葛晓晴医生的科普号

近日，一位65岁男性患者，经过PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）免疫治疗联合化疗后，右上肺肿瘤明显缩小，由原来无手术机会到根治性切除，术后恢复顺利。 随着科技日新月异的发展，不断涌现的药物为肺癌患者带来一个又一个新的希望，也希望更多新的治疗+外科手术能让更多患者获益！

一代：EGFR-TKI易瑞沙/吉非替尼/geftinib特罗凯/厄洛替尼/erlotinib凯美纳/埃克替尼/icotinib如何选择药物，EGFR 19、21位点突变19突变 建议首选 易瑞沙 （特罗凯或者凯美纳，有脱靶进展的风险）21突变 建议首选 特罗凯、凯美纳 （特罗凯或凯美纳药物分子更容易比易瑞沙与21突变的蛋白结合）二代：EGFR-TKI吉泰瑞/阿法替尼/afatinib用于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性肺癌患者的一线治疗，以及肺鳞癌患者的二线治疗。一代TKI药物只抑制EGFR的作用，且与EGFR的结合是可逆的，在用药10个月左右后会出现病情恶化，而二代与EGFR的结合是不可逆的。其它：克唑替尼/Crizotinib/赛可瑞—ALK贝伐珠单抗/Bevacizumab/安维汀—抗血管生成药物 等

肺癌第八版TNM分期 （转载+整理）T分期：Tx：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。细分为原位腺癌 [Tis(AIS)] 和原位鳞癌 [Tis(SCIS)]，T1mi：微浸润腺癌（MIA）的 T 分期T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径≤1cm，T1b：肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；T1c：肿瘤最大径＞2cm，≤3cm；T2：肿瘤最大径＞3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径＞3cm，≤4cm，T2b：肿瘤最大径＞4cm，≤5cm。T3：肿瘤最大径＞5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4：肿瘤最大径＞7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移 。N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。[ 建议：N1a（单站转移）N1b（多站转移）N2：同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。[ 建议： N2a1：无N1转移，直接跳跃到N2的淋巴结N2a2：有N1淋巴结转移，同时发生单站N2淋巴结转移N2b：多站N2淋巴结转移]N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M 分期Mx：远处转移不能被判定。M0：没有远处转移。M1：远处转移。M1a：胸腔内播散/转移，包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液。Mlb：胸腔外单个器官单个病灶转移。Mlc：胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移。对于肺部多发结节的病例，需要根据影像学和病理学特征来区分是转移灶还是多原发，若为多原发肿瘤，需对每个肿瘤进行单独分期；而对于多发 GGO 类病灶，T 分期由分期最高的结节为准，后面括号内加上结节数目，如 T1a（3）N0M0；对于弥漫性肺炎型腺癌，肿瘤位于单一肺叶时定义为 T3，累及同侧另一肺叶时定义为 T4，累及对侧肺时定义为 M1a。上述两种情况均仅有一个 N 分期及 M 分期。第8版分期更好的归类预后相同的肿瘤，使不同分期患者的预后区分更为明显；有助于指导后续临床研究入组；同时也为未来的主要研究方向，如小肿瘤等。

1.T1-2N0-1的小细胞肺癌推荐治疗模式为肺叶切除和淋巴结清扫+术后含铂两药方案的化疗。2.术后N2的小细胞肺癌，在化疗的基础上，应考虑术后放疗；N1小细胞肺癌术后放疗的作用不清楚。专家建议：N0、N1小细胞肺癌术后无需辅助放疗，N2推荐辅助放疗。3.治疗有效的小细胞肺癌，推荐预防性脑放疗；对于局限期小细胞肺癌，预防性脑放疗开始于确认的完全缓解后；对于广泛小细胞肺癌，预防性脑放疗开始于化疗结束后。4.年龄大于65岁，或有严重的合并症，或PS>2，或神经认知功能受损的小细胞肺癌，预防性脑放疗应谨。5.伊立替康+顺铂或卡铂是广泛期小细胞肺癌可选择的一线治疗方案（该方案与吉西他滨+顺铂或卡铂作为一线治疗方案有争议）。6.小细胞肺癌的二线治疗策略，根据敏感耐药、继发耐药、原发耐药三种情况分别制定。(第9届中国肺癌高峰论坛)

