哈医大一院心理科科普号

以下热线全部是免费（电话费除外）、公益的、由各地专业精神卫生机构承办；各地的心理热线一般都是面向全国的；遇到心理困扰希望尽快进行简短沟通（通常少于30分钟）时可以拨打，有一些是24小时的；出现自杀或自残的想法或冲动或出现其他可能有不良后果的冲动时鼓励拨打；暂时缺乏经济条件进行心理咨询的人可以在需要沟通时拨打；打热线对很多人来说是让人紧张的，也许是由于担心对方是否会理解和善待自己、是否会尊重自己、是否会被忽视或被歧视等等原因，多尝试几次可能就会不那么紧张了；缺点和局限：一次性的短时间咨询对方没有办法全面了解咨询者，无法代替每周规律进行的心理咨询也无法代替就医得到诊断和治疗方案；虽然可能会缓和一些突发的状况但无法解决长期的问题；无法选择接线人，不清楚对方的能力和风格，人与人之间的沟通也存在一个是否匹配的问题，某一个热线打过去可能会感觉不好，这时可以再试试其他的；可能存在占线、排队、较长等待的情况。打热线寻求帮助是有一定挑战的，需要具备一定接受失望的能力。补充一个24小时自杀干预热线：全国希望24热线：4001619995(1619995是谐音：要留、要救、救救我)。以下是央视公布的心理热线：【全国】卫生健康热线：12320全国青少年心理咨询热线：12355全国妇女儿童心理咨询热线：12338【北京】北京市心理援助热线：010-82951332北京安定医院心理咨询热线：010-58303286“启明灯”中国科学院大学心理援助热线：4006525580【天津】天津市心理援助热线：022-88188858天津大学心理援助热线：4001001895【河北】河北省心理援助热线：0312-96312衡水市心理援助热线：0318-2117120【内蒙古】内蒙古自治区心理援助热线：0471-12320转5包头市第六医院心理援助热线：0472-2625521【上海】上海市心理咨询预约：021-51699291上海市心理热线：021-962525【江苏】江苏省心理危机干预热线：025-83712977南京市危机干预中心：025-86528082【浙江】杭州市心理危机热线：0571-85029595【山东】山东省精神卫生中心心理援助热线：0531-86336666青岛市心理援助热线：0532—85669120【山西】山西省心理援助热线：0351-8726199【安徽】合肥市第四人民医院：0551-63666903黄山市第二人民医院：0559-2591072【湖北】湖北省社会心理学会心理援助热线：027-87832211武汉市精神卫生中心：027-85844666【湖南】心理健康服务热线：0731-85292999【江西】江西省社会心理服务热线：0791-966525【河南】河南省心理援助热线：0373-7095888【广东】广州市心理援助热线：020-81899120广东省心理援助公益：020-81777652【广西】广西心理援助热线：0772-3136120【福建】泉州市心理援助热线：0595-968908【黑龙江】黑龙江省危机干预热线：0451-12320【吉林】长春市心理危机援助热线：0431-89685000【辽宁】辽宁省心理援助热线：024-96687辽宁省精神卫生中心援助热线：024-73377120【四川】四川省心理援助热线：96111成都市心理援助热线：028-87577510【重庆】重庆市心理援助热线：023-96320-1【贵州】贵州省心理援助热线：0851-88417888【云南】昆明市心理援助热线：0871-6501111【西藏】西藏自治区心理咨询热线：0891-12320【陕西】西安市精神卫生中心心理援助热线：400-8960960陕西省精神卫生中心咨询电话：029-63609288【青海】青海省第三人民医院心理咨询热线：0971-8140371【甘肃】兰州市心理援助热线：0931-4638858【宁夏】宁夏心理援助热线：0951-2160707【新疆】新疆心理援助热线：0991-3016111【海南】海南省心理援助热线：0898-96363

人格障碍，这个词听起来不那么好听，好像在说一个人品格不好或者像个怪物。其实，它往往用来指代一个人长期而普遍的人际关系、亲密关系困难。如果一个人总是缺乏朋友、与人相处困难、社交隔绝、关系质量不佳或是难以建立恋爱关系都提示人格障碍的诊断。虽然他们很少直接因为关系的困扰就诊，但却经常以抑郁焦虑的症状就诊，因为他们很容易在人际关系中感受到失望和不安。只是国内医生由于多种原因极少去诊断人格障碍，而只会诊断他们表面存在的抑郁焦虑状态，其实正是人格的困难隐藏在他们抑郁焦虑症状的背后。人格障碍其实是非常常见的问题，发病率高达15%（也就是说6-7个人当中就有一个），远高于抑郁症的发病率，而且人格障碍长期破坏着一个人健康的生活，正确诊断和治疗人格障碍是非常有意义的工作。先说说什么是人格：人格是用来定义一个人如何看待自己、看待他人以及如何与人相处。健康的人格意味着一个人有稳定的自尊和客观的自我评价，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望亲密的人际关系，能求同存异、有弹性地发展和维系和他人的良好关系。再说说人格障碍：人格障碍意味着一个人缺乏正面、客观而稳定的自我评价，他人在自己眼中也是充满了负面的特质，比如伤害、威胁、贬低、羞辱等等，所以难以建立积极健康的亲密关系。人格和人格障碍的形成：人格是在先天的遗传素质的基础上，在后天的环境中长期塑造而成的。