徐江医生的科普号

手术治疗糖尿病专家共识中华医学糖尿病学分会、中华医学会外科学分会 随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病已成为一种“流行病”，在全世界范围蔓延开来。随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病已成为一种“流行病”，在世界范围蔓延开来。据2007至2008年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10. 6%和8. 8 }/o，总体患病率已达9. 7 }/o，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可推算我国糖尿病患病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1. 48亿。糖尿病的治疗成为迫切需要我们关注的问题手术治疗糖尿病的背景糖尿病的传统治疗主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，然而并没有一种方法能较为满意地控制该病及其并发症，且终身服药及注射胰岛素使得患者的长期依从性较差{。近年来，国外通过分析肥胖症手术效果，发现肥胖症患者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的缓解、国内亦有类似报道。经手术治疗改善和缓解糖尿病，起源于Pories等的发现Pories在实施胃旁路手术(gastric场pass , GBP)治疗病态肥胖症时，偶然发现其中合并T2 DM的患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有些患者可不需要使用降糖药物维持。随后，Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的T2 DM患者在接受治疗肥胖症的UBP后，其中不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低-Aiterburn等还发现患者术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病发生风险减轻等可喜变化‘。2008年澳大利亚1项研究表明，手术治疗肥胖T2 DM患者与生活方式十预比较，可明显提高T2DM的缓解率。除此之外，通过对肥胖症外科手术治疗的卫生经济学研究发现，外科治疗能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而为肥胖糖尿病患者本人和社会减轻经济负担。在众多的减肥手术中，GBY研究较早且较多，对伴肥胖症的T2DM患者治疗效果最好。1项来自香港的前瞻性队列研究2002年7月至2007年12月期间应用腹腔镜可调节胃束带术(laparosc:n户adjustable gastric bandirLg, LAGB，_57例)、腹腔镜胃袖套状切J涂术( laparoscopic slee}re gastrectomy , LSG ,30例)以及腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic gastricbypass , LGB , 7例)治疗病态肥胖症，术后2年患者平均体重下降率LAGB组为34% , LSG组为51% ,L(}B组为61%。与肥胖有关的病症，包括代谢综合征、T2 DM、高血压以及睡眠呼吸暂停综合征均有明显改善。Lee等对1997至2006年1375例行减重手术的患者进行了研究，其中腹腔镜下乖直胃束带术(laparosco pic `vertical banding gastroplastv,LVBG) 523例，LGB 660例.LAGB 140例，其中166例有空腹血糖i周节受损( IFG ) , 247例患有T2DM ;术后1年，T? DM患者中78. 5%空腹血糖恢复正常，IFG患者中94. 7%恢复正常，81. 5%的T2 DM患者糖化血红蛋白(HbAl c)水平下降至7. 0%以下。Yelu、等回顾性研究了400例曾行GBY的患者，统计分析与肥胖相关的合并疾病，随访12.8(0.3-30. 6)个月，患者合并的糖尿病80%一100%得到缓解或改善，并认为行GBP手术的患者术后生存质量较术前有显著提高(、2010年美国糖尿病手术治疗峰会(Diabetes Surgery Summit , DSS)发表共识提到，对于体质指数(BMI ) , 30 kg/m的肥胖糖尿病患者，如果血糖控制不良， GBP是一项理想的治疗手段。单从治疗效果来看，Rubino认为，胃肠P}oux-en-Y分流术(P}oux-en-Y gastric bypass , RYGB )和胆胰分流术(biliopancreatic diversion , BPD)对T2DM的治疗效果比对肥胖症的效果更好，因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”似乎更合适这个说法在最近的糖尿病手术峰会上已被明确提出LAGB ,LSG治疗糖尿病效果不如 RhY GB。而总体上，包括RYGB在内的术式治疗肥胖T2DM的疗效会随着病情加重而减弱，所以原则上提倡早期手术，并且做好术前糖尿病控制。最近，国际糖尿病联盟(IDF)发表豆场声明，正式承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。因此，代谢手术已成为治疗T2 DM的选择之一、但代谢手术也存在一定的风险，如何使手术治疗更为规范，在规范治疗的基础上使T2 DM患者获益更多，是当前值得关注的问题二、代谢手术治疗糖尿病的适应证1. BMI}35 kg/m的有或无合并症的T2 DM亚裔人群中、可考虑行减重/胃肠代谢手术2. BMI 30一35 k到m且有T2 DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一3. BMI 28. 0一29. 9 kg/m的亚裔人群中，如果其合并T2 DM，并有向心性肥胖(女性腰围>85 c,m,男性>90 cm)且至少额外的符合2条代谢综合征标准:高甘油二醋、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。4.对于BMI , 40 lc州rn或)35 kg/m伴有严重合并症;且年龄,15岁、胃，骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一5.对于BMI 25. 0一27. 9 k郭to的T2DM患者.应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。6.年龄< 60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2 DM患者:三、代谢手术治疗糖尿病的禁忌证1.滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3胰岛p细胞功能已基本丧失的T2 Dn-I患者4.合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。5. BMI < 28 kg/m且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内、四、代谢手术的临床风险(一)手术死亡风险美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP术后30 d和90 d病死率分别为0. 29%和0. 35%〕Buchwald等对减肥手术总病死率进行了荟节分析，LAGS术后30 d病死率为0.1%,GBP术后30 d病死率为0. 5因此，虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的病死率。(二)术后近期并发症国内1项对172例单纯性肥胖患者进行LAGB后随访发现，术后早期并发症包括埋泵处切口感染4例(2. 3);远期并发症包括2例(1. 2%)迟发性埋泵部位感染，2例(1. 2%0 )调节泵皮下翻转，1例(0. 6)因术后减重明显致调节泵外露，发生不愈性溃疡，7例(4. 1 %)胃小囊扩张，1例(0. 6 C/c)术后1年出现慢性肠梗阻症状，1例(0. 6 %)患者轻度脱发。因此，术后近期、远期并发症是代谢手术治疗T2DM不可忽视的问题(1.肠梗阻(intestinal obstruction ):开放性GBP术后发生肠梗阻的风险为1. 3%一4. 0 %，而在腹腔镜手术后发生风险高达1. 8%一7. 3 %，其中，LAGB术后，继发于腹内病的小肠梗阻的发生率为2. 6%一5. 0%，且这种并发症常发生在术后远期。胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为肠粘连、腹内疵、胃肠结石出血、嵌闭性腹庙或肠套叠美国1项调查表明:应用加利福尼亚健康护理系统对接受减肥手术的患者随访3年，这些患者到医院就诊的频率明显增加，每年就诊频率从9%增加至18%，就诊的首要原因是梗阻症状。2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常见的并发症.发生率为1. 5% } 5. 5%，源自吻合口和L1形钉周边的漏最危险。患者会出现心动过速和脓毒症的各种表现，可在术后立即发生或手术第7一10天后发生3.肺栓塞:肺栓塞是减肥手术中严重性仅次于吻合口漏的急性并发症之一，发生率为1%一2% ,但其病死率高达20%一30%，术前、术后经常卧床的患者其发生率会大大增加。4.深静脉血栓:对于中度肥胖患者，尤其是术前缺乏运动者，任何减肥手术后均易发生深静脉血栓。5门静脉损伤:减肥手术发生门静脉损伤并发症较罕见(但其一旦发生，死亡风险大大增加。国外文献报道在减肥手术后并发门静脉损伤3例，行肝移植手术后，患者仍然死亡6呼吸系统并发症:减肥手术最常并发呼吸系统疾病，这可能与术后患者所处的社区管理方式有关。少数临床中心报道减肥术后应用持续性正压通气(CPAP、可降低术后发生肺不张、肺炎的风险〕(三、术后远期并发症1消比系统疾病:减肥手术后，由于体重快速下降，导致胆石形成，因此术后合并胆石症的发生率为3%一30%〔、行GBP后可并发倾倒综合征据调查，70%的行GBP患者均有不同程度的胃轻瘫，主要表现为餐后腹胀、腹痛、2.营养不良:营养不良是任何一种减肥手术后都可能发生的并发症。术后应由营养师指导并终生随访(1}缺铁性贫血、叶酸缺乏:1项关于GBP的前瞻性研究发现，36%的女性和h%的男性术后出现贫血，50%的女性和20%的男性有体内铁的减少，18%的患者存在叶酸储备量的减低。回顾性的研究也发现了铁和叶酸缺乏的相似结果，月经期的妇女水平更低。(2)维生素R12 ( VitR12)缺乏:据报道，术后\VitB12缺乏的发生率最高，达70%.(。早期认为GBP术后ViIBl2的缺乏是因为内因子减少引起，现在认为是由于胃酸度降低和饮食中VitB12释放减少所致二1项观察了9413例GBP患者的荟萃分析显示，术后营养不良和贫血发生率为6%，术后10年病死率只有0. 98%营养缺乏主要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有可能由于营养摄人的减少.或因为患者不耐受，在术后不能进食富含某种营养素的食物。(3)钙和维生素D ( VitD)缺乏:钙和VitD缺乏主要来自肠旁路旷置段钙和V itD吸收不良，而}' itD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。随着钙的相对缺乏，甲状旁腺素(PTH)水平增加，这又导致了钙从骨的释放，增加了骨质疏松的危险。五、代谢手术的管理1术前筛选及评沽:由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估，推荐这部分患者到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行代谢手术2.