李博士科普号

论“小故事，大学问”在目前临床应用的急迫性李永光1，王道珍2，李萍2，沈成兴1*1上海交通大学附属第六人民医院 心血管内科 宜山路600号 200233 2上海交通大学附属第六人民医院 学生办公室 宜山路600号 200233*通讯作者 随着我国医疗卫生改革的进一步深入，临床路径模式化、匠人精神都在深深塑造着医生，严格的医院考核标准，也在影响着医生的选择和行为模式。但随着医疗技术的进步，医生的社会声望及地位却大不如从前，甚至该问题惊动了柳叶刀杂志，准备在中国设立wakley奖[1]。这说明在现代医疗中，单独的技术及企业管理不能够解决目前存在的问题。那么有什么其它办法来解决吗？让该行业重新走上有技术、有血有肉有情怀的境界吗？答案我想是肯定存在的。在这里我们就面临的临床迫切性问题进行阐释，并尝试从临床医生角度去略列切实可行的方法。希望对社会略有裨益。小时候，我们都听过很多故事，如一千零一夜，爱迪生童话等等，众多故事里面蕴含的哲理慢慢在影响和塑造着我们的心灵。小故事里有大学问，这种充满通过故事内化为人心的模式能否用于我们的临床呢？在日常的患教当中，我总喜欢总结一些典型的案例对患者进行宣教，很多患者都喜欢听，效果还不错。为进一步科学化研究该问题，严谨性探讨该问题，我查阅了国内外相关的文献，发现其实在国外很早就有学者对该模式进行了分析和定义，就是我们经常提及的叙事医学，而“小故事大学问”，正是叙事医学的精神体现的方式之一。经过较长时间的思考，我想结合目前医学教育的相关现状讨论一下叙事医学的重要性。2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中强调，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。医疗领域同样面临该问题，人们不仅仅满足于看好疾病，还需要更好的就医体验，需要医生不仅仅技术高，而且还需要有更多的人文关怀。目前，大多数医院普遍存在看病难的问题[2]。临床门诊经验告诉我，“等待3小时，看病3分钟”对患者确实不公平，而让一个一天看100-200患者，连上洗手间都没有的医生保持笑脸，一直微笑服务，也确实残忍太多。在病房管理方面，不能及时和医生沟通，不能解决患者的诉求方面的临床医生也不在少数。同时所谓的临床路径，在便于管理和资费控制方面确实有一致性的好处，但是患者不是产品，医院病房也不是生产线，如果我们仅仅盯着数据化，模式化，那么可能忽略了作为“人”本身的患者，其实在精神层面有更高的需要和追求，这是我们需要进一步去完善的。病人是有血有肉的，每个人都有一个不同的故事，每一次住院背后都隐藏着一个家庭的付出和努力。这是临床存在的问题，在此我们不过多讨论三级分诊解决看病方面的好处，以免跑题，仅仅讨论我们在目前形势下医院能做些什么。如何调整医生观念而不是仅仅满足于匠人精神呢？满足于数据化和指标，而要有更高的要求呢？如果仅仅是专业化的宣教，未免乏味，效果不不能尽如人意。叙事医学（虽然在我们国家很多医生都在切实应用，但没有列出概念）是一个需要我们认真对待并提升高度的一门学问。一、叙事医学定义及简介 具有文学教育和研究经历背景的哥伦比亚大学医生Ｒita Charon 于2001年首先提出叙事医学的概念[3]。“叙事医学”指具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。从操作上来说，叙事医学要求医生或患者把从医或就医过程中正规病历以外的细枝末节、心理过程乃至家属的感受都记载下来，使临床医学更富有人性，更充满温情，从而有助于患者诊疗。叙事医学是一门体现共情、反思、职业操守以及医患互相信任的医学模式，但目的不是让医生成为作家，而是为了成为更好的医生[4]。二、叙事医学国内外情况自从Rita Charon首先提出叙事医学的概念以后，在国外受到了很多医院及院校的认可，主要集中于美国及加拿大。2009年，在美国125所医学院校调查中，有106所开设了此类课程，至少有59所将其列为必修课[5]。