浙江大学医学院附属儿童医院骨科科普号

何谓先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足是一种出生缺陷疾病，是一种常见病，多发病。表现为足部马蹄畸形、跟腱紧张，后跟变小，踝关节内翻，前足内收。延误诊断治疗会造成严重残疾的疾病。 早期诊断临床上常常有妇保医院的医生在给宝宝做三维B超的时候发现宝宝在宫内足部呈内翻状、僵硬；而且几次复查多呈同样的改变；而来儿童医院找骨科专家会诊。所以，如果要说早期诊断，其实宫内就可以诊断了；只不过不能确定而已。家属会很紧张，问医生要不要这个孩子了？今后要怎样治疗？会不会残疾？我们一般建议她们：排除其他复杂畸形的情况下，如果光是先天性马蹄内翻足，是可以早期诊断、保守治疗的，而且效果是好的；目前甚少需要手术处理的。 怎样算是早期治疗？能够与妇保医院联动，产后就确诊，按照Ponsetti手法按摩当然是最佳的选择。但一般情况下都没有这个条件。临床上常常见到很多患者已经一个月大，甚至二三个月大了才初诊；延误了治疗的最佳时机。我们考虑到国情因素，建议患者家属在宝宝出生一周内，来院就诊。这样就可以为患者争取到黄金的治疗时间。 早期治疗方法产后一周后治疗，通常母亲产后还没有康复不能陪同，如果要住院做手法按摩、打石膏，对患者和家属的精力和经济条件都是一种考验。我现在介绍一种简便易行、费用低廉、母子不分离的治疗方法。患儿就诊时，我会详细的介绍手法按摩的操作要领，教会家长自己按摩的方法。感谢智能手机的普及，允许家长拍照或者拍摄手法的视频；便于家长回家揣摩学习。十天左右复查，评估疗效，改正家长的错误手法。产后第三周左右，在手法按摩后，佩戴矫正支具。在手法按摩的空档和睡眠的时候坚持佩戴支具以巩固疗效。一般每隔三四周复查一次。评估疗效，修改支具大小、长短和矫正角度。 疗效怎么样？绝大部分的患儿最少二月、最迟三四月后，均恢复到正常的状态。我问家长：你们辛苦吗？家长说，不辛苦，宝宝也不遭罪。我告诉他们，以前延误诊断治疗的患者，80%是需要手术治疗的；我们现在的治疗方法，可以做到90%不要手术处理。个别需要手术治疗的，主要是家长文化程度低，要么没有掌握手法按摩的要领，要么自作主张地不佩戴矫正支具；或者对患者疏于管理。 康复治疗是一个中长期的过程在宝宝足部恢复到正常状态以后，我们还要坚持做手法按摩和佩戴矫正支具。一般在一周岁以后会走路了，常规保守治疗可以告一段落。今后可以穿穿矫正鞋。

一般来讲，根据国际髋关节学会以及国内小儿骨科组的专家一致意见，对于年龄在15月内的患儿，可以采用内收肌松解、手法复位、石膏固定术，目前复位效果满意，但最大并发症就是出现股骨头缺血性坏死，术前需要充分与家长沟通。对于15个月以上，已经会行走的患儿，目前多采用切开复位，Salter骨盆截骨术，手术效果良好，年龄越小，远期效果越佳；对于年龄在6岁以上患儿，目前采用多种治疗手段，特别是Le Core 骨盆三联截骨治疗，能较大程度的改善髋关节患儿的愈合，减少晚期骨性关节炎的发生。对于年龄在10岁以上的双侧髋关节脱位患儿，目前有不同的治疗意见，但对于单侧患儿，10-13岁还是建议手术复位。我院从90年代开展髋关节治疗以来，效果不断提高，目前对于6岁以内的髋关节治疗效果在90%左右，远期恢复良好。以下为典型病例: 例1、1例7岁的双侧髋关节脱位病儿，术前及一侧术后照片。例2、1例11岁的先天性髋关节脱位病儿，术前及术后照片。

