郝迎春医生的科普号

2010-11-05 8164人阅读(原稿) 腰背痛是极为普通的病，“十人九腰痛”就说明其广泛性;腰背痛又是极为辣手的病，“病人腰痛、医生头痛”说明漫漫求医路之艰辛。腰背痛发病率仅次于感冒，屈居第二。但其病残率却比感冒严重得多。我院骨科门诊腰背痛就诊率高达40％。 (一) 病因： 腰背痛病人引发原因众多，今天来看，有以下几条(伤/寒/静/复)：（腰椎间盘实出症（张／仲/景／伤/寒／论）） (1)长期不正确工作姿势和不良的生活环境，特别长期不断地重复弯腰、直立这一动作，造成肌肉组织缺血、缺氧、变性、肥厚、刺激神经末梢引发痛疼。如矿工、农民。 (2)不彻底、不及时治疗搬拾重物不协条而引发的腰肌损伤。 (3)久坐之人腰背肌、臀肌持续紧张。如玩麻将、看电视、打电脑、久读书、有车族、坐沙发、睡(席)梦思、织毛衣;久穿高跟鞋者，骨盆轻度前倾、腰后伸、迫使腰背肌持续紧张;有职业习惯者。如会计、教师、文秘、车工。 (4)环境寒冷、潮湿者：如工作、生活环境寒冷、潮湿者;以及露脐装、露腰装、冬天裙装等。 (5)有吸烟、嗜酒等不良嗜好者，其对血流的改变多有报道。 (二)腰背痛临床表现： 腰背痛最常见原因是没有器质病变的腰肌劳损、背肌筋膜炎等。酸、胀、困、痛多在背部、腰骶部。受凉、阴雨、起床、劳累加重;休息、稍微活动、改变体位、轻叩可减轻。压痛散在。有时痛疼可反射或牵涉到颈、肩或臀及大腿部。 (三)鉴别： 腰背痛鉴别诊断：（注意内脏放射、牵涉痛！） 在腰背痛中，以腰背痛为主要临床表现的还有器质性病变的病例应严格区分出来，其去除病因后痛疼可止。否则贻误治疗。如腰椎间盘突出症(腰痛+腿痛且过膝)、腰椎管狭窄(腰腿痛+间歇性跛行)胸椎管狭窄(背痛+高位不全瘫)、脊髓外肿瘤(截瘫+上升性感觉丧失)、胸、腰椎间隙感染(剧痛+持续+顽固)、胸、腰椎结核(胸、腰僵+脓肿)、梨状肌综合征(臀疼+坐骨神经痛)、第三腰椎横突综合症(3横突疼+大腿痛)、腰椎骶化(腰痛+/腿疼)、臂上皮神经卡压（腰痛+痛不过膝）、臀小肌筋膜炎（臀疼+少过膝）。 《要严格区分内脏器管牵涉或放射》 （1）骨质疏松压缩骨折: （2）冠心病 （3）主动脉夾层：凶险，突剧痛，有高血压动脉粥样硬化史。 （4）胰腺（腹膜后、长条）炎：暴饮暴食，剧痛 （5）胃肠炎[有消化道恶心呕吐]。 (四)治疗： 正确评价腰背痛的保守治疗： (1)及时正确去除工作、生活中不正确姿势、习惯及不良嗜好。 (2)急性期可卧床休息2周以内。10cm+_床墊。 生物力学研究证明，半Fowler卧位(仰卧将双髋双膝屈曲，膝下垫薄枕)或侧卧位屈膝屈髋并将一枕头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘和腰肌的张力。 俯卧位不可取。 慢性腰痛者不宜卧床。 (3)牵引：其机制和效果至今缺乏科学结论，但却广泛应用于临床。急性期，把病人固定在牵引床上休息，轻而持续牵引可使肌肉松驰，解除痉挛，解除椎间盘内压。但慢性腰痛经系统文献学习，认为无效。 (4)按摩是传统治疗腰背痛方法，合适的手法可短期缓解痛疼、松解肌肉痉挛及被动活动关节，有短期效果。对慢性腰背痛的长期疗效尚有争议。 (5)针灸能“疏通经络”“理通气血.”。 (6)物理疗法：其范围很广，有冷、热、声、光、磁场、机械等，是各种疗养院主要治疗手段。 (7)经皮电刺激：经皮神经(穴位)电刺激镇痛作用和方法，效果确实、常用。 (8)封闭疗法：局部封闭对局限性腰背痛有“针到病除”效果，其既是诊断又是治疗，应用广泛，效果很好。 (9)围腰：其既可制动，也能缓解痛疼，也可勒紧腹壁增加腹压，防治腰椎前屈，共同起支撑腰椎作用。但久用可致腰肌废用性萎缩。 (10)腰背肌锻炼：慢性腰背痛的腰背肌锻炼是一劳永逸的希望工程(对单纯性腰椎体压缩骨折前2周又是复位的最好方法)，他对于腰背肌慢性劳损(退变)是最根本的治疗措施。 腰背痛的形成有内外两个因素（寒、伤、静、老）：内因是肩袖的老化和退变致使局部代谢产物积蓄，刺激末稍神经产生痛疼继而肌肉疼挛（无菌性炎症）。外因是风、寒、湿、外伤、慢性劳损等。腰背痛所產生的无菌性炎症和水肿，通过药物等方法可吸收，且缓解疼痛，但周围组织粘连和加强腰背肌肉强度，只能在急性期过后，靠功能锻炼來松解。 A、 仰卧位（拱桥式）： （1）五点支撑法：头部、双肘及双足支撑全身，用力将背、骨盆和腿离开床面，腾空后伸，同时胸部上挺。 （2）三点支撑法：双上肢交叉置于胸前，头和双足支撑全身，腾空后伸。 (3) 四点支撑法：如图。 B.、俯卧位（飞燕式）： （4）（5）（6）一点支撑法：上下肢、头、颈、后背用力后伸，全身向后翘起，仅腹部接触床面而呈一船型。（4）（5）为准备动作。 C. 俯卧撑：仅限背痛患者。 俯卧撑至少有8种练习方式，我们仅用第三式（铁牛耕地式）：用拳或用手掌作为支撑点。双手撑地，双臂张开，与肩同宽。双脚趾着地，双手双脚平行。头向斜前方顶，前脚掌、双手、颈、腰一齐用力，同时腰下塌，贴着地皮。然后臀部上翘，腰再下塌，身体后拉，整个动作完成。斜前斜后的动作反复做即可。这种练习主要针对颈部，并增强背肌、手腕、脚踝力量。只要不是双手和肩宽相等，俯卧撑的难度就会相应提高。略宽于肩膀距离的方法，更偏重于锻炼臂力、肩部肌肉的力量；略窄于肩膀距离的方法，则偏重于锻炼胸部肌肉和背部肌肉。 （11）腰背痛的药物治疗：腰背痛原因很多，当无明显器质性病变而以腰背肌无菌性炎症、水肿为主要疼痛表现的病例，药物治疗是最基本和最常用治疗方法。其可分为： （a）镇痛药:如阿片。镇痛强，但易依赖。所以，多用于肿瘤和术后。 （b）非甾体类药：目前临床应用最多。对胃肠刺激大，对肝肾也有一定损害。如阿司匹林、朴热息痛、消炎痛、芬必得、西乐葆等。 （c）糖皮质激素:短期效果好，不良反应大。不可滥用。 （d）中药：祖师麻片（祛风、寒、湿）、独一味软胶囊（祛风先治血、血行风自灭。）等。 附录-颈型颈椎病：见本网站医学科普：颈型颈椎病。

【引子】：“医生！我踝关节疼痛已经一年了，在跑、跳、活动或路不平时，经常”崴脚””。一个阳光女孩虔诚的问。 “有过外伤吗”？医生反问道。 “一年以前有”。“固定否”？医生进一步问。 “没有”。 检查踝关节轻度肿胀，外踝稍有压疼，X光片有骨质疏松。 “你是得了踝关节不稳”。医生继续说，“造成踝关节不稳的最常见原因是以前曾经扭伤过踝关节，但未能予以重视而缺乏正规治疗或治疗不当。俗话说“伤筋动骨100天”，这样的踝关节损伤是需要制动的。但由于今天工作节奏加快，生活压力增大，及部分患者为生计不愿休息，而医生不能免为其病人之难而工作不作为，致使患者不愿、不能制动，这是很可悲的”。“你现在应当注意日常护理，女性应穿平底鞋，高跟鞋会加剧关节前脱位。鞋的外侧应适度垫高，以使外侧韧带放松。进行体育活动前，局部用胶布或弹力绷带固定。如果症状严重，就要定期就诊，拍片检查，必要时考虑手术治疗”（参考本文的附录-1跗骨窦综合症）。 因此需要提醒大家，踝关节是人体与地面接触的枢纽。行走、跑步和登高需要踝关节参与，即使骑自行车和驾驶汽车也离不开踝关节的协条动作。可以说日常生活中每个行动都有踝关节参与，因而踝关节也容易遭到损伤。 由于伤员的疏忽和重视不足。医师的无可奈何或治疗不当使不少病人留下了麻烦的后遗症。但踝关节损伤至今仍未引起病人和医务人员足够重视，一些不十分恰当概念和治疗方法仍在流传。 【诊断】：一定要重视踝关节扭伤。如果你“崴了脚”，即使没有骨折，也应该具有以下医疗常识：踝关节扭伤尤其是以内翻损伤造成外侧副韧带拉伤撕裂甚或断裂的多见。当行走和疾跑落足或踩空或从高处坠落时，足外缘着地，足跖猛然内收，可引起踝外侧韧带被牵伸而扭伤，甚或部分撕裂，还可合并外踝撕脱性骨折。踝关节扭伤局部肿胀，疼痛明显，严重时扭伤瞬间有撕裂感。患足不能负重行走，出现跛行，足之前跖不能着地。若仅为外侧副韧带扭伤水肿，症状可在1～3日内消失，若有韧带撕裂则疼痛持续，关节不稳，X光片可以显示有/无撕脱骨折、距骨倾斜度增大或脱位现象。【处理】：根据踝关节扭伤踝关节内翻程度不同，可分轻、中、重、三个类型，治疗当然也相应不同。 对于轻型韧带损伤者：早期处理原则为PRICE: 保护（Protection）、休息（Rest）、冰敷（Ice）、压迫（Compression）、抬高（Elevation）（将患部抬高，一般以心脏位置为参考）。宜卧床休息，下地时持拐以防止踝关节负重，不能过早活动，休息应在二周以上。损伤后应立即用冷敷48小时，切忌热敷，也不能使用局部揉搓等重手法，可以采用局部封闭以止痛。为了稳定关节可以让病人坐于椅上，小腿下垂，以窄绷带套住第四五趾由患者自己向上牵拉，使踝关节背伸外翻。医生也可用三条4cm宽胶布，依次重叠一半由内踝上方绕过足跖面经外踝往上，贴于腓骨小头下方，再用绷带缠绕固定，制动数日。固定制动应以矫枉过正为度，即将伤肢向受伤力量相反方向翻转，内翻位受伤外翻位固定，外翻位受伤内翻位固定(如下图)。必要时用石膏固定。急性期过后进行功能康复锻炼。少数病人愈后容易再次发生扭伤。对于中度韧带损伤：不管韧带是全断或部分断裂，尽管没有骨折脱位，为了给断裂韧带修复机会必须进行充分制动，而石膏固定是目前既廉价又坚固的理想制动手段。一般需要打3~6周； 对于严重的韧带断裂：应当手术治疗。 近来，有些研究机构支持police原则;POLICE：保护（Protest），适当负重（Optimal Loading），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）.有些则认为RICE原则好;RICE：休息（Rest），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）目前并没有踝关节扭伤后即刻负重行走的直接证据，但一些随机对照研究发现踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼并组建增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快，有经验的物理治疗师按摩治疗也可以帮助患者踝关节尽早恢复功能。对 III 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有 B 级证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。但作者同时强调对踝关节胫腓联合损伤或较严重踝关节扭伤的患者更保守的治疗策略是较为恰当的。 【锻炼】：在固定期间，应抬高患肢，促进静脉回流。应尽早活动足趾、并进行腓肠肌静力锻炼以及直腿抬高。解除固定后，应尽早锻炼、预防踝关节僵直。可骑自行车或踩瓶子；也可（主动/被动）踝关节功能锻炼；主要包括踝关节的背伸/跖屈、/内收/外展/、内翻/外翻三组动作.。 【曲终人未了】： 由此可见，踝关节扭伤可能合并严重韧带损伤，不要单纯认为“崴了脚”；也不要认为没骨折就完事大吉了。即使是单纯踝关节扭伤，也应引起注意.。因为踝关节周围韧带是稳定踝关节的重要结构。如果韧带损伤后愈合不佳，就可导致踝关节部位不稳定，容易反复扭伤、足外翻、关节面受力不均，致使踝关节退变，诱发创伤性骨性踝关节炎、关节畸形。常因痛疼不能行走，造成终身残废。 因此，对于踝关节扭伤一定要高度重视，至于是否需要固定和采取怎样的固定形式一定要听医生建议，不要自行其是。 【引申】： 顺便提一句。对于未成年人、对学龄前儿童、尤其对婴、幼儿，因其有骨骺（长骨生长骨质的地方）问题。所以有些踝关节扭伤（准确地讲，应该是所有关节）不单纯是韧带问题，而是骨骺骨折的大问题。应该找骨科或儿童骨科专家会诊。我们也将选择适当时机发表一些有关文章。 请参考本网站科普文章“儿童“软组织损伤”更要固定（选录）”。附录-1 足部运动常见病1、跗骨窦综合症 跗骨窦综合症指在踝关节前外下间隙的疼痛。其原因可以是外伤性的，最常见的情况是踝关节内翻扭伤时伴随着踝关节旋后损伤，通俗的说，即有身体往前冲的时候产生的脚扭伤。其它可能的情况还包括先天性或后天性足部畸形等。据统计，外伤性的原因约占70％，其它原因约占30％。跗骨窦综合症主要表现为行走时踝关节前外侧的疼痛以及局部明确的压痛，其它可能的表现还包括：走楼梯或在不平路面行走时的恐惧感（害怕再次扭伤或骨头之间分离的感觉）；踝关节旋后（即踮脚尖并往前顶踝关节如穿高跟鞋行走）时的疼痛；少数情况下还会出现夜间睡眠痛和脚内侧疼痛。跗骨窦综合症很容易漏诊，常规的影像学检查，如X片、CT、B超均不能显示，MRI有时可以看到局部信号增强，但阳性率不高。最好的确诊方法包括：1）跗骨窦局部压痛；2）诊断性治疗，即在局部注射麻药，如果疼痛当时消失，则诊断成立。诊断明确后，在排除局部肿瘤的情况下，可以采用局部封闭的治疗，如果局部封闭治疗无效，需要手术治疗。一般来说，局部封闭对疼痛可能有效，但对行走时的恐惧感无效。手术治疗包括局部清理和伴发损伤的治疗，对于跗骨窦局部的滑膜炎、疤痕组织做彻底清理可以缓解局部疼痛，对于有行走恐惧感的病例，往往存在伴发踝关节外侧副韧带的陈旧性损伤，需要同时进行踝关节稳定性重建。