美国研究机构主要为哥伦比亚和布朗大学，其他国家如加拿大、意大利、澳大利亚、法国以及我们国家均有涉及[6]。其中我国台湾地区的Huang Chien Da研究领域为叙事医学的临床应用和中西医叙事医学教育的比较研究，并强调我国传统医学的人文情怀及重要性[7]。大陆地区有关叙事医学的研究于2006年正式出现在中文期刊中，但之后并没有太多进展，直到2011年，杨晓霖详细阐释了叙事医学的相关概念及研究以后，我国相应的研究逐渐多了起来，此类研究以高校医学人文院系为主，临床机构偏少[8]。2012年，韩启德院士在北京大学医学部召开的医学人文研讨会上，向全国医务界推荐叙事医学，临床方面的理论及研究逐渐增多。2018年7月，《叙事医学》（Narrative Medicine）创刊，列为系综合性医学学术期刊，由韩启德院士担任《叙事医学》杂志编委会主任，北京大学第三医院党委书记金昌晓担任杂志首任主编。该杂志的创立，目的在于更好地在“健康中国”战略中突出并嵌入人文及社会领域问题。三、叙事医学研究反馈及最新进展情况叙事医学是人文医学发展到一定阶段的产物，是解决医学逐渐远离人文关怀问题而出现的人文回归。叙事医学如何更好地参与我国健康中国战略，借助叙事医学进行健康传播是关键环节[9]。叙事医学的四个关系( 医生与患者、医生与自我、医生与同事、医生与社会) 与健康传播的四个层次( 人际传播、自我传播、组织传播和大众传播)几乎是一一对应的关系，那么如何更好地促进叙事医学进行健康传播是值得详细研究的[10]。同时，在叙事医学研究方面，完善叙事医学教材，挖掘传统文化，建立叙事医学培训体系，同时丰富叙事医学形式，可能是我们系统化完善叙事医学的方向。那么从我们所处于的医生角度考虑，如何使叙事医学参与中国临床，如何使叙事医学能够配合健康传播，探索合理的途径及方法显得尤为重要。四、叙事医学参与临床的合理途径及方法（医生角度）4.1建立临床叙事医学委员会，设定固定的机构及人员。该机构的建立，必须要有医院层面的支持，同时也需要有临床一线愿意参与叙事医学，并有人文情怀的医生参与其中。只有如此才能够起到最大化的组织动员，同时委员们执行力也会很强。该机构下设几个层面，分别针对退休及在职医生、实习及规培住院医生，患者采取不同的工作方式和书写模式，以求最大合理化促进叙事医学的进行。4.2 在工作制度制定方面能够有要求。做任何事情，制度十分关键，无规矩不成方圆。虽然医生的反思和写作既往很多是自发的，形式也多样，但是在陈向凡的研究中提示，平行病历的书写培训对临床医学学生共情能力的提高是有利的，针对初步涉入医生的实习及规培住院医生而言，制度的要求及平行病例的书写，也会在其刚进入临床阶段，对其职业角色、职业精神及道德是一个反思，会使其更容易站在患者的角度，产生共情，对自身的修养及反哺技术的进步也是十分有帮助的[9]。Chen RJ 等在台湾医务人员（中医、西医、牙医、护士等样本中）群体中，证实了系统的叙事医学培训有助于提升其共情能力，且共情分数在培训后立即上升，在培训后1.5 年时仍然保持培训后水平[11]。4.3 参与主体具体模式探讨4.3.1 实习及规培住院医生 针对实习及规培医生而言，目前形式下，实习医生及规培医生归属感要稍微差一些，漫长的医学路及现实的医患矛盾，强大的工作压力，以及对就业的担忧，对生活的顾虑，让很多医学生充满了焦虑。最近交大医学博士一首《规培专培多少年》，在网络上走红，唱出了众多医学生的心声的同时，也反映出诸多在职医生的心声。有研究提示，目前医生群体亚健康，以及存在焦虑状态的，较其它人群要高很多[12]。这说明该行业是需要改革的，但如何改革，不是我们讨论的内容。如果不喜欢学医，那么你的生活将是十分悲惨的，这也是为什么很多医学生毕业最终选择做不医生的原因。如何挽救焦虑的医生及其面对的患者？如何让人文重现？除了医生的坚守，国家的改革之外，相应的叙事医学等人文教育和培养途径的加入显得十分重要。现在，所有医学院校中都设有人文学院，学生也接受医学人文的课程的教学，但在校教育往往限于理论，比较空泛，到医院后才会接触活生生的人。