》），并每周定期接受专业人员的指导。正念的核心是觉察当下和接纳自己，面对各种不良情绪和身体不适时去观察和接纳，而非努力消除，我们习惯于努力消除这些负面的体验，可结果却往往适得其反，越是努力改变它们，它们越是变得严重，很多人睡不着时告诉自己不要焦虑，结果却越发变得焦虑。所以睡不着感觉很焦虑的时候，不必试图消除它，而可以通过正念来观察它。焦虑很像水杯中带有泥沙的水，我们越是摇晃杯子，水越是浑浊，练习正念就是把杯子放在那里，不去改变什么，只是看着它，这时候泥沙反而容易沉淀，水反而容易澄清。正念是一种不同于我们日常习惯的思维方式，一种体验生命的独特角度，只是需要通过持之以恒的练习多加体会才会从中受益。9.安眠药虽然可以帮助人快速入睡，但多数药物建议短期服用不超过一个月，长期吃安眠药容易形成药物成瘾，有很多老年人常年吃安眠药，形成了药物成瘾，安眠药逐渐失效，需要不断增加剂量，甚至五片十片地去吃，这些老年人认为自己是“顽固性失眠”。其实不然，他们的失眠要么是未经正确诊治的焦虑症抑郁症，要么是不良睡眠习惯造成的，要么是不良的认知和对失眠的担忧造成的，要么就是安眠药的错误使用造成的失眠，常见的错误使用和错误观念是他们认为一旦停用安眠药仍然失眠，所以自己是顽固性失眠一辈子离不开安眠药，其实长期用安眠药如果突然停药本身就会造成失眠，而并非他们本身一定会失眠。所以对于这些老人，正确地指导他们治疗可能潜在的抑郁焦虑，或通过心理治疗帮助他们培养良好的睡眠习惯，帮助他们树立正确的睡眠心态，同时科学地减少安眠药的药量（通常根据已经用药的时长每周减少总剂量的1/10到1/4），是很有希望最终停用安眠药的。10.药物治疗（以下提到的药物务必在医生的指导和处方下使用，详见《心理科常用药的优缺点及副作用处理》）。在科学规范的国际失眠治疗指南中，药物治疗的优先级别，是排在心理治疗之后的，因为药物要么存在生理依赖（逐渐失效或停药后症状加重）要么可能存在心理依赖（不敢尝试不吃药靠自己睡觉），所以推荐患者先进行心理治疗，无效再考虑服药，或者两方面同时进行以便更容易摆脱药物，只是很遗憾国内了解并愿意相信失眠心理治疗的人少之又少。如果希望进行药物治疗，曲唑酮是比较推荐的药物，它本身是一种抗抑郁药，但其实作为抗抑郁药效果很一般，在美国很多医生小剂量使用它治疗失眠而非抑郁症，因为它的作用时间和正常的睡眠时长比较接近，而且不具有成瘾性，所以是一种相对有优势的失眠治疗药物，治疗失眠的剂量范围是25-150毫克（远低于抗抑郁剂量），睡前半小时至1小时口服。如果失眠的同时存在一些抑郁情绪，而且食欲不好，米氮平往往适用。对失眠、睡眠浅、同时存在焦虑情绪或身体疼痛的病人，加巴喷丁或普瑞巴林可能有效。如果失眠的同时存在焦虑及暴躁易怒的问题，服用喹硫平通常会有所帮助。很多失眠患者在服用奥氮平或氯氮平，虽然它们的镇静催眠作用比较突出，但是往往会出现体重增加、血脂血糖升高的问题，综合利弊考虑通常是弊大于利，而我们选择药物的基本原则是利大于弊，所以这两种药在绝大多数情况下我并不推荐。至于安眠药方面，目前还没有研发出不具有依赖性的药物，右佐匹克隆、唑吡坦和扎来普隆是相对新型的安眠药，三种药作用时长不同，右佐匹克隆适合诱导入睡和维持睡眠（避免中途觉醒），唑吡坦和扎来普隆更适合诱导入睡，这三种药物由于成瘾性比传统药物要低一些，可以作为安眠药中的首选。传统药物一般指的是安定类药物，比如艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、地西泮，这类药物只建议一个月内短期服用，长期服用只会越来越失效、越吃越多、而且可能会损害大脑的认知功能。安眠药用量越大，连续使用时间越久，越容易成瘾，如果隔日使用，或者在周末的两个晚上临时停药，可以在一定程度上避免成瘾的发生。至于各类中药，效果比较有限，很多情况下“有效”是出于心理作用，而且多数副作用“尚不明确”，还是不建议长期服用。患者常常寄希望于中药将失眠“去根”、“彻底治愈”，老实说，这是非常不靠谱的，不具有任何科学根据。11.失眠的另一种常见情况是很多人喜欢睡前想事情，因为我们白天太忙了！白天忙着工作或学习，晚上做家务、看电视、带孩子、或是忙着应酬，只有在睡觉时夜深人静了躺下来，开始和自己相处，开始思考问题，却越想越睡不着，尤其想到一些让人焦虑的事情时更是如此。有这种情况的人，适合早些比如晚上6点到8点，在卧室外的地方拿一个笔记本进行记录，把晚上习惯去想可能去想的问题记下来，就好像记日记，写下来哪个问题能解决、怎么去解决，哪个问题解决不了，解决不了的事先放在一边不去管它，这样提前把问题想完，晚上睡觉时就不容易胡思乱想，加上练习正念呼吸，就可以减去不必要的负担，更快入睡。这种技术在睡眠医学中被称为设定“烦恼时间”。目的是不要把“烦恼”和床、卧室、和睡眠联系在一起，而是把“烦恼”独立出来。12.失眠的患者常常为了睡好而要求自己每天在固定的时间上床和入睡。其实由于每一天的疲劳程度和情绪状态并不一样，我们每一天困的时间点并不会完全一致，但如果希望在相对固定的时间睡着，就需要每天在相同的时间起床，这样才能培养出相对规律的“生物钟”。建议每天规定一个固定的不赖床的时间起床，即便睡得不太好，也在固定的时间起床，每天准时起床，晚上往往可以相对按时产生困意。建议失眠患者在休息日的作息时间也与平时相同，周末一不熬夜，二不睡懒觉。熬夜睡懒觉对不失眠的人问题可能不大，对我们这些失眠障碍的患者，睡眠的节律很容易因此被打乱，以后到时间睡不着，早上到时间起不来，白天困了再补觉，晚上又容易睡不着，最后形成恶性循环。13.建议避免饮酒。很多人靠酒精助眠，他们往往是比较容易焦虑，通过酒精去放松自己、抗焦虑，酒精有一定镇静作用，但也有兴奋的作用，即便有时短期内可以缓解失眠和焦虑感，但酒精通常最终会干扰睡眠、破坏深睡眠，也会逐渐恶化焦虑，而且会成瘾最终威胁到健康。另外须避免可能引起过度觉醒的含咖啡因饮料（咖啡、可乐、茶、可可、红牛），尤其是中午以后不要喝，免得咖啡因的兴奋作用延续到晚上。14.尽量避免睡前进食，睡前吃得很多会干扰到睡眠，这种习惯也会容易增加体重，如果睡前感到明显的饥饿，可以少吃点小零食。还要避免睡前饮水，以避免夜间起夜或在睡眠中憋尿干扰睡眠，喝水的话建议睡前1-2小时早一点喝，睡前上一次厕所排掉。睡前吃安眠药喝水的话尽量喝一小口，刚好把药咽下就好。睡前不建议吸烟，睡前吸烟往往会引起中枢神经的兴奋从而影响睡眠。15.建议失眠的人避免在白天小睡，包括午睡，白天睡得多了，晚上往往没有足够的睡意。即便晚上没睡好，白天也不要补觉，同时也不要躺在床上，这样可以把困意累积到夜晚，让晚上更容易入睡。如果觉得很疲劳很想睡，可以坐着练习正念，有助于体能的恢复。如果习惯通过午睡来恢复精力，建议最好短于15分钟。白天睡得越好，往往晚上就会睡得越差。16.很多人会在失眠时看表，看看几点了，自己还有多久睡眠的时间，睡不着的时候一看时间很晚了，就产生了更多的焦虑感和烦恼，因为知道留给自己睡眠的时间不多了，就会更有压力，更努力地去强迫自己睡觉，这样就更加睡不着。建议把钟表从卧室移除，闹钟设定在手机上，而把手机放在自己伸手拿不到的地方，比如卧室的桌椅、窗台上，免得伸手去拿手机看时间。我们健康自然的睡眠并不需要一个时间的概念来时时约束自己，睡不着时无论几点钟也随它去好了。17.褪黑素是一种具有安眠效果的保健品，不会导致成瘾，因为血药浓度不稳定，效果是因人而异的，有部分患者会从中受益，临床上我们一般使用褪黑素帮助患者调整昼夜节律（比如年轻人睡得晚起得晚）或者用于出国倒时差。褪黑素本身是人体内自然分泌的一种化学物质，负责维持人体的睡眠节律，人在晚上会感觉到困就和它有关，这种物质的分泌和光照的多少有关，黑暗会让褪黑素增加，产生困意，相反光线的照射会让这种物质减少，使人清醒。所以，失眠的人适合用遮光效果好的窗帘，让黑暗促使更多褪黑素的释放；如果到了该起床的时间赖床起不来，可以用强光照明，让家人到时间帮助把窗帘拉开，冬季早晨如果没有阳光，可以打开光线强烈的日光灯，通过光线清除褪黑素，从而减少困意。此外，手机等电子产品的光线也会影响褪黑素的释放，所以失眠的人睡前至少一个半小时不建议使用电子产品。18.很多失眠的人感觉睡得不好精力不足，没有精力和体力去进行运动和各种活动，事实上，越是增加活动量和运动，白天越会产生更多的精力，晚上越会有更好的睡眠。所以建议患者尽量去运动，而不要总是在家休息或是躺在床上，消耗越少，晚上的困意其实就越少。