山西省人民医院骨科科普号

有一位门诊病人这样问我？椎管狭窄可以孔镜治疗吗？ 我说完全可以，病人说我已经看了很多医生了，包括北京的医生，他们都说不能做，不是适应症，您说能做，这是怎么回事？难道咱们能比他们好吗？我真的无语了，不知道如何回答。我问病人，你问的哪些医生？病人回答说，都是脊柱外科医生，意思是所问的医生不会有任何问题，他们说不能做，就应该是正确的，你为啥就说能做，病人还有些讥讽的、嗤之以鼻的样子，真是可笑至极。自己无知，以为所有人都无知，还认为自己的判断力很高，无奇不有的世界。我也没有生气，并且心平气和地说：给你举个例子吧，都是医生就都一样吗？科室不同专业不同。就说都是骨科医生也不一样，还有很多专业；那么都是脊柱医生就一样了吗？当然是不一样的，做颈椎的、腰椎的、胸椎的，上颈椎的，前路手术的，后路手术的，畸形矫正的，大开放手术的和微创手术的等等，是完全不一样的，即使都是打球的运动员，打羽毛球和打乒乓球能一样吗？打羽毛球的能打好乒乓球吗？都是田径运动员，跳高和跑步能一样吗？就算都是世界冠军，难道水平就都一样吗？因此，其他专家告你和我告你可能完全不一样，即使都是脊柱医生，决定自己拿，选择自己做。可以非常肯定的告诉大家：腰椎管狭窄症完全可以用脊柱内镜手术治疗，包括重度骨性椎管狭窄。 这是我们2013年首先于国内报道，开创了脊柱内镜手术的先河，拓展了脊柱内镜手术的适应症，为脊柱疾病患者的微创治疗开辟了一条新的途径。已有全国各地的300余名医生来我院学习，为脊柱内镜技术的推广做出一定的成绩，但内镜手术比开放手术更难，以致于大部分医生难于掌握，效果不佳，不愿开展。我们是专门设立了脊柱微创专业，整个病区的病人90%是内镜手术，均取得了满意的效果，手术创伤小，痛苦轻，保留了脊柱运动功能，避免了开放手术内固定融合的很多弊端. 下面是重度椎管狭窄的术前术后对比，椎管狭窄完全解除，取得了很好的临床效果。

症状 时常感到下肢肿胀、疼痛 久坐之后感到腿部麻木、无力 如果有这类情况 千万不要以为揉一揉腿就能好了！！！ 下肢深静脉血栓形成，是指血液在腿部的深静脉发生不正常凝集（出现血栓凝块），使静脉血液回流受阻，进而引起一系列临床病理改变的疾病。 下肢深静脉血栓可引起短期及长期的危害 降低患者的生活质量 使患者失去劳动能力 腿部形成血栓后，如未能及时处理 血栓不但会蔓延生长 甚至会脱落（进入肺动脉者可致命） 因此血栓无论大小 均应高度重视，积极治疗 不过万幸的是 其中大多数风险因素可防可控且简单易行 因此通过预防来降低血栓风险是真正的安全之道 一、下肢深静脉血栓的主要危害 在日常生活中，“下肢深静脉血栓形成”是一个生僻的名词，多数人并不知道，腿部突发肿胀时应如何处理，也没有及时看医生，延误治疗时机是最常见的现象。 若下肢深静脉血栓发展迅速，导致血流供应不足，腿部肿胀可在数小时内达到最高程度，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下毛细血管网状扩张，称为“股白肿”。股白肿若治疗不及时，病情进一步恶化，会出现皮肤紧绷发亮、呈青紫、皮肤温度降低，动脉搏动明显减弱或消失，称为“股青肿”，并伴有全身炎性反应，体温增高，晚期发生静脉性坏疽，严重者需要截肢。静脉血栓如没有进行规范治疗，血栓长时间占据静脉管腔，会出现腿部的反复肿胀、瘙痒、浅静脉曲张、皮肤颜色加深、破溃等表现，即“血栓后综合征”，俗称“老烂腿”，严重影响病人生活质量。 肺血栓栓塞症，是下肢深静脉血栓形成的最危急的并发症。从腿部深静脉脱落的血栓凝块是“肺动脉栓塞栓子”的主要来源，栓子堵在肺动脉，阻断肺部血流，可引发全身循环障碍、猝死等严重后果。所以，下肢突发肿胀，在未确诊时，应尽量避免下肢活动，防止栓子在活动中脱落。医生会快速评估病人的全身状况，并积极完善相关检查、化验，及时确诊。在使用抗凝药物之前，医生会详细告知病人或家属有关抗凝治疗伴随的出血风险，严密关注有无出血现象，做到早发现、早诊断、早干预。 二、下肢静脉血栓的预防 健康生活方式对预防血栓很重要，严格戒烟、均衡饮食、多饮水和防止血液粘稠，是中老年人降低血栓风险的基本条件，另外要注意避免一些可能增加下肢血栓风险的动作，比如盘腿、跷二郎腿（任何造成腿部血流瘀滞、血流缓慢的姿态都是不安全的）。 对于久坐不动的人，“动”起来很重要，坐办公室、长途旅行，应经常走动或变换双腿姿势，促进静脉回流。一些非常简单动作就可以使腿部肌肉收缩，压迫血液向心脏流动，比如提提脚腕，勾勾脚趾、按摩小腿、进行腿部的适当运动。小腿肌群被称为人体的“第二心脏”，对于行走不方便的人群可做做“踝泵运动”，使小腿肌肉收缩，促进下肢静脉血液回流。 只要静脉血液不长时间滞留于腿部，就能最大程度避免血栓形成。 骨科大手术、下肢骨折术后、剖宫产术后、外科术后（普通外科、泌尿外科、妇科）、癌症、长期卧床病人，应警惕下肢深静脉血栓形成（如突然发生的单侧或双侧下肢肿胀）。对于血栓的高危病人，在充分评估出血风险后，应该预防性使用抗凝药物。常用的药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班或达比加群酯。如果不适合使用抗凝药物预防时，可以采用物理预防，利用压力梯度促进静脉回流，包括医用等级弹力袜、空气压力循环泵、足底压力泵。 三、下肢静脉血栓的识别和诊断 下肢深静脉血栓形成最典型的临床表现为患肢的肿胀、疼痛（以胀痛为主，站立时可加重）、皮色泛红和皮肤温度升高。