目前形势下，众多医院更倾向于研究 SCI，临床技术的发展，从医院的排名，SCI毕业的要求，以及新技术的申请方面，可以看到大家对技术及相应创新研究的追求，但这里面很少涉及到人文的要求及考评，其实这样的评价体系只能反映一个匠人精神，不能反映一个有灵魂的医生。因此如何强化医学人文教育？毕业后的继续教育是一个非常关键的时刻，他们的技术、经验、人文都在这几年形成，因此针对实习及规培生的叙事人文培训十分重要。国家和医院不能忽视未来医生群体的心声，不止患者的心灵需要叙事，医生的心灵也需要叙事。那么国家从叙事中也能发现相应的改革点，知道医生群体如何思如何想，这对以后的改革也将起到重要的参考作用。因此，我认为，人文叙事医学的培养，将有助于医生的人文教育和职业精神培训，有助于其建立正确的认识及价值观，培养共情等能力。4.3.2退休及在职医生退休及在职医生的参与度可以对社会健康宣教起到较大的作用。首先，许多退休的专家医师，他们内心充实，满腹经书，满肚子都是学问和故事。如果能使其讲述心中的故事，并阐述自己的心理历程，那么对小医生一定是起到教学示范作用的，他们的陈述一定会深受医生群体欢迎。如果我能够将有意思的故事和患者教育、疾病治疗结合在一起，会对社会的健康宣教，疾病的预防及管理起到十分重要的管控作用。对在职医生而言，不断总结工作中遇到的病例，了解患者的心理历程以及疾病背后的故事，可能对临床疾病会有更好的理解和阐释，没有比二者结合更好的服务模式了。不断的叙事强化，不断的学习及进步，对于一个身心技术全面成长的医生而言将是十分重要的。4.3.3患者及家属本身对患者及家属本身而言，如果有医生能够多听其解释，多站在其角度考虑，那么对于目前的医患纠纷，缓解医患紧张关系都会是一个有效的途径。在美国纽约东北的萨拉纳克湖畔，躺着一位医学博士--特鲁多（1848-1915），在他的墓志铭上写着：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”，这样的格言对现在技术甚嚣尘上的时代仍有指导意义。单纯的技术进步不能够解决群众就诊的疑惑，因此对于患者及家属而言，沟通，人文的关怀更加重要。4.4 媒体宣传方面4.4.1建立学生叙事期刊专栏建立学生叙事专栏刊物，讲述临床的见闻，患者的故事，让每一个科室都变得有故事。让每个患者都有存在感，而不仅仅是流水线上的一个产品。但故事总是有条框，否则参差不齐，读多了也会乏味。因此，可以结合患者的症状、危险因素、发病诱因等进行阐述，挖掘，从而对疾病诊治还会起到一定的宣传和教育作用。患者的故事融入了医学知识，巩固了知识，增进了学生的人文情怀，二者可兼得。4.4.2建立患者教育科普新途径当今，自媒体、APP、健康宣教文章多的是应接不暇，但是真正让患者看懂的不多，看着热闹，实则冷清，而且这些工具的水准也参差不齐，难免会混淆患者视听，甚至借此推销产品的广告也大有人在。因此，如果能够在上述媒介中融入故事阐述，后续进行疾病普及患教的模式，将有助于赢得大众亲睐，再结合相应的治疗预防知识宣教，想必是一个不错的尝试。因为活生生的例子和真实的故事，总是起到发人警醒的作用。总而言之，小故事里可以有大学问。希望我们该篇文章能够对医学教育和医学人文情怀培养的探索和实践起到帮助，能够对技术过度依赖的现代诊治模式起到调节作用，能够切切实实的为医患关系增加一缕春风。参考文献[1] The Lancet. 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从心内科重症病人谈家属疾病预防的重要性李永光1，王道珍2，李萍2，黄晓莉1，沈成兴1*1上海交通大学附属第六人民医院 心血管内科 宜山路600号 200233 上海2上海交通大学附属第六人民医院 学生办公室 宜山路600号 200233 上海*通讯作者 摘要：心内科重症患者病情往往危重，给患者家属带来极大的身心压力，而家属身心反应也是对自己亲属担忧及疾病本身担忧的生理及心理反馈。患者家属本身很多也伴有器质性疾病，而在新冠病毒肆虐面前，身体及精神受到双层压力时往往带来极大的应激。