邸庆国医生的科普号

肺癌是当今世界上对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一,近年来临床发病率明显提高，在我国许多大城市居民中肺癌已占恶性肿瘤的首位。肺癌首选治疗为外科手术治疗，但由于确诊时患者多以已处于中晚期，多以失去了根治性切除的机会。对于无法切除的中晚期肺癌，传统的放、化疗虽然取得了一定进展,但对治疗有效率仍然较低。近年来,由于介入治疗的发展，介入治疗因其疗效确切、创伤小且可重复性和安全性较高等特点,因而其越来越被广泛地应用于临床，使患者的生存率及生活质量均得到提高及改善。现就中晚期肺癌的介入治疗方法及现状作一一概述。1.支气管动脉灌注化疗（BAI）及支气管动脉化疗栓塞术（BAE）肺癌的血供问题是血管内介入治疗的基础。肺癌血供问题至今尚无定论，争论的焦点是肺癌除了支气管动脉、供血外，肺动脉是否参与供血。多数学者［1］认为原发性肺癌起源于支气管黏膜上皮，主要由支气管动脉供血，也可能由肋问动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、甲状颈干、心包膈动脉和膈下动脉等体循环分支参与肺癌供血，肺动脉一般不参与供血。支气管动脉灌注化疗(BAI)是应用最早、也是目前临床应用最为广泛的方法，实验结果表明动脉灌注时靶器官的药物浓度为静脉给药的2—6倍，随血液循环进入血液的药物可再次进入瘤体，对肿瘤可形成二次化疗，所以BAI既是肿瘤局部化疗，又是全身化疗［2］。BAI分为一次性冲击疗法及持续灌注化疗。一次性冲击多采用Seldinger穿刺股动脉，选用5F cobra 或胃左导管在DSA监视下超选肿瘤供血的支气管动脉后，行DSA造影，确定肿瘤由供血的靶动脉，固定导管与靶动脉将稀释好的抗肿瘤药缓慢推人，灌注完毕即拔出导管。持续性灌注化疗多行经皮动脉导管药盒系统（PCS）植入，经药盒行动脉灌注化疗，由于支气管动脉较纤细，导管留置较困难，故临床多采用一次性冲击化疗，PCS在临床应用较少。化疗药物根据肿瘤的组织学类型选择，采用多药联合的原则。支气管动脉化疗栓塞术（BAE）的原理是由于BAI系冲击疗法，药物作用时间相对较短，且由于血流冲击使药物浓度降低，通过栓塞阻断肺癌的血供，同时化疗药与肿瘤更长时间的接触，更大程度的使肿瘤细胞缺血坏死［3］。栓塞的材料不一，临床常用的栓塞剂有明胶海绵，PVA颗粒真丝线段、碘油等。由于病例选择上的差异、化疗药物及用量的不同、肿瘤的病理类型及介入治疗的次数及介入治疗人员操作能力等多种原因，BAI或BAE治疗的效果，报道不一。石教华［4］等76例BAI术后肿块缩小13例，肿块不同程度缩小39例，缓解率达68．4％，有效率达84．2％。说明BAI在中晚期中央型肺癌诊治中能确切缩小肿块。从而改善患者临床症状，疗效显著，具有较高的临床应用价值。邱春丽［5］等采用BAE治疗中晚期肺癌，取得比单一化疗治疗方式更好的疗效。由于支气管动脉较细，栓塞后肿瘤形成细小侧支供血动脉，部分患者支气管动脉因栓塞后闭塞，从而增加以后再次治疗的难度，导致治疗次数减少，对于是否必须行栓塞治疗，目前观点不一。多数学者认为栓塞治疗可增强BAI的治疗效果。但程祝忠［6］等回顾性分析572例行介入治疗肺癌患者，提示BAE病例远期疗效差于BAI组患者。但对于肺癌伴咯血的患者，栓塞是十分有益的。一方面可以控制咯血，另一方面还可以控制原发灶进展［7］。BAI及BAE的最严重的并发症是脊髓动脉栓塞导致脊髓损伤造成截瘫，发生率高达2％~5％。其发生的可能的原因［8］是：①高渗对比剂或化疗药物进入脊髓；②进行支气管动脉栓塞，误栓了由支气管动脉发出的脊髓前动脉。因此，治疗前应仔细分析造影图，必要时经导管注入适量利多卡因，明确支气管动脉与脊髓动脉无共干后才可行灌注化疗及栓塞治疗。2.肺癌的射频消融治疗（RFA）RFA的治疗肿瘤的原理是通过电极导入高频电流,利用高频震荡电流使组织中的离子随电流变化的方向产生振动,相互碰撞产生的热量使肿瘤局部达到75～95℃的高温后,肿瘤活体细胞蛋白质产生变性,从而快速有效地杀死肿瘤细胞,并且使肿瘤周围血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血起到防止肿瘤转移的作用。同时射频消融的热效应可增强机体的免疫能力,从而可抑制残留的原发肿瘤组织生长［9］。由于肺癌组织的电流密度比肺泡组织高，产热效应高，加上正常肺组织阻止热传导，形成一定的“保温效应”，使热量容易在肿瘤内蓄积，且RFA治疗肺癌时对正常组织损伤小，所以RFA适合于肺癌的局部治疗［10］。临床上多采用CT作为肺癌RFA的导引设备。治疗前扫描确定肿瘤的位置和范围， 体表标记确定穿刺点，选取恰当的穿刺路径。沿肋骨的上缘刺入以免损伤肋间神经和动静脉；按照测量的进针方向和深度将RFA 电极针穿刺肿块，复行CT扫描见针尖达到预定位置时，即可行消融治疗。肺癌RFA的并发症主要为气胸、出血及术后疼痛,肺部感染、咳嗽、咯血等。经过对症治疗多可较好恢复。RFA后4-6W采用增强CT或MR评价消融效果。RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，肺癌RFA治疗的效果与肿瘤的直径、位置、数目、形态等有关［11］。一般来说，直径较小的肿瘤治疗效果明显优于直径大的肿瘤。Rose［12］等认为肿瘤直径小于3 cm、I期或局限性转移的肺癌患者射频消融治疗效果佳。Lanuti［13］等报道了31例患者,肺内肿瘤直径为(2.0±1.0) cm (0.8～4.4) cm,经射频消融治疗后,肿瘤基本消失, 2年和4年生存率分别为78%、47%。 对于瘤体直径＞ 5 cm 者则分次调整射频电极针的位置进行瘤体内多靶点消融，肿瘤侵犯胸膜者同时对病灶外缘胸膜下区进行消融治疗。周围型肺癌效果优于中央型肺癌。原因可能有：1.由于考虑中央型肺癌靠近大血管，术者穿刺时风险较大，从安全角度出发，射频针刺入深度往往不够而导致消融不彻底；而周围型特别是孤立性肿瘤，治疗风险较小，往往可达到满意的穿刺效果。2.当病灶靠近肺门大血管时,由于血流量大,单位时间内局部热量被血流带走而不易聚集,（“热沉降效” heat sink effect ）导致消融效果受损;而周围型肺癌由于肺组织的保温效果明显，肿瘤组织可以获得足够的热量，消融效果明显提高。形态不规则的病灶,消融范围不能覆盖所有层面,容易造成病灶残留。对于肺内肿瘤病灶多于3个者，每次消融应不超过3个病灶，可达到肿瘤的减压和患者症状减轻，改善生活质量同时延长患者的生存时间。RFA用于肺癌的治疗，取得较好的疗效，同时联合其他治疗还可更大程度的提高生存率及有效率。孙厚宾［14］等采用单纯RFA治疗肺癌结果完全缓解(CR)0例，部分缓解(PR)13例，稳定(SD)l例，进展(PD)1例，治疗有效率86．6％。孙一［15］等对32例晚期非小细胞肺癌应用射频消融联合支气管动脉灌注化疗治疗，随访6、12、24个月生存率分别为93．8％、75％和9.4％。RFA 对于肺癌显示了较好的临床疗效，提高了患者的生存质量，近、中期存活率较高，但对于能否改善患者的远期生存率尚无统一意见。如何同其他治疗手段更好的结合还需进一步研究。3.放射性粒子植入放射性粒子植入内放疗的一种,是近20年发展起来的新技术。临床多使用125I粒子行局部植入。125I 粒子近距离治疗肿瘤是指将微型放射源植入肿瘤内或受肿瘤浸润的组织中，持续低能量的γ射线，使肿瘤得到持续照射，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，由于其低能量及短射程（仅1.7cm），穿透力弱， 而肿瘤组织之外正常组织所受辐射剂量锐减，辐射损伤更小，加之周围组织细胞的增殖速度较肿瘤细胞明显低，对射线敏感性低，故可有效的杀灭肿瘤而对正常组织放射性损伤较小［16］。放射性粒子植入需要TPS进行精确的剂量学计算以保证疗效，TPS的数据来源取决于影像学检查中肿瘤靶区的精确定位，影像学提供的肿瘤大小、形态、边缘等信息，将决定植入粒子的数量和位置，进而影响治疗的结果。治疗时应用CT机对患者的肺部肿瘤区域进行扫描，设定最佳穿刺点和进针方向;多采用14G穿刺针，复查CT扫描进一步确定穿刺针的位置,调整穿刺针头端位于合适位置，用探针将放射性125I粒子从粒子枪内经植入针植入肿瘤内,不断调节植入针的方向和位置,将125I粒子按TPS计划均匀的植入肿瘤内。由于有肋骨的遮挡和肺呼吸移动的影响，穿刺点的选定常常受到限制，因此很难精确的按TPS设计的进行粒子分布，实际植入的粒子与理想的分布模式存在一定差距。:田桂源［17］等采用125I治疗肺癌选择21例术前活检证实为NSCLC的患者，根据治疗计划系统(TPS)计算布源，于CT引导下经皮穿刺植入粒子,随诊CT复杏，21例患者中完全缓解7例；部分缓解12例；稳定(无变化)2例。1年生存率90.5％ (19／21).对于肺癌伴起到狭窄的患者，可采用125I粒子支架植入，既解决了呼吸道梗阻症状，又可更好的治疗原发灶。赵立敏［18］等采用125I粒子自膨式镍钛合金气道支架治疗中心气道恶性狭窄，与不携粒子镍钛记忆合金气道支架相比，两者在术后并发症方面无明显区别，125I粒子支架置入组的再狭窄发生率明显低于不携粒子镍钛记忆合金气道支架平均生存期明显长于不携粒子镍钛记忆合金气道支架。多数学者认为粒子联合其它等综合治疗可提高治疗效果延长生存期。刘瑞宝［19］采用125I粒子植入联合动脉灌注化疗组生存期明显高于单纯125I粒子植入。4.其他治疗其他治疗有局部注射治疗、冷冻治疗、基因治疗等。局部注射治疗是在x线、B超、CT等影像导向下穿刺肿块并直接将药物注射入瘤体内，以起到使组织凝固坏死、杀伤肿瘤细胞的作用。常用药物为无水酒精、化疗药物、碘油、热盐水、醋酸等。冷冻治疗(如氩氦刀)，采用可快速制冷，摧毁肿瘤细胞，再次升温化冻可使细胞坏死更完善。肺癌基因治疗主要有细胞因子基因治疗、抑癌基因治疗；目的基因治疗、自杀基因治疗［20］等，可采用肿瘤瘤体内注、经导管化疗与细胞凋亡、经导管血管内局部灌注等治疗方式完成治疗，其治疗效果有待于进一步研究。由于介入治疗、放疗、化疗都是肺癌有效的治疗方法，并且以上各种介入治疗方式各有优势及缺陷，不能代替放疗及化疗，所以临床治疗肺癌可采应多种治疗方法联合应用。如何合理使用各种治疗方法及合理选择合理的介入治疗方式，均需进一步研究。（转自：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/shichanggao_807257349.htm）