有一些血栓病人无典型症状，因此即使仅有下肢憋胀、隐痛等不适时，也应及时就诊，生活中，若出现下肢憋胀、疼痛、单侧肢体肿胀时（腿部静脉血管有可能已经形成血栓），应引起高度关注，此时应及时到正规医院就医（唯一正确的选择），千万不可推拿、按摩、拔火罐（一旦使血栓栓子脱落，会造成极其严重后果）。 医生结合症状、体征及临床表现，对疑诊发生下肢深静脉血栓的病人进行相关检查、化验，以明确诊断。通过下肢静脉血管超声检查、化验检查（血常规、凝血功能、D-二聚体）寻找诊断依据。 发生下肢血栓的病人往往有多种易栓因素，医生在确诊血栓后，应结合病人的实际情况，进行病因筛查，进一步探寻病人潜在的易栓因素（求因），尤其对于年轻病人、平时身体健康的老年病人，应关注隐匿性肿瘤、遗传性血栓疾病等，目的是了解发生血栓的原因，指导未来的治疗和预防，降低静脉血栓的复发率。 四、下肢静脉血栓的治疗 抗凝治疗，是下肢深静脉血栓的常规治疗方法，是抗血栓治疗的基础，在应用抗凝药物时，应做到“评估、尽早、及时、足量、监测”，用药前应熟悉各类抗凝药物的适应证，结合不同病人个体化特点，选择合理的抗凝药物。抗凝治疗周期比较长，主要根据自身情况而定，疗程短则3个月（短期且可控的易栓因素），长则可达数年（有持续性易栓因素），甚至有些病人需长期服药（如癌症、遗传性易栓症）。 与抗凝治疗相比，溶栓治疗对于急性期血栓（＜14 天）疗效明显，可在短期内达到“血管内减容”的目的，溶栓方法包括“全身系统溶栓”及“导管接触性溶栓”，常用的药物包括纤溶酶、尿激酶。 溶栓、抗凝治疗期间最严重的并发症是出血，应严格监测病人的临床表现、血常规、凝血功能。溶栓药物使用后，D-二聚体明显升高，提示溶栓有效，当纤维蛋白原＜1.5g/L时，溶栓药物应减量，当纤维蛋白原＜1.0g/L时，应停止使用溶栓药物（此时出血风险明显增加）。溶栓药物的剂量及时间应结合病人的实际情况调整药物的使用，一般溶栓治疗不超过7天。 通过手术干预，早期达到血管畅通的目的，主要包括介入溶栓/置管溶栓、血栓抽吸、手术取栓。通过介入的方法，使溶栓药物直接与血栓接触，使血栓“溶解”，是大血管（膝关节以上）目前常用的手术治疗方法；此外，随着介入技术及器械的不断更新，局部短时间溶栓配合AngioJet血栓抽吸，也在临床上得到的大范围应用，可降低长时间溶栓导致的并发症和血栓形成后的远期并发症，大大降低了病人的痛苦。 随着腔内技术的不断进步，手术取栓在临床上的应用逐渐减少。 五、下肢静脉血栓后综合征的综合治疗 “下肢深静脉血栓后综合征”，是指在深静脉血栓形成后期，“血栓机化”，导致静脉瓣膜功能破坏，患肢出现的一系列并发症。文献报道，“下肢深静脉血栓后综合征”的发生率为25%～75%，有明显临床症状者为5%～10%。其临床表现有肢体肿胀、浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、湿疹和溃疡等（经常可以见到许多没有正规治疗的病人出现“老烂腿”）。 长期随访，对于下肢深静脉血栓的病人非常重要，要尽早建立患者档案，根据病人病情变化及时调整治疗方案，若出现的早期血栓后综合征症状时，应及时干预，降低其带来的远期危害。 “压力治疗”和“间断抬高患肢”，是血栓后综合征的基础治疗，可改善病人的不适症状，并延缓病情进展。 静脉活血类药物（如迈之灵、马栗种子提取物）可改善病人症状，对于“压力治疗”不明显的病人，加用静脉活血类药物可明显改善症状。 对于中、重度的病人，通过手术重建下肢深静脉或修复已损坏的静脉瓣膜，可恢复下肢静脉正常血流。对于足靴区静脉性溃疡者，如深静脉未完全再通，可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术，以促进溃疡的愈合。 随着腔内技术及器械的快速发展，“下肢深静脉血栓后综合征”的腔内介入治疗技术也得到快速发展，病变血管通过行球囊扩张和支架植入，达到恢复血流的目的，具有创伤小、操作简便，更符合人体正常的解剖和生理等优点。支架置入术后也应口服抗栓药物及进行压力治疗，降低支架置入术后再狭窄的发生率。 “髂股段静脉血栓后综合征”支架置入术后，应规律口服抗栓药物（根据病人情况口服抗凝药物及阿司匹林），同时进行压力治疗，对提高支架远期通畅率非常关键。 下肢静脉血栓对于几乎每个成年人都是现实世界中的风险 由于疾病过程隐匿，后果严重 所以无论是健康人或者病人 主动预防都是关键 对于发生了下肢血栓的病人 充分的、足够时间的治疗是核心 需注意的是 要密切监测老年病人接受抗凝治疗出血风险

腰椎间盘突出症80%-90%不需要手术， 椎间盘跟人同龄，但老化的比脸要早 什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)，尤其是髓核，存在不同程度的退行性改变后，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织如脊神经根、脊髓、马尾等遭受化学刺激或物理性压迫，并表现出来腰腿疼痛等一系列临床症状。 腰椎间盘突出症有哪些症状？ （1）腰痛。多数腰椎间盘突出症的病人有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛的发作史。 （2）下肢放射痛(腿痛)。从腰部或臀部开始放射到小腿或足跟，俗称坐骨神经痛。 （3）间歇性跛行。