人格障碍是由先天的负面情绪特质和长期负面的成长环境（如忽视或情感、身体、性的虐待）所塑造而成。举个例子：比如一个人小时候就对忽视极其敏感，然后自己的妈妈那时正好经历了情感的困难，把很多负能量带给了孩子，没有很好地爱孩子，加上这个妈妈并不善于体会别人的情感和需要，面对敏感、情绪反应大的孩子很容易让她失去耐心，这个孩子的内心就对妈妈产生了失望和愤怒，觉得自己不值得人爱，也没人会喜欢自己。逐渐这种失望和愤怒也扩展到其他人身上，越是感到别人对自己不好，也就经常对别人表现出疏离和不友好，结果真的收到了他人的排斥和疏远，也就这样验证了自己的假设，就这样逐渐扭曲了他经历的几乎所有人际关系，也长期感觉自己是个糟糕的人，一直活在孤独、苦闷和抱怨之中。人格障碍是长期的对自我、他人的负面感知和普遍的人际关系障碍，不同类别的人格障碍描述的是不同的人在对自我、他人负面的认识和人际关系方面遇到的不同困难。几种常见分类：边缘型人格：自我是不清晰不稳定的、不被爱的、终会被抛弃的。人际关系在理想化和贬低中摇摆，在恐惧、愤怒和渴望中挣扎。自恋型人格：自我是渺小的却表现出（或在幻想中流露）相反的优越感，和人相处的模式是贬低、蔑视同时害怕被贬低、羞辱和无视，极度渴望赞美。包括夸大型（厚脸皮型）和脆弱型（薄脸皮型），后者表现为自卑，难以觉察到内心的优越感和对他人的贬低蔑视，临床中非常常见。强迫型人格：自我是犯错的、不够好的，在关系中否认关系的重要，完美主义和对秩序、细节过度控制地要求自己和别人，难以变通。依赖型人格：自我是脆弱的、无法独立的，与人相处像孩子依赖父母一样依附于别人，难以自己做决定和选择。分裂样人格：感到自己并不需要人际关系，面对与人亲密的感觉让他们很焦虑，所以人际关系中表现出疏离、独来独往。回避型人格：自我是缺陷的、能力不足的、不被人接纳的，人际关系中由于害怕别人的批评所以总是回避社交。争议：其实人格障碍具体如何分类一直是有争议的，因为按美国的DSM-5（2013年）诊断标准分成十种人格障碍（上文列出临床工作中常见的六种）之后，我们经常发现大多数病人都不只符合其中一种诊断，这样就好像一个人一下子得了好几种病一样，比如边缘型人格障碍的患者常常同时存在自恋型人格的特征，有时还会存在依赖型人格和强迫型人格的特征，还有些人每个人格障碍的标准都似乎达不到，但分别具有几个人格障碍的表现，也有些病人的症状很难用这十种来描述。其实，无论存在几种人格障碍的特征仍然还是一种病：人格障碍，来定义这个人的主要困难是长期的与人相处的模式，人是复杂的，每个人独特的基因和经历使其不同于别人，难以只用一组症状表现来归类一个人。其实这些分类只是为了帮助医生理解病人遇到的困难，纠结一个人到底符合哪几个人格障碍的诊断标准并没有什么帮助，我们只需要知道一个人长期在用刻板的方式看待自我和他人，同时与人相处或建立亲密关系存在困难，这就是人格障碍，我们只需要在治疗中去理解他具体的感受和困难就好。所以最新的国际诊断标准ICD-11（2019年）放弃了过去的分类，只要先判断一个人是不是人格障碍，之后只根据程度分为轻中重（再轻一些达不到人格障碍的叫人格困难），然后判断在负性情绪、疏离、冲动、对抗、强迫哪些方面存在困扰（比如边缘型人格障碍相当于中到重度人格障碍，具有负性情绪、冲动和对抗的特征），而不再分成细化的类别，我觉得是一种进步。心理治疗已经针对轻中重的人格障碍有不同的治疗方法，其实这就足够了。诊断的目的就是为了有针对性的治疗，不是为了给病人贴上更多耻辱的标签。严重程度：人格障碍的严重程度一部分取决于人际关系损害的程度，是涉及到与多数人相处困难，还是涉及到与所有人的关系，还取决于这个人能否相对好地适应生活、适应社会，能否适应自己有能力从事的学习或工作。治疗：并没有药物可以治疗人格障碍，药物只能帮助缓解人格障碍相关的抑郁、焦虑等症状。心理治疗是治疗人格障碍的主要方法，一般推荐进行一年以上的长程心理治疗，心理动力学治疗、认知行为疗法和图式治疗都可以治疗人格障碍。频次每周一到三次，每次五十分钟左右。心理治疗带来的改变可以通过帮助患者理解内在的感受、逐渐更客观地看待自己和他人逐渐发生。举个例子：一位无法维持恋爱关系也不希望生孩子的青年女性，小的时候经历了单亲母亲情感上的忽视和语言暴力（比如“我就不应该生你”），长大之后她总是感到身边的人讨厌自己，并最终会背叛和抛弃自己。她每次新交一个男朋友时一切都好，但很快就发生争吵随后分手，她对此感到绝望，感到永远也找不到属于自己的伴侣。经过两年的心理动力学治疗，治疗师不断帮助她理解与人相处困难的未被觉察到的原因，她逐渐理解了自己的怀疑、恐惧以及渴望。治疗师在她心中也经历了理想化和贬低的大起大落，治疗初期她很愿意和治疗师讲自己的故事，似乎治疗师能提供完美的陪伴，但随后开始批评治疗师不够聪明、能力不足，就像当年她的妈妈批评自己一样。治疗师一直站在她的身边，在她心中慢慢变成了一个不完美但是也值得去信赖的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢发生了同样的变化，两年的治疗后，虽然还有问题存在，但是她有了一个关系稳定的男朋友，并产生了建立家庭的想法。疗效和预后：其实多数人格障碍如果能坚持治疗预后良好。可惜的是首先国内绝大多数人格障碍没有被诊断，更谈不上接受应有的治疗，有能力和资质治疗人格障碍的治疗师也很有限，即便诊断正确，也能找到合适的治疗师，很多患者却并没有改变的动机，也许是出于无法相信治疗师，也许对接受治疗感到羞耻，也许是害怕改变或是不相信自己可以被治疗，所以即便接受治疗也常常戛然而止或过早结束。