金晓明医生的科普号

AAOS骨科教程：桡骨头骨折2013-06-30 作者：hotstone流行病学桡骨头骨折约占所有骨折的3%，是成人肘部最常见的骨折[1，2]。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示，桡骨头骨折的发病率为2.8例/万人年[3]。男女比为2：3，平均发病年龄43岁。解剖与生物力学肘关节由三个相互独立的关节组成：肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节（见附件）。内侧副韧带（medial collateral ligament, MCL）可限制外翻，外侧副韧带（lateral collateral ligament, LCL）可阻止内翻和后外侧不稳[4，5]。桡骨头作为一个重要的稳定结构，可对抗外翻、轴向以及后外侧旋转应力。桡骨头骨折块较大时，凹面-压缩机制破坏，可出现疼痛性异响，从而影响肱桡关节的稳定性和运动学。须通过切开复位内固定（open reduction and internal fixation , ORIF）或桡骨头置换才能恢复其稳定性[6-8]。即使在韧带结构都完整的情况下，切除桡骨头仍会影响肘关节的稳定性，可通过桡骨头置换来修复其正常的运动学[9，10]。当合并有MCL损伤时，桡骨头切除会进一步加剧外翻不稳，此时行桡骨头置换可将稳定性恢复至与正常桡骨头类似的状态[9，11，12]。尸体研究发现，双极桡骨头假体的稳定性不如单级假体，提示在治疗复杂的肘关节不稳时，应将单级假体作为首选[13，14]。有研究对人体进行测量发现，桡骨头呈不规则的椭圆形[11，15]。桡骨头相对桡骨颈有一定程度的偏移，这一点非常重要，因为，目前大多数桡骨头假体以及钢板的设计都没有考虑这一特殊的解剖形态[16]。桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节，其中一部分参与关节，另一部分不参与关节。不参与关节的区域约占110°的弧度，在前臂中立位时，位于前外侧65°至后外侧45°的区域内[17-19]。分型系统关于桡骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议[20]。Mason将桡骨头骨折分为无移位、移位、移位粉碎三种类型[1]。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良，将移位程度以及骨折块大小等考虑在内[21]。然而，这些分型系统观察者之间的可信度较差，难以指导治疗[22-24]。我们建议对于桡骨头骨折主要考虑部分关节内（wedge）或完全关节内，无移位或移位，以及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。病史与体格检查记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例，疼痛的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、麻醉科的相关情况，以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。全面的体格检查，包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外侧，应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构；内侧，应触诊内上髁、高耸结节和尺骨近端等。查体时还应注意腕关节和下尺桡关节，排除伴随的远端损伤。肘关节活动如果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价[24，25]。如果前臂旋转存在机械性的阻挡，应考虑手术治疗。伴发损伤移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤[25]。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发其他骨折或韧带损伤的几率很高[26，27]。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于：后脱位、LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位（后方Monteggia骨折）以及骨间膜撕裂（Essex-Lopresti损伤）等[26]。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折，并伴有桡骨远端、舟状骨以及肱骨近端骨折[14，28，29]。影像学评估常规拍摄肘关节正侧位和斜位片，而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT扫描，但是，CT并不能改善分型[20]。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡，而X线上又没有发现机械性的因素时，CT有助于明确其病理形态。如果CT也无法确定原因，应考虑软骨骨折块卡压的可能[30]。治疗桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。非手术治疗适应证桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折[21，31]（图1-A和1-B）。至于何种程度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围<25%的桡骨头，塌陷<2 mm可行非手术治疗。如果骨折块较大，移位明显，或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术[1，21，25，31-41]。另外也有报道，骨折虽然移位较大，但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗，允许早期活动也可获得良好的效果[32]。