由瘢痕和肉芽肿引起的良性气道狭窄临床上并非少见。瘢痕狭窄的病因常见有气道狭窄闭塞型结核、气管插管或切开后瘢痕狭窄和气道内肿瘤烧灼术后瘢痕狭窄等，气道内肉芽肿形成常见有内支架置入后形成肉芽肿、气道增殖型结核、异物性肉芽肿、结节病肉芽肿、炎性肉芽肿、烧伤后肉芽肿等。既往主要采取外科手术切除狭窄段气道来进行治疗,但由于这一手术创伤大、技术要求高、术后并发症多等原因而难在临床广泛开展。近年来，随着内镜技术的发展，气管镜下介入治疗是良性气道狭窄最有效的方法之一，如内支架置入或氩等离子体凝固（APC）等。采用支气管镜及两种以上介入治疗技术（包括激光、高频电刀、氩气刀、冷冻、球囊扩张、支架置入等）等，绝大多数患者可获得治愈。作者近年来采用APC与冷冻相结合的方法治疗34例良性气道狭窄44个病灶，首次治疗12例次患者采用全麻下插入硬镜结合软镜进行操作，32例次患者采用局麻下插入软镜进行操作。结果：瘢痕组和肉芽肿组治疗前气道狭窄均接近2/3，气短明显。氩气刀结合冷冻治疗后，两组狭窄程度均显著减轻，气短症状缓解，表明APC结合冷冻对气道内瘢痕和肉芽肿均有明显疗效，处理效果相似。综合治疗效果，半年内治愈率81.8%。氩气刀（APC）是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术。APC具有快速消融气道内瘢痕和肉芽组织的作用，首次消融范围可达70%左右，患者的生活质量明显改善，特别是对气管病变患者的改善尤为显著，使许多濒临窒息的患者畅通了气道。瘢痕狭窄时早期宜用氩气刀扩大管腔，并用冷冻预防狭窄复发，然后继续用冷冻处理再生之肉芽肿。一般3个月内瘢痕形成较活跃，如处理不及时，2周内仍会狭窄。若此后坚持用冷冻处理3个月，61.5%可达治愈效果。若1月内置入内支架（无论是被膜支架还是金属裸支架），均可能在置入支架后的2天～30天在被膜支架的两端或从裸支架的网眼内形成肉芽肿。一旦形成肉芽肿，不要单纯行激光、微波或APC等热消融，应结合冷冻治疗，并及时将支架取出，同时结合氩气刀和冷冻处理残留肉芽肿，切不可摞置支架。气道内肉芽肿的处理：肉芽肿有明确诱因者，将诱因剔除后，部分患者肉芽肿形成即停止。内支架置入后形成的肉芽肿，一定要及时将内支架取出。冷冻对治疗后期控制瘢痕和肉芽肿形成有明显抑制作用。对异物性肉芽肿将异物摘除后，APC联合冷冻处理肉芽组织，后续再治疗两次肉芽即消失，1月后管壁塑形正常。对气道增殖型结核，APC联合冷冻及黏膜下抗结核药物注射，3～6个月后病情稳定。本组良性气道狭窄病因中以气道结核居首位（占52.9%），究其原因可能与我国肺结核的发病率高及疾病早期未能及时诊断从而延误治疗有关,应引起临床医师的高度重视。气道结核性肉芽肿造成的气道狭窄，严重时先行APC或冷冻治疗，扩大管腔，必要时行球囊气道扩张。球囊扩张也是治疗气道狭窄良好的方法，但术后仍易复发，需每1～2月再扩张1次，给患者造成很大痛苦。本组有5例仅行球囊扩张然后给予冷冻，再连续冷冻处理3次后病情稳定。现在大多数医院仍采取单独置入支架或球囊扩张治疗是不恰当的，特别是金属裸支架，再次形成肉芽肿和气道狭窄很难处理，支架不易取出。需强调指出：狭窄区远端支气管必须保持通畅，若远端支气管已闭塞，则无介入治疗的必要。本组两例完全肺不张，APC联合冷冻未能畅通。同时，腔内介入治疗一定要结合足够疗程的抗结核治疗或气管镜下注射抗结核药，一般情况下不要置入支架，否则会刺激局部肉芽组织增生。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固术（APC）、取异物和冷冻等操作,是现代介入肺病学的主要工具。本组12例患者是在硬镜下操作，主要用于主气管严重狭窄的患者，结合软镜，能更加快捷地畅通气道，保证患者安全。临床上，良性气道狭窄远少于恶性气道狭窄，目前，国内外尚无规范化的治疗方案，有的单位治疗手段单一，只能选用热消融（激光或微波、APC），或放置气道内支架，术后均极易复发，使良性病变成为“顽症”或造成严重不良后果。经过近几年的临床实践，作者对良性气道狭窄的治疗体会是：1． 无论是瘢痕性气道狭窄还是肉芽肿性气道狭窄，APC联合冷冻均能明显减轻梗阻症状，改善患者生存质量；但单一治疗术后均易复发；2． 对轻度瘢痕性气道狭窄，以冷冻治疗为宜，必要时可先用球囊导管扩张，然后再结合冷冻。单用球囊扩张后仍易复发。不要急于应用APC或支架，特别是禁止应用金属裸支架。必要时应放置可回收被膜支架，3～6月后取出。一旦支架放置后形成肉芽肿，应及时将支架取出，且不可摞置支架；3． 对严重瘢痕性气道狭窄，宜首选APC联合冷冻，此后，应以冷冻治疗为主，开始可每周一次，逐渐延长治疗间隔时间，连续治疗3～6月；4． 对支架或异物形成的肉芽肿，应先将支架或异物取出，然后用APC将肉芽肿祛除，同时结合冷冻处理残留部位，此后，以冷冻治疗为主，直至病情发展；5． 对结核或炎性肉芽肿，可先用APC将肉芽肿祛除，然后再结合冷冻和局部抗结核药物（结核性肉芽肿）注射，一般不宜放置支架。转自：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wanghongwu_18407.htm

2014年河北省中西医结合会呼吸专业分会委员会于7月19日至20日在沧州市顺利召开。会议由河北省中医西结合呼吸专业分会主办，沧州市中心医院承办，来自全省各地240余名医师参加。开幕式由沧州市中心医院呼吸内一科主任、河北省中西医结合呼吸分会副主委孙宝华女士主持，沧州市中心医院孙洪江副院长、河北省中西医结合呼吸分会名誉主委、河北医科大学第二医院阎锡新教授，河北省中西医结合呼吸分会主委、河北省中医院呼吸科主任耿立梅教授，河北省中西医结合呼吸分会秘书、河北医科大学第二医院蔡志刚教授，副主委、河北医科大学第三医院陈刚教授等出席。孙洪江院长、耿立梅教授致辞。常委会各成员讨论河北省内呼吸专业分会可以共同举办年会，在节省资源的同时提高会议内容质量，设立多个学组，如COPD学组、哮喘学组、重症学组，共同讨论交流，展示各医院特色，提升医师业务水平。各医院可联合开展科研研究，中西医结合，共同推进我省呼吸专业的发展。另外给予年轻优秀医师提供展示自我的舞台，根据医师所做出的贡献，通过精选的方式提高中青年委员在委员中的比例。会议主要围绕以下议题进行学术讨论。一、支气管镜介入治疗专题：在支气管镜介入治疗专题，北京大学附属第一医院呼吸科主任王广发教授讲授中心支气管介入治疗的内容，介绍介入治疗的适应症，结合生动的手术视频来说明不同治疗手段的特点及选择，北京煤炭总医院王洪武教授、河北大学蔡志刚教授讲授良性气道病变的介入治疗及TBNA技术的临床应用，保定市第二医院、石家庄市第五医院的专家分享实际临床病例，帮助大家理解认识支气管介入治疗及临床应用。二、呼吸系统感染专题空军总医院张波教授就耐药菌的重症感染作报告，目前临床耐药菌越来越多，医师面临很大的挑战。注意感染性疾病与肺感染性疾病的鉴别，尽量获得病原学证据如气管镜下支气管肺泡灌洗等。河北医科大学第二医院阎锡新教授就侵袭性肺真菌感染展开讲解，血液病、器官移植、COPD、应用糖皮质激素、肥胖、素食等是曲霉菌感染的危险因素，组织学、病理学检查有助确诊，但标本获得不易，痰培养、多次GM试验有助于诊断，肺CT可见细支气管周围炎、渗出、结节、空洞等，晕征及新月征比较有特异性。治疗首选伏立康唑，疗程依据肺CT变化，至空洞渗出消失，至少3个月。并介绍多个典型病例。另外河北省中医院耿立梅教授讲授中医理论—肺与大肠相表里，做到了中西医结合，提高大家的认识，对临床工作有很大帮助。会议紧扣本次中西医结合会呼吸专业分会主题，会议内容得到与会者一致好评，大家认真聆听专家讲座，表示受益匪浅。会议结束之际，由沧州市中心医院呼吸内一科主任、河北省中西医结合呼吸分会副主委孙宝华女士至闭幕词，首先感谢各位专家及与会者在百忙之中积极参加本次会议，希望能有更多的机会与首都北京、省内及各市专家交流合作，为河北省的呼吸专业的发展增砖添瓦。

在熟练掌握了电子支气管代替胸腔镜检查技术基础上，近日我院呼吸内一科圆满完成本地区首例内科胸腔镜对不明原因胸水患者的胸内检查。内科胸腔镜是一项微创性操作技术，主要用于胸腔、胸膜疾病的诊断，同时也可以进行胸腔内疾病的治疗。与外科胸腔镜相比，内科胸腔镜有以下优势：①内科胸腔镜由呼吸内科医师在门诊胸腔镜室进行；外科胸腔镜由胸外科医师在手术室进行；②内科胸腔镜采用局部麻醉下胸壁单一小切口来完成对胸腔疾病的观察和病灶活检，创伤小，患者容易耐受；外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证操作，创伤较大；③内科胸腔镜很少使用一次性用品，无需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜。相比纤支镜替代检查，专门的胸腔镜则操作更方便，可显著缩短手术操作时间。内科胸腔镜检查在减少患者病痛、缩短住院时间的同时，大大降低其治疗费用，必将为胸膜疾病患者带来更大受益。内科胸腔镜检查技术的开展是我院呼吸内科诊疗技术中的又一重大突破，通过胸腔镜明确胸膜病变及胸积液的病因病理，解决了以往的经胸膜疾病及胸积液诊断难的问题，把胸膜及胸积液疾病的诊断，治疗水平将提高到一个新的台阶并开辟广泛的前景。主要适应征为:①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性积液患者行滑石粉胸膜闭锁治疗;④难治性气胸的局部治疗;⑤其他还包括膈肌、纵隔及心包活检等。咨询电话：2075539