运动被科学证明有益于改善睡眠，可进行游泳、慢跑、自行车、散步、打球等有氧运动，坚持的话才会有效，建议一周至少五次，每次坚持半小时到一小时，但运动要在睡前两个小时之前结束，不要在临睡时做这类有一定强度的运动，以避免运动后升高体温干扰睡眠，可以选择在白天或者睡前两小时之外的时段运动（每餐后两小时之后是比较推荐的），当然运动除了改善睡眠之外对抑郁焦虑情绪和健康都有好处。太极拳也被证明对于改善失眠有效，尤其适合身体原因不便进行剧烈运动的人和老年人，瑜伽、太极拳或是拉伸这类比较柔和的运动都是可以在睡前进行的。19.心理治疗是用科学的方法帮助求助者，虽然以谈话的方式进行，但并不是简单的聊天。对失眠的心理治疗——失眠的认知行为治疗（CBT-i）是欧美治疗失眠公认的首选方案，上述内容主要源自此疗法，其内容设置基于大量对睡眠的科学研究，其疗效也通过了大量临床试验的验证。通过行为科学和认知心理治疗理论的结合，一方面在我们的带领下去改变不良的睡眠习惯，比如通过计算患者每天睡眠时间的平均值，限制一个科学合理的上床时间和起床时间，逐步脱离床和失眠造成的条件反射关联，让床和睡眠重新划上等号，建立起新的条件反射，另一方面去改变患者不良的睡眠认知，消除对失眠的顾虑，正确面对失眠。形式上以门诊或电话咨询的形式进行，每周一次，大约进行4-8次，通常1-2周后起效，起效后入睡困难和睡眠浅的问题就会开始改善。每次在治疗中根据患者的睡眠日记，发现上一周睡眠中出现的问题，改变不良的睡眠习惯，根据睡眠时间和卧床时间的比例计算出睡眠效率，然后根据结果适当增减卧床时间，布置新的作业，逐渐建立起科学的睡眠习惯和正确的认知，通常在这种科学的指导下，每一周患者的失眠都在改善，睡眠质量都在提高，最终对失眠障碍的治疗有效率可以达到80%，短期的效果与药物相当，长期疗效和预防复发方面要显著优于药物，因为很重要的一点：通过CBT-i患者是靠自己睡着的，而不是依靠药物这种外力的作用。对于部分严重的患者，CBT-i可以和药物同时进行，以便将来可以顺利停药。在欧美，失眠患者首先要进行CBT-i，药物是次选方案，遗憾的是CBT-i在国内只有少数专业机构得以开展，患者对此并不了解，往往陷入各种不合理的药物滥用或者各种伪科学的治疗误区。20.和传统的心理治疗不同，CBT-i更像是课程，老师把正确的睡眠习惯教给学生的课程。和其他失眠的治疗方法不同的是，患者一旦从医生那里掌握了这套方法，不仅可以预防失眠的复发，即便将来失眠复发也可以自己运用这一套方法来重新治好自己。寻求治疗的患者可以寻找当地从事CBT-i的医生或心理治疗师，或通过好大夫在线电话咨询的方式联系我治疗，为了节约治疗费用，我将每周一次每次一小时的心理干预压缩为了先阅读此文了解治疗原理然后每周进行一次30分钟的通话。第一次通话后每周按文章底部的睡眠日志图（SleepLog）画下一周的睡眠情况，在下次电话咨询前的信息填写中拍照上传给我，我再根据这一周的睡眠状况决定下一周如何调整。CBT-i中“睡眠限制”是最重要的方法，也就是限制卧床的时间，将晚上躺在床上睡不着和早上醒了之后赖床的卧床时间去掉，只保留实际睡眠的卧床时间，比如一个人躺了八个小时，实际睡了六个小时，我会建议他只躺六个小时，把在床上没有睡觉的那两个小时去除掉，但如果睡的时间少于五小时，卧床仍然保持五小时，从而保持一个基本的休息需求。很多患者存在一个现象：在不困的时候上床，然后强迫自己入睡。睡眠其实是不能靠强迫来完成的，强迫自己睡觉只会加重失眠。健康的睡眠是困了然后睡着，可患者往往是又不困又睡不着，其实往往只是不良的睡眠习惯和焦虑感将困意和睡眠掩盖了，治疗中会帮助患者逐渐重新找到这种困了之后睡觉的感觉。治疗往往要求患者推迟上床时间同时提前起床——晚睡早起，这听起来是和很多人的认识相反的，其实恰恰是“早点上床休息”、“多躺一会”这样的认识在阻碍患者康复，“多躺”事实上并不能换来“多睡”，相反，“少躺”，反而可以逐渐换来好的睡眠质量。在治疗中我会根据患者具体的失眠状况和睡眠习惯规定一个可以上床的时间和一个固定的起床时间，在规定的上床时间到来之前，把之前在床上挣扎的时间改为在其他房间练习正念、看书、听音乐、做家务、洗澡，但不建议看手机和电脑，不到规定的时间不能上床，到了规定时间还需要有困意才能上床（不困接着去做其他事），而到了规定的起床时间，即便晚上睡得再少也不要多睡，都要按时听闹钟起床，白天也坚持不要补觉，也不要躺下休息。这样坚持下去，过些天就会渐渐产生效果。（进一步了解CBT-i可阅读我的文章《一位慢性失眠患者的心理治疗》）执行睡眠限制的过程中，我的很多患者有些顾虑，常见这三种：一、躺在床上的时间太短了，睡得会更差：其实，研究发现压缩的卧床时间往往换来更多的深睡眠，深睡眠的增多相比长时间的卧床更能代表优质的睡眠，而且压缩卧床时间只是暂时的，睡眠改善后我们会一步步延长患者的卧床时间；二、有些传统的观念，认为在晚上9点或10点上床休息对身体好，其实这些观念科学上并不认可；三、感觉自己过了某个时间点就会失去睡意，其实这并不是事实，人都是越晚越困的，有这样感觉的人，其实睡得晚会感觉到更多对睡眠的焦虑和担忧，因为剩下的睡眠时间不多了，压力就会更大，是焦虑掩盖了睡意而已，CBT-i的任务就是要让睡意一步步超越对失眠的焦虑，不必担心一直找不到睡意，人是必然会困的，只是需要一些方法，还需要按要求去执行卧床的限制。以上这三种顾虑是比较多见的，但如果相信科学，不愿去依赖药物，愿意在医生的指导下去改变自己的睡眠，往往会一步步从治疗中受益。在原理上，一是因为重新建立了“床=睡眠”的条件反射，二是卧床时间减少的同时也获得了更多的活动量，过几天就会逐渐累积更多的睡意，有了更多的睡意就会更容易入睡，入睡变得容易之后也就对自己的睡眠有了更多的掌控感、也产生更多对睡眠的信心，这样对睡眠的焦虑自然就会逐渐减少，焦虑减少入睡的阻碍就变得更少，这样就逐渐步入良性循环，从而打破了“越是焦虑越是失眠”——“越是失眠越是焦虑”的恶性循环。但不可否认，在这样的治疗安排下，第一周可能会辛苦一些，可能会觉得睡得更不好了，或是白天状态差了一些，但很多患者反馈虽然卧床时间变短了，坚持几天下来发现，相比过去的长时间卧床，早上起来感觉更加精力充沛，而且睡眠的感受要比吃安眠药感觉好。另外需要说明，CBT-i不是速效的，并不是晚上床就意味着快速入睡，失眠的改善最快一般也需要在3、4天之后，这需要患者每一天付出努力坚持执行规定的卧床限制，坚持到规定的时间而且有了困意再上床，同时坚持在规定的时间起床，辛苦逐渐会换来回报，最终换来的是失去已久的自然的睡眠，短期不好的睡眠换来之后长期的好睡眠，这样的付出其实很值得。睡眠是我们每个人的基本需求，所以失去了睡眠是一个很让人苦恼的问题，从不失眠的人是难以理解失眠者的痛苦的。从古至今我们尝试了各种方法来对抗失眠，但现在看来，很多方法都属于伪科学，近30年，睡眠医学有了很大的进展，CBT-i成为了治疗失眠国际公认的首选方案，可由于种种原因，在国内还处于刚刚兴起的阶段，所以就不怪患者普遍对此感到陌生了。我在门诊看到过大量的失眠者使用着各式各样的治疗，但多数都偏离科学甚至违背科学，通过这篇文章，我希望把我所知道的关于失眠的科学知识、欧美医生的治疗方案和我个人的部分经验告诉大家。总之，当我们出现了失眠，首先要先分析是其他因素造成的失眠还是得了失眠障碍，如果属于失眠障碍，患者常常更需要的是科学系统的心理治疗而非药物，如果选择吃药，也一定要在医生的全程指导下服用，避免陷入错误使用的误区，这往往会让失眠患者受益良多。感谢您的阅读！祝您早日康复，摆脱失眠的苦恼！作者：陈伟医生哈医大一院心理科欢迎您阅读我的其他文章：《电话及门诊就诊指南》，《电话咨询的优势》，《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》。附：睡眠日志（SleepLog）