小儿类风湿病( Rheumatoid disease )是一种比较常见的全身结缔组织病，其主要临床表现为较长期不规则的发热，及大、中、小关节肿痛( 尤其是指趾小关节 )，日久可形成关节畸形，常伴有旰、脾和全身淋巴结肿大、贫血和自细胞增高等。患儿的年龄愈小，其临床表现愈偏于全身症状，年长患儿或成年病人则较多限于关节症状。因此，在儿科常称为类风湿病，这比以前用的"类风湿性关节炎，名称较为全面。 小儿类风湿病与成人慢性类风湿性关节炎之间仍存在着较多的差别。如口有较多的全身表现( 弛张热，皮疹，肝脾淋巴结肿大，白细胞总数明显增多等 )，而关节病变较轻，偶有并发虹膜睫状体炎、心包炎、颈椎受累等症；另一方面小儿皮下结节比较少见，类风湿因子阳性率较低。 [病 因] 至今不完全明了，一般认为与变态反应以至自身免疫有关。可能是因病毒，支原体或其他病原的持续感染，使自身的lgG发生变性成为抗原，刺激机体产生所谓类风湿因子抗体，这种抗体属于IgM类。血清中一个分子的类风湿因子与5个自身抗原IgG结合形成一种复合物，这种复合物具有抗原抗体反应的全部特征，沉淀在全身组织中，特别是关节、滑膜，以后激活补体，吸引中性粒细胞并释放其溶酶体中的酶( 蛋白分解酶 )，引起血管基底膜以及邻近组织包括关节滑膜的损伤。 [病 理] 本病的病理变化主要发生在关节，但也可涉及其他部位的结缔组织。关节内滑膜首先受侵，早期有充血、水肿及淋巴细胞浸润，继而滑膜增厚呈绒毛状，最后形成肉芽组织。关节周围软组织亦肿胀。炎症继续发展，肉芽组织从关节软骨边缘处的滑膜开始渐向软骨面伸展，最后将软骨面覆盖，遮断了软骨从滑囊液中摄取营养，因此，软骨表面发生溃疡。同时软骨下的骨髓内亦有淋巴细胞浸润和肉芽组织形成，将软骨剥脱。最后软骨表面的肉芽组织纤维化甚至骨化，使上下关节融合而强直。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉萎缩，关节囊和韧带也可被肉芽组织侵袭，引起关节脱位。 此外还可见到皮下结节、心肌炎、心包炎、虹膜睫状体炎等。 [临床表现] 可发生于任何年龄，但以2～4岁和8～10岁发病最多。女多于男。 发病可分三型： 一、全身型( Still氏病 ) 多见于幼儿，男女均可得病。主要表现为发热、皮疹，关节炎和其他脏器受累的症状。发热呈弛张热型，一日内可出现一次或两次高峰，高热可达40℃以上，每日波动可达3～4℃，发热前可伴有寒战。发热期间病情较重，热退后患儿一般情况转佳。发热可持续数周或数月，常自然缓解，但易复发。 发热期间常伴皮疹，皮疹呈多形性，为散在的大小不等的红斑，偶可融合成片，或呈环形红斑，皮疹出现时间短暂，易复发，以躯干多见，亦可见于四肢甚至手掌和足底。 关节炎症状一般较轻，多表现为多关节受累，亦有全无关节症状。患儿多有程度不同的肝、脾、淋巴结肿大。少数病例可有胸膜炎、心包炎或心肌炎。 二、多发关节型 此型表现类似成人型类风湿性关节炎，开始仅1～2个关节受累，早期为游走性，逐渐变为固定性对称性多关节炎。主要侵犯小关节为本型的特点，近端指间关节最常发病，其次为掌指、趾关节，大关节亦可累及如膝、踝、腕、肘、髋、脊椎，特别是颈椎等关节。本型起病多缓慢，少数发病急骤。