沧州市中心医院呼吸与危重症医学科科普号

内科胸腔镜（Medical thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。 一、内科胸腔镜的概念 （一）内科胸腔镜的发展史 1910年，瑞典斯德哥尔摩德内科医生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔镜对渗出性胸膜炎的患者进行了诊断性检查，这就是最早的“诊断性胸腔镜”。此后40年间，人们采用“Jacobaeus方法”用来进行胸膜粘连的松解治疗，以提高肺结核患者的气胸治疗效果。20世纪60年代早期，随着抗结核治疗药物的进展，结核性胸膜粘连明显减少，一些熟悉胸腔镜应用的欧洲内科医生，开始用胸腔镜诊治肺胸膜疾病，主要用于结核和恶性胸腔积液的诊断；同时，一些美国医生也开始在临床应用这项技术。 20世纪90年代，由于内镜技术的发展和微创操作的要求，出现了“外科胸腔镜”，主要是我们现在看到的电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”。据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示，大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病。在欧洲，胸腔镜技术包括在肺科医师培训计划中。在我国，近几年也有多家医院采用普通硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病。 近几年，一种新型软硬结合的胸腔镜出现，它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的，比传统的硬质胸腔镜更易于操作。许多医生已开始在临床应用这种顶端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy, 或称为semi-rigid thoracoscopy）。 （二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别 胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和/或治疗。内、外科胸腔镜的主要区别在于以下几方面：1、内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；2、内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；3、内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；4、内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。 内、外科胸腔镜各有其不同的适应证。在此，我们主要介绍内科胸腔镜技术及其临床应用，以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术。 二、内科胸腔镜的技术操作 （一）仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它与外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。 （二）操作过程 1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。 2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。 3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。 4、术后：操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。 （三）适应证 内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。 （四）禁忌证 内科胸腔镜是一项安全的检查。胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。相对禁忌证包括：1、出血性疾病，以血小板低于4万为临界值；2、低氧血症；3、严重心血管疾病；4、持续的不能控制的咳嗽；5、极度虚弱者。 （五）并发症及其预防 常见的并发症包括：心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症多能够通过吸氧完全纠正。 活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗。活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。我们的经验未发现心律失常和肺水肿。 胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1-10天），给予胸膜固定治疗者为6.47天(1-19天)。我们的置管时间为1~8 天，无拔管延迟。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。 此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生， 我们的报道有6例出现皮下气肿，未予处理，后自行吸收；置入胸壁套管时疼痛2例，活检轻微疼痛12例，术后伤口疼痛28例；1例粘连较重患者术中出血约150ml，局部注射肾上腺素盐水后止血，生命体征稳定；术后发热6例，均在术后第2天发生，多在38℃以内，仅1例到39℃，第3天体温均降至正常水平；未发生伤口感染。 总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为3-22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01-0.6%。 三、内科胸腔镜的临床应用 （一）不明原因的胸腔积液的诊断 临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。我们对60例不明原因胸腔积液患者行胸腔镜检查，结果发现恶性肿瘤32例（53.3％）、结核16例（26.7％）、阴性结果或慢性炎症5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘连严重未能看到胸壁者3例（5％）。恶性肿瘤中肺腺癌11例、鳞癌6例、淋巴瘤1例、小细胞癌3例、胸膜间皮瘤3例、乳腺癌转移3例、肾癌转移1例、不明原发灶4例。 （二）恶性胸腔积液诊治 恶性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。对208例恶性胸腔积液患者（58例弥漫性胸膜间皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它肿瘤，58例不明原发灶，5例恶性淋巴瘤）分析表明：胸水细胞学的诊断阳性率为62％，胸膜活检为44％，内科胸腔镜为95％，后者显著的高于前二者并且高于前二者结合的阳性率（74％），所有的方法结合起来总阳性率为97％。通过回顾分析146例内科胸腔镜结果显示：对于恶性胸腔积液，内科胸腔镜检查的敏感性为88%,特异性达96％。 造成内科胸腔镜假阴性结果可能与以下因素有关：活检不够充分或没有代表性、操作者缺乏经验、胸腔粘连而不能看到肿瘤组织。对于转移性恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对大，因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源。 对于恶性胸腔积液，可在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入治疗的方法减轻瘤负荷，如：氩气刀、高频电刀、激光等治疗。胸壁单个良性胸膜间皮瘤，若考虑胸壁肿瘤为良性间皮瘤可直接在内科胸腔镜下完全切除，可达治愈目标。 （三）结核性胸腔积液的诊治 有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70-90%的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。但是来自南非的研究显示：胸腔镜诊断率为98％，而胸膜活检阳性率为80％。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值，此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。内科胸腔镜可一次性抽净胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收；排除胸水，消除对胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；冲洗掉胸腔蛋白质，降低了胸腔的胶渗压，减轻胸水渗出；放净胸水并冲洗胸腔，冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应，减少渗出；剪断粘连，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药，以免加重胸膜粘连及肥厚。 （四）脓胸的治疗 对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。 （五）气胸及支气管胸膜瘘的治疗 对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连；Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径≤2cm）；Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）。虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱，需要行VATS或外科手术。 （六）血胸的治疗 胸水中血红蛋白浓度超过同时自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸，除见于外伤外，也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。若无需要外科手术治疗的情况，可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。镜下找到出血部位后可电凝等止血。有时进镜后找不到出血点，且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流，肺脏膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。若较大血管损伤造成的持续快速出血应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。 （七）其它病因所致胸腔积液的诊治 对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾源性及心源性胸水也可行胸腔镜治疗，抽净胸水行胸腔闭锁术（方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术）。 （八）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的诊断 即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究，91.7％为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％，与Hansen报道相似（23%）。因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。 四、总结 内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到100％；有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案；此外，对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义；通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液（如：乳糜胸）。相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术。 沧州市中心医院呼吸与危重症医学科一科配备有Olymplus LTF-240型内科电子胸腔镜及其相关器械，目前能够进行多种镜下诊断治疗技术。联系电话：0317-2075539