代谢手术治疗:T2 DM的手术治疗因患者的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展〔术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。3.术后随访:术后需要由熟悉本领域的减重手术医生和内利一医生及营养师团队对患者进行终身随访饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期井发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进井维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免患者不适措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下:(1)低糖、低脂饮食;(2)避免过度进食;(3)缓慢进食，每餐20一30 min ; ( 4)细嚼慢咽，避免吞咽过于坚硬或大块的食物;(5)首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物;(6)根据手术方式不同，有些需每日补充必需的维生素，根据指导补充矿物质;O)保证每日足量液体的摄人.避兔碳酸饮料一对于接受减重手术的育龄期妇女，应尽可能避免术后1年内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良。此外，尚需进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照及长期随访，通过循证医学的证据，帮助我们制定更合理的方案，使内外科治疗能更好地协同起来，共同合理有效治疗糖尿病。 六、结语 目前仍然认为，内科治疗是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终;在此基础上，内外科医师需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病给患者带来的痛苦和负担。

转自丁香医生 徐乃佳丁香医一般所说的海鲜，包括藻类、鱼类、虾类和贝类。具体来说，海带、紫菜属藻类；鱼类有带鱼、三文鱼等；基围虾、扇贝等是虾贝类。这些海鲜的含碘量其实有天壤之别。这么说可能还是无法知道含碘量的高低，拿我们经常会使用的碘盐来比较吧。我国碘盐平均含碘量为每公斤 30 毫克，即每 1 克碘盐含碘约 30 微克，几乎为 100 克带鱼含碘量的 6 倍！相比之下，100 克带鱼的含碘量真是小巫见大巫，而且烹饪后还将流失部分碘。再来看世界卫生组织（WHO）的建议：健康成人（非孕妇）每天需摄入碘 150～300 微克。妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少 250 微克的碘摄入量。那么有甲状腺疾病的人怎么吃？谣言：甲亢患者千万别吃海鲜。真相：海鲜那么多，甲亢可以「挑」着吃。甲状腺利用碘合成分泌过多的甲状腺素造成甲亢。甲亢患者在治疗后，如甲状腺功能还未正常，或者还伴有甲状腺肿大，同时再摄入较多碘的话，会让病情雪上加霜。此时必须「忌」碘饮食。若甲状腺功能已经正常，甲状腺无明显肿大，可选择含碘量较少的小黄鱼、带鱼、墨鱼解解馋，建议每月食用不超过 2 次。烹饪时使用无碘盐。谣言：甲减病人要多吃海鲜。真相：不是所有的甲减都缺「海鲜」。缺碘会导致甲状腺素的合成不足引起甲减，而很多海鲜都含丰富的碘元素，能为甲状腺素的合成提供生产原料，缓解由缺碘导致的甲减。然而长期高碘饮食会诱发自身免疫性甲状腺炎，如桥本氏甲状腺炎，破坏甲状腺细胞，从而加重甲减。所以，因缺碘引起甲减的患者可适度多吃海带、紫菜等高碘海鲜。但对于碘充足甚至过量患者，就不宜选择藻类海鲜了，偶尔吃一点海鱼是没有问题的。那么，如何知道自己是缺碘还是碘充足呢？去做个尿碘检查就知道了，儿童及成人（非孕妇）尿碘尽量控制在 100～199 μg/L。谣言：有甲状腺结节不能吃海鲜。真相：光有结节，不能决定能不能吃海鲜。甲状腺结节包括甲状腺囊肿、腺瘤及甲状腺癌，其发生的原因除了与遗传、电离辐射、吸烟、焦虑等有关，与体内缺碘或高碘均有关。甲状腺结节伴有甲亢或甲减者，海鲜的摄入可参考无甲状腺结节的甲亢、甲减患者；甲状腺功能正常的甲状腺结节患者，也最好在尿碘的监测下，决定海鲜摄入的种类和数量。总的来说，甲亢患者，应忌食含碘高的海鲜，食盐选择无碘盐；甲减患者也不可以肆无忌惮地食用海鲜，和无并发甲亢的甲状腺结节患者一样，海鲜的具体食用量可根据尿碘结果和每日推荐的碘摄入量来决定。

高尿酸血症的四大危害： 1. 痛风性关节炎 血液中尿酸水平过高，超出自身溶解度，会形成细小的尿酸盐沉积在关节腔，引发急性炎性反应，导致剧烈的关节疼痛。 随着时间延长，如果高尿酸一直得不到有效缓解，疼痛发作会越来越频繁、受累关节越来越多，甚至会造成关节的僵硬、畸形。 2. 痛风性肾病 肾脏是深受高尿酸之害的另一个重灾区。 尿酸盐晶体常常会在肾脏和泌尿系统沉积，诱发各种急慢性肾病。患者的常见临床表现是夜尿增多、蛋白尿、血尿，严重时甚至会出现肾脏功能不全和尿毒症。 3. 动脉粥样硬化 长期的血液高尿酸状态会刺激血管壁，促进斑块形成。高尿酸血症也因此成为心绞痛、心梗、脑卒中的重要致病因素。 4. 加重高血糖 高尿酸血症会大大降低人体对葡萄糖的利用能力，影响胰岛素发挥正常作用，导致血糖上升。美国的一项调查研究发现，血液尿酸水平每增高 60，新发糖尿病的风险会增加 18%。 对于糖尿病患者，合并高尿酸血症更是雪上加霜，会显著促进各种糖尿病并发症的发生率。 重视对高尿酸血症的治疗 由于高尿酸血症存在诸多危害，临床上并不能等到发生痛风时才给予治疗。 减少饮食中的嘌呤摄入十分重要，但单纯饮食控制对降尿酸的作用极其有限，一般只能降低 10%～20%。 目前认为，对血液尿酸水平超过 540 者，无论本人多么「健康」，都应立即用药；如果合并心脑血管疾病或糖脂代谢异常，420 就是启动药物治疗的切点。 引起高尿酸血症的两大主因分别是：尿酸生成过多和尿酸排出不畅。病因不同，治疗策略也各不相同。一定要找你的内分泌医生确定合理的治疗方案。 降尿酸治疗目标 降尿酸治疗的关键是达到既定目标。通常建议将 HUA 患者的血液尿酸水平控制在 360 以内，达标后仍需继续用药 6 个月。 对于已出现明显痛风症状的患者，尿酸水平应稳定在 300 以内，达标后维持用药 1 年。 对于已出现痛风石的患者，达标要求更加严格，尿酸最好控制在 240 以内，达标后维持用药 2 年，以利于痛风石的溶解。 远离高尿酸，从重视开始 作为来势汹汹的「三高」之后第四高，高尿酸血症给人们的健康带来了严重威胁。 预防和控制疾病，贵在保持良好的饮食和运动习惯。但如果尿酸已出现明显增高，特别是对于那些合并「三高」、冠心病、肥胖等疾病，或存在烟酒嗜好的「高危人群」，一旦血尿酸水平超过 420，就应在医生指导下接受正确规范的治疗。

前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。心衰发生发展的各阶段和主要防治措施根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念[3]。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级，是两种不同的概念。一.阶段A为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。二．阶段B属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。…有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。三．阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。四．阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心衰患者的临床评估一．临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。（二）心功能不全的程度判断1．NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。2．6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和1.99%（P＜0.0001）[5]。如6分钟步行距离＜300m,提示预后不良。根据USCarvedilol研究设定的标准:6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。（三）液体潴留及其严重程度判断液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。（四）其他生理功能评价1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%,84%,97%和70％。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断[6]；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％[7]。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。二．心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（NYHA心功能分级加重）；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。（三）预后的评定多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。（四）根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下。1．初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(Ⅰ类，C级）。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（Ⅰ类，C级）。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（Ⅰ类，C级）。④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（Ⅰ类，C级）。⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ类，C级）。⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（Ⅰ类，C级）。2．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力（Ⅰ类，C级）；②容量负荷状况并测量体重（Ⅰ类，C级）；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（Ⅰ类，C级）。一般治疗一．去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。二．监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。三．调整生活方式1．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要[8]。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类，B级)，能改善症状、提高生活质量[8]。四．心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级) 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。六．氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。一．利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。