胡晓文医生的科普号

长途乘车需注意预防肺栓塞安徽省立医院呼吸内科 胡代菊 胡晓文羊年春节前半月，55岁的孙大姐乘火车从外地赶回安徽老家准备过年。下车后忽然觉得胸闷不适，在当地诊所考虑“支气管炎”予静脉输液治疗，感觉不重，未再理会。不料春节期间，胸闷突然加重，不能平卧，大汗淋漓，家人赶紧把她送医急诊，到达医院时人已经休克，好在大夫经验丰富，紧急做了胸部增强CT等检查，迅速判断为肺栓塞。经过紧急溶栓、抗凝等治疗，把她从死亡线上夺了回来，近日康复出院。 为什么孙大姐会发生严重的肺栓塞呢？，医生经过全面检查并没有发现孙大姐有任何导致血栓形成的基础疾病。经过详细的发病前病史的询问，得知孙大姐发病前连续乘火车超过20小时，期间几乎未做任何活动。原来，孙大姐是因为长时间坐车，发生了下肢静脉血栓，栓子脱落，被回心血液带到肺内，发生了严重的肺栓塞。这样的事情，其实并不是头一回发生。早在1954年，有学者就发现并报道了长时间坐飞机发生下肢静脉血栓的病例。1988年“经济舱综合征”这一名词开始专门用于描述这一现象。后来发现，它不仅仅发生在长时间飞行，还包括长时间坐车（火车、汽车等等）。原来，人体在长时间坐位情况下会发生静脉血淤滞，下肢静脉血流速度及血流量可减少2/3，因此容易导致血栓形成。 专家提醒：长途旅行久坐会增加发生下肢血栓的风险。为了预防血栓形成，应采取以下措施：长途飞行中要每隔1小时起来走动。如果驾车出行，应每隔1小时停车并走动数次。适当活动：上下抬高脚尖。屈伸和旋转脚踝或者朝前排座位方向用力挤压小腿。屈伸大腿肌肉。出行前和旅途中饮用充足水分。脱水会促进血栓形成。根据医师建议，必要时穿戴医用弹力袜改善血液循环。肺栓塞小知识肺栓塞是外来栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的一组疾病的统称，最主要种类是肺血栓栓塞症。造成肺血栓栓塞症的原因主要是深静脉血栓形成。肺栓塞通常表现为突发的呼吸困难，其发病率高、病死率高但诊断困难。未经治疗的肺栓塞死亡率为25%-30%，而得到及时诊断与治疗后，死亡率可以显著减低。高危人群应注意预防。比如骨折或外科术后、因各种原因长期卧床、恶性肿瘤患者以及长时间久坐的人群。

胡晓文 徐凯峰肺有多种功能，如呼吸功能、内分泌功能、代谢功能等，但临床所指的肺功能测定一般是指肺的通气和换气功能测定。对于LAM病病友，一般主要包括肺通气功能、弥散功能、支气管扩张试验（也叫可逆试验）三个主要方面的内容。肺功能检查是一项无痛、无创、准确可靠的反映肺的功能状态的检查。肺功能检查均以受试者的呼吸信号作为信号源进行检查，因此不可避免地受到受试者的影响，尤其是用力肺活量检查，受试者的配合是成功检查的最关键一环。肺功能的数值通常需要重复检查三次以上，以获取准确可靠的结果。所有的测量值(Act一栏)都是与个人正常预计值（也就是Pred一栏）比较，个人正常预计值根据个人年龄、性别、身高、体重等计算确定，在正常预计值的80~120% (Act/Pred%) 属于正常范围。肺功能可用于评价LAM病对肺功能的损害程度和类型，了解病情的变化以及治疗效果，但不能用于诊断LAM病，定期检查肺功能可以评价疾病是否进展。LAM病患者初期肺功能检查可以正常。以后由于肺过度充气，肺总量增加，逐渐出现阻塞性或混合性通气功能障碍，以及弥散功能下降。（一）肺通气功能可以测量吸入或者呼出多少气体，以及以多快速度呼出。其中最重要的有三个参数（FEV1、FVC和FEV1/FVC）。FEV1即第一秒用力呼出气量，代表一秒钟内尽最大努力能呼出的气体量。FVC即用力呼出气量，是指用力吸气后尽最大力气、最快速度呼气所能呼出的气体量。FEV1/FVC值非常重要，代表个人用力呼出总量中第一秒用力呼出气体的比例，正常值是70~85%，FEV1/FVC值小于70%可以确定气道阻塞。FEV1是一项评价气道是否存在气道阻塞的主要指标，LAM病患者FEV1通常减低，根据FEV1来评价其严重程度，定期复查可以判断预后和评估疗效（见表1）。FVC是另一项评价通气功能的指标。LAM病患者FVC通常正常或减低。呼吸时究竟有多少气体进出肺及多少气体残留在肺内？为了回答这个问题就要在体描箱进行肺容积检查。其中比较重要的有：残气量（RV）---用力呼气后残留在肺内的气体量；和肺总量（TLC）--- 最大努力深吸气后肺能达到的容量。LAM病患者一般肺总量正常或稍增加，残气量明显增加。通常，RV/TLC（%）≤35，36-45属于轻度肺气肿，46-55为中度肺气肿，而≥56为重度肺气肿。但有的病友可能由于气胸行胸膜粘连术等影响，她的肺功能可能会出现限制性通气功能障碍，具体表现是FEV1/FVC正常，但FEV1、FVC和TLC均可以减低。表1 肺功能损害程度的分级判断严重程度FEV1%预计值轻度≥70中度60-69中重度50-59重度35-49极重度＜35（二）弥散功能检查弥散功能检查是测定氧气从肺泡进入血液及血液中二氧化碳进入肺的交换能力，反映肺气体交换能力的最常用检查项目。一般采用吸入少量一氧化碳的方法测定，通常检查时需要屏气配合。一氧化碳弥散量（DLCO）是一个的更敏感的早期LAM病肺部受累的指标。