张才云医生的科普号

一、甲状腺是什么？甲状腺，分左右两叶，中间相连（称峡部），呈“H”形，像蝴蝶形状附于颈部气管前方，吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。甲状腺激素的生理功能主要包括：促进新陈代谢，促进生长发育（平常我们所说的呆小症就是在婴幼儿期甲状腺素缺乏所致），提高中枢神经系统的兴奋性，以及加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。二、为什么会得甲状腺癌？目前甲状腺癌的发病率呈逐年递增的趋势，女性多见。甲状腺乳头状癌是目前甲状腺癌中最常见的病理类型，约占全部甲状腺癌的90%，分化良好，绝大多数经规范治疗后预后良好。与甲状腺癌发病有关的因素，归纳起来主要包括以下几方面：碘摄入量、放射线暴露（特别是婴幼儿或者儿童时期）、性激素的作用（女性多见）、促甲状腺激素的慢性刺激以及家族史等。其中放射暴露是重要的一个原因，因此，对于婴幼儿或者儿童，除非必须要做的情况，一般不建议给他们经常做X线或者CT等具有潜在放射暴露风险的检查。三、甲状腺癌有什么表现？甲状腺结节就是甲状腺癌吗？目前临床上以甲状腺微小乳头状癌（体检的时候做b超检查发现的。当然，较大的结节一般会有颈部靠正中无痛性肿块表现，吞咽时可有异物感，如果晚期侵犯喉返神经或者气管可引起声嘶、呼吸困难等表现。目前b超在诊断甲状腺癌中起着十分重要的作用，有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌：低回声实性结节、边界不清、形态不规则（纵横比>1）、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。有上述表现者可行B超引导下细针穿刺活检明确。B超也是目前临床上推荐的一种无创的筛查甲状腺癌的检查手段，对于有高危因素的人群应定期行甲状腺B超检查。四、得了甲状腺癌怎么办？如果得了甲状腺癌（术前穿刺已经明确或者术前一系列检查高度怀疑），接下来该采取什么样的治疗？是放疗？化疗？射频消融？还是手术呢？从目前大数据的结果来看，规范化的手术切除是甲状腺癌根治的关键。换句话说，是根据病人的各方面因素制定个体化的手术方案：甲状腺切除（全切、腺叶切除或者腺叶加峡部）±中央区淋巴结清扫（单侧或者双侧）±侧颈淋巴结清扫。如果治疗不规范，特别是首次治疗不规范，可能会造成肿瘤残留、复发甚至转移，给后续治疗带来麻烦，患者的总体预后也会受到相应的影响。总体来说，目前甲状腺癌是所有恶性肿瘤中预后最好的肿瘤之一，绝大多数的甲状腺癌患者经过规范化治疗都可以达到治愈的效果。五、甲状腺癌术后需要哪些辅助治疗？1.口服甲状腺素制剂由于甲状腺癌手术一般需切除大部分甲状腺甚至全部甲状腺，甲状腺素分泌会相应减少，因此术后需补充甲状腺素以维持正常的新陈代谢需要，全切的病人需要终身服药进行替代治疗；另外可以抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌从而有利于控制肿瘤的复发转移。具体到TSH的值控制在多少比较合适，目前来说并不是所有的甲状腺癌患者都应该将TSH降到越低越好，需根据病人的各方面因素做出具体的危险程度分层，中低危的病人将TSH控制在接近正常下限即可，高危的患者需低于0.1以下，但也不是绝对的，需综合考虑患者的年龄、心脏功能及对药物的耐受情况。2.同位素碘131治疗甲状腺癌患者术后是不是都需要接受同位素碘131治疗？答案是否定的。目前大样本的循证医学的结果显示，只有一部分患者可以从碘131治疗中获益，主要是有远处转移的患者。碘131治疗的主要目的是为了控制远处转移，而甲状腺区局部复发和颈部淋巴结的转移主要靠手术切除，而不是依靠碘131治疗。因此，甲状腺癌颈部淋巴结转移较多的患者，尤其是双颈淋巴结转移的，需要进行碘131治疗，目的是为了控制可能发生的肺转移。但并不是有淋巴结转移就需要碘131治疗，需要对患者的病情进行综合评估。六、甲状腺癌术后如何随访？甲状腺癌术后随访最主要的是复查甲状腺功能和颈部B超。1.