2010年英国胸科协会内科胸腔镜指南解读作者：赵静 王孟昭 蔡柏蔷单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院呼吸内科通信作者：王孟昭，Email:mengzhaowang@sina.com2010年英国胸科协会在《Thorax》杂志上颁布了“Local anaesthetic thoracoscopy:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010”［1］。指南就内科胸腔镜的临床需求、内科胸腔镜作为疾病诊断和治疗工具的证据、内科胸腔镜的适应证及内科胸腔镜的操作等进行了全面阐述。本文重点解读指南的临床实践部分，读者如果需要全面了解指南，请阅读原文。静脉给予镇静药物联合局部麻醉的情况下行胸腔镜检查，称为“局麻下胸腔镜”或“内科胸腔镜”，在呼吸内科临床上应用已越来越普遍。本文将采用“内科胸腔镜检查”这样的表述，旨在与国内呼吸内科临床接轨。1 内科胸腔镜检查的需求目前胸膜疾病在临床上不断增加，尤其恶性胸腔积液成为一个常见的临床问题。如果按目前肿瘤发病率计算，估计到2025年，每年英国将新增100 000例肿瘤患者。约15%死于肿瘤的患者尸检时存在胸腔积液。研究显示，由肿瘤所致的渗出性胸腔积液占大多数（42%～77%）。到2020年，胸膜间皮瘤也将增多。每年死于间皮瘤的患者数逐渐上升。未来10年中，间皮瘤死亡数预计每年达2 450例。据推测，在2001年至2050年间，将有65 000例患者死于间皮瘤。在美国，恶性胸腔积液的发生率约为250 000例/年。据此推断，在英国，每年约有50 000例新发恶性胸腔积液的患者。也就是说，每年在1 000名人群中就有1例新发恶性胸腔积液的患者。估计仅仅60%的患者能够通过胸腔穿刺引流得以诊断，同时只有60%～80%患者通过肋间引流管能够实施成功的胸膜腔闭锁术。这些病例中，患者均能够从内科胸腔镜检查中获益。因此，无论是原发于胸膜的肿瘤还是从其他器官或部位转移到胸膜的恶性胸膜疾病的患者均需要进行内科胸腔镜检查。2 使用内科胸腔镜检查的证据2.1 内科胸腔镜在胸膜恶性疾病检查中的诊断作用 胸腔积液患者在单纯的胸腔穿刺引流后常得不到明确诊断。大约仅60%的患者在第1次诊断性胸腔穿刺引流后能获得阳性的恶性疾病的细胞学诊断。第2次胸腔积液检查的诊断价值仅略有增加（大约15%），而第3次胸腔积液检查无明显作用。胸腔积液细胞学检查在诊断间皮瘤方面效果很差，只有32%的患者能获得阳性结果。通常“盲法”胸膜活检（非影像学引导下胸膜活检，也称为闭式胸膜活检或Abrams针胸膜活检）可应用于不明原因的细胞学检查阴性的渗出性胸腔积液患者。这种检查技术相对简易，仍然用于临床。然而，这种“盲法”活检在诊断恶性胸膜疾病的敏感性低于CT引导下的胸膜活检或内科胸腔镜检查。对于胸膜恶性疾病，直视下直接观察胸膜往往能够发现病变呈不规则斑片状分布，且病变最易累及靠近膈面部分的胸膜。对于恶性胸腔积液，使用“盲法”胸膜活检较单独胸腔积液细胞学检查增加了7%～27%的诊断率。对于间皮瘤，“盲法”胸膜活检联合胸腔积液细胞学检查使得诊断率增至50%。其他方法有超声和CT引导下的胸膜活检。对于细胞学阴性的胸腔积液患者，胸部增强CT是可选择的检查。胸膜增厚区或者胸膜结节可通过CT定位，随后在影像学引导下进行活检，常能够有相对高的诊断率。然而，异常的胸膜表现并不一定出现在胸部CT中，故活检有时也可能阴性。内科胸腔镜能够直视胸膜腔，同时对异常部位进行活检，因此具有最大的诊断价值。22项病例研究中均报道了内科胸腔镜对于恶性疾病的诊断价值，显示胸腔镜对于恶性胸膜疾病有92.6%的诊断率。8项研究表明，这些研究中细胞学检查均为阴性，而内科胸腔镜仍具有相当高的敏感性，高达90.1%。Hansen等回顾性分析了内科胸腔镜对147例患者的诊断价值，其中136例胸腔积液患者3次细胞学和微生物学检查均阴性。总的诊断敏感性为90.4%，对于恶性疾病的敏感性为88%，特异性为96%。Menzies等前瞻性地评价了内科胸腔镜在102例患者中的诊断价值，其中86例患者在胸腔穿刺引流和胸膜活检后仍不能明确诊断。诊断恶性疾病的总敏感性为96%。一项纳入149例患者的回顾性研究中，66例“盲法”胸膜活检诊断为炎症的患者中32例（48%）患者在胸腔镜检查后更正了诊断（其中16例为恶性间皮瘤，13例为癌，3例为结核）。在恶性间皮瘤的病例研究中，内科胸腔镜有相当好的诊断价值。在188例恶性间皮瘤的病例研究中，胸腔镜活检的敏感性大于90%。考虑到恶性间皮瘤患者胸腔积液细胞学检查及“盲法”胸膜活检的诊断率非常低，因此内科胸腔镜的高诊断率特别重要，这样可避免多次胸膜穿刺或活检。恶性疾病患者需尽可能迅速地诊断和治疗，内科胸腔镜检查提供了一种对恶性疾病具有很高诊断效力的方法，且同时为一种有效的治疗手段。在初期胸腔积液细胞学检查阴性的患者，“盲法”胸膜活检是一种相对简易且容易实现的技术，但其诊断效力低下，并能导致患者诊断和治疗延迟。如果更早地使用具有高诊断效力的技术，这样将有助于缩短诊断和治疗所需的时间。总之，研究表明对于穿刺细胞学检查阴性的渗出性胸腔积液患者，内科胸腔镜检查是具有最高诊断率的检查方法之一。内科硬质胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）具有同样高的诊断率。2.2 内科胸腔镜作为一种治疗方法 当采用胸腔积液细胞学检查，“盲法”胸膜活检或者影像学引导下胸膜活检明确胸膜恶性疾病的诊断后，症状性胸腔积液常需进一步的治疗。常用方式为胸腔置管引流并给予“药物致胸膜腔固定”或VATS下胸膜固定术。通过胸腔引流管给予各种药物的“内科”胸膜腔固定术能在约60%的患者中获得成功，其余患者需要进一步采取措施，内科胸腔镜同时可进行诊断和治疗，特别适合于胸膜间皮瘤的诊治，此时可减少胸腔操作，这对降低活检针道转移及降低可能需要的活检部位的放疗非常重要。如果直视下胸膜呈现明显异常，应用滑石粉喷洒造成胸膜腔固定术可在内科胸腔镜下立即进行。研究表明恶性胸膜疾病患者采用滑石粉喷洒在1个月时的有效率（影像学评价）为84%左右。对肺癌或乳腺癌胸膜转移的患者亚组分析提示滑石粉喷洒也具有明显的优势。总之，滑石粉喷洒是胸膜腔闭锁的一种非常有效的方法，内科胸腔镜下滑石粉喷洒术后平均住院天数为4.6 d。故内科胸腔镜检查提供了很高的疾病诊断效力和有效的胸膜腔闭锁的治疗手段。2.3 内科胸腔镜检查的安全性 许多诊断未明的胸腔积液患者并不适合外科方式的诊断和治疗策略，如VATS，主要是患者存在各种合并症及不能耐受全麻。此时静脉给予镇静药物之后行内科胸腔镜检查是十分合理的选择，患者能很好地耐受，同时能完成诊断和胸膜腔闭锁术。总的来说，内科胸腔镜检查是一项安全的操作。从47项报道了内科胸腔镜并发症的临床研究看，死亡发生率为0.34%（16/4 376）。而28项为诊断性胸腔镜检查，其死亡率为0%（0/2 421）。19项研究为滑石粉喷洒治疗，其合并死亡率为0.69%（16/2 315）。在47项研究中，严重并发症（脓胸、出血、肿瘤针道转移、支气管胸膜瘘、术后气胸或漏气以及肺炎）的发生率为1.8%（86/4 736）。然而，在31项研究中，报道轻微并发症（皮下气肿、少量出血、手术部位皮肤感染、操作过程中低血压、体温升高、房颤）的发生率为7.3%（177/2 411）。滑石粉喷洒的并发症发生率可能与所用滑石粉的剂量和类型有关。在一项关于滑石粉喷洒治疗恶性胸腔积液的大型随机临床研究中，222例滑石粉喷洒的患者中有9例（4.1%）以及240例其他治疗的患者中有7例（2.9%）死于可能与滑石粉相关的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。所有的这些病例可能与使用等级差、不均匀的滑石粉有关。最近研究显示：使用质量上乘的滑石粉，在558例患者中，未发现与局麻胸腔镜下滑石粉喷洒相关的急性呼吸窘迫综合征或者死亡。总之，内科胸腔镜是一项安全的检查。在考虑使用滑石粉喷洒治疗时，必须使用质量上乘的滑石粉。3 其他情况下的应用3.1 肺结核 在怀疑结核性胸膜炎时，“盲法”胸膜活检是一种有效的诊断方法，因结核性胸膜炎往往表现为胸膜弥漫受累。在结核高发流行区，“盲法”胸膜活检具有很高的诊断价值。因此，“盲法”胸膜活检对于怀疑结核性胸膜炎的患者是一个很好的初始诊断方法。但对于结核性胸膜炎患者，内科胸腔镜检查较“盲法”胸膜活检具有更高的诊断价值。内科胸腔镜的诊断率为93.3%（42/45）。一项在结核高发地区进行的比较内科胸腔镜检查和Abrams胸膜活检的前瞻性临床研究中，胸腔镜检查具有100%的诊断敏感性［组织培养和（或）组织病理学诊断］，而“盲法”胸膜活检只有79%的诊断敏感性。因此，对结核性胸膜炎具有最高诊断价值的检查方法是内科胸腔镜。然而，“盲法”胸膜活检具有相对高的诊断敏感性，因此在怀疑结核性胸膜炎患者中，其可以作为首选的诊断方法。如果“盲法”胸膜活检仍未能明确诊断，内科胸腔镜可考虑为下一步的诊断手段。3.2 脓胸 内科胸腔镜对治疗胸膜感染非常有帮助，能够分离局部分隔及黏连，准确放置胸管和引流。在欧洲，内科胸腔镜检查已经作为治疗脓胸的初始治疗手段。3项研究报道了使用内科胸腔镜检查治疗胸膜感染，研究显示治疗成功率高达91.6%，且无并发症。然而，目前在英国内科胸腔镜检查并未用于胸膜感染的初始治疗或作为二线治疗的手段。对于初始内科治疗效果不佳的患者，胸外科手术治疗是目前治疗的选择。因此，需要进行大的前瞻性随机对照临床研究去阐明内科胸腔镜在胸膜感染治疗中的确切作用。内科胸腔镜可能是将来由内科胸腔镜医师和胸外科医师相互合作使用的一项治疗胸膜感染的技术。3.3 气胸 在欧洲，局麻胸腔镜下滑石粉喷洒是治疗原发性自发性气胸患者最常用的手段。在欧洲一项研究报道了在内科胸腔镜下滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术治疗持续性漏气（＞7 d）或复发性气胸的患者，具有较好的长期疗效，平均5年的随访中显示有93%成功率（未再出现相同侧的气胸）。一项随机对照研究比较了滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术和经肋间胸管引流作为原发性自发性气胸患者的初始治疗的效果，显示滑石粉喷洒（复发率为5.1%,3/59）较经肋间胸管引流（复发率为34%,16/47）效果更好。因此，滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术似乎是原发性自发性气胸患者一种有效的治疗手段。然而，在英国，原发性自发性气胸的外科治疗被认为是确切的治疗策略，手术死亡率低且预后良好。此外，肺大疱切除术、胸膜剥脱术以及胸膜腔闭锁术通常需在单肺通气和全麻下进行，属胸外科干预范畴。对这些患者，内科胸腔镜可能在将来有所发展并作为治疗策略，但也需进一步研究与外科手术这一金标准相比以确定其治疗作用。而且，对于具有正常胸膜表面的患者，滑石粉喷洒疼痛明显，故治疗可能需要深度镇静或者全麻。慢性阻塞性肺疾病患者出现继发性气胸预示死亡率增加及需要延长住院。这些患者因肺功能差而不适合手术，同时进行全麻时风险大。这些患者可通过胸管注入滑石粉浆治疗，亦可在局麻胸腔镜下治疗。一项临床研究评价了41例患者滑石粉喷洒胸膜腔闭锁治疗慢性阻塞性肺疾病（平均第1秒用力呼气量占预计值41%）相关气胸的疗效，平均3年的随访中胸膜腔闭锁成功率约为95%。