张炯医生的科普号

各位患者，大家好！近来新冠疫情反复，而且国内已经出现delta新发变异株的传播。在此，就我所诊疗的专病，结合COVID-19大家咨询较多的热点、难点内容做一个阐述。1、COVID-19感染可以导致急性肾损伤，其发病率10-50%不等，根据患者基础疾病状态和病程长短不同，至少10%。导致急性肾损伤的原因有两个主要方面。一是，引起全身的病毒血症炎症反应，多器官功能衰竭，严重影响肺功能、心功能，进而损伤肾功能。二是，病毒与肾脏固有细胞的直接结合，起到肾脏细胞直接损伤作用，从而损伤肾组织。2、目前的研究已经证实，COVID-19病毒颗粒对肾小球足细胞、肾小管上皮细胞均有直接结合损伤作用可能。在电子显微镜下，可见肾小球固有细胞中病毒颗粒存在。目前肾脏病理检查，包括尸检的数据，COVID-19直接引起肾脏损伤的病理改变有塌陷型肾小球硬化、毛细血管内皮细胞损伤、微血栓形成、微小病变肾病、急性肾小管坏死，等等。3、COVID-19疫苗引起肾脏损伤。首先，必须承认COVID-19疫苗是目前疫情防控第一位，也应该是最有效的措施，是构建大众免疫屏障的重要手段。因此，在没有绝对禁忌症情况，应该尽早接种疫苗。其次，现在国外已经有报道，COVID-19疫苗引起肾病综合征复发病例。淡然，有些病例可能存在巧合性，但是这些复发或者新发病例在之前短期内均接种了COVID-19疫苗。COVID-19疫苗同流感病毒疫苗，可以短期内引起机体免疫风暴，而这一点往往是诱发足细胞病、肾病综合征复发的病因。4、对于正在接受大剂量免疫抑制剂患者，不建议接种疫苗，此时体内处于免疫缺陷状态，难以构建防疫体系；其次，缓解患者，激素剂量小于10mg，其他免疫抑制剂也处于维持治疗中，可以考虑接种，在接种后需注意复查尿检，如有复发及早发现。最后，希望大家在疫情期间多保重，线上保持随访。

☆IgA发病原因主要有哪些？IgA发病机制比较复杂，常见的原因有：（1）体内合成、释放与肾小球系膜组织有特殊亲和能力的多聚IgA1（pIgA1）的能力以及pIgA1在循环中持续的时间；（2）肾小球系膜组织对IgA沉积的易感性；（3）系膜组织接触沉积物后触发炎症反应的能力；（4）肾脏对局部炎症性损害后的反应，进一步放大炎症效应。☆IgA肾病主要有哪些临床表现？IgA肾病可以发生在不同年龄段，但以青壮年为主。无论儿童还是成人，IgA肾病的临床表现多种多样，缺乏特征性，不同病例临床进程及预后差别很大。（1）肉眼血尿：30%－50%的IgA肾病患者可出现肉眼血尿。（2）尿检异常：以持续性镜下血尿伴蛋白尿为常见。尿蛋白少于1g/天的IgA肾病患者约占总数的53.2%（19%－82%）。（3）肾病综合征：亚洲国家IgA肾病的肾病综合症发生率比西方国家高，前者为10%－16.7%，后者为5%。尿蛋白超过2g/天是IgA肾病预后不良的危险因素之一。（4）急性肾功能衰竭：老年人急性肾功能衰竭发生率高约为27.8%。（5）慢性肾功能不全：肾功能不全通常是IgA肾病长期迁延后的晚期表现。（6）高血压：我国IgA肾病高血压占17.4%。☆IgA肾病治疗的目的是什么？IgA肾病治疗的目的是去除肾脏急性炎症病变，缓解蛋白尿、血尿，延缓肾单位的丢失，防治肾纤维化，保护肾功能。☆为什么IgA肾病治疗前必须分型？每一种都必须治疗吗？由于IgA肾病临床表现多样，病理形态学改变也不尽相同，因此体现的病理生理机制异样。所以，不能单纯通过临床表现进行诊断和治疗，必须通过肾脏病临床表现，结合肾脏组织学病变特点，对IgA肾病进行分型。广义上讲，每一种类型均需要干预治疗。☆IgA肾病治疗常用药物有哪些？糖皮质激素、环磷酰胺、霉酚酸酯、鱼油、降血压药物与肾素－血管紧张素系统阻滞剂。☆什么情况下要联合用药？主要有哪些联合方案？对于急性炎症性病变或增殖型肾炎时，往往需要联合用药，采用激素＋霉酚酸酯、激素＋环磷酰胺等药物联合诱导治疗。合并高血压的患者，尤其注意降压。肾素－血管紧张素系统阻滞剂应用广泛，主要能起到保护肾单位、减少蛋白尿、降低血压的作用。☆肾有问题，要切扁桃体吗？如果IgA肾病病情变化与扁桃体炎之间存在一定相关性，应该考虑切除扁桃体。☆什么情况下要做透析？进入终末期肾功能衰竭阶段需要透析治疗。☆什么情况下要做肾移植？IgA肾病进入终末期肾功能衰竭，原发肾脏病无活动性炎症、增殖性病变，可以考虑移植。☆哪些IgA肾病的预后不理想？大量血尿，包括肉眼血尿；大量蛋白尿；高血压；起病初合并肾功能损害。☆IgA患者如何随访？频率是多少？病情稳定者一般每3-6月随访一次，病情急性变化者，每1-2月随访一次。