病初局部酸痛、晨僵，以后关节肿胀，热，痛，逐渐变成梭形，活动受限，膝、肘、指、腕部呈固定屈曲位。少数病例只痛不肿或肿而不痛。关节附近的肌肉痉挛，继而发生萎缩，终至病变关节变形而发生畸形和强直，关节变形多见于发病半年至一年后，此时疼痛即减轻。若身体其他部位如颈椎关节受累可引起颈项疼痛及强直，颞颌关节受累常引起咀嚼障碍。 全身症状轻微，仅有低热、乏力、食欲下降、轻度贫血及轻度肝、脾、淋巴结肿大。 少数患儿于关节附近有皮下结节。类风湿因子可为阳性三、单发关节型 仅少数关节受累(常为一个)，主要累及大关节如膝、踝、肘等处。 关节可呈慢性炎症过程或反复发作，但极少引起关节活动严重受限。本型中少数病例在关节受累的同时或以后可有虹膜睫状体炎，有时成为本型的首发症状。全身症状轻微，可有低热、无力、轻度贫血及肝脾淋巴结肿大。 [实验室检查] 活动期间大都有中等度贫血，白细胞总数高低不一，多数增高或正常，尤其是全身型，最高可达6～7万／立方毫米，甚至出现类白血病反应。血沉明显增快，C反应蛋白多数为阳性，粘蛋白测定增高，抗链球菌溶血素"O"，一般不高。血清蛋白正常或略高，升高者往往是由于o。球蛋白及丙种球蛋白增多，而白蛋白大都减少。 免疫蛋白电泳法显示IgG、IgA及IgM增多。抗核抗体阳性。 类风湿因子试验如前所述，患者血清中的类风湿因子只能与变性的IgG发生反应。一般将IgG吸附到乳胶或致敏的羊红细胞上，才能使IgG，结构发生这种变化，利用这种原理测定类风湿因子的方法有二，①致敏羊红细胞凝集反应。②类风湿乳胶凝集试验。成人慢性类风湿关节炎时阳性率较高，可达80％，而小儿的阳性率则较低，约10～20％。但在其他结缔组织病如系统性红斑狼疮及硬皮病等类风湿因子试验亦可阻性。故阳性者应结合临床方可诊断，阴性亦不能排除本病。 [X线检查] 一般先见关节附近的软组织肿胀，关节间隙变窄，骨端关节面毛糙不齐，关节面下可有小囊状透光区(小儿多发生在晚期)，最后两骨关节发生骨性融合以至关节间隙消失。骨质普遍稀疏，尤以病变骨端为显著。此外还可见骨膜反应及关节半脱位等。 [病 程] 病程的差异很大。偶见于一次短期的急性发作后完全恢复。少数患儿经过2～3年的急性期后症状方消失，不发生后遗症。大多数患儿关节症状缓解与复发相交替，时轻时重。有时病情平息已经多年，仍可复发。 [诊 断] 患儿如有长期持续的对称性多关节炎，并以小关节为主，最后导致关节畸形的典型症状，一般诊断不难．但小儿以全身型多见，特别在幼儿可只有发热而无明显关节症状，易被误诊。故如有长期间歇性发热，一过性多形性皮疹，肝脾淋巴结肿大，白细胞总数增高，而又找不到感染病灶者应考虑本病。若发现患儿晨起有关节僵硬，多活动后症状减轻现象，更可帮助诊断。应进一步作有关实验室检查及骨关节X线检查以求确诊。

属于婴幼、儿童最常见的疾病之一，临床多见，主要是维生素D缺乏所引起的钙磷代谢紊乱、骨骼发育障碍性疾病。与家庭的经济状况、父母亲受教育程度等有明显关联，随着社会发展，经济水平提高，目前单纯性维生素D缺乏性佝偻病发病率明显下降，但在山区、一些经济欠发达地区或者疾病原因导致的维生素D缺乏性佝偻病仍然可见，其中以轻中度最为多见，文献记载南方发病率较北方为底，可能与当地的日照、冬季户外活动少等有关系。病因：根据发病原因，可分为以下两个方面。