甲状腺功能（T3、T4、TSH、Tg是必查项目，千万别漏了Tg，这个指标对复发转移有重要提示作用）一般在甲状腺癌术后1个月左右复查，目的是为了调整甲状腺素的用量，如果调整药量了，可以再按调整后的用量过1-2个月复查甲状腺功能。具体增减药量需听从医生的安排，不可随意增减药量甚至停药。2.B超检查一般在术后半年复查即可。接下来每半年年左右复查一次甲状腺区及颈部淋巴结B超。3.术后每年复查胸片，或者肺部CT。目的是看有无肺转移。远处转移中最常见的是肺，少许的骨转移，一般不做其他检查。如果出现了持续性进行性加重的骨头疼痛，可以做全身骨扫描。七、甲状腺癌手术最常见的并发症？由于喉返神经和甲状旁腺在解剖位置上与甲状腺毗邻，因此在甲状腺癌的手术中两者也最容易受到损伤。1.喉返神经损伤喉返神经主要支配双侧声带的运动，因此喉返神经受损会引起声带麻痹。单侧声带麻痹主要表现为声嘶，饮水呛咳等表现。单侧声带麻痹一般可以保守治疗半年，若声音嘶哑无改善可以考虑行神经修复手术；双侧声带麻痹比较复杂一些，一旦出现双侧声带麻痹，术中即可能出现呼吸困难，需要进行气管切开，也有的患者是进行性加重的呼吸困难，有条件的患者可以采用膈神经联合修复的方法恢复声带的运动，无法进行上述手术的患者可采取开大声门的手术方式。2.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤可导致低钙血症，会引起手脚麻木，抽搐等表现。如果术中甲状旁腺保留完好或者部分损伤，一般出现的低钙血症为暂时性，可对症补充钙剂；而对于甲状旁腺严重损伤的患者可能会出现永久性低钙血症，则需长期服用维生素D及钙剂，无法纠正者可能需要补充甲状旁腺激素或者进行甲状旁腺移植。

声带癌亦称声门型喉癌，是喉癌的类型中最常见的类型。由于早期就可以有较典型的临床表现，因此声门型喉癌在临床上也容易被早期发现，经规范化治疗后的预后也是在喉癌中是最好的，五年的生存率一般在90%以上。1.早期的临床表现及临床评估1.1早期的临床表现声嘶是声门型喉癌早期最典型的表现，因此声门型喉癌在所有类型的喉癌中是最容易被早期发现的一种类型。此后，声嘶可逐渐加重，一直到后期肿瘤堵塞声门会引起呼吸困难等症状。声门型喉癌一般病理分化程度较高，发展缓慢；另外声带淋巴管较少，不易发生颈淋巴结转移。因此，声门型喉癌在所有类型的喉癌中治疗预后是最好的。1.2临床评估体格检查：我们可以通过间接喉镜观察声带表面有无新生物，双侧声带有无运动受限。如果间接喉镜发现声带新生物或者间接喉镜暴露欠佳且病程超过两周者应行电子喉镜检查或者动态喉镜检查。电子喉镜检查：往往可见声带表面新生物，单侧或者双侧，表面欠光滑或者粗糙，可累及前联合，双侧声带运动正常，喉室及声门下未累及。动态喉镜检查：可以发现单侧或者双侧声带新生物，患者声带黏膜波减弱或者消失，双侧声带闭合时可见裂隙。若临床高度怀疑声带癌，应在局麻电子喉镜下或者全麻支撑喉镜下行声带新生物活检，以明确病理。病理以高中分化鳞状细胞癌多见。另外病理明确的早期声带癌特别是有前联合累及的患者常规应行喉部增强CT扫描以排除喉旁间隙累及或者前联合肿瘤侵犯声门下或者甲状软骨的情况。如果光凭电子喉镜检查结果容易造成肿瘤分期的低估，极易造成术后的复发。2.早期声门型喉癌的规范化治疗2.1早期声门型喉癌治疗方式的选择目前来说，早期声门型喉癌指南推荐的是经口微创手术或者根治性放疗。CO2激光与显微镜、支撑喉镜配合的经口激光显微手术( transoral laser microsurgery, TLM)，可达到精确切割、无血操作、创伤小、痛苦小、手术时间短和费用低，术后呼吸、吞咽及发声功能恢复良好，生活质量较高等优点，最先在耳鼻喉科的应用是在早期声门型喉癌的治疗上。TLM最先应用于早期声门型喉癌的治疗，并且已有40多年的历史。在长期的临床实践中，目前认为TLM治疗声门型喉癌的最佳适应症为Tis，T1a，以及前联合未受累的T1b。国内外大量的临床研究数据已经证明TLM治疗早期声门型喉癌在与根治性放疗（RT）以及开放手术的比较中具有一定的优势：TLM与RT治疗后病人可获得相似的总生存率及嗓音质量，但TLM治疗的病人喉保留率明显高于RT治疗的病人。因此。对于Tis，T1a的早期声门型喉癌患者，有条件的情况下应将TLM作为首选的治疗方式，但同时应考虑到患者的偏好、医生对于TLM手术技巧的熟练程度等方面。2.2早期声门型喉癌治疗后随访前面已经提到目前早期声门型喉癌可供选择的治疗方式有TLM及根治性放疗，不论采取哪种治疗方式，治疗后的患者无需其他治疗，一般随访即可。随访的主要内容是行电子喉镜或者动态喉镜检查。关于随访时间间隔，NCCN诊疗指南中也有明确的规定：治疗后第一年：每1-3个月随访一次；治疗后第二年：每2-6个月随访一次；治疗后3-5年：每4-8个月随访一次；治疗后 > 5年：每12个月随访一次。