（一）在心衰治疗中的地位在利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。所有这些观察均证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础[9，10]。（二）临床应用1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。2．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。3．利尿剂缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI、b受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。4．起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。5．制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%～25%，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。6．对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。（三）不良反应1．电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。3．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。心衰时利尿剂应用要点¨利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。¨所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。¨利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数月。¨利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）。¨襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）。¨利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。¨长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。¨在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）。¨出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ类，A级）。二．血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI有益于CHF主要通过2个机制:①抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌ACE活性增加,血管紧张素原mRNA水平上升，AngⅡ受体密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ产生的作用同样重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响，在应用AngⅡ受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时，ACEI的有利作用即被取消。在临床上长期应用ACEI时，尽管循环中AngⅡ水平不能持续降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致[11]。（一）循证医学证据 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡率降低23%(P＜0.01)，死亡或因心衰恶化住院率降低35%(P＜0.01)[12]。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院(SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验)。对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大[13]。SOLVD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。（二）临床应用1．适应证（1)所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。（2)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰[3]。在这类患者中HOPE、EUROPA和PEACE试验都显示ACEI能降低心衰的发生率，但是该3项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点。因此，对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为Ⅱa类，A级。（3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。2.禁忌证和须慎用ACEI的情况（1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。（2)以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]；高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。…左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。3．制剂和剂量（1）制剂目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂（表1）。表1治疗慢性心衰的ACEI及其剂量起始剂量 目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d赖诺普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bid（2）剂量根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。4．应用方法（1)起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1～2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。（2)维持应用:一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。（3)目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。5．与阿司匹林合用问题：根据6项长期随机试验共22060例患者，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%，而未合用者降低29%，二者无统计学差异。大多数专家认为，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。（三）不良反应 ACEI有两方面的不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。1．低血压:很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠＜130mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。③减小ACEI剂量。首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。 2．肾功能恶化:肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩，特别是重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损发生率高(29%～63%)，且死亡率相应增加1.5～2.3倍，因而起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。处理：①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。②停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。③肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。（福辛普利）（（（（3．高血钾：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处理：①应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。②并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。③用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。4．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。5．血管性水肿：血管性水肿较为罕见(＜1%)，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI。ACEI在心衰的应用要点 t 全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。tACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血钾症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。tACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。tACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。tACEI的应用方法： 采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。三．β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体[14]。这就是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗（＞3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”[15]。β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。（一）循证医学证据迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35%～45%），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后心衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%。亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，都观察到β受体阻滞剂一致的临床益处。黑人患者可能属例外，因为在BEST试验中这一种族组未能从β受体阻滞剂治疗中获益。这些试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。