1.什么是抑郁症？抑郁症（抑郁障碍）是表现为超过两周持续并显著的情绪低落(每天的大多数时间)、兴趣下降、失眠（典型的为早醒）、食欲下降／体重减轻、疲乏、精力下降、自卑感、记忆下降／注意分散、轻生观念等症状的综合征。抑郁状态往往指那些还达不到抑郁症，病情相对较轻，症状相对较少的状态，或者抑郁的表现并不典型。恶劣心境（持续性抑郁障碍）指的是超过两年的慢性长期抑郁，往往症状强度要比抑郁症轻一些，但持续时间较久。2.为什么会得抑郁症？每个人都可能得抑郁症，就像每个人都可能会感冒一样。和大多数疾病一样，抑郁症的病因与先天的“易感性”（也就是容易患病的素质）和后天的环境因素都有关系，其中后天的因素占到更大的比重（约60%），相比之下，双相情感障碍和精神分裂症则是先天的遗传因素占据主导。一个人的抑郁症是否患病可以简单的理解为遗传的因素（比如父母患有抑郁症）+负面的成长经历（比如早年父母离异或遭受过虐待、忽视或长期被苛求、否定，以上因素塑造了容易自我否定的人格特质）+当前的压力（比如失恋、亲人去世、失业）这三者的总和。我们假设总分到达60分会导致抑郁症的发生，如果一个人遗传占到10分，负面经历10分，目前的压力30分，这样算下来是50分，就不会致病。而如果遗传达到30分（比如父母都得过抑郁症），负面经历20分，目前的压力只需要10分就会致病。3.要不要去就诊？抑郁症其实非常常见，就在我们每个人身边，全球有三亿以上的患者，抑郁症是完全可以治疗的疾病，而且可以治愈，只要治疗科学得当，绝大多数患者都有好的疗效，遗憾的是80%的患者没有接受规范的治疗。我国抑郁症患者就诊率更是非常的低，很多人就是这样默默忍受着抑郁的折磨而没有勇气迈出一步前往医院就诊。这很大程度在于人们对心理疾患存在羞耻感，其实现在看心理医生是非常正常的一件事，看病的人很多。只要直面自己的问题，在科学的诊治下，抑郁往往可以较快得到缓解。（推荐央视纪录片《我们如何对抗抑郁》）4.吃药也行？很多人对药物为什么能治疗心理问题很不理解，表示应该靠自己，应该想开。其实不然，抑郁的人如果能轻易想开就不算是病了，抑郁时人会陷入负面思维的泥潭中难以自救，别人也难以理解其痛苦感受，但这种痛苦却真实存在于患者的主观感受中。心理活动是大脑的产物，科学研究发现抑郁症患者大脑内的5-HT，NE，DA这些物质相对缺乏，让情绪的调节能力暂时＂失灵＂，会表现为持续的情绪低落、兴趣丧失，并会引起食欲下降、失眠、早醒等身体反应，抑郁症是可以通过调节脑内这些化学物质的平衡得到治疗并且治愈的。抑郁症属于一种实实在在的疾病，近年一些脑影像学的研究也观察到患者相应脑区的功能和结构出现了一些改变，而经过治疗后，这些大脑的变化可以得到恢复。5.心理治疗有效吗？抑郁症并不是一种纯粹的生物性疾病，与心理和环境因素有很大关联，心理治疗是对多数抑郁症患者有帮助的。对于轻度抑郁症患者，通常只进行心理治疗就可以（当然也可以吃药）。越是长期的抑郁情绪（比如持续2年以上），心理治疗在治疗中的地位通常就越发重要。此外，多数情况下药物治疗联合心理治疗会比单一使用药物有更好的效果，心理治疗也有助于预防抑郁症复发。认知行为疗法（CBT）、心理动力学疗法、人际心理治疗、支持性心理治疗、团体治疗都可以有效缓解抑郁情绪，治疗至少需要一周一次（二次效果一般会更好）持续数月，对于中度以上的抑郁症需要在药物治疗的基础上进行心理治疗，不建议单一进行心理治疗。抑郁症患者的内心中往往有大量的负面思维，认知行为治疗的原理就是调整这些不良的思维模式，让患者可以从更理性的角度看待自己。心理动力学治疗（见《症状是冰山一角：谈心理动力学治疗》）会去帮助患者理解症状背后的潜意识感受，比如一部分抑郁症患者对照料和爱的渴望受到威胁，很容易在失去一段人际关系时受到伤害，会感受到强烈的无助和脆弱，还有一部分患者的自我价值感受到损害，有一种指向自身的愤怒，心中充满了罪恶感和自责，心理动力学治疗会通过对患者深刻的理解来缓解抑郁症状。虽然很多患者身处抑郁的陷阱中时，觉得谁也帮不了自己、自己的想法也改变不了，但是科学证明，这些感受通过心理治疗可以得到积极的改变。此外，心理治疗同样可以恢复大脑的病理改变。西药治疗和心理治疗是抑郁症国际公认的最主要的有效治疗手段。6.疗程？经由医生确诊后，如果需要进行药物治疗，症状缓解一般需要2-4周，个别时候需要更长的时间（4-8周），通常服药越久效果越明显，如疗效确切，可以完全让症状消失，即临床痊愈，这一点很重要，很多人觉得好一些就可以了，可仅仅缓解某一部分症状容易使症状继续残留下去而使疾病得不到治愈，无法达到治愈的话将来复发率会升高，如果某些症状不能完全消失应找医生定期调节药物。症状消失之后还需巩固治疗4-9个月，平均在6个月左右，而且巩固治疗需要足量的药物、不可逐渐减药，以减少复发可能，更不可好转后随即停药。如果病情较轻，属于抑郁状态，尚达不到抑郁症的程度，疗程可酌减。“恶劣心境”由于病程较长，建议疗程比抑郁症长一些，老年抑郁症患者的疗程也有必要适当延长。在治疗的过程中，无论有明显效果、有部分效果、还是无效，按医生要求按时复诊请医生评估、调节药物、始终在医生指导下治疗是痊愈的关键。7.药物有毒吗？药物的作用是调节大脑内的5-HT（五羟色胺），NE（去甲肾上腺素），DA（多巴胺）这些主管情绪、动力、精力以及食欲睡眠的化学物质（神经递质）。新一代的抗抑郁药副作用其实非常有限，一般第一周内可能有点恶心、头痛、头晕的副反应（也可能没有），随之即减缓消失。抗抑郁药不存在成瘾性或依赖性，说明书上写了不少副作用，但多数出现的机率较低，长期服用安全性通常没有问题，和治疗其他疾病一样，我们医生治疗的基本原则都是利大于弊，副作用远少于正作用。8.吃药不好使怎么办？很多人吃某个药效果不好就放弃了治疗，其实，常常是剂量不够、疗程不够，如果都够了，药物也存在一个有效率的问题，一种药不好使建议按时复诊告知医生，医生这时会尝试其他药物、联合其他药物、考虑心理治疗、物理治疗、总会找到一个合适的方法帮到患者。9.“难治性抑郁”？多种药物治疗效果不明显的抑郁症，常常被称为“难治性抑郁”，由于药物疗效不佳，往往让患者倍感绝望，这时医生往往采用多种药物联合治疗或合并电休克等物理治疗，但事实上真正的难治性抑郁并不多，更常见的原因是，相比大脑内化学物质的变化，这些患者成长经历塑造的人格因素在抑郁症的发生发展中起到更加重要的作用，比如长期针对自我的否定、谴责和攻击，这时相比服药，治疗要以心理治疗为主。10.受到刺激才得抑郁症？不是的。抑郁像感冒一样，有些时候会不知不觉患病，尤其对于遗传因素和童年负面经历较多的患者。还有些时候会在女性生育后或绝经期由于激素的下降而引起，或者长期应用某些药物也会引起（如利血平、激素、干扰素等），甲状腺功能低下也可以导致抑郁。11.是否需要养病？如果工作学习非常烦乱，或是实在无力应付，可以休息一段时间。可即便休息也不建议总躺在床上，这样消极的想法会像发酵般越来越多，建议尽可能去参加一些运动，团队运动（如足球、篮球）、游泳、慢跑、骑车、跳舞、瑜伽这些体育运动，都具有良好的抗抑郁效果。如果疲劳感显著没力气进行这些活动，去阳光好空气好的地方多散散步也好，充足、温暖的阳光对抑郁是有一定治疗作用的。体育运动的时间建议每天30-60分钟，每周五次左右，可根据体能增减。练习正念冥想（见《正念疗法：觉察当下》）或太极拳也被科学证明有助于改善情绪。不过无论是运动还是冥想，抑郁症患者常常会没有心情去做，因为他们对各种事情都丧失了兴趣、热情和动力，但只要能去做，往往会逐渐收到成效，可以让亲友陪伴和带动自己来进行这些活动。此外，抑郁患者往往觉得独处会更舒服，不愿意参与社交活动，但离群索居却容易让人感觉更糟，尽可能多去和家人朋友保持联络，参加一些社交活动，会得到更多安慰和正性情绪。12.饮食需要注意什么？多吃各种蔬菜和水果，不要吃太油腻的。因为植物性的饮食可以改善肠道菌群失调，高脂肪的饮食可以恶化肠道菌群失调，肠道菌群的异常在近年的研究中显示与抑郁症相关。不建议饮酒，酒精虽然有时在初期可能会缓解一定的焦虑情绪，但随后会恶化抑郁和焦虑，也会破坏人的深睡眠。13.产生自杀的想法怎么办？首先要定期与医生和心理治疗师沟通自己的想法和感受。由于抑郁症患者对生活和未来都极度缺乏信念，自杀的想法很常见，但只要积极配合治疗，抑郁症是完全可以治好的，甚至有时可以自愈，一切都会恢复到过去的样子，自杀的观念仅仅是抑郁症的一种症状，在抑郁严重的阶段，负面的情绪和对自己的负面评价是淹没性的，就像阴天一样，黑压压的云挡住了太阳，看不到一点光亮，但不代表光亮是不存在的，阴云散去，太阳还在那里，一点也没有减少。在最抑郁的时候，可能每一天都很痛苦和艰难，但生活绝对没有你感受到的那么糟糕，你只是被这种症状所吞没了，而这些症状都是可以被治愈的！绝对不要伤害自己，更不要放弃生命！务必坚持下去！生命其实是在考验我们，和医生一起努力把这个难关渡过，一切都会慢慢好起来，就像我们都经历过的暴风雨，阴云散去我们还是会看到彩虹。黎明前最黑暗的时刻确实很无助、也很难熬，但黑夜就快过去！