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，男性较女性多见，男女比约为7-10:1。病理类型以鳞状细胞癌最为常见，占所有病理类型的90%以上。与喉癌发病相关的因素中，以吸烟相关性最强。喉癌的具体预后怎么样？也就是临床上病人或者家属经常问我们的：“病人还能活多久？”总体上来说，喉癌患者的预后在所有头颈部肿瘤中相对算是比较好的。我们以晚期喉癌和早期声门型喉癌为例，大致可以了解一下喉癌的预后情况。以晚期喉癌为例（T4a），我们可以看到接受规范化治疗的患者（全喉切除+术后放化疗，即TL-R/CT，上图最上面那条曲线），五年生存率接近60%。也就是说喉癌患者在接受规范化的治疗后，接近60%的喉癌患者可以生存5以上，当然有的可以更久。其中的一个关键词是接受规范化治疗，这点很重要。如果不是接受手术+术后放化疗的方案可能生存会受影响。可能大多数普通人对这个没什么直观的感觉，我们来做个比较吧，就拿常见的胃癌来说，同样晚期的胃癌五年生存率只有30%左右甚至更低；30%和60%的差别普通人应该有直观印象了吧，通俗地说，10个晚期的喉癌患者6个能活过5年。当然，我们列举的是差不多最晚期的情况，如果是早期喉癌特别是早期声门型喉癌预后又是什么样的呢？右边的图显示的是早期声门型喉癌（T1-2）经根治性放疗或者声带切除后的生存曲线。从图上可以看到不管是放疗还是声带切除的患者，治疗后5年生存率接近90%，10年生存率也接近80%，这么好的预后在头颈肿瘤甚至在所有肿瘤里也是不多见的。当然也要注意一个关键词，那就是早期。因此早期发现早期治疗非常重要。喉癌的预后相对还是不错的，关键在于早期发现，早期接受规范化的治疗。参考文献1.Dziegielewski et al,Population Study of Advanced Laryngeal Cancer Survival，Journal of Otolaryngology-Head&Neck Surgery,20122.Seung Yeun Chunget al,Radiotherapy Versus Cordectomy in the Management of Early Glottic Cancer.Cancer Res Treat.2018本文系张才云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，男性较女性多见，男女比约为7-10:1。病理类型以鳞状细胞癌最为常见，占所有病理类型的90%以上。与喉癌发病相关的因素中，以吸烟相关性最强。喉癌在临床上可以分为声门上型，声门型和声门下型，首先我们通过下面这张喉部结构的内镜解剖照片大致了解一下喉的解剖：我们可以看到声带平面以上的区域称为声门上区，主要包括会厌、室带、喉室等结构；声门区主要包括双侧声带，前联合和后连合等结构，而声带平面以下的区域称为声门下区。喉癌的临床类型根据喉的解剖分区也就可以分为以下三种类型：声门型喉癌，声门上型喉癌和声门下型喉癌；其中声门型喉癌最为常见，占所有喉癌的60%，声门上型喉癌次之，约占30%，声门下型喉癌最少见。之所以将喉癌分为以上三种类型，是因为它们各自的临床表现、生物学行为以及治疗预后是有所差别的，下面我们一一来了解一下。一、声门型喉癌声嘶是声门型喉癌早期最典型的表现，因此声门型喉癌在所有类型的喉癌中是最容易被早期发现的一种类型。此后，声嘶可逐渐加重，一直到后期肿瘤堵塞声门会引起呼吸困难等症状。声门型喉癌一般病理分化程度较高，发展缓慢；另外声带淋巴管较少，不易发生颈淋巴结转移。