哈佛大学横跨75年的研究发现不是财富和名誉，而是我们人际关系的质量决定了人的幸福感，也决定了我们的健康（见RobertWaldinger教授的TED演讲视频，他也是哈佛麻省总医院的心理动力学治疗专家）。人格障碍普遍存在着人际关系质量的损害，人格障碍并不像抑郁或者焦虑那样是阶段性出现的短期困扰，相反影响着一个病人的每一天，影响着他们的每一段关系，影响着病人的一生。无奈多数患者除了没有接受治疗，就是终其一生也不知道自己存在人格障碍。人们当然有权力选择自己的人生，也包括选择是否接受治疗。心理治疗虽然不会像魔术一样让情况一夜之间改变，需要患者积极耐心的长期参与，但心理治疗确实有希望去逐渐改变患者的人际关系，提升关系的质量，提高自尊，让他们更好地掌控自己的生活，而不是被曾经负面的经历持续损害着接下来的人生，让他们过上更快乐、健康、本属于他们的生活。感谢阅读。作者：陈伟医生哈医大一院心理科欢迎您阅读我的其他文章：《症状是冰山一角：谈心理动力学治疗》，《对心理治疗的10个误解与真相》，《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》，《自残是抑郁症？谈边缘型人格障碍》。

心理治疗和药物治疗，是心理精神科最重要的两种治疗手段，疗效同样被科学研究所证实，而且心理治疗在很多情况下可以取得药物治疗无法达到的效果，但很遗憾的是，由于病人和家属对心理治疗的种种误解，导致很多病人抵触治疗、或在治疗初期就退出治疗，无法从心理治疗中受益。临床工作中常见以下十个对心理治疗的误解：误解一：心理治疗=聊天。真相：心理治疗是心理治疗师通过心理学的原理、技术和方法来帮助来访者或病人缓解心理困扰、治疗心理疾病的科学，形式上是谈话，但并不是闲聊，治疗师努力用合适的谈话来帮助来访者，谈话的背后是基于大量学习和经验的人文关怀。谈话的力量不容小视：冷漠、否定、指责、苛刻、羞辱的谈话会为我们的心灵带来创伤，而心理治疗基于倾听、尊重、包容、理解、共情的谈话往往可以为我们的内心带来安抚和疗愈。误解二：心理治疗是解心结、讲道理、上课。真相：心理疾病被很多人视为心眼小、想不开。很多人认为心理疾病“心结”打开就好了，而期待治疗师帮助病人解开心结。其实心理疾病是和多种因素有关的，先天的特质、小时候和父母的互动、成长的经历、当前的处境等等，如果非要说有一个心结，有时候也是盘根错节，先天、后天因素和压力交织在一起，有可能需要很长的治疗周期才能慢慢解开。也有很多病人的家属希望治疗师给病人讲道理、劝说开导、或者上上课，像家长或老师一样告诉他什么是对的，做家属的代言人，以此来帮助病人，可是实际上心理治疗通常并不会做讲道理的工作、也不会代替病人做选择，而更多的是去理解病人遇到的困难，帮助病人思考、理解自己的处境，用更理性的角度看待自己和他人、看待自己的选择，也得到更多的来自他人的支持。“讲道理”或“上课”有时在我们看来是不尊重病人的，也许病人比我们懂更多的道理，对一个病人经历了什么一无所知，而只是冒昧地告诉病人应该如何不应该如何，这对于病人来说可能只是一种冒犯，只会引起病人的反感。与其去说教，我们更希望去了解病人的心路历程，了解病人真正需要的是什么，害怕的又是什么，无论是在生活中还是在治疗过程中。误解三：寻求心理治疗会让人瞧不起。真相：寻求心理治疗和寻求其他疾病的治疗没什么区别，并不是可耻的事。只是对于一些人来说，他们可能倾向于认为他人会贬低或羞辱自己，因为在他们心中对他人、对自我有很负面的感知，所以担心参加治疗会被别人瞧不起。有时，向别人求助这件事对很多人来说也是一件羞耻的事，似乎这对他们意味着向别人展现自己的脆弱。人人都有脆弱的一面，我们生来就是脆弱的，需要父母的关心和照顾，长大成人乃至终其一生也依然需要他人的关心、理解、欣赏、帮助和支持，承认自己需要帮助并不是件坏事。误解四：心理治疗就是治疗师告诉病人该怎么做。真相：病人对自己的困扰感到迷茫，找不到出路，需要解决问题的方法，这是正常的需求，也是常见的问题。在某些疗法，比如行为治疗中，确实会是指导性的，指导病人做一些可能有益的行为改变，但这种方法只适合一部分情况。在很多其他疗法中，比如在心理动力学治疗中（这也是我主要进行的心理治疗方法），治疗师通常并不会给予建议，可能只会在必要时给予有限的指导和建议，多数时候更多是倾听和理解病人的感受，帮助他们更好地理解和接纳自己的困扰，逐渐让病人自己找到更健康更适应的方式来应对生活中的困境，因为在治疗师看来，病人可能并没有他们想象的那样什么也做不了，不断给予指导可能并不适用也并不会有帮助，也会导致病人过度依赖治疗师。此外，如果提供建议有必要，治疗师一般难以在第一次访谈后就提供建议，往往是在多次访谈之后，人的内心世界是复杂的，我们帮助病人需要一个过程，并没有能力做到很多病人期待的那样：一次性看清问题-找到解决方案-问题迎刃而解，其实我们解决问题的方案往往就是每周按时来参加治疗本身，因为很多心理问题是在和他人存在问题的关系中逐渐发展出来的，需要通过与治疗师逐渐建立起的新的关系来修复。同时在很多时候，治疗师并没有好的建议，治疗师能做的是不断增进对病人的理解并逐渐修正自己与病人的互动方式。面对病人两难的境地（比如学业、工作、感情的选择），我们可以帮助病人分析不同选项的利弊，但并不能帮助病人去做选择并做那个为病人人生负责的人，我们能做的是努力让病人更好地为自己的人生负责。