自杀想法很强烈的时候，如果身边没有心理医生可以沟通，可以随时拨打24小时全国免费心理援助热线(见《全国各地免费心理热线》，如果打热线太困难，和AI比如豆包、通义、ChatGPT等语音沟通也是一个缓解情绪的方法）。同时，自杀想法强烈的时候，住院治疗会是一个合适的选择。14.如何停药？多数抗抑郁药在达到疗程后都应该去缓慢减量，不适合突然停药，否则很多人会觉得不舒服。减药到停药至少需2个月，假如某一种药每天吃2片，可以每过1-2个星期减掉1/4片。但是需要注意的是，一定要在医生全程指导下足量足疗程的治疗后才能减量，不要稍微好一点就自行减量，疗程不足容易引起病情反复，得不偿失。15.错误的决定？人处于抑郁情绪中的时候，不建议做任何重大决定。因为这时候的决定，往往是极其消极的，常常会让人后悔。这时候的决定最错误的就是放弃生命，还有比如辞职、退学、离婚或分手等等。建议这个时候把遇到的问题先放到一边去，同时要通过心理治疗来帮助自己更理性地看待问题，在心理治疗的陪伴下照料好自己，等到治疗起效情绪好转的时候再做决定完全来得及。16.不明原因的疲劳和各种不舒服的身体感觉？抑郁完全可以引起这些身体不适感，比如疲劳感、头痛、胸痛、胸闷（总想大喘气）、背痛、腹痛等等，很多人长期受这些症状折磨，看了很多医生，做了很多检查，花了很多钱都没有发现有什么病，其实经过询问，他们往往一直以来情绪低落、睡眠很差，这些不舒服的感觉背后其实是抑郁情绪在作怪，随着治疗的进行，情绪缓解后，这些症状会随之得到改善。尤其是老年抑郁患者会更加关注这些抑郁伴随的躯体症状，而抑郁往往被埋藏在这些症状之下。17.抑郁症是精神病吗？不是。它只是一种情绪障碍，和精神病有本质的区别。我的很多患者来到门诊说很怕自己得了抑郁症，感觉得了抑郁症就像得了绝症一样，抑郁症其实没什么可怕的，像感冒一样，虽然难受，但终会好起来，抑郁症的种种糟糕的感觉只是病的症状，抑郁症不仅可以治疗，而且可以治愈。感谢阅读，愿您早日康复，顺利回到生活中去！注：有些患者曾经出现过躁狂或轻躁狂的发作，这些症状和抑郁正好相反，具体表现为：持续4日以上的情绪过度兴奋、高涨、活动增加、精力旺盛、话多、乱花钱或投资、夸大、睡眠需求减少。这种情况往往和抑郁在不同阶段交替出现。此时，诊断应考虑双相抑郁（双相情感障碍抑郁期），而非抑郁症，治疗上应有区别，这样的患者在抑郁期经抗抑郁药治疗后，应该提防转变为躁狂状态，如果治疗后出现这些症状，需要及时停掉抗抑郁药，并尽快来找医生服用心境稳定剂。单纯抑郁症的病人经抗抑郁药治疗几乎是不会转变为躁狂状态的，疑似双相情感障碍的病人更容易在抗抑郁药的作用下转变为躁狂，如果既往没有出现过这类躁狂或轻躁狂发作，经抗抑郁治疗后转为躁狂，往往说明这些患者本身具有双相情感障碍的风险和趋势。如果您回想起自己曾出现过这样的兴奋状态，请复诊时告知医生。（见《你的抑郁症是双相抑郁吗？》）作者：陈伟医生?哈医大一院心理科欢迎您点击阅读我的其他文章：《心理治疗如何助人？》，《抗抑郁/抗焦虑药物服药注意事项》，《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》，《心理科常用药的优缺点及副作用处理》，《人格障碍：人际关系、亲密关系的障碍》，《自残=抑郁症？谈边缘型人格障碍》。

1.原理与起效时间抗抑郁／抗焦虑药物是通过调节脑内的五羟色胺、去甲肾上腺素等影响情绪和睡眠的化学物质发挥作用的，抗抑郁药多数同时具有抗焦虑的作用，有些药物还同时具有抗强迫、抗冲动的作用（虽然说明书上可能没有写），药物起效（症状缓解）的时间一般需要1-4周，平均在2周左右，达到理想的效果（症状基本消失）可能需要8-12周或更久。而对于强迫症起效时间往往更长，需要4-8周甚至12周的时间，症状的进一步缓解需要更长的时间。抑郁、焦虑、强迫或冲动暴躁等症状往往与五羟色胺、去甲肾上腺素的功能低下有关，所以相应的症状可以通过药物得到缓解。2.如果没有见效？如果症状没有改善或效果不够理想，首先考虑治疗时间是否足够，药物剂量是否足够。医生让患者定期复诊主要就是考虑每一位患者服药需要的起效时间、药物剂量、对药物治疗的敏感度各不相同，而患者本人难以自行做出判断，时常因为治疗一段时间后症状没有改善或是担心副作用就放弃治疗，尤其是治疗初期，更容易中断治疗，为了取得好的疗效，推荐按要求的时间门诊/在线复诊，沟通治疗后的情况，让医生可以对药物作出及时的调整。3.有效率多数抗抑郁抗焦虑药物6-8周内的有效率大概在50%-70%左右，如果治疗时间和药物剂量都已经足够但还没有出现明显的疗效，医生会调整治疗方案。药物效果不理想时，很多患者会认为自己吃药也好不了了，因此感到绝望，其实这时换药或联用药物或者合并/更换为心理治疗都有望获得疗效。4.巩固治疗如果诊断了抑郁症（抑郁障碍），一般来说如果药物有效，应该维持原剂量进行巩固治疗，以预防复发，就是说痊愈后仍然需要服用足量的药物，而非减少药量，在痊愈状态下（即症状完全消失）足量药物巩固4-9个月。如果是复发的抑郁症，治疗时间应该更长以防止再次发作，维持治疗的具体时间医生要结合患病次数以及严重程度来综合判断。如果诊断焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症、社交恐怖症，疾病好转后，需要至少1年的巩固治疗以预防病情波动或复发。5.副作用关于药物副反应：一切疾病药物治疗的基本原则都是“利大于弊”，其实，疾病本身带来的"副作用"（比如抑郁焦虑的痛苦、长期负面情绪对健康的损害）往往超过药物可能的副作用。随着科学的发展，现代主流的药物比过去的老药副作用变得更少。对多数人来说，药物副作用通常有限而且可控，一般在服药初期出现，常见的是恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、乏力、困倦、嗜睡或失眠等，约1/3的人出现这些反应，多数人并不会出现，即便出现一般1或2周内可逐渐减轻。此外，部分焦虑患者由于身体敏感度很高，对副作用也相对敏感，吃药第1周可能会觉得焦虑加重、感觉心慌、不安，这时不必担心，一般第2周后会逐渐减轻。还有一种比较少见的情况是体重增加，这并不是很多人认为的药里面含有激素，其实属于两种情况：第一、服药后睡眠和食欲改善，抑郁引起的失眠和体重减轻得到改善，体重恢复正常。第二、是药物本身的副作用，如果增重明显（如每月增加了体重的5%），请告知医生，医生会评估有无必要换药。6.成瘾和伤害？抗抑郁抗焦虑药物，除安定类药（XX唑仑、XX西泮）之外，都不具有成瘾性，也极少会影响肝肾功能（但需要注意：阿戈美拉汀、丙戊酸钠、丙戊酸镁需要定期监测肝功能、碳酸锂需要定期监测肾功能、甲状腺功能）。很多人认为精神类药物有成瘾性、刺激大脑、抑制脑神经、对身体伤害大等等，所以难以完成规范的全程治疗，其实这些观点都是没有科学根据的。现今主流的抗抑郁药、抗焦虑药，每种药物的研发都需要耗费大约十亿美元，而且需要经历十年的研发和临床试验才会被食品药品监督管理局批准上市，在医生指导下长期使用安全性通常没有问题。7.青少年用药很多家长看到说明书上写的要求18岁以上就会很担心，除了氟西汀在2021年获批用于8岁以上儿童青少年抑郁症之外，国内暂无其它西药被批准，但有些药物（如：艾司西酞普兰、舍曲林、度洛西汀、氟伏沙明）在国外已经被批准用于儿童或青少年抑郁症、强迫症、焦虑症，医生经常会选择这些被国外批准的相对安全的药物用于青少年（但帕罗西汀在国外也没有被批准）。从医学角度，12岁以上青少年用药也基本可以参照成人，安全性通常不会有问题。8.药物相互作用抗抑郁药物和多数内科药物不发生冲突，但不可与镇咳药右美沙芬、名称中带“美”字样的感冒药（含有右美沙芬），抗帕金森药咪多吡（司来吉兰）、安齐来（雷沙吉兰），以及单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药（如吗氯贝胺、苯乙肼）同服。如必需服用上述药物，须停用抗抑郁药两周方可。帕罗西汀、氟西汀不建议与美托洛尔（倍他乐克）同服。如需同时服用其他药物，具体建议查阅说明书中有无禁忌。由于中药汤药的复杂成分在人体内的代谢缺乏科学研究，与抗抑郁焦虑药的相互作用不得而知，所以尽量避免同服。9.其他注意感冒期间、女性月经期、拔牙打麻药可正常服药，无需停药。服药期间不影响接种各种疫苗（如乙肝、宫颈癌、狂犬、流感、新冠疫苗等），但拉莫三嗪除外，2周内有接种疫苗、病毒感染、或发生皮疹时，不应使用拉莫三嗪。