4例患者在术后30 d内死亡，7例患者出现超过7 d的持续性漏气。由此可见，滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术对原发性和继发性气胸都是一种有效的治疗手段。然而，当前对气胸患者的标准治疗为胸外科手术（VATS或小开胸下胸膜腔闭锁术伴或不伴肺叶切除）。如果临床上不适合进行外科手术或某些继发性气胸伴有明显高危因素的患者，可由操作经验丰富的医师进行内科胸腔镜检查。3.4 肺活检 内科胸腔镜下“小块”肺活检在欧洲某些地方开展以协助诊断弥漫性肺间质疾病或者免疫抑制患者的双肺弥漫病变。3项临床研究报道了局麻胸腔镜下“小块”肺活检的结果。3项临床研究纳入148例患者，87例为间质性肺疾病患者，余为免疫抑制患者。无患者死亡，与手术相关的主要并发症发生率为3%(5/148)。这些研究中的诊断率非常高，达91%(131/148)。考虑到目前英国关于间质性肺疾病和免疫抑制患者弥漫性肺实质病变诊断和治疗的临床实践，内科胸腔镜检查在英国尚未推荐用于这些情况。当气管镜下经支气管肺活检结果阴性或认为不适合进行经支气管肺活检时，若患者条件允许，这种弥漫性肺实质疾病的诊断常常采取外科肺活检。将来弥漫性间质性肺疾病诊断流程可能会使内科胸腔镜成为一种广泛使用的方法，但往往局限于高水平的内科胸腔镜操作者。4 内科胸腔镜检查的适应证4.1 一般原则 内科胸腔镜检查通常应在影像学证实有胸腔积液的患者进行，同时也只能在患者有较好的体能状况（WHO体能状况评分0～2分）时。但由于胸腔积液导致的呼吸困难能通过此手术得到缓解，因此单纯气短并不是手术的禁忌证。内科胸腔镜通常应在预计有一定生存期的患者中进行,而对处于疾病终末期的患者并不适合。任何类型的诊断方法，包括内科胸腔镜应在那些组织学诊断能够影响治疗决策的患者中施行。应综合其对诊断/治疗的影响、创伤性和住院时间的延长等因素来考虑胸腔镜检查。进行内科胸腔镜检查的大多数患者首先得进行胸部CT扫描。在条件许可及胸腔镜操作者经验尚不足时，应在胸腔镜检查之前进行胸部超声检查。4.2 其他事项 胸腔镜检查需要静脉给予镇静药物，故要求患者具有合适水平的血氧饱和度（术中吸氧条件下，血氧饱和度＞90%）。临床研究评估了胸腔镜检查期间静脉给予氢可酮、哌替啶以及咪达唑仑镇静，并且患者在吸氧情况下呼吸气体交换的状况。研究显示，在手术期间仅仅PCO2和PO2有轻度的改变［PCO2的改变为(1.76±0.71) kPa，PO2的改变为(0.61±0.43) kPa］。对于呼吸困难严重的患者，如给予镇静药物则需要提高警惕，特别是当使用两种药物时，这些最好是能咨询麻醉医师的意见。4.3 知情同意 对于意识清楚、有判断力的患者，胸腔镜检查必须获得其知情同意，谈话需由训练有素、经验丰富的胸腔镜医师进行，并且遵守英国医学总会相关指南的规定。在谈知情同意前必须向患者提供书面的知情同意书和胸腔镜检查相关信息。4.4 绝对禁忌证和相对禁忌证 内科胸腔镜的绝对禁忌证如下：①整个胸腔肺均与胸壁有黏连；②高碳酸血症和严重的呼吸窘迫；③不可控制的咳嗽；④对于意识清楚、有判断力的患者，未签署知情同意书。相对禁忌证为：①对于显著肥胖的患者，胸腔镜检查在技术上非常困难，且可能因为套管不够长使得无法进入胸腔。②任何临床上可逆的病症（如感染、气道疾病），胸腔镜检查前须得到充分的治疗和处理。具有明显合并症的患者尤其需要谨慎，如缺血性心脏病、近期心肌梗死（胸腔镜检查至少推迟至心肌梗死后4周）、凝血功能异常、肾功能衰竭和免疫抑制患者。这些情况在胸腔镜检查前须仔细考虑，权衡利弊。③肺萎陷是治疗性胸腔镜检查的一个相对禁忌，因为这意味着成功地进行胸膜腔闭锁则不太可能。④中心气道肿瘤梗阻是胸腔镜的一个相对禁忌，此时，气管镜是诊断和治疗的首选。4.5 内科胸腔镜检查在诊断流程中的地位 英国胸科协会关于单侧胸腔积液诊治指南中，已提供关于诊断方法和策略次序的流程。对1次（某些患者为2次）诊断性胸腔穿刺检查结果均为阴性的渗出性胸腔积液患者，可根据胸腔积液量的多少决定下一步检查。对胸腔积液量超过1/3胸腔的患者，须行胸部CT检查。CT结果可指导下一步检查的选择：CT引导下的活检或内科胸腔镜检查或VAST检查。决定患者能否按照诊治流程前进的因素包括：患者体能状况，预计生存时间，是否有合适的靶病灶适合CT引导下的活检，胸腔积液量的多少，肺复张的可能性，考虑是否行胸膜腔闭锁术，如果行胸膜腔闭锁还需在每例患者权衡采取滑石粉喷洒法还是滑石粉匀浆涂布法。显然，体能状况差和（或）预计生存期短的患者不适合胸腔镜检查，无论是采用局麻或VATS。如CT显示有明确的靶病灶，则在胸腔穿刺引流术后，CT引导下病灶活检可考虑为下一步的检查方法，但如果考虑拟行滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术，则选择内科胸腔镜替代。胸腔积液的量将决定是否适合行胸腔镜检查，但是如同胸腔积液的量一样，并没有硬性和严格快速判断标准决定是否行胸腔镜检查，胸腔镜检查与否决定于每个个体的具体情况以及操作者训练情况和经验。在很少胸腔积液或无胸腔积液的情况下，胸腔镜检查能够导致气胸，因此需要由具有丰富操作经验的医师实施。“盲法”胸膜腔活检适合于尚无其他进一步诊断技术的机构。必须指出的是，“盲法”胸膜活检与影像学引导的活检或胸腔镜检查相比，其疾病诊断价值较低，除非在怀疑结核性胸膜炎的患者。总之，如患者怀疑结核且居住在结核高发区，此时才考虑“盲法”胸膜活检。通常，如简单的诊断方法并未尝试时（如穿刺细胞学检查），内科胸腔镜不应作为第一选择。然而，由于内科胸腔镜能在一次操作中完成疾病诊断和治疗，所以早期使用内科胸腔镜（特别是高度怀疑恶性胸膜间皮瘤的患者）作为疾病诊断的检查措施可避免反复胸膜腔穿刺操作。通常在细胞学检查阴性的患者中考虑内科胸腔镜检查，但是对于具有明确阳性细胞学结果的恶性胸腔积液患者进行胸腔镜检查也是合适的。特别是那些细胞学检查仅仅是肯定存在“可疑”细胞或者是准确的组织学诊断能够导致治疗方案改变的患者（如小细胞肺癌、乳腺癌、胸膜间皮分化来的腺癌），内科胸腔镜检查具有指征。对于化疗高度敏感的肿瘤患者（如淋巴瘤和小细胞肺癌），治疗基础的肿瘤能够导致胸腔积液的吸收而不需要引流或者采用胸膜腔闭锁。但当患者明确诊断为淋巴瘤或小细胞肺癌时，局麻胸腔镜下胸膜腔闭锁用以控制胸腔积液就不再推荐了，而是主要依靠化疗。CT检查在胸腔镜检查之前并不是绝对需要，但是仍强烈推荐。胸腔镜检查之前进行胸部CT扫描能够准确地确定胸腔积液患者的胸膜结节，也能够发现潜在的阻塞性支气管肿瘤，这种情况下合适的进一步检查手段是气管镜。而且，胸部CT检查能够进行准确的治疗前分期。检查的次序主要取决于患者的具体临床情况和当地医院卫生资源。内科胸腔镜医师应与胸、心外科医师就某些特殊的病例进行讨论，以决定患者更适合外科手术（VATS/开胸术）还是内科胸腔镜检查,讨论的主要内容是这两种方法在具体患者中的利弊平衡问题。参考文献［1］Rahman NM, Ali NJ, Brown G,et al.Local anaesthetic thoracoscopy:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010.Thorax,2010,65 Suppl 2:ii54-ii60.

内科胸腔镜应用技术主要包括有诊断性和治疗性技术，相对于开胸手术，由于其创伤小、恢复快，已得到呼吸内科医生、病人广泛认可，现我科已常规用于胸肺疾病的诊断与治疗。 检查注意事项 1.患者及家属知情，并签字 2.须有家属陪同 3.术前需了解病史、测血压，如有高血压者，需用药降至正常 4.术前需检查血常规、血氧饱和度、凝血酶原时间（PT），心电图，并带X胸片及CT片 5.术前禁食4小时以上、禁饮小时以上 6.术前使用镇静剂，止痛药，阿托品等 7.术后需密切观察 8.术后使用抗生素 适应症： 1.胸腔积液和胸膜占位病变的诊断 2.有助于肺癌的分期 3.胸腔积液的胸膜粘连固定术 4.自发性气胸的诊断与治疗 5.其他：肺活检、脓胸治疗、少见胸膜肿瘤的诊断 禁忌症： 1. 凝血时间、血常规不正常 2.血氧饱和度小于95％ 3.蜂窝肺 4.肺动静脉瘘 5.高度血管增生性病灶 6. 陷闭肺 7.积液严重包裹分隔 8.病人一般情况差 9.温不正常（除非怀疑脓胸） 并发症： 1. 术前空气栓塞 2.术中迷走神经反射症状（胸膜反应）、疼痛、咳嗽与呼吸困难、低氧血症、支气管痉挛、血胸、活检时损伤血管 3. 术后漏气、发热、伤口和胸腔内感染、皮下或纵隔气肿 4.其他

内科胸腔镜（Medical thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史1910年，瑞典斯德哥尔摩德内科医生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔镜对渗出性胸膜炎的患者进行了诊断性检查，这就是最早的“诊断性胸腔镜”。此后40年间，人们采用“Jacobaeus方法”用来进行胸膜粘连的松解治疗，以提高肺结核患者的气胸治疗效果。20世纪60年代早期，随着抗结核治疗药物的进展，结核性胸膜粘连明显减少，一些熟悉胸腔镜应用的欧洲内科医生，开始用胸腔镜诊治肺胸膜疾病，主要用于结核和恶性胸腔积液的诊断；同时，一些美国医生也开始在临床应用这项技术。20世纪90年代，由于内镜技术的发展和微创操作的要求，出现了“外科胸腔镜”，主要是我们现在看到的电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”。据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示，大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病。在欧洲，胸腔镜技术包括在肺科医师培训计划中。在我国，近几年也有多家医院采用普通硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病。近几年，一种新型软硬结合的胸腔镜出现，它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的，比传统的硬质胸腔镜更易于操作。许多医生已开始在临床应用这种顶端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy, 或称为semi-rigid thoracoscopy）。