因此，声门型喉癌在所有类型的喉癌中治疗预后是最好的。二、声门上型喉癌生长在声门上区所有部位的肿瘤我们称之为声门上型喉癌，声门上区喉癌早期一般缺乏典型的症状，较小的肿瘤往往没有症状或者一些非特异的症状如异物感，刺激性咳嗽等等，随着肿瘤的进展可出现持续性喉痛，吞咽疼痛，痰中带血，累及声带可以出现声嘶等症状。声门上型喉癌一般分化较差，且声门上区淋巴管丰富，容易早期出现颈部淋巴结转移。因此，声门上型喉癌发现往往已是中晚期，治疗预后较声门型喉癌差。三、声门下型喉癌原发在声门下的喉癌较少见，因位置隐蔽，早期也没有典型的临床表现，往往因为肿瘤进展出现咳血甚至呼吸困难的时候才被发现。也易出现淋巴结转移，发现的时候往往也已是中晚期，治疗预后相对较差。因此，我们通常在谈论喉癌的时候应该科学客观的去对待，区分哪一类型的喉癌，因为涉及的治疗方案和预后都是有差别的。

喉癌下咽癌如果发展到晚期往往需行全喉切除才能达到根治性切除的目的。喉是重要的发声器官，全喉切除后等于失去了最重要的发声器官，那是不是就等于患者术后就终身不能说话了呢？实际上这个问题我们在临床上经常会碰到，有些患者一听说要行全喉切除心理会备受打击，甚至失去了继续治疗的决心；还有些患者费劲千辛万苦去探寻重新获得发音的方法，走了不少弯路。那到底全喉切除的病人术后还可不可以讲话呢？下面我们来做一下这方面的科普。目前来说，全喉切除术后病人会永久失去原有的发音功能，这点是肯定的，但不等于这些病人以后就不能讲话了。实际上，全喉切除术后病人学习讲话的方法很多，最常见有以下几种：①食管发音 食管声音比较自然，方法简单、容易接受且经济简便，一劳永逸。掌握了食管语言的发声技巧后，按照科学的训练方法，只要能坚持不懈、持之以恒，不断的练习，就能达到和常人说话一样抑扬顿挫，说唱自如。因此，食管发音在生理、心理方面都极具优势，是无喉者进行语言康复的首选方法。但训练过程较长，患者需坚持训练以及家人的关心、支持并按照学习程序，逐步提高。②电子喉电子喉是带有一个塑料振动膜的手握式半导体装置，大小与电动剃胡刀相仿，为了能发出声音，电子喉的末端被放置在颈部颈前侧的最佳发音点上，将声音传入咽部构成语言。它使用清洁方便，但价格稍贵，电池需要充电，对作过颈淋巴清扫或放疗者发音不理想。具有一下优点：可以长时间说话并且很容易被理解；不需要其他的护理，只要将电子喉放在颈部即可；电子喉基本上可以适应于任何人，尽管颈部手术的方法可能有所不同，在某些因为伤口瘢痕形成导致无法使用时，可以应用口内型电子喉。其缺点主要是声音听起来有点机械，有金属音，听起来不是那么自然。③气管食管发音重建其发音原理是，借用手术在食管-气管间构造一个人为的通道，患者通过呼吸将肺内的气体流经此道，从而进入下咽或食管，遇到壁腔黏膜产生振动，在口腔的构音协调作用下形成语言。目前主要有发音钮植入和没有发音假体两种。前者主要是借助植入发音钮假体进行发音。 最早出现的为Singer-Blom发音管，具体是指在患者全喉切除以后，在其食管一气管之间构造一人为瘘管，并将一个单向阀门的管状硅胶发音管安装于瘘管处，肺内气体流经发音管由气管进入食管，使喉全切患者重获了一定的发音能力，若没有单向阀门结构，食物将会反流到气管内，从而导致吸人性肺炎等严重的并发症，硅胶管也解决了食管-气管瘘发生狭窄或闭锁的问题。近年来，各色发音假体不断涌现，种类繁多，有Provox，Panje，Groningen，Nijdam Provox等可供选择。另外一种为不借助假体的气管食管发音重建。此法与声音假体相似，皆是在食管(或下 咽腔)和气管间，手术制作完成一个通道，使呼吸产生的气流从肺至口腔中间经人为通道而形成语音，但区别在于无单阀空心硅胶管。该方法与手术医生的技巧有关系，并且有一定的误吸发生率。总的来说，全喉切除术后患者虽然失去了原有的嗓音，但还是有比较多的方法来恢复一定的言语功能，特别是借助发音假体等方法，声音质量可以达到与正常人相当的水平。因此，全喉切除术后患者需树立这方面的信心，虽然暂时失去了言语功能，但后期还是有较多方法来帮助恢复言语能力，在彻底战胜疾病的同时提高自身的生活质量。