对于伴发距下关节晚期关节炎的病例或已出现局部畸形的病例，可以采用跗骨窦融合固定术，固定跗骨窦局部关节，从而达到消除疼痛的目的。2、网球腿（跖肌腱断裂） 跖肌腱断裂多见于网球运动员，故又名网球腿。由于腓肠肌外侧头断裂与跖肌腱断裂症状近似，也将这一损伤归为网球腿。是运动创伤的常见病之一。【损伤机制】1、多见于赛跑、跳高、跳远和球类等项目，由于膝关节伸直时再突然蹬地提踵起跳受伤。2、在膝关节伸直位时一个严重的外翻扭伤，也可使腓肠肌内侧头损伤。3、直接撞击也可以造成小腿肌肉内侧的损伤，尤其是当剧烈收缩的肌肉突然受到一个外力撞击的时候，常造成受伤肌肉的部分或者完全断裂。【临床诊断】1、直接或间接损伤史，大部分患者在受伤的即刻，觉得小腿后面就像受了打击或者“中弹”似的非常疼痛，被迫停止运动。有的在受伤时能听到响声。2、主诉小腿后疼痛、跛行，不能参加跑、跳训练，提踵后蹬痛。3、早期小腿后方可有肿胀及皮下出血，顺跖肌腱或者腓肠肌外侧头检查，常有一较敏锐的压痛点。晚期可以触到较硬的瘢痕组织。有时可形成血肿，小腿肿胀明显。4、超声波检查可以判断损伤的程度、断裂的位置和血肿的大小。【治疗】早期棉花腿加压包扎，卧床休息，踝关节置于背伸0°位置。疼痛减轻后早期下床步行，不要垫高鞋跟。适当辅助理疗，中药外敷，局部压痛点封闭效果。血肿较大，可以穿刺抽液，加压包扎。腓肠肌外侧头断裂，可以考虑手术治疗：清理血肿，缝合断端，背伸0°位包扎固定。 1冬季做户外运动时一定要充分“预热”。 2加强大腿后侧肌群和小腿三头肌的锻炼（如俯身腿弯举、坐姿提踵、立姿提踵）。 3小腿三头肌已出现僵硬酸痛时，一定注意放松治疗，绑上护腿或打支持带。3、鹅足滑囊炎 滑囊的作用是使肌肉和肌腱在反复运动的区域得到润滑。这些滑囊被覆的滑膜分布有血管网，可以分泌滑囊液。滑囊的炎症会导致囊液分泌增加，表现为滑囊肿胀。过度使用或错误使用这些滑囊就会出现炎症，增大，少数情况下还会出现感染。由于这些滑囊的大小，数目和分布的个体差异相当大，解剖学家仅区分了一些临床上比较重要的滑囊，鹅足滑囊即是其中之一。鹅足滑囊位于鹅掌韧带附近，缝匠肌、股薄肌和半腱肌通过鹅掌韧带附着在胫骨内侧。这些滑囊可以是单独的囊，在有些病人是多节段，分隔的囊。患鹅足滑囊炎的患者表现为膝关节内侧疼痛，当膝关节被动外翻、外旋时疼痛加剧。使膝关节屈曲、外旋的活动会是疼痛加重，而休息和热敷可以缓解疼痛。患者通常不能跪或下台阶。持续的疼痛会影响到睡眠。并存的滑囊炎、肌腱炎、关节炎以及膝关节退行性变可能与膝关节创伤后的临床表现相混淆。如果患者膝关节内侧持续受到损伤，内侧副韧带通常也会受累。当鹅足滑囊炎转为慢性，滑囊将会发生钙化。体格检查提示有膝前部的压痛，位于内侧膝关节下方，鹅足腱穿过的地方。滑囊周围肿胀积液。膝关节对抗阻力屈曲会诱发疼痛，突然撤销阻力疼痛将明显加重。鹅足滑囊感染是比较少见的，其表现与髌前滑囊感染相似。膝部X线平片显示有滑囊和鹅足腱钙化，符合慢性炎症的变化。如果发现膝部有滑囊炎，关节结构紊乱，或可疑包块或肿瘤，建议做MRI检查。肌电图有助于区分髌下滑囊炎和神经病变、腰神经根病变以及腰丛病变。鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌和半腱肌的联合肌腱和胫骨内侧之间。在过度使用、错误使用或直接创伤后，滑囊易发生炎症。如果膝盖内侧受到创伤，内侧副韧带通常也会受累。内侧副韧带是一条带状的，宽而平的韧带，起于股骨内侧髁，止于经骨干内侧，附在半膜肌的凹槽内。它也和内侧半月板的边缘相连。内侧副韧带的下部有缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱穿过。注射治疗的目的应向患者解释清楚。患者取仰卧位，将一卷垫置于膝下，使膝关节略屈曲。消毒膝部表面皮肤。无菌空针抽取2.0mL0.25%布比卡因（不含防腐剂）和40mg甲强龙，接25G1.5英尺的针头。整个操作应严格按照无菌技术。让患者用力对抗阻力曲腿以找到鹅足腱，内侧关节间隙远端，鹅足腱附着在胫骨的地方就是鹅足滑囊的定位，压痛可以确认滑囊的位置。在该点将针头与胫骨成45度角方向穿入，依次穿过皮肤、皮下、鹅足腱，到达鹅足滑囊。如果针头碰到胫骨，将针轻轻退到滑囊内。当针头到达鹅足滑囊附近，将注射器内的药液缓慢注入，推注时不应感觉有阻力。如果有阻力，说明针头在韧带或肌腱内，此时应将针头稍做进退，直到注射时感觉没有明显阻力为止。将针头拔出，以无菌敷料加压覆盖，并在穿刺部位放置冰袋。4、前跗管综合症(腓深神经卡压综合症) 前跗管卡压综合征是一种少见的腓深神经在足背卡压的综合征。应与发生于内踝后方累及胫后神经的跗管综合征相区别。 腓深神经在前跗管内与足背动脉并行，深面紧贴距舟骨表面，浅面受宽阔的十字韧带约束，管内四周密闭，容积有限。当踝关节活动频繁、外伤或鞋袜过紧时，可改变管内容积，压迫腓深神经，引起相应的临床症状。本组12例中有9例均与此有关。主要症状为足背部，踝部酸胀、疼痛，休息或足不活动时症状加剧，足背及足趾皮肤麻木。检查：患足外观无畸形，无红肿，步态无明显异常，前跗管部有压痛，足背距舟关节水平以远皮肤感觉迟钝，以第一趾间隙明显，有同时向拇指及第二趾放射性疼痛。 前跗管卡压综合征的治疗以非手术治疗为主，解除鞋袜压迫，鞋跟不可过高，减少足踝活动，平卧时可抬高患肢，有足畸形者，可穿矫形鞋。同时给予强的松龙或普鲁卡因封闭止痛。但如有腱鞘囊肿、骨疣、骨质增生、骨折脱位或病程长、反复发作，封闭效果不佳时，宜行手术治疗。我们体会，在手术探查时，一定要沿腓深神经走行向远端追踪，将压迫神经的因素完全切断松解。5、跗（踝）管综合症 解剖概要：跗管是自内踝后下方的屈肌支持带连接到跟骨后内侧而形成的纤维骨性管沟，其内有趾长屈肌腱、胫后肌腱、长屈肌腱、胫后动、静脉、以及胫后神经从小腿后内侧下行绕内踝后下方，经跗管向前行之足的内侧肌跖侧。诱发因素： 1、内在因素：是指由于慢性劳损致跗管内肌肉、肌腱组织炎症水肿、肿胀，使跗管内压力增高，引起胫后神经压迫而出现神经受压的症状； 2、外在因素：外翻足、扁平足、距骨塌陷、踝关节创伤性炎症、跟骨畸形以及跗管内肿物如腱鞘囊肿均可导致胫后神经压迫；另外，踝关节、跟骨的移位骨折均可压迫胫后神经。临床表现及诊断： 早期可表现为感觉过敏的症状，如足底的刺痛和烧灼样疼痛；晚期表现为感觉减弱和消失如足底的麻木感。以上症状都表现为夜间明显。 临床检查内踝后下方明显压痛，Tinnel氏征阳性，可与跖痛症、末梢血管病、末梢神经炎等鉴别。 肌电图检查表现跖肌有纤颤。诊断并不困难。预防及治疗： 1、去除慢性损伤的因素； 2、矫正原有的畸形如扁平足、足外翻等可应用矫正鞋垫的方法进行矫正； 3、解剖复位外伤骨折； 4、休息：减少踝关节活动，甚至采取踝关节制动； 5、局部注射肾上腺皮质类骨醇类药物； 6、口服神经营养药物治疗； 7、保守治疗无效时，行手术治疗：手术包括了切除屈肌支持带、充分松解减压、修整骨性隆起、切除压迫神经的肿物等；也包括了手术复位骨折； 8、糖尿病患者的跗管综合症，主要由于跗管内容物水肿、肿胀后内压增加，导致胫后神经受压的症状。6、腓浅神经卡压综合症 腓浅神经皮支遭受卡压所引起的踝前和足背区、足外侧疼痛、麻木等不适症总称 腓浅神经皮支遭受卡压所引起的踝前和足背区疼痛、麻木等不适症称腓浅神经皮支卡压综合征[1]。1. 腓浅神经行径及其分支分布观测 腓浅神经于腓骨颈处自腓总神经发出后,穿行于腓骨长、短肌之间,并发出分支支配腓骨长肌、腓骨短肌,其末支继而下行于腓骨长肌和趾长伸肌之间,于小腿前外侧下部穿过深筋膜浅出。浅出处的皮神经横径约2.4±0.3mm。然后在踝关节前上方分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经,测得分叉点距浅出点的距离约39.0±12.5mm。足背内侧皮神经向内下行于踝关节前方至足背,分支分布于踝前区、足背及第1、2、3趾背皮肤(第1、2二趾相对缘除外)。足背中间皮神经向下行于踝关节前外侧至足背外侧,发出趾背支分布于第3、4、5趾背皮肤。 2.腓浅神经皮支浅出深筋膜处有关结构的解剖观测 腓浅神经皮支在小腿前外侧下部浅出深筋膜的位置相对较固定,测得腓浅神经皮支浅出处至外踝尖的距离约92.0±10.5mm。 3.腓浅神经皮支卡压的解剖学机制 由解剖观测可知,腓浅神经在浅出深筋膜前穿行于腓骨长、短肌间及腓骨长肌和趾长伸肌之间,环境较宽松,不易发生卡压。而其皮支穿深筋膜浅出处为易发生卡压的部位。首先,在腓骨标本上观察到腓骨下端有不同程度的骨前嵴,且52%骨前嵴较锐利。其次,在腓浅神经的解剖观察中发现,腓浅神经皮支有30%越腓骨下端骨前嵴后浅出深筋膜, 并穿行于由腓骨下端骨前嵴和深筋膜横行纤维所形成的骨纤维管中。因此,当不恰当的运动可导致小腿下部深筋膜长期受累,引起慢性炎症、粘连硬化,使骨纤维管变形、缩窄,易造成腓浅神经皮支卡压于腓骨下端骨前嵴上;或腓骨长肌从腓浅神经皮支浅出点处疝出亦可引起腓浅神经受卡压[2,3]；而目前年轻女性爱穿的短筒鞋正好压在穿出点。故切断或分离松解卡压于腓浅神经皮支之上的深筋膜纤维束是解除腓浅神经皮支卡压征最有效的方法。 7、足背隆突症多见于年青人．足背隆起、疼痛，有触痛，穿鞋磨擦、疼痛加剧。其位置常在距舟、舟楔或第一跖骨与内侧楔骨等关节处。X线片，在背侧切线位片，可见疼痛处关节有唇样增生，关节间隙狭窄，局部骨质硬化。局部隆突处就是关节唇样增生所在。其所以发生疼痛，多半在隆突处的皮下，产生一滑囊组织，由于着鞋磨擦，发生滑囊炎，故有疼痛。 本病多发生于内侧纵弓的，背面，年轻人喜穿高跟皮面鞋，足背面遭受长期摩擦，慢性刺激下发生的增生性改变。 〔治疗〕 局部隆起不大，穿鞋无困难者，嘱病人穿软面低跟鞋，局部热敷、理疗。若病程长，骨隆起大，疼痛明显，有碍穿鞋、行走，经保守治疗无明显效果时，可以手术削平骨突起，融合有病变的关节，即可治愈。亦可局部用醋酸氢化考地松封闭，每周１次，每次0．5mｌ，约2—3次，可止痛，但隆起不能消失。附录-2膝关节韧带损伤的功能锻炼前交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤，高危运动有篮球、滑雪、足球、橄榄球等，多见于爱好运动的青少年。急性前交叉韧带损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤，受伤时会感到关节出现错动感，甚至听到韧带撕裂时发出的爆裂声（Pop）由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血，因此会出现明显的关节肿胀，影响关节活动和行走。同时，前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤。目前，对年轻患者，II°以上的前交叉韧带断裂需要手术治疗，目前，关节镜下前交叉韧带重建手术已成为治疗该损伤的常规手术。手术固然重要，但如不重视术后规范化的康复锻练，膝关节功能的恢复仍然会大打折扣。由于每位患者病情不尽相同，具体进行康复锻炼时要结合患者的具体情况，制定适合的个性化的康复方案。康复锻炼中会存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可减弱或消失，则不会对组织造成损伤，可以继续坚持康复锻炼。肌肉力量练习应当贯穿康复计划的始终。每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜，充分休息后再进行下一组。肌肉力量的提高是恢复关节稳定性的关键因素，应当坚持锻炼。膝关节的肿胀会伴随着整个练习过程，直至膝关节屈伸活动角度及肌肉力量基本恢复正常时，膝关节肿胀才会逐渐消退。如果出现膝关节肿胀突然加重，应调整练习，减少活动量，必要时应及时回医院复查。功能锻炼后即刻给予冰敷15~20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可以继续冰敷，每日2~3次。一般病人术后按四个阶段进行康复锻炼，可较好恢复膝关节的功能；若为专业运动员或体育爱好者，在专业康复医师或骨科医师的指导下，可加大抗阻力训练或危险动作的锻炼。第一阶段：术后1-7天（术后水肿期）第一周锻炼方案。支具要求：膝关节支具锁定在0度伸直位。可以扶双拐下地行走，患肢不负重；功能锻炼：踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1~2组，每组20个；【等长训练】：股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习；活动髌骨：用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1~2组，每组4方向，每组15个；直腿抬高训练：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10~15厘米处，保持30~60秒/次；每天锻炼3组，每组20~30次。