心理治疗虽然有时会被病人设想为舒适的心理按摩或者被一位智慧长者、心灵导师赐予人生智慧，但其实心理治疗是一个不仅非常平凡而且很有挑战的工作，由于第一次访谈后的失望（比如觉得治疗师并没有告诉我该怎么办、没有引导我、或者只是在听我说）或恐惧在未来的治疗中被治疗师伤害，研究发现约有一半的病人进行一次治疗后都不会再来第二次，从而失去了获得帮助的机会，参加心理治疗是需要耐心和勇气的。误解五：每谈一次就应该感觉好一些。真相：很多病人是通过第一次的谈话是否有帮助、问题是否得到改善、或者是否看到解决问题的希望来判断是否有必要继续咨询的，病人的痛苦、无助、和急切摆脱困扰的心情可以让人理解，但其实在心理治疗最初的几次访谈，通常治疗师是在完成评估的过程，也就是大致了解病人面对的困扰以及相关的背景资料，这个过程通常并不会让病人感觉变好。在治疗逐渐展开后，也常常有病人觉得我今天谈完并没有感觉更好，治疗没帮助。其实心理治疗的过程根据病情不同可能需要从几周到几年不等，如果仅仅是短期的适应问题，也许几周的治疗就会有帮助，确实有些病人每谈一次就觉得好一些，这样几次下来问题基本解决，但这种情况是非常少见的，类似抑郁症、焦虑症这样疾病的治疗，往往需要至少几个月才能见到明显的效果。而对于人格障碍或人格问题，病人有长期相对稳固的模式（对自我、对他人的负面感知以及相应的负面互动方式），治疗往往需要几年时间才能慢慢撼动固有的模式，从而带来深刻的改变。在治疗中，有时提到一些创伤或难以面对的感受，或是与治疗师的关系重现了病人存在问题的关系模式（比如病人经历过很多批评、忽视，也容易感到治疗师是批评、忽视的），或是治疗师没有达到病人的期待引起失望和不满（尤其容易发生于经常对自己、对他人失望、也经常感受到他人对自己失望的病人），这些情况都可能会让病人暂时感觉更差或者想要退出治疗，治疗师无法避免这些情况发生，希望进行全程治疗的病人需要具备承受这些“副作用”的能力，暂时的倒退往往是进步的必经之路，对治疗师感到失望、不满或愤怒等情绪想缺席或退出治疗时，如果能继续留下来，把这些感受告诉治疗师，有望推动治疗的进展，虽然这样做并不容易，但这往往是决定治疗结局的重要环节。此外，如同其他疾病的治疗一样，治疗有时候也可能是无效的，病人支付治疗费用，是支付给治疗师的时间和努力，而非支付给疗效。误解六：心理治疗是和治疗师交朋友。真相：心理治疗关系是很特殊的一种合作关系，病人付费，而医生、治疗师提供专业的帮助。治疗师在病人心中常常是重要的，但并不代表治疗师可以代替他们生活中的朋友。治疗过程中，有时病人可以说出即便对亲近的人也无法说出的感受，治疗师也会为病人严格保守秘密（除了自杀或伤人问题是例外）。治疗师没办法像朋友一样陪病人外出或吃饭，只会在特定的时间和病人会面，在治疗过程中如果发展朋友或恋爱关系，病人就没有办法继续安全、开放地表达自己，治疗师也失去了中立、客观的立场，心理治疗就失去了基础。其实不止在治疗中，即便治疗结束后也并不适合发展这类亲密关系，因为这样对病人来说通常只有害处，也可能会影响到之前的疗效。治疗师并不比病人生活中的其他人更适合成为朋友，虽然在工作中可能表现出包容和理解，可能会被病人理想化为完美的形象，但在治疗中他会有很多局限、会犯错、有解决不了的问题、有不擅长的领域、有帮助不了的病人，在生活中也只是一个很普通的人，有缺点，也有自己的困扰，并不比其他人拥有更多好的品质。治疗师可以努力帮助病人拥有更健康的人际关系，但并不会自己参与到病人的生活中。误解七：心理治疗可以治愈一切心理问题，可以取代药物。真相：治愈疾病是我们每一个人美好的愿望，但可惜在医学中治愈（比如切除阑尾从而治愈阑尾炎）并不是普遍的情况，我们能做的更多是努力帮助病人带来不同程度的好转，并尽力帮助患者去接纳那些无法改变的东西。很多病人常常对心理治疗有很高的期待，但高的期望常会导致失望甚至绝望，也会因为期待落空而离开治疗。但如果病人能承受失望、接受治疗本身和治疗师的局限，也许可以逐渐得到收获。此外，心理治疗在不同疾病、不同问题中所能起到的效果是很不同的，精神分裂症、双相情感障碍都有很明确的生物学因素、遗传因素作为基础，需要以药物治疗为主；中度以上的抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、进食障碍等疾病，心理治疗一般要在药物治疗的基础上进行；人格、人际关系、亲密关系、低自尊、适应、压力应对、心理创伤等问题，要以心理治疗为主，药物治疗可以辅助缓解一些相应症状。误解八：现实问题解决不了，心理治疗有什么用？真相：某些现实的困境会不可避免地给一个人带来情绪的困扰，心理治疗也无法改变既定的现实，但有可能改变病人面对现实的体验和态度。现实固然重要，但最终影响到我们的，是我们如何感知和体验现实，我们每个人如何体验现实而非现实本身决定了每个人的感受。比如同样面对分手这一件事，有的人觉得是失败感情的终结和解脱，有的人觉得是人生新的开始，有的人认为是人生毁灭性的终点，认为是自己失败的铁证。心理治疗的目的是去帮助病人用更适应的方式面对和掌控生活。误解九：可通过文字聊天进行治疗。真相：有时我收到病人文字描述的困扰，其情感和痛苦流露在字里行间，虽然也很想去帮助对方，但很遗憾的是，确实没办法靠文字帮到对方什么。心理治疗是基于谈话的，可以面谈、电话或视频咨询（研究发现，视频的效果与面谈相当），去关注病人时时刻刻的情绪、感受和想法，还有很多需要通过谈话和病人核实的地方，来确定病人深刻的感受是什么。误解十：疗效完全取决于治疗师的水平。真相：治疗师的能力和经验无疑会影响到治疗结果，但治疗的疗效会受到多方面因素的影响。首先，病人是否愿意参加治疗，是否有通过心理治疗做出改变的愿望和动机？如果病人只是应家属的要求被迫治疗，可能再高明的治疗师也束手无策。