JAAOS：尺骨近端骨折的治疗2013-06-23 作者：hotstone 由于尺骨的解剖较为复杂，尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高，进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键，如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态，往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言，必须认真分析X线片和CT影像，包括三位重建，才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念，如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等，都对治疗产生了较大的影响。由于肘关节解剖复杂，周围有很多重要的血管神经伴行，肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外，由于软组织的覆盖较为菲薄，更需要术中仔细操作，术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症，如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等[1-4]。很多骨折都需要手术固定，以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症[5]。解剖肘关节作为一个滑车关节（trochoid），由三个关节构成：近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构，作为骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴向移位[6，7]。内侧副韧带，尤其是前束，是对抗肘关节外翻应力最主要的结构，而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位[3，8]。一般认为，桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构[8，9]。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”，分隔鹰嘴和冠突，除裸区以外，整个关节面均有透明软骨覆盖[10]。尺骨近端的形态变异很大，尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）[11，12]。PUDA存在于96%的人群中，对于个体而言，左肘和右肘的度数高度相关（r=0.86）[11]。平均PUDA约为6°，通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示，PUDA与肘关节总的关节活动度（ROM）相互影响，背侧成角越大，伸肘的终点会明显的下降[12]。Puchwein等[13]对尺骨近端平均内翻角进行了研究，这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角，约为14° ± 4°。作者还发现，平均前屈角为6° ± 3°。在临床上，为了更好地指导手术治疗，有必要拍摄健侧肘关节的X线片，这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助，尤其是这些个体差异很明显的解剖特征[11，14，15]。鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位[16，17]。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面，而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴[18]。肘部主要肌肉的净矢量，主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧（图1）。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力[19]。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成[3]。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内[20]。图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量（箭头）。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位（红线）。冠突主要对抗尺骨的向后移位，并且作为支撑可以对抗内翻应力（蓝线）。外侧尺骨副韧带（或称外侧副韧带尺侧束）也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴，恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。损伤机制尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致，多为低能量损伤，约占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加，冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折，其他结构都正常，则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致[22，23]。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位，以致侧副韧带损伤。此外，肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折[19]。损伤的特征取决于旋转的方向，旋后应力会导致恐怖三联征，而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折，而间接损伤，如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折，骨折类型多为横型或斜型[16]。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块，有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要，有利于恢复肱尺关节面的平整度，防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。诊断评估对于任何上肢创伤的患者而言，完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀，很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围（ROM）大多明显下降，鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者，应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索，而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见，但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折，则可能出现严重的肿胀。对于简单的非粉碎性骨折而言，肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调，并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比（radiocapitellar ratio, RCR）评价桡骨头的对线（图2）。