陶炳铜医生的科普号

【摘要】目的：探讨重组人类促红细胞生成索(rhu-Epo)防治早产儿贫血的疗效。方法:将60例早产贫血患儿随机分为治疗组30例和对照组30例。两组早产儿自出生第1w起口服维生素E、元素铁、叶酸片，第4w肌注维生素B12，共4w。治疗组出生第7d给予重组人类促红细胞生成素，隔日1次，3次/w，皮下注射，共4w。结果：治疗组网织红细胞数、血红蛋白、红细胞压积均显著高于对照组（P＜0.05）。结论：早期应用重组人类促红细胞生成素能有效防治早产儿贫血，且用药安全，无明显毒副作用。【关键词】贫血；重组人类促红细胞生成素；早产儿。早产儿贫血是临床比较常见的现象，给早产儿带来了显著的负面影响,它可导致生长迟滞、易患感染性疾病、发育迟缓，并有增加死亡率的风险。红细胞生成素水平及其对贫血的反应低下是导致早产儿贫血的主要原因之一[1]。因此，本研究在常规治疗的基础上，给予早产儿皮下注射重组人类促红细胞生成素(rhu-EPO)以预防和治疗早产儿贫血，取得较好的效果。现报告如下。1对象与方法1.1对象 选取2008年6月～2011年5月在我院儿科住院的早产贫血的患儿为研究对象。入组标准：（1）孕周＜35w。（2）出生体重＜2500g。（3）出生时无贫血，生后1周内血红蛋白（Hb）＜145g/L，且＞110g/L。共入组60例，其中男32例，女28例。随机分为治疗组30例、对照组30例，两组患儿在胎龄、出生体重、性别构成、出生24小时红细胞计数（RBC）、血红蛋白量（g/L），红细胞压积（HCT）等资料比较均无显著性差异（P＞0.05）。1.2方法1.2.1治疗方法 两组均自出生第1w起口服维生素E5mg/（kg.d）、元素铁4mg～6mg/（kg.d）、叶酸片5mg/（kg.d），第4w起肌注维生素B12 100μg/w，共4w。治疗组于生后第7d给予重组人类促红细胞生成素（rhu-Epo）250IU/kg.次，3次/w，共4w。两组早产儿均于治疗前、治疗后1w、治疗后2w、治疗后3w、治疗后4w查网织红细胞（Ret）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）等。1.2.2统计学处理 采用spss11.0统计软件进行统计学分析。2结果治疗后两组外周血Hb、Ret、HCT的变化，见表1、2、3。表1两组患儿Hb变化(g/L ±s)组别 n 治疗后 治疗后 治疗后 治疗后 1 w 2 w 3 w 4w治疗组 30 156±16.4 150±11.4 141±13.6 135±14.2 对照组 30 158±17.2 148±12.2 134±11.3 118±10.4 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05表2两组患儿Ret变化(% ±s)组别 n 治疗后 治疗后 治疗后 治疗后 1 w 2 w 3 w 4w 治疗组 30 2.8±0.5 3.2±0.4 4.0±0.8 4.3±0.2 对照组 30 2.9±0.5 3.0±0.7 3.3±0.3 3.1±0.5 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05表3两组患儿HCT变化(% ±s)组别 n 治疗后 治疗后 治疗后 治疗后 1 w 2 w 3 w 4w治疗组 30 55.1±2 49.3±5 41.2±4 40.4±5 对照组 30 51.3±4 44.6±3 36.4±6 31.2±4 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05表1、2、3显示，治疗后治疗组外周血Hb、Ret、HCT均显著高于对照组，差异均有显著性(P＜0.05)。3讨论 近年来研究表明，早产儿体内EPO水平低下是早产儿贫血的主要原因，引起EPO水平低下的因素［2］：①早产儿生后胎儿血红蛋白合成减少，曲线左移，故组织缺氧不明显，从而未能充分刺激EPO的生成；②早产儿血液循环中EPO清除增加；③早产儿肝脏合成EPO所占比例较大，而肝脏对缺氧，不如肾脏敏感，因而产生EPO较少。研究表明，如给予rhu EPO，早产儿骨髓及循环中可有红细胞系的前体细胞出现，且显示正常的增殖和分化；这为应用外源性rhu-Epo治疗早产儿贫血提供了理论依据［3］。本结果显示，治疗组经治疗后血网织红细胞数、血红蛋白、红细胞压积均高于对照组，治疗效果显著高于对照组，与文献报道一致［4］。 本组患儿在应用rhu-Epo治疗过程中，发现在治疗第2w外周血红蛋白、红细胞较前有下降趋势，继续治疗后逐步上升，可能因为早产儿体内造血原料如叶酸、维生素B12、铁剂储备相对不足，使红细胞生成受到影响；其次新生儿期体质量增长迅速，血容量增多，血液相对稀释。