摘要肝肾综合征是终末期肝硬化的一种严重并发症，其特征为内脏血流量增加，中心容积减少，血管收缩系统激活，肾血管极度收缩导致肾小球滤过率下降。全身炎症是肝硬化的一个重要特征，在肝肾综合征发展过程中的作用近年来已被重视。全身炎症在肝肾综合征中引起肾血液循环变化的机制需要被阐明。早期诊断是管理的核心，最近肝肾综合征定义的变化有助于早期识别这类患者。血管收缩剂（尤其是特利加压素）和白蛋白是一线治疗方案。肝移植是肝肾综合征唯一有效的治疗方法。长远的看，合并有肝肾综合征的移植患者与没有肝肾综合征的患者相比，肾小球滤过率更低。区分肝肾综合征和急性肾小管坏死通常是一个具有挑战性但是重要的步骤，因为血管收缩剂不适用于急性肾小管坏死的治疗。肝肾综合征和急性肾小管坏死可能是一个连续统一体，而不是单独的个体。新兴生物标志物可能有助于区分这两种情况，同时为肝移植术后肾脏恢复方面提供预后信息，并有可能影响肝肾联合移植策略。肝硬化肝肾综合征和急性肾损伤的定义1型肝肾综合征属于AKI的一种特殊类型，2型肝肾综合征属于CKD的一种类型。肝肾综合征标准的一个主要限制条件是不允许其他形式的急性或慢性肾脏病共存，如潜在的糖尿病肾病或肾小球疾病常常与肝病患者相关。有潜在肾脏病患者仍能发展为“肝肾生理”；因此提出术语“肝肾疾病”来描述所有晚期肝硬化以及并发肾功能不全的患者，使得这一类患者被正确的分类及治疗。肝肾综合征的发病机制肝硬化的特点是内脏动脉舒张导致全身血管阻力降低。在疾病的早期阶段，内脏血管舒张是适度的，全身血管阻力的降低与心输出量的增加相平衡。晚期，由于血管舒张因子合成的增加，血管舒张更明显，并且不能被增加的心输出量来平衡。为了维持动脉血压，全身血管收缩系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），交感神经系统，精氨酸加压素）活化，随着与高动力状态有关的心输出量增加，有助于维持肾血流量。尽管这些系统的激活通过增加动脉压有积极的作用，但它们会导致肾血管收缩，钠潴留导致水肿和腹水，无溶性水排泄导致低钠血症和GFR下降。在肝硬化的最晚期，发生强烈的肾血管收缩，肾脏灌注不再由心输出量的增加以及GFR的下降来补偿，最终导致肝肾综合征的发生。近年来，肝硬化全身炎症性疾病的概念出现，越来越多的证据表明炎症在肝肾综合征中起作用。肝肾综合征的预防预防肝肾综合征进展的策略包括:在代偿良好的患者中预防肝病的进展，逆转晚期肝硬化患者的失代偿，避免已知加重急性肾损伤的药物，以及预防进一步损害循环状态和减少肾脏灌注的因素。肝肾综合征的管理和治疗应迅速调查急性肾损伤的病因，以防止急性肾损伤进一步恶化，因为进展到晚期AKI与更高的死亡率相关。这对肝肾综合征患者尤其重要，因为早期开始治疗可能增加肝肾综合征缓解的可能性，可能改善短期生存。白蛋白是治疗和诊断肝肾综合征的重要步骤；然而，重要的是，在给急性肾损伤患者输液时要谨慎，以避免出现明显的液体潴留和肺水肿，因为肝硬化患者的肾脏钠水排泄减少。药物治疗血管收缩剂联合白蛋白是治疗肝肾综合征的首选药物。特利加压素联合白蛋白治疗肝肾综合征的疗效已被大量研究证实，有效率为25% ~ 75%。治疗应持续直到完全缓解，或在部分缓解或无反应的情况下最多持续14天。特利加压素最严重的副作用与血管收缩有关，有心肌梗死和肠缺血的风险。基线血清肌酐和慢性肝衰竭急性加重的分级与特利加压素的反应相关。其他治疗手段经颈静脉肝内门体分流术、肾脏替代疗法、肝脏支持系统、肝移植与肝肾联合移植。小结近年来，肝肾综合征的诊断和治疗方面取得了显著的进展。但是，即使使用血管收缩剂和白蛋白，在没有肝移植的情况下，3个月的死亡率仍然特别高。除了内脏和全身循环改变，炎症可能在肝肾综合征的发展中发挥重要作用。旨在控制炎症的治疗干预可能有助于预防或逆转肝肾综合征。不可逆的肾脏改变可能被低估；在未来，新型生物标志物和影像学研究可能会为肝移植后肾脏恢复的潜力(以及原因)提供更多信息，并可能影响同时进行肝-肾移植分配的决定。