6月24日我院呼吸内一科成功完成沧州地区首例硬质气管镜联合电子支气管镜气管内肿瘤切除术。填补我市在该领域空白，也标志着我院在呼吸介入治疗方面达到国内先进水平。患者女性，65岁，2个月前出现咯血伴呼吸困难急诊就医，被诊断为“右肺腺癌右肺阻塞性肺不张、右侧胸腔积液”，行常规化疗，症状稍有好转。近1月患者自觉胸闷、憋气症状逐渐加重，一般日常的活动都不能耐受，只能在床上轻微活动，翻身气喘，甚至言语后气喘。遂急诊拨打96120入院并收住我科。入院后复查胸部CT（6.23）可见肿瘤较2月前明显进展，肿瘤组织已生长至主气道并导致气管下段近90%阻塞，右肺气管完全阻塞、肺不张，胸腔积液。患者病情十分危重，随时都有窒息死亡的风险，患者本人和家属几近绝望，并做好了身后事的准备。每一个前来探视的亲人都只在一旁默默的擦拭着眼泪。老伴儿不做声响，儿子也只是一次次拉住孙宝华主任的手，含着泪说“救救我妈妈，请尽你们最大所能，无论什么结果我们都能接受！”。孙宝华主任带领全科医生详细查看过患者后一起讨论并经家属同意，决定为患者尽早施行全麻硬质气管镜下气道内肿瘤切除治疗，以解除随时可能发生的窒息死亡危险。考虑到患者病情危重，手术风险大，特邀我院客座教授国内硬镜介入顶级专家北京煤炭总医院王洪武教授网上会诊，王教授详细分析患者病情后赞同手术决定并立即安排周云芝教授于次日清早亲临指导。同时在我院消化内镜室于永礼、王亮，麻醉科单士强、牛志强等主任及相关科室大力支持下，6月24日9：10患者被送进了手术室，纯氧吸入情况下，血氧饱和度仅有75%-80%。9：45麻醉师对患者成功实施全麻，邸庆国医师在周教授指导下用电子支气管镜引导顺利将硬质气管镜置入患者气管，经硬镜进行高频喷射通气。电子支气管镜深入观察，发现患者的气管已经被腔内肿物堵塞近90%（如图），右侧主气管完全阻塞，左侧主气管开口处轻度外压性狭窄，其余气道通畅。用冷冻探头取出脱落的肿块，迅速解除主气管梗阻后，患者血氧饱和度即刻上升至95%以上。支气管镜探查完全阻塞的右主支气管，发现肿瘤周围存在微小缝隙，经支气管镜插入冷冻探头，逐点冻切气管内生肿物，打通右主支气管，暴露远端各支气管口。肿瘤基底部用再氩气刀进行凝固处理，以减少出血。所有的操作在整个团队紧密配合下有条不紊的进行。11：10手术结束，整个过程持续1.5小时。11：15患者苏醒拔除硬质气管镜。11：30患者安全返回呼吸监护室。患者麻醉清醒后立即感觉到呼吸畅通，术后4小时就能进食，睡觉也能随意躺卧，并下地自如活动。患者高兴的合不拢嘴，兴奋的说“不知怎么就睡着了，醒来好像完全换了一个人。本来觉得自己活不长了，现在看再活十年也没问题！”。家属们脸上也都撤去满布的忧伤，笑逐颜开的说着“谢谢、谢谢！真的没想到！”表达着掩饰不住的喜悦。6月24日复查胸部CT显示大气道通畅，右肺大部分复张（胸腔积液原因导致部右下肺部分复张不全）。 在现有的医疗条件下，无法治愈的恶性肿瘤的治疗原则已变成以改善生活质量和减轻痛苦为主，摈弃了过去机械地延长生命的做法。硬质气管镜的姑息治疗价值就在于此。它可重复操作，安全性高，痛苦小，能显著改善大气道恶性狭窄病人的临床症状，并使病人有尊严地度过生命的最后时光。既往气道良性肿瘤的治疗首选外科手术治疗，但由于手术难度大、创伤重，术后肺功能受损严重，部分患者又由于某些原因不能耐受手术。近年来有文献报道可弯曲支气管镜下高频电刀、微波、激光等治疗气道良性肿瘤，取得了较好效果，但当肿瘤堵塞管腔明显，导致严重狭窄，患者会出现明显的呼吸困难，随时有窒息死亡风险，难以耐受局麻下支气管镜检查。这种情况，首次治疗多采用全麻下硬质气管镜联合电子支气管镜镜下介入治疗良性肿瘤，可以快速消除肿瘤，迅速缓解症状。 硬质气管镜（简称硬质镜）的应用已有100多年的历史，它能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬质镜亦称“通气支气管镜”。电视硬质镜的现代价值在于可作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，可以用各种硬质器械均可操作；如果肿瘤位于支气管内，硬质镜则作为通道，联合电子支气管镜进行各种操作，既保证了气道通气，又在硬镜不能到达的部位通过电子支气管镜进行治疗。软硬镜联合治疗已成为气道内介入治疗的最佳方式。镜下治疗方法多种，如铲除法、夹取法、冻取法、电圈套器、氩气刀、局部注药、内支架等。硬质气管镜检查术适用于：（一）气道异物的处理 异物处理是硬镜的传统适应证。但在纤维支气管镜广泛应用的今天，医生们更倾向于应用不同的附件，如活检钳和篮状异物钳钳取异物。纤维支气管镜的优点在于可在局麻下进行操作，并可以处理更远端的异物。然而利用硬镜可以更快地处理异物，并保证气道通畅与呼吸支持，所以中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。 （二）气道阻塞气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生等，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用高压球囊进行扩张，是治疗器质性狭窄的方法之一。 硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态下，通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好等优点。 （三）气道大出血 大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是在出血量较大的情况下。硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块；通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血；此外，纤支镜亦可通过硬镜进入较深的气道清除积血等。 （四）儿童气管镜检查 由于儿童难以配合纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介入治疗等。（五）以软质气管镜结合应用 硬质镜有时难以越过肿瘤狭窄端，勉强通过可能造成肿瘤脱落或气道损伤，软镜质地软、直径小可方便的弯曲和旋转，可安全地通过狭窄段气管以下了解远端气管的情况，较全面地了解肿瘤基底部及周围粘膜的情况，但单独检查时不能进行通气，并加重了气管的阻塞，尤其是阻塞超过85%的患者呼吸处于极度困难时，可能危及患者生命，将两者结合应硬质镜作为通道，并保证通气，用软镜通过狭窄段气管，对气管进行全面的检查和判断病变的可切除性，尤其对硬镜所不能达到的支气管部分，软镜检查更能发挥作用，可见，两种技术对于气管支气管病变都是十分重要的，联合应用可取长补短，充分发挥各自特长。孙宝华、邸庆国与北京专家周云芝教授总之，硬质气管镜技术可以为气道内良恶性狭窄、占位，气道异物、大咯血等治疗提供强有力的气道保证；迅速解除气道梗阻改善患者的严重呼吸困难，减少窒息猝死的风险，提高生活质量，并为后续治疗争取时间；与可弯曲支气管镜相结合可以实现在有效通气保证情况下对远端支气管病变进行可视精准治疗。（咨询电话：2072539、2075539）

内科胸腔镜（Medical thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史1910年，瑞典斯德哥尔摩德内科医生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔镜对渗出性胸膜炎的患者进行了诊断性检查，这就是最早的“诊断性胸腔镜”。此后40年间，人们采用“Jacobaeus方法”用来进行胸膜粘连的松解治疗，以提高肺结核患者的气胸治疗效果。20世纪60年代早期，随着抗结核治疗药物的进展，结核性胸膜粘连明显减少，一些熟悉胸腔镜应用的欧洲内科医生，开始用胸腔镜诊治肺胸膜疾病，主要用于结核和恶性胸腔积液的诊断；同时，一些美国医生也开始在临床应用这项技术。20世纪90年代，由于内镜技术的发展和微创操作的要求，出现了“外科胸腔镜”，主要是我们现在看到的电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”。据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示，大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病。在欧洲，胸腔镜技术包括在肺科医师培训计划中。在我国，近几年也有多家医院采用普通硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病。近几年，一种新型软硬结合的胸腔镜出现，它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的，比传统的硬质胸腔镜更易于操作。许多医生已开始在临床应用这种顶端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy, 或称为semi-rigid thoracoscopy）。（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和/或治疗。内、外科胸腔镜的主要区别在于以下几方面：1、内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；2、内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；3、内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；4、内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内、外科胸腔镜各有其不同的适应证。在此，我们主要介绍内科胸腔镜技术及其临床应用，以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术。二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。不同地区根据条件不同所用检查的胸腔镜不同，主要有以下三种：1、普通硬质胸腔镜，它与外科胸腔镜不同，它是将导光束、目镜以及活检孔道全部集于一根金属管中，当操作者在操作时可直接采用硬质活检钳对病灶区域进行活检。通常由于工作孔道较粗，故活检钳也相对较大，活检组织亦较大，病理阳性率较高。其不足是操作不灵活、不易变化方向多角度观察胸腔内改变。2、支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法，它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断。与硬质镜比较存在一定的缺点，如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控，活组织取材较小。3、前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备，它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。（二）操作过程1、选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时超声检查节省时间，因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。通常患者取健侧卧位，切口选择在患侧腋部胸壁第4－8肋间，常用6-7肋间。2、局部麻醉：穿刺点处给予2％利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。4、术后：操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。（三）适应证内科胸腔镜主要用于诊断，同时也可以进行部分胸腔内治疗。其主要适应证为：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。（四）禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查。胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查。相对禁忌证包括：1、出血性疾病，以血小板低于4万为临界值；2、低氧血症；3、严重心血管疾病；4、持续的不能控制的咳嗽；5、极度虚弱者。（五）并发症及其预防常见的并发症包括：心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症多能够通过吸氧完全纠正。活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗。活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。我们的经验未发现心律失常和肺水肿。胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1-10天），给予胸膜固定治疗者为6.47天(1-19天)。我们的置管时间为1~8 天，无拔管延迟。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生， 我们的报道有6例出现皮下气肿，未予处理，后自行吸收；置入胸壁套管时疼痛2例，活检轻微疼痛12例，术后伤口疼痛28例；1例粘连较重患者术中出血约150ml，局部注射肾上腺素盐水后止血，生命体征稳定；术后发热6例，均在术后第2天发生，多在38℃以内，仅1例到39℃，第3天体温均降至正常水平；未发生伤口感染。总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为3-22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01-0.6%。三、内科胸腔镜的临床应用（一）不明原因的胸腔积液的诊断临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。我们对60例不明原因胸腔积液患者行胸腔镜检查，结果发现恶性肿瘤32例（53.3％）、结核16例（26.7％）、阴性结果或慢性炎症5例（8.3％）、肺炎合并胸膜炎4例(6.7%)、粘连严重未能看到胸壁者3例（5％）。恶性肿瘤中肺腺癌11例、鳞癌6例、淋巴瘤1例、小细胞癌3例、胸膜间皮瘤3例、乳腺癌转移3例、肾癌转移1例、不明原发灶4例。（二）恶性胸腔积液诊治恶性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。对208例恶性胸腔积液患者（58例弥漫性胸膜间皮瘤，29例肺癌，28例乳腺癌，30例其它肿瘤，58例不明原发灶，5例恶性淋巴瘤）分析表明：胸水细胞学的诊断阳性率为62％，胸膜活检为44％，内科胸腔镜为95％，后者显著的高于前二者并且高于前二者结合的阳性率（74％），所有的方法结合起来总阳性率为97％。通过回顾分析146例内科胸腔镜结果显示：对于恶性胸腔积液，内科胸腔镜检查的敏感性为88%,特异性达96％。造成内科胸腔镜假阴性结果可能与以下因素有关：活检不够充分或没有代表性、操作者缺乏经验、胸腔粘连而不能看到肿瘤组织。对于转移性恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对大，因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源。对于恶性胸腔积液，可在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取介入治疗的方法减轻瘤负荷，如：氩气刀、高频电刀、激光等治疗。胸壁单个良性胸膜间皮瘤，若考虑胸壁肿瘤为良性间皮瘤可直接在内科胸腔镜下完全切除，可达治愈目标。（三）结核性胸腔积液的诊治有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70-90%的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。但是来自南非的研究显示：胸腔镜诊断率为98％，而胸膜活检阳性率为80％。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值，此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。内科胸腔镜可一次性抽净胸水，快速排除胸水，解除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收；排除胸水，消除对胸膜的刺激，避免胸膜肥厚；冲洗掉胸腔蛋白质，降低了胸腔的胶渗压，减轻胸水渗出；放净胸水并冲洗胸腔，冲洗掉胸腔中的炎性介质，减轻胸膜的炎症反应，减少渗出；剪断粘连，防止胸膜腔分割，利于胸水引流。