一段时间喉癌成为大家讨论的热点话题，门诊上因害怕自己得了喉癌来检查的病人一下子多了好多。这种疑癌心理大多是跟着外界的舆论走的，等舆论渐渐平息，大家可能也就慢慢将这件事情淡忘了。实际上我们应该正确、客观的去认识喉癌这个疾病，预防应该从平时的生活习惯做起，正确识别一些喉癌可能的早期症状，采取一些客观的检查手段进行早期发现，并接受规范化的治疗，这比一时冲动去做个检查来的重要的多。另外也要识别自身是否具有一些易患喉癌的高危因素，采取正确的早期筛查手段，做到早发现早治疗。下面我们就来谈谈喉癌如何早期发现早期规范化治疗方面的话题。喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，男性较女性多见，男女比约为7-10:1。病理类型以鳞状细胞癌最为常见，占所有病理类型的90%以上。与喉癌发病相关的因素中，以吸烟相关性最强。喉癌在临床上可以分为声门上型，声门型和声门下型，也就是肿瘤长的位置，这也决定了喉癌早期症状的不典型。实际上，早期的喉癌治疗效果还是非常好的，特别是早期的声门型喉癌，如果接受正规的激光手术或者根治性放疗，绝大部分患者可以达到治愈的效果。但如何早期发现，一直是临床医生努力想去解决的问题。实际上，除了临床医生之外，喉癌科普知识的普及、病人对喉癌早期症状的识别也是非常重要的。具体来说，我们应该从以下几个方面进行解答。1.哪些人群是喉癌的高危人群？⑴长期吸烟饮酒的人群⑵有喉癌家族史⑶长期接触有害粉尘或者气体如石棉、芥子气、镍等⑷喉癌前病变患者：包括喉白斑、喉角化、喉乳头状瘤等具有上述高危因素之一或更多的患者建议定期进行电子喉镜检查，有利于喉部病变的早期发现。目前一般的体检没有将电子喉镜检查纳入，所以如果有高危因素的患者建议定期来医院行电子喉镜检查。2.哪些症状可能是喉癌的早期征兆？喉癌的早期症状主要包括：⑴声音嘶哑这是声门型喉癌最典型的早期症状，因此声门型喉癌在所有类型的喉癌中是最容易被早期发现的一种类型。声带上长肿瘤引起的声嘶往往是持续性声嘶且进行性加重，这跟一般声带炎症或者声带小结等情况有所区别。⑵其他不典型的症状包括：咽部异物感、吞咽痛或者痰中带血等。这是声门上型或者声门下型喉癌的不典型症状，也不容易被病人引起重视，所以这些类型的喉癌临床上不容易早期发现。因此，有上述症状的一些高危人群应尽早行电子喉镜检查。3.哪些检查手段有利于发现早期喉癌？目前电子喉镜检查可以作为筛查喉癌的检查手段。前面提到的一些喉癌的高危人群建议定期进行电子喉镜检查以明确有无喉部病变。电子喉镜检查通常无明显刺激、病人反应轻、痛苦小，患者无需有任何恐惧心理。实际上，针对有吸烟饮酒史的并且年龄超过50岁的人群（尤其是男性）可以采用电子喉镜检查进行喉癌的早期筛查。4.早期喉癌如何进行规范化治疗？目前来说，喉癌的治疗都是有指南可循的。尤其是早期喉癌，只要能够早期发现，经过规范化治疗后的治疗效果都还是非常好的（相对于其他恶性肿瘤来说）。前面已经提到了，早期的声门型喉癌，如果接受正规的激光手术或者根治性放疗，绝大部分患者可以达到治愈的效果；其他类型的早期喉癌也可以达到类似的效果。总的来说，目前早期喉癌的治疗效果还是很好的，关键还是要早期发现。因为到了晚期，不光治疗效果受影响（生存时间大打折扣），更重要的可能是喉功能无法保留，严重影响生活质量。

前面我们介绍了鼻咽癌相关的临床表现，主要包括回吸涕带血，耳闷、耳胀、耳鸣、听力下降等分泌性中耳炎症状，颈部淋巴结肿大以及相对晚期时出现的脑神经症状如头痛、眼球外展受限、上睑下垂等。如果出现了上述症状中的一个或者多个症状都应至专科行进一步的检查。专科检查主要包括哪些呢？我们下面一一介绍。1.前鼻镜及间接鼻咽镜检查前鼻镜检查往往在鼻咽部肿瘤突至后鼻孔时才能看到，堵塞后鼻孔时常常可见鼻腔分泌物堆积，但早期的病变往往难以发现。间接鼻咽镜检查在电子鼻咽镜广泛应用之前是鼻咽癌筛查的主要手段，但该检查有赖于患者的配合，有些咽反射敏感的患者恐难以窥清，有时可以在咽部表面麻醉后再行检查。该检查在患者配合好的情况下可以清楚窥及鼻咽部的各个结构，在门诊即可完成，基本无创。但该检查也有一定的局限性，除了与患者的配合有关外，也与检查医生的熟练程度有关。