第二阶段：术后2~3周（最大化保护期）进展到第2阶段标准：股四头肌的力量控制自如，能够比较轻松的做到直腿抬高；膝关节能够完全被动伸直；【被动屈伸】膝关节活动达到0~90度；良好的髌骨活动；膝关节肿胀减轻；第2周锻炼方案：继续以上练习的基础上，【加强终末伸膝肌肉】力量练习：在膝关节接近伸直的范围内（0~20度）进行伸膝关节力量锻炼，每日4次，每次1~2组，每组20个，组间休息2分钟；抗阻的踝跖屈训练：对抗外界阻力的情况下，脚尖用力向下踩；膝关节活动度的锻练：被动屈膝0~100度，主动屈膝0~80度。第三阶段：控制行走阶段（术后4~6周）进展到第3阶段的标准：主动膝关节屈伸活动度0~90度；膝关节肿胀进一步减轻术后第4周锻炼方案：直腿抬高：可以【抗阻力】，阻力由0.5磅（或250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）；髋关节内收、外展、后伸抗阻训练：阻力由0.5磅（250克）逐渐增加到5磅（2.5千克）；微蹲训练（0~30度），每次持续30秒，每组重复20次，每日3组；负重及平衡训练：在康复科治疗师指导下训练。平行杠内患肢部分负重训练（从25%开始），重心前后、左右转移训练。游泳池内行走20分钟；功率自行车训练15分钟。术后5~6周锻炼方案：膝关节活动度训练：被动膝关节活动：0~125度，主动活动度：0~105度；腘绳肌抗阻力训练：抗阻力屈膝关节；负重及平衡训练：平行杠内患肢部分负重训练（50%~100%），重心左右、前后转移训练。第四阶段：术后7-12周（中期保护阶段）进展到第4阶段的标准：膝关节主动屈伸活动度0~125度；股四头肌力量损失≤40%（Biodex测定结果）；腘绳肌力量损失≤20%（Biodex测定结果）；此阶段患者能够完全【脱离拐杖行走】。第四阶段锻炼方案：膝关节屈伸活动度：被动膝关节屈伸活动度达到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度；力量训练：单腿提足跟训练：20个/组；功率自行车抗阻力训练：15分钟；蹲起训练：每组20个，每日3组；平衡训练：在坚硬地面上训练单足站立，或使用平衡板训练；上下台阶训练；髋关节训练器抗阻训练：前屈、后伸、外展、内收；Biodex等速耐力训练股四头肌力量（在医院康复科进行）；本体感觉训练（膝关节稳定性训练）；重心转移训练；向后行走训练。

【关节积液=滑膜炎←许多病的共同体现】滑膜炎是多种疾病（如：创伤，骨质增生、关节退变、关节内损伤、骨关节炎、骨关节病变、手术、结核、风湿性疾病、色素沉着绒毛结节炎等）在滑膜组织方面的某些特定表现。这些疾病可以使的滑膜受到机械、生物、化学等刺激，引起滑膜组织充血、水肿、血管通透性增高，滑液过度分泌，吸收减少，从而导致关节肿胀，痛疼，活动受限等临床症状。严格地讲，只要关节内有渗出积液，就证明滑膜炎症存在。如不及时治疗.，则关节滑膜长期受炎症刺激反应，逐渐增厚.且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。 .因此滑膜炎不是一种病，是许多病的共同表现。膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的，也是形成最大的滑膜腔，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，因此，临床上滑膜炎多表现在膝关节滑膜炎。 膝关节滑膜炎可分为急性创伤性滑膜炎与慢性损伤性滑膜炎两种。【诊断】 （1）、 急性膝关节滑膜炎【疼痛+关节血肿】：急性创伤性滑膜炎多发生于喜欢运动的青年人身上。多因打击、扭转、运动过度以及外科手术后发生肿胀、疼痛、活动困难，局部皮肤温度高、肿胀紧张，关节穿刺出血性液体。关节血肿多是在伤后即时或之后1-2小时内发生，膝及小腿部有大面积的瘀血斑(48h内冷敷、48h后热敷。)。 （2）、慢性膝关节滑膜炎【滑膜肥厚+粘连】：慢性膝关节损伤性滑膜炎来自二种情况【伤/寒/胖/老】：（a）急性滑膜炎治疗不彻底；（b）膝关节受反复多次轻微创伤、劳损、寒冷积累而来（如：创伤、增生、退变、骨关节炎、手术、结核、风湿等）。慢性损伤性滑膜炎多发在中老年人或身体肥胖者或过多膝关节负重的人身上。其主要病理改变为滑膜充血、肿胀、肥厚或机化粘连。可多次慢性病变急性发作。 慢性损伤性膝关节滑膜炎临床表现【主诉重/检查轻】：多有劳累或关节酸胀、疼痛史。患者感觉两腿沉重，关节肿胀、下蹲困难，或上下楼梯疼痛，劳累后及遇寒后加重，休息后及遇暖时减轻。患者主诉有多重、多不适。但被动运动均无明显障碍，疼痛不剧烈，局部不红不热，膝关节功能检查一般无明显的阳性体征；但急性发作者，在此基础上有急性滑膜炎症状；病程久者多见于老年人，股四头肌萎缩，关节不稳，活动受限，关节穿刺可抽出淡黄色清亮的积液。而常见在髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，活动多有湿牛皮鞋走路声响及踏雪感（滑膜肥厚）。老年人体质多胖（多痰、多湿、多气虚），骨关节X线检查多有退行性改变、或者关节边缘有骨刺、间隙变窄，或伴有膝内翻、膝外翻或其他膝部畸形（骨关节炎）等。【治疗】 (1) 轻度膝关节滑膜炎： 【休息+直腿抬高】一般不必卧床休息，可短距离行走，若积液量多，应适当休息，抬高患肢，床上做膝关节功能锻炼。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施；直腿抬高可促进血液循环，有利于关节积液吸收。 (2) 急性创伤性滑膜炎： A 、【制动+锻炼】一旦发生，早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎或用石膏托制动膝关节伸直位二周（图1），禁止负重。治疗期间（包括固定期）可作股四头肌舒缩活动锻炼，即股四头肌等长训练和直腿抬高训练（图2）；后期应加强膝关节的屈伸锻炼（图3）。这对消除积液，防止肌萎缩，预防滑膜炎反复发作，恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。 图（1）（2）（3） B 、【穿刺+透明质酸钠】关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺。正常关节滑液为碱性液体，由于损伤后渗出增多，关节内酸性产物堆积，滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，如不及时清除积液，则关节滑膜长期炎症刺激反应，促使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。将积液和积血用生理盐水反复冲洗，完全抽净，并向关节腔注射透明质酸纳，它是关节腔的主要成分。研究表明，关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关系。 【穿刺+激素】肾上腺皮质激素：虽然有报告对软骨细胞有益，但没有必要全身应用，只适用于伴发滑膜炎，出现关节腔积液时，则可在严密消毒下，予关节腔内或病变部位局部注射得保松、利美达松等。同一关节用药每年不超过4次，两次之间的间隔不宜短于两个月。 复方倍他米松注射液（得保松）：每支1ml含二丙酸倍他米松按倍他米松计为5mg和倍他米松磷酸钠按倍他米松计为2mg，关节内注射本品0.5至2ml可在2至4小时内解除类风湿性关节炎和骨关节炎伴发的疼痛、困扰及僵硬症状。缓解的持续时间在两种疾病中变化很大，多数为四周以上。. 局部用药一般不需要合用局麻药。如要合用，可将得宝松与/或2%盐酸普鲁卡因或利多卡因在注射器内混合。关节内注射的推荐剂量：大关节（膝、髋、肩）为1至2ml；中等关节（肘、腕、踝）为0.5至1ml，小关节（足、手、胸）为0.25至0.5ml。 也可关节腔注入醋酸泼尼松龙25mg,加压包扎，每周1次，最多3次; C、【保护软骨】口服阿司匹林1g每日3次，以保护软骨。 D、【多休息/少穿刺/调理微循环】治疗滑膜炎关节积液，主要是调理微循环系统，只要微循环畅通了，积水也就循环消失了，同样炎症也就解除了，积水期间尽量不要劳累，减少抽液注射的频率，过多的抽水注射会刺激滑膜下结缔组织纤维增生，以及滑膜组织老化等，使滑膜组织再生与修复能力显著降低。 E、【冷/热/敷】此外，急性期应避免引起创伤或劳损的运动，减少膝部负重及屈伸活动；48h后理疗、中药外敷都有效；早期服用非甾体消炎药有一定帮助。如有急性滑膜出血，24-48小时内冷敷、24-48小时后热敷，再同时服用活血化瘀及去风、寒、湿药都有一定效果（正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。）。 (3) 膝关节慢性损伤性滑膜炎： A、【自我调剂锻炼及减肥】治疗目的在于缓解症状，改善功能，避免或减少畸形。对于症状不严重者可通过理疗（光、热、电）、股四头肌锻炼、体育锻炼（散步、游泳、骑自行车）、和自我调节来解决。切记勿疲劳、勿负重、勿爬山（楼梯）、勿跑步机，而肥胖是影响其予后的唯一因素，减肥是明智之举。 B 、【非甾体抗炎】慢性滑膜炎病人疼痛大部不是炎症或者只有轻度炎症，对乙酰氨基酚(朴热息痛)较佳。如治疗效果不好，可选非甾体抗炎药如塞来昔布（西乐葆）、布若芬缓释胶囊（芬必得）、双氯芬酸类药物。尤其当关节有炎症表现时：如长时间僵硬、肿胀、局部发热者。若同时增加抗风、寒、湿、及活血化瘀中成药则效果更佳（祖师麻片、骨康、独一味软胶囊等）。连续2个月。 老年人慢性损伤性滑膜炎的诊治请参考本网站科普文章“骨关节炎笔记”.附录1-小儿膝关节疼：生理性疼痛（生长痛）和病理性疼痛（一） 生理性痛疼【休息重/活动轻】：典型的小儿生长痛一般多发生在4-12岁的儿童,5-7岁是第一高峰，这种状况是间歇性的疼痛,多发生在膝关节、大腿、小腿、及腹股沟部，每次发作的时间是10分钟-1小时。多在下午和晚上，尤其是白天活动量过大，但是睡过一觉后，疼痛就会消失。 原因：(1)【骨骼生长快于肌肉】由于小儿处在快速生长发育的时期，每年可长高7-8cm，且下肢的骨骼生长迅速，而周围的神经、肌肉、肌腱关节囊等生长速度相对慢一些，导致骨骼会拉扯着周围组织出现牵拉疼痛。 (2) 【酸性产物堆积】由于小儿的运动量大，不知疲倦，时间一长，大量的酸性代谢产物等堆积在组织间，也会出现肌肉酸疼。 (3)【膝外翻代偿胫骨内弯的继续】幼儿开始学步时小腿的胫骨较弯曲，为了抵消胫骨内弯造成的下支持力重线不正，人体会代偿性地出现一定程度的膝关节外翻。随着小儿的长大，大部分小儿依靠腿部肌肉力量，会逐渐使胫骨内弯和膝关节外翻这两种暂时性的畸形得以矫正，不会引起任何疼痛。而少数小儿胫骨内弯和膝关节外翻没有及时矫正，为了保持关节的稳定，腿部肌肉必须经常保持紧张状态，故出现疼痛。 【休息痛/活动好】5--7岁时身长增高又超过体重增加，称为第一增高期。所以，生长痛常发生于5--7岁的儿童。假如，在休息时和晚上睡前发生疼痛．若腿部没有异常。活动或玩耍时又不疼痛，就是一种生理性疼痛，是暂时的，过一个时期就会好的，不必治疗。痛时可在局部按摩一下，或让孩子看画报、玩玩具、做游戏等，转移孩子的注意力，就不感到疼痛。不可否认，有些小儿在这段时间会缺钙，但是补钙对生长痛的缓解是没有多大帮助的。因为生长痛的原因不在骨头，而是软组织疲劳。而且，学龄期儿童的钙吸收主要应通过食物获得，如牛奶、绿色蔬菜、虾、贝类等，食补的效果远远优于药补。过多的钙制剂，儿童并不能很好地吸收。儿童生长痛的治疗，最重要的是及时休息。孩子放学后，如果膝部或小腿不适，不要勉强孩子做更多的运动。每天晚上睡觉前，用热水给孩子泡泡脚和小腿。但在孩子不疲劳时，应鼓励多活动，锻炼肌肉力量，促进胫骨畸形的自然矫正。疼痛较重时，可局部按摩，服止痛药，也可适量服用维生素C。经过适当的休息、锻炼、按摩、药物对症治疗，小儿生长痛会很快治愈，不会产生后遗症或影响小儿正常的生长发育。（二）病理性疼痛【活动重/休息轻】：与生长痛相反，活动时疼痛加重，甚至活动受限，但休息时疼痛减轻。家长切不可轻易认为是生长痛，从而延误诊断和治疗。 儿童关节疼痛常见于以下几种疾病： 1．风湿热：易引起踝、膝、髋、腕、肘、肩等大关节疼痛，即风湿性关节炎，可伴有不同程度的关节肿胀及压痛。疼痛短暂，有的仅1~2天即减退。如家长示予以重视，风湿热可病变波及心脏，引起风湿性心脏病。 2．类风湿性关节炎：大多于4~10岁发病，病情可为急性，伴有发热、关节痛等症状；也可为慢性。此病可骤然发热而加速疾病进程，最终侵犯全身关节，造成关节畸形。 3．过敏性紫癜关节炎：临床常见一个或多个关节肿痛，同时出现皮肤紫癜，少数同不时出现紫癜，故容易被忽视，如不及时治疗，可导致肾脏损害。 4．急性化脓性关节炎：多见于婴幼儿，有时继发于受伤之后或其他感染性疾病。起病急，一个或多个关节红肿疼痛，伴有发热、烦躁、食欲不振等征象。 5．急性髋关节（一过性）滑膜炎：患儿多为3~10岁，常于发病前2~3周有上呼吸道感染史，多以一侧大腿及膝关节轻微疼痛为主要症状，行动时疼痛加剧并可跛行，3~4周后自行痊愈。 6.急性化脓性骨髓炎7．其他：属于自身免疫性疾病的如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等；属于感染的如结核性骨关节炎等；有些恶性疾病如白血病等，也与关节疼痛有不解之缘。 总之，对儿童关节疼痛不可忽视，必须排除因疾病所致后，方可考虑生长痛。