胸腔内禁止注入异烟肼等抗结核药，以免加重胸膜粘连及肥厚。（四）脓胸的治疗对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。（五）气胸及支气管胸膜瘘的治疗对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连；Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径≤2cm）；Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）。虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口可应用硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或脱棉滑石粉胸膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于10％，只有4-10％的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱，需要行VATS或外科手术。（六）血胸的治疗胸水中血红蛋白浓度超过同时自身血液血红蛋白一半以上时称为血胸，除见于外伤外，也可见于气胸造成含血管的粘连带断裂所致。若无需要外科手术治疗的情况，可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。镜下找到出血部位后可电凝等止血。有时进镜后找不到出血点，且观察半小时无明显出血时可放置胸腔闭式引流，肺脏膨胀后通过自身的压迫作用也可止血。若较大血管损伤造成的持续快速出血应采取外科胸腔镜或开胸手术治疗。（七）其它病因所致胸腔积液的诊治对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。对于内科治疗无效的顽固性肝源性、肾源性及心源性胸水也可行胸腔镜治疗，抽净胸水行胸腔闭锁术（方法同恶性胸腔积液的胸膜闭锁术）。（八）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）的诊断即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究，91.7％为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％，与Hansen报道相似（23%）。因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。四、总结内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液，准确率几乎达到100％；有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案；此外，对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义；通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液（如：乳糜胸）。相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术。参考文献1. 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一．背景介绍 1981年，澳大利亚Sullivan等首次报告应用持续气道正压通气（CPAP）治疗睡眠呼吸暂停低通气(SAHS)取得满意疗效。1985年由于鼻罩技术的改进，经鼻CPAP治疗得到广泛应用，目前已成为治疗成人SAHS患者的主要手段。 1991年可分别调节吸气正压（IPAP）及呼气正压（EPAP）的双水平气道正压呼吸机(BiPAP)应用于临床。1993年，能够随患者上气道阻力变化而增减压力的智能型CPAP(Auto-CPAP)问世，舒适度好，目前其技术已较成熟。由于CPAP价格便宜，仍为大部分患者的首选治疗。国内在上世纪90年代初开始应用CPAP治疗SAHS，并研制了国产的CPAP呼吸机，取得了良好的效果。CPAP也称为自主呼吸下的呼气末正压（PEEP），指在有足够自主呼吸的条件下，于整个呼吸周期中对气道施加一定的正压（图1a）。少部分患者在呼气过程中会感到憋气不适，对二氧化碳水平较高者，过高的CPAP压力水平有加重CO2潴留的危险。BiPAP呼吸机在吸气过程中提供较高的压力支持，呼气相的压力水平则降低（图1b），舒适度提高，可有效降低CO2水平，是治疗呼吸衰竭的主要无创通气模式。Auto-CPAP则根据患者上气道阻力的高低及呼吸事件包括气流受限、打鼾、低通气及呼吸暂停的有无，反馈性增加或减少提供的压力水平（图1c），既保持上气道的开放，又能有效降低平均治疗压力。可在睡眠实验室辅助压力滴定，也可家庭中应用。二．经鼻面罩持续气道正压通气治疗SAHS 的原理CPAP治疗睡眠呼吸暂停的可能作用机制包括，一，利用正压气流的“气流支撑机制”，增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷，保持上气道开放（图2）；计算机断层扫描和核磁共振都清楚地显示气道横向扩张的作用最显著（图3）。二， 正压通气增加肺容量，间接扩张上呼吸道。当肺容量增加时，对上呼吸道的拉伸作用可以使上气道壁结构的硬度增加，从而产生开放气道的效应。有研究表明，给OSA患者的胸腹部施加负压时，其AHI可随之降低。三，气流刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。但有研究发现CPAP治疗时上呼吸道肌肉的“时相性”肌电活动并未增强，张力增加可能与肌肉“张力性”活动增强有关。四，消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度；五，长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。图2 CPAP治疗保持上气道开放的机制 CPAP (a)气流压力潮气量CPAP (a)气流压力潮气量BiPAP (b)通气量压力Auto-CPAP (c)图1 不同种类的无创通气模式三．什么样的SAHS患者需要长期无创通气治疗SAHS患者病情的严重程度是决定患者是否需要进行长期家庭CPAP治疗的主要依据。尽管目前尚无公认的SAHS病情评价标准，但随着对SAHS的深入认识，特别是心脏睡眠健康研究（Sleep heart health study，SHHS）等多中心临床试验的完成，为SAHS治疗标准的制订提供了循证医学证据。 根据美国医疗保险政策的规定，CPAP呼吸机的报销标准为：AHI > 15次/h；5< AHI > 14次/h 但伴随白天症状，如认知障碍、白天嗜睡、合并高血压及其它心脑血管疾患。CPAP包括各种品牌的CPAP及智能CPAP（auto-CPAP）呼吸机。主要根据是SHHS已证明AHI 在15次/h以上可导致心脑血管并发症的增加。我们认为，这一标准既考虑到实验室的指标，又结合了临床，参考价值较大。四．最适CPAP治疗压力的滴定 合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键，它应能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾，并尽可能消除上呼吸道气流受限（flow limitation）。这一最适压力可以在一个较小的范围内变动，并非一绝对数值。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作时均需增高CPAP压力。经过一阶段的治疗，特别是在体重明显减轻后，部分患者所需的压力水平降低。 、图3 随CPAP压力的升高，上气道内径扩大，呼吸气流逐渐恢复正常 CPAP压力滴定的目标是要发现长期应用CPAP的最适治疗压力（表1）。传统的压力滴定可在多导睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内通过手动完成，为了保证患者能够很好地入睡，树立患者对治疗的信心，设定CPAP压力时，可换用更舒适的BiPAP呼吸机。但由于此法繁锁、费力耗时，可用一些更简便的办法替代。 一是将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力。在美国，由于压力滴定花费大，这样做可能具有一定的医疗经济学意义。我们的体会是，对重症患者此法可行，对轻症患者易致漏诊和治疗失败，成功率并不高。 二是在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。我们的作法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。这一将白天滴定与家庭随访相结合的模式既减少了患者的花费，也减轻了睡眠中心工作人员的工作负荷，值得在有一定经验的睡眠实验室推广。 三是目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。但结果必须由有经验的医生判读，以识别可能存在的漏气，避免高估滴定的压力水平。另外，多数自动滴定的Auto-CPAP机器所给出的压力水平为全夜最高压力的95%可信限水平，但有时这一压力仍偏低，患者在家庭治疗过程中可能出现夜间睡眠时不自觉地将鼻罩拿掉或憋醒的现象。 对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可出院。需要特别注意的是，睡眠实验室滴定的最适压力水平常常并不是患者在家庭治疗中所需的压力水平，在处方时应适当增加1-2厘米水柱。表1：CPAP 治疗压力的滴定目标方法评价指征失败原因及处理去除呼吸暂停及严重的低通气每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O，需要时可在数分甚至数个呼吸周期之内提高，一般最高为18 cmH2O应用呼吸气流压力传感器记录呼吸暂停及严重的低通气1. 鼻罩漏气或张口呼吸2. 应用下颌托带3. 应用加温湿化4. 换用BiPAP 呼吸机去除吸气气流受限每10-15分钟升高CPAP压力1 cmH2O，最高18 cmH2O应用呼吸气流压力传感器记录导致觉醒的气流受限1． 鼻罩漏气或张口呼吸2． 应用下颌托带3． 应用加温湿4． 换用BiPAP 呼吸机去除觉醒及腿动每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O，但不要超过去除气流受限所需的压力4cmH2O，或直至出现CSA及低通气EEG监测觉醒及肢体运动如果CSA及低通气事件频率增加，降低CPAP水平至去除气流受限所需的压力去除氧减饱和每5-10分钟升高CPAP压力1 cmH2O，但不要超过去除气流受限所需的压力4cmH2O，或直至出现CSA及低通气监测血氧饱和度1， 吸氧2， 换用BiPAP 呼吸机五CPAP治疗的副作用及处理CPAP呼吸机无创伤、简便易行，无严重副作用。综合文献报道，在SAHS患者存在以下疾病时使用CPAP呼吸机时要慎重。胸部CT或X线检查发现有肺大疱，有自发破裂的可能；存在气胸或纵隔气肿；血压明显降低，休克未得到纠正；颅内积气或脑脊液漏；在患急性中耳炎期间应避免应用CPAP，待感染好转后可继续应用。其它一般副作用见表（2），及时处理后并不影响患者的长期应用。表2：CPAP 治疗的副作用副作用的分类副作用鼻鼻炎鼻充血口、鼻干燥鼻出血鼻罩相关性皮肤破溃、皮疹漏气导致的结膜炎气流相关性胸部不适吞气耳膜不适呼气费力幽闭恐惧气胸（罕见）颅内积气（罕见）其它噪音影响家人不方便1．帮助病人树立信心CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治疗的信心。2． 第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败由于不少SAHS患者的记忆力、理解力减退，即使在有经验的医生的严格指导下，一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于病人及家属与医生密切配合，及时解决使用过程中出现的问题。加强病人之间的交流也可以帮助病人树立战胜疾病的信心，获得有益的经验。3．在CPAP治疗的初期会出现睡眠反跳在CPAP治疗的初期，重症SAHS患者会出现REM及NREM III，IV期睡眠异常增多，即“睡眠反跳”，一般持续1周左右。“睡眠反跳”具有重要意义，因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，导致肺泡通气不足（hypoventilation）,引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。 4.鼻罩漏气的处理鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换，头带须松紧适度、用力均衡，面部形态较特殊者，可在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。 5.皮肤过敏及鼻梁溃疡在应用CPAP的初期，不少SAHS患者因鼻罩压迫、气体刺激而出现面部压痕或皮肤发红，起床后数小时可自行消退。除了正确、熟练地使用鼻罩外，可换用气泡型鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏，应停用CPAP呼吸机。 6．眼部刺激或结膜发红 与鼻罩上方漏气刺激眼睛有关，严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。 7．口干 SAHS患者在治疗前大多有口干，治疗后自然消失。如不消失，可能与设定的CPAP压力不够或过高等有关，须重新设定。必要时应用下颌托、加强湿化。 8．鼻堵及鼻干 15～45%的患者会出现鼻部不适，除原有的鼻部疾病未得到治疗外，与冷空气刺激引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化，睡前麻黄素滴鼻。如患者出现过敏性鼻炎，可应用激素滴鼻。 9．恐惧感 有些患者刚带上鼻罩，施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适，十分害怕，称为“幽闭恐惧”，并非因压力太高所致，只是一种暂时的心理感受。应嘱患者保持心情平静，按自己平常的节律呼吸。加用“压力延时”功能或换用BiPAP呼吸机后会有所减轻。 10．夜间自动中断治疗 有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉，不能整夜坚持应用，多在治疗初期出现，可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高或鼻罩漏气所致。 11．噪声的影响 CPAP呼吸机有一定的噪音，有时会影响家人及病人的睡眠。