不论IgA肾病（IgAN），还是狼疮性肾炎（LN），在疾病的发生发展过程中，包括进入肾功能不全阶段，都会存在免疫功能异常，尤其是LN患者。一方面，由于机体免疫失衡，可以出现T淋巴功能异常，在LN患者中甚至可能出现粒细胞缺乏，以及CD4/CD8淋巴细胞比例倒置的现象。使用免疫抑制剂以后，可能进一步导致T淋巴细胞数量减少，影响细胞免疫；并可同时减少B淋巴细胞，导致免疫球蛋白产生能力下降，影响体液免疫。因此，在这类疾病需要使用糖皮激素和免疫抑制剂时，必须在疾病治疗和防止过度免疫中寻找平衡，以求疾病获得缓解，并减少患者发生感染相关并发症的风险。我们在临床工作中主要从免疫功能的监测和预防两个方面着手，同时兼顾细菌、病毒和真菌的防治。一、免疫功能检测1.用药前的感染风险评估：1.1 明确无活动性感染灶（肺、皮肤、腹腔、泌尿道、口腔，等），体温正常。1.2 CMV抗体和CMV-DNA筛查，以及HBV、HCV、HIV和HBV疫苗接种情况。1.3 评估带状疱疹和肺结核（TB）病史，并进行感染性结核T淋巴细胞的筛查。1.4 C反应蛋白（CRP）的监测。2.随访间期要求：根据文献报道，以及我们的经验，在使用大剂量激素以及免疫抑制剂诱导治疗的早期，是感染发生的高危时期，我们要求此阶段患者需定期门诊随访，在最初3个月内每月复诊1次，此后根据病情每1-3个月随访一次。3.大量使用糖皮激素（如激素冲击治疗）和免疫抑制剂者需监测感染标志物指标变化，包括感染性结核T淋巴细胞的数量变化，以及CRP、IL-6、降钙素原等。4.免疫功能指标检测：包括外周血淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、T-reg、CD20+）、免疫球蛋白（IgG），以及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比例（NLR）。5.糖皮质激素使用的监测：多项临床试验研究和Meta分析提示，在激素和免疫抑制剂的使用过程中，糖皮质激素的用量与感染的密切程度胜过MMF或FK506的使用，因此，在随访过程中需要密切关注激素的用量，维持期尽可能减少激素用量。6.免疫抑制剂的血药浓度监测：IgAN和LN患者在诱导治疗期，每月至少随访一次，MMF、FK506、CsA、以及多靶点治疗方案需用药1周后即查血药浓度，并在随访过程中根据疾病、免疫功能变化，以及药物调整剂量后复查血药浓度。使用环磷酰胺需检查输注记录，记录累积剂量。二、免疫缺陷患者的预防措施1.一般性预防措施：患者在院或院外居家治疗期间，需要进行房间隔离，紫外线消毒房间，每日监测体温。2.免疫缺陷、感染高危患者可考虑预防应用抗菌素。虽然缺乏该类免疫缺陷患者的预防用药指南，但是根据预防病原菌的种类，结合文献报道，通常有如下措施可供选择：2.1 预防带状疱疹以及针对CMV抗体或DNA检测阳性患者病毒感染，推荐预防使用缬更昔洛韦。2.2 预防卡氏肺孢子虫感染，建议使用磺胺甲恶唑（SMZ）。3.在继发性免疫缺陷患者中，来自肾移植领域的经验，还推荐使用大蒜素胶囊。参考文献1.Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al. Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney Int, 2019, 95: 281-295.2.Rianthavorn P, Prurapark P. Risk factors of infection-associated mortality in children with lupus nephritis in under-resourced areas. Lupus, 2019, 28(14): 1727-1734.3.Zhang L, Tao J, Wen Y, et al. Cytomegalovirus infection in patients with lupus nephritis: clinical and laboratory features and therapeutic considerations. Clin Exp Med, 2017, pp. 1-9.4.Thong KM, Chan TM. Infectious complications in lupus nephritis treatment: a systematic review and meta-analysis. Lupus, 2019, 28(3): 334-346.5.Singh JA, Hossain A, Kotb A, et al. Risk of serious infections with immunosuppressive drugs and glucocorticoids for lupus nephritis: a systematic review and network meta-analysis. BMC Medicine, 2016, 14: 137-148.