根据荟萃分析，39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰、1361例死亡），死亡危险性下降24%(95%CI13%～33%)，而β受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%（95%CI25%～45%），提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。（二）临床应用1．适应证（1）所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)，均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。（2）应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。 （3）应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。（4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。2．禁忌证（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。3．制剂的选择3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时,并无临床试验表明，对生存率的优越性前者大于后者。因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂:琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的双盲随机对照MDC试验[16]，入选383例LVEF＜40%的患者。主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34%，但因样本量太小，未能达统计学差异(P=0.058)；临床恶化需心脏移植者，治疗组较对照组显著减少。美托洛尔平片治疗组再住院率也显著降低。自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据我国的研究和经验，以及国内核心期刊800多例的报道，心衰患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，仍建议酒石酸美托洛尔平片可以用来治疗心衰。4．剂量（1)目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到事先设定的目标剂量。国际指南认为，应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。但中国人和西方人不同，且个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。根据MERIT-HF亚组分析，低剂量组（平均剂量76mg）和高剂量组（平均剂量192mg），同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率，而基础心率以高剂量组较快，但关键是二组达到了同样的目标心率67次/分。这就提示每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。（2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如此谨慎的用药，则β受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般均不需停药，且可耐受长期使用，并达到目标剂量。临床试验中β受体阻滞剂的耐受性约为85%。临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次，比索洛尔10mg每日1次，卡维地洛尔25mg每日2次。（3)与ACEI合用问题：患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，因为在β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序：CIBISⅢ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似[17]。事实上，ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。5．不良反应的监测（1）低血压：应用含有a受体阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生，一般出现于首剂或加量的24～48h内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要的血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。（2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在β受体阻滞剂起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重，如在3天内增加>2kg，应立即加大利尿剂用量。如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。（3）心动过缓和房室阻滞：和β受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。（4）无力：本药应用可伴有无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在心衰的应用要点¨所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。¨NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。¨应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。¨禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。¨起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。¨推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片,从6.25mg每日3次开始。¨清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。¨β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。四．地高辛(Ⅱa类，A级)长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+／K+-ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。（一）循证医学证据一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效[18]。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。（二）临床应用1．患者的选择①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种方案是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。2．禁忌证和慎用的情况①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量。3．应用方法①制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国“食品与药品监督委员会”（FDA）确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2～3h血清浓度达高峰，4～8h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。③地高辛血清浓度与疗效无关[19]，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0ng/ml。4．不良反应主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。地高辛在心衰的应用要点¨应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。¨地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。¨地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。¨急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。¨AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。¨地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。¨地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。¨与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。五．醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。（一）循证医学证据RALES试验中入选NYHAⅣ或Ⅲ级的近期住院患者1663例，在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量12.5mg/d，最大剂量25mg/d)，随访2年，死亡相对危险下降30%(P＜0.001)，因心衰住院率下降35%(P＜0.0002)[20]。EPHESUS研究对LVEF≤40%、有临床心衰或糖尿病证据,以及MI14天以内的患者共6600例，应用新一代选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮（起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d）治疗。结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15%(P=0.008)，心源性猝死降低21%(P=0.03),心血管死亡率和因心衰住院率降低13%(P=0.002)。亚组分析结果表明,MI后3～7天内起始应用依普利酮组(n=1793)与安慰剂组(n=1804)相比，全因死亡率相对危险下降23%(P=0.003)，心源性猝死降低37%(P=0.002)，心血管死亡率或住院率下降15%(P=0.01)，心血管死亡率下降22%(P=0.009)。而于8～14天内起始应用依普利酮组，上述终点与安慰剂组均无显著差别，提示于MI后3～7天内早期应用依普利酮为宜[21]。（二）临床应用1．病例选择：适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。2．禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。国外一组报告：继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾＞6mmol/L。另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5ml/s。 3．应用方法：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。 4．注意事项：①开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。②必需同时应用襻利尿剂。③同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应≤75mg/d，依那普利或赖诺普利≤10mg/d。