可换用低噪音的CPAP呼吸机、更换呼气阀、将呼吸机装入通气良好的玻璃罩内、睡觉时带耳塞。12． OSA患者对CPAP呼吸机的长期耐受性 CPAP使用中最大的问题是部分患者不能长期坚持使用，文献报道长期使用率为60-80%。机器的性能、患者病情的严重程度、对SAHS危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理各种问题是保证病人长期应用的关键。13．CPAP治疗失败的处理绝大多数SHAS患者能够耐受CPAP治疗，在睡眠实验室试机的成功率达95％以上。真正因为病人原因而引起治疗失败的可能性很小，多半是由于医生未能及时随诊而处理好病人遇到的问题所致。所以在确定一个病人是否能耐受CPAP治疗之前，要积极寻找治疗失败的原因。一，CPAP使用不熟练或错误；二，压力设定不当；三，诊断是否正确；四，机器性能不好，鼻罩的大小或结构不合理；五，是否合并其它睡眠障碍性疾病；六，是否饮酒或有未治疗的鼻部疾患。 对真正的治疗失败者考虑采取以下措施，一，换用更舒适的BiPAP呼吸机及智能型 CPAP呼吸机；二，颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术；三，佩戴口腔矫治器。六 特殊患者的CPAP治疗 1．中枢型睡眠呼吸暂停 中枢型睡眠呼吸暂停者不足10%，多与OSA共存，CPAP治疗也有效。白天PaCO2不高者，适合应用CPAP；白天有CO2潴留的低通气患者，应用BiPAP呼吸机利于减轻呼吸功、消除CO2瀦留。 2．上牙完全脱落者鼻罩的下部有赖于上牙弓的支持，才能防止漏气。上牙全部脱落者镶牙或戴假牙后才能使用CPAP呼吸机。 3．甲状腺功能减退引起的呼吸暂停 服用甲状腺素是根本的治疗方法，在口服甲状腺激素之前先行CPAP治疗可减轻缺氧、改善心脏功能，防止激素替代治疗致机体耗氧量增加时，呼吸暂停引起的低氧血症加重器官损害。甲状腺激素达到正常水平后，再次行睡眠呼吸监测，如呼吸暂停消失，可停用CPAP治疗，如仍频发，则需长期应用CPAP治疗。 4．COPD合并OSA 此类患者称为重叠综合征，可在CPAP治疗的同时予持续吸氧。COPD急性发作期，如CO2明显升高，应选用BiPAP呼吸机，防止加重CO2潴留。另外，此类患者对CPAP呼吸机的耐受性常较差，对咳嗽较剧烈者，应适当镇咳治疗。5．SAHS患者围手术期的治疗研究表明，OSA患者术前麻醉及术后恢复过程中窒息的风险增加，均需要进行适当的监护及上气道保护，特别是行上气道及其周围手术者更应注意。对行择期手术的重度SAHS患者，可与术前进行1-2周的CPAP治疗，以纠正患者的低氧及睡眠紊乱，改善合并的高血压等并发症。全身麻醉拔管后，可及时进行序惯CPAP治疗。6．危重患者的治疗少数SAHS患者可能因病情突然加重或出现严重并发症如急性呼吸衰竭、心脑血管疾病而入院，多数情况下无创通气特别是BiPAP呼吸机治疗可以取得良效，对少数不能配合、呕吐、咳嗽剧烈或血压不稳定者，可能需要气管插管甚至气管切开，待病情稳定后转换为CPAP或BiPAP。特别注意的是对病情危重者，应先积极治疗，而并非首先予睡眠呼吸监测。7．在CPAP治疗过程中仍嗜睡者应用CPAP治疗后仍嗜睡的可能原因见表3。此类患者可分为两大类，一是在CPAP治疗初期嗜睡改善明显，但治疗一阶段后嗜睡再现；二是CPAP治疗过程中嗜睡一直未改善。对此类患者首先应该对其CPAP顺应性进行客观评价，其次应了解是否合并其他睡眠疾患，如发作性睡病、周期性腿动综合征。成人发作性睡病患者中合并SAHS的比率高达50%-80%，经常会见到以SAHS就诊的发作性睡病患者。对少数排除了以上原因但仍有主观或客观嗜睡的患者，可同时服用能够改善嗜睡症状的药物如莫达芬尼（modafinil），其应用已得到美国FDA的批准。表3 CPAP治疗后仍嗜睡的可能原因顺应性不好睡眠时间不够药物的影响合并其他睡眠障碍性疾患抑郁睡眠呼吸障碍所致的永久性脑损害15．睡眠呼吸暂停综合征治疗过程中的随诊 研究表明，如果让一个SAHS患者仅购买一台CPAP呼吸机而不予随诊指导，长期治疗的成功率几乎为零，而随诊工作做得好，80%的患者可得到有效的治疗。CPAP治疗随访过程中多不需要复查多导生理记录仪睡眠呼吸监测。

间质性肺疾病患者如何配合医生进行治疗？1)间质性肺疾病是一个复杂的疾病群体，有经验的医生制定的具体治疗措施建立在病因、疾病类型、严重程度，还有患者的年龄、所有健康及医疗史、其他合并存在的健康问题等多因素考虑的基础上，而且这种治疗措施也因治疗反应、药物的耐受性和病情变化而调整。因此，针对每个患者的治疗措施都不可能完全一样。2)对于一些有明确原因的间质性肺疾病，首要治疗措施是针对病因的治疗，如脱离粉尘的环境，放弃宠物嗜养，停用可疑药物等，在去除病因后，必要时联合激素等治疗，病情往往可以得到有效控制；如是左心衰等引起的间质性肺水肿则以抗心衰治疗为主；如与结缔组织疾病、血管炎等有关的间质性肺炎应以治疗原发病为主，随着原发病的控制，肺间质纤维化也可得到改善。3)对于病因未明的间质性肺疾病，不同的疾病类型治疗方法和治疗反应也不完全一样。如需要治疗的结节病，非特异性间质性肺炎，隐源性机化性肺炎等，激素是目前最常用和首选的有效治疗。对于呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病和脱屑性间质性肺炎除了激素外，戒烟是非常重要的治疗措施。对于特发性肺纤维化，激素仍然是目前最常用的药物，替代或合并用药有环磷酰胺、硫唑嘌呤等，但是治疗效果都不尽如人意。因此，目前国内外都在进行积极的研究，寻找更有效的治疗方法。研究显示富露施、吡非尼酮等都能在一定程度上减慢肺纤维化患者肺功能的下降或减少急性加重，其结果还是令人鼓舞的。另外，一些新型的药物也在不断地被开发和试验，相信在不久的将来会有更多可以选择的药物治疗“肺纤维化”这个顽疾。4)值得一提的是适宜患者可以选择肺移植治疗，目前肺移植治疗已经成为终末期肺疾病患者最有效的治疗措施。虽然国内的肺移植开展比较晚，肺移植还没有像肾移植、肝移植等为大家所了解和接受，但是肺移植技术应该是比较成熟的，我们前期的几例肺移植结果也是非常令人鼓舞的。目前这几例患者都生活很好，没有出现任何严重的并发症。5)另外，氧疗，肺康复治疗（包括运动训练、呼吸训练），再教育和心理治疗以减轻患者的焦虑和紧张情绪，鼓励患者树立生活的信心，以及对症支持治疗等对于改善患者的生活质量都是非常重要的措施。

摘 要:为提高医疗质量，规范各级医疗机构医师的诊疗行为．以切实保障我国广大人民群众的身体健康，在卫生部、中华医学会的直接领导下，各专科分会从2002年1月起着手编写“临床诊疗指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血，以严肃认真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平，又符合我国的国情，具有实用性。历时1年余，几经易稿，终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。【概述】多发性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。该病属自身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人，女性多见，男女比为1：2。本病可发生在任何年龄，呈双峰型，在儿童5~14岁和成人45~60岁各出现一个高峰。1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：1、原发性多肌炎（PM）；2、原发性皮肌炎（DM）；3、PM/DM合并肿瘤；4、儿童PM或DM；5、PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合征)。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类，即包涵体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增殖性肌炎)。【临床表现】本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。1．肌肉本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。(1)肌无力：几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上，受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举、不能梳头、穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难；不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难；颈屈肌受累：平卧抬头困难，头常呈后仰；喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等；咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断如下：0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。（2）肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现近端肌肉疼痛或压痛。2．皮肤DM除有肌肉症状外还有皮肤损害，多为微暗的红斑，皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。（1）向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%~80%DM患者，它是DM的特异性体征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。（3）暴露部位皮疹：颈前、上胸部（“V”区），颈后背上部（披肩状），在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。（4）技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称 “技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。（5）其他一些皮肤病变虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗塞灶，雷诺现象，网状青斑，多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病，肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。3 ．关节关节痛和关节炎见于约15%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。4．消化道 10%~30%患者出现吞咽困难、食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。5．肺约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音，X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉高压，其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。6．心脏仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。7. 肾脏肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。8. 钙质沉着多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积，X线示钙化点或钙化块。若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。9．与恶性肿瘤约有1/4的患者，特别是>50岁以上患者，可发生恶性肿瘤，男性多见。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿瘤，如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。10．与其它结缔组织病约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。11. 儿童PM/DM儿童DM多于PM，约为10倍~20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血、粘膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。12.包涵体肌炎(inclusion body myositis)本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有小管状的丝状体。【诊断要点】1．症状、体征( 1 ) 对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛。( 2 ) 典型的皮疹。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。( 3 ) PM/DM患者发热并不少见，特别是并发肺部损害者。2．辅助检查( 1 ) 血清肌酶：绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，是诊断本病的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3种同功酶：CK~MM （大部分来源于横纹肌、小部来自心肌）；CK~MB（主要来源心肌，极少来源横纹肌）；CK~BB(主要来源脑和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK总活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK~MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即使处于活动期，其肌酶水平也可正常。（2） 肌红蛋白测定肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。（3） 自身抗体①抗核抗体(ANA)：PM/DM中ANA阳性率为20%~30%，对肌炎诊断不具特异性。②抗Jo~1抗体：是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺间质病变的患者中其阳性率可达60%。