本治疗组患儿均于出生后第7d开始应用，治疗过程中未发现明显不良反应。提示早期应用rhu-Epo能有效地防治早产儿贫血，可减少输血，且用药安全，更接近生理途径。【参考文献】［1］金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学.人民卫生出版社，2003：195.?［2］林泌，姜洪，杨秀玉，红细胞生成素的临床研究进展。基础医学与临床，2002,20（2）：9-11.［3］金汉珍，黄德珉，宫希吉.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：270［4］常立文，刘皖君.不同剂量重组人类促红细胞生成素防治疗早产儿贫血的疗效观察［J］.中国实用儿科杂志，2000，15（12）：740

早产儿生后护理注意事项 早产儿在脐带脱落、创口愈合后才予沐浴。在不沐浴时，上半身在暖箱内进行擦澡护理，包裹上半身后再抱出清洗臀部。体重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉轻擦皱褶处，以保护皮肤。护理中着重做好下列三点：一、保暖 早产儿由于体温调节困难，因此护理中对温、湿度的要求就显得很重要。 早产锗衣着以轻柔软暖、简便易穿为宜，尿布也要柔软容易吸水为佳，所有衣着宜用带系结，忌用别针和纽扣。睡暖箱者，除测体重外，护理工作尽量在暖内进行，操作时应边门内进入，非万不得已才打开箱盖，以免箱内温度波动过大。 凡体重增达2，000g左右或以上，一般情况良好，室温维持在24℃时，在不加热的暖箱内保持正常体温，和每3小时用奶瓶喂奶一次吮吸良好，体重继续上升者，可出暖箱。早产儿二、正确的喂养 由于早产儿生长发育较快，正确的喂养比足月儿更重要。生后开始喂养时间：一般早产儿可于生后2～4小时开始喂糖水，试喂1～2次无呕吐者，6～8小时后再改喂奶液。曾发生过青紫、呼吸困难、体重过低或用手术产出者，可用静脉滴注10%葡萄糖液60ml/kg/d，或应用全静脉和部份高营养液，情况好转后才改口服。 喂奶间隔时间：可根据不同体重安排，1000g以下每小时喂1次，1001～1500g者1.5小时1次，1，501～2，000g者2小时1次，2001～2500g者每3小时1次。夜间均可适当延长。如遇到摄入量不足，一般情况欠佳，吮吸力差，胃纳欠佳易吐的婴儿，白天晚间均以少量多次为宜。 喂奶方法：按早产儿具体情况而定。 1、直接哺喂母奶：出生体重较大已有吮吸能力的可试用此法。 2、奶瓶喂养：也只能用于体重较大的并已有吮吸力的早产儿。用小号奶瓶，奶液不易转冷。橡皮奶头要软，开孔2～3个，大小以倒置时奶液适能滴出为度。流奶过快，来不及吞咽，易致窒息；流奶过慢，吮吸费力，易使疲倦而拒食。 喂哺早产儿以母乳最为相宜，应尽量鼓励产妇维持母奶。在母乳不足的情况下，也可考虑用早产儿配方奶人工喂养。早产儿对糖的消化吸收最好，其次为蛋白质，对脂肪的消化吸收能力最差。因此以半脱脂奶较为理想。三、防止感染 早产儿室应该有空气调节设备，保持恒温、恒湿和空气新鲜。 初生后应侧向右睡，以防呕吐物吸入。平时经常调换卧位，以助肺部循环和防止肺炎。一般可在喂奶后侧向右，换尿布后侧向左，用奶瓶喂奶时最好左手托起头、背或抱喂。喂后轻拍背部使喛气后再侧卧。易吐的可取半坐卧式片刻，以免奶液吸入呼吸道或呕吐后流入外耳道引起感染。一旦发现有感染，患儿即应隔离。

新生儿黄疸分类 生理性黄疸是新生儿出生24小时后血清胆红素由出生时的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上临床上出现黄疸而无其它症状，1～2周内消退。生理性黄疸的血清胆红素足月儿不超过204μmol/L（12mg/dl）早产儿不超过255μmol/L（15mg/dl）。但个别早产儿血清胆红素不到204μmol/L（12mg/dl）也可发生胆红素脑病，对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。新生儿病理性黄疸： (1)黄疸出现得早，生后24小时内即出黄疸； (2)黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素大于12～15毫克/公升； (3)黄疸持久，出生2—3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深； (4)伴有贫血或大便颜色变淡者； (5)有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。 有病理性黄疸时应引起重视，因为它常是疾病的一种表现，应寻找病因。此外未结合胆红素浓度达到一定程度时，会通过血脑屏障损害脑细胞(常称核黄疸)，引起死亡或有脑性瘫痪、智能障碍等后遗症。所以一旦怀疑小儿有病理性黄疸，应立即就诊。