即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，再行走症状又复出现。 （4）感觉麻木。部分患者常出现肢体的麻木感，也是因为神经受压所致。 （5）严重的会发生下肢肌肉萎缩、瘫痪，大小便失禁。 为什么会得腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘的退变，是腰椎间盘突出的根本原因。 长期反复的劳损，如久坐、固定一个姿势不变、弯腰负重等。 青少年患者椎间盘突出多有外伤史。 腰骶椎的先天异常（腰椎小关节畸形和关节突不对称）。 遗传因素（家族腰突症病史）。 腰椎间盘突出症保守治疗 相关文献报道，80%—90%的腰椎间盘突出症患者保守治疗是有效的。除了一种特殊情况外，所有的腰椎间盘突出症患者都适合保守治疗，也都需要进行保守治疗。这种特殊情况就是巨大的椎间盘突出压迫了马尾神经，造成大小便功能障碍，此时我们建议患者尽可能在24小时内进行手术。除此之外，所有的腰椎间盘突出症患者发病后都要经过正规的保守治疗。 01 卧床休息 卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一，尤其是在急性疼痛期，其目的是减少椎间盘在垂直方向上的压力。 但长期的卧床会导致腰背肌萎缩，所以对疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动。关于腰突症患者的正确睡姿，可戳文了解→腰椎间盘突出，正确睡姿＋睡觉腿下垫1物，病能好一半！ 02 药物治疗 神经营养类：维生素B12，就是大家可以在药店里看到的弥可葆、甲钴胺等药物。它不仅可以营养神经，还可以减少受损神经的异常放电，间接地起到缓解疼痛的作用。 消炎止痛类：就是非甾体类消炎止痛药，如西乐葆、乐松片等药物。腰突引起的疼痛症状与神经的炎性反应关系密切，这类药物的应用不仅可以止痛，同时还可以控制神经周围的无菌性炎症。但这类药物普遍对胃的刺激较大，所以患有胃病的患者应遵医嘱谨慎使用。戳文了解→这药，颈肩腰腿疼最常用，却被误解最深 活血化瘀药：市场上有很多中成药(中草药制品)，这类药物对改善神经和局部组织血运、消除局部的炎症具有一定的作用，可酌情使用 其他：对于疼痛严重，但神经损伤较轻的患者，还可以静脉应用脱水药、激素治疗3-5天，比如20%甘露醇、地塞米松，这些药物可以缓解神经根的炎性水肿，消除疼痛；抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效。 03 腰背肌的锻炼 腰椎间盘突出症的主要原因是腰背部肌肉松弛，导致脊柱失去稳定的支撑，腰椎失稳，从而加速腰椎及腰椎间盘的退变。所以，加强腰背部肌肉力量显得尤为重要。详情请戳→腰背肌锻炼操，坚持做，远离腰痛！ 04 硬膜外注射 硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症患者，短期内可改善症状,但长期作用并不显著。 05 腰椎牵引 腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的传统手段，但目前牵引治疗对缓解腰背痛和坐骨神经痛的价值缺乏高质量的循证医学证据支持。牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量长时间牵引。 06 手法治疗 手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。对没有手术指征的轻中度腰骶神经痛患者可改善腰椎间盘突出所致的根性症状，但应注意手法治疗有加重腰椎间盘突出的风险。 07 其他 热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果，但相关文献随访时间较短，且实验设计有局限。 腰椎间盘突出症手术治疗？ 对于腰突患者，我们既反对盲目手术，也反对盲目保守治疗。每一位保守治疗的患者，都应该了解手术指征，一方面可避免因盲目保守治疗导致严重后果，另一方面可避免因无知而过度治疗。 手术指征包括： 01 腰椎间盘突出症病史超过6~12周,经系统保守治疗无效;或保守治疗过程中症状加重或反复发作； 02 腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活； 03 腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。 与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状。手术治疗方式是安全的，并发症的发生率也较低，腰椎间盘突出症的术式包括开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术。具体选择哪种手术方式，脊柱外科医生会结合您的病情给出适合的手术方案。 当确诊为腰椎间盘突出症且不需要手术治疗的时候，我们首先要做的是改变伤害我们腰椎的不良习惯，这样才能让治疗事半功倍，否则，再好的治疗，不重视这些细节，依然会引起腰突的复发。 具体有哪些伤腰的坏习惯，我们在前面的文章中做过详细介绍，在此不再展开赘述，请戳文了解→腰椎间盘突出的朋友，这些坏习惯一定要改！