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时，RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围，即可判定为对线不良[24]。PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中，我们发现PUDA存在5°的复位不良，便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位[25]。因此，在一些复杂的骨折中，为了评价患者正常的PUDA，拍摄对侧肘关节X线片是很重要，因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系，从而阻碍肱桡关节成功复位。如果骨折粉碎，存在中间骨折块，或者怀疑冠突前内侧面骨折，都应该进行CT检查，CT检查的指征是很宽的。我们认为，CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况，这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。图2 侧位片上通过肱桡比（RCR）来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A，通过桡骨头中心作关节面的垂线；B，画出圆形的肱骨小头轮廓，测量其直径；C，确定肱骨小头的中心（+）；D，测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。分型系统描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定，并判断最终的预后。鹰嘴骨折Morrey[26]根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折；II型，骨折移位但肘关节稳定性良好；III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块，肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型，分别代表非粉碎性和粉碎性骨折[16，27]。Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型[16，28]（图3），在少数骨折类型中，含括了存在中间骨折块的情况，如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，简单横形骨折；B，B型，横形骨折伴中央关节面塌陷；C，C型，简单斜形骨折；D，D型，鹰嘴粉碎骨折；E，E型，骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折；F，F型，鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折，通常合并有内侧副韧带撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275.）冠突骨折冠突骨折主要有两种分型方法。1989年，Regan和Morrey[29]主要从侧位片上将冠突骨折分为三型：I型为冠突尖端的“撕脱”骨折；II型累及冠突的高度≤50%；III型>50%的冠突。III型骨折又细分为A型，无肘关节脱位，和B型，伴有肘关节脱位。O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型：骨折块≤2 mm 和 >2 mm（图4）；图4 图示为冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A，1型；B，2型，2型又分为1、2、3个亚型，与之相应，冠突前内侧面骨折的严重性递增。C，3型，3型分为两个亚型，第1个亚型为冠突基地不骨折，第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像，显示桡骨颈和桡骨头（图内嵌入的虚线）和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分（尖端、前内侧面和高耸结节）。对于鹰嘴和冠突均骨折的情况，很少有文献强调这一点的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤，要达到理想的结果，主要取决于细致的术前计划（图5）。图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A，CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折，参照O’Driscoll分型为第3型第二亚型；B，骨折侧位片显示，图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。Monteggia骨折1814年，最早对Monteggia损伤进行了叙述，是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节（proximal radioulnar joint, PRUJ），从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年，Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位，尺骨近端骨折向前成角；II型，桡骨头后脱位，尺骨近端骨折向后成角；III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位，伴有尺骨近端和桡骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良，将II型骨折进行了细分，并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹；IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折；IIC型为骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。治疗正如骨折治疗的AO原则所述，骨折固定的主要目标为解剖复位，稳定固定，保护软组织，早期关节活动防止相关的并发症[34]。非手术治疗冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定，单纯冠突尖端≤2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小块骨折[19]。经过短期的肘关节制动以后，尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤，因此，在康复的早期，应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致，确定是否存在不稳。鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗，但如果患者不适合进行手术治疗，或患者要求不高，且骨折无移位伸肘装置完整，也可进行非手术治疗[16]。