抗Jo~1阳性的PM/DM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征和“技工手”。（4） 肌电图几乎所有患者出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电；在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位；最大收缩时出现干扰相。（5）肌活检取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。肌肉病理改变：①肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为主，其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞）浸润。 ②肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清，③肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显。④血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。3．PM和DM的诊断标准Bohan 和Peter (1975)提出的诊断标准：（1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力；（2）血清肌酶升高，特别是CK升高；（3）肌电图异常；（4）肌活检异常；（5）特征性的皮肤损害。具备上述（1）、（2）、（3）、（4）者可确诊PM，具备上述(1)~(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM；第(5)条，加上二项可能为DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。【鉴别诊断】对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。1．运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。2．重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。3．肌营养不良症：肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。4．风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。5．感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。6．内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。7．代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。8．其他：应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌病，长期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。【治疗方案及原则】1. 一般治疗 急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。2. 药物治疗（1）糖皮质激素：是本病的首选药物，通常剂量为泼尼松1.5~2mg/kg/d，晨起一次口服，重症者可分次口服，大多数患者于治疗后6~12周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开始减量，减量应缓慢（一般1年左右），减至维持量5~10mg/d后继续用药2年以上，在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲基泼尼松龙0.5~1g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出：在服用激素过程中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。（2）免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。①甲氨蝶呤(MTX)：常用剂量量为10~15mg/周，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反应，可根据病情酌情加量（30mg/周），待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。②硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为2~3mg/kg/d，口服，初始剂量可从50mg/d开始，逐渐增加至150mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始时需每1~2周查血常规一次，以后每1~3月查血常规和肝功能一次。③环磷酰胺(CYC)：对MTX不能耐受或不满意者可用CYC50~100mg/d口服，对重症者，可0.8~1g加生理盐水200ml，静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规，肝、肾功能。3.合并恶性肿瘤的患者，在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。【预后】早期诊断，合理治疗，本病可获得满意的长时间缓解，可同正常人一样从事正常的工作、学习。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。对并发心、肺病变者，病情往往严重，且治疗效果差。儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。通讯作者：林懋贤 成都华西医科大学附属第一医院 邮编：610041本文转载于

变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。 变应性支气管肺曲霉病 过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。 一、发病机制 迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。 此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。 二、病理学特征 ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，但不发生组织侵袭。以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。 三、临床表现 1、症状和体征 ABPA以儿童与青年人多发，患者常有哮喘或其他过敏性疾病史，儿童期间容易发病，糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生。临床可表现为急性或慢性过程。本病临床最常见症状为喘息，急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓，部分患者出现咳血。慢性期除有肺纤维化导致的呼吸困难、全身乏力和紫绀等症状外，还可出现支气管扩张合并感染的症状。体检时两肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征象、杵状指(趾)和持续发绀等表现。 2、影像学改变 急性期的肺浸润可呈一过性、持续性，以肺上叶为多见。一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致，表现为牙膏征、双轨征和手套征。慢性期可表现为永久性改变，包括中心性支气管扩张，常为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义。后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及肺纤维化等表现。 3、肺功能改变 急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低。 4、实验室检查 ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝，培养曲霉菌生长。但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性。外周血嗜酸性细胞增高。血清总IgE水平升高>1000ng／mL。血清抗烟曲霉沉淀抗体90％以上患者可呈阳性反应。血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义，可视为疾病活动的敏感指标。 四、诊断标准 Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为： 1、支气管哮喘； 2、存在或以前曾有肺部浸润； 3、中心性支气管扩张； 4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）； 5、烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性； 6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性； 7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高； 8、血清总IgE浓度增高（＞1000ng/ml）。 上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。 烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。若皮试阴性，则可以排除ABPA。皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验，组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。皮肤点刺试验敏感性稍差但安全性好。先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者则可排除ABPA。皮试阳性则应进一步作血清学检查。诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测。诊断尚有疑问时不必急于治疗。 根据患者是否出现支气管扩张将ABPA分为两个亚型：即有支气管扩张的ABPA（ABPA-CB）和无中心性支气管扩张的ABPA，称为ABPA一血清阳性型（ABPA-S）。 五、临床分期 为了指导ABPA的治疗，将ABPA的临床病程分为5期，但每个病例的分期可能并不十分清晰，也并非所有患者都要经过5期的临床病程。 第I期（急性期）：主要特点为哮喘发作症状，IgE水平显著升高，嗜酸性细胞增多，肺部浸润影，血清IgE—Af和IgG—Af阳性。个别病例可无哮喘。此期诊断的病例极少。 第II期（缓解期）：哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制。血清IgE水平降低但未恢复正常，无嗜酸性细胞增多，X线胸片正常，血清IgE—Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高。患者以往若未得到诊断，此期发现仍较困难。 第Ⅲ期(加重期)：只有以往确诊的患者通过检查才可能明确。多数患者表现为急性发作症状，部分患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的升高2倍以上或肺部出现新的浸润影，因此该期需密切监测。 第Ⅳ期(激素依赖的哮喘期)：表现为激素依赖型哮喘，哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制，激素减量时哮喘加重，即使哮喘缓解也难以停药。血清IgE水平升高或正常。通常X线没有肺部浸润影，但少数患者胸片表现多样性，可伴有中心性支气管扩张。绝大部分病例在此期得到诊断。 第V期(肺间质纤维化期)：临床表现为肺纤维化的症状，可有胸闷，气急，呼吸困难，发绀和呼吸衰竭，可见杵状指。患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现。常现不可逆性的肺损害，预后较差。 六、与真菌致敏的严重哮喘区别 真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作，或导致慢性持续性哮喘，真菌包括链格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等。许多作者将此称为真菌致敏的严重哮喘（severe asthma with fungal sensitisation，SAFS）。SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有些相似之处，但又有许多不同，Denning等将两者的临床特征总结为表1。关于SAFS与ABPA之间的关系，目前尚不清楚，包括基因表型等还需作深入研究。 七、治疗 1、糖皮质激素 目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物。治疗目标是抑制炎症反应和机体对曲霉菌抗原发生的免疫反应。在急性期应用糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状，降低血清IgE水平，清除肺部浸润阴影，防止病情加重。但单纯IgE升高而全身情况良好者可不必采用激素治疗。有肺浸润的I和III期的患者对糖皮质激素有效，常在1～2个月后肺浸润完全消失，呼吸道症状缓解。6周后血清总IgE可下降至少35％。但多数患者血清总IgE是很难恢复到正常的。 ABPA的治疗取决于患者的分期，对于急性期(I期)患者，泼尼松0.5mg／kg·d持续4～6周至肺浸润影吸收、哮喘症状控制、血清总IgE降低，疾病进入缓解期，然后糖皮质激素改为隔日疗法，并逐渐减量，直至停用。对于缓解期(II期)患者，患者可稳定数月至数年，但会有发作，表现为血清总IgE升高、临床症状复发、X线出现肺浸润影以及外周血嗜酸性细胞增加，此时需要短程糖皮质激素疗法。对于Ⅳ期患者，需长期应用糖皮质激素控制哮喘，通常应用较低的糖皮质激素剂量的隔日疗法。对于第V期患者，则不需要使用大剂量糖皮质激素，治疗原则为控制感染与对症疗法。 目前，激素治疗方案尚不统一，Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松0.5mg/kg，每日1次，共2周；继以0.5mg/kg/d，隔日1次，共6～8周，然后试行减量，一般为每2周减5～l0 mg，直至停药。 