④避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。⑤使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5mmol/L,即应停用或减量。⑥及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。⑦螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：¨适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。¨应用方法为螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。¨本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。¨一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强AngⅡ与AT2（血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。（一）循证医学证据 治疗慢性心衰的ELITEⅡ试验和针对MI后心衰的OPTIMAL试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当[22，23]。晚近的CHARM-替代试验中，对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（P=0.0004），证明坎地沙坦有效[24]。Val-HeFT试验(5010例)显示在ACEI基础上加用頡沙坦与安慰剂组相比,死亡和病残联合终点事件发生率降低13%(P=0.009)，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且未用ACEI的亚组（336例）死亡率亦下降[25]。在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ACEI一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着ARB临床观察资料的积累，尤其是CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。（二）临床应用1．适应证（1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生（Ⅱa类，C级）。（2)已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B）①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ类,B级)。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa类,B级）。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅱa类,C级)。（3)已有心衰症状的患者(阶段C)ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（Ⅱa类，A级）。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（Ⅱa或Ⅱb类推荐，B级）。2．应用方法（1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量（表2）。 表2治疗慢性心衰的ARB及其剂量药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4～8mg/d32mg/d缬沙坦20～40mg/d160mg，bid氯沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10～20mg/d20～40mg/d*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益（2)ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。ARB在HF临床应用的要点ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。七．神经内分泌抑制剂的联合应用1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)。3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效[26]。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加[27]。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据[3,15]。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。 4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级)。 由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 5．ACEI、ARB与b受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和b受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与b受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与b受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。 八．其他药物[3,15]（一）血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级)。也没有证据支持应用a－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。 （二）钙拮抗剂(Ⅲ类，C级)CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。1．循证医学证据临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ)，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。2．临床应用（1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。（2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与β受体阻滞剂合用。如需要应用CCB，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3）具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用(Ⅲ类，C级)。CCB在心衰中的应用要点：由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。（三）正性肌力药物的静脉应用（Ⅲ类，A级）这类药物系指环腺甘酸(cAMP)依赖性正性肌力药，包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。1．循证医学证据长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注(每次48～72h)的OPTIME－CHF试验，共入选951例NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、平均LVEF23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。2．临床应用建议由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。3．应用方法多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量：250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。（四）抗凝和抗血小板药物心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在1%～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低LVEF者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实哪一种治疗更优。心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下：t 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每天75～150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（Ⅰ类，B级）。t 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间（Ⅰ类，A级）。t 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。t 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C级）。t 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。t 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。t 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。非药物治疗一．心脏再同步化治疗（CRT）(Ⅰ类,A级)NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长＞120ms,这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。（一）循证医学证据迄今为止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在优化的内科治疗基础上，加用CRT或CRT+ICD并与单独内科治疗作对比。内科治疗加用CRT或CRT+ICD组，均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量。近期关于CRT治疗的荟萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低总死亡率25%，对死亡率的效益在治疗3个月时趋于显著。2005年公布的CARE-HF为前瞻性、随机、多中心研究[28]。入选的813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、LVEF＜35％；QRS宽度≥120ms，实际入选者平均QRS宽度≥150ms，平均随访29.4个月。结果:CRT组总死亡率降低36％(P＜0.001)，死亡和住院的复合终点降低37%(P＜0.001)。基于这一结果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南[3,15]，均将CRT列为Ⅰ类推荐,A级证据。至于CRT对伴有心室不同步和AF的心衰患者是否有益的问题，目前仅有2项小型研究，总例数＜100人。因此，CRT尚不适于推荐应用于AF患者[3]。其他如“单纯”右束支阻滞、右室起搏伴心室不同步等，是否推荐应用CRT，目前均不明了，必需等待临床试验的结果[3]。（二）CRT临床应用1．适应证：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT[29]:LVEF≤35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）（Ⅰ类，A级）。2．处理要点：严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。二．埋藏式心律转复除颤器MERIT-HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对预防心衰患者的猝死非常重要，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。（一）循证医学证据MADIT-Ⅱ试验入选了MI后1个月、LVEF≤30%的患者1232例，在平均随访20个月中，与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险性。SCD-HeFT试验共入选252