此外，疾病的严重程度，病人思考自身问题的能力和行动能力，治疗是否得到家人的理解和支持，病人的经济能力，病人与他人建立关系的能力，是否可以忍受治疗关系中的失望，病人与治疗师以及相应的疗法是否匹配等等因素，都会影响到治疗效果。人与人的关系往往取决于双方的相互影响，并不是单方面决定的，心理治疗也是如此，是治疗师和病人共同进行的合作，需要双方的付出、努力和坚持，任何积极的改变都是双方一起努力的结果。感谢阅读！作者：陈伟医生哈医大一院心理科关于心理治疗与心理咨询：本文我用了心理“治疗”这个词汇，而不是心理“咨询”。因为我是医生和心理治疗师，面向的是病人的症状、疾病以及其他困扰，一般会用心理“治疗”和“病人”这样的词汇。而在心理咨询师的角度，理论上说他们是对疾病之外的困扰进行工作，不把来寻求帮助的人称为“病人”，而称作“来访者”或“咨客”，实际上他们很多时候做的工作和心理治疗并无区别。心理治疗和心理咨询的相同之处其实远多于区别，二者并没有非常明确的界限，本文的内容也适用于心理“咨询”。

“了解生病的人比了解这个人的疾病更重要。”——医学之父希波克拉底一位23岁的男士，因为这一个月总是无法信任妻子找到医生。他每天都很担心妻子会不会出轨，其实他的妻子是位贤妻良母，他这种担忧完全没有任何事实作为依据，他每天无法停止的纠结让他很困扰和不安，非常地焦虑。他说到自己很受煎熬，反而希望妻子真的出轨算了，这样就不用再这么纠结了。经过心理的分析，虽然一开始他不愿承认，但他其实对他曾经的恋人一直怀有感情，在怀疑妻子的症状出现前的一段时间，他这位前任找过他，提出了希望重归于好的想法。他是一个道德感很强的人，他无法接受自己对妻子无情无义，也无法面对自己对既往的感情念念不忘。基于这种矛盾冲突的情感，他下意识地压抑了内心中“不道德”的想法，一方面想和前女友和好，一方面又想对得起妻子，这两股矛盾的力量形成了内心的冲突，这种冲突又演变成了症状：担心妻子出轨。为什么症状的主题会是担心妻子出轨？首先，这种对他人的担心转移了他对自己内在真正纠结的问题的担心。更重要的，在心理治疗中发现，这种出轨的想法恰恰来自于他自身，他想“出轨”去找前任复合，只是经由他内心世界潜意识的加工，转变成了对方要出轨。因为对方一旦出轨，婚姻就可以合情合理地结束，他就不会因为去找前女友复合和而产生道德上的不安。最终，在接受了几个月的心理治疗之后，他认识到了内心的矛盾和挣扎，更好地理解了自己的内心世界，也就不再为纠结妻子的外遇而挣扎，感情方面，最终他还是选择了妻子，而在心理治疗的陪伴下告别了和初恋恋人没有结局的感情。意识（我们感知到的）与潜意识（埋藏而有待发觉的）有时，我们的症状只是冰山的一角。真正的困扰，往往由于难以面对，隐藏在症状之下。但如果没有冰山下隐藏的问题，也不会有这个浮现在水面上的冰山。上面这个案例说明了“潜意识”的存在，也说明了心理治疗是如何通过发现潜意识的情感来缓解症状的。比如，很多抑郁症患者内心中隐藏了愤怒和对自尊的渴望，如果患者在心理治疗的辅助下慢慢理解了自己深层的情感，情绪低落和自卑的症状就会逐渐减轻。比如，一位苦于总是要讨好别人的女性患者，她其实在一遍遍重演着儿时努力不让妈妈对自己生气的经历。再比如很多人因为失恋、离异而陷入深深的痛苦，甚至想到轻生，虽然表面上他们纠结于失败的感情，其实往往是失恋触发了内心中被抛弃的感觉、没有价值的感觉，而这种感觉常常源于早年和父母的关系中留下的深深的失落感。一位最近被妈妈苛求、梦到妈妈出车祸的患者，这样让人不安的梦可能和他最近对妈妈难以表达的愤怒有关。而对于主要表现为躯体不适的躯体化障碍患者，往往会在治疗中发现患者把不愿面对的焦虑（比如孤独感、对关心的渴望、愤怒情绪）转移为了对躯体症状的焦虑，而通过让患者理解那些下意识在回避的问题和感受，躯体不适就会慢慢减轻。对于有自残行为的患者，常常可以发现是内心中难以承担的愤怒让他们把愤怒转向了自身，同时又达到了自我惩罚的目的。对于惊恐障碍，可以通过对惊恐发作前未被觉察到的诱发原因的探索，帮助患者理解和接纳自己内心中的冲突，从而缓解症状。再举个例子，有一位15岁女孩，她酗酒的爸爸一喝多了就会打骂她，虽然如此，爸爸是唯一可以照顾她养育她的人，在没喝酒的时候对她还算关心。她对爸爸是愤怒和恐惧的，但她却没办法接受更无法表达这样的感受，因为她必须选择“懂事”，才能让爸爸继续爱自己。但这种愤怒并没有消失，而是转化为了两种很困扰她的症状：一是不明原因的腹痛，疼痛通过自我攻击的方式表达了她的愤怒，也因此得到了爸爸更多的关心；二是睡觉前害怕“怪物”会来伤害自己，她通过对幻想中伤人怪物的恐惧象征了也转移了对爸爸的恐惧。在治疗中她逐渐理解了自己的这些感受后，她的症状也得到了改善。心理动力学治疗（PsychodynamicPsychotherapy）起源于一百多年前弗洛伊德的精神分析理论，他提出的意识与潜意识、俄狄浦斯情结、梦的解析等开创性的思想开启了精神医学和心理学新的时代，他的理论被后续一代代卓越的医生和心理学家所逐渐完善和实用化，形成了现代的心理动力学治疗方法，越来越多的临床研究证明了它的有效性，是当今最重要的三种心理治疗方法之一（另外两种是认知行为治疗和支持性心理治疗）。相比于认知行为治疗调整负面的思维习惯及行为上的指导，支持性治疗的肯定、鼓励和建议，动力学治疗是以探索、认识和接纳真实的自己、并通过心理治疗关系的建立带来新的体验作为治疗的重点。为什么叫“动力学”治疗呢？我们内心深处的愿望和感受可以被理解为一种“力量”，引发我们外显的情绪、症状和行为。