目前随着电子鼻咽镜的普及和推广，如果怀疑鼻咽癌的患者，我们都会让患者常规进行电子鼻咽镜检查。2.电子鼻咽镜检查近年来，随着电子鼻咽镜普及和推广，电子鼻咽镜检查已经成为鼻咽癌筛查的重要手段。电子鼻咽镜检查的相关内容已经在《鼻咽癌科普系列---关于电子鼻咽镜检查》一文中介绍过，这里就不再赘述。电子鼻咽镜检查有诸多优点，痛苦小，操作方便，可以发现一些早期的病变。此外，除了进行检查外，若电子鼻咽镜检查发现鼻咽部有异常，即可在电子鼻咽镜下进行活检，有助于早期明确诊断。3.颈部淋巴结B超及穿刺检查在常规电子鼻咽镜检查阴性的情况下，一些以颈部淋巴结肿大为首发症状的患者我们通常会进行颈部淋巴结B超及穿刺细胞学检查，但一般不主张在没有明确性质及原发灶的情况下行颈部淋巴结切除活检。4.增强CT及磁共振检查增强CT及磁共振检查有助于鼻咽癌明确诊断后的临床分期的判断，两者各有优势。增强CT对颅底骨质及向颅内侵犯情况可以清楚显示，而增强磁共振在放疗后鼻咽癌复发的判断上有着明显的优势，它可以清楚地鉴别放疗后组织的纤维化和复发的肿瘤。另外在某些电子鼻咽镜检查为阴性的病人，临床还是高度怀疑鼻咽癌的话可以通过增强CT或者磁共振检查发现一些黏膜下的肿瘤，可以结合影像学检查进行有针对性的活检。此外，通过这两项检查可以对颈部淋巴结转移的清苦进行判断。5.全身PET-CT检查在鼻咽癌明确诊断后，全身PET-CT检查可以帮助发现早期的远处转移灶。另外在一些首发症状为颈部淋巴结肿大且穿刺为转移癌的病人，全身PET-CT检查也可以帮助查找原发灶。总之，如果临床上出现可疑鼻咽癌的临床表现，我们首先可以通过电子鼻咽镜检查明确病变，且可以通过电子鼻咽镜下活检进行病理确诊；增强CT及磁共振检查可以帮助进行临床分期，全身PET-CT检查有助于发现一些早期的远处转移灶。上述这些检查的应用可以对鼻咽癌的诊断及临床分期做出准确的判断，为接下来的治疗奠定基础。

目前大多数的健康体检都会把EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)列入体检项目，的确筛查出了一部分早期鼻咽癌的病例，但EB病毒抗体阳性就等于得了鼻咽癌吗？答案是否定的。一、什么是EB病毒EB病毒是Epstein和Barr于1964年首次成功地将Burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故而得名。EB病毒在人群中广泛感染，根据血清学调查，我国3～5岁儿童EB病毒VCA-IgG抗体阳性率达90%以上，幼儿感染后多数无明显症状，或引起轻症咽炎和上呼吸道感染。青年期发生原发感染，约有50%出现传染性单核细胞增多症。主要通过唾液传播，也可经输血传染。可见EB病毒是一个非常常见的病毒，也是一个重要的感冒病毒。之所以会将EB病毒跟鼻咽癌联系在一起，是因为临床上大量的观察研究发现，大多数鼻咽癌的病人都存在EB病毒的感染；也就是说，EB病毒是患鼻咽癌的一个重要的致病因素。但临床上查出存在EB病毒的感染是不是就是和鼻咽癌划上等号了呢？答案是否定的。 二、EB病毒与鼻咽癌的关系鼻咽癌的发生，和其他肿瘤一样，是机体和各种环境因素共同作用的结果。目前已知的鼻咽癌的危险因素中除了EB病毒外，还包括遗传因素（种族及家族的聚集性及明显地域性） 、环境因素（腌制品中的亚硝酸物质等）以及机体因素（抵抗力下降、内分泌失调等）。因此，一个没有鼻咽癌家族史且生活方式健康的正常个体，体检中若查出EB病毒抗体阳性，理论上讲，仅是代表患者以前曾经受过EB病毒感染；但基于临床上EB病毒和鼻咽癌的高度的相关性，我们还是应重视这一检查结果。如果EB病毒抗体检查阳性，应该定期复查，动态观察滴度是否有变化，如果复查后EBV抗体滴度小于1：80，可以先观察，定期复查；如果滴度大于1：160，则应行电子鼻咽镜检查，鼻咽部CT或者MRI扫描，如有问题要行鼻咽部活检术。目前临床上用的最多的EB病毒抗体是VCA-IgA（病毒衣壳抗原（VCA）），该抗体敏感性较高，但特异性不高，仅高滴度有诊断价值（VCA-IgA>1：80）；另外一种较常用的抗体为早期抗原（EA）抗体，特异性较VCA-IgA高，但敏感性差。