对于这些患者而言，密切观察是非常重要的，以明确骨折的解剖位置是否得以维持，愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度，以防止骨折端出现缝隙，通常在45°至 90°之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前，任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者，虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习，每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定，直至影像学检查显示骨折愈合。手术成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm：影像透视，C臂；IF：骨折块之间的加压螺钉；ORIF：切开复位内固定；RCR：肱桡比。a，钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。图7 基于O’Driscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL：外侧副韧带；ORIF：切开复位内固定；PUDA：尺骨近端背侧角；ST：亚型。鹰嘴骨折孤立的，简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝（TBW）固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力[35]。但是，对于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远，累及冠突基底部，一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针（1.6mm或2mm）从鹰嘴近端横穿骨折线，穿入尺骨前侧的骨皮质[16，36]。突破第二层皮质以后，应将克氏针适当回退，以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝，从肱三头肌腱深部穿过，然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处，钻一个2mm的横行骨孔，成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯，并敲入肱三头肌腱深部。此外，髓内螺钉亦可用于纵向固定。Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战，他们认为，预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折，可对骨折端形成更大的加压应力。此外，TBW与钢板固定相比，继发移位的风险更大，TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。粉碎骨折或斜型骨折，如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压，而出现关节面狭窄。更为重要的是，张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中，必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定，以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折，作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点，内固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外，还可在肌腱上做一个小的纵向切口，掩盖钢丝或钢板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折块，可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定，重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位，尽量减少关节面的裂隙和台阶，避免大乙状切迹狭窄，将早期骨关节炎的风险降至最低。对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔，去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块，采用“贯穿螺钉（home run screw）”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果[38]（图8）。如果关节面粉碎，有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带，避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块，必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。图8 侧位片（A）和矢状位CT（B）显示，鹰嘴骨折存在中间骨折块。C，内固定术后的侧位影像。在矢状位CT（图B）上可以清晰显示的中间骨折块，在X线片（图A）上很难发现。在某些少见的病例中，鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺损的开放性骨折，可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端，是关节面变得平整[39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区，一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩，应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后，非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性，可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理，主要基于相关的生物力学研究，比如要维持其稳定性，至少需要残留多少骨质。An等[17]认为，切除不超过50%的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型，提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示，只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性[40]。