（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和/或治疗。内、外科胸腔镜的主要区别在于以下几方面：1、内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；2、内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；3、内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；4、内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内、外科胸腔镜各有其不同的适应证。在此，我们主要介绍内科胸腔镜技术及其临床应用，以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术。二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它与外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。（二）操作过程1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。4、术后：操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。（三）适应证内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。（四）禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查。胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。相对禁忌证包括：1、出血性疾病，以血小板低于4万为临界值；2、低氧血症；3、严重心血管疾病；4、持续的不能控制的咳嗽；5、极度虚弱者。（五）并发症及其预防常见的并发症包括：心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症多能够通过吸氧完全纠正。活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗。活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。我们的经验未发现心律失常和肺水肿。胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1-10天），给予胸膜固定治疗者为6.47天(1-19天)。我们的置管时间为1~8 天，无拔管延迟。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生， 我们的报道有6例出现皮下气肿，未予处理，后自行吸收；置入胸壁套管时疼痛2例，活检轻微疼痛12例，术后伤口疼痛28例；1例粘连较重患者术中出血约150ml，局部注射肾上腺素盐水后止血，生命体征稳定；术后发热6例，均在术后第2天发生，多在38℃以内，仅1例到39℃，第3天体温均降至正常水平；未发生伤口感染。总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为3-22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01-0.6%。三、内科胸腔镜的临床应用（一）不明原因的胸腔积液的诊断临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。我们对60例不明原因胸腔积液患者行胸腔镜检查，结果发现恶性肿瘤32例（53.3％）、结核16例（26.7％）、阴性结果或慢性炎症5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘连严重未能看到胸壁者3例（5％）。恶性肿瘤中肺腺癌11例、鳞癌6例、淋巴瘤1例、小细胞癌3例、胸膜间皮瘤3例、乳腺癌转移3例、肾癌转移1例、不明原发灶4例。（二）恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。对208例恶性胸腔积液患者（58例弥漫性胸膜间皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它肿瘤，58例不明原发灶，5例恶性淋巴瘤）分析表明：胸水细胞学的诊断阳性率为62％，胸膜活检为44％，内科胸腔镜为95％，后者显著的高于前二者并且高于前二者结合的阳性率（74％），所有的方法结合起来总阳性率为97％。通过回顾分析146例内科胸腔镜结果显示：对于恶性胸腔积液，内科胸腔镜检查的敏感性为88%,特异性达96％。造成内科胸腔镜假阴性结果可能与以下因素有关：活检不够充分或没有代表性、操作者缺乏经验、胸腔粘连而不能看到肿瘤组织。对于转移性恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对大，因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源。对于恶性胸腔积液，可在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入治疗的方法减轻瘤负荷，如：氩气刀、高频电刀、激光等治疗。胸壁单个良性胸膜间皮瘤，若考虑胸壁肿瘤为良性间皮瘤可直接在内科胸腔镜下完全切除，可达治愈目标。（三）结核性胸腔积液的诊治有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70-90%的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。但是来自南非的研究显示：胸腔镜诊断率为98％，而胸膜活检阳性率为80％。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值，此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。内科胸腔镜可一次性抽净胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收；排除胸水，消除对胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；冲洗掉胸腔蛋白质，降低了胸腔的胶渗压，减轻胸水渗出；放净胸水并冲洗胸腔，冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应，减少渗出；剪断粘连，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药，以免加重胸膜粘连及肥厚。（四）脓胸的治疗对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。（五）气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连；Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径≤2cm）；Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）。虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱，需要行VATS或外科手术。（六）血胸的治疗胸水中血红蛋白浓度超过同时自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸，除见于外伤外，也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。若无需要外科手术治疗的情况，可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。镜下找到出血部位后可电凝等止血。有时进镜后找不到出血点，且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流，肺脏膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。若较大血管损伤造成的持续快速出血应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。（七）其它病因所致胸腔积液的诊治对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾源性及心源性胸水也可行胸腔镜治疗，抽净胸水行胸腔闭锁术（方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术）。（八）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的诊断即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究，91.7％为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％，与Hansen报道相似（23%）。因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。四、总结内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到100％；有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案；此外，对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义；通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液（如：乳糜胸）。相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术。