文献显示，DLCO损害程度反映病情严重程度，有助于预测LAM病患者预后。表2 弥散功能的异常分级级别占预计值的%正常80-120轻度下降60-79中度下降40-59重度下降20-39极重度下降＜20（三）支气管扩张试验支气管舒张实验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，LAM病患者部分可能存在对支气管扩张剂有效的阻塞性通气功能障碍或者合并慢性阻塞性肺疾病。因此，我们通常会申请这项检查。检查时首先先进行普通肺通气功能测定，一旦常规肺功能检查提示FEV1/FVC小于70%，存在阻塞性通气功能障碍。一般会吸入沙丁胺醇气雾剂15-30分钟后再检测FEV1，如果与基础值相比FEV1升高12%同时改善数值大于200毫升即可判断支气管扩张试验阳性，代表支气管扩张剂对阻塞的气道有舒张作用，提示临床医师可以试用支气管扩张剂帮助缓解呼吸困难。文献报道，大约1/4的LAM病患者此项检查阳性，建议LAM病病友首次行肺功能检查呈阻塞性改变需要常规检查支气管扩张试验。注意事项：1.有肺大疱是否可以检查肺功能？会不会发生气胸？有肺大疱可以检查肺功能，一般LAM病病友肺大疱检查肺功能时气胸发生率非常低，至少在北京协和医院还没有碰到过。2.LAM病病友肺功能的随访间隔？一般刚诊断时，每3-6月复查。如果随访病情稳定，1-2年以后可每年复查一次。3.肺功能检查结果就像我们进行百米赛跑一样，即使每次都竭尽全力，但结果可能仍有不同。它的结果不仅受我们的客观病情影响，也取决于我们的配合程度、检查医师的指导以及检查机器等诸多因素影响。因此，我们在阅读自己的肺功能结果时，需要充分考虑到这一点；定期复查动态比较结合自己的气喘等症状的变化才能更准确反映病情，进而指导我们的治疗。4.在肺功能检查报告单上，有这样一些符号，它们代表的是什么？如Act1、Pred% 等。Act 指实际测试结果，其中Act1指测试结果1； Pred 代表按照预计公式计算出个人的预计值；Act1/Pred 指实际测试结果1占个人预计值得百分比。

雷帕霉素治疗淋巴管肌瘤病(LAM)的有效性和安全性----MILES临床研究最终结果解读徐凯峰 胡晓文一、MILES研究简介：MILES研究是国际多中心西罗莫司（雷帕霉素）治疗LAM病疗效研究的英文缩写。它是由美国国立卫生研究院资助、组织并得到美国LAM基金会、TSC联盟、辉瑞公司等机构支持的合作研究。这个研究随机安排、设立安慰剂对照、双盲应用西罗莫司治疗LAM病患者。在2006年12月到2010年9月共有111例患者同意参加研究，其中89例符合条件。该研究的入组条件如下：大于18岁的女性LAM病患者、肺功能异常（使用支气管扩张剂后第一秒呼出气量占个人预计值百分比FEV1%<70%)、确诊或符合诊断LAM病患者。排除标准是：目前已经或者计划妊娠；大量乳糜浆膜腔积液；或近期准备肺移植。随机分成治疗组46例和安慰剂组43例。两组间患者基线情况相似，比如年龄、气胸病史、氧疗情况、肺功能、健康状况评分以及血清血管内皮生长因子D（VEGF-D）水平，最重要的指标FEV1%分别是49.3±13.3%、47.7±14.4%。所有患者按计划在前12月治疗阶段分组服用雷帕霉素或者安慰剂，然后停药持续观察12月。分别在入组后3周、3月、6月、9月、12月、18月和24月随访，监测患者肺功能、血VEGF-D、六分钟步行试验、生活质量和呼吸困难量表评分等情况以评估疗效。同时观察感染易感性、口腔溃疡、胆固醇升高、少见的非感染引起的肺部炎症等药物副作用。二、最终结果简报：在治疗阶段，安慰剂对照组的FEV1平均每个月下降12±2ml，提示与肺功能下降符合的趋势。而雷帕霉素治疗组，FEV1每月增加了1±2ml。两者差别显著，说明雷帕霉素在治疗期间可以稳定LAM患者的肺功能，在前12个月中，雷帕霉素治疗组的FEV1平均改善比对照组高出153ml，相当于入组时肺功能的11%。在其他肺功能指标方面，雷帕霉素治疗可以有效改善用力呼出气量（FVC）和功能残气量。同时雷帕霉素可有改善患者的生命质量和减少血清中VEGF-D的含量。肺弥散功能和6分钟步行距离则没有改善。在停用雷帕霉素12月观察阶段，治疗效果会逐渐消失。其中FEV1均呈降低趋势（安慰剂组每月降低8±2ml，治疗组每月降低14±3ml）。研究结束时FEV1与入组基线资料改变数值两组间没有显著改变。FVC情况与此类似，但VEGF-D水平在治疗组仍保持降低趋势。治疗期间，最常见的不良反应是粘膜炎，腹泻，恶心，高胆固醇血症，唑疮样皮疹和双下肢水肿。雷帕霉素组更多的副作用主要在八个方面：血液或骨髓事件、胃肠道事件、皮肤问题、代谢异常、骨骼肌肉软组织、疼痛、神经事件、视觉问题。严重的肺部或上呼吸道事件只发生在治疗阶段，而且在安慰剂组更显著。在观察阶段，不良反应明显减少，严重不良反应也同样更多见于安慰剂组。总之，在不良反应方面，雷帕霉素治疗带来了更多的不良反应，但严重不良反应没有增加，而且停药观察不良反应显著减少。研究结果显示，雷帕霉素能够稳定肺功能，减少血清中VEGF-D的含量，减轻患者症状和改善患者的生命质量。雷帕霉素对于经过选择的患者有可能获得治疗效果。