新生儿败血症发病原因比复杂。现代医学认为，主要是由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白杆菌及B组链球菌感染所致。感染的途径有：1．宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。2．产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。3．产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。院内感染易发生于下列情况：①新生儿监护病区（NICU）治疗的患儿；②有入侵式治疗的患儿如气管插管、脐静脉插管等；③住院天数长；④接受手术治疗的患儿；⑤病房拥挤；⑥长期应用广谱抗生素治疗等。

新生儿肺透明膜病(pulmonary hyaline membrane disease of newborn，HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，是发达国家和发展中国家儿科围生期患病率和病死率均高的疾病，多发生于早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质(PS)所引起，临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭，病理以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。珂立苏是从小牛肺中提取的天然表面活性物质，可补偿RDS早产儿缺乏的内源性肺泡表面活性物质，降低肺泡表面张力。长时间的机械通气可导致慢性肺疾病及呼吸道感染。我院NICU联合应用机械通气和PS治疗NRDS可减少PS的用量及减少机械通气时间。1．1诊断依据早产儿，出生后不久出现进行性呼吸困难乃至呼吸暂停或呼吸衰竭，具有典型肺部x线变化。根据《实用儿科学》标准 ，将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度降低(充气减少)，可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎缩)和网状阴影(细支气管过度充气)；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征(支气管过度充气)，延伸至肺野中外带；Ⅲ级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、肺缘模糊；IV级：整个肺野呈白肺。血气检查均有不同程度Ⅱ型呼衰。根据病变及实验室检查排除先天性肺炎，新生儿胎粪吸入综合征(MAS)等引起呼吸窘迫的其他疾病。1．2 治疗方法1．2．1 PS治疗方法对已发生NRDS的患儿立即给予珂立苏治疗，不等到x线片出现典型改变。Ⅱ～Ⅲ级RDS给予PS每次70mg／kg，用药1次。Ⅳ级RDS每次140mg／kg，12 h后重复应用1次。先经气管插管吸净气道分泌物，用无菌注射器吸取已加温至37℃的珂立苏，按3个体位(左侧、右侧和平卧)分3次通过与注射器相连的细硅胶管(新生儿胃管，先定好长度)经气管插管快速注入(<1 min)，后用空注射器注入2 ml空气，再用球囊短时加压给氧3—5 min，然后连接呼吸机通气。每次给药后6 h内禁吸痰。1．2．2 机械通气患儿因存在不同程度Ⅱ型呼衰，经一般给氧和CPAP失败行通气或因胎龄<30周，体重<1200 g伴呻吟等直接行机械通气。采用德国生产斯蒂芬呼吸机，初调值按孕周、体重、病情而异。早产极低体重儿一般FiO2 0.5～0.8，PIP 16～25 cmH20，PEEP 4～5 cmH20，Ti 0.45～0.6 sec，RR 3O～45 bpm，FR 6～8 L／min，以间歇指令通气(IMV)／呼吸末压(PEEP)为通气模式。MAP维持在0.8～1.4 kPa，防止正压过高造成气压伤。氧疗期间PaO2维持在6.7～10.8 kPa或SaO2维持在0.85～0.95，防止ROP(早产儿视网膜病)。1．2．