3年前收治的一例胸腺瘤合并重症肌无力男性37岁患者,因肌无力比较重转内科控制重症肌无力症状。后患者出院一直没有手术。三年来间断随访。前天因胸疼急诊入院复诊,发现肿瘤已显著增大。 原来基本上包膜完整,微创胸腔镜可以摘除,手术风险相对较小;现在侵润心包大血管,需要胸骨劈开切除肿瘤,手术风险更大更复杂了。 胸腺瘤确诊后还是要尽早做手术。
因肌无力就诊,发现巨大后纵肿瘤,手术证实为胸腺瘤转移日前到安阳肿瘤医院会诊手术一例病人,因重症肌无力症状就诊。查胸部ct发现后纵隔巨大肿瘤。术前诊断:重症肌无力合并胸腺瘤。 手术采用胸腔镜右侧胸腔入路。探查发现胸腺右叶下极有一1×1*1厘米胸腺瘤,脏层及壁层胸膜可见多发蘑菇样小转移灶,后纵隔巨大瘤体活检快速病理为也提示为胸腺瘤转移。
一例巨大胸腺瘤观察十余年后出现严重的全身型重症肌无力症状前几天接诊南阳医专附属医院转诊的一例巨大胸腺瘤女性患者。肿瘤体积巨大,17×12×10㎝。双侧均超过中线7㎝以上(凸向双侧胸腔)。追问病史,患者十年前就发现了胸腺肿瘤,但是因为没有任何症状,加上肿瘤体积很小包膜完整,有人建议其观察。从此以后十几年患者未再进行复查,直到一个月前出现了重症肌无力症状:眼睑下垂,头颈部无力,半个月内即快速进展,出现吞咽困难,语言不清,四肢无力,患者到神经内科就诊。检查ct,发现胸腺肿瘤已经明显增大。 胸腺是免疫器官,功能复杂。胸腺肿瘤可以合并多种自身免疫性疾病。且许多合并症即便日后切除了胸腺瘤,大多也都很难痊愈、恢复。所以一旦发现胸腺瘤,无论大小,无论有无症状,还是要及早切除,避免后患。
一代:EGFR-TKI易瑞沙/吉非替尼/geftinib特罗凯/厄洛替尼/erlotinib凯美纳/埃克替尼/icotinib如何选择药物,EGFR 19、21位点突变19突变 建议首选 易瑞沙 (特罗凯或者凯美纳,有脱靶进展的风险)21突变 建议首选 特罗凯、凯美纳 (特罗凯或凯美纳药物分子更容易比易瑞沙与21突变的蛋白结合)二代:EGFR-TKI吉泰瑞/阿法替尼/afatinib用于表皮生长因子受体(EGFR)突变阳性肺癌患者的一线治疗,以及肺鳞癌患者的二线治疗。一代TKI药物只抑制EGFR的作用,且与EGFR的结合是可逆的,在用药10个月左右后会出现病情恶化,而二代与EGFR的结合是不可逆的。其它:克唑替尼/Crizotinib/赛可瑞—ALK贝伐珠单抗/Bevacizumab/安维汀—抗血管生成药物 等
肺癌第八版TNM分期 (转载+整理)T分期:Tx:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。T0:无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。细分为原位腺癌 [Tis(
患者56岁女性,22年前出现眼睑下垂,两眼交替出现。未诊治,症状时好时坏。7年后出现言语不清、咀嚼无力、吞咽无力伴呛咳。在当地就诊按“脑血管疾病”和“面神经麻痹”治疗,效果差。后放弃治疗。10年后出现四肢无力,抬头无力。仍误诊。此后,前述症状时轻时重。未治疗。近年,在广东打工。2年前,无原因脱发,2个月后全身毛发全部脱光(眉毛、睫毛、体毛),多次到医院就诊查找原因,均无果。后索性放弃治疗。2个月前出现胸闷、咳嗽。痰中带血。到中山医科大学就诊,查胸部CT发现“右肺肿瘤”怀疑“右肺癌”,建议住院手术。因经济原因,一直未住院。患者1月前出现视物不清、头痛,以为“脑转移”,才匆匆返回原籍我省就诊。上个月接诊此患者,其表述患“肺癌”,已经在中山大学确诊。要求尽快手术。但查看病人症状,发现全部符合重症肌无力潜在危象型症状。给予新斯的明实验果然阳性。再看肿瘤位置,右上肺靠近胸腺右叶。给予增强CT扫描,发现胸壁多个结节影,诊断Ⅳ期“胸腺瘤合并重症肌无力”+副肿瘤综合征(脱发)。经过近一个月的胆碱酯酶抑制剂药物治疗,肌无力症状全部控制,3天前行胸腺瘤及胸壁转移灶完整切除术。现顺利恢复中。胸腺瘤可合并多种副肿瘤综合征,最常见为重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血、粒细胞减少。脱发极为罕见。附图(随后待征得患者同意后发)