三、常见问题问答问： MILES研究最终结果对女性LAM病患者意味着什么？答：最终结果意味着在经过选择的中重度肺功能异常的女性LAM病友，雷帕霉素能够有效稳定肺功能。但雷帕霉素带来了更多的不良反应。这是首次有随机、对照研究证实药物对LAM病有治疗作用，开启了成功治疗LAM病的新阶段，是基础研究与临床研究相结合转化医学的成功典范。问：是否最终结果意味着所有的LAM病患者都应该服用雷帕霉素？答：不，不是每一位LAM病友都应该服用雷帕霉素。这是一种能带来明显副作用的药物。病友应该跟有经验LAM相关专家讨论雷帕霉素的使用可能带来的利弊关系慎重决定。问：是否越早使用雷帕霉素越好？答：目前只是在肺功能损害明显的LAM病友初步有效，观察时间短，而且存在一定副作用。是否早期LAM病患者用药有效，还缺乏证据，需要慎重，这也是以后研究需要解决的问题。问：雷帕霉素治疗长期有效吗?答：在MILES研究中，雷帕霉素的疗效只持续于药物治疗期间。一旦药物停止，在研究中LAM病患者的肺功能下降速度与安慰剂组相似。 在LAM病患者雷帕霉素能持续使用多久？由于MILES研究治疗阶段只有一年，我们无法回答。这一问题有待于将来的研究解决。问：是否雷帕霉素治疗后还有其它作用？答：是的，雷帕霉素治疗的LAM病患者在研究中已显示出生活质量和身体状况的改善。但在步行距离、弥散功能方面没有显著变化。血清VEGF-D也在治疗期间显示出降低趋势。这是一种存在于绝大部分LAM病患者中的蛋白质，有助于LAM病诊断，但尚不清楚VEGF-D的水平是否与疾病进展或者治疗反应有关。问：雷帕霉素最常见的不良反应是什么？答：在研究中雷帕霉素组比安慰剂组有更多的不良反应。最常见的不良反应是：口腔溃疡，腹泻，恶心，高胆固醇血症，唑疮样皮疹和下肢水肿。两组间严重不良反应没有差别。通常，雷帕霉素的不良反应只存在于药物治疗期间。问：雷帕霉素每天的剂量是多少?答：雷帕霉素的每天剂量平均大约2mg。有些患者需要更大剂量，而有些患者相反。需要根据血液雷帕霉素浓度水平调节药物剂量维持血液浓度在5-15ng/ml治疗水平。问：LAM病患者何时选用雷帕霉素？答：这个问题在欧洲LAM病指南上已经明确指出，如果患者的肺功能持续恶化，可以个体化考虑使用雷帕霉素。MILES研究确认了这一点，其中的关键是如何个体化考虑。由于这个药物的副作用还是比较多的，而且可能需要长期使用，并不是所有LAM病患者需要使用雷帕霉素，尤其是病情稳定的患者并不需要使用。同时需要注意，雷帕霉素并没有被批准用于治疗LAM病，医生和医院未必同意给LAM病患者处方或发放这种药。问：是否可以邮购雷帕霉素？答：LAM病患者希望有更便捷的方式来使用雷帕霉素。但其中潜在的问题很多，并不推荐患者自己去邮购药品。更有患者自己决定使用雷帕霉素，国家为了保护患者的利益，对于药品使用有严格的规定，所有处方药均需要得到医生的处方才可以使用。使用雷帕霉素的正确方法是：在有LAM病治疗经验的医疗中心充分评估病情，讨论治疗的必要性，并建立治疗、药物浓度监测、疗效和不良反应的观察计划、以及随诊计划后，个体化决定是否选择这一新的治疗方案。其他方法，如：远程咨询、自行购药、或随便找一个医生开处方，都会给本来就患病的病友带来新的医疗风险。

雷帕霉素治疗肺淋巴管肌瘤病（LAM）的有效性被证实北京协和医院呼吸科 徐凯峰肺淋巴管肌瘤病（LAM）是一种仅发生于女性的罕见呼吸疾病，平均发病年龄在30~40岁，患者可以出现呼吸困难、气胸、和乳糜胸等症状，严重影响患者的呼吸功能。长期以来，LAM缺乏有效治疗手段，在严重肺功能下降者需要进行肺移植治疗。2000年，LAM的发病机制被揭示，由于TSC2基因突变导致一种控制细胞增长的关键分子mTOR的过度活化。雷帕霉素由于能够特异性地抑制mTOR，被认为最具潜力的治疗药物。从此，科学家和LAM病友组织一起争分读秒，展开了一场探寻雷帕霉素究竟是否有效的探索之旅。2003年，在TSC突变机制被进一步证实共同存在于LAM和结节性硬化症后，第一个小规模的临床试验启动，未等该研究正式发表，在获得了初步有效的研究数据后，雷帕霉素治疗LAM的临床研究（MILES）研究方案在2005年即提交讨论，2006年年底正式开始入选患者，2010年8月研究结束。目前MILES临床研究正式发表于2011年3月16日的新英格兰医学杂志网络版。MILES研究证实了雷帕霉素治疗LAM的有效性。本文对此作一介绍。研究报告的全文可见原文（www.nejm.org）。研究主要结果 MILES研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，纳入89例LAM患者，分为两个阶段，第一阶段为12个月的双盲期，第二阶段停药观察12个月。主要观察指标是第一秒用力呼出气量（FEV1）的变化速率。 在治疗阶段，安慰剂对照组的FEV1平均每个月下降12±2ml，在雷帕霉素治疗组，FEV1每月增加了1±2ml。两者差别显著，说明雷帕霉素可以稳定LAM患者的肺功能，在12个月中，雷帕霉素治疗组的FEV1平均改善比对照组高出153ml，相当于入组时肺功能的11%。在其他肺功能指标方面，雷帕霉素治疗可以有效改善用力呼出气量（FVC）和功能残气量。