那么对患者家属应激的分析、研究以及提出解决方案，有助于缓解医患矛盾，融入人文关怀，降低患者家属的应激程度，最终达到疾病预防的目的。关键词：家属；应激；预防The important of prevention family members disease from severe patients in cardiology departmentYongguang Li1, Daozhen Wang2,Ping Li2,Xiaoli Huang1,Chengxing Shen1*1Department of cardiovascular medicine, Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, 600 Yishan Rd, Shanghai 200233.2Department of Student Office, Shanghai Jiao Tong University Affiliated Sixth People’s Hospital, 600 Yishan Rd, Shanghai 200233.* Corresponding AuthorAbstract:Severe patients in the cardiology department are often in the condition, which brings great physical and mental pressure to their families. And their physical and mental reactions are also physiological and psychological feedbacks to their relatives' concerns and diseases. Many of the patients' family members are also accompanied with organic diseases. When the body and spirit under double-layer pressure, it often brings great stress. So it is very important to analysis, research and do some solutions to the patients' family stress and it will help to alleviate the contradictions between doctors and patients, integrate humanistic care and reduce the degree of stress of patients' family members. In the end achieve the goal of disease prevention.Key words: Family members; Stress; Prevention俗话说的好，生老病死伴随着我们每一个人，面对生老病死我们能做到的就是和家人朋友一起走好这段人生路。医院里病者天天有，但对于家庭而言，就变成偶然事件，往往家人的一个变故会给家庭带来巨大的打击[1]。古人言，“福无双至，祸不单行”，“雪上加霜”总结的极具智慧。那么家人如果生病，作为家属我们应该怎么处理？尤其在新冠病毒肺炎面前，怎么将我们的家庭问题，损害降到最低？是需要我们细细考量并系统化分析的。调查文献显示，国内外的研究局限于患者疾病本身以及衍生出的家庭支持方面，如作为重点仍在患者康复本身，而针对患者家属自身疾病的研究仍为数不多，往往局限于焦虑抑郁精神心理方面，而国外针对患者家属相关的研究定义始于2010年关注的ICU。患者从ICU转出后，患者和家属在认知、生理及心理方面出现障碍，表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍、复杂性悲伤等，症状可持续数年之久。