服药期间，应避免饮酒。饮食方面需避免进食西柚（葡萄柚）或含西柚的果汁，会升高药物浓度引起副作用增加。由于可能存在镇静作用，服用抗抑郁焦虑药物，尤其是睡前服用的带有镇静作用的药物，应避免驾车或高空作业等操作。此外，青光眼患者需慎服抗抑郁抗焦虑药物，服药需监测眼压，急性闭角型青光眼患者不宜服用抗抑郁抗焦虑药。10.停药应在医生指导下接受全程治疗并最终指导如何停药，但有部分患者会出于多种原因中途退出治疗，突然停药除了可能引起病情反复还可能会引起头晕、恶心等停药反应，停药的总原则是服药越久停药过程越慢，如果服药两周以内可以直接停药，如果治疗半年以上，建议在两个月内每隔1-2周逐渐减量直到停药，如果服药多年，减量到停药的周期需要更长。在所有抗抑郁焦虑药中，氟西汀和伏硫西汀的停药反应最少，减量停药的过程相对容易，帕罗西汀和文拉法辛的停药反应最大，应该以更慢的速度减量直到停药。感谢阅读，早日康复！作者：陈伟医生哈医大一院心理科欢迎您点击阅读我的其他文章：《电话/视频咨询的优势》，《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》，《心理科常用药的优缺点及副作用处理》，《抑郁症常见的16个问题答疑》，《强迫症的16个科学知识》，《躯体化障碍：身体不舒服的心理疾病》，《惊恐障碍：貌似心脏病，实为焦虑症》，《失眠患者的20个必读事项》，《焦虑障碍是什么病？如何治疗》。

这里列举精神心理科医生目前常用的抗抑郁焦虑药、心境稳定剂、催眠药物以及部分抗精神病药，每种药都有各自的优势和弊端，所以并没有一个最好的药，但医生会为患者选择最适合的药。这里向大家介绍这些主流药物各自的优缺点，还有副作用的处理和服药注意事项。但具体哪一位患者适合哪一种药物要听取医生的意见，不建议自行服用。＊氟西汀：抗抑郁、焦虑、强迫，也用于治疗神经性贪食。氟西汀对缺乏动力或贪食、暴食的患者有优势。副反应常见的是轻度恶心、腹泻，偶出现短暂失眠，多数在第一周有一些，后可自然缓解。如出现明显的恶心可同时服维生素B6两片，或暂时减少药量，缓慢增量。如失眠可在医生指导下睡前应用米氮平、曲唑酮等带有镇静作用的药物。＊舍曲林：抗抑郁、焦虑、强迫。由于在大剂量下副作用仍然不突出，常被很多医生作为强迫症（常需要大剂量用药）的首选药物，治疗抑郁的效果也比较理想。对心脏安全性较好，冠心病患者服用安全性较高。副反应和氟西汀相似，除胃肠反应外偶见心慌、焦虑、头痛，一周后多数可缓解。个别焦虑的患者服药初期焦虑加重，通常减量同时减缓增量速度可逐渐适应。＊艾司西酞普兰：抗抑郁、焦虑、强迫。和氟西汀、舍曲林属同类药物，副作用相似，较轻。个别人困倦，通常半个月内逐渐减轻消失，如持续不缓解，可晚饭后服药。和舍曲林一样，都属于效果比较好，副作用较少的药物。此药由西酞普兰改进而来，比较西酞普兰，艾司西酞普兰效果更好副作用更少。＊帕罗西汀：抗抑郁、焦虑、强迫。抗焦虑疗效突出。由于是国内唯一批准治疗社交恐怖的药物，常作为很多医生治疗社交恐怖的首选。除了上述的轻度胃肠反应，可能有一定镇静作用，如果白天困倦，可以晚上服药，长期服用个别人有可能体重增加，所以吃药期间需要监测体重，如发现增重倾向，及时控制饮食增加运动，如引起明显的体重增加应及时向医生汇报，看看有无必要换药。个别人出现视物模糊、口干，通常程度较轻，无需特别处理。还有个别患者出现便秘，建议多喝水、增加运动、多吃芹菜之类的粗纤维食物，必要时可与医生商讨减少药量或换药。这个药在同类药中效果最强，同时副作用也会多一点。＊氟伏沙明：抗抑郁、焦虑、强迫。与上述四种药物均为同类药，相比而言，具有一定镇静作用，服药可能出现困倦，上几种药每天服药一次，氟伏沙明需要一天服药两次，对于强迫症的治疗，性价比具有一定优势。上述五种药物，可能出现一定对性功能的影响，常见表现是男性射精时间延迟，此效应以帕罗西汀为最强而氟伏沙明最弱，这样的副作用对于早泄患者恰恰属于治疗作用，医生常利用此副作用治疗男性早泄。对性功能的影响停药后可消失，如治疗周期未到不可停药，可考虑换为安非他酮、米氮平、伏硫西汀这些不影响性功能的药，或合用丁螺环酮、坦度螺酮，可以改善这方面副作用。＊度洛西汀：抗抑郁、焦虑。治疗初期可见恶心、腹泻、心慌，通常可以自行缓解，个别人便秘，处理同帕罗西汀，此外高血压患者及肝病患者需慎用。此药有止痛作用，除了抑郁症和焦虑症同时具有纤维肌痛和糖尿病周围神经痛的适应症，适合抑郁或焦虑伴有躯体疼痛以及躯体化障碍（多处躯体不适但医学检查没有异常）的患者，同时适用于精力缺乏、动力缺乏、疲乏无力的患者。＊文拉法辛：抗抑郁、焦虑。抗抑郁、焦虑的疗效都比较突出，也具有一定止痛作用，和度洛西汀为同类药，作用类似。除了早期的胃肠反应，个别人会便秘，也可见多汗，如显著可找医生减药或换药。高血压患者慎用，剂量超过150mg时应监测血压是否升高，升高血压的几率要多于度洛西汀，但升高的幅度比较有限，没有高血压病的患者通常无需监测血压。＊米那普仑：抗抑郁。与上述两种为同类药，具有止痛作用，适合伴有疼痛的抑郁患者，或躯体化障碍患者，对精力恢复有效，可见头痛、恶心、腹泻等不良反应，一般一两周后逐渐减缓。个别人便秘，也可见多汗，可根据程度和医生商讨调整剂量或换药。作用时间较短，需要每日两次服药。＊安非他酮：抗抑郁、戒烟。有一定振奋作用，适合嗜睡及注意力不集中的抑郁患者。同时由于其独特的药理作用，可以作为戒烟的治疗药物（服两周后开始戒烟可减轻戒烟引起的不适）。副作用较小，可能轻微出汗、心慌、体重减轻，体重减轻的作用在抗抑郁药中独一无二，适合肥胖或服药后体重增加的患者。此外由于诱发躁狂风险相对较低，故常用于双相抑郁（双相障碍的抑郁发作期）的治疗。对性功能无影响。癫痫患者及神经性厌食症患者须慎用。＊米氮平：抗抑郁、焦虑。可改善睡眠和食欲，可控制恶心呕吐，不影响性功能。副作用常见食欲体重增加，但对抑郁症食欲体重下降来说是好的作用，如体重有超出正常倾向应控制饮食增加运动量，如果体重增加显著应及时汇报医生。由于有镇静作用适合失眠的患者，个别人白天会嗜睡，一般1-2周可减轻，如长期不缓解可找医生换药。对于糖尿病人可能引起血糖升高，如患有糖尿病应慎用、监测血糖。＊曲唑酮：抗抑郁、焦虑。虽然它的适应症是治疗抑郁症，但临床医生很少用它治疗抑郁，而经常将它用于镇静催眠，由于它的代谢周期和人的睡眠时间相似，也不存在安眠药的依赖性，所以是一种相对理想的催眠药物，常用于伴有失眠的抑郁焦虑患者的辅助治疗，也有的医生将它用于失眠症的治疗。对心脏的安全性一般，严重的心脏病患者不适用。治疗初期可见恶心、水肿、口干，比较罕见的副作用是男性的长时间异常勃起（发生率1/8000），如持续近1小时需去急诊室找医生处理，局部注射去氧肾上腺素。＊阿戈美拉汀：抗抑郁、焦虑。具有催眠和改善睡眠质量的作用，适合失眠的抑郁患者，同时对于兴趣、快感缺乏的患者可能有帮助。可能影响肝功能，建议在治疗6周、12周和24周进行肝功能检查，转氨酶超过正常值上限的3倍以上应停药，肝功通常可逐渐恢复，肝炎及肝功异常患者不建议服用。此外可出现嗜睡、头痛、头晕，一般可逐渐减缓。＊伏硫西汀：抗抑郁、焦虑。最近上市的新药，抗抑郁疗效方面和其他药物相近，但它减少了其他抗抑郁药常见的失眠、嗜睡、厌食及性功能障碍副作用，基本不影响体重，同时对于改善抑郁症患者的认知功能（记忆、注意力、执行能力）具有优势。由于药理作用和常用药物有所不同，如果其他药物效果不理想，可考虑换用伏硫西汀。副作用常见恶心、腹泻或便秘等胃肠反应，多集中于服药的前1-2周，缓慢加量可以更好地适应副作用。缺点是目前价格较高，是其他药物价格的几倍。＊喹硫平：抗精神病及躁狂药物，同时具有较好的镇静催眠作用、抗抑郁、抗焦虑作用和情绪稳定作用，适用于双相障碍的治疗（对抑郁、躁狂都有效）或边缘型人格障碍的辅助治疗。第一次服药不要超过25mg，否则可能引起突然站立后的低血压晕厥，尤其对于老年患者容易摔伤骨折，服药期间尤其初次服药和每次加量后起床动作务必缓慢，要先在床边坐一会儿，再缓慢起身，对于意识不清晰，躁动的老人，务必小心突然起床引起晕倒、骨折，在患者床边应加护栏或其他障碍防止患者自己下地，夜间尤其须小心。缓慢加量一般可减少出现这一问题。长期服用可能增加体重，量越大越明显，对于25-50mg的量可能不明显。服药期间如体重增加应隔1-3个月检查血压血脂血糖。