所以如果查出来EB病毒抗体呈阳性，最简单直接的方法是做一下电子鼻咽镜检查。三、EB病毒抗体阳性需要抗病毒治疗吗？体检中若查出EB病毒抗体阳性，理论上讲，仅是代表患者既往有过EB病毒感染，一般不需要抗病毒治疗，只有那些儿童或者青少年感染EB病毒有急性期症状或者引起传染性单核细胞增多症的患者需要抗病毒治疗。有条件可以定期监测抗体滴度或者EBV DNA的拷贝数即可。综上所述，从我们目前临床观察来看，体检查出EB病毒抗体阳性的来进一步做电子鼻咽镜检查的病人，最终确诊为鼻咽癌的实际上占比并不高，可能只有10-20%左右。因此，完全没必要对EB病毒抗体阳性这一结果太过于恐惧，要对它有一个科学的认识，另外EB病毒抗体阳性的病人也要动态观察，定期随访电子鼻咽镜，尽量做到早期发现，早期治疗。

颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一，有相当一部分病人最终被确诊为颈部淋巴结转移癌，但在确诊之前，患者往往会因为没有选择对科室而几经周折，相当一部分患者会在当地医院做了颈部肿块切除，病理是转移癌而重新来我科就诊的情况不在少数。在这里首先科普一下，颈部淋巴结转移癌中70-80%都是从耳鼻喉科相关的恶性肿瘤（如鼻咽癌、口咽癌、喉癌及下咽癌等）转移而来的，因此建议以颈部肿块（不包括甲状腺）为首发症状的患者还是首先选择耳鼻咽喉-头颈外科就诊，在不明确肿块性质的情况下冒然采取颈部肿块切除活检需要慎重考虑。一、颈部肿块之颈部淋巴结转移癌的诊断1、颈部淋巴结转移癌的临床表现⑴颈部淋巴结肿大：多为无痛性肿大，多为单侧单个，往往在1-2个月内迅速增大，局部可能有胀感，触诊质地较硬，活动性较差，可与周围组织粘连分界不清。也可多个淋巴结融合而成。若合并淋巴结有坏死液化伴感染的情况会出现局部皮肤红肿，触诊压痛明显。也有一开始就出现双侧淋巴结肿大的情况。颈部淋巴结转移的部位与原发灶的关系往往具有一定的规律性，如鼻咽癌早期出现病侧颈深上二腹肌淋巴结肿大；扁桃体等口咽恶性肿瘤常转移至下颌下及颈深上淋 巴结；声门上型喉癌及下咽癌常转移到病侧颈动脉三角淋巴结。胸腹腔的恶性肿瘤也可转移至颈部淋巴结，多位于锁骨上。颈部淋巴结分区及具体部位与原发灶的关系详见图1。 ⑵与原发灶相关的症状颈部转移癌患者早期除了颈部淋巴结肿大之外，往往无其他特异性症状。随着疾病的进展可出现相应的症状，如鼻咽癌可有回吸涕带血甚至颅神经受累的表现包括头痛、眼球外展受限、上睑下垂等，另外还可以引起软腭瘫痪，进食呛咳，声音嘶哑和伸舌偏斜等症状；口咽癌患者可出现咽部不适咽痛、张口受限，进食呛咳等症状；喉癌患者可有吞咽不适疼痛甚至累及梨状窝出现吞咽梗阻；下咽癌患者可有咽异物，吞咽痛，吞咽梗阻甚至吞咽困难等表现。2颈部淋巴结转移癌的辅助检查⑴肿大淋巴结相关检查①常规体格检查：触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。触诊对于有经验的临床医生获取第一手的信息非常重要，包括位置、质地，活动度等，对良恶性的判别有重要意义。②影像学检查：主要包括超声，CT、 MRI、PET 等影像学检查。超声检查无创伤，经济且可以行超声引导下穿刺。淋巴结转移癌的特征性B超影像特点包括边界不清，回声不均，皮髓分界不清，淋巴门结构消失等，如有上述特点中的一个或者多个需高度怀疑转移癌，经常是门诊病人的首选检查，一般当天即可完成。如果高度怀疑转移癌，可考虑行细针穿刺细胞学检查。CT、MRI具有无创伤、 相对较经济、直观易读、多层面观察的优点，往往须行增强CT扫描；对判断淋巴结性质及与周围结构的关系有重要提示作用。PET-CT检查对于颈部淋巴结性质的判断以及原发灶的查找上会有较大帮助。③细针抽吸细胞学检查：如影像学检查怀疑淋巴结转移癌或者性质无法判断可以考虑行此检查。操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗 带来不良影响。其诊断准确率较高但受穿刺的部位及阅片的细胞学医师的经验和水平的影响。颈部肿块切取或切除活检：切忌一上来就去切除活检，颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗带来不利影响。