潜在的“力量”在心理疾病的发生发展中起到推动作用，心理动力学治疗师通过和患者一同发觉和理解这些力量来缓解和治疗疾病。从这种“力学”的角度，能量是守恒的，我们被埋藏的感受虽然难以面对，处于意识觉察范围之外，但并不会消失掉，会不知不觉对我们造成种种的影响，产生各种症状、影响着我们的行为和判断、影响我们对自己对他人的感受、以及我们与他人相处的方式。但由于埋藏在潜意识之中，有时我们并不知道是什么在影响着我们（就像只能看到水面的冰山），不知道为什么会受症状的困扰，不知道为何如此行事，不知道为什么和他人的关系会出现问题。通过和治疗师一同去发现和理解自己的内心，把潜意识的领域更多转变为意识觉察范围之内，就可能会逐渐减轻症状的困扰，对情绪、行为和人际关系产生更多的掌控感。心理动力学治疗的另一个重要方面是患者与治疗师关系的建立。与治疗师的关系和患者过去所经历的关系会是不同的，假设患者曾经经历过很多的批评、指责以至于经常认为别人在批评和指责自己，在治疗师这里，可能会体验到和批评指责不同的理解和宽容，这样患者会慢慢看到和人相处的其他可能性，把这样的改变渐渐带到生活中去，从而逐渐改善人际关系质量。但是，与治疗师的关系中患者可能也会体验到和过去经历过的相同的感受，假如患者经常对身边的人感到失望、愤怒，也往往会对治疗师感到失望、愤怒，从而缺席或退出治疗，遗憾失去了进一步得到帮助的机会，治疗师虽然无法避免患者出现这样的感受，但会愿意去倾听、去理解、并和患者充分讨论对治疗师的失望、愤怒，这是治疗不同于日常社交的地方，通过这样的讨论，治疗师有望帮助患者逐渐超越原有的模式，用新的方式和他人、和自己相处，而不再不断地重复过去、困在其中。每次访谈的内容，是自由开放的交谈，鼓励患者说出脑海中出现的任何内容（比如遇到的困难、情绪、感受、想法、幻想、梦等等），不必考虑是否合理是否该说，治疗师多数时候在倾听和理解患者所说的内容，在必要的时候会提出自己的评论和想法。心理动力学治疗努力为患者提供自由而安全的氛围表达想法和感受，治疗过程很像读一本书的过程，和患者一起读懂患者这本书的过程，同时是和治疗师建立一段新的关系的过程，逐步深入的理解和稳固治疗关系的建立最终可能对患者负面的人格特质——即长期对自我对他人的负面感受带来深刻而持久的转变，长程治疗后的疗效通常会在治疗结束后仍然长期保持下去，这是心理动力学治疗相对其他治疗方法的优势。但治疗不会是一帆风顺的，改变并不会神奇地发生，对潜意识感受的理解可能会让人感到不适或暂时感觉症状加重，与他人相处的困难也可能会重复到与治疗师的关系中以至于想结束治疗，治疗的过程可能并不舒适反而是辛苦的，需要患者面对内心世界的勇气，也需要与治疗师建立关系的勇气，任何积极的改变都需要患者与治疗师长期共同的努力和坚持。心理动力学治疗适合对自己的内心世界有探索欲望、期望被倾听和理解、愿意进行自由交谈、有强烈改变动机的患者，对于抑郁症、焦虑症、躯体化障碍、进食障碍、人格障碍（如强迫型、边缘型、自恋型、回避型、依赖型等）、性功能障碍、分离转换障碍（癔症）、多重人格等疾病都可能有好的疗效，同样适用于人际关系问题、亲密关系困扰、低自尊问题、压力应对、环境适应、个人发展与成长，适用范围广泛。它并不适用于只希望治疗师给予指导和建议、而没有意愿去探索内心世界的患者。心理动力学治疗从每次45-50分钟每周1次持续3-4个月的短程治疗到每周2到3次持续1-5年的长程治疗，频次和疗程因人而异（一般而言，短期的困扰可以用短程治疗，长期的问题需要长程治疗），对每个人的治疗计划都是个体化的。心理动力学治疗的优势在于我们在努力实现现代医学之父希波克拉底所说的话，我们试图去了解一个完整的人，治疗一个完整的人，而不仅仅是治疗症状、治疗疾病。感谢您的阅读。（为保护患者隐私，文中案例为基于真实案例虚构。）作者：陈伟医生哈医大一院心理科拓展阅读：《对心理治疗的10个误解与真相》。

患者对我们医院这样的三甲医院和区域医疗中心是信赖的，因为这里汇聚着最好的医生和设备。但老实说，公立医院有很多自身的问题。从患者的角度，患者在就诊的过程中总感觉缺少了什么。或者就医的流程不那么尽如人意，或是没有感受到足够多的尊重，或是没有得到一个病人应得的理解和照料，或是就诊之后心中仍然存留不少疑问没有机会去询问......等等。这些缺失的东西，正是公立医院的缺陷所在。我们门诊的工作每天如同工厂流水线作业，接待大量的患者，无论大病小病都挤在公立三甲医院，其中不乏疑难杂症，患者排着长队挤在医生门外，需求和疑问有很多，沟通时间却很少。我每天要看近三十个病人，在同行里面属于看得比较慢的了，这样首诊的患者能有十分钟，复诊的患者能有三五分钟。看久了后面的人又会着急，变得烦躁，有时会进入诊室询问什么时候才能到号，我需要做出解释，还需要给一些患者解释为什么要按顺序看，为什么加不了号，我的很多精力被这样消耗了。在这里，医生患者都是焦躁的，患者对医生不那么满意基本是不可避免的。医疗的过程本应该是温馨而祥和的，在一个不慌不忙的的节奏中完成。但是在这里，就医的过程是紧迫的。时间紧，任务重。为了保证质量，我已经尽量延长了看诊的时间，但其实还是远远不够的，患者太多了，只能去讨论症状，看看是哪种病，而没有时间去讨论症状背后病人的生活、和他人的关系、困境和深层的感受，换句话说，只能去看“病”而看不到病背后的“人”。很多病人抱怨医生们只是开药而不和自己谈更多，这其实实在是一件无可奈何的事，这样的诉求很合理，绝大多数病人都渴望更多的沟通，也会在沟通中受益，只是在公立医院现有的医疗模式下无法实现。在美国，医生每天最多只看十几个病人。首诊要看最少半小时，经常达到1小时或更久，复诊也要15分钟以上。