可能会出现白天困倦嗜睡，有些病人一两周内可以逐渐适应，也有些病人会长期存在嗜睡，这时可能需要换药。＊奥氮平：抗精神病抗躁狂药物，同时具有抗抑郁作用，和氟西汀联用可治疗双相抑郁。嗜睡和体重增加是常见的问题。嗜睡1-2周可逐渐减轻，但是奥氮平是体重增加最明显的药物，虽然不是一定会增加，但是频率较高。一定要每周监测体重，每个月监测血压血脂血糖，控制饮食，注意运动。合并应用褪黑素睡前1-2粒可以抑制一定体重增加。如仍然无效可配合降糖药二甲双呱，可以控制体重增长。除了体重的副作用，这是一个效果不错的药，无论对于分裂症、躁狂、双相抑郁，还是作为抑郁症的增效剂。很多人认为增加体重是因为里面含有激素，其实不然，部分因素是由于它的抗组胺作用引起胃部松弛进而饭量增加造成的。奥氮平同样可以引起突然起身的低血压晕厥，服药期间起床动作务必缓慢，要先在床边坐一会儿，再缓慢起身，对于意识不清晰、躁动的老人，务必小心突然起床引起晕倒、骨折，在患者床边应加护栏或其他障碍防止患者自己下地，夜间尤其须小心。此药物在体内代谢时间较长，老年人本身代谢缓慢需要慎服，易引起药物蓄积。＊利培酮：经典而有效的对抗阳性症状（幻觉、妄想、冲动等）的抗精神病、抗躁狂药物，也常作为治疗强迫症的增效剂，还可治疗抽动症。嗜睡和体重增加较上两个药少见，如出现也应该进行饮食和运动控制。对个别女性可引起闭经，或乳房泌乳，停药后此副反应可很快消失，可找医生换其他药物，比如阿立哌唑或奥氮平，通常不引起闭经或泌乳。每个月监测血压血脂血糖。体位性低血压也可能出现，处理方式见上述两种药物。＊阿立哌唑：对于处理阴性症状（淡漠、缺乏意志力等）具有优势，具有抗抑郁效果的抗精神病药，也可作为强迫症治疗的增效剂，同时可治疗抽动症。副作用较小，几乎不影响体重和血脂血糖，个别人于服药初期出现舌头硬，流口水，说话口齿不清，可将剂量减半缓慢加量或配合安坦一日二次一次一片口服，或静坐不能，坐立不安，可服心得安一日三次一次一片。对药物适应后这些反应会减缓消失。此药基本不会引起闭经和泌乳。＊鲁拉西酮：除了治疗精神分裂症，突出的优势是它适用于双相抑郁的单药治疗或辅助治疗。作为在2010年后上市的药物，相比老药，副作用方面变得更少，是鲁拉西酮的另一优势。可能的副作用包括嗜睡，夜间服用会帮助减轻（推荐晚饭后30分钟内服用），也可能出现静坐不能、胃肠道症状、流口水等副作用，处理上同阿立哌唑。与阿立哌唑一样，几乎不会影响体重、血脂、血糖。＊坦度螺酮，丁螺环酮：此二种药物为同类的抗焦虑药物，作用不是很强，临床医生常将它们与其他药物合用作为抗焦虑或抗抑郁治疗的增效策略，同时常可以用于缓解某些抗抑郁药引起的性功能副作用（射精延迟、勃起障碍、性欲减退）。服药初期可能存在轻微头痛，头晕或恶心，几天后可逐渐消失。＊普瑞巴林，加巴喷丁：主要适应症是神经痛，除了缓解疼痛，还可以超适应症用于治疗失眠和焦虑（尤其是社交焦虑、惊恐障碍、广泛性焦虑），治疗焦虑障碍时也可以作为其他抗焦虑药物的增效剂，合用通常无药物间的相互影响。安全性较高，常见嗜睡和头晕的副作用，逐渐加量通常并不严重，少数人会体重增加。不通过肝脏代谢，所以对肝病患者安全，而且和其他药物的相互作用很少。治疗失眠可以仅在睡前服用，有增加深睡眠的作用，对于焦虑需要每天2-3次服用。二者区别在于普瑞巴林相比加巴喷丁效果更强、副作用更少，但也相对贵一些。＊圣约翰草提取物：抗抑郁焦虑的植物药，适合轻症患者，可出现轻微胃肠反应，数日后可消失，少数患者出现光敏反应，即暴露在强阳光下可能出现类似晒伤的反应，出现应停药，皮肤易过敏的患者慎用，服药后应避免长时间暴露在阳光下。此外，它与其他抗抑郁药联合使用需谨慎。"舒肝解郁胶囊"成分和它相似。＊碳酸锂：心境稳定剂，主要用于治疗双相障碍或作为抑郁症的增效策略。初期可能有些胃肠反应。此药应每月监测血药浓度，防止超量或药效不够，同时定期监测甲状腺激素水平及肾功能。＊丙戊酸钠，丙戊酸镁：心境稳定剂，用于治疗双相障碍及冲动。初期可能有轻微困倦和胃肠反应，长期服用个别人体重增加，个别人可出现肝功异常，服药一个月后应监测肝功能，本身患有肝病肝功异常的患者慎用，个别女性出现月经改变，如出现应联系医生换用其他药物此反应可消失。此药也应监测血药浓度，观察是否在合适的区间。＊拉莫三嗪：心境稳定剂，用于治疗双相障碍，尤其是以抑郁相为主的双相障碍，优点是不存在镇静作用也不影响体重。约1%的患者可出现严重皮疹，儿童患者风险较高，与丙戊酸钠合用可增加严重皮疹的发生率，一旦出现应停药。缓慢增加剂量（每两周增加一次）可减少皮疹的发生率。2周内有病毒感染、皮疹或疫苗接种时，不应使用拉莫三嗪。＊阿普唑仑，艾司唑仑，奥沙西泮，劳拉西泮，地西泮，氯硝西泮：这些都是安定类药物，可以用于催眠和快速缓解焦虑。由于存在镇静作用，服药期间要注意缓慢起床避免跌倒（尤其对于老年人），尤其须避免驾车及高危操作，不可同时饮酒。无论用于催眠还是抗焦虑，此类药物只适合短期（1-4周）使用，长期服（超过1个月）存在成瘾可能，同时可能对注意力、判断力、记忆力有影响。如已长期服药，不可突然停药，需请医生处理。＊右佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆：新型催眠药，优势在于依赖性较安定类小，但仍不建议长期使用。三种药的区别在于作用时间不同，右佐匹克隆4-6小时，唑吡坦2-4小时，扎来普隆1-2小时。作用时间短的药适合入睡困难的患者，早上起来不会有嗜睡的副作用，作用时间长的药除了帮助入睡之外还适合维持睡眠，改善中途觉醒及早醒，但早上起来可能会感到嗜睡。右佐匹克隆基于佐匹克隆研发而来，效果优于佐匹克隆，服药可能出现口苦，如难以忍受可换用其他药物。这三种药物老年人建议服用半量。本文提到的药物基本上都被欧美以及我国的治疗指南所推荐。由于心理科应用相对较少，部分优秀的抗精神病药没有被提及，也没有提到氟哌噻吨美利曲辛（黛力新），黛力新主要治疗轻度抑郁焦虑，由于起效快，内科医生用得比较多，在国内有一定知名度，它是一种抗抑郁药和一种抗精神病药的合剂，由于其长期服用安全性一般，停药比较困难，对于抑郁焦虑的治疗缺乏现代文献的支持，所以并没有被治疗指南所推荐。＊上述药物基本都要慎用于青光眼患者，尤其对于急性闭角型青光眼禁用。＊由于可能存在潜在或显著的镇静作用，服用所有心理科药物均不建议开车或从事高空作业等高危工作，用药期间不建议饮酒。＊关于药物相互作用：抗抑郁抗焦虑药和多数内科药物不发生冲突，但不可与镇咳药右美沙芬，或带“美”字样的感冒药，抗帕金森药咪多吡（司来吉兰）、安齐来（雷沙吉兰）同服。如必需服用上述药物，须停用抗抑郁药两周方可。此外，不可与单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药（苯乙肼，吗氯贝胺，此类药国内少见，在国外治疗的患者须注意）同时服用，如两类药物相互更换须间隔两周。＊饮食方面，建议避免西柚（葡萄柚）汁，可增加药物浓度，增加副作用。以上内容来自于精神药理学理论、临床试验结果、专家共识以及我个人的临床经验，供患者朋友们参考。感谢您的阅读，祝您早日康复！作者：陈伟医生哈医大一院心理科欢迎您阅读我的其他文章：《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》，《失眠患者的20个必读事项》。