同时雷帕霉素可有改善患者的生命质量和减少血清中VEGF-D的含量。肺弥散功能和6分钟步行距离则没有改善。在停用雷帕霉素后，治疗效果会逐渐消失。在不良反应方面，雷帕霉素治疗带来了更多的不良反应，但严重不良反应没有增加。 研究结果显示，雷帕霉素能够稳定肺功能，减少血清中VEGF-D的含量，减轻患者症状和改善患者的生命质量。雷帕霉素对于经过选择的患者有可能获得治疗效果。病友组织作用被高度赞扬 MILES研究除了得到来自美国政府基金和辉瑞制药（原惠氏制药现已并入辉瑞）的资助外，与美国LAM基金会及TSC联盟两大病友组织的支持密不可分。新英格兰医学杂志同期发表了一篇“病友组织和罕见病研究”的社论。文章高度赞扬病友组织在罕见病科学研究中的积极作用。确实如此，LAM研究之所以获得被其他疾病更快、更好、更强的发展，和病友组织的推动密切相关。回想起15年前，医学界对LAM可以说是一无所知。源于一位LAM患者的母亲，一位不懂医学的音乐老师，美国LAM基金会成立。美国LAM基金会的成立彻底改变了LAM的研究状况，仔细回顾15年来美国LAM基金会的历程和一系列激动人心的研究进展，LAM基金会的作用功不可没。LAM的成功经验不仅限于LAM，对其他罕见病的研究也也启发和示范作用。

肺动脉高压临床试验招募受试者 发表时间：2010-09-15 发表者：徐凯峰 北京协和医院正在进行一项口服前列环素类药物治疗肺动脉高压的临床试验，以下类型的肺动脉高压患者可以报名筛查： （1）特发性肺动脉高压 （2）家族性肺动脉高压 （3）药物相关性肺动脉高压、 （4）先天性心脏病术后的肺动脉高压（5）各种结缔组织病相关性肺动脉高压（系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，硬皮病，混合型结缔组织病等） 未经肺动脉高压治疗的新患者，或已经接受稳定剂量波生坦、西地那非和伐地那非治疗（不停药）的患者均有机会参加临床试验。 如有兴趣，可将以下资料发送至徐凯峰教授邮箱：（1）心脏彩超结果 （2）右心导管结果 （3）肺部CT及其他影像检查结果 （4）肺功能结果 （5）肝肾功能和血常规 （6）血压 （7）其他重要病史资料 （8）肺动脉高压的治疗（如：波生坦、万他维、西地那非、伐地那非、华法林、中药等） 邮箱：kaifeng.lam@gmail.com门诊时间：周一上午，或其他就诊时间（可加号） 联系人：孙维 13341057499 安徽患者可联系本人（胡晓文）咨询！

2010帅府园论坛雷帕霉素靶蛋白(mTOR)： 基础、临床与产业发展暨首届全国LAM大会2010年11月27日 ~ 28日，北京会议名称：2010帅府园论坛雷帕霉素靶蛋白（mTOR）：基础、临床与产业发展暨首届全国LAM大会2010 Shuaifuyaun ForummTOR Signaling and Translational Medicine: Scientific Discovery, Drug Development and Clinical ApplicationThe First National LAM Conference目标： 定于2010年11月27日至11月28日在北京举办国内首个以mTOR为主题的高端学术研讨会，为mTOR信号通路科研和临床人员提供一个交流平台，以促进国内mTOR研究和应用发展。同时，邀请国内mTOR信号通路相关企业一起参会，以促进国内该领域科研和产业的共同发展。基础、临床和产业三者结盟，是转换医学的关键所在，通过推动与临床治疗密切相关的基础研究，打破壁垒，将科学发现以最快的速度用到临床，造福人民。此活动被列为北京协和医院院庆90周年重要学术活动的项目。关于mTOR：哺乳类雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路是涉及细胞增长、肿瘤、炎症、和纤维化的重要信号通路，其相关分子是目前的研究热点，很多相关的靶向治疗在研发之中。目前在临床已经广泛应用的如雷帕霉素涂层支架为成千上万的冠心病患者解决了冠脉支架植入后的再狭窄问题，而第二代支架更加显示出mTOR抑制剂涂层支架的优越性。雷帕霉素也是肾移植和肝移植术后的最常用的抗排异药物之一。雷帕霉素相关产品还是癌症治疗的重要靶向药物选择。在人类疾病中，淋巴管肌瘤病（LAM）和结节性硬化症（TSC），由于TSC1或TSC2的基因突变导致mTOR持续活化而出现一系列的临床症状，雷帕霉素由于特异性地抑制了mTOR而取得了神奇的疗效。mTOR信号通路在炎症性疾病、纤维化疾病、肺动脉高压，等诸多领域研究活跃，具有潜在的临床应用前景。在2009年最重要的医学进展中，雷帕霉素延长小鼠寿命的研究名列前茅，提示mTOR与衰老和疾病的密切相关性。会议主办方北京协和医院和中国医学科学院基础医学研究所是国内mTOR研究的重要基地，目前承担着两项以mTOR为研究重点的国家重点基础研究发展项目(973项目)课题。2010年1月，北京协和医学基金会设立LAM/TSC罕见病专项基金，支持在北京协和医院设立LAM和TSC多学科专科门诊，对全国范围内的患者进行注册登记，通过建立患者资料库和生物标本库，对疾病进行深入探讨，以寻求治疗LAM和TSC的有效治疗方法。