参考文献1. Loddenkemper R. Thoracoscopy: state of the art. Eur Respir J, 1998(11):213??221.2. Tape TG, Blank LL, Wigton RS. Procedural skills of practicing pulmonologists: a national survey of 1,000 members of the American College of Chest Physicians. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:282??2873. 薛立福，苏莉莉，姜淑娟等. 局麻胸腔镜术对胸膜肿瘤的诊断价值. 医师进修杂志（内科版）, 2004，27（8）：35－36.4. 高平，陈正贤，郭纪全等，胸腔镜临床检查应用，中国内镜杂志，2003，9（11）: 42-44,54.5. 付秀华等，纤维胸腔镜对疑难性胸膜腔疾病的诊断价值，中国内镜杂志，2004，10（9）：99-100.6. Ernst A, Hersh PH, Herth F, et al. A novel instrument for the evaluation of the pleural space: an experience in 34 patients - semirigid pleuroscope to diagnose and treat pleural diseases. Chest, 2002, 122:1530-1534.7. 童朝辉，王臻，王辰. 内科胸腔镜技术及其临床应用. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(3):220-222.8. 童朝辉，王臻，徐莉莉，等. 可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用. 中华结核和呼吸杂志，2007，30（7），533-537.9. Hersh CP, Feller-Kopman D, Wahidi M, et al. Ultrasound guidance for medical thoracoscopy: a novel approach. Respiration. 2003, 70(3): 299-301.10. Ishida A, Iwamoto Y, Miyazu, Y, et al. Diagnosis of Tuberculous Pleurisy Using a Flexirigid Thoracoscope. Journal of Bronchology, 2004,11(1): 29-31.11. Blanc FX, Atassi K, Bignon J, et al. Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease: a 6-years retrospective study. Chest, 2002; 121:1677-1683.12. 邓学军，施增发，刘野球. 纤维支气管镜代替胸腔镜胸膜活检在顽固性胸腔积液诊断中的作用. 辽宁医学杂志, 2004, 18(1): 48.13. Hansen M, Faurschou P, Clementsen. Medical thoracoscopy, results and complications in 146 patients: a retrospective study. Respir Med. 1998; 92(2):228-232.14. Colt HG. Thoracoscopy: a prospective study of safety and outcome. Chest, 1995; 108: 324-329.15. Jancovici R, Lang-Lazdunski L, Pons F, et al. Complications of video-assisted thoracic surgery: a five-year experience. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 533-537.16. Colt HG. Thoracoscopy: window to the pleural space. Chest, 1999; 116: 1409-1415.17. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J 1997

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可能已经存在了几个世纪，它是一种慢性睡眠呼吸疾患，国外流行病学资料显示，其患病率为2％～15％。主要表现为：睡眠期间反复出现部分或完全的上气道阻塞事件，以睡眠过程中频繁呼吸暂停、血氧饱和度下降和睡眠紊乱为特征的临床综合征，参与某些呼吸系统疾病的发生、发展，导致呼吸器官的损伤，是影响患者预后的重要因素。目前，在美国已注册的睡眠疾病已达84种之多。临床上，在睡眠实验室诊断的睡眠疾患中，睡眠呼吸障碍性疾患约占睡眠疾病的70％以上。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要表现为咳嗽、咯痰、胸闷、气促、活动耐量下降。慢性阻塞性肺疾病的患病率、死亡率均高，并有逐年上升趋势。此外，致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。COPD是一种常见疾病，OSA也是一种多发病，在年龄大于40岁的男性中尤为多见，COPD患者睡眠呼吸暂停的发生率约为10％～15％，COPD合并OSA的患者称为重叠综合征（overlap syndrome，OS）。重叠综合征患者多为有吸烟史、呼吸调控异常的老年男性。OSA与COPD有一些共同的易患因素。睡眠中，血氧下降机制中除了COPD本身可引起慢性低氧外，以下因素亦起一定作用：COPD引起肺泡氧储备降低，OSA时上气道阻力增加，可加重呼吸肌负荷，易出现呼吸肌疲劳；OSA可引起睡眠中呼吸中枢化学感受器对低氧、高二氧化碳反应的迟钝，呼吸暂停时常因心率减慢，导致心输出量减少，进而使回流至肺毛细血管的混合静脉血血氧水平降低，加速SaO2下降。由于重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞，气道阻力增加明显，COPD患者在睡眠时期，每分钟通气量降低，尤其在REM（快速眼动相）睡眠期间更为明显，潮气量显著减少，导致PaO2减低。在NREM（非快速眼动相）睡眠时，由于上气道阻力增加，而致低通气。COPD患者的功能残气量明显减少，可能与睡眠开始之前所存在的胸廓和膈肌的功能缺陷有关，夜间仰卧位睡眠时可进一步加重。COPD使通气与血流比例失调，导致低氧血症，OSA又使肺泡通气不良加重，重叠综合征患者比单纯OSA患者夜间对CO2的刺激通气反应减低，呼吸中枢对低氧和高二氧化碳刺激的敏感性降低，更易出现呼吸紊乱，造成进一步的缺氧和高碳酸血症，形成恶性循环。因此，对COPD患者进行睡眠研究，有助于发现COPD合并OSA的病例。重叠综合症因两者均存在通气限制、二氧化碳潴留情况，所以患者极易发生肺性脑病而极速呈现昏迷状态。尽早应用双水平正压通气（BIPAP）治疗时此类患者的最佳选择。

一．背景介绍 1981年，澳大利亚Sullivan等首次报告应用持续气道正压通气（CPAP）治疗睡眠呼吸暂停低通气(SAHS)取得满意疗效。1985年由于鼻罩技术的改进，经鼻CPAP治疗得到广泛应用，目前已成为治疗成人SAHS患者的主要手段。 1991年可分别调节吸气正压（IPAP）及呼气正压（EPAP）的双水平气道正压呼吸机(BiPAP)应用于临床。1993年，能够随患者上气道阻力变化而增减压力的智能型CPAP(Auto-CPAP)问世，舒适度好，目前其技术已较成熟。由于CPAP价格便宜，仍为大部分患者的首选治疗。国内在上世纪90年代初开始应用CPAP治疗SAHS，并研制了国产的CPAP呼吸机，取得了良好的效果。CPAP也称为自主呼吸下的呼气末正压（PEEP），指在有足够自主呼吸的条件下，于整个呼吸周期中对气道施加一定的正压（图1a）。少部分患者在呼气过程中会感到憋气不适，对二氧化碳水平较高者，过高的CPAP压力水平有加重CO2潴留的危险。BiPAP呼吸机在吸气过程中提供较高的压力支持，呼气相的压力水平则降低（图1b），舒适度提高，可有效降低CO2水平，是治疗呼吸衰竭的主要无创通气模式。Auto-CPAP则根据患者上气道阻力的高低及呼吸事件包括气流受限、打鼾、低通气及呼吸暂停的有无，反馈性增加或减少提供的压力水平（图1c），既保持上气道的开放，又能有效降低平均治疗压力。可在睡眠实验室辅助压力滴定，也可家庭中应用。二．经鼻面罩持续气道正压通气治疗SAHS 的原理CPAP治疗睡眠呼吸暂停的可能作用机制包括，一，利用正压气流的“气流支撑机制”，增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷，保持上气道开放（图2）；计算机断层扫描和核磁共振都清楚地显示气道横向扩张的作用最显著（图3）。二， 正压通气增加肺容量，间接扩张上呼吸道。当肺容量增加时，对上呼吸道的拉伸作用可以使上气道壁结构的硬度增加，从而产生开放气道的效应。有研究表明，给OSA患者的胸腹部施加负压时，其AHI可随之降低。三，气流刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。但有研究发现CPAP治疗时上呼吸道肌肉的“时相性”肌电活动并未增强，张力增加可能与肌肉“张力性”活动增强有关。四，消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度；五，长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。图2 CPAP治疗保持上气道开放的机制 CPAP (a)气流压力潮气量CPAP (a)气流压力潮气量BiPAP (b)通气量压力Auto-CPAP (c)图1 不同种类的无创通气模式三．什么样的SAHS患者需要长期无创通气治疗SAHS患者病情的严重程度是决定患者是否需要进行长期家庭CPAP治疗的主要依据。