需注意的是，糖皮质激素不能长期大量应用，通常应用二个月后开始减量至最低维持量，甚至停用。如患者持续六个月未再出现ABPA发作，说明患者已进入缓解期。而患者因哮喘需持续应用糖皮质激素治疗则表明患者进入Ⅳ期。 2、抗真菌药物 气道内曲霉菌的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关，使用抗曲霉菌的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉菌，减轻免疫反应，缓解哮喘症状，并能减少糖皮质激素的用量。伊曲康唑可以抑制皮质激素在肝脏的代谢，增加激素的作用。Salez等报道，采用伊曲康唑治疗l4例ABPA，单用激素治疗，ABPA加重平均为2.4±0.2次／年，4例加重≥3次／年。联合伊曲康唑口服200mg，每日1次，共一年，临床症状显著改善，ABPA加重降至0.9±0.4次／年(P<0.01)。平均口服激素剂量从22.0±3.3mg／d减少至6.5±2.3mg／d，伊曲康唑结束治疗时停止口服激素7例。伊曲康唑治疗期间肺功能显著改善，FEV1从1433±185ml增加至1785±246ml(P<0．01)；血液嗜酸性细胞、血清抗烟曲霉沉淀素抗体显著降低，但特异性IgE水平无明显改变。Salez认为伊曲康唑能有效地预防并控制ABPA急性加重，减少或停用口服激素。但伊曲康唑治疗ABPA的疗程及远期疗效，尚有待于进一步研究。 Wark等对29例稳定期ABPA患者用伊曲康唑与安慰剂进行对照研究，治疗组15例，用伊曲康唑400mg/日，对照组14例，连续16周。治疗结果，治疗组每周痰液嗜酸性细胞减少35%，对照组无减少（P＜0.1）；治疗组痰液嗜酸细胞阳离子蛋白每周减少42%，对照组减少23%（P＜0.1）；治疗组血清IgE降低（310 IU/ml），对照组增加（18 IU/ml）；治疗组烟曲霉特异性IgG降低（15.4 IU/ml），对照组增加（3.7 IU/ml，P=0.3）。与对照组相比，治疗组急性加重明显减少，P=0.03。结果表明伊曲康唑作为ABPA的辅助治疗是有效的。 Stevents等报告了55例皮质激素依赖的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰剂治疗的多中心临床研究结果。治疗分为二期，第一期为双盲、随机、对照试验，伊曲康唑组使用200mg，每日2次，共16周。第二期为开放期，两组患者均用伊曲康唑治疗，每日200mg，共16周。研究中界定的改善标准为：皮质激素减少50%或以上；血清总IgE降低25%以上；加上至少以下一项指标：运动耐量至少增加25%以上；5项肺功能指标至少有1例改善25%；肺部浸润影吸收，不出现新的肺部浸润影。结果表明第一期治疗后伊曲康唑组和安慰剂组的改善率分别为46%（13/28）和19%（3/27），P=0.04，两组有显著差异，两组的不良事件发生率相似。开放期治疗后，在双盲期没有得到改善的33例中有12例（36%）改善，在双盲期治疗得到改善的患者中无1例复发。本研究结果表明激素依赖的ABPA患者加用伊曲康唑治疗后可以减少气道内曲霉菌定植，改善病情，而没有增加药物毒性。 近年来三唑类抗真菌新药伏立康唑的上市，为治疗ABPA带来了一种新的抗真菌药物治疗选择。伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高，可达到95%。目前伏立康唑主要用于侵袭性曲霉病的治疗，用于ABPA的临床研究文献报道较少，有关伏立康唑的疗效、安全性等还需要在临床上进一步研究。 八、随访 经过积极的治疗后，若病情好转应继续长期随访。X线胸片检查肺浸润阴影吸收后每4个月1次进行随访，共2年，以后每6个月1次共2年。此后若无急性加重，每年检查1次。每月测定IgE，其浓度应在治疗后l～2个月开始降低，6个月后渐趋平稳。IgE水平升高2～3倍常为疾病复发的前兆，应立刻进行X线胸片检查。若胸片发现肺浸润影应给予激素治疗。若未出现阴影则可继续观察。2年无复发者，IgE测定可改为每2个月1次。肺功能测定每年1次。不少患者可能发生激素依赖型哮喘而需要长期口服激素治疗。此外，ABPA在长期缓解后仍有可能再度复发。 变应性肉芽肿性血管炎 变应性肉芽肿性血管炎是一种以哮喘、过敏性鼻炎、嗜酸性细胞增多和全身性血管炎为特征的少见疾病。本病由病理学家Churg和Strauss于1951年首先报道，因此又称之为Churg-Strauss综合征。最初他们观察到13例哮喘患者在临床上均有发热、嗜酸性细胞增多和血管异常，结果仅2例存活，11例死亡。这些病例都具有以下三项主要的组织学改变：1. 坏死性血管炎；2. 嗜酸性细胞组织浸润；3. 血管外肉芽肿。 一、流行病学 自Churg和Strauss的论文发表后，又有一些临床病例报道相继发表，但病例数较少。至1988年世界文献报道本病仅142例。九十年代后随着人们对本病的认识及诊断技术的不断提高，变应性肉芽肿性血管炎的发现率才逐渐增多。1995年根据一些国家的流行病学研究估计本病的发病率在英国为2.4/百万；挪威1.3/10万；德国1/百万。国内文献已见有数例报道，笔者亦曾遇见1例。本病的发病年龄7～69岁，首发症状为20～40岁之间，男性稍多。 二、病因和发病机制 变应性肉芽肿性血管炎的病因和发病机制尚不明确，有以下几种学说。60%的变应性肉芽肿性血管炎病人可检测到核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA），其主要是抗髓过氧化物酶（MPO）。MPO-ANCAs是如何参与变应性肉芽肿性血管炎发病的机制，以及其滴度与疾病活动的相关性尚不明确。MPO-ANCAs也可在以下一些疾病中检测到：特发性新月体肾小球肾炎、结节性多动脉炎和显微镜下多动脉炎。有人提出抗MPO抗体免疫球蛋白的亚型IgG1和IgG3可能与中性粒细胞MPO Fc受体交联，导致中性粒细胞活化并损伤内皮细胞。Minami等描述了一位伴有新月体肾小球肾炎的变应性肉芽肿性血管炎的病人，其MPO-ANCA水平明显增高，在应用激素治疗后临床症状减轻，MPO-ANCA水平也随之降低。 Schmitt等研究了16例变应性肉芽肿性血管炎病人活动期和非活动期的血清学标记物。活动期病人的ECP、sIL-2R和可溶性血栓调节素相对于恢复期均明显增高。可溶性血栓调节素是内皮细胞损伤的主要标记，与sIL-2R紧密相关，缓释期sIL-2R增高（>1000U/ml）则与疾病复发有关。同样Shiota等描述了一位病人的血清IL-5水平与其变应性肉芽肿性血管炎活动相关。应用强的松治疗后嗜酸性细胞计数下降，临床症状改善，IL-5水平恢复正常。因而提出IL-5可能作为催化剂参与了嗜酸性细胞的感染、迁移、浸润和脱颗粒。 也有人提出免疫病理学机制。Gullevin等研究了96名变应性肉芽肿性血管炎病人，脱敏（47%）、中断治疗（27%）及疫苗接种（13%）是血管炎的三个主要的触发因素。因此，建议不稳定和严重哮喘病人在接种和脱敏治疗时应严格注意。也有报道吸入抗原在变应性肉芽肿性血管炎的发病机制中的作用。Gullevin等描述了一位病人，其三次变应性肉芽肿性血管炎发作均与鸽子接触有关，且其肺活检标本显示放线菌。另一报道，30%病人在变态反应低敏期后出现血管炎。Lanham等指出Ⅲ型超敏反应触发哮喘引起循环免疫复合物增加，后者不仅触发支气管受体而且可全身播散，导致血管炎的发生。尽管IgE增高非变应性肉芽肿性血管炎特有，但其明显与血管炎相关。在实验动物模型中，IgE介导的血管活性胺释放加重了免疫复合物介导的血管炎。 对于药物诱导的变应性肉芽肿性血管炎缺乏统一的认识。个别报道记载了其与雌激素替代治疗、可卡因、大环内酯类等药物的关系。也有报道肉芽肿性脉管炎和坏死性血管炎在应用别嘌呤醇、双克、卡马西平、苯妥因和奎宁时出现。 应用白三烯拮抗剂能否诱发变应性肉芽肿性血管炎尚存在争议。在扎鲁司特（zafirlukast）1996年批准上市后，一些文献报道该药可诱导哮喘病人发生变应性肉芽肿性血管炎。Zafirlukast、montelukast、pranlukast通过受体拮抗作用阻断白三烯的效应。而zileiuton是通过抑制5-脂氧化酶阻止白三烯的生物合成。 Wechsler等描述了8名激素依赖性哮喘病人，均在糖皮质激素减量并首次应用zafirlukast 3天到3月时出现变应性肉芽肿性血管炎。所有病人均在复用激素并停用zafirlukast后好转。一种解释是对zafirlukast的变态反应导致了血管炎症反应。然而，在一个6200名哮喘病人参加的临床试验中，并无这种并发症报道。 有关在激素停药或减量过程中应用白三烯拮抗剂时出现变应性肉芽肿性血管炎发作的一些病例报道支持白三烯拮抗剂与变应性肉芽肿性血管炎可能存在因果关系。Katz等报道了一例53岁的非激素依赖性哮喘女性患者，在其应用Zafirlukast治疗两月内出现显性的变应性肉芽肿性血管炎发作。病人出现明显的关节痛、斑丘疹，在应用大剂量激素并终止Zafirlukast治疗48小时后嗜酸性细胞增多迅速缓解。Green等报道了两名非激素依赖性哮喘患者，在开始Zafirlukast治疗5～8月后出现典型的变应性肉芽肿性血管炎表现。Knoell等报道了一例47岁的非激素依赖性男性哮喘病人，在开始Zafirlukast治疗1月后出现典型的斑丘疹、鼻窦炎、关节痛和嗜酸性细胞增多。在使用大剂量激素并停止Zafirlukast治疗后，病情明显改善。其在应用强的松治疗5个月后停用激素，但在停药后1周内再次出现嗜酸性细胞增多和肺浸润复发。 另一种解释这种因果关系的理论是，激素撤药时可能未能掩盖潜在的基础嗜酸性细胞浸润异常。在伴有过敏反应性气道疾病患者，激素减量或撤药即可引发潜在的炎症过程，白三烯拮抗剂可加重这一情况。Wechscler等报道，在未使用任何白三烯拮抗剂治疗，许多病人在激素应用1年后的减量过程中出现变应性肉芽肿性血管炎的表现。Churg报道了4名激素依赖性的哮喘病人在激素减量或中断治疗时出现变应性肉芽肿性血管炎发生，而这些病人均未使用白三烯受体拮抗剂。作者认为，这些病人变应性肉芽肿性血管炎的症状完全或部分被激素治疗所抑制，虽然激素治疗的初衷是控制哮喘。Bili等也报道了7名类似病人，伴有完全或部分的变应性肉芽肿性血管炎表现。也有人报道在中断吸入激素治疗，而未使用白三烯拮抗剂时，哮喘病人出现变应性肉芽肿性血管炎。 三、病理 变应性肉芽肿性血管炎的病理特点为嗜酸性细胞组织浸润；血管外肉芽肿和坏死性血管炎。各病理特征可单独出现或同时存在，且分布广泛，在许多器官均可发生。尽管中动脉也有累及，典型表现为坏死性血管炎引起的小动脉节段性损害。血管壁可见嗜酸性细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，常见有纤维素样坏死。肉芽肿可发生在心、肝、肺、肾和皮下等脏器，这种坏死性肉芽肿结节的特征是以变性的胶原、嗜酸性细胞为核心，周围有呈放射状排列的巨噬细胞及巨细胞。 四、临床表现 变应性肉芽肿性血管炎的临床表现根据血管炎累及的器官不同。其临床表现也不一，可分为呼吸道、肺部表现、和肺外表现。变应性肉芽肿性血管炎患者常同时主诉发热、不适、纳差和体重减轻。Guillevin等对96例变应性肉芽肿性血管炎患者进行回顾性研究表明，71％的病人有快速明显的体重减轻，57％的病人体温超过38℃达2周以上。 变应性肉芽肿性血管炎的呼吸系统表现主要为，70%以上患者有过敏性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎和哮喘的临床表现，哮喘轻重程度与血管炎活动程度无关，哮喘可先于或与血管炎同时出现。70%以上患者有肺实质的损害，主要表现为浸润性肺病变，也可表现为结节病变、产生肺梗塞和胸腔积液，胸水中可见大量嗜酸性细胞。广泛的肺部浸润性病变也可能为弥漫性肺泡出血所致。 变应性肉芽肿性血管炎的肺外表现，即系统性血管炎累及全身各脏器的表现。其中以神经、肌肉及皮肤受损为最常见，约占80%以上，表现为多发性单神经炎、肌痛、肌萎缩、皮肤红斑、紫癜和皮下结节等。也可以有中枢神经系统受累表现包括惊厥、昏迷、恍惚和脑梗塞。脑梗塞是本病致残和致死的主要原因，其发生机制为脑血管炎、高血压、血栓形成和心源性血栓等。在颅神经病变中最常见的是缺血性视神经炎。国内于丽等报告4例变应性肉芽肿性血管炎患者均有神经、肌肉和皮肤受损表现。心血管系统累及主要为心包炎、心包积液、心律失常、传导阻滞、心机梗塞、高血压和心力衰竭等。Lanham回顾50例已知死因的变应性肉芽肿性血管炎中有近一半患者死于心力衰竭和／或心肌梗塞。消化系统主要表现为嗜酸性细胞增多性胃肠炎和坏死性血管炎。临床表现为腹痛、腹泻、腹水、血便、肝肿大，也有报道发生小肠坏死、溃疡和穿孔等。结肠炎也是本病特征之一，在临床上类似溃疡性结肠炎，活检标本可见黏膜下嗜酸性细胞浸润和坏死性肉芽肿。泌尿系统典型病变为局灶性肾小球肾炎和伴有肉芽肿性结节的坏死性血管炎。临床上可有血尿、蛋白尿、肾功能损害等。感觉器官的眼结膜浸润、角膜溃疡、视网膜梗塞、失明、听觉丧失等。此外在临床上还可有关节痛、贫血和淋巴结肿大等症状。 五、实验室检查和其他检查 变应性肉芽肿性血管炎的实验室检查表明外周血嗜酸性细胞增多，可达80%以上，嗜酸性细胞绝对计数>1.5x109/L。血清ECP可明显增高。血沉增快，IgE明显增高，IgA、IgG、IgM亦可增高。约半数病人类风湿因子可呈阳性，但抗核抗体阳性者较少见。少数病人pANCA可呈阳性。在细胞因子方面IL-5、肿瘤坏死因子和IL-10可显著增高。 胸部Ｘ线检查可见两肺多发的实变影，好发于肺下叶，呈斑片状、云雾状阴影。支气管型增厚影；肺门淋巴结增大；心脏扩大等。胸部CT表现为肺下叶、胸膜下两肺斑片状毛玻璃影；叶间裂增厚影；支气管壁增厚影；胸膜增厚、胸腔积液、心包积液、肺门淋巴结肿大和心脏扩大等。 受累组织活检标本可见嗜酸性细胞浸润、肉芽肿性血管炎和坏死性血管炎等特征性病变改变。 六、诊断与鉴别诊断 变应性肉芽肿性血管炎的诊断主要依靠临床症状、高嗜酸性细胞血症和全身性血管炎的组织学改变。Lanham提出诊断本病的三个标准： 1. 支气管哮喘； 2. 外周血嗜酸性细胞计数>1.5 x109/L； 3. 累及两个或更多肺外器官的全身性血管炎。1990年美国风湿病学会基于对20例变应性肉芽肿性血管炎患者的观察，制定了两套变应性肉芽肿性血管炎与其他血管炎相区别的诊断方案。在第一套具有高度特异性和传统格式的诊断方案中，描述了以下6条标准： 1. 哮喘； 2. 围嗜酸性细胞增多，白细胞分类计数>10%； 3. 多发性单神经病变； 4. 副鼻窦病变； 5. 非固定性肺浸润； 6. 活检证实血管外嗜酸性细胞增多。满足以4条或以上，即可诊断为变应性肉芽肿性血管炎。结果敏感性为85%，特异性为99.7%。另一套方案更为灵敏，包括需同时满足的3条标准： 1. 哮喘； 2. 周围嗜酸性细胞增多，白细胞分类计数>10%； 3. 除哮喘和药敏外的过敏史。这一方案的敏感性为95%而特异性为99.2%。 