一、生成减少（1）日照不足根据维生素D的形成过程可知，内源性维生素D的合成需要日光中紫外线的照射，从而使体内的7-脱氢胆固醇转变为维生素D3，如果照射不足，导致内源性维生素D的合成减少，特别在冬天，由于户外运动少，紫外线强调又弱，更容易导致本病。（2）外源性的维生素D摄入减少根据对包括母乳在内的乳制品进行研究，发现在乳制品中，其维生素D的含量较低，不能满足婴幼儿日益生长需要，如果不注意合理补充，容易导致维生素D的缺乏。（3）吸收减少由于维生素D的吸收主要在胃肠道，任何胃肠道疾病特别是儿童容易感染病毒性腹泻、甚至慢性肠炎，从而影响维生素D的吸收，其它的如药物也可引起维生素D的吸收障碍。二、需要增加由于儿童早期，其生长速度特别快，根据对儿童发育研究，在婴幼儿时期，其生长发育呈加速发展，导致对维生素D的增加，如果不合理补充，导致佝偻病的发生。病理：主要是骨骼骨骺处的发育异常，包括骨骺处软骨细胞增多、肥大，骨化障碍，在正常情况下，骨骺处软骨细胞增大、肥厚，然后有毛细血管侵入，在局部细胞调节作用下，软骨细胞基质钙化，然后经过一系列的反应，局部骨化，形成新骨。如果机体缺钙，导致肥大的软骨细胞基质不能钙化，但局部软骨内的细胞仍然不断的增值和发育，导致软骨层增厚，局部骨样组织增多，骨骺增宽、变大，干骺端呈膨胀样改变。在四肢的长骨中，由于大量的骨样组织堆积，导致手足镯的产生，在肋骨软骨处，骨样组织堆积产生串状珠，同时骨小梁稀疏，排列紊乱，胶原纤维走向异常。如果患者早期负重，则可出现骨骼歪曲，如膝内外翻畸形等。一旦机体治疗后恢复了缺钙情况，则肥大的软骨细胞基质很快钙化和骨化，骨膜下骨样组织迅速钙化，在负重下，机体骨小梁重新塑性，恢复正常骨的生长。临床表现：1、全身一般症状 包括嗜睡、晚上哭吵不安，全身肌肉无力，易惊、多汗、牙齿萌出延迟等。2、骨骼改变主要是骨骺的改变和负重引起的骨骼外形改变。包括头呈方颅、颅骨皮质菲薄、囟门较大、闭合延迟；胸部两侧肋缘外翻、在肋骨软骨结合处有串珠状改变，同时有肋软骨沟，又称Harrison’s groove，严重者胸廓变形，影像心肺的发育；脊柱一般改变不明显，在严重者出现侧弯畸形；四肢改变明显，在长骨骨骺端膨大、手足镯的形成，同时由于缺钙后负重引起的长骨歪曲，形成O形或X形腿，同时有步态的异常。实验室检查：1、血清25-OHD的改变 由于维生素D的缺乏，导致血清25OHD的缺乏，随疾病的发展进行的下降，呈正比例改变。2、生化检查主要指标包括碱性磷酸酶升高、尿磷增加、血钙偏低、血磷偏低。3、血甲状旁腺素增加。4、骨密度减少等影像学表现：主要是X的改变。包括骨质本身的异常和外观的改变，骨质以腕部骨的改变最早出现。表现为干骺端骺板增宽、边缘模糊、呈碗口样改变，严重者整个干骺端呈毛刺样改变，骨皮质菲薄，骨质稀疏，骨小梁排列紊乱等。外观的改变如膝内外翻畸形，严重有脊柱侧弯等。诊断与鉴别诊断：主要根据患者病史，包括日光照射少、单纯乳制品喂养、没有及时添加维生素D，体征和临床表现，同时结合实验室检查和X线检查，明确诊断。鉴别诊断 1、其它原因引起的骨骼发育改变；2、软骨发育不良 患者可有部分佝偻病的症状，如头大、胸部等，但软骨发育不良还有身材矮小、肢体发育不对称、血钙磷检查正常。X线检查可有特异性的骨骺改变等。3、其它原因的佝偻病如A、低血磷抗维生素D性佝偻病 患者多有家族遗传病史，多为性连锁遗传，主要是原发性肾小管重吸收磷障碍和肠道吸收磷障碍。