因此，如细针抽吸肿块无结果，且临床怀疑为转移癌时，应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶或者临床怀疑是淋巴瘤的情况下才行颈部活检。⑵查找原发灶的相关检查主要包括电子鼻咽喉镜检查，头颈部CT或者MRI检查，胃镜，胸部CT等，如上述检查有阳性发现，应行原发灶的活检予以明确诊断。若上述检查没有异常发现，必要时可行PET-CT检查明确原发灶。若所有检查均未能发现原发灶，则按原发灶不明的颈部淋巴结转移癌进行处理。二、颈部淋巴结转移癌的正确处理1.能找到明确原发灶的若能找到原发灶的颈部淋巴结转移癌，按具体的疾病分期进行处理，如鼻咽癌淋巴结转移行同步放化疗，声门上型喉癌行同步放化疗或者根治性手术+术后放化疗的方案等等。2.原发灶不明的临床上诊断为原发灶不明的颈部转移癌根据病理分化程度可选择颈部淋巴结清扫+术后放化疗或者同步放化疗或者诱导化疗方案，根治性治疗后应密切随访。综上所述，临床上以颈部肿块就诊的颈部淋巴结转移癌有一套完备的诊断和处理的流程，而不是一上来就行颈部肿块切除。而这其中，看对科室和医生是关键。希望通过这篇文章，可以为大家科普一下，让更多的颈部肿块患者少走弯路，能让他们得到正确和及时的诊断和处理。

下咽癌为耳鼻咽喉科不多见的恶性肿瘤，约占头颈部恶性肿瘤的3%-5%,但近年来该病的发病率有上升的趋势。其病理类型以鳞状细胞癌为主，患者多为中老年男性，长期的吸烟酗酒史为公认的致病因素。由于其早期临床表现不明显，发生部位隐秘，具有粘膜下浸润趋势，易于发生颈部淋巴结转移，初次治疗时有60%-80%患者存在同侧淋巴结转移，40%的患者存在对侧颈部淋巴结转移,第二原发食管癌的发生率为10-50%,多数患者就诊时已属晚期，预后较差，5年生存率仅为30%左右。临床上常见的下咽癌多数为局部晚期（Ⅲ-Ⅳ期），早期的下咽癌较少见。下咽癌早期难以发现的一大原因为缺乏典型症状：早期病灶很小的下咽癌往往可能只有轻微的咽部不适或者异物感等“慢性咽炎”的表现。实际上，临床上大多数下咽癌在前期都有过被当作慢性咽炎进行治疗的经历，也就是说，早期下咽癌的症状跟慢性咽炎非常类似，有时候通过肉眼间接喉镜都很难看到病变，极个别者在电子喉镜下有时也很难发现（位置隐蔽，电子喉镜下往往需要患者做鼓气动作后才能充分暴露下咽各个区域）。这也是临床上大多数的下咽癌发现的时候已是晚期的一大原因。目前，临床上也缺乏针对下咽癌特异性高的分子标志物，比如肝癌，我们可以对危险人群进行甲胎蛋白筛查，动态观察该指标的变化或者结合影像学特别是B超及磁共振可以早期诊断，正是这些手段的充分结合，我们可以对肝癌进行早期诊断，所以近年来临床上越来越多的小肝癌被早期发现也是得益于这些技术的良好应用。而早期肝癌的预后也明显优于晚期的肝癌，肝癌总体的预后近年也是大幅提升。因此，如何使下咽癌在早期能够得到诊断，使下咽癌的总体预后可以得到提高也是我们耳鼻咽喉头颈外科医生努力的方向。就目前临床上已有的检查手段来说，电子喉镜检查可以作为下咽癌早期筛查的重要手段。对于有长期吸烟、饮酒史或者有家族史的危险人群，具有“慢性咽炎”的症状，建议进行电子喉镜检查。针对下咽部区域位置比较隐蔽的情况，我们在进行检查的时候需要充分暴露下咽的各个区域（包括咽后壁、梨状窝及环后区），对一些高度可疑的区域，有条件的情况下可以利用窄带成像技术（NarrowBandImaging,NBI）对可疑部位进行针对性检查并指导活检。关于电子喉镜检查，有些病人可能对它缺少了解，会有抗拒检查的心理。实际上电子喉镜检查并不像胃镜反应那么大，临床观察下来一般配合比较好的五分钟之内可以完成检查，快的可能就两三分钟时间，并且电子喉镜的直径比胃镜细好多，最细的直径可能就5mm左右，对咽部刺激小，可以做到无痛检查。如果能对下咽癌高危人群进行规范的电子喉镜筛查，相信越来越多早期的下咽癌会被发现，尽早采取干预措施，使下咽癌病人的预后得以提高。这其中的高危人群主要包括：40岁以上男性、长期烟酒史特别是长期酗酒史者、有下咽癌食管癌家族史者、有HPV感染者，另外中老年患者有长期“咽部异物感”等慢性咽炎病史者也建议行电子喉镜检查。