【引子】“医生！我双膝关节痛”。这是许多由家属扶持蹣跚蹭入门诊的老年同志第一句话。患者膝内翻（O型腿、罗圈腿），双膝肿胀，有摩擦感。X光片显示：膝关节增生、间隙窄。这就是膝关节骨性骨关节炎初步印象。 我明确告诉她（他）“....这是一个老年病。辛苦一辈子，关节都磨坏了，应该歇歇了。就和汽车开了十五年应该大修了。现在关节少活动、少负重、扶个拐、省的点用，再将就50年什么都够了，否则，要换零件”。 (一)病因病理【伤/寒/胖/老】： 膝关节骨关节炎多源于伤/寒/胖/老/。膝关节骨性关节炎分原发性和继发性两种，原发性骨关节炎为老年人膝关节长期活动，经常转动互相磨损，使骨与软骨退变、老化、剥脱、骨质裸露（有神经组织），逐渐形成骨刺样的增生及畸形。继发性骨关节炎为膝关节发生外伤、骨折、脱臼及患其它疾病后，骨与软骨出现骨质增生，使膝关节的生理功能发生改变。身体过于肥胖、走路及劳动姿势不当，常是引起这种病的诱因。 （二） 症状【骨关节炎+滑膜炎】：早期可能无症状，以后逐渐出现关节疼痛、僵硬，疼痛常伴随着日常生活中的姿势发生改变，如下蹲时、转身时、久坐后站起时、上下楼梯时疼痛较为明显，其它时候疼痛不明显。静止后关节僵硬酸痛，活动片刻后，僵硬和疼痛减轻，但活动剧烈时又感到腿部不适，并有弹响和粗糙的摩擦感、摩擦音（滑膜肥厚）。当病情继续发展到关节软骨消失、软骨下骨质裸露时，疼痛成为持续性，在平地上走路也感到疼痛，晚上睡觉时把腿放到哪里都感到不合适，熟睡后有时还被痛醒，膝关节有红肿和波动感，出现关节积液的表现。此时病情已经比较严重。总之，膝关节骨关节炎的症状：骨关节炎+急慢性滑膜（有丰富的血管、淋巴、神经组织）炎。 （三）骨关节炎的保守治疗： 目前膝关节骨性关节炎治疗目的在于缓解症状，改善关节功能，避免或减少畸形，减少病情进展的风险性及有利于受损关节的修复。 1 【自我调剂锻炼及减肥】：对于症状不严重者可通过理疗（光、热、电）、体育锻炼（散步、游泳、骑自行车）、扶拐、和自我调节来解决。切记勿疲劳、勿负重、勿爬山（楼梯）、勿跑步机，而肥胖是影响骨关节炎予后的唯一预期因素，减肥是明智之举。 2 控制症状药物：此类药物能较快地止痛和改善症状，但对骨关节炎的基本病变不产生影响。 ①【镇痛剂】：由于骨关节炎病人以老年人居多，而老年人对非甾体类抗炎药易于发生副作用，且骨关节炎中滑膜炎症尤其在初期，并非是主要因素，疼痛并非都由滑膜炎所致，所以可选用一般镇痛药。经研究，镇痛剂和非甾体类抗炎药两者的止痛作用无显著差别，而止痛剂的胃肠道不良反应较少。如对乙酰氨基酚(即扑热息痛)，一般服0.3—0.6克，每日2～3次。镇痛剂可经常服用，也可只在痛时或进行某种活动时服用。 ②【非甾体类抗炎药】：对骨关节炎病人的炎性表现如关节肿胀、疼痛、积液及活动受限有较好的治疗作用. 但有的非甾体类抗炎药物如阿司匹林：消炎痛等，对软骨基质的合成有抑制作用，长期应用虽然关节疼痛改善，但是骨关节炎的基本病变反会加重。 研究中发现，如双氯芬酸钠(包括扶他林、戴芬、英太青、双氯灭痛、奥斯克)、奇诺力、优妥、诺德伦、西乐葆、万络等对关节软骨没有影响，比较适合应用于骨关节炎。 非类固醇类消炎药主要是被用来抑制发炎，并进而减少疼痛，它的抗发炎作用常常需要在开始服药后数小时、一两天，甚至两三周后才开始发挥，所以，要说某一种非类固醇类消炎药有无效果最好是服药一阵子后再说。 ③【肾上腺皮质激素】：虽然有报告对软骨细胞有益，但没有必要全身应用，只适用于伴发滑膜炎，出现关节腔积液时，则可在严密消毒下，予关节腔内或病变部位局部注射得保松(关节内注射本品0.5至2ml可在2至4小时内解除类风湿性关节炎和骨关节炎伴发的疼痛、困扰及僵硬症状。缓解的持续时间在两种疾病中变化很大，多数为四周以上。在患骨关节炎的关节内反复注射时可增加关节损坏，将糖皮质激素类药物直接注入肌腱内可造成延缓性肌腱破裂，故应避免。在关节内注射糖皮质激素后症状得到改善的患者应注意避免过度使用好转的关节。)、利美达松等。同一关节用药每年不超过4次，两次之间的间隔不宜短于两个月。 3 改变病情药 ：即过去所称的软骨保护剂。这一类药物见效较慢，一般需治疗数周后才见效，但停药后疗效仍持续一定时间，同时又能减缓、稳定甚至逆转骨关节炎软骨降解过程。 ①【透明质酸】：20世纪30年代，科学家从牛眼球玻璃体中提取成功，就命名为玻璃酸，又名透明质酸。开始用于治疗赛马的关节炎。自1974年首次使用关节内注射治疗骨关节炎，并取得较好疗效。透明质酸是关节液的主要成分，也见于软骨。临床使用的制剂是从鸡冠提取纯化的。目前国内透明质酸产品有玻璃酸钠注射液(商品名施沛特)，2毫升关节腔内注射，每周1次，共5次，疗效可持续半年左右。进口产品有欣维可，2毫升关节腔注射，每周1次，3次为一疗程，疗效可维持1年左右。 ②【过氧化物歧化酶(SOD)】：能清除氧代谢过程中产生的副产品，从而减少对关节软骨的损害。本品起效较慢，疗效持续时间可长达18个月。欧美已用于临床。 ③【D—葡萄胺】：最先在我国应用的为口服硫酸盐，名为氨基葡萄糖，商品名为维骨力。推荐用法为314—628毫克，每日3次，餐时随饭同时咽用，持续8周，隔半年左右可重复1个疗程。其副作用少，主要有轻度恶心、便秘和嗜睡。 氨基葡萄糖：氨基葡萄糖为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。 ④【注意】OARSI骨关节炎指南写到：多种治疗方法被判定为“不确定”：针灸、鳄梨-大豆提取物补充剂、软骨素、拐杖、双醋瑞因、葡糖胺、关节内注射透明质酸、阿片类、野玫瑰果、经皮神经电刺激和治疗性超声。由于缺乏证据，委员会将利塞膦酸钠(Actonel)和神经肌肉电刺激判定为“不适用”于膝骨关节炎。 【糖尿病人可用】：另外，氨基葡萄糖是被人体细胞合成大分子的粘多糖，而不是被用于合成作为能量使用的碳水化合物。所以，氨基葡萄糖在治疗剂量内糖尿病人可以使用。 4 骨质疏松的药：【骨质疏松→骨关节炎→骨质疏松】骨质疏松与骨关节炎的发病及加速发展具有一定联系，因而对骨关节炎的治疗，要从预防和治疗骨质疏松开始。降钙素和活性维生素D3不仅能治疗骨质疏松，同时对软骨损伤修复有良好的促进作用，而二膦酸盐既可治疗骨质疏松又能抑制过度的骨质增生，故降钙素、活性维生素D3和二膦酸盐是骨质疏松伴骨性关节炎临床治疗的选择。 5 其他：另外，还有四环素族抗生素(如多西环素)、葡糖胺聚糖、S—腺苷基蛋氨酸、骨重吸收剂(包括乙膦酸盐、氯屈膦酸盐、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐等)、人工合成的基质金属蛋白酶抑制剂、促进软骨修复的细胞因子等，目前这些制剂有些已见成果，有些还在探索研究阶段。不可一味推荐。 6 中药原则： 补/气/血/肝/脾/肾（扶正）+去风/寒/湿（祛邪）+活血祛瘀（治风先治血、血行风自灭）。 （四）骨关节炎的手术疗法： 1、当药物和其他方法都不能对骨关节起缓解作用时，可求助于关节镜清理或灌洗，且能进一步了解骨关节病变程度和范围。骨关节炎常用手术有：截骨术、关节清理术、骨关节融合术及人工关节置换术。 2 、骨关节炎晚期，关节软骨严重蜕变、关节畸形，活动受限，严重影响日常生活，对一般治疗效果不佳者，可采用关节置换术。 关节置换对老年病人是延续生命的同时提高了生活质量，而对于年轻病人则是通过关节置换使其能积极参于社会生活及工作.。人工关节（全髋/全膝置换术）的年龄范围已较过去增宽，虚弱是老年病人的特征，许多人担心影响手术结果，但大量临床结果证实其并不影响手术结果。而且功能受限越大，术后改善越好。手术疗效明显优于关节融合术或截骨术。 人工关节对于痛疼和残疾都有很好的疗效，他的费用和多数其他慢性疾病相比，是非常值得并且有效的。人工关节置换手术、深静脉栓塞发生率很低，关节脱位发生率也从以往7%下降到3%左右。 (五) 骨关节炎的预防： 骨关节病是一种退行性疾病，主要发生在软骨。人的一生中，骨量在30岁达到高峰，以后开始逐步下降。峰值骨量的增加和维持有助于预防骨质疏松发生,而骨质疏松与骨关节炎的发病及加速发展具有一定联系，因而对骨关节炎要从中年甚至青少年开始预防（骨质疏松）。具体，请参考本网站科普文章“漫笔骨质疏松症”。 膝关节急性滑膜炎请阅读本网站科普文章“膝关节滑膜炎笔记”附录-1：美国（ACR）制定的骨性关节炎分类标准如下； （一）美国制定手关节标准： 有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者。 1、双手第2、3指的远指和近指关节和第一腕掌关节，此103关节中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大。 2、有至少2个远指关节呈硬组织的肥大。 3、掌指关节受累（肿胀）少于3个。 4、上述10个关节中至少有1个出现畸形。 （二）膝关节标准 有膝痛及该膝X相示有骨骜，是伴有下述任一条者。 1、年龄＞50岁。 2、受累膝僵硬＜30min。 3、有骨摩擦音。 （三）髋关节标准 髋痛同时有以下三条中至少两条者。 1、血沉＜20mm/第1h 2、X线示股骨或股骨头有骨骜 3、X线示至少有骨膜炎的症状附录-2 得保松说明书药品名称:通用名称：复方倍他米松注射液英文名称：DIPROSPAN (Compound Betamethasone Injection)适应症:本品适用于治疗对糖皮质激素敏感的急性和慢性疾病。糖皮质激素疗法是常规疗法的一种辅助治疗，不能代替常规疗法。肌肉骨骼和软组织疾病：类风湿性关节炎，骨关节炎、滑囊炎，强直性脊椎炎，上髁炎、脊神经根炎、尾骨痛、坐骨神经痛、腰痛，斜颈、腱鞘囊肿、外生骨疣、筋膜炎。变态反应性疾病：慢性支气管哮喘（包括哮喘持续状态的辅助治疗）、枯草热、血管神经性水肿、过敏性气管炎、季节性或常年性过敏性鼻炎、药物反应、血清病、昆虫叮咬。皮肤病：异位性皮炎（钱币状湿疹）、神经性皮炎（局限性单纯苔藓）、接触性皮炎、重症日光性皮炎、荨麻疹、肥大性扁平苔藓、糖尿病脂性渐进性坏死、斑秃，盘状红斑狼疮、银屑病、瘢痕疙瘩、天疱疮、疱疹样皮炎，囊肿性痤疮。胶原病：播散性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、结节性血管周围炎。肿瘤：成人白血病和淋巴瘤的姑息治疗，小儿急性白血病。其他疾患：肾上腺性腺综合症、溃疡性结肠炎、节段性回肠炎、口炎性腹泻、足部疾病（硬鸡眼下滑囊炎、僵拇、小趾内翻）、需结膜下注射的疾病、糖皮质激素奏效的恶液质、肾炎及肾病综合症。本品可治疗原发性或继发性肾上腺皮质功能不全，但应适当补充盐皮质激素。本品推荐用于：(1)肌内注射治疗对全身用糖皮质激素类药物奏效的疾病；(2)直接注入有适应症的病患软组织；(3)关节内和关节周围注射治疗关节炎；(4)皮损内注射治疗各种皮肤病；(5)局部注射治疗某些足部炎性和囊性疾病。用法用量:所需剂量有所不同，必须按疾病性质、严重程度及患者反应而达到剂量个体化。起始剂量应维持或加以调节，直至取得满意疗效。若经适当时间治疗后未能取得满意的临床疗效，则应停用本品，并采用其他适宜的治疗方法。全身给药：对于大多数疾病，全身治疗的起始剂量为1至2ml，必要时可重复给药。给药方法是臀部深部肌内注射(IM)，给药剂量和次数取决于病情的严重程度和疗效。对于严重疾病如已经适当抢救措施得到缓解的红斑狼疮患者，初始剂量可能需要2ml。多种的皮肤病经肌内注射本品1ml治疗后起效。可根据病情选择重复给药。治疗呼吸道疾病时，肌内注射本品后数小时内症状得以缓解。对于支气管哮喘、枯草热、过敏性支气管炎和过敏性鼻炎，注射本品1至2ml可有效地控制症状。治疗急性或慢性滑膜囊炎时，肌内注射本品1至2ml疗效极佳，必要时可重复给药。局部用药：一般不需要合用局麻药，如要合用，可将本品与1%或2%盐酸普鲁卡因或利多卡因在注射器内（不可在药瓶内）混合，但应使用不含尼泊金类防腐剂的制剂。也可使用类似的局麻药，但不可用含有尼泊金甲酯、尼泊金丙酯及苯酚等的局麻药，使用时须先将药瓶中的混悬注射液适量抽入注射器内，然后抽入局麻药，振摇片刻。治疗急性三角肌下、肩峰下、鹰嘴下和髌骨前滑膜囊炎时，滑囊内注射本品1至2ml后数小时内即可缓解疼痛，并使活动不受限制。治疗慢性滑囊炎时，一旦急性症状得以控制，可减少剂量。急性腱鞘炎、腱炎和腱鞘炎注射本品一次即可减轻症状。在这类疾病的慢性期，可能需要根据患者病情重复给药。