佝偻病出现迟，但持续时间长，实验室检查血钙正常、血磷严重偏低，对维生素D治疗无效。B、远端肾小管酸中毒主要是机体泌氢不足，代偿性的增加了钙的排泄，导致血钙下降，机体动员甲状旁腺素，使骨质脱钙，增加血钙，出现佝偻病表现。本病出现早，症状明显，有反常性的碱性尿。C、维生素D依赖性佝偻病也是家族遗传疾病，主要是1－羟化酶缺陷，导致活性的维生素D合成障碍或者机体缺乏对活性维生素D的受体，导致机体对钙磷吸收障碍，血钙磷水平降低，出现缺钙症状，治疗应根据病因对症处理。治疗及预后：1、预防性补充维生素D 由于婴幼儿主要以母乳及乳制品为主，同时外出接受阳光照射的时间较短，需要常规补充维生素D，一般为每天400单位，同时补充葡萄糖酸钙口服液，对于早产儿，其维生素D的需要量更大，既要满足生长的需要，而且的用于机体储备。 2、轻度佝偻病 可给予口服的维生素D1000-2000单位。中重度可增加到4000-6000单位，同时补充钙剂。口服一个月左右，病情稳定，改用钙化预防量治疗。3、突击疗法主要用于不能每天坚持者 可一次性口服10万单位（轻度）中重度可增加到20-30万单位，只用一次；或者给予维生素D的注射，主要次数，一般1-2次，病情稳定改用口服治疗，同时配合应用钙剂。4、如果有严重的膝内外翻，在保守治疗后，仍有明显畸形，可在骨骼成熟时改用截骨处理，预后良好本文系赵国强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多并指（趾）畸形是儿童发病率比较高的一种结构畸形，分型分类众多，总体治疗效果理想，患儿长大后多能胜任一般正常的学习工作，能够正常行走。随着社会进步，随着医学发展，随着家长诉求的提高，随着我们医生手术技能的不断深入，对于多并指（趾）的治疗目标有了更高层次的突破。尤其是手指畸形，不再局限于影像学上解剖结构的改善，而是致力于恢复功能的同时，要求获得理想的美学效果，无限接近正常状态。正常手指的外形包括1、流畅的轴线和指腹形态：2、几近正常的指甲形状；3、重建指的大小宽窄；4、局部疤痕的控制和管理。我们对于各种类型的手指畸形，在经典术式的基础上，改良优化，取得了预期的理想的效果，获得了绝大多数家长的认同，满意度比较高！

我们应用Ponseti技术治疗马蹄内翻足已经8年有余，治疗患儿1000多近2000足，总体效果理想，创伤小，宝宝及家长容易接受。此外，这个疾病属于先天性结构畸形，对困难家庭有专项资金资助。 治疗过程主要分3个阶段：（1）手法复位-石膏矫正维持，两者交替，1周1换，逐渐改善足部畸形，需时6-8周；（2）经皮挛缩跟腱松解，纠正顽固马蹄畸形，石膏固定2-3周；（3）手法矫正，穿矫正鞋，以巩固并维持良好的外形和踝关节功能，持续2-3年。 Ponseti技术治疗马蹄内翻足，家长的配合和依从性非常重要。只要医患一起努力，我们有信心以最小的创伤获得最大限度的正常足踝，使得马蹄宝宝能够正常穿鞋、正常活动、正常行走。