自2024年7月至10月，作为访问学者在日本国立癌症中心参观、学习。在此，以问答的形式做小结。1.为什么选择出国学习？ 目前国内开展的术式，我院胸外科基本达到同等水平，但所有学习基于国内学派，到底国外的具体情况如何，是否与国内一样，促使我有外出学习的打算。2.有什么不一样的？①日本老龄化明显，整体年龄大、分期总体偏晚，80岁以上的患者占较高，且经历的手术次数多，手术难度大；②消化道肿瘤的治疗处于国际领先地位；③无论食管癌、肺癌相关手术，精细化程度比国内稍高，均一化程度高；④因过于程序化，导致在个别问题的处理上创新性不足。3.将来有什么打算？一如既往，做有意义的事情。一位患者一个策略，在原有的基础上做改进，让患者有更大获益。  最后，感谢医院、科室，感谢国立癌症中心大幸宏幸教授无私教学！

首先，让我们了解一下什么是右位主动脉弓和贲门癌。右位主动脉弓是一种罕见的先天性心脏畸形，患者可能面临心脏瓣膜功能异常和其他心脏畸形的困扰；贲门癌是一种发生在胃和食管交接处的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内均较高。对于累及食管的贲门癌患者，传统的开胸手术或胸腹联合开放手术是常规的手术方式，但可能会带来一些风险，如手术创伤大、恢复期长、并发症多等。近日为该“右位主动脉弓”患者实施了“胸腹腔镜贲门癌切除术”。胸腹腔镜贲门癌切除术是一种微创手术，通过胸腔镜和腹腔镜下操作，对病变部位切除行食管和残胃或空肠吻合。相较于传统的开放手术，它的优点主要体现在以下几个方面：1.创伤小：手术只需打几个孔洞，通过这些孔洞置入腔镜和手术器械，从而实现肿瘤的根治切除。2.恢复快：由于手术创伤小，患者的恢复期相比传统手术大大缩短。3.并发症少：由于手术精准，大大减少了对周围组织的损伤，并发症的发生率较低。4.视野清晰：通过高清的腔镜，医生可以清楚地看到手术区域，提高了手术的准确性。5.较低的感染风险：相比于开放手术，胸腹腔镜手术的感染风险较低。我们的团队拥有丰富的胸腹腔镜手术经验，针对每位患者的具体情况，我们制定个性化的治疗计划，以及全方位的护理和术后康复指导，帮助您尽快恢复健康。

改变理念 打破思维定式，我于2018年3月-2019年2月在上海进修一年，收获颇丰。基础知识篇第一站，在上海市胸科医院，谈论最多的就是如何改变旧思想，学习新理念、新方法。期间学习了肺磨玻璃（肺结节）、多发肺结节的治疗理念；疑难、复杂肺部肿瘤的诊疗理念及方法。第二站，在上海市肺科医院学习单孔胸腔镜手术理念，感悟“单孔”精髓。第三站，上海市中山医院学习“精准肺段”理念，掌握肺三维重建技术指导手术。临床篇在老师指导下，常规开展胸腔镜肺叶、肺段切除术。(左上: 罗清泉教授"手把手"指导疑难手术;右上: 独立开展胸腔镜肺段切除术)科研学习在上海市胸科医院肿瘤外科，参加专业知识学习及科研讨论，并分享自己的心得体会，得到罗清泉教授、杨运海教授的肯定。展望尽快地把国际先进理念及技术融入到当地，让更多人获益！作者简介葛晓晴医学博士郑州大学第二附属医院胸外科河南省抗癌协会肺癌专业青年委员会常务委员河南省抗癌协会食管癌专业委员会常务委员海峡两岸卫生交流胸外青年委员河南省医学会胸外科学分会青年委员MolecularMedicineReports审稿专家在JournalofThoracicandCardiovascularSurgery等杂志发表论文20余篇。