然而，该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳[40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时，应尽可能将其固定在背侧，以增加肱三头肌的长度。然而，即使在理想的位置上，也会导致24%的长度丢失[41]。值得注意的是，所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然，除非鹰嘴骨折完全无法重建，都应该避免进行鹰嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口，分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤，而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合[42]。通常可从桡骨头前方显露冠突，也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位，以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下，固定方向可从前向后，亦可从后向前。如果骨折粉碎，或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉，应考虑缝合固定技术，将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道，穿过缝线，注意应钻两个骨隧道，并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴，偏向内侧或外侧，以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔，应注意保护尺神经。冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节，皮肤切口可选择内侧，也可选择后侧[43]。首先在肘管内显露尺神经，原位松解，向后牵开，避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群，保留内侧副韧带。切开关节囊，进而可在直视下用螺钉进行解剖固定，如果需要的话，也可用支持钢板[3，44]（图9）。此外，也可在尺神经前方，纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。图9 A，肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折（箭头），这很容易漏诊；B，侧位片上显示肘关节不稳，肱桡比异常；C，术后侧位片显示，通过内侧入路进行复位以后，应用微型钢板螺钉进行了固定，内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。冠突对于肘关节的稳定性非常关键，即使很小的骨折块，也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术，重建其稳定性，为骨性愈合争取最大的可能。复杂骨折冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位，手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧，暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织，直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带，以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折，掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块，在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定（图5）。如果怀疑肱桡关节存在对线不良，应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA，恢复尺骨近端正常的角度。术后处理鹰嘴骨折术后的康复计划主要取决于软组织的状态和固定的稳定性。对于依从性较好的患者，如果固定牢固，可制动一周，促进创口愈合控制肿胀，然后尽早开始关节活动度练习。影像学证实骨性愈合以后，可进行被动关节活动度练习、肌力训练，并允许负重。皮肤和软组织情况不佳的患者，可用带铰链的支具固定，限制在后伸位，直至创口愈合。参照一定的控制比率逐渐允许屈曲（如每周增加15°），具体速率取决于软组织恢复的情况。如果无法获得坚强的固定，关节活动度练习应适当推迟，肘关节制动可能需要2周或更长时间。经验与教训面对尺骨近端骨折，良好的术前计划至关重要（表1）。为了恢复肘关节关节面正常的解剖形态，必须对每一个骨折块进行解剖复位和确切的固定。简单骨折可用张力带或钢板螺钉，相对复杂的骨折通常只能选用钢板螺钉。冠突骨折可通过内侧、后侧（经鹰嘴骨折端）或外侧入路进行显露。为了是关节面骨折块获得解剖复位，需要先固定中间骨折块，以形成一个相对简单的骨折，便于近端骨折块的复位和固定。尺骨近端的非解剖重建会导致肱桡关节对线不良或脱位。近端骨折块屈曲位固定，可导致大乙状切迹狭窄，进而出现活动受限。内固定的位置不当亦可导致活动受限或尺神经症状。螺钉或克氏针的位置不佳会影响活动损伤关节软骨面。术中透视对于评价骨折最终的复位和内固定的位置很有帮助。通过肘关节全范围的关节活动，检查骨折固定的稳定性，内固定物是否影响关节活动，确定关节面是否不平整。肘关节的活动必须平滑，没有刮擦、弹响等异常现象。结果在一些样本量较小的病例系列报道中，对鹰嘴骨折内固定的临床结果进行了描述（表2）。平均来看，钢板螺钉内固定术后肱尺关节的活动度丢失了大约30°，当然，拆除内固定物以后，关节活动有改善[45-47,49,50]。18%-62%的病例需要拆除内固定物，这是鹰嘴骨折最多见的并发症。大多数患者Mayo肘关节功能评分均为优良[45-47,49]。鹰嘴骨折钢板固定的患者肩臂手功能障碍评分（DASH）和QuickDASH评分在9-17分之间[45-47,49]。在长期随访的研究中，创伤后关节炎见于21%-48%的患者[49,50]。Anderson等复习了相关的骨科文献后，发现TBW内固定拆除的比率（11%-82%）要高于钢板系统（0-20%）。冠突前内侧面大约58%突起于近段尺骨干，这一特点使得冠突前内侧面也更容易受到损伤[51]。Doornberg和 Ring[52]证实了确切地固定冠突前内侧面的重要性，否则会影响肘关节的稳定性，导致内翻不稳定，早期骨关节炎，Broberg-Morrey评分中或差。总结尺骨近端骨折即使对于经验非常丰富的外科医生而言也是很有挑战性的。明确然后尽量恢复每位患者独特的尺骨近端解剖形态至关重要。必须全面评价受伤的肢体以及相关的影像学资料，才能得出准确的诊断，制定合适的术前计划，获得良好的治疗结果。临床结果的相关研究显示，术后并发症的发生率很高，包括内固定物导致的相关病症或创伤后关节炎等。从方法学的角度，制定手术决策时必须考虑尽最大可能恢复肘关节的解剖和生物力学。进一步研究、改进手术技术和内固定装置，对于改善这类复杂骨折的临床结果无疑是很有帮助的。信源地址：http://www.jaaos.org/content/21/3/149.abstract