关于LAM/TSC：在人类疾病中，淋巴管肌瘤病(LAM)和结节性硬化(TSC)由于TSC基因突变导致mTOR活化，从而导致多系统的病变。LAM是一种以肺部弥漫性囊性病变为主的多系统疾病，主要发生于育龄期女性，患病率仅为百万分之一。TSC是一种遗传性疾病，多在儿童期起病，以神经系统（如：癫痫、智力发育障碍）、皮肤异常和多部位良性肿瘤为特征。TSC的成年女性患者中有1/3出现LAM的肺部表现。雷帕霉素由于特异性地阻断了mTOR靶点，给过去缺乏有效治疗的LAM和TSC患者带来了新的希望。本次会议同时举行首次全国LAM研讨会议和全国LAM病友大会。邀请LAM患者和对LAM感兴趣的医生和专家一起讨论LAM的诊断和治疗。全国LAM研讨会议将由北京协和医院呼吸科和北京协和医学基金会主办，LAM和TSC的全国病友团体协办。会议邀请了国际著名LAM专家Francis McCormack介绍LAM研究的最新进展。中国LAM关爱协会和中国TSC病友联盟是国内LAM和TSC的病友组织，在传播疾病知识、患者互助支持，促进社会对罕见病的认知、促进罕见病立法等方面积极活动，也是推动国内LAM/TSC研究的重要力量。关于会议内容本届帅府园论坛会议两天。第一天（11月27日周六）为mTOR专题研讨会，第二天（11月28日周日）为首次全国LAM会议。拟定的内容见下。会议对象：1. mTOR研究相关人员2. 对mTOR相关疾病感兴趣的医生3. 雷帕霉素和mTOR相关产品企业4. LAM/TSC病友预计参会人数：300人主办方：中国医学科学院北京协和医院中国医学科学院基础医学研究所协办方：《科学时报》社《Frontiers of Medicine in China》杂志社北京协和医学基金会LAM/TSC罕见病专项基金大会主席：钟南山院士、赵玉沛院长会议筹备秘书：北京协和医院呼吸科：徐凯峰、肖毅 基础所：张宏冰会议议程：2010年11月27日 雷帕霉素靶蛋白（mTOR）：基础、临床与产业发展时间题目主持人或讲者8:30-9:00开幕式，mTOR临床、基础与产业联盟倡议钟南山院士赵玉沛院长会议主题演讲：mTOR研究带来临床与产业机会钟南山院士9:00-9:25mTOR、疾病、与药物研发张宏冰教授9:25-9:35讨论第一单元：mTOR与心脏支架论坛高润霖院士方全教授（主持）9:35-10:00冠脉支架植入：寻求最佳的药物洗脱支架杨跃进教授（阜外医院）10:00-10:10讨论10:10-10:30茶休第二单元：mTOR与呼吸论坛朱元珏教授（主持）10:30-10:55雷帕霉素在淋巴管肌瘤病（LAM）的应用：一个转化医学范例Rapamycin for lymphangioleiomyomatosis: a bench to bedside storyFrancis McCormack（Cincinnati, USA）10:55-11:05讨论11:05-11:30雷帕霉素治疗LAM的病例介绍：哪类患者会从中受益？徐凯峰教授11:30-11:40讨论第三单元：mTOR与肾脏论坛李学旺教授（主持）13:30-13:55雷帕霉素在移植后抗排异的应用现状和前景待定13:55-14:05讨论14:05-14:30糖尿病肾病：雷帕霉素能否成为新治疗？李学旺教授14:30-14:40讨论14:40-15:00茶休第四单元：mTOR与肿瘤论坛孙燕院士李龙芸教授（主持）15:00-15:25mTOR与肿瘤生长调控机制的新认识张宏冰教授15:25-15:35讨论15:35-16:00mTOR抑制剂：新的癌症靶向治疗袁瑞荣（诺华国际研发中心）16:00-16:10讨论16:10-16:35第二代mTOR抑制剂与癌症新药研发待定16:35-16:45讨论16:45-17:00闭幕致辞2010年11月28日首届全国LAM大会时间题目主持人或讲者第一单元：LAM和TSC专题研讨会肖毅教授李单青教授 (主持)8:30-9:30淋巴管肌瘤病解密Demystifying LymphangioleiomyomatosisFrancis McCormack美国Cincinnati儿童医院中心翻译：徐凯峰9:30-10:00结节性硬化症的多系统表现Clinical Manifestations of TSC周祥琴10:00-10:30LAM患者气胸和乳糜胸的胸外科处理要点Pneumothorax and Chylothorax in LAM: a thoracic surgeon’s perspective李单青教授10:30-11:00LAM的肺移植治疗Lung Transplantation as an Effective Treatment for LAM陈静瑜教授无锡市人民医院11:15-12:00 北京协和医学基金会LAM/TSC罕见病专项基金新闻发布会第二单元：专家面对面：LAM的多学科诊治和合作13:30-15:30专家面对面：LAM的多学科诊治和合作LAM专家：Francis McCormack徐凯峰、金美玲（上海中山医院）基础研究：张宏冰（基础所）TSC专家：周祥琴肾内科：李航胸外科：李单青淋巴外科：沈文彬 （世纪坛医院）肺移植：陈静瑜（无锡市人民医院）营养：陈伟徐凯峰教授（主持）15:30-16:00LAM中国工作报告隆琳