目录 1、间歇性跛行治疗/预防 2、间歇性跛行症状描述 3、间歇性跛行症状起因 4、间歇性跛行症状诊断/鉴别 5、间歇性跛行症状检查 1 间歇性跛行治疗/预防 　　间歇性跛行的治疗： 　　运动疗法对周围动脉闭塞症所致的间歇性跛行有良好的疗效。它可以改善全身血液循环和新陈代谢，增强各组织及器官的功能活动，提高和发展身体的代偿功能，使外周血流重新分配，增加缺血肌肉组织中的毛细血管数量，增加血流量，降低血液胆固醇和甘油三脂的含量，降低血液粘滞度，改善血管内皮细胞功能，降低疼痛敏感性，减轻跛行症状。 　　运动治疗间歇性跛行的具体实施： 　　1、buerger运动：患者仰卧，患肢抬高60度，保持3分钟。然后坐起，使小腿下垂于床边，持续5分钟。再仰卧，下肢平放于床上5分钟。每次练习10次buerger运动，每天练习3-5次。 　　2、步行：先进行慢速(70-100步/分钟)行走，待适应后改为中速行走(100-120步/分钟)。出现跛行后再坚持行走100步、休息。跛行患者运动应达到接近最大疼痛时停止最好。 　　3、运动强度：运动时心率100-110次/分钟，运动时心率比安静时心率不超过30次。 　　4、运动时间：30-60分钟/次。 　　5、运动频率：每日2次。 　　6、禁忌证：发热、感染、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、动脉瘤患者。 　　间歇性跛行的预防： 　　鼓励间歇性跛行患者加强锻炼以促进血液循环及静脉回流，建议他们避免长时间地站立。坐或双腿放于膝关节之上。如果间歇性跛行影响了患者生活，可建议他们行诊断性检查(多普勒血流超声、动脉X线片、数字减影血管造影)以明确堵塞的位置及程度。 　　间歇性跛行很少在儿童中很少见。尽管有时此病可发生于主动脉狭窄的患者.但丰富的侧支循环的建立可阻止此症状的出现。儿童中，因运动及生长痛造成的肌肉痉挛有可能被误诊为间歇性跛行。 　　告知患者可导致间歇性跛行的危险因素。鼓励他们戒烟，最好可以找到搭档一起进行。教会他们定期检查自己的腿部及足部有无溃疡，保持肢体末梢温暖、干净和干燥，避免受伤。 　　教育间歇性跛行患者如有皮肤破损不愈合立即就医。当患者发现腿部血流积聚并感到胸部不适时立即就医。当患者有冠状动脉疾病史时，运动量增加时可能会出现心绞痛的症状，而此症状往往因为限制运动的关系于前期表现不出来。 2 间歇性跛行症状描述 　　间歇性跛行是由下肢血管疾病和脊髓受压性疾病等引起的症状。患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。因为在这一过程中，跛行呈间歇性出现，故称为间歇性跛行。 　　走路过多会造成腿脚酸痛，这是最正常不过的表现。然而，当这种酸痛感发生在你走路不多时，同时伴随着某侧肢体(指、趾)的疼痛、麻木、烧灼，甚至是针刺感。走路不久就出现下肢的酸痛，而后休息一段时间症状缓解，再行走，再酸痛，如此反复，此症很可能为间歇性跛行。 　　下肢动脉闭塞及腰椎椎管狭窄性疾病是引起间歇性跛行的常见原因之一，同时合并有椎管狭窄和动脉硬化性闭塞症时，若仅注意腰椎病变而忽略下肢动脉病变，可能会带来严重后果，因此应引起重视。 3 间歇性跛行症状起因 　　间歇性跛行可分为神经源性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两种。由疾病引起，临床上间歇性跛行症状十分常见，病人病因主要分布在骨科、神经科、血管外科及内科等领域。 　　间歇性跛行的病因： 　　(一)大动脉硬化堵塞性疾病 　　在此病中，间歇性跛行疼痛发生在臀部、髋部、大腿及小腿部伴随股动脉搏动减弱或消失时，股动脉及髂动脉处可听见血管杂音。盎体可见受累的肢体苍白及抬举无力。触诊时腿部的皮肤是冰凉的。 　　(二)动脉堵塞(急性) 　　此病间歇性跛行症状较为严重。一个马鞍形的栓子可以影响双下肢。伴随的症状及体征有感觉异常、局部麻痹及受累肢体感觉冰冷。皮肤苍白、皮温低，青紫色斑点，栓子以下部位动脉搏动消失。毛细血管再灌注时间延长。 　　(三)闭塞性动脉硬化 　　此病通常影响股部及腘窝动脉，引起小腿部的间歇性跛行(最常见的症状)。典型的伴随症状包括有腘窝及足部的动脉搏动消失，受累肢体冰凉，皮肤苍白，持续运动时肢体无力。其他可能出现的症状有麻木和感觉异常，严重时还可出现休息时脚趾及足部的疼痛、溃疡和坏疽。 　　(四)伯格病 　　此病的典型症状为脚背部的间歇性跛行。男性较女性常见，大部分男性患者均在20～40岁之间有吸烟史。此病在东方、东南亚、印度及中东常见，黑人中较为少见。早期的症状包括沿着末端血管迁移式的表皮结节和红斑(小结节静脉炎)，症状与迁移性静脉炎相似。当把足部置于冰冷环境中时，皮肤最初发冷、青紫和麻木，---段时间后，皮肤开始变红、变热，有剌痛感。有时，伯格氏病还可影响手部，引起指尖部的疼痛和溃疡。其他可能出现的症状包括腘窝动脉搏动减弱，手部及足部感觉异常及迁移性浅表血栓性静脉炎。 　　(五)马尾神经综合征 　　脊椎管狭窄压迫神经根造成的髋部以下的跛行类似于Leriche综合征，靠非侵害性的运动试验即可确诊。此病造成的神经压迫不会因患者的物理锻炼而改善。 　　(六)Leriche综合征 　　动脉堵塞引起的髋部、大腿部、臀部及小腿部的间歇性跛行，男性伴随有阳痿。查体可闻及杂音，可有广泛的萎缩，动脉搏动减弱和消失，脚趾坏疽。腿部在抬起时变得冰玲、苍白。 　　(七)神经性跛行 　　神经源性疾病造成疼痛引起的间歇性跛行好转时间要长于血管源性跛行恢复时间(2～3分钟)。