近日,美国休斯敦的D’Andrea 在世界外科肿瘤杂志发文,报道一例65岁男性胸腺瘤患者(Ⅳ期,已经发生多发转移),经过新辅助化疗后,肿瘤由不能切除变为可以切除。姑息性切除后一年,病灶复发。给予定位适
胸腺是前纵隔器官,出生时重约12至15克,到青春期最重可达40克。然后随着年龄的增大,胸腺逐渐退化进而逐渐消失。胸腺由上皮细胞为主外皮层和退化的角化上皮细胞(Hassall's 小体)、肌样细胞和胸腺淋巴细胞(胸腺细胞)及B淋巴细胞形成的生发中心组成。胸腺主要参与加工成熟淋巴细胞,使其成为T淋巴细胞并释放到循环。在成年人中,起源于胸腺的肿瘤,胸腺瘤是最常见,也包括胸腺癌。胸腺瘤在所有纵膈肿瘤中约占20%,大多胸腺瘤病人年龄位于40至60岁之间,与重症肌无力和其他副肿瘤综合征有很强的相关性。病理 — WHO系统关于胸腺瘤的亚型及各型发病率在一组2100例原发性胸腺肿瘤的综述中可以概括如下:● A型(髓质型胸腺瘤)(9%)● AB型(混合型胸腺瘤)(24%)● B1型(皮质为主型胸腺瘤)(13%)● B2型(皮质型胸腺瘤)(24%)● B3型(分化好的胸腺癌)(15%)● C型(胸腺癌)(15%)组织学分型有时是困难的,特别是在活检标本量有限时,分类更难。而且,通过活检标本几乎不可能判断胸腺瘤是否具有侵袭性。分期 — 胸腺肿瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依赖于原发肿瘤的范围、对周围结构侵润的程度和是否扩散。Masaoka分期系统被广泛用● I 期:在肉眼或显微镜下观察,肿瘤包膜完整无外侵● IIA 期:显微镜下提示包膜受侵● IIB期: 肉眼可见侵入到周围脂肪组织,或与心包、纵隔胸膜严重粘连,但未侵穿● IIIA期: 肉眼侵犯心包或肺,但未侵入大血管● IIIB 期: 肉眼侵犯心包和肺,并波及到大血管● IVA 期:胸膜或心包播散● IVB 期: 淋巴或血性转移通过几个大的系列研究证实,Masaoka系统分期与生存期密切相关:● I 期 5年总体生存率为94-100%● II期 5年总体生存率为86-95%● III期 5年总体生存率为56-69%● IV期 5年总体生存率为11-50%临床表现 — 无症状病人常常在胸部影像检查后被偶然发现; 胸部有局部症状(如胸痛、气短、咳嗽、膈神经麻痹),一些病人表现为上腔静脉综合征;胸腔积液和心包积液以及副肿瘤综合征胸腺癌大多数有纵膈结构受侵犯的表现。咳嗽、胸痛、膈神经麻痹或上腔静脉综合征。胸部以外的转移只发生在不到7%的病人身上。最常见的部位是肾脏、胸腔外部的淋巴结、肝脏、颅内、肾上腺、甲状腺和骨骼胸腺瘤与多种副肿瘤性疾病有关,最常见的是重症肌无力。 重症肌无力可发生在大约30%-40%的胸腺瘤患者。而其他副肿瘤综合征相对少见合并有重症肌无力的胸腺瘤患者通常没有不合并重症肌无力的胸腺瘤患者那么严重,可能是因为合并的神经肌肉症状导致患者在早期得到诊断。胸腺瘤合并重症肌无力的患者行胸腺切除术后,尽管部分患者的一些症状持续存在,使重症肌无力症状都会得到不同程度的减轻和缓解。其他神经性副肿瘤综合征 — 胸腺瘤还和其他一些副肿瘤综合征相关,包括中枢神经系统、周围神经或肌肉这些内容请查阅其他文献。 纯红细胞再生障碍性贫血 — 纯红再障起因于自身免疫介导致使骨髓中红细胞前体增值力降低这种副肿瘤综合征多发生在5%-15%老年女性胸腺瘤患者中, 纯红细胞再生障碍性贫血通常多见于梭形细胞胸腺瘤。尽管早年的报道指出胸腺切除术可以使高达40%患者的骨髓恢复正常最近的一些观察显示单纯手术后再障骨髓缓解的非常少见。尽管如此,一旦患者发现纯红再障,仍主张外科手术切除合并的胸腺瘤。