临床上，常有一些病人因发热要求医生或自行予抗生素治疗。事实上，从医学的角度来看，并非所有的发热症状都需要抗生素治疗。有些发热性疾病应用抗生素治疗是无效的，如果盲目的使用，可能会延误病情，并且耽误最佳的治疗时机，这样的疾病一般包括以下几种：1.病毒性上呼道感染 因为病毒性感染，白细胞计数常正常或者偏低，伴淋巴细胞比例升高。可根据上呼吸道症状和体征（咳嗽，打喷嚏，流清鼻涕），结合周围血象白细胞计数不高甚至偏低和胸部X线检查无异常做出临床诊断。必要时可进行病毒分离或病毒血清学检查等确定病原体。休息，多饮热水，口服泰诺感冒片，力度伸即可。不需使用抗生素。2.风湿热 急性风湿热最常见于5-15岁的儿童和青少年，多数病人发病前1-5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者，脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。诊断标准包括：⑴发病前1周有链球菌感染征象：咽喉炎，扁桃体炎或猩红热；ASO阳性；或溶血性链球菌抗原皮肤试验阳性。⑵全身症状：进行性面色苍白，乏力多汗，心悸，游走性关节痛，发热2周以上。⑶心脏表现：无其他原因的持续性窦性心动过速，第一心音减弱，心尖区二级收缩期杂音，或第三心音增强；心电图PR间期或QT间期延长及ST段改变。⑷其他表现：血沉增快，C反应蛋白阳性；诊断性阿司匹林治疗有效；阿司匹林每天100mg/kg，口服3-5天，体温下降，症状好转，用药期间体温不再增高。3.风湿结缔组织病 风湿结缔组织病常常会合并发热，主要包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎等。系统性红斑狼疮(SLE)以女性多见，尤其是20~40岁的育龄女性。活动期患者大多数有全身症状。约90%的患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。诊断标准包括：⑴颧部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位；⑵盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；⑶光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；⑷口腔溃疡，经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；⑸关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿或积液；⑹浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑺肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24h或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型)；⑻神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；⑼血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；⑽免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括心磷脂抗体、狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性三者中具备一项阳性)；⑾抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。在上述11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。 类风湿性关节炎发生于任何年龄，80%发病于35-50岁，女性患者约3倍于男性。多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型的关节症状。诊断标准包括：⑴关节内或周围晨僵持续至少1小时；⑵至少同时有3个关节区软组织肿或积液；⑶腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀；⑷对称性关节炎；⑸有类风湿结节；⑹血清类风湿因子阳性；⑺X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。符合以上7项中4项者可诊断为类风湿性关节炎(第一至四项病程至少持续6周)。皮肌炎发病年龄有两个高峰，即10-15岁和45-60岁，女性发病率高于男性，主要临床表现是对称性四肢近端肌无力，全身症状可有发热、关节痛、乏力、体重减轻。诊断应具备：⑴四肢对称性近端肌无力；⑵肌酶谱升高；⑶肌电图示肌源性改变；⑷肌活检异常；⑸皮肤特征性表现。