姚玉才医生的科普号

1.随着冠心病发病率升高，接受外科搭桥的患者越来越多，可是搭桥术后越来越多的患者随着年龄增长出现病变进展，症状复发。2.搭桥术后心肌缺血症状复发，甚至严重影响患者生活质量，可是再次接受外科搭桥手术目前在国内很难做到。3.建议搭桥术后的患者如果出现症状复发，应该积极接受冠脉CT或冠脉造影检查，在明确冠脉病变的基础上合理调整药物，必要时植入支架。4.目前对搭桥术后患者植入支架往往根据具体血管病变情况首选处理原位血管病变，目前大隐静脉桥血管植入支架的临床效果不佳。5.为了减轻患者围手术期的痛苦，一般可以从左侧桡动脉行冠脉造影检查及植入支架。6.就我个人在搭桥术后症状复发植入冠脉支架的经验而言，希望搭桥术后出现症状复发的患者不要灰心，可以结合冠脉CT或冠脉造影结果指导药物调整或合理应用支架，以改善生活质量。

植入冠脉支架后主要需关注以下问题：1.植入支架的血管部位是否通畅？2.其他冠脉血管是否出现新病变？原有其他冠脉病变有无进展？3.其他重要脏器血管是否存在动脉硬化、狭窄？病变是否进展？4.已知导致血管硬化的可控因素是否控制？如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等。5.是否改变了不良的生活方式？

1.关于支架术后是否常规复查造影国际上无统一规定，目前国内大的心脏中心均要求患者支架6-9个月后复查造影，我们一般要求患者半年后复查造影；2.复查造影的目的是了解有无支架内再狭窄及有无病变进展，以及早发现病变进展，及时调整治疗方案阻止病变进展，所以支架后复查造影很重要；3.心电图检查也可以检测出心肌缺血，但一般比较晚，往往病变进展至很严重时才有心电图表现，此时往往需要再次植入支架甚至需要外科搭桥，所以心电图不能代替造影；4.冠脉CT检查可以识别冠脉病变，但不能准确识别支架部位再狭窄，复查结果往往不可靠，所以目前不能作为支架术后有效的复查手段；5.由于经桡动脉造影比以往股动脉造影更加低风险和微创，患者几乎没有任何痛苦，术后即刻就能下床活动，经桡动脉造影逐渐成为支架置入术后复查的首选方法。6.国内有些医院可以在门诊复查造影，方便了患者，简化了流程，节省了费用，值得借鉴和推广。

冠心病患者植入支架后为什么需要复查？1.冠心病是慢性终身性疾病，支架治疗不能根治冠心病，所以即使放了支架，仍有病变进展、心肌缺血复发的可能，支架植入后随访的目的之一就是复查有无心肌缺血复发；2.植入支架部位有发生血栓的可能，所以植入支架后特别强调患者联合服用阿司匹林和氯吡格雷12个月以上，没有特殊原因不要停药，如有病情变化需要停药建议咨询手术医生，但服用阿司匹林及氯吡格雷有增加出血的风险，需要复查血常规及凝血指标指导药物剂量调整；3.为了预防患者未植入支架的部位出现新病变或病变进展，需要长期服用他汀类药物，但他汀类药物在少部分患者可以出现肝功异常、肌酸激酶升高、肌溶解、肌痛、乏力等不良反应，所以需要定期复查血脂、肝功、肌酸激酶；4.一般植入支架后6-9个月后需要复查冠脉造影，以评价植入支架部位有无再狭窄，评价其他部位有无病变进展，以便有针对性地指导患者调整治疗方案，有些特殊患者需要6个月后复查造影，比如左主干植入支架后。5.很多患者因为不了解支架植入术后复查的重要性，认为植入支架后症状消除了、病情改善了就万事大吉了，等到心肌缺血复发甚至心梗了才到医院复查，这种例子和教训很多，所以提醒植入支架的患者朋友：植入支架后要按照医嘱及时复查，以免延误诊治。