伴随的症状有感觉异常、行走对的无力及笨拙、行走后的深部腱反射减弱。动脉搏动不受影响。 　　(八)胸廓出口综合征 　　当进行抬手过肩、提起重物或扭曲胳膊的动作时可发生上肢及前臂尺神经控制区的间歇性疼痛、感觉异常及无力。疼痛并不是跛行疼痛，与姿势而不是与运动相关。当手臂放低时症状及体征消失。其他症状有不对称的血压及苍白、冰冷的皮肤。 4 间歇性跛行症状诊断/鉴别 　　间歇性跛行是脊柱外科中常见的临床症状，可分为神经源性及血管源性间歇性跛行两大类。其症状有许多类似之处，但病因却完全不同，尤其是神经源性中的马尾性 与脊髓性间歇性跛行在临床上极易导致误诊，使治疗走入歧途。通过了解其发病机制、病理基础及详细的临床检查，结合一定的辅助检查，并结合了数年来行之有效 的临床经验，可以有效地做出鉴别诊断，使治疗得以及时、正确。 　　间歇性跛行的诊断标准： 　　间歇性跛行最主要的诊断标准是先观察患者的症状表现，他步行时的状态可以很明显地表现出来间歇性跛行。其次是对患者作出发生此种症状的病因猜测，对相关的猜测进行诸如X光、超声等的检查。若发现腰椎管狭窄，可有助于诊断。 　　间歇性跛行源自血液供应不足。疼痛发生在小腿(最常见的部位)或足部表明病变在股或腘动脉，疼痛在臀部和大腿，病变在主髂动脉血管。运动时，疼痛通常因为在缺血部位由于无氧代谢释放乳酸，之后产生疼痛。当运动停止，乳酸被清除，疼痛减轻。 　　间歇性跛行患者体征包括上肢肢端苍白、相关部位潮红(特别是脚趾和脚掌)、脚趾毛发脱落，并且动脉搏动减弱。 　　如果患者有慢性间歇性跛行，首先收集病史资料。询问其在疼痛发生之前可以走多远和必须休息多久才缓解。患者现在行走距离是否比以前少，或其是否需要休息更长时间？是否疼痛缓解模式多变？这个疾病是否影响到其生活方式？通过获得动脉粥样硬化危险因素的既往史，如吸烟、糖尿病、高血压和高脂血症等这些都对诊断间歇性跛行起到辅助作用。 　　间歇性跛行的鉴别诊断： 　　1、神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短，血管性间歇性跛行则不明显。 　　2、神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好，血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。 　　3、神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍，血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍。 5 间歇性跛行症状检查 　　间歇性跛行的检查重点在心血管系统的体格检查。触诊股、腘、胫后、足背动脉的搏动。注意特征、幅度以及两侧肢体对称性。股动脉脉搏存在伴随腘和足背动脉的减少或缺乏可以表明股动脉粥样硬化性疾病。股动脉和远端动脉搏动减少可表明病变发生在腹主动脉未端或髂动脉分支。股动脉和腘动脉搏动正常但缺乏足背动脉搏动可表明血栓闭塞性脉管炎可能。 　　间歇性跛行的检查项目： 　　听诊主要动脉的血管杂音。注意两下肢颜色和温度的差别或与双臂对比，同时注意腿部温度及颜色改变的部位。抬高患肢2分钟，如果变苍白，表明血流严重下降。当腿部被下，多久恢复颜色?(30秒或更长时间表明病变严重)如果可能，检查患者锻炼后深反射，注意下肢深反射是否消失。 　　检查患者的脚趾和手指的溃疡。并检查其手和小腿的沿血管小的微结节和红斑。请注意其指甲的品质和手指及脚趾的毛发数量。 　　如果患者胳膊疼痛，检查手臂抬高时的颜色变化(白色)。下一步，触诊温度变化、肌肉消瘦和锁骨下区大动肺搏动。触诊和比较桡、尺，臂、腋窝和锁骨下搏动以查明阻塞区域。 　　必要时，对间歇性跛行患者可行动脉造影检查，神经性间歇性跛行动脉良好，血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。

各种手术后健康宣教大部分患者手术后需要卧床休息，特别是全麻和椎管内麻醉患者手术后，因此手术后如何管理和术后注意事项非常重要，下面是患者及家属应该了解的一些术后注意事项，以便更好的配合和康复：1.术后回房常规给予吸氧、心电监护，请您勿自行摘除仪器设备。2.术后如果感觉伤口有不舒适，或者双下肢感觉运动有异常或其他任何不适，包括呼吸、心率、血压、意识等，及时通知护士，护士会第一时间联系您的主管医生（或值班医生）给您进行处置。3.术后根据您的术中情况，会留置引流管，并用固定贴固定，请您勿牵拉、反折，医护人员会定时给予查看，引流的少量血性液为正常现象，请勿担心。4.回房后用勺子可以湿润嘴唇，缓解不适。（护士不会提供脱脂棉棒，以防棉棒中的棉絮脱出掉入呼吸道）5.常规术后禁饮食，去枕平卧，时间据手术情况决定，之后先喝温水，少量数次，确认无不适后，可饮食小米粥、拌汤、挂面汤等清淡、易消化的饮食，不可以吃牛奶、豆浆、辛辣、油腻、刺激的食物；术后第二天可以吃软面、营养粥等软食，并增加营养，多食用含纤维的食物，如：水果、蔬菜。肉类食物要从第三日少量给予食用，在两便正常后，如无胃部不适，可以常规饮食，但依然要避免辛辣、刺激、油腻以及海鲜食品。6.回房即可进行肢体活动，如没有特殊不适，四肢可以进行自由活动。重点做以下运动：踝泵运动、直腿抬高锻炼、蹬腿运动等，具体需要据手术情况决定。7.脊柱手术，术后平卧、侧卧均可，保持轴线翻身，不可扭曲身体。