特发性脊柱侧弯是不明原因造成的脊柱侧弯，是一种复杂的三维立体畸形。临近青春期发生的被称为青春期特发性脊柱侧弯（AIS）。AIS具有遗传倾向。虽然不需要治疗的轻度弯曲（cobb角小于10度）男女发病相当，但进行性侧弯更常见于女孩。 AIS的症状包括双肩不等高，胸背畸形，脊柱弯曲，背痛及肺功能下降等。 AIS的诊断基于体格检查和影像学检查。校园筛查已成为发现儿童脊柱侧弯的标准方法。 Cobb角如何测定：必须首先明确弯曲椎体的头尾，平行于上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画二条线，在这二条直线上做垂直线，其夹角即为Cobb角。AIS分型以Lenke分型为常用，基于三个区域（胸椎近端，主胸椎，胸腰椎/腰椎）的弯曲是结构性的或非结构性进行分型。结构性标准基于Cobb角和驼背程度，基于腰椎力线和胸椎矢状面力线进行修正。 AIS治疗方法： 1.观察：对于Cobb角低于20-25度的患者，适用于观察。这些患者每6个月复查并拍脊柱全长正侧位片以监测弯曲进展情况；二次随访之间弯曲增加5度，认为是弯曲进展。 2.非手术治疗：对Cobb角大于25度的进展性脊柱侧弯患者（仍具有足够长的生长期）采用支具矫正。患者需要定制TLSO支具，支具每天佩戴时间为16-23小时，直至Risser分级为四级或骨骼发育成熟。高位胸椎侧弯需要使用CTLSO支具。治疗目标是防止侧弯进一步加重而并非矫正畸形。研究表明75%的患者采用该策略能够避免弯曲进展。 3.手术治疗：Cobb角超过45-50度的需要进行手术治疗以避免疾病进展。大多数AIS的手术入路采用胸腰椎标准后方入路。对于特定的胸腰椎和腰椎侧弯患者，前路脊柱融合内固定可以减少融合的节段。

营养均衡是长高第一步 从营养角度考虑，应在胎儿时期就得到重视。妊娠期的母亲就注意增加营养，为胎儿健康成长作充分准备。孩子出生后，尽量做到六个月前母乳喂养，并且在六个月时逐渐添加辅食，为孩子供应足够、合理的营养食品。进入儿童时期后，饮食方面要注意平衡：荤素搭配，包括动植物蛋白质搭配、动植物脂肪搭配、精粮与粗粮搭配，使之能摄取足够的蛋白质和必须的脂肪酸、矿物质和维生素。此外，还要注意摄取特殊的营养素，即高密度不饱和脂肪酸--DHA（二十二碳六烯酸），它是生长发育的必须物质。这种物质主要来自鱼类食物。 专家提醒：营养均衡最重要。烹饪可少糖、少盐、少用酱油、味精等调味料,多用蒸、煮、炖、清炒、凉拌，使用煎、炸等烹调方式时，尽量使用植物油，且适当控制油量。 挑食、厌食、饮食无规律的孩子不容易长高；营养过剩引起肥胖的孩子不容易长高；催熟(性早熟)的孩子不容易长高。 02 加强运动是长高的关键 运动是促进孩子长高的第二个因素。人体长高是由于长骨端的骺软骨不断生长，而骺软骨的生长，需要良好的血液供应。经常参加体育活动，能够促进血液循环，加速新陈代谢，使骨骼组织供血增加。营养增强再加上运动时机械性的摩擦、刺激，骺软骨细胞的增殖，使骨骼生长发育旺盛。 另外，多让孩子到室外活动，让孩子得到较长时间的阳光照射，促进机体维生素D的生成，有利于钙的吸收。也可促进身高发育。 专家提醒：弹跳运动，如跳绳、跳高、跳远、跑步等有助于四肢运动；伸展运动，如单杠引体向上、仰卧起坐、前后弯腰、体操等运动，有助于脊柱骨和四肢骨的伸展；全身性动作，如篮球、排球、羽毛球等有助于全身骨骼的伸展延长。 很多运动都能助长高，相比之下跳绳是最容易开展的；幼儿园的小朋友，每天跳绳500~800下，一年级800~1000个，再大点的孩子1500~2000个，不用一口气跳完，跳跳停停，30分钟的运动量就可以。 除此之外，游泳对长高也有帮助。游泳时，水中关节承受重力小，骨骼、关节都得到充分拉升，可以刺激骨细胞的生长。 03 睡眠充足，才能长高 睡眠也是孩子长高的又一重要因素。俗话说：“人在睡中长”是有其道理的。一方面，睡觉可使大脑神经、肌肉等得以松弛，解除肌体疲劳；另一方面，生长激素分泌有昼夜节律，进入深睡眠期1小时后生长激素出现分泌高峰，有利于孩子长高。 专家提醒：睡眠前1-2小时避免剧烈活动或玩得太兴奋；白天睡眠时间不宜过多；上床时避免饥饿和过多饮水；入睡、起床时间尽量固定等做法可以提高睡眠质量。一般特别强调要早睡，如果孩子课业忙，宁可第二天早点起来，弥补做点功课。因为生长激素的分泌有时间性，晚上10点~12点、凌晨2点~4点，是人体生长激素分泌最旺盛时段，这些时间点上没有好好休息，会影响长高。 1-3岁的孩子应保持12-14小时的睡眠时间，4-6岁的孩子应保持11-12小时的睡眠时间，7-10岁的孩子应保持10小时的睡眠时间，10-14岁的孩子应保持9小时的睡眠时间。 04 精神愉快，助于长高 现代心理学家研究认为，精神、情绪等因素可影响人的身高，不良的精神刺激，过重的心理负担，会阻碍儿童的生长发育。精神愉快有利于促进儿童生长，而精神压抑则会抑制生长激素分泌不利于孩子的生长。因此，家长应努力为孩子营造一个平和的环境，让孩子愉快地成长。 专家提醒：父母离异或家庭环境不良会使孩子心理感情受创，会引起孩子食欲不振，性格孤僻、容易发脾气等症状，精神不愉快的孩子会造成匀称性矮小，也就是某段时间生长非常缓慢，而当不良环境因素消退后，又可恢复正常的生长。 05 疾病也是影响长高的因素 孩子身材矮小有疾病性和非疾病性两大类。疾病性包括营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏、生长激素缺乏、晚发性甲状腺功能低下、先天性卵巢发育不良、特发性矮身材、真性性早熟等多种疾病都可以引起孩子生长过缓。非疾病性包括家族遗传性矮小，青春期发育迟缓、低出生体重儿，早产儿，小于胎龄儿等体质发育迟缓型，这些孩子的共同特性是出生时矮小，但生长速度正常，而身高却低于同龄正常人。 专家提醒：无论是哪一种类型的矮小症，只要找准原因都是可以经过治疗或调整而长高的，但是家长必须把握好治疗长高的最佳时间，以免因错过时机而耽误终身。 以疾病性矮小症为主患者目前可以采用注射基因重组生长激素疗法，特别针对生长激素缺乏症（治疗后每年可以长高7-12CM）；对宫内发育迟缓的患者、特发性矮身材、先天性卵巢发育不全可以取得一定的效果。另外，孩子是因为严重佝偻病或先天性心脏病而影响生长发育，可以采用早期手术治疗，通过根治原发病来矫正孩子的生长发育。