家属在患者入住ICU 期间及转出后出现的认知、生理及心理方面障碍的症候群统称为“家属ICU 后综合征”[2]。而国内的研究重点往往限于ICU患者家属，其它领域对患者家属健康的研究少之又少，而且主要集中在精神及社会支持方面[3-5]。研究虽少，但患者生病后对家属的影响却是肯定存在的。因此在这方面的系统化研究需要抓起来，而对患者家属身心疾病的预防显得极为重要。以下我从两个例子方面阐述该重要性。作为心血管内科医生，让我们从最熟悉的临床病例说起。临床案例一：话说在急诊抢救室接触到一个老年患者，女性，85岁，因为突发胸前区疼痛1小时就诊，是本院职工家属，自身不仅是内科医生，也是我们一个主任的母亲。平素身体健康，无明确不适，按时门诊随访。基础疾病有高血压，否认有糖尿病，高脂血症等疾病。但为什么会发生心梗？刮风下雨我们无法改变，而针对老太太的家庭影响却是近期出现的：老太太老伴儿摔伤骨折在骨科住院，85岁的老太太开始医院家里二条线，所谓“身心疲惫”大概如此。可能过累后突发胸痛就诊。急诊及时完善心电图，心梗明确。于是启动绿色通道，造影提示心脏的血管有一根堵了。经过我们及时处理，最终化险为夷。但回想一下，自从老太太老伴生病以后，除了焦虑，家里医院来回折腾，十分辛苦，使身体一直处于应激状态。又有基础疾病，最终导致心肌梗死发生。而家庭变故可能是最大的一个诱因。人世间凡事都有因果，如果没有老伴的生病，如果没有来回医院的身心疲惫，想必也不至于如此。这是我们临床当中因为家人生病住院所导致心梗的一个案例。临床案例二：记得120送来一个胸痛患者，男性，62岁，突发胸前区疼痛就诊，仔细询问病史，患者退休，平素身体很好，每日生活规律，按时作息接送孙子上下学，享受着刚退休后的生活。既往也没有高血压、糖尿病、高脂血症，也不抽烟不酗酒。脾气也很好，待人和蔼，一接触便知晓为生活很自律，无不良嗜好之人。但急诊心电图提示右室下壁心肌梗死。鉴于该疾病的危险性，及时启动胸痛绿色通道，造影显示血管光滑如常，和正常人一样，也没有血栓，那是什么原因呢？凶险的疾病之一夹层必须排除，另外痉挛也有可能。患者入院时体格检查并没有发现阳性体征，单从病史上来看并不是很支持夹层诊断。但凡事不能侥幸，于是赶紧陪同患者去急诊完善胸主动脉增强CTA，100%排除夹层后，诊断基本明确为冠脉痉挛。这时候因为患者的“非典型心肌梗死”，我们沈成兴主任也一直关注，在工作群里问患者情况。汇报同时，及时随访心电图（大约也就是胸痛后1小时的心电图），下壁导联ST段已有明显回落，2小时后我们又复做了一个心电图，发现ST段基本已经完全回落，人症状已经大大减轻。悬着的心终于落地了。回想一下，为什么会发生冠脉痉挛？着实找不到原因，于是凌晨患者尚未休息时，我又仔细询问了一下原因，最近家里到底有什么事情发生？这时候患者终于说出来了，在发病前一天，自己的孙子在学校被其它小朋友欺负，自己原计划要到学校去找老师反映情况，但可惜老师也没有遇到。自己一天来都是憋着一肚子气，晨起买菜回来时还在考虑这件事情。终于不幸的事情发生了，但好歹只是血管痉挛，造影时血管已经光滑如初，也是不幸之中的万幸，后续心肌酶也没有超过2，还是很不错的。此事可见“气大伤身”，名不虚传。临床案例三：患者为一老年男性，胸闷逐渐加重一周就诊，入院后及时我院胸痛中心完善心电图等检查，典型的广泛前壁心肌梗死图形。因为已经过期心梗，目前主要症状表现为心衰，因此和我们抢救室医生沟通后及时进行抗心衰治疗同时，按心肌梗死进行药物治疗。患者命苦，处处体现了祸不单行，听着听着眼睛也就湿润了。家里有一个儿子，但是儿子20几岁得了脑瘤，目前已经三十几岁，最近已经在华山住院2月，人已经处于最后的光景。我们的先人总结了人生四大悲“少年丧父母，中年丧配偶，老年丧独子，少子无良师”，而身为年迈父亲，即将逝去自己的独子，内心的悲伤油然而生，不能不佩服我们抢救室的好战友内心之强大。老人之可怜，以后的人生路该怎么过？从疾病本身而言，过期心梗，广泛前壁，对身体的打击是十分巨大的。