变应性肉芽肿性血管炎须与以下一些血管炎、肉芽肿疾病和嗜酸性细胞增多症疾病作鉴别诊断： 韦格内肉芽肿也是一种坏死性肉芽肿血管炎，绝大多数患者有上呼吸道和肺部病变，并伴有肾小球破坏的坏死性肾小球肾炎，IgＥ也可增高。但胞浆型ANCA(c-ANCA)呈阳性。韦格内肉芽肿患者上呼吸道内有溃疡形成，肺内为破坏性病变，可见结节性、空腔性病变特征。临床上无变应性基础表现，如哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等，嗜酸性细胞不增多。韦格内肉芽肿与变应性肉芽肿性血管炎的病理特征不同。韦格内肉芽肿对环磷酰胺治疗反应比糖皮质激素好。 结节性多动脉炎是一种原因不明的全身性血管炎疾病，其病变广泛，可累及机体任何部位，而肺部累及相对较少。结节性多动脉炎在临床上可表现有哮喘，有时易误诊为变应性肉芽肿性血管炎。结节性多动脉炎的病理特点是以累及中、小动脉为主，血管壁主要为中性粒细胞浸润，后期常导致血栓形成、缺血、梗塞和形成微小动脉瘤。80%患者有肾脏损害，其次为心脏和胃肠道病变，皮肤损害仅占5～15%。约71%患者HBsAg阳性，有人认为乙肝病毒抗原是引起结节性多动脉炎的病因之一，有时结节性多动脉炎可与变应性肉芽肿性血管炎同时存在，则称之为重叠综合症。 结节病是一种肉芽肿疾病，肉芽肿的特征是由上皮样细胞、偶见郎罕巨细胞组成的非干酪型肉芽肿。可伴有外周血嗜酸性细胞增多，尽管结节病时肺部病变是主要特征，但临床上罕见有哮喘和血管炎的表现。 变应性支气管肺曲霉菌病类似变应性肉芽肿性血管炎，临床上可有哮喘、肺部浸润、外周血嗜酸性细胞增多和IgE增高等表现。患者咯棕褐色痰栓或支气管管型，胸片示有中心型支气管扩张。做血清沉淀抗体和曲霉菌抗原皮试等可呈阳性，痰中可找到曲霉菌。临床上不伴有全身性血管炎的表现。 Loeffler综合征是一种自限性疾病，病程一般不超过4周，病人可有血嗜酸性细胞增多，偶有哮喘。胸部Ｘ线常在上肺野表现为一过性密度增高阴影，几周后迅速好转。本病亦无全身性血管炎的表现。 七、治疗 变应性肉芽肿性血管炎的治疗主要用糖皮质激素，其临床反应较好，过敏症状、嗜酸性细胞增多以及血管炎很快可得到改善，对于多脏器累及的患者，如急性肾衰、呼吸困难应静脉应用大剂量甲基强的松龙（1g）治疗3天。对于常见的未危及生命的发作则需每日口服40～60mg强的松，直至症状完全消失后再逐渐减量，并继续维持治疗1年左右。对大剂量皮质激素治疗反应较差的患者，可加用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤，或两者合用，且疗程也不应少于1年。也有报道用血浆置换疗法治疗本病取得了较好的效果，但一般不推荐作为治疗本病的方法。在临床上可监测嗜酸性细胞计数来评价治疗效果。除了积极治疗变应性肉芽肿性血管炎的全身性血管炎症状以外，对本病的其他一些症状如哮喘、周围神经病变的治疗亦不容忽视。 八、预后 大多数变应性肉芽肿性血管炎患者经治疗后预后较好，治疗后的5年生存率可达62～79%。Guillevin等通过对96例患者的多因素分析发现心肌和胃肠道严重受累与预后不良和死亡密切相关。单因素分析显示，蛋白尿（≥1g／d）和哮喘－血管炎发病间隔时间短与预后不良有关。无肾功能不全、胃肠道、心脏累及的病人绝大多数可长期存活。转自：http://baike.baidu.com/view/1979537.htm

干酪性肺炎（cascouspneumonia）为小儿原发性肺结核中最严重的病型之一。在小儿抵抗力非常低下，对结核菌的过敏反应十分增强的情况下，带有大量结核菌的干酪样物质进入肺组织即可造成干酪性肺炎。最多见为支气管淋巴结干酪样物质破溃入支气管引起；有时可能为原发灶液化崩溃进一步扩散而成；肺内新鲜的血行播散性结核病变可迅速融合溶解变成小叶性干酪性肺炎；此外在续发性肺结核浸润性病变可呈现大量干酪样坏死变成干酪性肺炎，但较少见。大叶性干酪性肺炎多见于婴幼儿，小叶性者则多见于较大儿童。前者起病多较急，有高热和严重中毒症状，后者可较缓，有长期低热和慢性中毒症状。多有咳嗽、吐痰甚至咯血。肺部可听到支气管呼吸音或管状呼吸音，及大量响亮中、小水泡音。X线摄片在大叶性干酪性肺炎可见大片浓密阴影，内有透亮区；在小叶性干酪性肺炎可见两肺散在密度不均之团块状阴影，内有蜂窝状透亮区或大小不等之无壁空洞血象可见：中性多形核粒细胞高度增多及核左移现象，血沉加速，痰及胃液中可找到大量结核杆菌。

60年代后期随着可曲性光纤维支气管镜(纤支镜)的开发和应用,逐渐兴起支气管肺泡灌洗(Broncho Alveolar Lavage BAL)。自1974年Reynolds和 Newball 报导BAL技术以来,为研究某些肺疾病,特别是某些间质性肺疾病,如结节病、 特发性肺纤维化(IPF)、过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、胶原血管病伴间质性肺疾病（CVD-ILD）、组织细胞增多症X、尘肺、肺损伤与修复和免疫受损患者的肺部感染等疾病, 开辟了一个新的研究途径和检测手段。在直接获取肺内炎症免疫效应细胞,探讨肺局部炎症免疫过程是一个划时代的检测方法。因此，有人将支气管肺泡灌洗液(BALF) 检查称之为“液性肺活检”，说明它的有用性。近二十年间无论从BALF 检测范围和检测项目上都有了长足的进展。从BALF中细胞学、单克隆抗体标记T淋巴细胞亚群、可溶性蛋白、酶类到细胞因子、生物活性介质等方面检测,发表了大量研究结果，对某些肺疾病的发病机理、诊断、鉴别诊断和病变活动性、 疗效及预后判定等方面已显示出重要临床价值。现就BAL操作技术、BALF实验室检测以及临床应用等方面做扼要叙述。 一、 支气管肺泡灌洗操作方法 常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL。对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶(B4或B5)或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。首先对拟在要灌洗肺段经活检孔注入2%利多卡因1～2ml,做灌洗肺段局部麻醉,然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,再从活检孔快速注入37℃灭菌生理盐水，立即以 50～100mmHg(6.66～13.3kPa)负压吸引回收液体,每次注入30～50ml,总量100～250ml,一般不超过300ml,通常回收率可达40%～60%。立即将回收液用双层无菌沙布过滤,除去黏液,并记录总量。装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附), 置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。在支气管肺泡灌洗的技术操作时,必须注意以下几点:① 纤支镜选择,用于灌洗纤支镜末端直径5.5～6.0mm,适宜于紧密楔入段或亚段支气管管口,防止大气道分泌物混入和灌洗液的外溢,保证BALF的满意回收量;② 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意的抑制,否则易引起支气管壁黏膜的损伤而造成灌洗液的混血, 同时也影响回收量;③ 灌洗的生理盐水需加温至37℃,过冷或过热将引起支气管痉挛和刺激性咳嗽;④ 负压吸引应保持在50～100mmHg,负压过大时导致支气管陷闭和损伤,并影响回收量。 二、管肺泡灌洗液细胞学检测 （一）细胞总数和分类计数 1.将上述回收灌洗液装入塑料离心管内以1200转/分,在4℃下离心10分钟,上清(原液或10倍浓缩)–70℃储存,用做可溶性成分的检测。 2.经离心沉淀的细胞成分用Hank's液(不含Ca2+Mg2+)再以同样条件离心冲洗两次,每次5分钟。弃去上清后加Hank's液3～5ml制成细胞悬液。3.然后在改良的Neubauer计数台上计数BALF中细胞总数,一般以1×106 /ml表示。如果细胞数过高时,再用Hank's液稀释,调整细胞数为5×106/ml, 并同时将试管浸入碎冰块中备用。 4.细胞分类计数,采用特制细胞离心涂片装置,加入备用细胞悬液( 细胞浓度为5×106个/ml)100μl,在4℃，1200转/分离心10分钟,通过离心作用将一定量 BALF细胞直接平铺于载玻片上,取下载玻片立即用冷风吹干,置于无水乙醇中固定30 分钟后进行染色,一般用Wright或HE染色。 5.在40倍光学显微镜下计数200个细胞,进行细胞分类计数。 （二）T淋巴细胞亚群 1.采用间接免疫荧光法,将上述获得的 BALF细胞成分,用 10% 小牛血清RPMI 1640培养液3～5ml制成细胞悬液。 2.将细胞悬液倒入玻璃平皿中,置于5%CO2,37℃培养箱中孵育2小时,进行贴壁处理,去除肺泡巨噬细胞。经贴壁处理后的细胞悬液中,肺泡巨噬细胞显著减少,淋巴细胞相对增多。 3.取出细胞悬液,再用Hank's液冲洗离心一次,弃上清留80～100 ml。 4.将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内,每管20～30 ml, 用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD3、CD4和CD8各20～40 ml,混匀置于4℃冰箱中作用1～2小时。 5.取出标本,先用Hank's液冲洗离心两次,以12000转/分离心20秒, 然后加羊抗鼠单克隆抗体各20～40 ml,置于冰箱作用30分钟。 6.取现标本用Hank's液以同样速度和时间离心冲洗两次,弃上清留20 ml充分混匀细胞,取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光镜下数200个淋巴细胞并计算出标有荧光的细胞阳性率。 三、支气管肺泡灌洗检测技术在间质性肺疾病中的应用 弥漫性间质肺疾病(DILD)是一组临床特征相似免疫病理过程各异的众多肺疾病组成的疾病谱，病因不明者占65%,，其发病机理至今尚未完全清楚。间质性肺疾病(ILD)的早期表现为肺泡炎,晚期为弥漫性间质性肺纤维化。此病的早期诊断、早期治疗是决定预后与转归的关键。而通过BAL来收集检测ILD患者下呼吸道炎症免疫效应细胞及其生物活性介质的变化,对ILD的发病机制,免疫病理过程以及诊断、鉴别诊断和判定病变的活动性和估计预后都具有重要的临床价值。 （一）对ILD发病机制的研究 当吸入有害物质或接触抗原后,首先累及肺泡上皮细胞和血管内皮细胞,进一步激活肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及肥大细胞。目前认为,肺泡巨噬细胞(Am)在致肺纤维化中起到一个中心环节作用,Am是一种数量最多,分泌功能最强的炎症效应细胞,一旦被激活可分泌100余种细胞因子。其中对肺纤维化起主要作用的细胞因子有血小板源性生长因子(PDGF),白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6),肿瘤坏死因子(TNF-α)、转化生长因子(TGFβ),中性粒细胞趋化因子(NCF),成纤维细胞生长因子(FGFs)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。当肺部急或慢性损伤后,这些细胞因子表达明显增加,它们相互作用,在调节、募集、活化多形核白细胞(PMN),淋巴细胞(LYM),成纤维细胞(Fib),内皮细胞及AM本身具有重要作用,从而构成一个复杂的细胞因子网络。特别是Am被激活后分泌IL-1,TNF-α、TGF-β和NCF等细胞因子作用于肺内成纤维细胞并使其活化、增殖导致分泌及合成胶原增多,细胞外基质沉积引起肺纤维化的发生。 目前认为IPF的发病机制可能是原因不明的抗原进入机体后,首先激活肺内B淋巴细胞,产生免疫球蛋白(IgG)。在IgG介导下抗原-抗体结合形成免疫复合物，刺激活化Am不断自发地分泌、释放PMN趋化因子和促Fib活化增殖的细胞因子,PMN趋化因子趋化吸引中性粒细胞(也吸引嗜酸细胞和单核细胞)使之从循环血迁移至肺泡结构中聚集并活化。因此,在IPF患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中有较多的中性粒细胞。这些被募集入肺并活化的PMN通过释放氧自由基产物损伤肺泡壁的实质细胞,并通过释放各种蛋白水解酶(如胶原酶、弹性硬蛋白酶)等损伤肺泡壁的基质成分,从而导致肺泡结构的破坏。Am释放的促Fib增殖因子,促使Fib活化增殖,分泌胶原增多,过多的胶原沉积在肺实质内最终导致肺纤维化的形成。在结节病中，以往认为结节病是细胞免疫功能低下（如淋转、E玫瑰花环形成，血中T淋巴细胞减少等）和体液免疫功能增强（血中B淋巴细胞和球蛋白增加）的自身免疫性疾病。近年来，借助于BALF检查，对结节病的发病机理有了新的认识和新的了解。活动期肺结节病BALF中淋巴细胞可以由正常的7%上升到15%～30%。而90% 为T淋巴细胞。其中T辅助细胞（CD4）占优势。所以证实结节病是以肺局部细胞免疫功能增强的自身免疫性疾病。 结节病是在原因不明抗原或有丝裂素的刺激下，肺内T淋巴细胞被激活，活化的T淋巴细胞释放单核细胞趋化因子和巨噬细胞移动抑制因子，使血中单核细胞聚集停留在肺泡结构中。另外，活化的PAM释放IL-1，在局部环境中激活T淋巴细胞，使之分裂增殖。所以结节病早期肺内是以T淋巴细胞和单核-巨噬细胞浸润为主的肺泡炎。当上述免疫效应细胞构成肉芽肿时，细胞团中具有活性的PAM不断分泌IL-1，刺激T淋巴细胞分泌IL-2，进而刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白（即高球蛋白血症）。当病变进一步发展，肺泡炎的细胞成分逐渐减少，而类上皮细胞不断增多，并在其分泌性肉芽肿激发因子作用下，逐渐形成典型的非干酪样结节性肉芽肿。后期PAM释放纤维连结蛋白，能吸引大量成纤维细胞，分泌胶原纤维。最终导致肺纤维化形成。 （二）BALF检测技术在ILD诊断的应用 1.结节病： 结节病是一种原因不明的多系统受累的肉芽肿性疾病。BALF的细胞成分和T淋巴细胞亚群的检测分析,对进一步了解结节病肺部的局部免疫过程，病变的活动性有着重要意义。结节病患者BALF的细胞总数增加,在细胞分类计数中淋巴细胞百分比增高(10%～50%)。主要是T淋巴细胞增加,而B淋巴细胞相对减少。用单克隆抗体标记的T淋巴细胞亚群检测,未经治疗的结节病BALF中T辅助/诱导细胞(CD4)增加,T抑制/细胞毒细胞(CD8)减少,CD4/CD8比值增高。随着糖皮质激素治疗病情好转,其比值下降。然而,外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴瘤或假性淋巴瘤和结节病等都可出现BALF中淋巴细胞百分比增加,但它们的T淋巴细胞亚群检测却有明显的不同,CD4/CD8比值不增高,特别是外源性过敏性肺泡炎CD4/CD8比值降低。此外,结节病BALF中的血管紧张素转换酶增高,免疫球蛋白IgG降低。 2.特发性肺纤维化：特发性肺纤维化(IPF)是以弥漫性肺泡单位慢性非特异性炎症和间质纤维化为主要病理特征的疾病。