冠心病患者治疗方案应该如何选择是个让医生和患者很纠结的问题。简言之，无论选择药物、支架或者搭桥我们治疗的目的只有两个，一是改善生活质量、二是长寿；哪种方法既有利于患者长寿，又有利于改善生活质量，就应该选择哪种方法。药物、支架、搭桥这三种治疗方法各有利弊。药物治疗属于全身治疗，而动脉粥样硬化属于全身性疾病，显然药物治疗是冠心病治疗的基础，因为冠心病患者往往脑血管及肾脏等其他重要脏器的血管也存在动脉硬化改变，所以在药物治疗冠心病、控制冠状动脉粥样硬化的同时也能有效阻止其他重要血管的动脉硬化进展。但药物治疗在真实世界里无法逆转严重的冠脉狭窄，比如已经完全闭塞的血管或者直径70%以上的狭窄，这些严重阻塞造成的心肌缺血现状难以用药物有效缓解。总之，药物在防治全身动脉硬化方面有明显优势，而在逆转局部严重狭窄方面却很无力。支架及搭桥属于局部治疗，对全身动脉硬化进展无效，但能改变血管局部严重狭窄的现状。支架更多时候解决的是一处病变，而搭桥更多时候解决的是一条血管，所以搭桥比支架解决血管狭窄更彻底一些。随着药物、支架、搭桥都在不断发展进步，各自的适应证都在不断变化。一个具体的患者应该选择哪种方法，取决于患者的症状、心肌缺血范围、心功能、血管病变特点、有无糖尿病、有无肾功能不全及其他特殊疾病、患者个人意愿及经济条件、心内科支架治疗及心外科搭桥治疗的水平等综合因素。一般而言，药物治疗适合于无症状或ＣＣＳⅠ、Ⅱ级且无大面积心肌缺血证据者以及二级分支病变、病变＜５０％者等。 支架治疗适于有中等范围以上心肌缺血或有存活心肌证据者，伴有前降支病变的单、双支病变，能达到完全血管重建者，三支血管受累但病变均较局限者，急性冠脉综合征尤其急性心梗患者。搭桥治疗适于ＬＶＥＦ＜４０％的多支病变、ＰＣＩ不能进行完全血管重建者，多支弥漫性病变尤其伴有糖尿病者，左主干病变或前降支开口伴多支病变者等。血管重建必须与药物治疗相结合，才能达到完美治疗效果。

①避免剧烈运动项目。要选择缓慢不过分用力的运动，如步行、慢跑、气功、太极拳等。对长期卧床的病人，要经常做深呼吸运动，并帮助和鼓励作肢体活动，特别是下肢活动，以预防肌肉萎缩。体育锻炼前，最好经医生全面体检，了解情况，以便合理选择运动项目和掌握适度的运动量。②锻炼要循序渐进，随时调整运动量。开始运动量要小，适应后，逐步增加强度，要量力而行。运动过程中，应了解自己的心率情况，更具个人特点及运动中出现的问题（如胸闷，呼吸困难等），控制运动量的大小，并随时调整。③ 集中注意力，认真锻炼，按时锻炼，持之以恒。练功，打太极拳，全神贯注，准备活动和整理活动，也应认真做。④ 保持轻松和舒畅。老年人易感疲劳，在活动中应有张有弛，注意使气氛轻松，活动后精神愉快，心情舒畅。