营养均衡是长高第一步 从营养角度考虑，应在胎儿时期就得到重视。妊娠期的母亲就注意增加营养，为胎儿健康成长作充分准备。孩子出生后，尽量做到六个月前母乳喂养，并且在六个月时逐渐添加辅食，为孩子供应足够、合理的营养食品。进入儿童时期后，饮食方面要注意平衡：荤素搭配，包括动植物蛋白质搭配、动植物脂肪搭配、精粮与粗粮搭配，使之能摄取足够的蛋白质和必须的脂肪酸、矿物质和维生素。此外，还要注意摄取特殊的营养素，即高密度不饱和脂肪酸--DHA（二十二碳六烯酸），它是生长发育的必须物质。这种物质主要来自鱼类食物。 专家提醒：营养均衡最重要。烹饪可少糖、少盐、少用酱油、味精等调味料,多用蒸、煮、炖、清炒、凉拌，使用煎、炸等烹调方式时，尽量使用植物油，且适当控制油量。 挑食、厌食、饮食无规律的孩子不容易长高；营养过剩引起肥胖的孩子不容易长高；催熟(性早熟)的孩子不容易长高。 02 加强运动是长高的关键 运动是促进孩子长高的第二个因素。人体长高是由于长骨端的骺软骨不断生长，而骺软骨的生长，需要良好的血液供应。经常参加体育活动，能够促进血液循环，加速新陈代谢，使骨骼组织供血增加。营养增强再加上运动时机械性的摩擦、刺激，骺软骨细胞的增殖，使骨骼生长发育旺盛。 另外，多让孩子到室外活动，让孩子得到较长时间的阳光照射，促进机体维生素D的生成，有利于钙的吸收。也可促进身高发育。 专家提醒：弹跳运动，如跳绳、跳高、跳远、跑步等有助于四肢运动；伸展运动，如单杠引体向上、仰卧起坐、前后弯腰、体操等运动，有助于脊柱骨和四肢骨的伸展；全身性动作，如篮球、排球、羽毛球等有助于全身骨骼的伸展延长。 很多运动都能助长高，相比之下跳绳是最容易开展的；幼儿园的小朋友，每天跳绳500~800下，一年级800~1000个，再大点的孩子1500~2000个，不用一口气跳完，跳跳停停，30分钟的运动量就可以。 除此之外，游泳对长高也有帮助。游泳时，水中关节承受重力小，骨骼、关节都得到充分拉升，可以刺激骨细胞的生长。 03 睡眠充足，才能长高 睡眠也是孩子长高的又一重要因素。俗话说：“人在睡中长”是有其道理的。一方面，睡觉可使大脑神经、肌肉等得以松弛，解除肌体疲劳；另一方面，生长激素分泌有昼夜节律，进入深睡眠期1小时后生长激素出现分泌高峰，有利于孩子长高。 专家提醒：睡眠前1-2小时避免剧烈活动或玩得太兴奋；白天睡眠时间不宜过多；上床时避免饥饿和过多饮水；入睡、起床时间尽量固定等做法可以提高睡眠质量。一般特别强调要早睡，如果孩子课业忙，宁可第二天早点起来，弥补做点功课。因为生长激素的分泌有时间性，晚上10点~12点、凌晨2点~4点，是人体生长激素分泌最旺盛时段，这些时间点上没有好好休息，会影响长高。 1-3岁的孩子应保持12-14小时的睡眠时间，4-6岁的孩子应保持11-12小时的睡眠时间，7-10岁的孩子应保持10小时的睡眠时间，10-14岁的孩子应保持9小时的睡眠时间。 04 精神愉快，助于长高 现代心理学家研究认为，精神、情绪等因素可影响人的身高，不良的精神刺激，过重的心理负担，会阻碍儿童的生长发育。精神愉快有利于促进儿童生长，而精神压抑则会抑制生长激素分泌不利于孩子的生长。因此，家长应努力为孩子营造一个平和的环境，让孩子愉快地成长。 专家提醒：父母离异或家庭环境不良会使孩子心理感情受创，会引起孩子食欲不振，性格孤僻、容易发脾气等症状，精神不愉快的孩子会造成匀称性矮小，也就是某段时间生长非常缓慢，而当不良环境因素消退后，又可恢复正常的生长。 05 疾病也是影响长高的因素 孩子身材矮小有疾病性和非疾病性两大类。