发育性髋关节发育不良（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH），过去亦称先天性髋关节脱位，是儿科常见的先天性畸形，发病率占存活新生儿的0.1%。DDH诊断和治疗越早，效果越好；随着患儿年龄增长，病理改变加重，治疗创伤更大，疗效越差，因此DDH的早期诊断和非手术治疗尤为重要。2015年3月美国骨科医师学会杂志发表了美国骨科医师学会（AAOS）2014年9月编写的6月龄以内婴儿DDH诊断和非手术治疗临床实践指南，该指南亦获得了美国儿科学会（AAP）等组织的官方认可。 ▼AAOS指南摘要 与2000年的AAP指南相比，2014年的AAOS指南主要进行了以下更新：目标人群定为6月龄以下婴儿；不建议对所有婴儿进行超声筛查，但是有明显危险因素的6月龄以下婴儿应进行影像学检查，危险因素包括臀先露、家族史和临床髋关节不稳定病史；根据文献证据等级为9条DDH筛查建议进行了分级，强烈建议表示有高质量的证据支持，中度建议表示益大于弊但是证据尚不够强，专家认可但是缺少充分证据的建议被列为专家共识，证据有限表示缺少充分证据且利弊不明确。建议医师阅读指南原文及其参考文献以获得最准确的临床概念。 不建议对所有婴儿进行超声筛查，证据等级：中等。医生可以基本遵循中度建议，但是应关注患儿的临床表现和家长要求。 存在至少1项危险因素的婴儿应在出生6个月内进行影像学检查，证据等级：中等。危险因素包括臀先露、家族史和临床髋关节不稳定病史。 对查体发现髋关节不稳定的6周龄以下婴儿进行超声检查，证据等级：有限。医生遵循证据有限的建议时，应注意结合临床判断，患儿家长要求也可考虑在内。 髋关节查体正常的婴儿，6个月以内每次随访进行复查，证据等级：有限。 临床无髋关节不稳定表现，但是超声发现结构异常的婴儿可继续观察，暂不使用支具，证据等级：有限。 发现髋关节不稳定后使用支具治疗，证据等级：有限。 初始治疗使用von Rosen支具优于Pavlik、Craig、Frejka支具，证据等级：有限。 使用挽具治疗期间定期进行查体和影像学检查，证据等级：有限。

治疗胫骨骨不连 动力化或更换髓内钉有异曲同工之妙 2015-12-23 胫骨骨折骨折不愈合 骨折延迟愈合或不愈合是胫骨骨折常见的并发症，而且治疗也较困难。文献报道：髓内钉治疗胫骨骨折的不愈合率可达 5%~17%（闭合性）和 40%（开放性）。髓内钉动力化和更换髓内钉是常见的二次手术干预手段。动力化是指拆除髓内钉近端或者远端的静态交锁螺钉加强骨折端微动，从而促进骨折愈合（图 1）。更换髓内钉包括移除髓内钉、扩髓和植入更粗的髓内钉。 图 1 A、B 24 岁男性，Ⅲ度胫骨开放性骨折；C 术后 161 天拆除远端螺钉行动力化治疗骨折不愈合，RUST 评分为 5 分；D 术后 334 天骨折愈合，RUST 评分 10 分 然而，目前仍缺乏足够的依据，证明这两种方法治疗胫骨骨折不愈合的疗效。因此，来自美国波士顿医学中心的 Litrenta 等探讨动力化和更换髓内钉治疗胫骨骨折不愈合的疗效，提示两种干预手段均可获得较高的骨折愈合率。文章近期发表在 JOT 上。 研究纳入 2001 年到 2012 年间，在美国和加拿大 25 所医院进行动力化或更换髓内钉治疗胫骨骨折延迟愈合或不愈合的 194 例患者。研究收集数据包括患者一般资料、骨折类型、骨折间隙等。此外，记录胫骨影像学愈合分数（RUST）、手术干预时间和骨折愈合时间。研究的主要终点事件是骨折愈合（成功）或需要再次手术干预（失败）。 研究结果显示，194 例胫骨骨折不愈合中，有 97 例采用动力化和 97 例更换髓内钉治疗。两组患者间的一般资料无差异。更换髓内钉组中，骨折间隙和粉碎性骨折更多见。髓内钉术后 6 个月内和 6 个月后进行二次手术干预的骨折愈合率和 RUST 评分均无差异，所以可以合并这两项数据进行分析。 在二次手术干预时，动力化组中成功病例的 RUST 评分和失败的无差异，更换髓内钉组也一样。此外，两组各自成功病例和失败病例间的二次手术干预时间也无差异（动力化组 165：158 天，更换髓内钉组 224:201 天）。当存在骨折间隙（≥ 5 mm）时，两组患者的骨折愈合只有 78%，要明显低于无骨折间隙时的 92%。皮质骨无接触或有骨折间隙可增加动力化和更换髓内钉预后不良的风险。 综上所述，本研究为有关髓内钉动力化和更换髓内钉的首次大样本前瞻报道。髓内钉动力化和更换髓内钉均可有效治疗胫骨骨折不愈合，且骨折愈合率高。两者的适应症类似，粉碎性骨折和骨折间隙较大，往往是更换髓内钉的指证。骨折间隙是影响髓内钉动力化和更换髓内钉预后的负面因素。 查看信源地址 编辑：刘芳 来源：丁香园

加速康复关键点 （COA2016） 围手术期处理在各方面有很多问题，在骨科，加速康复的关键点有两点，其一是减少手术出血，减少创伤反应；第二是围术期镇痛与睡眠的管理。首先，减少手术出血，就是要从原来手术出血一千毫升能够减少到两三百毫升，原来需要输血的患者现在可以不输血，原来出血少的出血更少。 血是人体生命最重要的物质，缺少血，人的体力、精神等各个方面都会有影响，同时会增加术后感染并发症等问题。因此减少出血，可以让大手术变中手术，中手术变小手术。医生和患者的手术的处理都会轻松，就会减少患者的焦虑和恐惧。 加速康复，在骨科除了减少出血和创伤意外，第二个方面最重要的是围手术期的镇痛和睡眠的管理。能够让患者达到无痛，拥有更好的睡眠，这样才能达到好的效果。 术前、术中、术后都要采取措施，预防性镇痛。一旦在功能锻炼时疼痛加重，要对疼痛进行治疗。在疼痛处理方面采取多模式的方式，不同种类的药物通过不同的途径，达到镇痛的效果。要使患者在整个过程中达到轻度的疼痛或无痛，这样就可以提高患者的精神食欲。患者感觉好，康复锻炼就会加速，从而提高患者功能效果，缩短住院时间。

膝关节内翻和外翻的诊断和治疗 概况： 婴儿多有膝内翻，一般到二周岁左右会自然好转。3-4岁会有轻度的膝外翻现象。6-7岁膝部成熟后会有5-7度的外翻。生理性膝内翻和外翻可自然纠正。病理性膝内翻或外翻的鉴别诊断包括：创伤，软骨发育不全，佝偻病后遗症，纤维异常增殖症和胫内翻（Blount病）等等。 膝内翻和膝外翻的定义和临床表现： 膝内翻是指膝关节以下向内翻转，双侧踝关节靠拢后，膝关节内侧之间留有间隙。膝内翻，又称为“O型腿”。膝外翻为膝关节以下向外翻转，双侧膝关节靠拢后，踝关节内侧之间留有间隙。膝外翻又称为“X型腿”。 膝内翻和膝外翻是儿童常见的两种下肢成角畸形，影响孩子正常的步态，影响孩子体育活动，有时还引起下肢疲劳性疼痛。 引起膝内翻和膝外翻的原因： 膝内翻和膝外翻根据发生的原因分为两种：发育性和病理性的膝内翻、膝外翻。所谓的发育性的膝内翻和膝外翻，是小儿生长发育过程当中的自然现象，随着孩子的站立和行走，上述现象会逐渐消失。所谓的病理性的膝内翻和膝外翻，是由孩子创伤、骨骼发育不良，骨代谢疾病，内分泌疾病或者Blount病等引起的，这种类型的膝内翻和膝外翻，不能随着生长发育自行纠正。 膝内翻和膝外翻的治疗： 病理性的膝内翻和膝外翻需要针对病因治疗，残余畸形有时还需要手术治疗。发育性的膝内翻和膝外翻根据严重程度分为三种：膝、踝间距3cm以下为轻度，3-6cm为中度，6cm以上为重度。一般来说，2周岁之前的膝内翻和膝外翻一般不需要治疗，2周岁之后的中度及以上膝内翻和膝外翻需要治疗。 如何治疗膝内翻和膝外翻？ 保守治疗的方法一般采用矫正支具治疗。支具治疗又分为夜用支具和白天使用的矫正鞋。二周岁以上轻度的膝内翻和膝外翻一般采用矫正鞋治疗，以免影响患儿的睡眠。中度畸形的孩子一般采用夜用支具或加用矫正鞋治疗。 严重的膝内翻和膝外翻，以及病理性膝内翻和膝外翻需要手术治疗。1:对创伤引起的骺板早闭病儿可供选择的手术方案有骺板骨桥切除术、骺板阻滞、截骨矫正术和肢体等长术等。2:骨骼发育不良出现的下肢畸形，如果出现膝部或者踝部疼痛，也需要手术矫正肢体畸形。3:代谢性疾病比如抗D佝偻病，只有在药物治疗使病情稳定后才能考虑手术矫正重度的膝内翻、外翻畸形。4:Blount病，支具治疗无效或者到四岁保守治疗无效的，可行胫骨近端截骨手术治疗。5:多发性骨疣引起的肢体不等长和进行性肢体畸形，可在摘除的同时行干骺端截骨、骨骺阻滞术治疗。6:特发性膝外翻：需要手术治疗，可行股骨远端或者胫骨近端内侧半骺板阻滞术。