⑴保持起居有规律。⑵做好心理调节、提高自控能力。首先要树立战胜疾病的信心和勇气。同样患心力衰竭，但情绪不同，预后则显著不同。情绪沉闷，精神压力过大，可增加心脏负担，加重心力衰竭。⑶强调动静结合，根据心脏功能情况，适当活动和锻炼。合理安排作息时间，坚持每天午休1小时左右。在医生的指导下进行适当的活动，一方面可避免形成褥疮和静脉血栓，另一方面可以提高心功能储备力，增强抗病能力，减少感染，因为感染是诱发心衰的主要病因之一。在运动时，患者应掌握"度"，以活动时不感到疲乏、活动时最高心率每分钟不超过120次为度，如心功能1级患者，可以慢跑，打太极拳，做操。心功能Ⅱ~Ⅲ级患者，可以到室外平地散步，做些力所能用的活动。⑷保持室内温度维持相对恒定，冬季最好在２０摄氏度左右，夏季需使用电扇应避免直接吹风，使用空调时要注意室内外温差不宜过大。⑸室内通风。冬季室内每日至少通风两次，每次半小时，但要注意病人能自身保暖，避免空气对流时引起感冒。⑹预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭，外出时应根据季节增减衣服，同时要注意口腔卫生。⑺饮食的调理。通常食物应选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等，热量勿过高。避免饮用刺激性的饮料，如浓茶、咖啡、汽水等，同时戒烟戒酒。注意氯化钠的控制，摄入量每天不超过2克，可以多做一些糖醋和醋溜口味的菜肴，注意避免隐性高盐食品，如皮蛋、酱菜、腌肉等。勿暴饮暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿吃的过饱，以免增加心脏负担。⑻保持大便的通畅，避免便秘时过度用力⑼自身监测。心衰者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天（排尿后）同一时间称体重，穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀，夜间睡眠是否有被憋醒感。注意每天的尿量，最好用容器收集一天的尿量：当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、浮肿、恶习心、呕吐、尿量减少，一天之内体重增加1000克以上，说明书心衰病加重，应立即去医院就诊，以便医生用时调整治疗方案。⑽随便停药、减药危害大。利尿剂用于控制液化气体潴留，涉用电解质的平衡，患者自行减量、加量或停药，均可导致水钠潴留用电解质紊乱等。可产生严重的心律失常。另一重要的一类药物β-阻滞剂，在产生 长期疗效前，都会出现一过性的短期负性肌力作用。患者很容易在看不到辣效时自行停药，这对于心力衰竭的长期控制与预后杉为不利。⑾定期随访。心衰的治疗是一个长期的过程，病情稳定时每隔2-3周必须到心衰门诊或者心血管科的专家门诊就诊，用时调药，并定期做超声心动图，心电图等到检查。⑿坚持服药药物的服用及保管。记住所服药品的名称，放在固定的地方，明确服药方法，按时服药。到药店购买处方或非入方药品时，应主动告诉药剂师正在服用的药物，以便药剂判断药物能否一起使用。

高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。在我国高血压病的患病人数估计已近1亿。它不仅使心、脑、肾等重要脏器受损，而且是动脉粥样硬化的重要危险因素。我国高血压病的流行显著存在着“三高三低”现象。即：高血压的患病率高、致残率高及死亡率高，知晓率低、服药率低及控制率低。高血压所导致的心、脑、肾终末靶器官损害而致的心脑血管事件，已严重地影响到生活质量，被称之为“无声杀手”。对此，中国卫生部提出每年的10月8日作为中国的高血压日，并要求35岁以上的居民每年至少检测一次血压。

①吸烟者：吸烟是冠心病的主要危险因素。有研究表明冠心病猝死发生率，男性吸烟者较不吸烟者高10倍，女性高4.5倍。②高血压病患者：冠心病的发病和死亡，随着血压水平升高而增加。高血压病患者冠心病的发病率是正常血压者的2～3倍。③高脂血症患者：冠心病死亡危险随胆固醇水平升高呈线性升高。④糖尿病患者：在糖尿病患者中，无论男女，不同年龄组，其心血管病发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。有报道糖耐量不正常者，男性发生冠心病的危险较糖耐量正常者多50％，女性则增加2倍。⑤有冠心病家族史者。⑥肥胖者：肥胖者体重增加的同时常伴随胆固醇及血压的升高，使动脉粥样硬化加重。 运动时，肥胖者的氧耗量增加，故肥胖者易发作冠心病心绞痛。⑦ A型性格者 (好竞争、对工作有紧迫感)：冠心病患病率较B型性格者(少竞争性)多一倍。⑧体力活动少者：冠心病发病率高，脑力劳动和体力劳动者的冠心病发病率为15.5％和1.7％。

是一种由冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病。平时我们说的冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为"胸部压迫感"，"闷胀感""憋闷感"，部分病人感觉向左侧肩部、背部、颈部、咽喉部放射，休息或者含服硝酸甘油缓解。心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。