尽管目前尚无公认的SAHS病情评价标准，但随着对SAHS的深入认识，特别是心脏睡眠健康研究（Sleep heart health study，SHHS）等多中心临床试验的完成，为SAHS治疗标准的制订提供了循证医学证据。 根据美国医疗保险政策的规定，CPAP呼吸机的报销标准为：AHI > 15次/h；5< AHI > 14次/h 但伴随白天症状，如认知障碍、白天嗜睡、合并高血压及其它心脑血管疾患。CPAP包括各种品牌的CPAP及智能CPAP（auto-CPAP）呼吸机。主要根据是SHHS已证明AHI 在15次/h以上可导致心脑血管并发症的增加。我们认为，这一标准既考虑到实验室的指标，又结合了临床，参考价值较大。四．最适CPAP治疗压力的滴定 合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键，它应能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾，并尽可能消除上呼吸道气流受限（flow limitation）。这一最适压力可以在一个较小的范围内变动，并非一绝对数值。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作时均需增高CPAP压力。经过一阶段的治疗，特别是在体重明显减轻后，部分患者所需的压力水平降低。 、图3 随CPAP压力的升高，上气道内径扩大，呼吸气流逐渐恢复正常 CPAP压力滴定的目标是要发现长期应用CPAP的最适治疗压力（表1）。传统的压力滴定可在多导睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内通过手动完成，为了保证患者能够很好地入睡，树立患者对治疗的信心，设定CPAP压力时，可换用更舒适的BiPAP呼吸机。但由于此法繁锁、费力耗时，可用一些更简便的办法替代。 一是将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力。在美国，由于压力滴定花费大，这样做可能具有一定的医疗经济学意义。我们的体会是，对重症患者此法可行，对轻症患者易致漏诊和治疗失败，成功率并不高。 二是在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。我们的作法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。这一将白天滴定与家庭随访相结合的模式既减少了患者的花费，也减轻了睡眠中心工作人员的工作负荷，值得在有一定经验的睡眠实验室推广。 三是目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。但结果必须由有经验的医生判读，以识别可能存在的漏气，避免高估滴定的压力水平。另外，多数自动滴定的Auto-CPAP机器所给出的压力水平为全夜最高压力的95%可信限水平，但有时这一压力仍偏低，患者在家庭治疗过程中可能出现夜间睡眠时不自觉地将鼻罩拿掉或憋醒的现象。 对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可出院。需要特别注意的是，睡眠实验室滴定的最适压力水平常常并不是患者在家庭治疗中所需的压力水平，在处方时应适当增加1-2厘米水柱。表1：CPAP 治疗压力的滴定目标方法评价指征失败原因及处理去除呼吸暂停及严重的低通气每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O，需要时可在数分甚至数个呼吸周期之内提高，一般最高为18 cmH2O应用呼吸气流压力传感器记录呼吸暂停及严重的低通气1. 鼻罩漏气或张口呼吸2. 应用下颌托带3. 应用加温湿化4. 换用BiPAP 呼吸机去除吸气气流受限每10-15分钟升高CPAP压力1 cmH2O，最高18 cmH2O应用呼吸气流压力传感器记录导致觉醒的气流受限1． 鼻罩漏气或张口呼吸2． 应用下颌托带3． 应用加温湿4． 换用BiPAP 呼吸机去除觉醒及腿动每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O，但不要超过去除气流受限所需的压力4cmH2O，或直至出现CSA及低通气EEG监测觉醒及肢体运动如果CSA及低通气事件频率增加，降低CPAP水平至去除气流受限所需的压力去除氧减饱和每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O，但不要超过去除气流受限所需的压力4cmH2O，或直至出现CSA及低通气监测血氧饱和度1， 吸氧2， 换用BiPAP 呼吸机五CPAP治疗的副作用及处理CPAP呼吸机无创伤、简便易行，无严重副作用。综合文献报道，在SAHS患者存在以下疾病时使用CPAP呼吸机时要慎重。胸部CT或X线检查发现有肺大疱，有自发破裂的可能；存在气胸或纵隔气肿；血压明显降低，休克未得到纠正；颅内积气或脑脊液漏；在患急性中耳炎期间应避免应用CPAP，待感染好转后可继续应用。其它一般副作用见表（2），及时处理后并不影响患者的长期应用。表2：CPAP 治疗的副作用副作用的分类副作用鼻鼻炎鼻充血口、鼻干燥鼻出血鼻罩相关性皮肤破溃、皮疹漏气导致的结膜炎气流相关性胸部不适吞气耳膜不适呼气费力幽闭恐惧气胸（罕见）颅内积气（罕见）其它噪音影响家人不方便1．帮助病人树立信心CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治疗的信心。2． 第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败由于不少SAHS患者的记忆力、理解力减退，即使在有经验的医生的严格指导下，一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于病人及家属与医生密切配合，及时解决使用过程中出现的问题。加强病人之间的交流也可以帮助病人树立战胜疾病的信心，获得有益的经验。3．在CPAP治疗的初期会出现睡眠反跳在CPAP治疗的初期，重症SAHS患者会出现REM及NREM III，IV期睡眠异常增多，即“睡眠反跳”，一般持续1周左右。“睡眠反跳”具有重要意义，因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，导致肺泡通气不足（hypoventilation）,引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。 4.鼻罩漏气的处理鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换，头带须松紧适度、用力均衡，面部形态较特殊者，可在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。 5.皮肤过敏及鼻梁溃疡在应用CPAP的初期，不少SAHS患者因鼻罩压迫、气体刺激而出现面部压痕或皮肤发红，起床后数小时可自行消退。除了正确、熟练地使用鼻罩外，可换用气泡型鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏，应停用CPAP呼吸机。 6．眼部刺激或结膜发红 与鼻罩上方漏气刺激眼睛有关，严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。 7．口干 SAHS患者在治疗前大多有口干，治疗后自然消失。如不消失，可能与设定的CPAP压力不够或过高等有关，须重新设定。必要时应用下颌托、加强湿化。 8．鼻堵及鼻干 15～45%的患者会出现鼻部不适，除原有的鼻部疾病未得到治疗外，与冷空气刺激引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化，睡前麻黄素滴鼻。如患者出现过敏性鼻炎，可应用激素滴鼻。 9．恐惧感 有些患者刚带上鼻罩，施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适，十分害怕，称为“幽闭恐惧”，并非因压力太高所致，只是一种暂时的心理感受。应嘱患者保持心情平静，按自己平常的节律呼吸。加用“压力延时”功能或换用BiPAP呼吸机后会有所减轻。 10．夜间自动中断治疗 有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉，不能整夜坚持应用，多在治疗初期出现，可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高或鼻罩漏气所致。 11．噪声的影响 CPAP呼吸机有一定的噪音，有时会影响家人及病人的睡眠。可换用低噪音的CPAP呼吸机、更换呼气阀、将呼吸机装入通气良好的玻璃罩内、睡觉时带耳塞。12． OSA患者对CPAP呼吸机的长期耐受性 CPAP使用中最大的问题是部分患者不能长期坚持使用，文献报道长期使用率为60-80%。机器的性能、患者病情的严重程度、对SAHS危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理各种问题是保证病人长期应用的关键。13．CPAP治疗失败的处理绝大多数SHAS患者能够耐受CPAP治疗，在睡眠实验室试机的成功率达95％以上。真正因为病人原因而引起治疗失败的可能性很小，多半是由于医生未能及时随诊而处理好病人遇到的问题所致。所以在确定一个病人是否能耐受CPAP治疗之前，要积极寻找治疗失败的原因。一，CPAP使用不熟练或错误；二，压力设定不当；三，诊断是否正确；四，机器性能不好，鼻罩的大小或结构不合理；五，是否合并其它睡眠障碍性疾病；六，是否饮酒或有未治疗的鼻部疾患。 对真正的治疗失败者考虑采取以下措施，一，换用更舒适的BiPAP呼吸机及智能型 CPAP呼吸机；二，颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术；三，佩戴口腔矫治器。六 特殊患者的CPAP治疗 1．中枢型睡眠呼吸暂停 中枢型睡眠呼吸暂停者不足10%，多与OSA共存，CPAP治疗也有效。白天PaCO2不高者，适合应用CPAP；白天有CO2潴留的低通气患者，应用BiPAP呼吸机利于减轻呼吸功、消除CO2瀦留。 2．上牙完全脱落者鼻罩的下部有赖于上牙弓的支持，才能防止漏气。上牙全部脱落者镶牙或戴假牙后才能使用CPAP呼吸机。 