患者为医生的劳动付费，每分钟支付大约50人民币的诊费。在美国的诊疗模式下，医生会去了解病人全面的状况，包括现在的困扰和症状、生活的状况、和他人的关系、当前的压力、过去的经历、个性的特征、身体的状况、家族的病史，最终理解了病人为什么会出现目前的问题，也就是说读懂了这个病人，然后制定治疗计划，并充分解答患者的各种疑问，同时提出有价值的建议，这样的流程需要30-60分钟。复诊也需要15分钟，除了关注症状的缓解还会去讨论病人的生活。有这样充分的沟通，其实很多的医患纠纷都可以避免。医疗其实本该如此，这样的医疗是“以病人为中心”的，以“人”为本的，而非只是看症状，看“病”，其实尤其对于精神心理科疾病，病的背后是病人的生活和心路历程，所以长时间的沟通是很有必要的，这是每个患者所需要的，也是我们医生的初心，可在我们扭曲的几块钱一个号几分钟一个病人的医疗模式下，医生看起来更像是冷酷无情的坏人，病人难有机会见证医生关怀的一面。我想医改会让公立医院慢慢向国外的模式靠拢，但确实不知何时能见到本质的改变。被要求在廉价和短时间中体现高质量，是医生每天面对的尴尬处境。虽然我们科已经实现自主定价按时间收咨询费（20-30分钟300元），但还无法提供给每位患者这么长的就诊时间，这种按时间支付医生劳动费用的模式，也只被少部分病人认可。在公立医院实现本质的变革之前，国家鼓励好大夫在线这样的互联网医院先行一步提供给患者需要的东西：医生对患者深入细致的了解、耐心而充分的解释、可以自定义的就诊时间。医疗其实可以是一门汇聚了科学和人文关怀的艺术，这一切都建立在就诊时间延长的基础上，而且不受任何其他因素的干扰。好大夫在线电话咨询提供的正是这样回归医疗本源的机会，心理科疾病也十分适合电话咨询。迄今为止我已经通过互联网接待了来自全国各地的3000多个电话/视频咨询，从10分钟到60分钟不等。10-15分钟用于复诊，30分钟用于首诊或失眠的认知行为治疗、短程心理咨询，45-60分钟用于标准时长的心理咨询、心理治疗或疑难病例。以我的实际经验，通过电话咨询大幅延长和患者的沟通时间，更详细地分析解读一个病例，更深入地去理解一个人，给患者做更充分的解释工作，提出更多适合的建议，普遍会达到比仓促的门诊更好的效果，我对患者所患疾病的发生发展过程可以有更透彻的了解，治疗也就更有针对性，更重要的是不仅仅看到症状，而是看到了症状背后一个完整的人。感谢阅读。作者：陈伟医生哈医大一院心理科

我先说一个自己的经历，一位患者来到我的门诊，要求加号，我告诉她不好意思我不加号，时间不够。她说我很快就能说完，就一分钟。可是她说完一分钟，我还要问十分钟。她说你理解理解患者的心情，言外之意不加号就是不理解患者的痛苦，我说我当然理解，患者的心情我百分之百理解，谁都想在最快的时间看病，最短的时间解决问题，谁都想变健康，但是你可能理解不了我。她说我理解，你就给我加吧，我给你跪下。说到这大家是不是会觉得我应该给她加？人家都这样了，你不加太没良心了是吧？对不起，不行。首先，这是种道德绑架他人的伎俩，并不值得同情，控制别人的手段一哭二闹三上吊，四就是下跪。可能很多人不知道这是一种特殊类型的医闹，披着可怜人的外衣。试想一个不尊重自己的人怎么可能懂得尊重别人？没有底线轻易下跪的人，翻脸也很容易。我“残忍地”拒绝了她。她起来说：现在的医生都没有医德！愤然离去。果真，这个反应在我意料之内。很多人是不是觉得一个好医生就要给患者随时加号、满足一切诉求？否则就没有道德，否则就是残忍无情的，不配当医生？还是那句话，她理解不了我。但我还是能理解她，但只是理解，不代表我会加号。为什么？我每天工作的时间是固定的，我不加号是为了保证已挂号患者的就医质量，我不能因为给别人加号，就缩短其他患者的就医时间，这对他们是不公平的。就像插队加塞一样，对别人不公平。她可能还会说那你加班不行吗？我给你加钱。对不起，我不加班。我现在的工作强度已经很大了，我不想再累，一不小心猝死在岗位上（这样的医生已经很多了），我必须要照顾好自己，这样才可能帮助别人。 我渴望得到理解，很多医生也渴望同样的理解。 我可以理解患者的痛苦和难处，但这不意味着我能随时帮到、照顾到所有人，不意味着我可以加号，不意味着我可以让患者不挂号来找我，不意味着我可以因为一些人赶时间给他们提前看。我只是一个精力有限的普通人，只能尽量照顾好那一部分按规范就诊的人。同时我也有我能力的局限，有缺点和不足，不可避免地会让某些患者失望。 每个患者都希望在平时可以方便地联系我，我会提供业余时间付费的沟通方式，其实很方便而且合理。但还是很多人想和我要电话、要私人微信，然后说我没事轻易不打扰你。打电话是很有效的沟通方式，只是我们的工作是按时间收费的，门诊咨询费半小时内300，50分钟600，业余时间也同样收费，但很多患者更愿意把钱用在不必要的药上面，不认为医生的知识和帮助值得投入。我不是卖药的，我不收红包，我也不过度诊疗，我靠提供高质量的知识和服务获得回报，这也是医疗本该有的样子。不收费的医疗服务，在我看来就像不要钱的饭店，必然另有所图。 美国医生一直都收很高的诊费，比我们高得多，平均每分钟约50人民币，一天只看十几个病人，每个患者平均看半小时，慢的要看超过一小时，有足够长的就诊时间，充分的分析、耐心的解释，要想患者不满意都难，但也收相当高的费用。我们国内的现状是医生少而患者太过于庞大，而且小病大病全部挤到大型三甲医院，几块钱一个挂号费，然后一天看几十上百个病人，每个患者只能看不到五分钟，稍有怠慢患者就嚷着去投诉。要在这五分钟之内体现出高的医术和良好的服务是一件不可能的任务。