首选确认一下结节属于哪种类型，再对号入座。(1)磨玻璃 (2)部分实性 (3)实性对于磨玻璃和部分实性结节影像学随访<5 mm孤立性纯磨玻璃结节建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；≥5 mm孤立性纯磨玻璃结节建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。孤立部分实性结节(1) 单个 mGGN(部分实性结节) 直径 ≤8 mm者：建议在 3、6、12 和 24 个月进行 CT 随访，无变化者随后转为常规年度随访。(2) mGGN 直径>8 mm 者：建议在 3 个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。(3) 若结节持续存在，随后建议使用 PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。(4) 对于6 mm 及以上实性成分的 mGGN，应考虑 3~6 个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm 的 mGGN，建议采用 PET-CT、活检或切除术。实性结节影像学随访结节直径≤4 mm(1) 无肺癌危险因素者，不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；(2) 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；结节直径4~6 mm(1) 无肺癌危险因素者，应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；(2) 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；结节直径6~8 mm(1) 无肺癌危险因素者，应在 6~12个 月之间随访，如未发生变化，则在 18~24 个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。(2) CT 检测实性结节>8 mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。(3) 存在一项或更多肺癌危险因素者，应在最初的 3~6 个月之间随访，随后在 9~12 个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。(4) CT 检测实性结节≤8mm 时，建议使用低剂量 CT 平扫技术。结节直径≥8 mm(1) 建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率；(2) 恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征。(3) 恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：视情况决定是否使用功能成像，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT],因其可同时进行手术前的预分期。(4) 建议在 3~6 个月、9~12 个月及18~24 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描。参考：中国肺癌防治联盟专家组 肺结节诊治中国专家共识（2018年版）

2018年4月7日，美国《胸心血管外科杂志》（The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, JTCVS）在线发表了郑州大学第二附属医院医学博士葛晓晴的论文《Inspiratory muscle training is associated with decreased postoperative pulmonary complications: Evidence from randomized trials》。据悉，这是首次以郑州大学第二附属医院作为第一作者和通讯作者单位在JTCVS期刊发表的研究成果。论文分析了术前呼吸肌训练对胸腹部手术患者术后的影响。研究中，作者采用实验序贯分析，明确术前呼吸肌训练可以减少术后肺部并发症、减少住院天数和增加最大吸气压，并建议临床术前每日呼吸肌训练大于15分钟作为有效训练。该研究再次阐明术前呼吸肌训练对胸腹部手术患者的重要性，并为术前呼吸肌训练在临床中的规范应用提供了有力证据。JTCVS是美国胸外科协会(AATS, American Association for Thoracic Surgery)的会刊，2017年发布的影响因子为4.446，在世界范围内胸心外科领域排名第一，外科领域排名第十二，与《胸外科年鉴》（The Annals of Thoracic Surgery）（影响因子3.7）和《欧洲心胸外科杂志》（European Journal of Cardio-Thoracic Surgery）（影响因子3.759）一起被称为世界胸心外科三大期刊。JTCVS创刊于1931年，每年收到来自全世界的投稿2000余篇，仅有约10%得以最终发表。据统计，JTCVS在2015年1月到2017年12月 三年期间，仅刊登了12篇由中国大陆研究团队主导的文章（包括2篇Case Report）。参与本篇论文撰写的合作者还包括兰州大学第二临床医学院汪文杰博士，郑州大学第二附属医院胸外科侯露硕士，郑州大学第二附属医院胸外科杨鲲鹏教授，郑州大学第二附属医院心外科法宪恩教授。该研究是在法宪恩教授、杨鲲鹏教授的全程指导下完成。