如果儿子最近不是重病缠身，老人可能也不至于如此伤心，同时因为需要照顾，也不至于最初胸痛时不来就诊，为的也是能多陪陪自己的孩子。那么我怎么办？为了避免因为儿子的过世可能给患者带来的二次创伤。我果断和家属进行沟通，总不能让一个家庭同时出两个人命。家属也表示理解，支持，如果孩子出了事情，他们也会及时的封锁消息，避免进一步刺激老人，老人可能会有遗憾，但是对一个家庭而言，生活仍需要继续。否则老人不在，儿子不在，这个家可能就散了。想想我们目前生活的环境，有一个健康的身体和家庭，自身就是一件很幸福的事情。说的可能远了，但从该疾病而言，心肌梗死的发生与儿子的病危有极大的关系，老人的心超射血分数只有20%了，不到正常人的一半，心衰非常重，希望老人能度过这一关，看淡一些家庭的变故，走好剩余的人生路。也希望我们能在后续的工作中，为他的健康贡献一份力量。而目前针对心衰的药物部分还是很有帮助的。比几十年前的治疗手段多了很多。临床上此类的例子很多，但随着诊疗环境的改变，国内三甲医院指标的考核，新冠病毒肺炎肆虐的时刻，对患者及家属内心深处的沟通交流显得十分重要，那么如何更好地服务患者，避免患者家属出事？而我们并没有针对患者最近的生活应激事件进行详细的研究。临床上又有多少是因为家人生病才来就诊的？无从考证，但从临床观察来看还是比较多的。其也不仅仅局限于精神心理方面的问题。放眼望去，pubmed及中国知网，仍未对该现象进行整体定义，更多地局限于患者对家属的精神心理应激，社会支持等作用，但是针对患者家属身体，心理疾病并未有一个统一的称呼，在这里我们姑且称之为“家属应激综合征”。定义患者生病后，导致家属亲人身体和心理出现异常情况的综合反映，包括身体疾病，精神焦虑抑郁等精神状况的统称。那么面对该临床现象，我们该怎么办？经过思考以后，我觉得应该从以下几方面处理：第一， 从医护工作者角度来讲，需要及时和患者家属解释疾病的发病机制及治疗方案以及可能的预后；告知病情，做好沟通，同时也需要说明医生能做的有哪些，但需要说明医生也不是万能的。医生和家属都需要对疾病本身有一个比较理智和清晰的认识,而及时的家属教育也很重要，另外有研究显示及时的以叙事护理为基础，对患者家属心理状况有帮助，再次印证叙事医学在临床当中的应用需要大力开展，而其它的音乐疗法，正念疗法也有人研究[1,6,7 ]。第二， 从患者自身来讲，不提倡独生子女（临床见了太多的悲剧，而从目前国家大环境来讲，也不建议只生一个好，这绝对不是目前最佳的选择），而也有研究显示独生子女患者家属的心理健康要弱于非独生子女[8]。不提倡过度的悲伤，家人生病时需要我们理性安排时间。同时这时候一个家族的和谐和支持就显得尤为重要，及时的进行开导，让患者直系亲属心情平稳，同时作为其它家族成员，也可以及时的帮其分忧。这大体上是我们传统文化中的家和万事兴，一切都会好起来了，而社会支持度高的患者家属其应激及心理弹性要好很多[3]。之前对一个上海老大爷印象很深刻。老大爷八十多岁，有6个孩子，孙子孙女也很多，大家轮着照顾老人，一个星期轮不到一次，精神和气色各方面都很好，家和万事兴，儿孙满堂从某方面来讲确实是福。而另一个独子的老奶奶就没有那么幸运，儿子十分憔悴。虽然请了保姆但无济于事，小家庭遇到变故，抗打击风险要小很多。总而言之，家庭支持和心理排解对缓解家属应激十分有帮助。这也降低了家属再次发生疾病的风险。第三， 从家属自身来讲，需要量力而行，虽然我们都会为了亲人而拼尽全力，但是这也大大增加了家属自身发生事情的风险，因此量力而行很关键，尤其对于有基础疾病的患者而言，比如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病或者其它等身体状况不是很好的家属。从另一个方面来讲，如果可以了解一下疾病本身，对其有一个清晰的认识，不至于有病乱投医，要做到久病成医，做到心中有数显得十分关键[9]。另外体质好也起到一定的预防作用，平时锻炼身体，增强体质，利于自己也有益于家人。同时在家人遇到困难时及时的请其它家人帮助支持，也是十分有必要的，家和万事兴便是这个道理。有的疾病一旦发生，对一个家庭的经济可能是一个原子弹，瞬间摧毁。