1.感觉像心脏病发作，却查不出病？您有可能得了一种心理障碍：惊恐障碍。患者常表现为反复出现突如其来的恐惧或强烈不适，发作时可以出现濒死感、恐惧、胸痛、心慌、恶心、出汗、胸闷、窒息感、身体发冷或发热、头晕、不真实感、四肢发麻或颤抖，排便感等等表现，这种状态被称为“惊恐发作”，发作第一次之后，就时常担心再一次出现发作。这种反复出现惊恐发作，反复担忧的疾病叫做惊恐障碍，属于焦虑症的一种类型。过去曾经被称为“心脏神经官能症”，也会被一些医生诊断为“植物神经紊乱”。2.惊恐障碍患者由于在发作时常出现明显的胸闷、胸痛，所以常常以为自己是心脏病发作了，好多都有反复打120去急诊室的经历，但是经过全面的检查却没有发现心脏的任何异常，往往只是显示心动过速，或当时的血压轻度升高。排除了心脏病，有时还需要排除甲状腺功能亢进（采血化验甲状腺功能可诊断），甲亢可以诱发惊恐发作。此外，如果在发作时血压升高明显（比如高压接近200mmHg），还需要排除一种疾病叫嗜铬细胞瘤（检测血、尿的儿茶酚胺水平，以及进行肾上腺CT检查可诊断），此病也可诱发惊恐发作，典型的患者在血压升高的同时伴有“头痛、心悸、多汗”三联征。当然，绝大多数的惊恐发作还是由焦虑导致的，患者往往多次就诊急诊科和心内科之后才被有经验的医生建议转诊到心理科，而被建议转诊后，患者往往表示怀疑，觉得明明是身体不舒服，而且症状很严重，为什么让我看心理科啊？很多患者抱着将信将疑的态度经过我们的治疗症状得到缓解之后，才逐渐认识到自己的疾病和焦虑有关。焦虑、担忧、紧张或不安，是产生这些躯体不适感背后的原因，因为焦虑会激活植物神经的强烈反应，从而导致惊恐发作，而反复的惊恐发作，又会加重患者心中的焦虑和不安全感，在心中产生灾难化的想法：我会不会有生命危险？我会不会失控发疯？于是就产生更多的焦虑情绪，也更加容易发生惊恐发作。3.惊恐障碍有时会合并“场所恐怖症”，由于害怕出现惊恐发作，这类患者不敢独自出门，不敢去人多的场合，不敢去乘坐公共交通工具，不敢去超市等公共场所，这往往是由于怕自己独自在这样的场所出现疾病发作而无人救助或是感到难堪，如果身边有人陪伴就会觉得好很多，因为安全感会大大增加。4.还有一部分“幽闭恐惧”的患者会回避一些特定的场合，比如回避做磁共振或CT检查，回避乘飞机、火车，或回避乘坐空间局促的汽车，不敢独处于无窗房间，不敢坐电梯等，因为在这些场合会觉得憋闷、缺氧、恐惧、有濒临死亡的感觉，想快点从里面逃出去，如果惊恐发作仅仅出现于此类空间和情境，应诊断另外一种焦虑障碍：特定恐怖症（情境性），指的是只恐惧特定的场合，只在这类场合出现惊恐发作，如果不去这些场合，就不会出现惊恐发作和焦虑感。而惊恐障碍，发作并不局限于此类场合，酷似心脏病的惊恐发作会毫无征兆不分时间地点地突然出现，并无显著的规律可循。5.药物治疗对惊恐障碍有效，因为大脑内五羟色胺和去甲肾上腺素这两种化学物质的功能关系到一个人焦虑的程度，和惊恐发作的发生以及回避行为相关，所以调节脑内这两种化学物质的药物可以治疗惊恐障碍。常用药为SSRI类（五羟色胺再摄取抑制剂）比如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林，或SNRI类（五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）比如文拉法辛，只是任何药物都要在医生确诊后在医生的全程指导下服用。一般来说，进行药物治疗，症状从缓解到消失可能需要快至几个星期慢的话要几个月，治疗前两周如果觉得症状加重是正常的，可选择缓慢增加药物剂量，而过了两周药物才会开始起效，惊恐发作会逐渐减少，恐惧和担忧会逐渐减轻。惊恐障碍痊愈的标准有两条：1.不出现惊恐发作；2.不担忧出现惊恐发作。达到这样的标准之后需要进行巩固治疗，巩固时间应不少于1年以防止复发。如果没达到这样的标准，就应该积极联系医生继续调整药物。不可轻敌，不要好转了一些就自己减药（这样的情况并不少见），这样很容易引起病情反复，由于惊恐障碍患者都比较焦虑，所以对药物副作用也比较担心，于是配合治疗的程度往往不够好，其实这类药物长期服用的安全性通常没有问题，不必过度担心副作用。6.心理治疗也对惊恐障碍有效：认知行为治疗帮助患者改变灾难化的负性思维模式，同时帮助患者逐渐适应恐惧的场合；心理动力学治疗（见我的文章《症状是冰山的一角：谈心理动力学治疗》）帮助患者理解和接纳惊恐发作及焦虑情绪背后未被觉察到的感受（比如失去依赖的恐惧感、难以面对的愤怒、相互矛盾的情感等等），从而增加掌控感、缓解症状。心理治疗需要由有资质的治疗师来进行，一周1-2次，每次50分钟。 7.经过治疗症状好转之后，如果对独自出门或是去某些场合仍然感到害怕而尽量回避，这仍然是疾病没有完全康复的表现。正所谓“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，患者在某些场合出现过发作，就留下了心理阴影，就像一个人在某条街道曾经遭受过抢劫，往往想到这条街道就会心有余悸一样。这时应该逐渐试探着去适应这些场所，因为经过正规治疗后惊恐发作会显著减轻或消失，慢慢发现在这些场合原来并不会再出现惊恐发作，这样心里的恐惧就会逐渐弱化，安全感就会逐步提升。 8.有些患者会出现安定类药物的药物依赖，由于这类药物可以快速缓解焦虑和控制惊恐发作，患者心理上会依赖这种可以快速缓解不适的方法，但安定类药物（比如XX安定、XX西泮、XX唑仑等）具有成瘾性，医生有时会在治疗初期短期应用（少于一个月），这种药对疾病长期的预后并无好处，长期服这样的药物使患者一直无法正视惊恐发作，想方设法去避免发作，这仍然是焦虑的表现。而且，如果形成了药物成瘾，就像喝酒、吸毒成瘾一样，又成了新的问题。 9.惊恐障碍发病前的几个月，很大一部分患者经历了人际关系或身体健康方面的问题，这样的压力容易使人的焦虑水平逐渐上升。也有一部分患者经历了身边亲人朋友突然的重病或离世，这类事件可以激发人对死亡的恐惧、对失去依靠的恐惧，随后过多地把注意力转移到自身的健康上面，往往把很多正常人也会出现的心慌（比如运动后，休息不好或紧张时）或胸闷等反应误判为心脏病发作的信号，然后就会变得更加紧张，越是紧张，症状越多，症状越多就更加紧张，如此恶性循环下去，就发展成了惊恐障碍。除了这些外界的因素，惊恐障碍的病因也和患者容易担忧的心理特征以及家族中焦虑或抑郁类疾病的遗传因素有关（也许没有经过医院确诊，但父母一方具有过度担忧、紧张的倾向）。10.人体内的植物神经支配着心跳、血管、汗腺和内脏活动，而植物神经又受人的情绪影响。惊恐障碍的各种身体症状是由焦虑触发的植物神经紊乱反应，这种反应的来源是动物普遍具有的本能反应——恐惧激发心跳加快、呼吸急促，让血液快速分布到四肢肌肉，从而做好“战斗或逃跑”的准备。由此引发的症状可以非常强烈，所以患者需要认识到心脏难受并不一定代表心脏出了问题，情绪引发的植物神经的紊乱表现，同样可以解释心脏的严重不适。患者在医院排除了心脏病之后，就不必再怀疑自己是否患有心脏病，因为严重的心脏病基本不可能漏诊，而轻微的心脏病又不会引起如此强烈的症状。经过我们诊断了惊恐障碍之后，要学会用焦虑和植物神经紊乱来解释自己的惊恐发作，这样在发作的时候可以避免过度恐惧，而恐惧会恶化症状。发作时应先承认和接受自己焦虑恐惧的事实，同时试着把呼吸放慢，并把注意力专注在呼吸上（见我的文章《正念疗法：觉察当下》），逐渐平静下来。 11.尽量不要饮酒，大量饮酒会刺激植物神经从而诱发惊恐发作，更不可接触毒品，同样可以诱发惊恐发作，也要尽量避免咖啡、浓茶、红牛、可乐等含咖啡因的饮料，咖啡因也容易激活植物神经的反应。 12.很多患者由于焦虑，会问医生惊恐发作时会不会真的有生命危险？其实可以放心，这种反应和人看恐怖片产生的恐惧相似，并不会有实际的危险。 13.还有些患者会问，可以抽烟吗？研究发现，吸烟的人比不吸烟的人要更容易出现惊恐发作，吸烟还会直接缩短寿命，惊恐障碍的患者既然那么担心有生命危险，就更应该爱惜身体，还是早点戒烟为好。 14.坚持进行体育运动被科学证明可以有效缓解焦虑，运动量建议逐渐增加，不建议突然进行过于剧烈的运动。推荐的运动包括足球等团队运动、自行车、慢跑、步行或游泳等有氧运动，每天持续20分钟以上。运动时心跳也会加快，莫要把正常的心跳加快又当成是心脏病。 15.症状好转之后应把精力转移到生活中去，多做有意义的事，少去注意身体偶尔的不适感觉。16.定期复诊，在医生的全程指导下进行治疗，是痊愈的关键。（见我的文章《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》）。由于内心的焦虑不安，惊恐障碍的患者常常反复辗转于各大级别的医院，辗转于急诊和内科，反复要求医生给予检查，走了很多冤枉路，花了太多不必要的钱不说，还耽误了疾病的治疗。但只要经过心理科或精神科医生科学规范的诊治，这种疾病的预后其实是乐观的。感谢您的阅读，祝您早日康复！作者：陈伟医生欢迎您点击阅读我的其他文章：《抗抑郁／抗焦虑药物服药注意事项》，《心理科常用药的优缺点及副作用处理》，《失眠患者的20个必读事项》，《焦虑障碍是什么病？如何治疗》。本文系陈伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