病例学习：AAOS 6个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗指南 　　髋关节发育不良在骨科临床中常见。美国骨科医师学会（AAOS）于2015年发布了“6 个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗临床实践指南”，旨在为临床医师提供指导。该病例强调了该指南对临床医师制定治疗决策的重要性。 病史和体格检查 患者女，4日龄，到儿科医师处就诊，左髋关节Barlow征阳性（拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，当去掉拇指的压力，则股骨头又自然弹回到髋臼内）。患儿在伸腿臀位下分娩，其姨妈在儿时存在“髋关节问题”。无早期关节炎或早期髋关节手术特殊家族史。 儿科医师遵循AAOS 6个月内婴儿髋关节发育不良的诊断和非手术治疗临床实践指南（DDH CPG），未对该患儿实施超声检查。儿科医师遵循婴儿髋关节发育不良（DDH）危险因素评估和髋关节不稳定影像学检查建议。中度证据支持，对于合并以下至少1个危险因素的6月龄以下婴儿，建议进行影像学检查：臀先露位分娩、家族史、髋关节不稳定的临床表现。有限证据支持，对于临床检查提示髋关节不稳定的6周龄以下婴儿，建议进行超声检查以指导是否需要实施支架治疗。 本例患儿合并3个危险因素，并且临床检查提示髋关节不稳定。因此，进行超声检查以指导治疗决策为最佳方案。儿科医师未对患儿进行影像学检查，未进行治疗，而是将患儿转诊至骨科医师处就诊。 管理 患儿在14日龄时到骨科医师处就诊，骨科医师发现，患儿并非Barlow征阳性，但确实有左髋关节移动增强感。在开始治疗前，骨科医师选择等待4~6周进行超声检查。根据DDH CPG建议，有限的证据支持，对于临床检查提示髋关节不稳定的患儿，推迟治疗至9周龄不会对患儿产生有害作用。 临床检查提示髋关节不稳定时，临床医师可选择延迟支架治疗。现列举临床病例具体说明问题。一名13周龄患儿髋关节未脱位、也不能自发复位，其影像学检查见图1。儿科医师选择进行X线摄影检查，但儿科医师也可以选择进行超声检查。X线摄影检查显示股骨头未脱位。采用帕夫利克约束带（Pavlik Harness）（支架治疗）进行治疗。支架治疗后1周X线摄影检查（见图2A）和超声检查（见图2B）显示髋关节复位。 图1.13周龄左髋关节未脱位、但不能自发复位婴儿的后前位X线摄影检查结果 图2. 帕夫利克约束带治疗1周后影像学检查结果 A. 前后位X线摄影检查显示髋关节复位 B. 超声检查显示髋关节复位，髋关节α角45°，αβ角33° 基于上述案例，若本例患儿在8周龄时进行的超声检查显示，髋关节不稳定，则应开始治疗。若实施支架治疗，可参照DDH CPG指南髋关节不稳定支架类型选择建议。有限的证据支持，对于髋关节不稳定的初始治疗，推荐使用von Rosen 支架，其优于Pavlik、Craig和Frejka支架。医师还可参照支架治疗监测建议。有限的证据支持，在婴儿髋关节不稳定的支架治疗期间，临床医师应定期实施体格检查和影像学评估。 骨科医师决定延迟实施支架治疗，并在24日龄时对患儿进行复查，发现患儿髋关节稳定。超声检查显示，左侧髋关节α角45°，右侧髋关节α角60°。临床医师可遵循稳定髋关节影像学检查建议。有限的证据支持，对于髋关节稳定的婴儿，如超声检查显示髋关节畸形、但髋关节稳定的婴儿，建议进行观察、而非实施支架治疗。 骨科医师决定继续进行观察，而不实施支架治疗。4周后重复进行超声检查，结果显示髋关节α角50°，并且髋关节稳定。遵循指南建议，左侧髋关节α角增加，尽管仍未达到正常值。继续进行观察，可遵循4月龄婴儿髋关节影像学检查建议。有限的证据支持，对于年龄在4个月以上的婴儿，推荐正位骨盆X线摄影检查代替超声检查。这需要测量髋臼指数，以指导治疗。 转归 骨科医师在4月龄时再次对患儿进行了随访。X线摄影检查显示，左侧髋臼指数为30°，右侧髋臼指数为28°，Shenton线无中断。影像学检查显示，本例患儿髋关节稳定且复位。遵循髋关节正常婴儿监测建议，临床医师在临床检查显示髋关节正常后继续进行观察，有限的证据支持，对于6月龄以内婴儿，应定期对其进行复查。

儿童股骨头坏死又称股骨头缺血坏死、股骨头骨骺软骨炎、Legg-Calve- Perthes病。Perthes病病因仍不清楚，感染、创伤、滑膜炎均曾提出过，但未能确认。目前的致病学说集中在股骨头骨骺血供的中断上。致病因素包括：血粘度增高；凝血机制紊乱和股骨头颈静脉回流异常；嗜血栓因素即发生血栓的倾向增加；第V因子突变等等。也可能是全身疾病的局部反映。其他伴随因素包括多动和肥胖。不同地区发病率不同，发病率约为1‰，在美国，1200名儿童中出现1例。多见于2-12岁儿童，以4-8岁发病率最高，男孩多见，男女之比为4-5∶1，大多数为单侧，10%累及双侧。 儿童股骨头坏死早期有哪些临床表现：各时期最常见的症状是无疼痛的跛行。 ⑴疼痛：如果出现疼痛，常与活动有关。疼痛部位往往在腹股沟、大腿前内侧和膝关节内侧。对可能继发于髋部病理的膝部疼痛认识不足，往往会延误髋部疾患的早期诊断。 ⑵跛行：初起时患儿为缓解疼痛，而采取缩短患肢负重间期的保护性步态，即避痛性跛行。逐渐可出现功能性髋内翻畸形，股内收肌挛缩，髋外展肌功能紊乱，出现明显的川德伦堡跛行，即行走时，腱侧骨盆上下起伏，躯干左右摆动。如双侧病变，患行走时两侧骨盆交替起落，躯干也同时左右摆动。而呈“鸭步”。 ⑶功能障碍：初起时，患髋各方面活动均可轻度受限，尤以内旋明显，外展稍次之，强迫活动髋关节时可诱发疼痛。 ⑷压痛：多位于髋关节前方深压痛。检查可发现髋关节周围肌肉出现萎缩，痉挛甚则患肢缩短。 早期许多患儿疼痛症状不明显，以跛行为主，有些患儿起病时表现为膝部疼痛，而髋部症状并不明显，应引起警惕，避免延误诊断。 影像学所见 常规X线平片是诊断股骨头坏死的主要的方法。病程中随访非常重要，通过对所有X线片的前后有序阅片对比，可推断疾病的修复阶段和确定骨骺持久受累程度。早期锝99m核素扫描可以显示股骨头的缺血。磁共振检查对发现梗死非常敏感，但不能准确描述愈合的不同阶段。另外，关节造影对评估股骨头形状和头臼关系非常有用，并对决定下一步治疗非常重要。 怎么治疗儿童股骨头坏死 早发现，早治疗，疗效好。perthes病的治疗目标是：形成球形的，包容好，而且关节活动正常或者接近正常的髋关节。非手术疗法：外展支具用于保持股骨头包容在髋臼内。目前常用的是亚特兰大支具及其改进型。支具要用到X线片前后位出现软骨下再骨化时停用。免负重支具。卧床休息或牵引可以缓解疼痛。非激素类抗炎药和拐杖可以减轻疼痛。维持关节活动的理疗。 手术疗法目前公认的有股骨近端内翻截骨术，这个手术对早期和碎裂期是一有效的包容方法。可预防股骨头畸形并恢复头臼匹配。头臼包容后，股骨头能够继续生长和塑形。Salter骨盆截骨术，髋臼造盖术等。 影响儿童股骨头坏死预后的因素 ⑴年龄小预后好，5岁以下发病者，常趋于恢复，一般无后遗问题。9岁以后发病的，通常预后差。 ⑵病变范围和病程长短。Catterall 3期4期Salter B型和外侧柱C型，往往愈合不良。