这时候家人及朋友的帮助显得十分有必要。我们中国人是十分伟大的，而祖国传统文化中有很多精髓需要我们继承，这样一个家庭倒下的概率会小很多。第四， 从国家社区来讲，新兴社区的支持对于补救我们国家的独生政策十分有帮助，在社区和医院建立相应的应激联网，支持国家政府部门及时通知相应社区工作人员，让社区及社区志愿者及时启动应激救助系统，排忧解难，共度难关。及时进行相应的的心理辅导。也是有助于患者及家属的身心健康的。这也在很大程度上降低了家属应激综合征的发生，促进了国家的和谐，而国家及时的财力及医保的支持也是有利于社会工作的开展和疾病的预防。第五， 国家及医生的健康宣教，科普知识的普及，家属培训机构的成立，大病医保的支付比例增加也是十分有必要的。听了李克强总理的两会发言，感慨国家在医改的道路上一定会劈荆斩浪，不断向前，会增加大病医保。这需要国家在健康领域方面的不断投入，有研究显示支持家属培训机构的成立是十分有必要的[10]。而对此不做过多的讨论，让我们拭目以待。第六， 国家监督下，民间相应慈善组织基金的建立。这时候需要针对疾病自身的救治提供一定的帮助，如建立相应疾病康复社会支持部，想必一定会有益于患者的救治全过程，也间接有益于患者家属的健康。而单病种治疗康复的社会延伸一定有利于社会整体的和谐。总之，希望在以后的就医生涯中，能尽量少遇到家属应激综合征患者。而针对患者家属的关心，疾病预防观念的建立及人文嵌入临床的关怀，一定能给大家带来更多健康，更多美好。参考文献1． 张梦 张晓乐。家属ICU后综合征心理障碍表现及干预措施的研究进展. 专科管理2019,19(2):261-264。2． Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al.Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders' conference. 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自从Reyman最早发现心肌桥解剖结构到现在已经有近三百年的历史，而从制定心肌桥定义到现在已经有59年的历史，时间过去的很快，但慢慢长河总是会留下前人的智慧。单从我国来讲，从1963年张岩教授发表第一篇关于国人心肌桥，到现在已经发表了很多篇文章，参见图1. 图1 张岩教授发表国内心肌桥首篇文章图片及我国这些年关于心肌桥的论文研究情况。而我国葛均波教授从1994年开始陆续发表了几篇重量级文章，引起了心血管界的兴趣，葛教授发现了心肌桥的半月形及挤奶现象，而半月形的发现是属于我们中国人的研究，国际首次。确实是我国心血管界值得高兴的一件事情，参见图2.图2.葛均波教授关于心肌桥的发现（简单摘录）。心肌桥分类：而依据不同的分类，心肌桥可分为以下几种类型：1.Noble分级方法，心肌桥的严重程度可以分为3级（1级〈50%，50%≦2级≦75%，3级>75%）2. Ferreira将心肌桥分为两型：表浅型及纵深型（１）表浅型，占７５％左右。ＭＢ朝心尖部以垂直或锐角的形式跨过壁冠状动脉。（２）纵深型，占２５％左右。ＭＢ起源于右室侧心尖，止于室间隔，垂直、斜向或螺旋形跨过壁冠状动脉。3. Chwarz将心肌桥分为Ａ、Ｂ、Ｃ三型：Ａ 型患者于冠状动脉造影时意外发现，无心肌缺血的客观依据，一般见于表浅型。Ｂ 型患者行负荷试验时有缺血表现，有心肌缺血的客观依据。Ｃ 型患者经冠状动脉造影、冠脉血流储备分数、血管内超声等检查时有血流动力学改变。心肌桥流行病学：而从流行病学来讲心肌桥的发生不分种族和性别，大家也不要因为得了心肌桥而有压力，很多时候其为一种解剖的变异。其发病率在西方国家为22.2%-60%，东方国家45%-58.3%。也就是我们国家心肌桥大约有6亿左右的人群。而心肌桥真正有症状的却不是很多，很多是在体检时发现。