疾病性包括营养不良、先天性心脏病、维生素D缺乏、生长激素缺乏、晚发性甲状腺功能低下、先天性卵巢发育不良、特发性矮身材、真性性早熟等多种疾病都可以引起孩子生长过缓。非疾病性包括家族遗传性矮小，青春期发育迟缓、低出生体重儿，早产儿，小于胎龄儿等体质发育迟缓型，这些孩子的共同特性是出生时矮小，但生长速度正常，而身高却低于同龄正常人。 专家提醒：无论是哪一种类型的矮小症，只要找准原因都是可以经过治疗或调整而长高的，但是家长必须把握好治疗长高的最佳时间，以免因错过时机而耽误终身。 以疾病性矮小症为主患者目前可以采用注射基因重组生长激素疗法，特别针对生长激素缺乏症（治疗后每年可以长高7-12CM）；对宫内发育迟缓的患者、特发性矮身材、先天性卵巢发育不全可以取得一定的效果。另外，孩子是因为严重佝偻病或先天性心脏病而影响生长发育，可以采用早期手术治疗，通过根治原发病来矫正孩子的生长发育。

发育性髋关节发育不良（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH），过去亦称先天性髋关节脱位，是儿科常见的先天性畸形，发病率占存活新生儿的0.1%。DDH诊断和治疗越早，效果越好；随着患儿年龄增长，病理改变加重，治疗创伤更大，疗效越差，因此DDH的早期诊断和非手术治疗尤为重要。2015年3月美国骨科医师学会杂志发表了美国骨科医师学会（AAOS）2014年9月编写的6月龄以内婴儿DDH诊断和非手术治疗临床实践指南，该指南亦获得了美国儿科学会（AAP）等组织的官方认可。 ▼AAOS指南摘要 与2000年的AAP指南相比，2014年的AAOS指南主要进行了以下更新：目标人群定为6月龄以下婴儿；不建议对所有婴儿进行超声筛查，但是有明显危险因素的6月龄以下婴儿应进行影像学检查，危险因素包括臀先露、家族史和临床髋关节不稳定病史；根据文献证据等级为9条DDH筛查建议进行了分级，强烈建议表示有高质量的证据支持，中度建议表示益大于弊但是证据尚不够强，专家认可但是缺少充分证据的建议被列为专家共识，证据有限表示缺少充分证据且利弊不明确。建议医师阅读指南原文及其参考文献以获得最准确的临床概念。 不建议对所有婴儿进行超声筛查，证据等级：中等。医生可以基本遵循中度建议，但是应关注患儿的临床表现和家长要求。 存在至少1项危险因素的婴儿应在出生6个月内进行影像学检查，证据等级：中等。危险因素包括臀先露、家族史和临床髋关节不稳定病史。 对查体发现髋关节不稳定的6周龄以下婴儿进行超声检查，证据等级：有限。医生遵循证据有限的建议时，应注意结合临床判断，患儿家长要求也可考虑在内。 髋关节查体正常的婴儿，6个月以内每次随访进行复查，证据等级：有限。 临床无髋关节不稳定表现，但是超声发现结构异常的婴儿可继续观察，暂不使用支具，证据等级：有限。 发现髋关节不稳定后使用支具治疗，证据等级：有限。 初始治疗使用von Rosen支具优于Pavlik、Craig、Frejka支具，证据等级：有限。 使用挽具治疗期间定期进行查体和影像学检查，证据等级：有限。