【关节内注射本品0.5至2ml可在2至4小时内解除类风湿性关节炎和骨关节炎伴发的疼痛、困扰及僵硬症状。缓解的持续时间在两种疾病中变化很大，多数为四周以上。】关节内注射本品时关节和关节周围组织的耐受情况良好。关节内注射的推荐剂量：大关节（膝、髋、肩）为1至2ml；中等关节（肘、腕、踝）为0.5至1ml，小关节（足、手、胸）为0.25至0.5ml。皮损内注射本品对皮肤病有效。某些皮损虽未经局部用药但却出现疗效，这可能是由于药物的轻度全身性作用所致。皮损内注射本品治疗时推荐剂量均为皮内注射0.2ml/cm2，用结核菌素注射器和26号针头注射。本品在所有部位的注射总量每周不应超过1ml。本品可有效地用于对糖皮质激素奏效的某些足部疾患，每次注射0.25ml，连续2次可控制硬鸡眼下滑囊炎。对于某些疾病如僵拇、小趾内翻及急性痛风性关节炎，可使症状迅速得到缓解。多数情况下适合用结核菌素注射器和25号针头注射给药。给药时间间隔约一周时可使用以下推荐剂量；硬鸡眼或软鸡眼下滑囊炎为0.25至0.5ml，跟骨骨刺下滑囊炎为0.5ml，僵拇滑囊炎为0.5ml，小趾内翻滑囊炎为0.5ml；滑囊囊肿为0.25至0.5ml，Morton’s神经痛（跖骨痛）为0.25至0.5ml，腱鞘炎为0.5ml，骰骨骨膜炎为0.5ml，急性痛风性关节炎为0.5至1ml。在获得良好疗效后，应通过合适的时间间隔，由起始剂量逐渐减量，直至将剂量逐步减少至能够充分达到临床疗效的最低剂量，以此作为维持量。当患者处于某些与已有疾病无关的应激状态时，则需要增加本品用量。如果在长期治疗后需要停药时，必须逐步减量。禁忌:全身真菌感染、对倍他米松或其它糖皮质激素类药物或本品中任一成份过敏的患者禁用。注意事项:本品不得供静脉注射或皮下注射。使用本品时必须严格执行无菌操作规定。本品含有两种倍他米松酯，倍他米松磷酸钠为其中之一，此药很快在注射部位分散。为此医师在使用本品时应考虑到其中所含的可溶性成份有可能引起全身性作用。给特发性血小板减少性紫癜患者肌内注射本品时应慎重。肌内注射糖皮质激素类药物时，为避免局部组织萎缩，应将药物注入大块肌肉的深部。软组织、皮损内和关节内注入塘皮质激素可引起局部和全身作用。为了排除化脓性感染，需对关节液进行检查。避免在曾有感染的关节内局邬注射药物．关节疼痛与局部水肿明显加重、关节活动进一步受限，发热和不适提示发生化脓性关节炎。如经确诊，应给予相应的抗菌治疗。不应将糖皮质激素类药物注入不稳固关节、感染部位或帷间隙。【在患骨关节炎的关节内反复注射时可增加关节损坏，将糖皮质激素类药物直接注入肌腱内可造成延缓性肌腱破裂，故应避免。在关节内注射糖皮质激素后症状得到改善的患者应注意避免过度使用好转的关节。】由于接受糖皮质激素注射治疗的患者偶可发生过敏样反应，因而在给药前应采取适当的预防措施，特别是对有药物过敏史的患者。长期使用糖皮质激素疗法时，应在权衡利弊后考虑将注射给药改为口服给药。患者病情发生缓解或恶化，患者对药物各自的反应及患者面临情绪或身体应激状态如严重感染、手术或外伤，这时需调整药物剂量。对于长期或大剂量使用糖皮质激素的患者，在停药后需观察一年。糖皮质激素类药物可掩盖某些感染征象，在使用这类药物时可出现新的感染，同时可见机体抵抗力减弱和不能将感染控制于局限范围内。长期使用糖皮质激素可产生后囊下白内障（特别是小儿）和可能损伤视神经的青光眼，同时可促使眼部发生继发性真菌或病毒感染。常量和大剂量糖皮质激素类药物可引起血压升高，水钠潴留及排钾增多。对于合成衍生物如果不是大剂量使用．则较少可能发生上述反应。可考虑限制饮食中的盐和补充钾。糖皮质激素类药物均可促使钙排泄。在糖皮质激素用药期间，患者不应接种天花疫苗。使用糖皮质激素类药物特别是大剂量的患者，不应接受其它免疫疗法，因可能发生神经并发症和缺乏抗体反应。但对于接受糖皮质激素作为替代疗法的患者，如阿狄森病，则可进行免疫疗法。以免疫抑制剂量使用糖皮质激素类药物的患者，应警惕避免接触水痘或麻疹，如已接触，应向医师咨询。这对小儿特别重要。对于活动性结核，糖皮质激素疗法应限于暴发性或播散性结核患者。这时糖皮质激素应与适宜的抗结核疗法同时使用。糖皮质激素类药物用于静止期结核或结核菌素反应的患者时，由于结核可能恢复活动性，故需严密观察。长期使用糖皮质激素治疗的患者应接受预防性化疗。如果在化疗方案中采用利福平，则应考虑该药对糖皮质激素类药物代谢中肝清除的促进作用，可能需要调节糖皮质激素的剂量。在用糖皮质激素治疗期间，为了控制病情应使用最小剂量，在可能减量时应逐步减小。药物性继发性肾上腺皮质功能不全可由糖皮质激素撒药过快所致，可通过逐步减量得以缓解。这种相对性功能不全在停药后可持续数月，因而如果在此期间发生应激状态，则应重新给予激素疗法；如果患者已使用糖皮质激素类药物，则需增加剂量。由于盐皮质激素的分泌可能受损，故应同时给予盐和（或）盐皮质激素。对于甲状腺功能减退或肝硬变患者，糖皮质激素类药物的作用有所增强。对于眼部单纯疱疹的患者，由于可能发生角膜穿孔，因而建议慎用糖皮质激素类药物。采用糖皮质激素疗法时可见精神错乱。糖皮质激素类药物可加重原有的情绪不稳或精神病倾向。存在下列情况者应慎用糖皮质激素类药物：有可能发生穿孔，脓肿或其他脓性感染的非特异性溃疡性结肠炎，憩室炎、新近进行过小肠吻合术、活动性或隐匿性胃溃疡、肾功能不全、高血压、骨质疏松症及重症肌无力。由于糖皮质激素疗法的并发症取决于用药剂量和持续时间，因此须对每一患者权衡利弊来作出决定。对于某些患者，糖皮质激素类药物可改变精子活动力与数目。运动员慎用。不良反应:本品的不良反应与其他糖皮质激素不良反应类似，与剂量及疗程有关，可通过减低剂量而消除或减轻，这比较常用。水和电解质紊乱：钠潴留、钾丢失、低血钾性碱中毒、体液潴留、易感患者发生充血性心力衰竭、高血压。肌肉骨骼：肌肉乏力、糖皮质激素性肌病、肌肉消瘦、重症肌无力者的肌无力症状加重、骨质疏松，椎骨压缩性骨折、股骨头和肱骨头无菌性坏死、长骨的病理性骨折、关节不稳（由于反复关节内注射所致）。胃肠道：消化性溃疡（可能以后发生穿孔和出血）、胰腺炎，腹胀、溃疡性食管炎。皮肤：影响伤口愈合、皮肤萎缩、皮肤细薄和脆嫩、瘀点和瘀斑、面部红斑、多汗、皮试反应受抑、过敏性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿。神经系统：惊厥、伴有视神经乳头水肿（假脑瘤）的颅内压增高、眩晕、头痛。内分泌系统：月经失调、柯兴氏综合征样表现、胎儿子宫内发育或小儿生长受到抑制；继发性肾上腺皮质和垂体缺乏反应性，特别是在应激状态时，如创伤、手术或疾病；碳水化合物耐量减少，表现为隐性糖尿病，糖尿病患者对胰岛素或口服降血糖药的需要量增加。眼；后囊下白内障、眼内压增高、青光眼、突眼。代谢反应：由于蛋白分解代谢而引起负氮平衡。精神症状：欣快、情绪波动、严重抑郁至明显的精神症状、性格改变、失眠。其它：过敏样或过敏性反应和血压降低或休克样反应。与注射糖皮质激素有关的其它不良反应包括头面部皮损内注射偶尔伴发的失明，色素沉着或色素减退、皮下和皮肤萎缩、无菌性脓肿、关节内注射后潮红及Charcot关节样病变。相互作用:同时使用苯巴比妥、利福平、苯妥英或麻黄碱可促进糖皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效。对于同时使用糖皮质激素与雌激素的患者，应注意观察糖皮质激素作用过强的症状。同时使用糖皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症，同时使用糖皮质激素类药物与强心苷有增加与低钾血症有关的心律失常或洋地黄中毒的可能，糖皮质激素类药物可促进两性霉素B所致的钾流失。对于使用上述任何一种合并用药的患者，应密切监测血清电解质，特别是血钾浓度。同时使用糖皮质激素类药物与香豆素抗凝剂可增加或减弱抗凝作用，因此可能需要调整药物剂量。非甾体抗炎药或乙醇与糖皮质激素的共同作用可增加胃肠道溃疡的发生率或加重溃疡。糖皮质激素类药物可降低血水杨酸类药物的浓度。对于凝血酶原过少的患者，联合使用阿司匹林与糖皮质激素类药物时应慎重。给糖尿病患者使用糖皮质激素类药物时可能需要调整抗糖尿病药的用量。同时使用糖皮质激素疗法可抑制机体对生长激素的反应。药物/实验室检验相互作用：糖皮质激素类药物可能影响检查细菌感染的四唑氨蓝试验，出现假阴性结果。附录-3 地塞米松棕榈酸酯注射液（利美达松）说明书适应症:类风湿关节炎。用法用量:一、静脉注射：成人患者2周静注一次。每次用量1支（以地塞米松计2.5mg）。注射时可用葡萄糖或生理盐水先行稀释。根据患者年龄、体重和症状用量可适当增减。或遵医嘱。二、关节腔注射：按关节大小每次用量为0.5至2支，必要时隔2至4周可再加强注射一次以巩固疗效。附录-4 镇痛剂这些药物一般适用于各种尖锐的疼痛，不宜长期用，药物包括对乙酰氨基酚、非类固醇消炎止痛药（NSAIDs，如水杨酸盐）及鸦片类药物（如曲马多及吗啡）等。其他非镇痛药也被用于缓解神经性疼痛（neuropathic pain）的症状，如三环类(tricyclic)抗抑郁药和抗癫痫药（anticonvulsant）。附录-5 非甾体类消炎药非甾体类消炎药是一类通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症的药物，它们都是有效的镇痛药物。其中有一些包括：水杨酸类、布洛芬及消炎痛还可以用来退热。尽管非甾体类消炎药被划分为多种化学类型，但通常可分为非选择性或是环氧化酶-2选择性药物。属于非选择性NSAIDs（cox-1 cox-2）包括：扶他林、依托度酸、氟吡洛芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪。环氧合酶-2(cox-2)选择性药物包括：塞来考昔（西乐葆）及罗非考昔(万络）。解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDS）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDS）。阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物。避免与其它非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药:因为不同种类的(非甾体抗炎药)NSAID有相同的作用机制。它们都是通过抑制环氧化酶的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素（PGI1），前列腺素（PGE1，PGE2）和血栓素A2（TXA2）。非甾体药(NSAIDS)是一类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛和解热作用的药物.非类固醇类消炎药主要是被用来抑制发炎，并进而减少疼痛，它的抗发炎作用常常需要在开始服药后数小时、一两天，甚至两三周后才开始发挥，所以，要说某一种非类固醇类消炎药有无效果最好是服药一阵子后再说。附录-6 乙酰氨基酚片又名:扑热息痛本品镇痛作用的机制尚未十分明了，可能是通过抑制中枢神经系统中前列腺素的合成(包括抑制前列腺素合成酶)以及阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛，后者可能与抑制前列腺素或其他能使痛觉受体敏感的物质(如5-羟色胺、缓激肽等)的合成有关。解热作用则可能是通过下视丘体温调节中枢而起作用，可能与下视丘的前列腺素合成受到抑制有关。适应症： 本品为乙酰苯胺类解热镇痛药，其解热作用与阿司匹林相似，而镇痛作用较弱。适用于缓解轻度至中度疼痛，如感冒引起的发热、头痛、关节痛、神经痛以及偏头痛、痛经等。本品因仅能缓解症状，消炎作用极微，且不能消除关节炎引起的红、肿、活动障碍，故不能用以代替阿司匹林或其他非甾体抗炎药治疗各种类型关节炎。但本品可用于对阿司匹林过敏、不耐受或不适于应用阿司匹林的病例，如水痘、血友病及其他出血性疾病患者（包括应用抗凝治疗的病例），以及消化性溃疡、胃炎等。应用本品时必要时还须同时应用其他疗法解除疼痛或发热的原因。本品一般剂量较少引起不良反应，对胃肠刺激小，不会引起胃肠出血。用法用量： 1．成人常用量口服。一次 0.3—0.6g，每 4小时 1次，或每日 4次；一日量不宜超过 2g，疗程为退热一般不超过 3天，为镇痛不宜超过 10天。 2．小儿常用量口服。按体重每次 10—15mg/kg或按体表面积每天 1.5g／平方米，分次服，每4—6小时 1次；12岁以下小儿每 24小时不超过 5次量，疗程不超过 5天。 [制剂与规格]对乙酰氨基酚片(1)0.38(2)0.5g 口服,每次0.25-0.5g,一日3-4次.最大剂量一日2g,疗程不宜过10日.儿童:2-3岁日160mg,4-5岁日240mg,6-8岁日320mg,9-10岁日400mg,11岁日480mg,每4小时服一次,或必要时服.长期使用有肾病综合症,避免长期大剂量使用.