一般次日即可拔除引流管，带腰围下床活动，时间小于15分钟，但每位患者情况不同，应制定个体化锻炼方案。四肢手术，需要垫高患肢，适度进行肢体肌肉活动，促进静脉淋巴回流，减轻肢体肿胀，预防血栓形成等。8.术后口服消炎止痛药物有利于炎症的消退和康复。9.术后第3-5天出院，每月复查一次，最好网上联系后再面诊，伤筋动骨100天，因此尽量保护2-3个月，如有任何不适，随时复诊。对于卧床患者而言，床上活动非常重要，不仅可以预防严重的卧床并发症，如肺炎、泌尿系感染、褥疮、血栓形成等严重并发症，还可以预防肌肉萎缩和关节僵硬，预防骨质疏松等。蹬腿、踝泵运动能促进腿部静脉淋巴回流，依靠踝关节主动的、过伸过屈运动时的力量迫使肌肉泵向心回流的作用，仰卧时作用更突出。仰卧于床上，用力缓慢的勾脚尖、伸脚尖并360°旋转脚踝。

双下肢乏力的病因非常多： 一，脊髓病变，包括急性脊髓炎，脊髓亚急性联合变性，脊髓空洞症。腰椎间盘突出，脊髓肿瘤都有可能会引起双下肢无力，同时伴有感觉障碍，尿便障碍等。 二，脑血管疾病，双侧皮质脊髓束受损，会引起双下肢无力。 三，重症肌无力。 四，低钾型周期性麻痹。 五，格林巴利综合症。 六，双侧坐骨神经炎。 以上情况均可引起下肢无力 三：因膝关节退化而误为软弱无力者

各种影像检查辐射到底有多强？一表总结 临床中，常会遇到患者在影像检查前问医生，是否有辐射，有多大的辐射呢？ 下表为 ACR、RSNA 等组织联合制定的常见影像学检查平均辐射剂量的参考值，或许可以为你更好的回答患者的问题提供借鉴。 表格解析 自然界中存在着低量的背景辐射，每个人每年大约都会有 3 mSv 的背景辐射吸收量，称之为本底辐射量，常作为参照指标。 也就是说，做一次头颅 CT 接受到的辐射，相当于 8 个月的背景辐射。 辐射是电磁波的俗称，它无处不在，可分为电离辐射（穿透力强，达到一定量时可直接打断生物大分子的化学键，可能对人体细胞造成损伤）和非电离辐射（一般不会对生物体造成损伤）。 在医院的常规检查中，B 超、磁共振，是非电离辐射检查手段，而 X 线、 CT 及核医学检查，则会产生电离辐射。 常规 X 摄片的辐射剂量相当低，可以认为完全安全。CT 检查承受的辐射剂量较高，甚至可能达到 10 mSv 以上的风险剂量。 但是，和其他治疗、检查手段的选择一样，做 CT 检查，也是权衡利弊后做出的选择。往往是怀疑患者有某些疾病疾病，且没有其他替代检查手段时，才会采用。 与其他已经明确的致癌因素相比（如吸烟），医疗辐射有害的风险极低。

X线摄影、CT检查的危害 X线的发现及其在医学上的应用大大推进了医学发展，为许多疾病的早期发现和诊断、治疗做出了不可替代的贡献，为此曾两度获得诺贝尔奖。 X线摄影是人们就医、健康体检时常常遇到的检查项目，包括CT也是X线检查常用的方法之一。然而众所周知，X射线对人体是有伤害的，即X线对人体的生物电离效应可引起的一系列病理反应。那如何权衡这里的利害、优化检查，既要接受必需的临床检查又尽可能地减少射线的损伤呢？ 人体细胞吸收类似X线的能量射线，首先发生蛋白质分子、酶的破坏，DNA链的断裂等，继而引起人体器官、组织发生代谢紊乱、功能失调以及病理形态变化。但X线辐射损伤受许多因素影响，如照射剂量（单次剂量、累积剂量）、照射面积、时间与空间的分布（频率）、个体（不同组织）敏感性等，并非每次照射、任何部位照射都会发生上述可怕的危险。研究证实数分钟或数日单次接受照射剂量达25cGy,对人体不会造成任何伤害，只有每分钟接受照射剂量达20～100cGy反复或长时间照射，才会引起相应的功能或遗传性损伤。 权衡X线检查的利弊，不是单纯依靠照射剂量的大小，应全面分析检查对受检者带来的利益和可能导致的伤害。当临床上遇到疾病的确诊、肿瘤的分期、疗效的评价，必要的X线、CT检查是不可避免的，此时我们应强调下列措施，以减少射线辐射的危害： l 减少照射剂量 选择射线剂量少的检查。透视的剂量明显大于摄片，CT 也超出摄片的几百倍。但CT因射线束的准直，照射面积相对缩小。另外，CT用于体检或诊断时，可以选择低剂量的扫描方案，会大大减少辐射剂量。 2 延长检查间隔时间，减少检查次数 临床上常遇到对病变动态随访、疗效评价等，要求定期复查CT，此时医患双双都应遵照病情的规律，合理选择间隔时间，不能随意频繁复查，以减少射线辐射损伤的累积效应。 3 保护敏感人群：儿童、育龄妇女、孕妇 该类人群主张少做X线检查，多用超声检查替代。若必须拍摄胸片者，应对腹部、盆腔加以防护。 4 保护人体敏感器官、组织 X线检查时，人体内易受损害的组织、器官包括：骨髓、乳腺、肺、甲状腺、性腺、胃肠道、唾液腺、肝脏及胚胎和胎儿，要特别注意不能让这些组织受到不必要的照射。