中国的公立三甲医院，很像路边摊，人们排着长长的队伍，花几块钱买一个煎饼果子吃，这个煎饼果子只能勉强填饱肚子，可患者需要的比这多得多，心中的不满不可避免。但如果我们把每个患者的就诊时间延长到半个小时，这就不是路边摊了，变成了高级的饭店，饭菜的价格也会大大提高，在这里面吃饭的做饭的都很体面，这样可以满足患者的很多需求，但是这样的收费又让很多人望而却步。过去我们还没有实行按时间收费的时候，我给一个来自美国纽约的患者看过病，他问我要不要支付一些“小费”给我，因为这个挂号费实在太低了，低到让他感到震惊。医生应该得到合理的回报，如果只能通过过度诊疗来赚钱，这样的医疗必然是扭曲的，也必然会产生医患矛盾。每个患者都应该得到充分的关注、理解、尊重和照料，这在美国的诊疗模式下可以实现，但我国的现状是医生每天看大量的患者，在短时间内分析病情给出诊断和治疗方案，同时回答各种疑问，医生要想做到不烦躁都很难，真的很难谈得上质量和人文关怀。医疗不应该是路边摊，应该是高级的饭店。 很多人意识到了问题所在，同时开始着手做一些不一样的事，我们正在用的好大夫在线（网上诊室）这个划时代的平台提供了公立医院难以提供给患者的东西，尝试回归到医疗的本质：医生有充分的时间帮助病人，细致分析病情，耐心提供解释，也收取应得的报偿，没有红包、没有回扣、没有任何灰色的东西、没有关于就诊时间的争吵、没有长长的队伍，阳光、透明、便捷、真诚。这里只有彼此的尊重，只提供医生的知识和服务。这就是一个好的制度应有的样子，也是未来中国医院的走向。 说到多开药的医生，拿红包的医生，我理解他们，但患者可能更加理解不了，因为这不是一件正确的事，确实如此。原因何在？国家不给他们体面的收入，几块钱的挂号费，三四千的工资，要饭也比他们挣得多的多，他们只是在想办法谋生，养家糊口，设法过上应该过上的生活。这些的确不足以成为拿红包回扣的理由，但是医生也不应该过清贫的生活，一个为患者着想的好医生更不应该贫穷，这个难以解决的问题国家一直在尝试解决。如果有的医生诊治不合理，可以去医院的医疗责任办公室投诉，诉求合理会得到相应的赔偿。我奉劝大家，可以不认可他们，但别恨他们，不认可就换一个认可的医生，好医生其实很多很多，只是他们常常被现有的体制弄得疲惫不堪，偶尔再遇到几个医闹，渐渐让他们心灰意冷。他们也是普通人，一个希望自己的付出有相应回报的普通人。相信我，每个中国医生都想挣阳光的高收入，就像美国医生那样，没有一个人愿意拿回扣红包，是这个医疗体制在逼良为娼。一个好的体制，应该去成全那些善良而有才能的人，而一个糟糕的体制，会逼迫这样的人去做违心的事。假如换了其他人来做医生，我百分之百地担保，他们会比我们做的差，因为我们都是最初怀着助人梦想的人。在医改得到显著的成效之前（目前还看不到什么希望），请对医生宽容点，别动不动就辱骂、甚至动武。我们造成医疗事故（是人都会犯错）、态度不好（工作强度常常大到让我们烦躁），可以走正常的诉讼途径，真做错了，我们承担后果。但是侮辱和伤害，对不起，行不通！ 我经历过不理解和不尊重，但其实多数患者对我是尊重的，因为他们知道我虽然不完美但在设法帮助他们，有的人在治好病之后深深给我鞠一躬，说医生感谢你！这一幕真的让人动容，我也谢谢你！谢谢你信任我！你好了我也很开心！ 医患关系是相互的，所有人和人的关系都是相互的。大家都开开心心的，多好。 医生绝大多数是善良的人，当年怀揣着治病救人的热忱学医，本科就比别人多一年，五年，然后还经常要读硕士、博士才能找到工作，长期的高强度工作也让我们中的很多人处于亚健康状态，工作中要不断参加各种学习、培训、考试，还需要被迫搞一些无关医术的科学研究才能晋级（我就是因为一直没去搞研究才还是主治医师，如果有研究已经可以晋升到主任医师，我一直执着地把精力放在提升自己的能力上面了）。医生付出了太多，同时还被很多不合理的东西消耗着精力，时常还要背负不好的名声，面对指责，甚至恶毒的攻击。 我们中的很多人都想过改行，但多数人都迫于无奈留下了。很多医生都有一个共识：不再让自己的孩子学医，让我们的孩子免受这样的压力，免受这样的委屈，免受种种的伤害，过有尊严的生活。 虽然有时我们中的一些人慢慢变得不那么善良，或是冷漠无情，也是现有的医疗体制慢慢逼迫所致。但是即便如此，在大街上看到有人突然病倒，我们这些冷漠无情、唯利是图的人都会本能地上前帮助抢救，不要钱，也不留名。但是这些场面大多数人可能没机会看到，我身边的很多医生都经历过、做过。相比之下，人们可能更多地看到一些关于我们的负面报导。在这个时代做医生很难，做一个德才兼备的好医生更加艰难，我们总是在负重前行，背负了太多，理解我们的人往往只有我们自己。 读者朋友们，看完我的这些牢骚，如果觉得对医生多了些理解，我想说你的三观很正，感谢有你！ 作者：哈医大一院心理科医生 陈伟 欢迎您阅读我的更多文章：《电话和门诊就诊指南》，《电话咨询的优势》，《心理咨询到底如何助人？》，《焦虑障碍是什么病？如何治疗》，《心理精神疾病治疗的17个误区与真相》，《失眠患者的必读事项》，《面对困境感到抑郁焦虑，你是得了适应障碍吗？》，《你的抑郁症是双相抑郁吗？》,《心理科常用药的优缺点及副作用处理》，《抑郁症治疗的常见问题答疑》，《抗抑郁／抗焦虑药物服药注意事项》，《惊恐障碍：貌似心脏病，实为焦虑症》，《强迫症的16个科学知识》，《正念减压疗法》，《躯体化障碍：一种表现为身体不舒服的心理疾病》，《完美主义是病吗？》，《边缘型人格障碍：情绪不稳、冲动、易怒、自残》，《“袋鼠邓迪”的故事——孩子们需要什么？》，《社交恐怖症的出路》，《对彻底戒烟的几点建议》。