急性/活动期IPF患者肺泡灌洗液中细胞总数明显增高(可高于正常2～3倍),在BALF细胞分类计数中嗜中粒细胞百分比明显增高(可高达25%以上),晚期有嗜酸粒细胞百分比增高。BALF中嗜中性粒细胞百分比增高的间质性肺疾病还有胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增多症X、ARDS和感染。但从疾病的肺外表现和胸部X线特点,能将这一类疾病鉴别开来。 3.外源性过敏性肺泡炎：外源性过敏性肺泡炎(简称 EAA)为吸入外界有机粉尘抗原物质所引起免疫介导的肺部肉芽肿性疾病。BALF中细胞学检查显示细胞总数增高，在细胞分类计数中淋巴细胞百分比明显增高。急性期可有嗜酸粒细胞百分比增高,慢性期亦出现嗜中粒细胞相对增高。BALF中T淋巴细胞亚群检测,显示T抑制细胞/细胞毒细胞(CD8+)增多,而T辅助/诱导细胞(CD4+)相对减少,CD4/CD8比值降低,免疫球蛋白IgG增高,这点与结节病完全不同(结节病CD4/CD8比值增高,)此外,外源性过敏性肺泡炎病变绝大多数只限于肺脏,而结节病是全身多脏器受累,并从胸部X线表现两者很容易鉴别。 4.肺泡蛋白沉积症：肺泡蛋白沉积症(PAP) 是一种少见疾病,以过碘酸席夫(PAS)染色阳性的磷脂物在肺泡内过多沉着为特征。PAP 可分为特发性和继发性两种,当临床和放射线学表现不典型时,PAP常被误诊。 一些研究证明,BAL对PAP的诊断有重要价值。从PAP患者BALF肉眼观察呈乳白色, 离心后可获得深褐色沉淀物即可确诊。BALF中细胞总数和淋巴细胞百分比增加,CD4/CD8比值增高,肺泡巨噬细胞相对减少。离心涂片,用May-Grun wald-Giemsa,MGG染色后, 发现细胞外有大量的嗜碱性沉着物,胀大的泡沫状肺泡巨噬细胞和细胞碎片。 这些细胞外物质和巨噬细胞的胞浆成分用抗淀粉酶染色阴性而PAS弱阳性。在电子显微镜下,其超微结构特征呈鞘磷脂样多层结构的小板层体。与其他肺疾病相比,BAL对PAP具有较高的诊断率,多数病例不必作开胸肺活检。此外,BAL在PAP患者的随访和治疗中也具有重要价值。 5.急性呼吸窘迫综合征：ARDS是一种重症急性呼衰竭。在机械通气支持下(吸氧浓度≥50% PEEP 5cmH2O)对ARDS进行BAL是安全可行的。ARDS患者BALF中细胞总数增加大约是正常人的10倍,嗜中性粒细胞增加至约70%,蛋白含量增加40倍。此外,通过淋巴细胞亚型鉴定,发现ARDS患者BALF中CD8+>CD4+ 。 BALF可溶成分中抗中性粒细胞弹性蛋白酶活性增强,弹性蛋白酶含量增加,胶原酶活性增强,α1-AT含量为正常对照的60倍。用BAL得到的肺泡表面活性物质(PS)与板层体内PS成分相似,其中90%是脂质,其余主要是蛋白质。BALF中鞘磷脂含量升高,卵磷脂的含量明显降低,糖脂含量明显升高,C-反应性蛋白浓度为正常对照的24倍。糖脂、C反应蛋白均可抑制PS活性。促发了肺间质和肺泡水肿。BAL有助于对ARDS高危患者或ARDS的早期诊断及病情监测和预后判定。 6.肺嗜酸细胞性肉芽肿和嗜酸性综合征：该病为一组病因不明, 与变态反应有关的疾病。肺嗜酸粒细胞肉芽肿又称原发性组织细胞增多症X,它除了组织细胞异常外, 尚有嗜酸粒细胞的浸润。嗜酸性综合征系指一组肺部嗜酸粒细胞浸润, 伴有或不伴有周围嗜酸细胞增多的疾病,又称嗜酸粒细胞学肺浸润 ( Pulmonary Infiltration Eosinophilia,PIE)。除X线表现为单侧或双侧肺部浸润性、 边缘模糊呈游走性小片或大片非肺阶段性分布阴影外,肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞明显增多(40%～80%) 。 7.肺泡出血性疾病：弥漫性肺泡出血综合征，包括肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征）和肺含铁血黄素沉着症及血液系统疾病等疾病。肺泡出血BALF外观呈血性或桔红色,也可能为正常或半透明状。在光学显微镜下, 与不吸烟对比，BALF中细胞总数和AM百分比增加,并能观察到游离的红细胞, 肺泡巨噬细胞中的红细胞和充满含铁血黄素的肺泡巨噬细胞,即便没有血性BALF,游离的红细胞或AM内红细胞存在,也应高度怀疑肺出血。因此,为证实肺出血(特别是肺泡出血)和检查肺出血的基础疾病(如感染和恶性肿瘤)时,BAL是值得选用的方法, 尤其在血小板减少或出血性疾病时,BAL是安全的检查方法。 （三）在ILD患者分类、疾病活动性及预后判定 1.ILD分类：关于ILD分类目前尚无统一标准。多数学者倾向于按引起疾病的病因,分原因已明和原因不明两大类(在其他章节叙述)。近年来随着BAL技术的开展与应用,发现不同的ILD患者在其BALF中的细胞成分亦有所不同。因此,也有人主张按BALF中炎症效应细胞相对比例的不同,对ILD进行分类。间质性肺疾病分类(基于BALF炎症效应细胞成分)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━淋巴细胞-巨噬细胞增高的疾病结节病过敏性肺炎(Hypersensitivity Pneumonitis) 铍尘肺淋巴细胞浸润性(淋巴瘤、假性淋巴瘤)结核病中性粒细胞-巨噬细胞增高的疾病特发性肺纤维化(IPF)家族性肺纤维化胶原血管病所致间质性肺疾病组织细胞增多症X石棉肺吸烟者━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━引自Daniele,et al,Ann Intern Med 1985;102(经修改) 巨噬细胞-中性粒细胞型(又称中性粒细胞性肺泡炎)。BALF中各种炎症效应细胞均增多,但以巨噬细胞和嗜中粒细胞增加为主。特别是嗜中粒细胞占炎症细胞的5%～10%(正常<1%)。属于这一类型的ILD有特发性肺纤维化,胶原血管病伴肺纤维化,家族性肺纤维化,组织细胞增多症X、石棉肺、ARDS、BOOP和吸烟者。 巨噬细胞-淋巴细胞型(又称淋巴细胞性肺泡炎)。BALF中肺泡巨噬细胞和淋巴细胞比例增加,特别是淋巴细胞增加更明显,至少占炎症效应细胞15%以上(正常<7%),中性粒细胞不增加或稍高。属于这一类ILD的疾病有结节病,外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴细胞浸润性疾病(如淋巴瘤、假性淋巴瘤)结核病和肺泡蛋白沉着症等。 根据BALF中T淋巴细胞亚群分类，将BALF中细胞分类和T淋巴细胞亚群检测结合起来考虑,有助ILD划分和缩小诊断、鉴别诊断范围。在结节病和过敏性肺泡炎病人的BALF中均有淋巴细胞和T淋巴细胞增加。但从淋巴细胞亚群标记上却有明显的不同。结节病TH(CD4)细胞增加,Ts(CD8+)细胞减少,CD4/CD8增高；而过敏性肺泡炎Ts(CD8)细胞增高,CD4/CD8比值降低,且IgM↑IgG/白蛋白>1,而结节病<1。此外,慢性铍肺与结节病有同样T淋巴细胞亚群的改变。BALF-T淋巴细胞亚群 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━T细胞 CD4+(辅助) CD8+(抑制) CD4/CD8─────────────────────────────结节病 ↑ ↑ ↓ ↑铍尘肺 ↑ ↑ ↓ ↑过敏性肺炎 ↑ ↓ ↑ ↑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注： ↑ 增高, ↓ 降低 ~~正常 根据BALF中淋巴细胞中T细胞和B细胞活化程度分为T淋巴细胞性肺泡炎,如结节病和过敏性肺泡炎,铍肺等。B淋巴细胞性肺泡炎,如IPF和胶原血管病伴肺纤维化。 按BALF中细胞成分的变化分类,无论对ILD分类、诊断和鉴别诊断以及下面提到的病变活动性判定上都有一定的临床意义。 2.ILD病变活动性及预后判定：BALF 中细胞成分及相对比例变化除有助于ILD划分和缩小诊断范围乃至鉴别诊断外, 尚对疾病的活动性判定及指导治疗具有一定临床意义。Crystal 在80年代在根据有限临床病例提出:IPF患者BALF中中性粒细胞细胞>10%,提示是高密度肺泡炎,病变处于活动期,应施用激素治疗。 淋巴细胞比例相对增高对激素治疗效果好,如出现嗜酸粒细胞相对增多,提示疾病处于晚期,激素疗效差,预后不良。在肺结节病患者BALF中淋巴细胞>20%,CD4+/CD8+>3.5有助于本病的诊断(特异性>94%),活化的T 淋巴细胞>28%提示病变处于活动期,需施用激素治疗。如出现中性粒细胞和嗜碱粒细胞增多,标志疾病处纤维化阶段,激素疗效差。 在外源性过敏性肺泡炎患者BALF中淋巴细胞>15%以上CD4+/CD8+,有助于提示诊断;具有活性T淋巴细胞>30%提示病变处于活动期。 四、支气管肺泡灌洗检测技术在其它肺疾病中的应用 1.肺部感染和寄生虫病：对机体免疫功能正常院外获得性肺炎和院内获得性肺炎患者在病原菌未确定之前,可根据临床经验进行适当的诊断和治疗,然而对免疫受损或免疫缺陷患者肺部感染,因病情危重,时间紧迫, 精确的诊断和微生物学鉴定对选择正确的治疗方案极为重要。当无创性痰、血培养不能确立病原菌时,通过防污染毛刷、BAL和经支气管肺活检( TBLB)可获取微生物学标本。如霉菌、曲霉菌、肺包虫病、肺吸虫病和卡氏肺孢子虫肺炎等。其副作用小,诊断率高。据报导BAL对卡氏肺孢子虫肺炎的诊断率>90%,TBLB 75%,而刷检仅有32%。BAL诊断下呼吸道机会性感染特别对伴有免疫受损和免疫缺陷患者值得选用的方法。 2.弥漫型和周边型肺部肿瘤： 纤支镜检查目前仍是诊断支气管肺部肿瘤的重要手段之一, 但对纤支镜视野以外弥漫型和周边型肺肿瘤常规活检和刷检诊断阳性率明显低于支气管肿瘤。随着 BAL 广泛开展和应用BALF 细胞学和肿瘤标记物检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤诊断价值逐渐被人们所重视。我呼研所一组43例经病理证实周边型和弥漫性肺部肿瘤,依次做了BALF 细胞学检查BALF-细胞（BALF-cell）、CEA(BALF-CEA)、经支气管肺活检(TBLB)、毛刷刷检(BB)和术后痰查瘤细胞(PBS)等五种检测方法。 其结果对肺部肿瘤的阳性率分别为60.5%、58.1%、34.9%、51.2%和37.2%。如果五种方法联合检测其确诊率为76.7%,BALF 细胞学检查的阳性高于其他方法。BALF细胞学检查之所以能够对弥漫型和周边型肺部肿瘤有较高的检出率,是因为肺癌发生在细支气管和肺泡,BAL 时用大量生理盐水灌注更远端的支气管和肺泡,能较大面积冲洗和收集肿瘤的脱落细胞。因此,BALF细胞学检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤早期诊断有较重要的临床应用价值。5种检查方法在三种类型肺癌中诊断率(%)比较━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━周边型肺癌 肺转移癌 细支气管肺泡癌 总阳性率 (18) (11) (14) (43)BB 56.010/18) 54.5(6/11) 42.3(6/14) 51.2(22/43)TBLB 44.4(8/18) 36.3(4/11) 21.4(3/14) 34.9(15/43)PBS 27.8(5/18) 45.5(5/11) 42.9(6/14) 37.2(16/43) BALF-cell 56.0(10/18) 54.5(6/11) 71.4(10/14) 60.5(26/43)BALF-CEA 66.7(12/18) 63.6(7/11) 42.9(6/14) 58.1(25/43)联合检查 83.3(14/18) 81.8(9/11) 85.6(12/14) 76.7(33/43)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 注：引自中华结核和呼吸杂志1996（5） 3.支气管哮喘：由于支气管哮喘是由抗原或非抗原刺激引起的一种气道高反应性疾病,过去对此类疾病的纤支镜和BAL检查均有顾虑,担心术中哮喘发作。近年来不少作者小心尝试发现BAL对此类病人安全可行。BA有助于研究哮喘患者气道液性成分和细胞类型,进一步阐明哮喘发病机理,稳定轻型哮喘患者BALF中嗜酸粒细胞、嗜中粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均可增加,特别是嗜酸粒细胞较其他疾病为多。激发试验后4h BALF中嗜酸粒细胞增加明显,24h时后逐渐下降。电镜观察表明,肥大细胞有脱颗粒现象,嗜酸性颗粒中央失去核心物质。BALF中细胞成分大致反映了下呼吸道的炎症细胞状况。BAL也可以用于哮喘持续状态和严重哮喘发作时的治疗,实际上是分段冲洗,治疗痰栓堵塞和缓解支气管痉挛。 为确保哮喘病人BAL中安全性,应做到：①术前和术后适当使用支气管解痉剂,最好保持静脉通道和持续吸氧; ②局麻时利多卡因用量<400mg(可触发哮喘) ③灌洗量控制在100-300ml。回收率<40%应中止操作(气道有痉挛),操作时间<20分钟; ④使用抗原刺激浓度不高于产生皮肤阳性反应浓度。 五、 支气管肺泡灌洗的安全性和副作用 虽然目前认为BAL是一种安全检查方法,但随着BAL应用范围不断扩大, 其副作用和并发症亦在增加。并发症发生率为<3%,低于TBLB的7%和开胸肺活检的13%,至今尚未见到直接由BAL引起死亡的病例。 BAL的副作用多不严重,包括灌洗时咳嗽、喘息,灌洗后数小时出现发热、寒战,术后 24小时灌洗肺段短暂的肺泡浸润,肺功能如VC、FEV1、PO2可有暂时减低。有基础疾病者肺灌洗影响要比健康人更明显, 但也与操作者技术熟练程度有关。 表中列出常见的BAL对机体的影响及副作用。支气管肺灌洗的影响和副作用━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肺泡浸润 灌洗30分钟后,90%出现肺部浸润影,通常48小时后减退捻发音 24小时内整个所属灌洗肺区炎症反应 灌洗后下呼吸道中性粒细胞增多72小时后消退喘息 见于气道高反应患者,可持续1～2周支气管痉挛 反应正常者罕见, 气道高反应患者较常见发热 10%～3 0%,BALF后数小时发生肺功能 FEV1、VC、PEF、PaO2短暂减低COPD患者PaCO2短暂升高支气管 BAL后无变化反应性上皮完整性 BAL后24小时对上皮通透性无影响,纤毛摆动频率短暂减少气胸 仅见于经支气管肺活检时出血 轻微心率失常 <2%引自[Eur Respir J 1990;3(8):939] 在ILD患者,BAL后肺活量减少和一秒率下降,主要是由于气道阻塞。这种增加气道阻塞的机制可能是纤支镜检查和灌洗过程中,特别是灌洗时, 纤支镜顶端较长时间楔入中叶或舌叶管口而造成气道黏膜的机械性损伤和水肿,使气道狭窄, 致使气道阻塞的发生。BAL时PaO2降低除纤支镜检查使得气道阻力增加外 , 主要是由于 BAL时灌洗大量生理盐水渗透到肺间质和毛细血管。 造成灌洗局部和邻近肺段的肺浸润水肿,使V/Q比例失调所致。转自http://yz8867.blog.163.com/blog/static/103118220061118115652562/