以上5条全具备为典型皮肌炎。仅具备前4条为多发性肌炎。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、最近使用过各种药物和毒物、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力等。4.肿瘤血液系统疾病有些血液系统恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等，常常以发热为早期表现。急性白血病：有半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39-40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。根据临床表现、血象和骨髓象特点诊断白血病一般不难。大多数患者白细胞增多，超过10×109/L以上者，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞。骨髓象是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为急性白血病的诊断标准。慢性髓细胞白血病：以中年发病多见，男性多于女性。慢性期患者一般有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状，但常以脾脏肿大为最显著的体征白细胞数明显增高骨髓增生明显至极度活跃以粒细胞为主。加速期常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞＞20%。慢性淋巴细胞白血病：患者多是老年，起病缓慢，多无自觉症状。早期症状可能有乏力疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、发热、盗汗等症状。外周血持续淋巴细胞增多，白细胞＞10×109/L，淋巴细胞占50%以上，骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。5.淋巴瘤：无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，但常伴有发热、消瘦、盗汗等全身症状。诊断时应做淋巴结印片或淋巴结穿刺物涂片检查。根据组织病理学检查结果，就可以做出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。6.药物热某些情况下服用一些药物也会引起发热。较常见的致热药物包括抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等。实际上任何药物都可以引起发热，包括那些以前曾长期使用并且未出现过问题的药物。临床特征包括：⑴一般于用药后7-10天出现，短者48-72小时就可以出现；⑵热型没有特殊；⑶可以伴有药物疹和肌肉关节疼痛等表现；（4）血清转氨酶轻度升高；（5）病程后期嗜酸性粒细胞计数可以轻度到中度增多；（6）一般停药后24-72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。上述各种疾病病程中均可能出现发热症状，但是如果盲目应用抗生素治疗，往往是无效的，甚至延误病情。因此告诫各位，并不是所有的发热都需要口服抗生素治疗，如果出现了发热症状，应该及时到正规医院就诊，尽早做出正确诊断，制定出有效的治疗方案，争取早日恢复健康。文章来源：中山大学第二附属医院呼吸内科江山平老师

肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，但是肺癌的早期诊断比较困难，对有高危因素的人群或有可疑征象时应该定期进行防癌或排除癌肿的相关检查，特别对40岁以上、长期重度吸烟者一旦出现下列情况之一，应作为可疑肺癌对象进行相关检查：1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；2.原有慢性呼吸道疾病，例如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病，出现咳嗽加重、间歇性咳嗽变为持续性、高音调金属音等咳嗽性质改变；3.持续或反复在短期内痰中带血或咯血，而无其他原因可解释；4.在同一部位反复发作肺炎，特别是局限在一个肺叶内的肺炎；5.原因不明的肺部化脓性感染，无畏寒、高热、精神不振、全身乏力、食欲减退等中毒症状，无大量脓痰，没有吸入过异物，经过抗炎治疗效果不显著；6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)(手指或足趾末端增生，肥厚，呈杵状膨大)；7.X线片上有局限性肺气肿，或局限于一个肺段或一个肺叶的肺不张；8.X线片上可见孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；9.原有结核病灶已稳定，而形态大小出现改变、病灶边缘出现毛刺、切迹或病灶性质出现改变；10.出现胸腔积液，但是没有出现发热、乏力等中毒症状，尤其积液为血性、大量、增加迅速者有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括痰脱落细胞、支气管镜及影像学检查，尤其是低剂量CT扫描是目前普查发现肺癌有价值的方法。文章来源：中山大学第二附属医院呼吸内科江山平老师