该病的特点是早期起病隐匿，主要表现为间歇性跛行，一般很难引起足够的重视，而一旦到中、晚期，斑块导致血管堵塞加重会引起肢体重度缺血，严重的会引起患肢剧烈疼痛甚至肢体坏死，有部分的患者不得不接受截肢手术，严重影响患者的生活质量。本病经常与心脑血管疾病、冠心病、糖尿病伴发，故有较高的发病率。据报道，70岁以上人群的发病率在15%~20%，且男性发病率略高于女性。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症是由于动脉硬化造成的下肢供血动脉斑块增生、内膜增厚引起管腔狭窄甚至闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛乃至发生溃疡甚至坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。 要提高对此病的认识，中老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿后方肌肉的疲乏、疼痛或痉挛，此时患者坐下休息片刻（常少于10min），疼痛和不适感可缓解或消失，但再次行走一定距离后又会加重，这就是所谓的“间歇性跛行”。 随着动脉粥样硬化狭窄程度的加重，患者能耐受的行走距离越来越短，直至最后丧失行走能力。如老年患者出现走几百米后小腿肚子疼痛，或者脚趾发凉发麻，那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色，下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的，或者是紫红色；还可摸摸脚的温度，缺血的脚会比较凉。此时患者最好到正规三甲医院的血管外科去进行诊断和治疗。因为到疾病后期， 皮肤、肌肉组织缺血会导致脚趾溃疡或者发黑坏死，坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制，产生所谓的“老烂脚”，此时再去医院就诊，已错过了最佳的治疗时机。 因此，早期预防动脉粥样硬化就显得格外重要。应戒烟、低盐低脂清淡饮食，坚持适量的体力活动，每天最好坚持30min以上的步行活动。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断，就要尽早开始治疗，避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了控制好血糖、血压和血脂外，对于缺血症状较重的患者，还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物，这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合，但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。部分严重的患者，需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为微创介入手术， 是指用特殊的穿刺针穿刺动脉，从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管，在X线的监视下，到达病变血管，用球囊扩张狭窄动脉，然后用特制的金属支架支撑狭窄部位，达到扩大下肢动脉管腔、恢复肢体血流的治疗目的。腔内治疗不是开刀，是微创手术，治疗后只在腹股沟处留下一个2mm左右的针眼，对血管以外的任何组织不造成伤害，创伤小，痛苦少，恢复快（24h可下床活动）。但对有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术，通过剥除内膜斑块或者使用自体血管或人造血管“转流搭桥”，将下肢动脉血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。

详情 缺钾症 人体血清中钾浓度只有3.5～5.5mmol/L，但它却是生命活动所必需的。钾在人体内的主要作用是维持酸碱平衡，参与能量代谢以及维持神经肌肉的正常功能。当体内缺钾时，会造成全身无力、疲乏、心跳减弱、头昏眼花，严重缺钾还会导致呼吸肌麻痹死亡。此外，低钾会使胃肠蠕动减慢，导致肠麻痹，加重厌食，出现恶心、呕吐、腹胀等症状。 钾的作用 钾是维持生命不可或缺的必需物质。它和钠共同作用，调节体内水份的平衡并使心跳规律化。钾对细胞内的化学反应很重要，对协助维持稳定的血压及神经活动的传导起着非常重要的作用，虽然人体血清中钾浓度只有3.5～5.5mmol/L，但它却是生命活动所必需的。钾在人体内的主要作用是维持酸碱平衡，参与能量代谢以及维持神经肌肉的正常功能。 缺钾症状 缺钾会减少肌肉的兴奋性，使肌肉的收缩和放松无法顺利进行，容易倦怠。另外，会妨碍肠的蠕动，引起便秘；还会导致浮肿，半身不遂及心脏病发作。当人体钾摄取不足时，钠会带着许多水份进入细胞中，使细胞破裂导致水肿。血液中缺钾会使血糖偏高，导致高血糖症。另外，缺钾对心脏造成的伤害最严重，缺乏钾，可能是人类因心脏疾病致死的最主要原因。 当体内缺钾时，会造成全身无力、疲乏、心率不齐、头昏眼花，严重缺钾还会导致呼吸肌麻痹死亡。此外，低钾会使胃肠蠕动减慢，导致肠麻痹，加重厌食，出现恶心、呕吐、腹胀等症状。临床医学资料还证明，中暑者均有血钾降低现象。 原因机制 钾摄入减少 一般饮食含钾都比较丰富.故只要能正常进食，机体就不致缺钾.消化道梗阻，昏迷，手术后较长时间禁食的患者，不能进食.如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症.然而，如果摄入不足是唯一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重.当钾摄入不足时，在4～7天内可将尿钾排泄量减少到20mmol/L以下，在7～10天内则可降至5～10mmol/L（正常时尿钾排泄量为38～150mmol/L）. 钾排出过多 ⑴经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻呕吐等伴有大量消化液丧失的患者.