3 其它综合措施①保暖；②上机期间均予全静脉营养，补液按孕周、体重及呼吸窘迫症状轻重比正常需要量酌减2O～40 ml／kg；③均予抗生素预防感染，一般选用一种第2、3代头孢菌素或广普青霉素类，对怀疑有肺部感染者及时做痰培养，根据药敏及时调整抗生素；④极低出生体重儿上机数日后，静脉用丙种球蛋白，每次400～600 mg／kg，每周1次；⑤室内装有多功能动态杀菌机消毒室内空气；⑥按机械通气常规护理，每次接触患儿前严格洗手消毒，尽量减少不必要的操作，除做口、眼、臀部清洁护理外，免去擦身、称体重等操作，对无分泌物或分泌少者尽量少吸痰；⑦ 静脉推注多巴胺3～5 μg/(kg·min)维持有效循环和血压稳定；⑧ 维持血糖、电解质及酸碱平衡正常；⑨ 常规肌注维生索K 1 1mg 1次；⑩综合监护措施。1．3 观察指标观察治疗前后皮肤颜色、经皮血氧饱和度及症状体征变化，测定治疗前15 min及治疗后30 min、6 h、12 h、24 h及72h动脉血气变化或据病情需要随时监测。治疗前0.5 h，治疗后24 h、72 h摄x线胸片，每日测血糖1～4次，测电解质1次，对疑诊肺部感染者则测定治疗前后血常规与CRP等，必要时作分泌物或血培养与药敏实验。2 结果2．1 临床表现用PS后1 h紫绀均明显改善，气促、呻吟、三凹征等症状消失，听诊两肺呼吸音明显增强，症状体征减轻,SpO2 升至85％～92％。2．2 血气改变治疗后患儿PO2 较治疗前增高，PCO2 降低，与治疗前比较，差异有显著性(P<0．05或P<0．01)，pH值也有所升高。2．4 转归患儿病情稳定，FiO2<0.5，PIP<16～18 cmH20，RR≤15 bpm，PEEP 2～3 cmH20，血气维持正常，1～2 d后撤机，改用头罩给氧(FiO2 0.5～2.0 L／min)，1～4 h后改用温箱给氧直到停氧过度到正常呼吸，患儿上机时间明显缩短，且并发症明显减少。3 讨论3．1 PS及机械通气对RDS的治疗作用PS替代治疗是NRDS的有效方法，本组资料显示，PS和机械通气联合应用可以取得更加满意的临床疗效。PS具有降低肺泡表面张力，有助于萎缩肺泡张开的作用，而呼吸机通过IMV／PEEP模式，使得肺泡在呼气末保持开放，增加功能残气量，从而减少肺泡表面活性物质的消耗，两种方法联合应用，可在整个呼吸周期维持充分的气体交换，更有效地提高肺氧合功能，改善肺顺应性。氧合功能的改善又可促使肺泡产生PS，从而形成良性循环，有利于病情恢复。3．2 并发症与常规机械通气组比较，联合应用PS与机械通气患儿病死率明显减低，肺炎、颅内出血、气胸气漏并发率均较李杰等报道的用珂立苏治疗本病低，其原因可能是：①两组患儿PS均为早期足量使用，并尽早上机。PS的早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟立即给药，不能等到x线出现典型RDS改变才用。对月龄<30 W，出生体重<1200 g者可考虑用PS预防治疗。先予PS使肺泡膨胀，再通过呼吸机IMV／PEEP通气使PS均匀分布到肺泡表面，充分发挥其生理作用，使吸气相与呼气相维持充分的气体交换，提高肺的氧合功能与肺泡自身PS的产生。早产儿出生后肺迅速发育，但生后第2、3 d内产生的PS不能维持正常呼吸，3 d后PS的合成和分泌自然增加，4～5 d达正常水平。因此，缺乏阶段补充PS，维持有效呼吸，使早产儿渡过呼吸难关，其存活率可大大提高；② 加强综合治疗措施，维持心血管功能和内环境的稳定，应用抗生素预防感染，使用丙种球蛋白增强免疫力以及一系列有效的消毒管理措施使肺部感染大大减少；③ 加强监护与监测，减少BP、PaO2 波动与血糖、电解质致血渗透压的波动，减少不必要的医护操作等，均可减少颅内出血等发生；④ 用珂立苏后，一旦血气改善，及时下调呼吸机参数，防止压力性损伤。3．3 住院时间与费用PS药源有限，费用较高，在一定程度上限制了其常规使用与重复应用。但由于PS联合机械通气应用治疗NRDS使上机时间、氧疗时间、平均住院时间明显少于单用机械通气，且并发症明显减少，其住院总费用反而减少。总之，NRDS患儿主要是由于Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不成熟，生后72 h内PS的生成和释放量无法满足呼吸的要求，外源性供给的PS又易被肺泡内存在的多种物质如蛋白渗液所灭活，并随着呼吸消耗后不久症状又可能会重新加重，往往需要较大剂量，多次重复给药才能维持疗效，但PS价格昂贵，在一定程度上限制其应用，早期足量使用PS后即棱机械通气使PS充分有效地作用，改善肺的氧合与顺应性形成良性循环，优势互补，既减少了PS的重复使用，也缩短了机械通气时间、吸氧时间与x线胸片恢复正常时间。减少了各种并发症与住院时间及总住院费用。PS与机械通气合用治疗新生儿肺透明膜病不失为一种有效、实惠的治疗方法。