腰椎间盘突出症80%可保守，仅20%需手术治疗。 腰椎间盘突出症的非手术治疗包括：绝对卧床休息、持续牵引、理疗、抗炎药、硬膜外激素治疗、髓核化学溶解疗法等。而绝对卧床休息是保守治疗中的重中之重，其可以替代其他保守治疗而绝不能被其他保守治疗方法所PK。有人统计非手术和手术的早期效果分别为87.92%和95.78%；.二年后则分别为83.5%和75.7%。可见从长期效果看非手术疗法较好，也就是绝对卧床休息效果好。 【适应证】腰椎间盘突出症的卧床休息适应症： （1）年轻、初次发作或发作次数少，病史较短者或病史较长但症状、体征较轻。常表现间歇性发作，腰腿痛和气候变化及劳累关系密切。 （2）尽管症状明显，休息后症状可自行缓解者；以及没有经过严格系统保守治疗者。 （3）影像学显示:椎间盘突出较小，没有马尾神经及运动功能损害者。(4) 由于全身疾病如严重的心血管疾病、糖尿病或局部皮肤疾病不能施行手术者，或不愿手术者。 【卧床规则】本文仅谈绝对卧床休息，其余内容见本网站科普文章“腰背痛”。 绝对卧床休息： 急性腰椎间盘突出症最简单的治疗方法是绝对卧床休息，绝对一词强调24小时吃饭、睡觉、大、小便均不应下床或坐起。卧床五天后，就有明显效果。一般坚持3周，就能取得近95%的良好效果（临床治愈）。床铺以足够宽大的硬床上铺10cm褥垫为宜。 【病理生理】 有人调查研究不同体位及姿势时椎间盘内压的变化（以直立位为100%）。人体直立100%；仰卧25%；侧卧75%；直立100%；坐位140%；前屈200%。即椎间盘压力卧位《直立《坐位《前屈。也就是说：腰椎间盘突出症的病人椎间盘内压躺着小于站着、站着小于坐着、直坐小于前屈。由此可见，卧床休息是非手术疗法的基础，也是其他方法无法替代的。 现代科学技术的发展，CT/MRI已清楚显示突出的髓核保守治疗的归宿。突出的腰椎间盘髓核组织只能萎缩不能复位或还纳。其主要表现就是：通过各种卧床休息，使突出的髓核消除水肿、缩小、萎缩，其周围组织和神经根水肿消退，使髓核和神经根的相对位移发生了变化，即突出的髓核并不压迫神经根，腰腿痛的症状明显缓解或消失；在卧位状态下，可去除体重对椎间盘的压力；制动可减轻肌肉收缩力与诸韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压。使椎间盘处于不负载状态，有利于椎间盘的营养供应，使损伤的纤维环得以修复；有利于椎间盘周围的静脉回流，消除水肿并促进炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动，反复神经根的刺激会加重神经根损伤。 【绝对卧床】：绝对 卧床直到症状缓解或消失，一般需要三周或更长时间。卧床3周后带腰围起床活动，3月—6个月内不作弯腰持物动作，也不做中等以上的体力劳动；也有国外学者研究证明：卧床4天后，突出的椎间盘可获得稳定状态，与卧床7天的效果无明显差异。因此，有人认为绝对卧床休息3-5天，适当休息（可以起床活动，量力而行，腰部不疼即可。）2-4周。多数症状可自行缓解；症状较轻者不一定严格卧床，不用上班。只要注意腰部姿势，不疼即可。限制性的生理活动应在症状明显缓解后开始。功能活动有助于防止肌萎缩。【相对卧床】：有些病人虽经卧床休息但症状得不到改善，其原因在于没有绝对卧床。如病人不能绝对卧床：病人离床、下地、下地吃饭、洗漱、大小便，应尽量带围腰缩短时间。当日常活动完毕，立即返床平卧，直至症状缓解；也有病人名曰卧床，实则“弓腰”看书·看电视·看电脑（手机），这是休息了四肢累了“脊柱”，适得其反。这些处理“不当”或“失误”患者的恢复，一般也需要三周或更长时间。 在病人卧床期间，如想改变体位（仰卧侧卧），应上下一致同时转动，勿扭转。这多需要陪侍人的帮助和配合。 【最佳卧位】生物力学研究证明，半Fowler卧位（仰卧将双髋双膝屈曲，膝下垫薄枕）或侧卧位屈膝屈髋并将一枕头垫于两腿之间，能明显解除椎间盘和神经根压力（尤其腰45间隙突出者）；俯卧位不可取。 腰椎间盘突出症急性期（腰痛+腿痛且过膝）要绝对卧床休息3周。此期不存在功能锻炼。患者急性期(绝对卧床3周或更长时间)后即进入恢复期（1-3个月）。 此期（腰腿痛症状刚刚完全消失或明显缓解）可在床上进行自我锻炼。具体参考本网站科普文章“腰椎间盘突出症的功能锻炼（摘录）”。

什么是半月板? 半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。内外侧各一个，内侧半月板呈"C"形，和内侧关节囊联系紧密;外侧半月板呈"O"形，和外侧关节囊没有直接相连，活动度较大。 半月板有什么功能? 首先，半月板增加了膝关节的稳定性和匹配性，承担股骨-胫骨间的基本负荷; 其次，还具有缓冲震荡的作用，这点类似于汽车的减震装置。 半月板损伤的发病率? 单纯的半月板损伤并不很多，常常是交叉韧带断裂的合并伤，或者是老年性膝关节退行性关节炎的其中一个病理改变。 什么情况下半月板容易损伤? 常发生于屈曲位时的膝关节扭转，所以足球、篮球等运动好发;另外也可以发生于特别的职业如举重运动员长期反复的负重下蹲等等。 半月板损伤有什么临床表现? 急性期主要表现为膝关节的肿胀疼痛，活动受限。 急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，膝关节屈伸时有弹响，部分病人有"交锁"现象(活动时病人常感到"咯嗒"一声。伤膝立即像有东西卡住了不能动弹，称为"交锁"，而且非常痛。 经慢慢恢复后，又无意中听到"咯嗒"一声，膝关节立即恢复伸屈，称为"开锁"，疼痛也随之减轻)，下蹲、起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，股四头肌萎缩。 如何诊断半月板损伤? 1.病史：一般都有扭伤史。 2.症状：上述临床表现。 3.体征：关节间隙的固定压痛、麦氏(McMurray)试验、研磨试验等。 4.影像学：主要是核磁检查。 核磁共振(MRl)有放射伤害吗? 核磁共振(MRl)是电磁波扫描成像，与DR、CT的X射线完全不一样，没有放射伤害。 核磁共振报告半月板1、2、3级损伤是什么回事? 正常：半月板为均匀的低信号。 1级损伤：半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。 2级损伤：半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面，代表退变性改变。 3级损伤：达到半月板关节面的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板撕裂。 1、2级损伤代表半月板的退变，不用处理，只有3级损伤才是真正的损伤(撕裂)，才需要治疗。 半月板损伤后怎么办? 扭伤膝关节怀疑有半月板损伤者，应该佩戴护膝制动，局部冰敷，尽早到医院找医生检查确诊。 半月板损伤能够保守治疗吗? 对于半月板损伤的治疗一直是患者比较关心的问题。人体组织的愈合主要取决于受伤的部位，若损伤部位血运丰富可能愈合能力较强，反之则不易愈合。 但半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，只有与关节囊相连的边界部分能从滑膜得到一些血液供应。因此，除极少数的边缘部分损伤后在制动的情况下(比如用石膏、支具固定)可以自行修复外，其余的绝大部分病人均不能愈合。 目前还没有一种药物对半月板愈合有效! 半月板损伤分为三度，需要行膝关节的磁共振检查才可以判断半月板损伤的程度。半月板三度损伤多会累及关节面，这个时候构成手术指征，需要行手术治疗。如果是一度和二度损伤，完全是可以保守治疗的。在半月板损伤期间一定要严格卧床休息，严禁患肢负重，需要严格卧床休息1-2个月左右的时间。期间可以适当行膝关节的屈伸康复功能锻炼，制动时间过长很容易导致膝关节的粘连和强直，从而引起以后无法屈伸膝关节。半月板损伤还可以口服氨基葡萄糖这种营养软骨的药物进行修复，一般需要口服5个月以上的时间。另外，还可以注射玻璃酸钠，玻璃酸钠具有润滑关节的作用，在一定程度上可以缓解半月板损伤。保守治疗一般三个月内有效。 半月板损伤不作处理有什么后果? 如果不作处理，不但损伤的半月板不能愈合，而且撕裂会越来越重，并且会造成膝关节软骨的磨损，导致膝关节退行性关节炎的过早发生。 半月板损伤什么情况下需要手术? 因为半月板不能自我修复，所以，对于青壮年，一般只要有半月板损伤，都应该进行手术治疗;对于年龄比较大的患者，如果关节退变不重，因为半月板损伤导致了"交锁"、疼痛的情况，同样需要手术治疗。 半月板损伤的开放手术可取吗? 开放的半月板切除手术曾经是治疗的唯一方法，随着关节镜技术的出现以及不断发展，微创美观的关节镜手术已经是治疗半月板的金标准，开放式的手术不可取并被完全抛弃! 关节镜下能处理好损伤的半月板吗? 关节镜手术通过2-3个3mm的微小切口，利用4mm的关节镜镜头，可以比肉眼更加清晰的显示包括半月板在内的膝关节内结构，并利用专门的精细手术器械，可以对半月板作各种各样的切除及缝合等手术。 半月板缝合是不是比切除更好? 很多人都知道半月板的作用很重要，因此总认为缝合比切除好，其实半月板的切除与缝合各有适应症，能够缝合的半月板就不应该切除，不能缝合的半月板千万不要勉强缝合，手术医生会根据术中的具体情况选择。 关节镜下半月板手术原则是什么? 关节镜手术医生都会遵循缝合、部分切除、次全切除、全切除的次序，在保证半月板残留边缘稳定、光滑的前提下，尽量多保留半月板组织。 半月板损伤切除多少为好? 半月板不是保留越多越好，必须保证半月板残留边缘稳定、光滑。只要及时诊治，即使不适合缝合，绝大部分病人采用最简单的部分切除将损伤的半月板修整为光滑弧形就能够达到目的，极少需要进行次全切除和全切除。 什么情况下的半月板损伤才能缝合? 大概只有15%~30%的半月板损伤可以进行缝合。 能否进行半月板缝合和以下因素有关： 1.半月板撕裂的形态，纵裂最适合进行缝合，而水平撕裂和瓣状撕裂基本不能缝合; 2.半月板撕裂的部位，位于红区的撕裂最适合进行缝合，而位于白区的撕裂基本不能缝合; 3.半月板损伤的时间，新鲜的半月板损伤适合缝合，而陈旧的半月板损伤大多演变为复杂破裂而不适合进行缝合。 哪一种半月板的缝合方法更好? 半月板的缝合方法很多，缝合材料也多样，应该根据半月板损伤的部位、类型、程度以及患者的经济状况等综合考虑来选择，个人建议在保证疗效的前提下，方法简便、价格合理更好。 交叉韧带合并半月板损伤仅处理半月板可以吗? 交叉韧带并半月板损伤是常见的损伤，交叉韧带对膝关节的稳定有着极其重要的作用，特别是半月板的缝合，只有在膝关节稳定的前提下才可能愈合，不修复韧带，仅仅处理半月板往往徒劳无功。 半月板损伤术后还能够进行体育锻炼吗? 不论是半月板的切除或缝合，经过一段时间的康复训练后是可以进行体育锻炼的。但毕竟膝关节受过伤、做过手术，因此，每次运动都应该戴护膝保护，不建议再从事象受伤以前一样激烈的运动。

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，占骨科门诊下腰痛患者的10%－15%，和因腰腿痛住院病例的25%－40%。腰椎间盘突出症患者最多见的症状为疼痛，可表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。据临床统计，约95%的腰椎间盘突出症患者有不同程度的腰痛，80%的患者有下肢痛。特别是腰痛，不仅是腰椎间盘突出最常见的症状，也是最早出现的症状之一。 疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织（主要为窦椎神经及脊神经根）的刺激与压迫（图示）；同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组织胺等引起局部化学性炎症；而且腰椎的退变也往往同时引起在腰部的其他组织（腰椎间小关节、韧带、腰部肌肉等）局部的慢性炎症；三个因素相互作用，互相影响造就了化学性的和机械性的神经根炎和局部肌炎，而引起或轻或重的慢性腰腿痛（腰椎间盘突出症）。 （伤/寒/静/壮）（张/仲/景/伤/寒/论）是腰椎间盘突出症的发病原因：其中有内因也有外因。内因（壮）是基础，主是腰椎退行性改变；外因是条件，主要某些诱发因素，如外伤（振动、负重）、劳损(静)、寒湿等。但外因要起作用必须通过内因。一、椎间盘的退行性改变 （内因）（壮）： （1） 退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，一般20-30岁以后就开始老化了。人过20岁左右以后，椎间盘退行性改变就已经开始，纤维环变性、增厚、弹性减小、形成裂隙；30－40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋势向胶原化，失去弹力及膨胀性能，椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快。这个过程是一个长期、复杂的过程。所谓腰椎间盘退行性改变：即由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变（图示）。 (2) 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环．修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。(3) 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。(4) 腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。二、诱发因素-伤/寒/静/复（外因）： （1） 年龄因素：腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁。平均手术年龄在40岁。椎间盘突出的发病率20-40岁占64.46%，40岁以上的占34.92%，平均年龄为40.8岁。一般来讲纤维环的退变（20岁左右）早于髓核（如轮胎损坏外胎先于内胎），而髓核退变（30-40岁）虽然晚于纤维环，但退变速度却快于纤维环。故青壮年的纤维环虽然退变老化，但髓核的张力还比较大（图示）；随着年龄的增长，老年人的纤维环确实已老化，但髓核更是明显脱水，退变、弹性降低，故传递到纤维环的外力显著减小。所以，腰椎间盘突出症在青壮年发病率较高，60-65岁以上的老年人发病率极少。 （2） 身高与性别：有人认为身材过高纤细对腰椎间盘突出症“情有独钟”，因腰背肌较薄弱。而男性是女性的5倍。 （3）增加腹压：临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽，喷嚏，屏气，用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之间的平衡状态。 （4）不良体位：人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力。如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于不良姿势更容易诱发本病。 （5）职业因素：重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化（50-100千帕），如反复踩离合器（100千帕）也易诱发椎间盘突出。同时震动亦影响椎间盘营养，对微血管的影响均可加速椎间盘突出。（6）. 受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩，继而影响椎间盘的营养；肌肉痉挛可使椎间盘的压力增加，可能造成退变的椎间盘破裂。（7）过度负荷：当腰部负荷过重，长期从事超强度的弯腰工作，如：煤矿工人或建筑工人，需长期弯腰取重物，腰椎间盘负重超过100千帕/平方厘米以上时，即导致椎间盘纤维环破裂；或突然旋转也可导致纤维环破裂；或在未有充分精神准备时，突发外力的作用，也易引起髓核突出。据研究，建筑工人双腿直立弯腰提取20千克的重物时，椎间盘的压力增加到30千克/平方厘米以上。 （8）外伤：由于腰椎排列呈生理前凸，腰椎间盘前厚后薄。当患者在没防备时搬动和抬举重物、长时间弯腰后猛然直腰、摔倒时臀部着地、腰部损伤、跌伤、闪腰等，椎间盘髓核向后移动，而致椎间盘向后突出。 （9）腰穿 早在1935年就有发现腰穿后椎间隙变窄及椎间盘突出的报道。 （10）遗传：这也是病因学的考虑方面。 （11）女性发病是男性5倍：女性的肌肉韧带等结构强度不如男；妊娠、分娩期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带在松弛退变的基础上易患椎间盘膨出，多次妊娠发病率增高；女性爱穿高跟鞋，使腰椎前凸臀部后凸身体轴线前移；女性是弯腰家务的主要这执行者。 （12）高跟鞋：会导致和加重腰腿痛症状，因为它的作用是强制人体重心前移。所以，椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋(包括坡跟)，它的持续存在会导致腰椎间盘突出加速。（13）吸烟：吸烟对血流的改变多有报道，因此对腰椎间盘的损害也不用质疑。 （14）打字员、会计、作家、司机长期处于坐位缺乏体育锻炼，积累性劳损使椎间盘受到长期的、反复的压缩，纤维环容易发生显微劳损而出现裂隙，这时可能因为轻微的动作，如弯腰泼水、打喷涕或咳漱等诱发腰椎间盘突出。脑力劳动者的发病率并不很低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量相对少有一定关系。 总之，经过多年的临床观察，腰椎间盘突出症最喜欢六种人：（1）长期单一体位、不良姿势、不熟练的机械操作者和长期肢体振动或颠簸者。如车工、矿工、建筑工、学徒工、司机等。（2）寒湿侵犯者。（3）长期坐位工作者：如打字员、会计、电脑操作员、长途驾驶的司机等。（4）体型纤细、高挑、修长者，即众人心目中的“白马王子”是“梦中情人”的五倍。（5）任劳任怨的多产劳动妇女又是“大老爷们”的五倍。（6）壮年：髓核退变（30-40岁）虽然晚于纤维环，但退变速度却快于纤维环。故青壮年的纤维环虽然退变老化，但髓核的张力还比较大。 附录--1【鉴别】腰痛+腿疼的常见病种：（1）梨状肌综合征：梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射（坐骨神经痛），严重时不能行走或行走一段距离后痛疼剧烈，需要休息片刻才能行走。患者可感觉痛疼较深，且向下肢放射。臀部有是有“刀割样”“烧灼样”疼痛。有时双髋屈曲困难，夜间难眠，双膝跪卧。增加腹压（大小便、咳嗽、打嚏喷等）可使患之窜痛感加重。 直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。(2) 有坐骨神经痛样疾病：1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。2）根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失。