纯红再障的非手术处理请查阅相关文献 免疫缺陷 — 低丙种球蛋白血症和白细胞再生障碍性贫血可发生在不到5%的胸腺瘤患者,尤其以老年女性多见。而大约10%的获得性低丙种球蛋白血症患者和胸腺瘤有关。胸腺切除术尚不能确定是否能使免疫球蛋白水平恢复正常。对于怀疑胸腺瘤病人的最初评估应该依靠胸部影像学资料(CT和/或 MRI)。胸腺瘤和胸腺癌的最终确诊需要组织学诊断 处理 — 由于胸腺瘤和胸腺癌临床少见,目前尚无随机临床实验对这类病人的处理提供明确的指导原则。根据回顾性系列研究数据, 美国国家综合癌症网(NCCN)和安大略癌症护理研究项目已经发布了治疗指南。● 对于考虑有胸腺瘤且估计可以完整切除的患者,首选方法是外科切除,通过手术即可确立诊断。● 对于估计不能完全切除的胸腺瘤患者或因合并症、高龄等禁忌手术的患者在治疗前需要针芯穿刺活检或开放手术活检。最初的治疗以临床评估为基础。对于手术切除的患者,标本需要做病理组织学检查以明确分期,并决定其是否需要术后治疗, 对于比较晚期的患者,手术前可能需要新辅助化疗以增加手术切除的可能性。对于最初评估适合做手术的患者,首先是尝试完整切除。手术前,应该对患者评估是否有重症肌无力(MG)的迹象,如果有MG的症状或体征,应该在手术前给他们先进行药物治疗。外科治疗应该包括完整的胸腺切除。肿瘤累及一侧或双侧膈神经。因为分离神经有导致呼吸功能受损的危险。所有病人都应该术前测定肺功能,以评估分离膈神经造成患者呼吸功能受损的程度。为最大限度减少术后呼吸困难,推荐切除一侧受累的膈神经,然后从肿瘤中分离出另一侧膈神经予以保留。 然而,如果病人合并有重症肌无力,切除一侧膈神经都会导致显著的呼吸问题。II期—II 期病变定义为肉眼(IIA)或镜下观(IIB)有包膜侵犯。治疗取决于切除的范围、存在或不存在其他危险因素:● 完整切除并且边缘阴性(R0)的患者: 术后对复发风险较高的患者应该考虑放疗 ● 肉眼或镜下观有肿瘤残留的手术后患者 需要术后辅助放疗。对于胸腺癌患者,放疗应该作为补充治疗并联合化疗可能切除的病变(III和 IVA期) —肿瘤侵犯心包和肺但没有侵及大血管,属于III期病变,这类病人应该采用综合治疗, 包括新辅助化疗和辅助化疗以及术后放化疗。无论是辅助治疗后的患者还是初治患者,对期III病人都应该考虑是否能够切除手术的目标是完整切除并且切缘阴性完整切除后为减少复发应该辅助以术后放疗如果手术中无法完全切除 (无论初治患者还是新辅助化疗患者),应该最大限度减负荷切除肿块然后术后辅以放疗。新辅助化疗常用来提高完全切除的机会。辅助化疗的最佳时机、持续时间以及药物的选择都无定论。新辅助化疗后的病人需要评估病变是否有很好的反应达到可以切除。如果病变可以切除,患者就可以进行手术,但有可能术后需要辅助放疗。如果病变仍认为不能切除,辅助放疗及附加一个周期的化疗应该考虑。
临床上经常可以见到重症肌无力患者除眼部症状、口面部症状外,还有抬头困难者。但也遇到过仅有颈部无力举头困难的重症肌无力患者。这类患者其实诊断重症肌无力并不困难,做一个新斯的明实验阳性就可确诊。但遇到这种患者的首诊医生往往不是重症肌无力专家。通常被误诊为颈部退化性肌病、皮肌炎、肌萎缩、脊髓侧索硬化症或肌张力障碍等等。
对胸腺瘤的研究仍然需深入、继续……最近一篇报道显示,Masaoka1期胸腺瘤经胸腔镜完整切除后,在手术取出肿瘤的切口处发生了种植转移。再次说明胸腺瘤的特殊生物学特性。一般认为,Masaoka1期胸腺瘤为“良性”或“非侵袭性”胸腺瘤。但就是这种类型的肿瘤仍然会发生转移。本例报道提示:① 手术医生在手术操作过程中,要严格按照恶性肿瘤操作规程,最大限度减少肿瘤种植转移。建议胸腔镜等微创小切口手术取出标本时,应常规采用装入标本袋后再经切口取出的操作规程(切不可为节约费用或懒图省事而直接取出)。② 提示各型胸腺瘤均具有恶性、侵袭性的特质。临床医生在制定治疗方案时要充分考虑到胸腺瘤的这一点特性,以减少肿瘤复发、延长患者生存期。