3．甲状腺功能减退引起的呼吸暂停 服用甲状腺素是根本的治疗方法，在口服甲状腺激素之前先行CPAP治疗可减轻缺氧、改善心脏功能，防止激素替代治疗致机体耗氧量增加时，呼吸暂停引起的低氧血症加重器官损害。甲状腺激素达到正常水平后，再次行睡眠呼吸监测，如呼吸暂停消失，可停用CPAP治疗，如仍频发，则需长期应用CPAP治疗。 4．COPD合并OSA 此类患者称为重叠综合征，可在CPAP治疗的同时予持续吸氧。COPD急性发作期，如CO2明显升高，应选用BiPAP呼吸机，防止加重CO2潴留。另外，此类患者对CPAP呼吸机的耐受性常较差，对咳嗽较剧烈者，应适当镇咳治疗。5．SAHS患者围手术期的治疗研究表明，OSA患者术前麻醉及术后恢复过程中窒息的风险增加，均需要进行适当的监护及上气道保护，特别是行上气道及其周围手术者更应注意。对行择期手术的重度SAHS患者，可与术前进行1-2周的CPAP治疗，以纠正患者的低氧及睡眠紊乱，改善合并的高血压等并发症。全身麻醉拔管后，可及时进行序惯CPAP治疗。6．危重患者的治疗少数SAHS患者可能因病情突然加重或出现严重并发症如急性呼吸衰竭、心脑血管疾病而入院，多数情况下无创通气特别是BiPAP呼吸机治疗可以取得良效，对少数不能配合、呕吐、咳嗽剧烈或血压不稳定者，可能需要气管插管甚至气管切开，待病情稳定后转换为CPAP或BiPAP。特别注意的是对病情危重者，应先积极治疗，而并非首先予睡眠呼吸监测。7．在CPAP治疗过程中仍嗜睡者应用CPAP治疗后仍嗜睡的可能原因见表3。此类患者可分为两大类，一是在CPAP治疗初期嗜睡改善明显，但治疗一阶段后嗜睡再现；二是CPAP治疗过程中嗜睡一直未改善。对此类患者首先应该对其CPAP顺应性进行客观评价，其次应了解是否合并其他睡眠疾患，如发作性睡病、周期性腿动综合征。成人发作性睡病患者中合并SAHS的比率高达50%-80%，经常会见到以SAHS就诊的发作性睡病患者。对少数排除了以上原因但仍有主观或客观嗜睡的患者，可同时服用能够改善嗜睡症状的药物如莫达芬尼（modafinil），其应用已得到美国FDA的批准。表3 CPAP治疗后仍嗜睡的可能原因顺应性不好睡眠时间不够药物的影响合并其他睡眠障碍性疾患抑郁睡眠呼吸障碍所致的永久性脑损害15．睡眠呼吸暂停综合征治疗过程中的随诊 研究表明，如果让一个SAHS患者仅购买一台CPAP呼吸机而不予随诊指导，长期治疗的成功率几乎为零，而随诊工作做得好，80%的患者可得到有效的治疗。CPAP治疗随访过程中多不需要复查多导生理记录仪睡眠呼吸监测。

村里有名的胖嘎子，今年30岁，身高165 cm，体重95kg。从二十多岁起就在睡觉时打呼噜，别人包括他家人都认为他睡得香。前几年因为总是头痛，在卫生所量血压，发现血压升高，医生诊断他患了高血压病。尽管一直用降压药，但血压一直控制得不好。近来妻子发现他不但打鼾，并且鼾声突然停止，有时停止大约一分钟多，然后鼾声又起。这样一个晚上反复多次，且有时被自己憋醒。白天，胖嘎子非常困倦，反应迟钝，一有机会就睡觉，有几次在吃饭时也打瞌睡，家里的碗摔碎了几个。妻子非常担心，劝他上医院看病。在医院，通过检查，医生诊断他得了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。经过医生的治疗，不但白天精力充沛，而且不用降压药物，血压也正常了。 难道打鼾也是病吗？ 什麽是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征呢？通俗地说，睡眠呼吸暂停就是在睡眠时发生的呼吸暂时停顿的现象。呼吸暂停的定义是，口和鼻气流停止10秒以上为一次呼吸暂停，在一夜7个小时的睡眠中，呼吸暂停发生30次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次以上，如果有白天有乏力、嗜睡等症状，就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常发生在中年以上的人群中。国外资料统计，2%的男性和4%的女性患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。那麽，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有什麽危害呢？阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是由于睡眠期间反复出现呼吸暂停，从而引起体内缺氧和二氧化碳堆积所引起的一系列病理改变的临床综合征。它不但破坏睡眠，引起白天嗜睡、乏力、记忆力减退、导致工作能力下降和生活质量严重下降，而且会引起一系列的社会问题。由于本病发生的方式特殊，均在睡眠时发病，因而常被患者忽略，常常是以其它病来就诊，如高血压、冠心病、脑血管病、情绪障碍、口干、咽炎、阳萎等，医生如不警惕，也容易造成漏诊和误诊。另外，打鼾是引起诸多交通事故的主要原因。在美国，车祸是引起死亡和伤害的第三位原因，在每年发生的200万交通事故中，约有4万到5万人丧生，而患有睡眠呼吸暂停的司机车祸发生率是正常人的3-7倍，并占恶性交通事故的80%。 睡眠呼吸暂停是怎样发生的呢？ 正常人在吸气时，空气通过咽喉部进入到肺部。气流须经过柔软而有弹性的咽部组织，如软腭、悬雍垂、扁桃体和舌。白天清醒时，这些组织周围的肌肉相对紧张而将咽部组织拉紧，使之不会堵塞气道。夜晚睡眠时，肌肉放松。在正常情况下，咽部位置仍正常，气道可以保持畅通，允许气体自由的进出。如果咽部组织肥大或肌肉在睡眠时过于松弛，则气道可能会部分受阻。当气流从鼻或口经过这个狭窄部位时，咽部结构产生振动并彼此共振，由此产生人们熟悉的鼾声。如果咽部结构将气道完全阻塞，气流完全无法进入肺部，此时就会出现呼吸暂停。由于肺部不能得到新鲜空气，大脑会将身体短暂唤醒到刚刚能够收紧咽部肌肉的程度，从而解除气道阻塞，伴随一个很响亮的喘息声，呼吸恢复正常。该过程循环往复，使呼吸变得很浅并且支离破碎。当你早上醒来时，也许意识不到这些过程，但会感到十分疲劳。由于长期缺乏新鲜空气，导致血氧浓度降低，血液粘稠度增加，你的肺部、心脏及其他器官会受到损害，从而引起上面我们所提到的疾病。 什麽时候您应当看医生呢？ （1）尽管睡了一整夜，醒来仍然感到十分乏力。 （2）夜间反复憋醒，夜眠不宁，不自主翻动，甚至昏迷抽搐。 （3）打鼾突然停止（一般为数秒至数十秒）后，鼾声又起。 （4）醒后头痛，睡醒起床后口干舌燥。 （5）白天非常困倦或者打盹，甚至在工作或驾驶时睡着。 （6）暴躁易怒，睡醒血压更高。 （7）注意力不易集中或记忆力下降。 （8）不明原因的夜间睡觉时小便次数增加。 （9）阳痿、性欲减低。 医生会怎样给您检查和治疗呢？ 根据病史、体征和入睡后观察15分钟以上可作出推测性诊断。依据病史，医生将收集你生活中可能对睡眠呼吸造成影响的各种情况，如睡眠及起床习惯、其它疾病情况、家族病史等。在体检时，医生将检查你的咽部是否有增生的组织和阻塞的结构以及其他可能导致睡眠呼吸暂停的原因。医生将检查你的鼻部是否有过敏的征象或其他可能影响呼吸的问题。可能还需要进行实验室检查以及有关其他的健康指标的检查（如体重、血压及心率等）。如果怀疑有睡眠呼吸暂停，医生将为你推荐进一步在睡眠研究中心进行的检查。在此将对你的睡眠情况进行整夜监测。彻夜睡眠呼吸监测是确诊你是否患有睡眠呼吸暂停的重要途径。这种睡眠实验是无痛苦、无风险的。通常需要一整夜的时间。根据睡眠的问题和所需要的设备，监测可以在睡眠实验室进行，也可以在你自己的家中进行。仪器整夜监测记录血压、打鼾、脑电图、眼动图、肌电图、鼻和口腔气流、胸腹式呼吸、心电及血氧饱和度等。医生将根据睡眠呼吸监测结果决定你疾病的性质及严重程度和用什麽样的治疗方法对你最合适。 你自己也可采取一些方法来治疗。 ①采取侧卧位睡眠。采取侧卧睡眠，可以防止咽部组织和舌后坠堵塞气道。它还可以减轻腹部、胸部、颈部的额外重量造成的气道压力。基于上述理由，采取侧卧睡眠将有助于改进打鼾症状甚至治疗睡眠呼吸暂停。 ②避免饮酒和服用某些药物，酒精和一些药物如镇静剂、安眠药以及抗组胺药物会使呼吸变得浅慢。它们还使肌肉比平时更加松弛，这使得咽部的组织更容易阻塞气道，而这些变化会加重鼾症及睡眠呼吸暂停，如果你打鼾，最好不要睡前饮酒。 ③减轻体重。肥胖会使打鼾加重。事实上，睡眠呼吸暂停多发生在肥胖人群中。额外的体重给肺部及颈部的组织施加压力从而使得呼吸变得更加困难。减掉一些体重会有助于呼吸。而减至理想的体重可能治愈打鼾和睡眠呼吸暂停综合征。 ④定期锻炼，锻炼可以帮助你减轻体重，增强肌肉并使得肺功能更好。 ⑤保持鼻部通畅，如果你患有过敏、鼻息肉或其他会造成鼻腔阻塞的疾病，对这些疾病的治疗将有助于打鼾或睡眠呼吸暂停的改善。如果你吸烟，请尝试戒掉，因为吸烟会刺激你的鼻腔，使已经阻塞的鼻腔和呼吸道变得更加糟糕。 如果不成功，医生会给你一些治疗方法。 ①口腔矫治器治疗，夜晚带在口中的口腔矫治器可防止打鼾及治疗轻度睡眠呼吸暂停，或者作为经持续正压通气治疗病情后的一种辅助治疗手段。 ②持续正压通气治疗（CPAP），CPAP对中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一个通常有效的治疗方法，可在家长期治疗。这是一个小型的空气压缩机通过一个软管与一个鼻面罩相连接。当你入睡时，将面罩戴好并将机器打开，后者送出一个柔和的稳定的正压气流通过鼻腔进入咽部，气流的压力强制性地使咽部的软组织不会塌陷，从而保持气道通畅。一般情况下，这个保持气道通畅的气流压力用厘米水柱（cmH2O），其大小是经过睡眠呼吸监测后由医生决定的。 ③外科手术。悬雍垂-软腭-咽成形术（UPPP）：该手术包括去除悬雍垂和部分软腭以及扁桃体。该手术在解决由于咽部结构阻塞气道而导致的打鼾通常是比较成功，但对于治疗睡眠呼吸暂停疗效不能确定；激光辅助悬雍-腭成形术（LAUP）：该手术是一种改进的手术治疗方法。在LAUP手术中，医生使用激光去除部分或者全部的悬雍垂以及部分的软腭。它可治疗打鼾，并可在某种程度上治疗轻度的睡眠呼吸暂停综合征。手术可在门诊进行。 ④其他治疗方法，如鼻手术去除鼻息肉或矫正偏曲的鼻中隔；手术去除肿大的扁桃腺及肿大的腺样体；下腭手术使下腭及舌前突，扩大气道；气管切开术：如果患有严重的、危及生命的睡眠呼吸暂停，或其他治疗均告失败则有必要施行气管切开术。在此手术中，在颈部的呼吸通路（气管）做一开口，此开口白天加以遮盖，夜间敞开，并允许空气进出肺部而无须通过阻塞的咽部气道。