原发性醛固酮增多症一、概述原发性醛固酮增多症，是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，占65%～80%，瘤体直径多在1～2cm之间。也可能是特发性醛固酮增多症。本病多见于成年人，女性多于男性，男女之比1：3。实验室检验和影像学检查的进步使肾上腺疾病的诊断与治疗，更加容易和有效，偶发瘤患者检出率明显提高，肾上腺疾病所致的继发性高血压患病率有上升趋势，有的国外学者提出原醛症已成为继发性高血压中除肾脏疾病外最常见的形式，其发生率可高达15%～20%。本症首选手术治疗，不适于手术者，常用安体舒通治疗，同时补钾，加一般降压药。二、临床表现不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。1、高血压：最常见的首发表现，随病程持续进展或略呈波动上升，但一般呈良性经过，血压约150-170/90-110mmHg之间。患者有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等在门诊内科就诊。可早于低钾血症2～7年前出现，随着病程、病情的进展，血压亦逐渐升高，对降压药物常无明显疗效。2、低血钾：血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%患者有自发性低血钾。由于低血钾常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生：肌无力及周期性瘫痪：常突然发生，初发有麻木感、蚁走感，继而多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，反射降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困难。瘫痪的发作与血钾降低程度相关。以夜间发作较多，劳累、寒冷、进食高糖食物常为诱发因素。肢端麻木、手足搐搦：由于低钾引起代谢性碱中毒，致肢端麻木、手足搐搦及肌痉挛。3、肾脏表现：长期大量失钾，肾小管浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染、肾盂肾炎、肾间质瘢痕形成。由于长期继发性高血压可导致肾动脉硬化、蛋白尿、肾功能不全。4、心血管系统：易引起心律失常、室性期前收缩或阵发性室上性心动过速，严重者可发生心室颤动。心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长、T波增宽、低平或倒置，U波明显。5、实验室检查：(1)低钾血症和不适当的尿钾增多：大多数原醛病人血钾低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之间。如血钾<3.5mmol/L，尿钾>30mmol/24h，提示病人有不适当的排钾增多。(2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。常采用抑制醛固酮分泌的方法为卡托普利(巯甲丙脯酸)抑制试验：清晨卧位抽血测血中的醛固酮及血浆中的肾素活性，予以卡托普利25mg口服，2h后于坐位抽血复测血中的醛固酮及肾素活性。由于卡托普利抑制了血管紧张素Ⅱ的生成，正常人或原发性高血压患者血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛症的患者则不被抑制。(3)血浆肾素活性降低及不受兴奋：醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性的比值的单次测定结果正常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，常用体位刺激试验：晨8∶00空腹卧位取血后立即肌注呋塞米40mg(明显消瘦者按0.7mg/kg体重计算，超重者亦不超过40mg)，然后让其立位活动4h后再取血，立即测定血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮。如血浆醛固酮升高与肾素活性受抑并存则高度提示原醛症。6、影像学检查(1)肾上腺B超：可检出直径＞1.3cm以上的肿瘤。但对小腺瘤则难以确诊。(2)肾上腺CT扫描：在对肾上腺病变的定位诊断中列为首选。并被推荐用于鉴定其类型，其诊断正确率70%～90%，但应除外一些无功能肾上腺意外瘤。三、诊断依据诊断分两个步骤：首先明确是否有高醛固酮血症；然后确定其病因类型。由于诊断过程中大多数检查项目结果受许多药物和激素影响，故检查前须停服所有药物2周以上。1、高血压、周期性麻痹、手足搐搦、夜尿增多等临床表现；2、低血钾及不适当的尿钾排泄增多；3、醛固酮分泌增高及不受抑制；4、血浆肾素活性降低及不受兴奋体位试验阳性。5、影像学检查有肾上腺相关表现。四、治疗原则与方法原醛症的治疗取决于病因。肾上腺醛固酮腺瘤应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。原发性肾上腺皮质增生单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。1、手术治疗：为保证手术顺利进行，术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。宜用低盐饮食，适当补充氯化钾4～6g/d，分次口服，或用螺内酯40～60mg/次，3～4次/d，用螺内酯时不必补钾。在上述治疗期间，应监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。围手术期适当补充肾上腺皮质激素。2、腹腔镜肾上腺瘤切除术：目前认为适用于直径＜6cm的肾上腺腺瘤，已被广泛推广，因创伤小、生理干扰小、出血量小，不必切断肋骨，且安全有效。3、药物治疗：凡确诊特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的患者均可用药物治疗，可选用以下药物：(1)醛固酮拮抗药：螺内酯是原醛症治疗的首选药物，初始剂量为200～400mg/24h，分次口服，低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需4～8周。治疗几个月后可减至40～60mg/24h。(2)血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。(3)抑制醛固酮合成的药物：氨鲁米特(氨基导眠能)，能抑制肾上腺皮质激素的合成。用量0.5～1.5g/d，分次口服。(4)糖皮质激素：地塞米松对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者有效。每晚用0.5～0.75mg/d，长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。

椎间盘突出腰背肌锻炼方法 第一节：挺腰运动。仰卧位，屈双膝，两手握拳，屈双手置于体侧，腰臀部尽量上抬，挺胸，缓慢进行10～20次。 第二节：船行运动。俯卧位，两肘伸直，两手交叉置于腰后，双下肢有节奏地用力向后抬起、放下，同时挺胸抬头，重复10～20次。 第三节：背伸运动。仰卧位，两肘屈曲，两手置于胸前，屈双膝，以头部为一个支点，腰臀部尽量上抬，挺胸，重复10～20次。 第四节：后伸运动。俯卧位，两臂及两腿自然伸直，双下肢交替向上尽力抬起，各重复10～20次。 第五节：挺腰背运动。仰卧位。双上肢伸直后撑地，屈双膝，胸腰臀部尽量上抬，挺胸，重复10～20次。 第六节：摇摆运动。俯卧位，两肘伸直，两手交叉置于腰后，双下肢有节奏地用力向后抬起、放下，同时挺胸抬头，重复10～20次。 由上任选一种适合个人的锻炼方式哪些患者需要手术? 1．确诊腰椎间盘突出症超过半年，经过非手术治疗无效，并且症状加重。 2．首次剧烈发作的腰椎间盘突出，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。 3．出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现排便排尿障碍。 4．中年患者，患病时间很长， 影响工作和生活。 5．经可靠检查证实全椎间盘退变或较大突出。 6．经非手术治疗有 效，但症状反复发作且疼痛较重超过3次以上，建议手术治疗。 7．椎间盘突出并有其他 原因所致的腰椎管狭窄。

二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。五、加强特殊药物管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。（二）建立“危急值”评价制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。五、住院诊疗管理与持续改进（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。十一、康复治疗管理与持续改进（一）康复医学科的设置应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。（四）定期对康复训练效果进行评估。十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织。（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。十六、病理管理与持续改进（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十八、输血管理与持续改进（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。十九、医院感染管理与持续改进（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行《血液透析器复用操作规范》。（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二十三、病历（案）管理与持续改进（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。第五章 护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。第六章 医院管理一、依法执业（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。（二）制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。四、人力资源管理（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。五、信息与图书管理（一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。九、医学装备管理（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。十、院务公开管理（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。