3）干性坐骨神经痛的疾病：臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。4）骶丛疾病：骨盆内炎症、损伤、占位等。（3）第三腰椎横突综合症： 第三腰椎横突比其他腰椎的后伸曲度大，向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。 第三腰椎横突尖部封闭有效。（3）股外侧皮神经炎： 股外侧皮神经炎又称感觉异常性股痛，股外侧皮神经系由第2～3腰神经发出，通过腰大肌外侧缘，斜过髂肌，第三腰椎横突前方深面通过，沿骨盆经腹股沟韧带之深面，在髂前上棘内下1-1.5cm处穿出阔筋膜至股部皮肤。在该神经行程中，如果由于受压、外伤等某种原因影响到股外侧皮神经时，即可能发生股外侧皮神经炎。多见于较肥胖的中青年男性。其主要症状为股前外侧，尤其是股外侧下2/3出现皮肤感觉障碍。该处出现麻木、蚁走感，刺痛、烧灼感以及沉重感等症状，在体力劳动劳累后或站立、行走过久时症状可加重，休息后症状可缓解。在检查时可有程度不等的浅感觉障碍，主要是痛、温、触觉减退或消失。患处皮肤轻度菲薄，但无肌萎缩及运动障碍。行组胺试验及毛果云香碱出汗试验正常，本病常数年不愈，症状时轻时重。 治疗股外侧皮神经炎，主要是积极寻找病因，并予以根除。可试用维生素B1、B2及地巴唑等口服。局部可予理疗，如按摩、电疗、磁疗及紫外线照射后离子透入等。严重者可行股外侧皮神经注射疗法，亦可采用普鲁卡因局部封闭。如有顽固而严重的疼痛，可行神经切断术或松解术。（4）腰椎骶化： 腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分转化成骶椎形态，使其构成骶骨块的一部分。临床上以第5腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见，并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第5腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者。此种畸形较为多见。腰椎骶化一般有以下不同情况：1)肥大的横突与髂骨之间空隙小，对附近筋膜组织产生刺激或压迫第5腰神经后侧支。2)肥大的横突与骶骨部摩擦，产生继发性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与骶骨形成假关节者，因关节间软骨薄，易受摩擦而产生骨关节炎。 3)肥大的横突与髂骨开成假关节，增生的关节边缘刺激其前方走行的L4或L5神经根。（5）椎间盘源性下腰疼：椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末梢对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末梢受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。椎间盘源性下腰痛是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 椎间盘源性腰痛，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓腰椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出症。据调查，腰部肌肉韧带发达，力量大的人群中，腰椎间盘突出症继续发作发展的几率下降了80%，所以，腰部周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。（另类）：胫骨骨膜炎又称疲劳性胫骨骨膜炎 疲劳性胫骨骨膜炎的产生原因有两种：一是由于踏跳和后蹬跑，使小腿的屈拇(趾)肌群和胫后肌不断收缩，刺激和牵扯其骨的附着部分，使该处骨膜和骨质的正常联系破坏。二是由于身体在跑和跳的活动中，身体的重力和支撑面(或地面)相互之间的反作用力作用于小腿，使该部产生的应力受到改变或破坏。 在负荷适宜时，上述两种原因能使骨膜的血液循环和代谢得到改善，骨膜和骨质增厚和加固，承受负荷的能力提高，引起良好的生理改变。如果受力过大或超负荷，就会引起骨膜松弛或分离，骨膜充血、肿胀、骨膜下出血，甚至局部出现骨膜脱钙或断裂，引起一系列病理性改变。如果患轻度的或单纯的骨膜炎，能及时适当调整负荷，则在炎症消退和组织修复过程中同样可以产生适应性变化，使承受负荷的能力提高。 二、损伤原因 (一)训练方法和运动量不当，尤其是过于集中地用足尖进行跨步跳、后蹬跑、高抬腿或跳跃练习等，使小腿屈肌群过于疲劳。 (二)跑的技术运用不正确，在活动中缺乏应有的放松，着地时不会缓冲，使下肢受到较大的反作用力。 (三)场地过硬，跑、跳落地时，小腿所受的反作用力过大，增加了局部负荷。 (四)准备活动不充分，气温过低，身体没有充分活动开或较僵硬等。 三、症状 (一)疼痛，开始时多在训练后小腿疼痛，较重时在运动中，甚至不运动时也痛。 (二)肿胀，急性期多有局部肿胀，腿下部较明显。 (三)压痛，在一段胫骨面上存在，也会上下扩散，轻重不一。 (四)结节及肿块，在皮下骨面上有小结节或肿块，有压痛。 (五)后蹬痛，这是此病的特殊症状，当脚尖用力后蹬时，小腿骨即感疼痛。 四、处理 调整下肢运动负荷，患肢休息时将腿抬高，用热水烫洗小腿、按摩。小腿应用弹性绷带裹扎。训练时多在松软的草地或沙地进行，加强脚着地的缓冲，改正脚着地错误的动作。治疗方法小腿疲劳性骨膜炎是由劳损引起，因此休息就非常重要。有些患者在治疗的同时，仍继续大运动量锻炼， 治疗效果就大打折扣。1. 适当控制下肢运动量：主要是控制用足尖跑或跳的动作，但不应停止练习，使下肢在不加重症状的情况下，逐步适应过来。同时，运动前要做好准备活动，起码每次运动前要有20分钟的热身；运动后加强局部按摩，并逐渐冷身。2. 温热敷：早期可于训练后用温热水(约50度)浸浴小腿，每次约半小时，对减轻炎症反应有良好效果。亦可局部用红花油涂抹。五、伤后训练 除严重病例或骨折外，一般不必停训，但要适当调整跑跳训练的量，尤其是少做前脚掌跑、跳的动作，多在松软的草地上进行放松跑的练习。一周后即可加量，伤后训练时要用弹力绷带包裹小腿，休息后应加强放松、按摩及热敷。

腰椎间盘突出症患者急性期应绝对卧床休息3周；腰椎间盘突出症患者如正常人一样的稳定期，应进行腰背肌、腹肌锻炼和日常康复锻炼；腰椎间盘突出症患者在急性期和稳定期之间，即急性期后1个月左右进行恢复期自我锻炼，恢复期的特点是增强腰骶部和骨盆韧带柔韧力及其协同肌的肌力，而尽量减少或消除椎体间的应力；如是而已。 【一】 腰椎间盘突出症急性期(3周)：腰椎间盘突出症急性期（腰痛+腿痛过膝）要绝对卧床休息3周。此期不存在功能锻炼。具体内容请参考本网站科普文章“腰椎间盘突出症的卧床休息”。 【二】腰椎间盘突出症恢复期（1个月）：患者急性期(绝对卧床3周或更长时间)过后即进入恢复期（1个月）,此期（腰腿痛症状刚刚消失或明显缓解）患者可带腰围起床活动，不作弯腰持物动作，也不做中等以上的体力劳动。但可在床上进行自我锻炼。 其主要目的是使腰骶部和骨盆部等相关部位的软组织具有足够的柔韧性，与下腰部功能相关的肌肉获得或恢复足够的力量，在日常活动中有正确的静态和动态的姿势。腰骶部的协同肌包括腹肌、腰背肌和股四头肌。 1、仰卧抬起骨盆（骨盆平衡锻炼）： 仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点.抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫正骨盆前倾，增加腰椎曲度。谨记，双足和腰部紧贴床面。这一平板腰练习降低了腰椎的生理前凸，加强了腹部和臀肌力量。 2、屈髋肌锻炼（托马氏征）：仰卧位，单膝屈曲手抱膝使其尽量靠近胸部。另下肢固定床边，但注意不要将背部弓起离开床面。5分钟后反复交替进行。20次/d. 3、直腿抬高 （股四头肌锻炼）:仰卧位，将双手压在臀下，慢慢抬起单下肢30°—70°。然后放下，重复15次后交替。(先被动、后主动)；也可令患者绷紧大腿可见髌骨上移，持续5—10秒后放松。3次/d、10下/次 4、腘绳肌锻炼：紧张的腘绳肌可使腰骶部脊柱产生应力，包括椎间盘后方的纤维环和后纵韧带并使竖脊肌紧张。坐在床上，一侧下肢屈曲（保护下腰部，避免下腰部过度屈曲）足跟碰臀。另一侧下肢完全伸直，身体缓慢前屈手碰足尖，交替进行。 腰椎间盘突出症恢复期功能锻炼图示（1、2）（3、4） . 【三】腰椎间盘突出症稳定期（3-6个月）：腰椎间盘突出症患者由恢复期进入稳定期（腰腿痛症状完全消失者）均可进行腰背肌、腹肌锻炼（3-6个月）： 脊柱被腰背肌和腹肌支持，分别位于胸腔、腹腔里面。这些躯干肌肉的作用是把两个腔变成一个有坚硬壁的园柱，可以部分抵抗施加于躯干的应力。由于胸、腹腔的参加，腰椎负荷减少30%，下胸椎减少50%。 既有利于腰椎的稳定，也制约腰椎前滑。 腰背肌和腹肌力量的增强极有利于脊柱的稳定和平衡，肌力的增强不仅加速致痛物质的排泄；还能增加韧带的弹性；减免腰部新的损伤发生。腰部腹部肌肉韧带发达、力量大的人群中，腰椎间盘突出症继续发作、发展的几率下降了80%。所以，腰部周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。 （1）仰卧起坐（腹肌锻炼）：仰卧、稍屈髋屈膝再进行仰卧起坐。这样可以减少下肢伸直后，腰大肌对腰椎前凸的牵拉。本锻炼腹直肌收缩可抬高骨盆压低胸廓，降低腰的前凸。同时也可紧张 腰背筋膜。 (2) 飞燕点水式背伸肌锻炼：患者俯卧位，头、颈、胸及双下肢同时抬高，两臂后伸，仅腹部着床，整个身体呈反弓形，如飞燕点水姿势。 (3) 仰卧位拱桥式腰背肌锻炼：仰卧屈膝，用头部，双肘及双足作为支重点，弓形撑起背部，腰部，臀部及下肢，至患者认为最高度后放下，再撑起。 腰椎间盘突出症稳定期功能锻炼 图示（1）（2）（3） 【四】腰椎间盘突出症日常康复：康复锻炼通过矫正姿势、减小腰椎曲度、使腰部保持直立挺拔.减轻突出物对神经和脊髓的压迫，使腰椎间盘突出症的症状减轻或消失。 正确姿势是要让腰部和脊柱保持挺拔，减小腰椎前凸，倒走锻炼是一种行之有效的方法。倒走时人体重心向后移动，有利于脊柱尤其是腰椎的挺拔，因为脊柱就是在人体的背后侧，所以重心后移是矫正姿势的有效方法。站立的时候也一样，双脚前脚掌踩一本厚书，只要让脚跟低于脚掌，重心后移，就可以减小腰椎曲度，矫正姿势。腰椎间盘突出症的日常康复图示： 有条件的，可以使用负跟鞋，鞋底是前高后低的，随时强制重心后移，减小腰椎曲度。在日常生活中使用可以替代的倒走，更安全更容易坚持。腰椎间盘突出症的卧床休息适应证即是功能锻炼的绝对适应证（急性期3周左右除外）；腰椎间盘突出症的手术适应证即是功能锻炼的绝对禁忌症。具体锻炼项目、内容、应分期、分步骤根据实际情况进行。附录—1 腰椎间盘突出症的卧床休息适应证： （1）年轻、初次发作或病程较短者；或病程较长，但症状、体征较轻。 （2）休息后症状可自行缓解者； （3）影像学显示:椎间盘突出较小。 （4) 由于全身疾病或局部皮肤疾病不能施行手术者。附录—2 腰椎间盘突出症的手术适应证： ①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。 ②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。 ③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

腰椎微创的优点： （1）手术创伤小：与常规开放手术相比，脊柱微创手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也明显减小。 （2）疗效满意：对于合适的患者，疗效高于开放手术，优秀率超过85％。 （3）恢复快，做完后1分钟下地。 （4）手术出血非常少，可以说忽略不计。 （5）皮肤切口小（6毫米），更美观。 （6）住院时间短，当天出院，住院仅几小时。 （7）疾病复发和再发时更容易补救，甚至可以补救开放手术的问题。 关于手术的过程，我们采用的微创方法叫做椎间孔镜，像导弹似的，透视下，非常精准的，将一根有女生小指粗细的管道（直径6毫米），直达到椎间盘突出的位置，去掉压迫神经的组织。大约就是这个过程。局麻手术。需要住院半天，大部分患者当日回家。术中病人是清醒的，需要和医生沟通交谈。 微创手术缺点： （1）微创手术的风险与标准开放手术相当，微创但并不是危险也小了。 （2）不能完全摘除椎间盘，存在复发可能。 综上所述，腰椎间盘突出微创手术，作为外科阶梯治疗的方法，有非常明显的优势和广阔的应用前景。要理解这种技术是用缓解症状的方式来赢得时间，尽量拖延腰椎融合手术的方法。要理解这种方法虽然好，但是不能神奇扭转腰椎退变生理过程，只能解除疼痛。要理解，这种技术只能适用于某些情况，适应症要把握好，不能所有腰椎疾病都用这种方法治疗。有人讲过，“微创”从字眼上看就很让人心动，“微创就是很小的创伤，很小的就是可以忽略不计的，忽略不计的就是没有风险的”，相信一些患者都曾有这样的想法来认识微创，或者是忐忑地希望从医生那里得到这样的回答。如果在就诊中某些医院的医生给予肯定的回答（可以做微创），那你就会欣然答应来选择微创手术，甚至有的患者本来应该做常规手术，因为担心常规手术的风险而坚定地选择“微创手术”，而效果不理想，失去了最佳手术时机，甚至上当受骗。 我再强调一下：微创的侧重点在于解决症状，例如腿疼，只是摘除突出的间盘，减轻神经的压迫，由于损坏的间盘并没有完全去除，所以有复发的可能。而标准融合手术的侧重点在于彻底去除所有间盘，由于去除太完全了，结构要破坏一点，因此多数需要内固定物固定。 人世间万事万物是公平的。有些病情是不建议应用微创方法的，即微创一般解决局部微小的问题，不能治疗腰痛、椎管狭窄和滑脱。这种时候，我们就应该找到一种能够解决患者问题的方法。而不是，炒作微创的概念。这个时候，医患双方要充分的沟通，密切配合，才能选择合适的方法，使得患者获得好的结果。使不使用微创，医生要从为人民服务的思想出发，秉着科学公正的心来建议，而患者，不要过分迷信微创的口号，实事求是地来选择。

腰痛+腿疼的常见病种： （1）梨状肌综合征： 梨状肌是臀部的深部肌肉，从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，而将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌主要是协同其它肌肉完成大的外旋动作。坐骨神经走行恰好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。 疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射（坐骨神经痛），严重时不能行走或行走一段距离后痛疼剧烈，需要休息片刻才能行走。患者可感觉痛疼较深，且向下肢放射。臀部有是有“刀割样”“烧灼样”疼痛。有时双髋屈曲困难，夜间难眠，双膝跪卧。增加腹压（大小便、咳嗽、打嚏喷等）可使患之窜痛感加重。 直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显，但超过60°以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。 (2) 有坐骨神经痛样疾病： 1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。 2）根性坐骨神经痛多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失。 3）干性坐骨神经痛的疾病：臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。 4）骶丛疾病：骨盆内炎症、损伤、占位等。 （3）第三腰椎横突综合症： 第三腰椎横突比其他腰椎的后横突尖为顶点的纵长菱形。第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。 第三腰椎横突尖部封闭有效。 （3）股外侧皮神经炎： 股外侧皮神经炎又称感觉异常性股痛，股外侧皮神经系由第2～3腰神经发出，通过腰大肌外侧缘，斜过髂肌，第三腰椎横突前方深面通过，沿骨盆经腹股沟韧带之深面，在髂前上棘内下1-1.5cm处穿出阔筋膜至股部皮肤。在该神经行程中，如果由于受压、外伤等某种原因影响到股外侧皮神经时，即可能发生股外侧皮神经炎。多见于较肥胖的中青年男性。其主要症状为股前外侧，尤其是股外侧下2/3出现皮肤感觉障碍。该处出现麻木、蚁走感，刺痛、烧灼感以及沉重感等症状，在体力劳动劳累后或站立、行走过久时症状可加重，休息后症状可缓解。在检查时可有程度不等的浅感觉障碍，主要是痛、温、触觉减退或消失。患处皮肤轻度菲薄，但无肌萎缩及运动障碍。行组胺试验及毛果云香碱出汗试验正常，本病常数年不愈，症状时轻时重。 　　治疗股外侧皮神经炎，主要是积极寻找病因，并予以根除。可试用维生素B1、B2及地巴唑等口服。局部可予理疗，如按摩、电疗、磁疗及紫外线照射后离子透入等。严重者可行股外侧皮神经注射疗法，亦可采用普鲁卡因局部封闭。如有顽固而严重的疼痛，可行神经切断术或松解术。 （4）腰椎骶化： 腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分转化成骶椎形态，使其构成骶骨块的一部分。临床上以第5腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见，并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第5腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者。此种畸形较为多见。腰椎骶化一般有以下不同情况：1)肥大的横突与髂骨之间空隙小，对附近筋膜组织产生刺激或压迫第5腰神经后侧支。2)肥大的横突与骶骨部摩擦，产生继发性滑囊炎，有疼痛的人切除此肥大横突可使疼痛缓解。肥大的横突与骶骨形成假关节者，因关节间软骨薄，易受摩擦而产生骨关节炎。 3)肥大的横突与髂骨开成假关节，增生的关节边缘刺激其前方走行的L4或L5神经根。 （5）椎间盘源性下腰疼： 椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右。疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65%伴有下肢膝以下的疼痛，但是没有诊断的特异性体征。 多数腰间盘源性腰痛的患者可以有很长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛加重；另外，在受凉后，也可使神经末梢对不良刺激的敏感性增高，引起腰痛加重。反之，在休息后，特别是卧床休息后，椎间盘内的压力降低后，在很好地保暖后，可以使纤维环表面的神经末梢受到的不良刺激较少，从而使腰痛减轻。 