临床上常见一些病人以咳嗽为主要症状或者唯一症状来门诊就诊，这些病人的咳嗽时间常常超过8周，并且没有发热，胸部X线也是正常的。这些不明原因的慢性咳嗽可能不仅仅与呼吸系统有关，还可能与耳鼻喉、消化系统、及服用药物等有关。常见的原因主要包括以下几种：1.胃食管反流性咳嗽 这类咳嗽主要是因为胃酸和其他胃内容物反流进入食管，而导致以咳嗽为突出表现的临床综合症。因此在咳嗽的同时通常会伴有典型的反流症状，如烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等，一般为干咳或者咳少量白色粘痰。进食酸性、油腻食物后容易诱发或者加重咳嗽。2.上气道咳嗽综合症(也称鼻后滴流综合症) 鼻部疾病可能会引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致出现咳嗽症状。这类病人除了出现咳嗽、咳痰之外，还可以表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽喉粘液附着、鼻后滴流感，部分病人还会出现打喷嚏、咽痒、咽痛、眼部异物或烧灼感等明显的鼻咽部症状。3.咳嗽变异性哮喘 这是一种特殊类型的哮喘，但是没有普通哮喘病人常见的明显喘息、气促等症状或体征，咳嗽是其唯一或者主要临床表现，但是这类病人有气道高反应性。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或者加重咳嗽。4.嗜酸细胞性支气管炎 这类疾病是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状是慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。这一类患者通常不会出现气喘、呼吸困难等症状。5.服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物 有高血压的病人常常会服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物，而咳嗽正是服用ACEI类降压药物的最常见不良反应，发生率约为10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。这类患者通常在停用ACEI类药物后咳嗽可以缓解，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 文章来源：中山大学第二附属医院呼吸内科江山平老师

我国累计淋巴管肌瘤病(LAM)病例报道逾百例 七成在过去6年报道 本报讯：据北京协和医院呼吸科徐凯峰等对国内1981.1.1-2009.12.31淋巴管肌瘤病（lymphangioleimyomatosis，LAM）全部医学文献共200篇的统计分析，我国累计LAM文献报道病例已经超过100例。我国首例LAM的报道见于1981年，其后LAM的病例报道逐渐增多。在有较完整资料、符合欧洲呼吸病学会LAM确诊或拟诊诊断标准的全部111例女性患者中，72%是过去6年间报道的（2004-2009年）。全国共有18个省份报道了LAM病例。这些患者都是女性，中位发病年龄只有34岁。常见症状包括：呼吸困难（93.7%），气胸（48.6%），咳嗽（45.7%），咯血（35.1%）和乳糜胸（33.3%）。发生于结节性硬化症（tuberous sclerosis complex,TSC）的LAM患者11例（9.9%）。胸部高分辨CT表现为双肺弥漫性囊性病变（104/109）。102例（91.9%）经病理检查确诊。资料显示，由于高分辨胸部CT的应用和诊断意识的提高，罕见病LAM的诊断率在近年来有很大的提高。 肺淋巴管肌瘤病（LAM）简介：LAM是一种主要发生在育龄期女性的罕见疾病，不少医生也对此所知甚少。它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000。LAM患者通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸以及乳糜胸。肺外常见表现如肾脏血管肌脂瘤。由于对其了解少，LAM在临床上常容易误诊或漏诊。胸部HRCT见到特征性双肺弥漫多发、大多在2–5 mm直径大小、薄壁囊性改变应高度疑诊，必要时可以通过活检确诊。目前仍缺乏确切有效治疗方法。病情严重的病例需要接受肺移植手术。 对于这种罕见病呼吁国内临床提高认识，加强协作以充分利用有限的病例开展有效的临床研究，促进诊治水平的尽快提高。2006年，LAM中国（http://www.lamchina.org）病友组织成立并开展了一系列提高社会对LAM认知的活动，同时开放确诊病例注册研究。文章转自医师论坛报