十一、医院社会评价（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。（二）工作质量。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。（三）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。（四）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（五）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（六）科教成果（评审前五年）。1.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10: N40。13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10: K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101。18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4。（三）麻醉。1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选）（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的时间。3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：（1）到院后实施溶栓治疗的时间；（2）需要急诊PCI患者的转院时间。4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。6.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂。4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。（三）A.社区获得性肺炎--住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。B.社区获得性肺炎--住院 儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。1.到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。2.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。3.到院后实施吞咽困难评价的时间。4.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。5.预防深静脉血栓的时间。6.康复评价与实施的时间。7.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。（五）剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.再次手术指征。4.评估产后出血量。5.手术后并发症（包括新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.术后7天内出院。9.住院费用。10.患者对服务满意程度评价。（六）围手术期预防感染。1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素。2.在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。3.手术超过三小时加用抗菌药物一次。4.手术后停止预防性抗生素使用的时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术名称与ICD-9-CM-31.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4。四、重症医学（ICU）质量监测指标（可选，县医院为必选）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。（八）各类导管管路滑脱与再插率%。（九）人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标（一）抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。（二）住院患者使用抗菌药比例。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。（六）采购抗菌药物品种数。六、医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺炎感染‰。（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管导管所致血行感染‰（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。附件：1. 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准2. 二级综合医院医技科室基本技术项目附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，应立足本地区常见病为主，若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”，非常见病较多、100公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。一、内科（学科设置与专业项目）（一）心血管内科专业。1.心脏骤停的抢救。2.心源性休克的抢救。3.静脉临时起搏（可选）。4.急性心肌梗塞的规范化治疗。5.常见心律失常的诊治。6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。7.高血压急诊抢救。8.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。9.慢性心功能不全的规范化诊治。10.急性心功能不全的抢救。11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。（二）呼吸内科专业。1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。4.大咯血的诊断与治疗。5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。8.肺功能检查。9.纤维支气管镜检查（可选）。（三）消化内科专业。1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。2.消化道大出血的诊治：消化道大出血的综合抢救：急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗）。3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。4.肝硬化并发症的诊断与治疗。5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。6.黄疸的鉴别诊断。7.开展肝穿刺诊断与治疗。（四）内分泌科专业。1.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理。2.糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。3.代谢综合征的诊断和治疗。4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。（五）肾脏内科专业。1.血尿的诊断及鉴别诊断。2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。3.原发性肾小球的诊治。4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。6.急性肾衰的诊治。7.慢性肾衰的诊治。8.腹膜透析，血液透析（可选）。（六）神经内科专业。1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态等）。2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。7.肌无力初步筛查（可选）。（七）肿瘤内科专业（可选）。1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。9.深静脉穿刺置管常规。10.骨髓抑制患者处理常规。（八）血液内科专业（可选）。1.常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性)。2.各种白血病的诊断和规范化治疗。3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。8.常见出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）]）的诊断和规范化治疗。二、外科（学科设置与专业项目）（一）普通外科专业。1.常见外科急腹症的手术处理。2.肝部分切除、脾切除术。3.重症急性胰腺炎引流术。4.门静脉高压症断流术（可选）。5.胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术。6.甲状腺次全切除术。7.胃癌根治性大部切除术。8.乳腺癌根治术。9.胸腹联合损伤的救治。10.右/左半结肠切除术。（可选）11.无张力疝修补术（二）骨科专业。1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。2.骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。3.脊柱结核病灶清除术（可选）。4.腰椎间盘摘除术（可选）。5.脊椎后路椎板减压。6.周围神经损伤（缺损）的修复术。7.关节融合术。（三）神经外科专业。1.颅骨凹陷骨折复位术。2.颅骨成形术。3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。4.颅内血肿清除术。5.椎板切除减压术。6.脑室内、外减压术。（四）泌尿外科专业。1.膀胱部分切除术。2.膀胱损伤修补术。3.肾切除术。4.附睾切除术。5.输尿管、膀胱切开取石术。（五）心胸外科专业（可选）。1.常见胸部创伤救治。2.肺叶及全肺切除术。3.贲门、食管下段肿瘤切除术。4.贲门括约肌切开成形术。5.心包部分切除术。（六）烧伤整形科专业（可选）。1.各期烧伤清创术。2.切（削）痂植皮术（＜20%TBSA）。3.焦痂切开减压术。4.内穿刺植皮术。5.微粒皮移植术。6.带蒂皮瓣修复术。三、妇产科（一）妇科专业。1.子宫肌瘤剔除术。2.子宫全切术。3.附件切除术。4.有异常的人流、取环术。5.子宫内膜异位症的诊治。6.闭经的诊治。7.宫腔镜检查术（可选）。8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌）。9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。（二）产科专业。1.围产保健规范化管理：（1）胎儿的产前筛查；（2）B超产前诊断；（3）对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。2.妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿病，前置胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫破裂等）。3.单纯剖宫产术（不包括腹膜外剖宫产）。4.客观测量产后出血。5.高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常）。