椎间盘源性下腰痛是椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 椎间盘源性腰痛，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓腰椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出症。据调查，腰部肌肉韧带发达，力量大的人群中，腰椎间盘突出症继续发作发展的几率下降了80%，所以，腰部周围韧带，肌肉的锻炼强大，对于椎间盘突出的治疗恢复有着重要的意义。 （6）糖尿病的神经病变： 是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍，造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的，因此说它的基本病因就是长期控制不良的高血糖。由此可见，它是能避免的。糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，但主要分为中枢神经系统（脑、脊髓）及周围神经系统。 糖尿病周围神经病变 周围神经系统分为三大部分，即感觉神经——可使机体感觉到内外环境的温度（冷、热）、疼痛、瘙痒、本体位置觉、方向等变化，是机体用以适应外部环境保护自己的非常重要的一组神经；运动神经——支配肌肉引起其收缩舒张从而引起机体运动的一组神经；自主神经——也称为植物神经（交感、副交感神经），分布在全身各组织、器官、脏器（心、肺、肝、肾等）、血管、胃肠道、皮肤、泌尿道系统、体内各种腺体等处，是维持基本生命活动的一组神经，主管心跳、呼吸、维持正常血压、消化、排泄等生理功能。周围神经是联系高级神经中枢与机体各组织器官的重要“通讯网”。上述感觉神经、运动神经以及自主神经出现了病变，即为糖尿病周围神经病变。 临床表现 感觉神经病变的症状：感觉神经是糖尿病人中受累最早最多的神经。早期病人可无明显症状，只是在做肌电图检查时发现它的传导速度减慢，神经冲动发出的潜伏期延长。随着病情的进展，病人开始感到肢体麻木，感觉减退（似戴手套、袜套样感觉）或感觉异常（蚁走感、针刺感）。有的病人出现感觉消失，特别对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这是很危险的。如果病人脚踩到钉子、玻璃片而足受伤却不觉疼痛，不会及时发现，或热水洗脚烫伤后，却不知道，这是很可怕的。还有的病人感觉皮肤某处或肢体异常剧痛，似火烧火烤、刀割一样痛，使病人万分痛苦，但实际上皮肤完好无损，这也是由于糖尿病的感觉神经病变引起的。 运动神经病变的症状：当病人出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪，比如面神经病变时可出现面瘫，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。 自主神经病变的症状：在临床上表现各种各样，如当支配心脏的自主神经发生病变后，心脏随呼吸而正常出现的快慢节律消失，出现静息状态下相对固定，呈钟摆样的心动过速，而运动时心率反而不会增加，从而造成运动时供血不足，出现严重心慌、气短、头晕、低血压。由于心脏自主神经病变，心脏易发生心跳骤停而猝死。另外，糖尿病人无痛性心梗的发生率较非糖尿病患者明显增加，使病人得不到及时诊治而亡。如当支配膀胱的自主神经发生病变时，可出现严重的尿潴留，尿不尽。长期尿潴留易合并细菌、真菌感染，严重的可逆行感染危及肾脏，引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。当支配胃肠的自主神经发生病变时病人可出现胃排空延迟、胃麻痹、胃轻瘫，表现为胃胀满、嗳气，有隔夜食物味，消化不良。 此外，肠蠕动减弱可造成顽固性便秘或腹泻交替出现，或表现胃肠激惹症，可每天十余次的严重腹泻，造成脱水、电解质平衡紊乱以及营养不良。当支配皮肤汗腺的自主神经发生病变后，部分病人可有出汗异常，有的人不出汗，有的人无论环境温度高低总是出汗。比如，有的病人原来是汗脚，随着病程的延长，就变成了干脚。因此，在这里要提醒糖尿病病人，如果您的汗脚变成干脚，就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病的神经病变，以便得到及时的治疗。当支配血管的自主神经发生病变后，部分病人可发生严重的体位性低血压，即平卧位时血压正常，一旦站起，血压会突然下降而呈低血压状态，这是由于血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。这时病人就会感到头晕、心慌、眼前发黑、耳鸣，甚至摔倒或神志不清等脑供血不足的表现。在男性，自主神经病变还会引起阳痿等性功能障碍。 治疗 第一步：控制血糖。 第二步：治疗神经病变-缓解疼痛等症状，包括自我护理、药物止痛、针灸、物理疗法、使用维生素B12等。 第三步：防止损伤继续发生，坚持控制血糖，避免大幅度血糖波动；坚持运动锻炼，平衡饮食；有需要的话，减轻体重。 （7）【不宁腿综合征】（抖动3病：不安腿、甲亢、帕全森） 有报道称，在我国的患病率约为1.2％～5.0％，这种病在任何年龄段的人身上都可能出现，以中老年人居多，以男性居多。该病虽然对生命没什么危害，却严重影响患者的生活质量，尤其是严重影响了患者的睡眠质量。 本病的发病机制尚不清楚，病因不明，尽管对症治疗的方法很多，但迄今为止尚无对因治疗措施。 什么是不宁腿综合征？ 不宁腿综合征（RLS）系指小腿深部于休息时出现难以忍受的不适，运动、按摩可暂时缓解的一种综合征，又称“不安肢综合征”或多动腿综合征。有时也被称为“Willis-Ekbom病”。 不宁腿综合征是一种导致您的腿部出现奇怪感觉的一种疾病。不宁腿综合征患者可能会在夜间不由自主，情不自禁的想要活动下肢、上肢及任何部位，引起不适，使人难以入眠。 它有什么临床表现呢？ 其临床表现通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地活动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。国外的流行病学资料表明其患病率为总人口的1%～10%，我国的患病率估计在1.2%～5%，中老年常见。 临床特征是多发于下肢的一种自发的、难以忍受的痛苦的异常感觉。以腓肠肌最常见，大腿或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。患者常主诉在下肢深部有撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、疼痛或者瘙痒感。 患者有一种急迫的强烈要运动的感觉，并导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全缓解症状。 正常情况下，夜间卧床时症状变得强烈，并且在半夜后达到高峰，患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿。” 严重者要起床不停地走路，方可得到缓解。失眠是其必然的结果，大多数患者伴发有睡眠中周期性肢体动作。 该如何治疗呢？ 治疗方面首选多巴胺能药物如复方多巴制剂或多巴受体激动剂如普拉克索或罗匹尼罗。 对准备做飞机或开车长途旅行的患者，尤其适合使用复方多巴制剂。70%～90%的患者对多巴受体激动剂疗效良好，因此常常是首选用药，尤其是那些发作频率较高的患者。 生活中注意事项 不宁腿综合症的患者除了要坚持药物治疗外，在平时生活中也要注意以下几个事项： 1. 首先，每天都要保证有一个良好的心态。因为过度的心情抑郁或焦虑会加重不宁腿综合症的症状。 2. 要合理安排生活和工作。因为不宁腿的症状在白天静止时也可能会出现。所以，患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施。例如，在影院、剧场，或者乘坐飞机时最好选择邻近通道的座位，以便在症状出现时随时站立或走动，以减轻不适。 3. 调整睡眠方式。不宁腿综合症的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，因此有意延迟睡眠时间，直至困意十足再休息，可以在睡前适当的做些锻炼，特别是腿部的锻炼。 4. 注意温度变化。大多数患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不宁腿综合症的症状，所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。 5. 避免接触刺激性物质。例如尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，这些都可能加重不安腿综合症的症状。 （8）【下肢动脉粥样硬化闭塞症】 该病的特点是早期起病隐匿，主要表现为间歇性跛行，一般很难引起足够的重视，而一旦到中、晚期，斑块导致血管堵塞加重会引起肢体重度缺血，严重的会引起患肢剧烈疼痛甚至肢体坏死，有部分的患者不得不接受截肢手术，严重影响患者的生活质量。本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病伴发，故有较高的发病率。据报道，70岁以上人群的发病率在15%~20%，且男性发病率略高于女性。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉斑块增生、内膜增厚引起管腔狭窄甚至闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡甚至坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 要提高对此病的认识，中老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛，此时患者坐下休息片刻（常少于10min），疼痛和不适感可缓解或消失，但再次行走一定距离后又会加重，这就是所谓的“间歇性跛行”。 随着动脉粥样硬化狭窄程度的加重，患者能耐受的行走距离越来越短，直至最后丧失行走能力。如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛，或者脚趾发凉发麻，那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色，下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的，或者是紫红色；还可摸摸脚的温度，缺血的脚会比较凉。此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期， 皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死，坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制，产生所谓的“老烂脚”，此时再去医院就诊，已错过了最佳的治疗时机。 因此，早期预防动脉粥样硬化就显得格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食，坚持适量的体力活动，每天最好坚持30min以上的步行活动。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了控制好血糖、血压和血脂外，对于缺血症状较重的患者，还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物，这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合，但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。部分严重的患者，需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为微创介入手术， 是指用特殊的穿刺针穿刺动脉，从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管，在X线的监视下，到达病变血管，用球囊扩张狭窄动脉，然后用特制的金属支架支撑狭窄部位，达到扩大下肢动脉管腔、恢复肢体血流的治疗目的。腔内治疗不是开刀，是微创手术，治疗后只在腹股沟处留下一个2mm左右的针眼，对血管以外的任何组织不造成伤害，创伤小，痛苦少，恢复快（24h可下床活动）。但对有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术，通过剥除内膜斑块或者使用自体血管或人造血管“转流搭桥”，将下肢动脉血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。 （9）【帕金森病】： 帕金森病，是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率比较高，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重的负担。 帕金森病的发病原因比较复杂，药物、中毒、感染、外伤和脑卒中等都能引起患者发病。另外，老化、基因和环境等因素也参与其中。 帕金森患者除了静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四大运动症状外，部分患者还会有吐字不清、流涎、吞咽困难、便秘、夜间大汗、抑郁症、思维迟钝、视幻觉等表现。 诊断帕金森综合征，基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直,两项症状的一项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。 帕金森病的运动症状和非运动症状应采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。 （10）臀上皮神经卡压综合症 臀上皮神经卡压综合征 据文献报道，臀上皮神经卡压综合征是腰痛和臀部疼痛容易忽视的一个原因，其在腰痛病人中的发生率为1.6%–14%，最早由Strong和Davila在1957年提出。 病因： 国内报道，劳损（反复扭转腰部）和外伤（猛烈向健侧弯曲腰部）是最常见的原因。但国外文献报道，很多臀上皮神经卡压综合征患者并无明显外伤史。然而，取自体髂骨时易损伤臀上皮神经（后面推送会详细介绍），同时，胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神经卡压综合征。 临床表现： 臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退，少数向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面，应与腰突、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时，很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛，但其腰痛处于一侧，而脊柱正中无任何症状或体征（腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛）。弯腰起坐、穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。 体征： 在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点（trigger point），并向臀部放射疼痛，有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘，沿髂后上棘向外约6-7cm，且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点，这对明确诊断臀上皮神经卡压综合征非常重要。Tinel征可阳性，可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏，但肌肉收缩运动无影响，取坐位或弯腰时患者疼痛加重。 辅助检查： 臀上皮神经卡压综合征患者X、CT和MRI多无明显异常，但可排除腰突、骨折、肿瘤等引起腰臀部疼痛。肌电图可辨别脊神经根性或臀上皮神经性疼痛。高分辨彩超可见髂周软组织及肌纤维带增厚，同时可探及臀上皮神经被卡压。 治疗： 首先是保守治疗，药物（非甾体抗炎药）、理疗、针灸、按摩等保守治疗，但大多数患者需要压痛点（tigger point）阻滞封闭治疗，即可诊断也可达到治疗目的，一般应用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射，可反复注射，但不能超过三次，在超声导向下定位更准确。少数患者经封闭治疗效果不佳，可局麻下行臀上皮神经松解术，文献报道，效果明显，且长期随访（3年）无复发。 注射方式。在无菌条件下，将针插入距压痛点1cm处，并以与皮肤成30度的锐角向触发点深进2cm。 （11）臀中肌综合征与腰腿痛 臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外侧，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束为羽翼状，在下端集中成短健止于大转子外面及其后上 角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及伸髋关节。站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中单是着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动如弯腰、直 立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其是突然改变体位时，更易损伤。临床表现为腰臀部酸痛，深夜、晨起、活动时皆痛，劳累、阴 凉时加重，有一半的患者感到大腿扩散痛，少数可感小腿不适，有的患者感到肢体麻、冷和蚁走感，症状为慢性发作。体检时，可发现臀中肌有压痛点，可有痛性筋 束，压痛点可为一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点时可出现局部及扩散区痛，直腿抬高时患侧可出现臀部及大腿痛，直腿抬高加强试验阳性。 本症诊断依据: 1、病人主诉腰腿痛的部位在臀部。 2、在臀中肌可找到激痛点。 3无神经根受刺激征。 治疗方法： 首选在压痛点注射0.5%的利多卡因5一10m1，加强的松龙10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次为一疗程，多数可愈。对5次以上仍不愈者，特别是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剥离松解。按摩、理疗也有一定效果。