治疗胫骨骨不连 动力化或更换髓内钉有异曲同工之妙 2015-12-23 胫骨骨折骨折不愈合 骨折延迟愈合或不愈合是胫骨骨折常见的并发症，而且治疗也较困难。文献报道：髓内钉治疗胫骨骨折的不愈合率可达 5%~17%（闭合性）和 40%（开放性）。髓内钉动力化和更换髓内钉是常见的二次手术干预手段。动力化是指拆除髓内钉近端或者远端的静态交锁螺钉加强骨折端微动，从而促进骨折愈合（图 1）。更换髓内钉包括移除髓内钉、扩髓和植入更粗的髓内钉。 图 1 A、B 24 岁男性，Ⅲ度胫骨开放性骨折；C 术后 161 天拆除远端螺钉行动力化治疗骨折不愈合，RUST 评分为 5 分；D 术后 334 天骨折愈合，RUST 评分 10 分 然而，目前仍缺乏足够的依据，证明这两种方法治疗胫骨骨折不愈合的疗效。因此，来自美国波士顿医学中心的 Litrenta 等探讨动力化和更换髓内钉治疗胫骨骨折不愈合的疗效，提示两种干预手段均可获得较高的骨折愈合率。文章近期发表在 JOT 上。 研究纳入 2001 年到 2012 年间，在美国和加拿大 25 所医院进行动力化或更换髓内钉治疗胫骨骨折延迟愈合或不愈合的 194 例患者。研究收集数据包括患者一般资料、骨折类型、骨折间隙等。此外，记录胫骨影像学愈合分数（RUST）、手术干预时间和骨折愈合时间。研究的主要终点事件是骨折愈合（成功）或需要再次手术干预（失败）。 研究结果显示，194 例胫骨骨折不愈合中，有 97 例采用动力化和 97 例更换髓内钉治疗。两组患者间的一般资料无差异。更换髓内钉组中，骨折间隙和粉碎性骨折更多见。髓内钉术后 6 个月内和 6 个月后进行二次手术干预的骨折愈合率和 RUST 评分均无差异，所以可以合并这两项数据进行分析。 在二次手术干预时，动力化组中成功病例的 RUST 评分和失败的无差异，更换髓内钉组也一样。此外，两组各自成功病例和失败病例间的二次手术干预时间也无差异（动力化组 165：158 天，更换髓内钉组 224:201 天）。当存在骨折间隙（≥ 5 mm）时，两组患者的骨折愈合只有 78%，要明显低于无骨折间隙时的 92%。皮质骨无接触或有骨折间隙可增加动力化和更换髓内钉预后不良的风险。 综上所述，本研究为有关髓内钉动力化和更换髓内钉的首次大样本前瞻报道。髓内钉动力化和更换髓内钉均可有效治疗胫骨骨折不愈合，且骨折愈合率高。两者的适应症类似，粉碎性骨折和骨折间隙较大，往往是更换髓内钉的指证。骨折间隙是影响髓内钉动力化和更换髓内钉预后的负面因素。 查看信源地址 编辑：刘芳 来源：丁香园

加速康复关键点 （COA2016） 围手术期处理在各方面有很多问题，在骨科，加速康复的关键点有两点，其一是减少手术出血，减少创伤反应；第二是围术期镇痛与睡眠的管理。首先，减少手术出血，就是要从原来手术出血一千毫升能够减少到两三百毫升，原来需要输血的患者现在可以不输血，原来出血少的出血更少。 血是人体生命最重要的物质，缺少血，人的体力、精神等各个方面都会有影响，同时会增加术后感染并发症等问题。因此减少出血，可以让大手术变中手术，中手术变小手术。医生和患者的手术的处理都会轻松，就会减少患者的焦虑和恐惧。 加速康复，在骨科除了减少出血和创伤意外，第二个方面最重要的是围手术期的镇痛和睡眠的管理。能够让患者达到无痛，拥有更好的睡眠，这样才能达到好的效果。 术前、术中、术后都要采取措施，预防性镇痛。一旦在功能锻炼时疼痛加重，要对疼痛进行治疗。在疼痛处理方面采取多模式的方式，不同种类的药物通过不同的途径，达到镇痛的效果。要使患者在整个过程中达到轻度的疼痛或无痛，这样就可以提高患者的精神食欲。患者感觉好，康复锻炼就会加速，从而提高患者功能效果，缩短住院时间。