6.产程监护和产程并发症处理。7.开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩。8.产后出血率＜5%。9.围产儿死亡率＜15‰。四、儿科（一）新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）与颅内出血（ICH）的诊治。（二）新生儿溶血病的诊治。（三）新生儿感染性疾病的诊断。（四）小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。（五）小儿腹泻规范的液体疗法。（六）小儿出血性疾病的诊治。（七）血尿的诊断与鉴别诊断。（八）急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。（九）急性呼吸衰竭的诊断与急救。（十）各种先天性心脏病的诊断。（十一）儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。（十二）川崎病的诊治。（十三）心肌炎的诊治。（十四）哮喘的诊治。（十五）小儿结核病的诊断。（十六）开展儿童保健工作。五、感染性疾病科（一）霍乱的诊断。（二）流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。（三）流行性出血热及其合并症的诊治。（四）重症及耐药伤寒的诊治。（五）急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗。（六）肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。（七）病毒性肝炎实验室检查开展项目：抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA定性及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM和抗HEV-IgG。（八）中毒性痢疾的诊治。（九）结核病的规范化治疗。（十）手足口病（B08.401）诊治。（十一）流行性感冒的诊治。疾病流行区域作为基本技术项目。（一）疟疾诊治。（二）钩端螺旋体病的诊治。（三）血吸虫病的诊治。（四）布鲁氏菌病的诊治。（五）传染性单核细胞增多症的诊治。（六）立克次氏体病的诊治。（七）登革热的诊治。（八）丝虫病的诊治。六、眼科（一）眼球穿孔伤缝合术。（二）白内障囊外摘除术。（三）球内异物（磁性）取出术。（四）抗青光眼滤过性手术。（五）周边虹膜切除术。（六）眼球摘除术。（七）鼻腔泪囊吻合术。（八）眼球内容物剜除术。七、耳鼻咽喉科（一）乳突根治术。（二）上颌窦根治术。（三）鼻侧切开肿瘤切除

脑梗死的规范化管理方案一、紧急诊断和评估出现急性神经缺失症状的患者，一旦病史提示脑梗死时，应立即进行评估，内容包括：1．完成ABC（呼吸、血压、心脏功能）；2．完成神经功能缺失评定或评分；3．完成紧急诊断检查：脑CT（条件许可时可行脑MRI）心电图血清电解质肾功能全血细胞计数（包括血小板计数）凝血酶原时间/国际标准化比率部份凝血活酶时间4．对溶栓治疗的可能禁忌症进行筛查。对无溶栓禁忌证而准备进行溶栓治疗的患者，应在到达急诊室后25分钟内完成CT扫描，然后在20分钟内完成阅片（从到达医院至阅片结束共45分钟）。紧急诊断和评估需达到的目标：1．确定脑梗死的诊断；2．确定是否采用溶栓治疗；3．识别急性内科和神经科并发症；4．确定血管分布和病因线索。二、一般治疗和急性并发症的治疗规范1．营养支持（1）评估吞咽功能，以吞水试验作为筛选试验，必要时进行改良钡餐试验。（2）存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食者，要静脉输液，每日入液量可按尿量+500ml计算。（3）有意识障碍、消化道出血者禁食24~48小时，然后酌情安放胃管。2．气道、通气支持和给氧（1）及时清理呼吸道分泌物；（2）Glasgow评分（1）筛查原因，包括卒中应激膀胱充盈疼痛既往高血压史低氧的生理反应颅内压增高如有上述情况，应将患者移至安静的病房，排空膀胱，控制疼痛，给予充分的氧供应，治疗颅内压增高和使患者得到休息。（2）需要积极降压的情况高血压脑病主动脉夹层急性肾衰急性肺水肿急性心梗（3）降压方法（不进行溶栓治疗的患者）①收缩压糖尿病。③ 医源性（大量输出葡萄糖，使用激素脱水）。（3）发病24~48小时内原则上不用葡萄糖水，若用则必须用胰岛素中和。（4）无论血糖升高的发生源是什么，应对高血糖进行控制。使用胰岛素使血糖控制在6~9mmo1/L。三、特殊治疗规范1．静脉溶栓治疗（1）入组标准：发病6小时之内，头颅CT检查排除脑出血；符合适合而无禁忌；患者或家属知情同意。（2）用药方法：①尿激酶，25~100万U，加入5%葡萄糖200ml中静脉滴注，30分钟~2小时滴完。②tPA，总量0.9mg/kg，总量的10%静脉推注，其余的90%静脉滴注，60分钟。2．抗凝治疗不推荐常规使用，可用于下列特别的病人：（1）心源性脑栓塞者（尤其是有心房纤颤者）；（2）进展型脑梗死患者，明确进展属于血栓的扩展和再生而非其它原因（如脑水肿、颅内出血、血液动力学改变和局部代谢紊乱）引起者；（3）不能活动的病人使用抗凝预防静脉血栓。用法：速成避林0.4ml腹壁皮下注射q12h。3．抗血小板治疗不能溶栓、不能抗凝治疗的患者，使用抗血小板治疗。方法：发病后24~48小时内给予阿司匹林100~300mg/d，恢复期适宜剂量为50mg/d。四、早期神经系统并发症的治疗1．脑水肿和颅内增高；（1）稍微限制液体入量；（2）治疗可加重颅内压增高的因素，如低氧、高碳酸血症和高热；（3）床头抬高20°~30°以促进静脉回流；（4）甘露醇静滴，0.25~0.5g/kg，每6h可重复应用，每天的最大剂量通常为2g/kg。（5）有肾功能障碍、心衰的患者，可选用速尿、人血白蛋白、甘油果糖等脱水剂。（6）对大脑半球极大面积梗死的患者，行半侧颅骨切除术控制颅高压和脑疝的形成。2．癫痫见脑出血。3．出血性转化出血性梗死患者的处理依出量和症状而定。五、内科并发症的管理同系统内科处理方法。六、神经细胞活化剂和中医中药酌情选用。七、护理规范1．体位：所有病人必须抬高15度，忌无枕平卧。病情稳定后即改半卧位。昏迷病者似侧卧位，头稍侧弯，以利口腔分泌物引流。2．饮食：根据病人意识和是否后组脑神经受损而决定给予饮食类型。正常饭或软食、半流质适应于意识清醒者。凡意识不清，在发病48小时后必须放置鼻饲。当意识转清，咳嗽反射良好，能合作吞咽时拔除鼻饲管。喂食：取45度体位；择糊状饮食；食团大小以茶匙为大小；流质饮食必须以匙喂，不能以吸管吸；饮水或喂饭后，令病人咳嗽或拍背数下；坐立喂食时，病人的头不要低下，亦不要过伸状态，因为前者食道与喉部压迫，后者易呛入气管。若卧位喂食时，必须将头和身体侧向健则，因为健侧咽喉部功能正常，若吞咽动作无力时可用热毛巾擦嘴、颈及喉部，有促使喉部活动之功能。3．呼吸道护理：拍背、鼓励咳嗽反射。咳嗽、吐痰困难者，应加强口腔吸痰。超声雾化吸入，湿化痰液，每日2次，每次30分钟。4．导管护理：导尿管、气管切开均应特殊护理。5．预防深静脉血栓形成：早期被动运动瘫痪肢体。抬高瘫痪肢体，肝素或低分子肝素静滴或皮下注射防止血栓形成。八、康复在发病24小时内就应开始对瘫痪肢体进行全关节活动范围的被动运动。溶栓的适应症：尚无统一标准，以下可供参考：①年龄

从20世纪80年代开始, 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被推荐为治疗慢性心衰的基础药物。1995年已将ACEI定为治疗慢性心衰的首选药物。但是,在我国目前临床使用的ACEI剂量明显低于心衰治疗指南及临床试验所推荐的有效剂量。据调查通常治疗慢性心衰的依那普利(enalapril)平均剂量为9mg/天,卡托普利(captopril)为37.5mg/天， 而临床试验推荐的依那普利剂量为40mg/天,卡托普利剂量为150mg/天。据调查仅22%的慢性心衰患者接受了上述临床试验推荐剂量。目前认为20%的心衰患者治疗无效是因为ACEI剂量不足所致。近年来许多学者研究了不同剂量ACEI在治疗慢性心衰中的作用,本文简介 ACEI不同剂量与慢性心衰血流动力学、临床症状、预后以及不良反应之间的关系。1 不同剂量ACEI的血流动力学作用 ACEI用于慢性心衰可以产生有益的血流动力学作用。Barry等研究证明赖诺普利(lisinopril)的急性血流动力学作用具有剂量依赖性,应用10mg组较2.5mg、5mg组明显降低肺动脉楔压(PCWP)、肺动脉压(PAP)和体循环阻力(SVR),明显增高心指数(CI)。Nussberger等对55例慢性心衰患者在应用喹那普利84天后进行右心导管测量,发现长期喹那普利治疗仅肺动脉楔压、肺动脉收缩压的下降，在10mg, 5mg组较2.5mg组明显。从上述研究可知,ACEI的急性血流动力学效应与剂量有关而慢性血流动力学效应与剂量关系不明显。2 不同剂量ACEI对临床症状的影响Rocca等的研究通过自身对照显示服依那普利患者在口服10mg/天时运动耐力显著低于口服40mg/天时。Pacher等的研究显示卡托普利大于75mg/天时,82%的慢性心衰患者临床症状明显改善, 5%出现恶化, 而小于75mg/天时, 仅34%症状改善, 33%恶化,NYHA分级仅在大于75mg/天时有明显改善。喹那普利研究组在一项多中心双盲随机安慰对照试验中对225例慢性心衰患者进行研究, 发现喹那普利40mg, 20mg,10mg/天与安慰剂相比, 分别延长运动时间55%, 51%, 41%,运动耐力改善与剂量具有明显关系。3 不同剂量ACEI对慢性心衰预后的影响 Aileen的一项评价不同剂量依那普利对再住院率影响的回顾性研究中, 314例患者随访3年, 发现在小于5mg/天组, 90天再住院率无降低,在大于10mg/天组,降低28%。Denis证实卡托普利100mg/天比50mg/天更明显降低心衰恶化率、再住院率和心血管事件发生率。Pacher等观察了不同剂量赖诺普利对临床长期预后的影响,大剂量为30～40mg/天, 小剂量为2.5～5mg/天, 3164例慢性心衰患者进入研究, 随访3～4年的结果显示, 大剂量组平均住院日18.5天,小剂量组22.5天。大剂量心衰住院率明显降低。联合评价死亡率和住院率,大剂量组较小剂量组显著降低。大剂量组延迟各种原因的死亡和住院7.1月。4 不同剂量ACEI的不良反应和耐受性 ACEI的主要不良反应有低血压、血肌酐可逆性增高、高钾血症和干咳、眩晕等。Denis的研究显示卡托普利大剂量组的眩晕和低血压发生率略高,但两组间血肌酐(Cr)水平无差别。Davidson等则观察到赖诺普利大剂量组较小剂量组血肌酐清除率明显降低。在ATLAS试验中大剂量ACEI血肌酐增加程度比小剂量组高,但两组内血肌酐增加大于10mg/L者无差别。眩晕、低血压在大剂量组发生率较高, 但通过减少或停用利尿病或加用其他辅助治疗后均可得到控制,因不良反应退出研究者两组间无差别。大剂量组咳嗽和心衰恶化的发生率反而较小剂量组低,Pacher认为这与改善肺淤血和心衰症状有关。Massie在3793例慢性心衰患者的多中心随机双盲试验中评价了大剂量赖诺普利的耐受性。发现退出研究发生率，大剂量组(32.5～35mg/天)为27.1%,小剂量组(2.5～5mg/天)为30.7%。不良反应发生率在大剂量组为79%,小剂量组为83.3%。在收缩压<120mmhg、血肌酐>132.6μmol/L、年龄>70岁及糖尿病等高危人群中, 也能良好耐受大剂量的赖诺普利,仅严重不良反应的发生率相对增加。由此可见, 不良反应发生率在大剂量组虽然较高,但并未发生难以控制的严重不良反应, 患者大多可良好耐受高剂量ACEI。5 应走出慢性心衰治疗的误区 大量临床试验有力地证明了大剂量比目前临床普遍使用的小剂量效果更好,患者大多能良好耐受。我国“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中指出“治疗慢性心衰应尽量将ACEI剂量逐渐增加到目标剂量或最大耐受剂量。维持治疗也要用目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。”正确使用ACEI治疗慢性心衰，推广、应用我国慢性心衰治疗建议的原则，让我国广大心衰患者得到最佳治疗，任重而道远。