关系——人格的体现人格障碍，这个词听起来不那么好听，好像在说一个人品格不好或者像个怪物。其实，它往往用来指代一个人长期而普遍的人际关系、亲密关系困难。如果一个人总是缺乏朋友、与人相处困难、社交隔绝、关系质量不佳或是难以建立恋爱关系都提示人格障碍的诊断。虽然他们很少直接因为关系的困扰就诊，但却经常以抑郁焦虑的症状就诊，因为他们很容易在人际关系中感受到失望和不安。只是国内医生由于多种原因极少去诊断人格障碍，而只会诊断他们表面存在的抑郁焦虑状态，其实正是人格的困难隐藏在他们抑郁焦虑症状的背后。发病率远高于抑郁症人格障碍其实是非常常见的问题，发病率高达15%（也就是说6-7个人当中就有一个），远高于抑郁症的发病率，而且人格障碍长期破坏着一个人健康的生活，正确诊断和治疗人格障碍是非常有意义的工作。先说说什么是人格：人格是用来定义一个人如何看待自己、看待他人以及如何与人相处。健康的人格意味着一个人有稳定的自尊和客观的自我评价，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望亲密的人际关系，能求同存异、有弹性地发展和维系和他人的良好关系。再说说人格障碍：人格障碍意味着一个人缺乏正面、客观而稳定的自我评价，他人在自己眼中也是充满了负面的特质，比如伤害、威胁、贬低、羞辱等等，所以难以建立积极健康的亲密关系。人格和人格障碍的形成：人格是在先天的遗传素质的基础上，在后天的环境中长期塑造而成的。人格障碍是由先天的负面情绪特质和长期负面的成长环境（如忽视或情感、身体、性的虐待）所塑造而成。举个例子：比如一个人小时候就对忽视极其敏感，然后自己的妈妈那时正好经历了情感的困难，把很多负能量带给了孩子，没有很好地爱孩子，加上这个妈妈并不善于体会别人的情感和需要，面对敏感、情绪反应大的孩子很容易让她失去耐心，这个孩子的内心就对妈妈产生了失望和愤怒，觉得自己不值得人爱，也没人会喜欢自己。逐渐这种失望和愤怒也扩展到其他人身上，越是感到别人对自己不好，也就经常对别人表现出疏离和不友好，结果真的收到了他人的排斥和疏远，也就这样验证了自己的假设，就这样逐渐扭曲了他经历的几乎所有人际关系，也长期感觉自己是个糟糕的人，一直活在孤独、苦闷和抱怨之中。人格障碍是长期的对自我、他人的负面感知和普遍的人际关系障碍，不同类别的人格障碍描述的是不同的人在对自我、他人负面的认识和人际关系方面遇到的不同困难。几种常见分类：边缘型人格：自我是不清晰不稳定的、不被爱的、终会被抛弃的。人际关系在理想化和贬低中摇摆，在恐惧、愤怒和渴望中挣扎。（见我的文章《自残=抑郁症？谈边缘型人格障碍》）自恋型人格：自我是渺小的却表现出（或在幻想中流露）相反的优越感，和人相处的模式是贬低、蔑视同时害怕被贬低、羞辱、批评和无视，极度渴望赞美。包括夸大型（厚脸皮型）和脆弱型（薄脸皮型），后者表现为自卑，难以觉察到内心的优越感和对他人的贬低蔑视，临床中非常常见。（见我的文章《自卑感的“闪亮铠甲”——谈被忽视的自恋型人格障碍》）强迫型人格：自我是犯错的、不够好的，在关系中否认关系的重要，完美主义和对秩序、细节过度控制地要求自己和别人，难以变通。（见我的文章《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》）依赖型人格：自我是脆弱的、无法独立的，与人相处像孩子依赖父母一样依附于别人，难以自己做决定和选择。分裂样人格：感到自己并不需要人际关系，面对与人亲密的感觉让他们很焦虑，所以人际关系中表现出疏离、独来独往。回避型人格：自我是缺陷的、能力不足的、不被人接纳的，人际关系中由于害怕别人的批评所以总是回避社交。争议：其实人格障碍具体如何分类一直是有争议的，因为按美国的DSM-5（2013年）诊断标准分成十种人格障碍（上文列出临床工作中常见的六种）之后，我们经常发现大多数病人都不只符合其中一种诊断，这样就好像一个人一下子得了好几种病一样，比如边缘型人格障碍的患者常常同时存在自恋型人格的特征，有时还会存在依赖型人格和强迫型人格的特征，还有些人每个人格障碍的标准都似乎达不到，但分别具有几个人格障碍的表现，也有些病人的症状很难用这十种来描述。其实，无论存在几种人格障碍的特征仍然还是一种病：人格障碍，来定义这个人的主要困难是长期的与自己、与他人相处的模式，人是复杂的，每个人独特的基因和经历使其不同于别人，难以只用一组症状表现来归类一个人。其实这些分类只是为了帮助医生理解病人遇到的困难，纠结一个人到底符合哪几个人格障碍的诊断标准并没有什么帮助，我们只需要知道一个人长期在用刻板的方式看待自我和他人，同时与人相处或建立亲密关系存在困难，为生活带来困扰和痛苦，这就是人格障碍，我们只需要在治疗中去理解他/她具体的感受和困难就好。所以最新的国际诊断标准ICD-11（2019年）放弃了过去的分类，只要先判断一个人是不是人格障碍，之后只根据程度分为轻中重（再轻一些达不到人格障碍的叫人格困难），然后判断在负性情绪、疏离、冲动、对抗、强迫哪些方面存在困扰（比如边缘型人格障碍相当于中到重度人格障碍，具有负性情绪、冲动和对抗的特征），而不再分成细化的类别，我觉得是一种进步。心理治疗已经针对轻中重的人格障碍有不同的治疗方法，其实这就足够了。诊断的目的就是为了有针对性的治疗，不是为了给病人贴上更多耻辱的标签。严重程度：人格障碍的严重程度一部分取决于人际关系损害的程度，是涉及到与多数人相处困难，还是涉及到与所有人的关系，还取决于这个人能否相对好地适应生活、适应社会，能否适应自己有能力从事的学习或工作。治疗：并没有药物可以治疗人格障碍，药物只能帮助缓解人格障碍相关的抑郁、焦虑等症状。心理治疗是治疗人格障碍的主要方法，一般推荐进行一年以上的长程心理治疗，心理动力学治疗、认知行为疗法和图式治疗都可以治疗人格障碍。频次每周一到三次，每次五十分钟左右。心理治疗带来的改变可以通过帮助患者理解内在的感受、逐渐更客观地看待自己和他人逐渐发生。举个例子：一位无法维持恋爱关系也不希望生孩子的青年女性，小的时候经历了单亲母亲情感上的忽视和语言暴力（比如“我就不应该生你”），长大之后她总是感到身边的人讨厌自己，并最终会背叛和抛弃自己。她每次新交一个男朋友时一切都好，但很快就发生争吵随后分手，她对此感到绝望，感到永远也找不到属于自己的伴侣。经过两年的心理动力学治疗，治疗师不断帮助她理解与人相处困难的未被觉察到的原因，她逐渐理解了自己的怀疑、恐惧以及渴望。治疗师在她心中也经历了理想化和贬低的大起大落，治疗初期她很愿意和治疗师讲自己的故事，似乎治疗师能提供完美的陪伴，但随后开始批评治疗师不够聪明、能力不足，就像当年她的妈妈批评自己一样。治疗师一直站在她的身边，在她心中慢慢变成了一个不完美但是也值得去信赖的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢发生了同样的变化，两年的治疗后，虽然还有问题存在，但是她有了一个关系稳定的男朋友，并产生了建立家庭的想法。疗效和困难：其实多数人格障碍如果能坚持治疗预后良好。可惜的是首先国内绝大多数人格障碍没有被诊断，更谈不上接受应有的治疗，有能力和资质治疗人格障碍的治疗师也很有限，即便诊断正确，也能找到合适的治疗师，很多患者却并没有通过长期的治疗带来改变的动力，也许是出于无法相信治疗师怕被伤害，也许对接受治疗感到羞耻，也许是害怕改变或是不相信自己可以被治疗，也许被经济上的困难所限制，不被家人所支持，或者无法忍受治疗关系中带来的失望，所以即便接受治疗也常常戛然而止或过早结束。哈佛大学横跨75年的研究发现不是财富和名誉，而是我们人际关系的质量决定了人的幸福感，也决定了我们的健康（见RobertWaldinger教授的TED演讲视频，他也是哈佛麻省总医院的心理动力学治疗专家）。人格障碍普遍存在着人际关系质量的损害，人格障碍并不像抑郁或者焦虑那样是阶段性出现的短期困扰，相反影响着一个病人的每一天，影响着他们的每一段关系，影响着病人的一生。无奈多数患者除了没有接受治疗，就是终其一生也不知道自己存在人格障碍。人们当然有权力选择自己的人生，也包括选择是否接受治疗。心理治疗虽然不会像魔术一样让情况一夜之间改变，需要患者积极耐心的长期参与，但心理治疗确实有希望去逐渐改变患者的人际关系，提升关系的质量，提高自尊，让他们更好地掌控自己的生活，而不是被曾经负面的经历持续损害着接下来的人生，让他们过上更快乐、健康、本属于他们的生活。感谢阅读。作者：陈伟医生欢迎您阅读我的其他文章：《症状是冰山一角：谈心理动力学治疗》，《对心理治疗的10个误解与真相》，《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》，《自残是抑郁症？谈边缘型人格障碍》。