腹泻时粪便中K+的浓度可达30～50mmol/L.此时随粪丢失的钾可比正常时多10～20倍.粪钾含量之所以增多，一方面是因为腹泻而使钾在小肠的吸收减少，另一方面是由于腹泻所致的血容量减少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强.由于胃液含钾量只有5～10mmol/L，故剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，而大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多（详后文），呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾. ⑵经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因.引起肾排钾增多的常见因素有： ①利尿药的长期连续使用或用量过多：例如，抑制近曲小管钠，水重吸收的利尿药（碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺），抑制髓袢升支粗段Cl-和Na+重吸收的利尿药（速尿，利尿酸，噻嗪类等）都能使到达远侧肾小管的原尿流量增加，而此处的流量增加是促进肾小管钾分泌增多的重要原因.上述利尿药还能使到达远曲小管的Na+量增多，从而通过Na+-K+交换加强而导致失钾.许多利尿药还有一个引起肾排钾增多的共同机制：通过血容量的减少而导致醛固酮分泌增多.速尿，利尿酸，噻嗪类的作用在于抑制髓袢升支粗段对Cl-的重吸收从而也抑制了Na+的重吸收.所以，这些药物的长期使用既可导致低钠血症，又可导致低氯血症.已经证明，任何原因引起的低氯血症均可使肾排钾增多.其可能机制之一是低氯血症似能直接剌激远侧肾小管的泌钾功能. ②某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒时,由于远曲小管泌氢功能障碍，因而H+-Na+交换减少而K+-Na+交换增多而导致失钾.近侧肾小管性酸中毒时，近曲小管HCO3-的重吸收减少，到达远曲小管的HCO3-增多是促进远曲小管排钾增多的重要原因（详后文）.急性肾小管坏死的多尿期，由于肾小管液中尿素增多所致的渗透性利尿，以及新生肾小管上皮对水，电解质重吸收的功能不足，故可发生排钾增多. ③肾上腺皮质激素过多：原性和继发怀醛固酮增多时，肾远曲小管和集合管Na+-K+交换增加，因而起排钾保钠的作用.Cushing综合征时，糖皮质激素皮质醇的分泌大量增多.皮质醇也有一定的盐皮质激素样的作用.大量，长期的皮质醇增多也能促进远曲小管和集合管的Na+-K+交换而导致肾排钾增多. ④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多：HCO3-,SO42-,HPO42-,NO3-，β-羟丁酸，乙酰乙酸，青霉素等均属此.它们在远曲小管液中增多时，由于不能被重吸收而增大原尿的负电荷，因而K+易从肾小管上皮细胞进入管腔液而随尿丧失. ⑤镁缺失：镁缺失常常引起低钾血症.髓袢升支的钾重吸收有赖于肾小管上皮细胞中的Na+-K+-ATR酶，而这种酶又需Mg2+的激活.缺镁时，可能因为细胞内Mg2+缺失而使此酶失活，因而该处钾重吸收发生障碍而致失钾.动物实验还证明，镁缺失还可引起醛固酮增多，这也可能是导致失钾的原因. ⑥碱中毒：碱中毒时，肾小管上皮细胞排H+减少，故H+-Na+交换加强，故随尿排钾增多. ⑶经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L.在一般情况下，出汗不致引起低钾血症.但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失. 细胞外钾向细胞内转移 细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但在机体的含钾总量并不因而减少。 ⑴低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。 ⑵碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。 ⑶过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症的机制有增加。[1] 防治方法 防治低钾的关键是补钾。临床上可选用口服10%的氯化钾溶液，但最安全且有效的方法是多吃富钾食品，特别是多吃水果和蔬菜。含钾丰富的水果有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等，菠菜、山药、毛豆、苋菜、大葱等蔬菜中含钾也比较丰富，黄豆、绿豆、蚕豆、海带、紫菜、黄鱼、鸡肉、牛奶、玉米面等也含有一定量的钾。各种果汁，特别是橙汁，也含有丰富的钾，而且能补充水分和能量。 儿童每日应摄取钾1600毫克，成人每天2000毫克，含钾的食物包括乳制品、鱼、水果、豆科植物、肉、家禽、未加工的谷物、绿叶蔬菜等，比如杏、香蕉、啤酒酵母、糙米、无花果、蒜、葡萄干、番薯等。镁有助于保持细胞内的钾，而摄入过量的钠、酒精、糖类；服用利尿剂、轻剂、皮质激素类药物和心理压力过大会妨碍钾的吸收。