1、门诊流程：患者凭身份证挂号根据导诊单前往指定诊区（如我的门诊在E或F诊区）；扫描导诊单二维码报到；自测血压、自取化验单；等待叫号通过闸机后进入诊室候诊。完成诊疗后前往相关抽血、留尿处化验，或三楼药房取药。2、本人相关诊室区域分布：4楼：E诊区-局灶节段性肾小球硬化（周三上午）；F诊区-IgA肾病（周二上午）。3、住院流程：携“门诊登记住院”医嘱的病历完成住院检查，并在住院前门诊和住院登记处登记，遵照要求完成后续流程。4、超声检查注意事项：肾脏超声检查前可以吃饭、喝水，无需憋尿，女士勿穿连衣裙、连体衣。5、晨尿留取方法：早晨起床的第一次小便50ml。6、24小时尿留取方法：先领取防腐剂。收集尿液：当日晨7:00起床，将第一次尿液排出不要，从7:00以后第二次尿开始收集尿液，至次日晨7:00起床后的第一尿液，全部收集在含有防腐剂的尿桶内送检。也可以留取第一天上午任一时间点至第二天上午相同时间点的所有尿液，方法同前。7、留尿注意事项：留尿期间要求正常饮食，饮水，勿暴饮暴食。女性须避开经期。

肾脏功能影像学推动肾脏病的评估和预后分析张炯 在医疗大数据和人工智能迅猛发展的今天，结合影像学技术设备的升级，将功能影像诊断和肾脏组织病理、肾脏功能等临床指标进行结合，从多角度评估CKD的肾脏纤维化水平以及预测疾病预后，是未来该领域重要的研究方向。 2019年，国家肾脏病临床医学研究中心，东部战区总医院刘志红院士团队沿创新性地在CKD和肾移植领域展开fMRI和肾脏纤维化之间的研究，日前一项有关功能磁共振成像评估移植肾纤维化的研究成果发表在肾脏病学界高水平期刊Clinical Journal of American Society of Nephrology [CJASN 2019, 14(9): 1372]。杂志配发的述评指出：这项工作通过建立功能影像数据和组织病理学之间的关联，从而提示该类技术可以反应肾脏纤维化病变的程度，其重要意义在于功能影像学技术作为可能作为临床诊断和判断预后的一个重要工具，在未来临床、科研中应用前景广阔。细胞治疗领域研究揭开肾脏病治疗新篇章张炯 不论是基于单克隆抗体药物的研发，还是CAR-T的研究进展，以细胞靶向治疗为基础的治疗策略和疗法在过去一年中在肾脏病领域有不少亮点。Science Translational Medicine发表一篇动物实验文章，应用CD19靶向的CAR-T疗法可有效治疗狼疮性肾炎的模型动物的，该研究为针对狼疮性肾炎的B细胞CAR-T治疗开展提供了有力的理论和实验依据 [Sci Transl Med 2019, 11(482): eaav1648]。贝利木单抗（Belimumab）以其药物活性机制，在B细胞耗竭的序贯治疗中有独特优势。利妥昔单抗+贝利木单抗序贯疗法的一项II期临床试验在BMJ发表[BMJ Open 2019, 9(12): e032569]，给未来狼疮性肾炎的治疗带来了新的启示和希望。

在慢性肾炎分类中，遗传性肾炎属于一大类。此类患者可能伴有家族遗传病史，也可能是散发病例。针对遗传性肾炎，包括我们同时提到过的一些与基因突变相关的细胞、器官结构改变，而导致的疾病，均需考虑遗传学检查。