心肌桥发病机制：心肌桥往往表现为血管受压；收缩期至舒张早期均会受压；而粥样硬化往往发生于心肌桥近心端血管；而机制的细胞因子涉及到内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、内皮素-1（ET-1）、血管紧张素转化酶（ACE）活性药物在心肌桥下面消失；电镜提示内皮细胞形态：内皮细胞接近心肌桥的部分细胞是多边形，而心肌桥段为纺锤状；血管压力：（血管内超声）IVUS显示接近心肌桥近端血管压力较其余部分要高。此为心肌桥目前的研究进展情况。心肌桥检查方法：而心肌桥的检查方面有冠脉CTA和冠脉造影，二者各有千秋。CTA检出率高，但是评估压迫程度较差；但是冠脉造影检出率低于冠脉CTA，但是评估压迫程度要准确。因此二者需要综合考虑，当然在缺血方面的评估还可以利用平板及核素心肌显像来评估，但是二者的利用必须在明确有心肌桥的情况下才能使用。心肌桥不良事件：心肌桥虽然发生不良事件较少，但是仍有报道，心肌桥患者的心电图变化并没有特异性，静息心电图通常是正常的或出现ST段异常。但运动应激试验常出现非特异性的缺血、传导紊乱或心律失常症状，但是不能区分心肌桥和其他心肌缺血导致的原因。①猝死：心肌桥是年轻人猝死的一个诱因。研究提示在35岁以下非粥样硬化猝死患者当中LAD心肌桥发病率在37.5%，尤其在篮球、足球等运动员当中。②血管痉挛：LAD心肌桥段的血管痉挛也是可能的原因之一，研究证明LAD压迫较深的心肌桥不是正常的变异，而壁内深处的LAD可能与猝死有关，而运动在其中扮演重要的角色。③肥厚型心肌病：患者有很高的心肌桥患病率，在血管造影中发生率高达80%，而这被认为是可能促进未成年心肌肥厚患者死亡的因素。④其它：心肌桥和Takotsubo、室间隔穿孔、体位性心动过速综合征，甚至室速、室颤、早复极等也有个例报道。而日本人在这方面做了比较详细的研究和统计。具体参见下文图3图3 提示引起猝死的概率很低2.3%；因此大家不需要惊慌。心肌桥的治疗：而针对心肌桥的药物治疗方面有如下：β受体阻滞剂或(和)钙拮抗剂；拜阿司匹林；他汀；万爽力；硝酸酯盐不推荐应用，因为其可能恶化患者症状。但是如果心肌桥患者有明确的痉挛时，可以进行相应的预防。对患者获益为大。而针对心肌桥的非药物治疗方面如下：如外科的搭桥手术，但是该方案必须适用于压迫重，症状十分明显，药物治疗无效的患者，但是此方面国际上仍无明确的指南参考。而很多患者鉴于对外科开刀的担忧，也限制了外科搭桥手术效果的大面积验证。那么如果有症状我们还有其它办法吗？答案是肯定的，我们可以从以下方面做努力：健康教育：首先要认清楚心肌桥是一种解剖变异，人群将近有一半左右的人都存在，不需要过于担心心肌桥对自身的影响。社会支持：我们在研究中发现，心肌桥患者患焦虑抑郁比例很高，尤其对于有症状的患者而言，发病率更高，我们国内目前在这方面也有很多研究，这时候社会及家人的支持显得很重要，可以缓解焦虑及抑郁的情绪，从而缓解患者的症状及不适。生活方式及危险因素的管理：鉴于心肌桥患者发生冠脉钙化的比例也较高，因此针对心肌桥有阳性症状的患者或者压迫程度较重的患者适当的给于他汀及拜阿司匹林。预防是十分有必要的，而针对比较重的患者甚至可以用万爽力给于营养心肌，也会起到一定的效果。而针对心肌桥痉挛的患者而言，给于一定的硝酸酯及非二吡啶类药物也会起到预防作用。另外生活当中针对冠心病的危险因素控制如戒烟，控制饮食也是十分有用的。心肌桥患者的症状往往和运动有关系，但是人总归需要生活，那么我们该怎么办？安静状态，不运动了？貌似不可能，生活质量太低了。人还是要运动的，而在此我们可以借助于心脏康复运动的方案来进行运动强度控制。具体参见如下（后文有总结，但先给大家科普下心脏康复运动）：我们知道运动强度是运动处方的核心，关系到运动的疗效和安全；运动强度涉及到心率，最大氧摄取量，代谢当量及主观感觉。①心率：是确定运动处方强度的最简便指标，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。储备心率=最高心率与安静时心率之差。最大心率储备=HR max – HR rest 。最大靶心率=220 –年龄。Jungman法：年龄预计靶心率=180（170）－年龄；Karvonen法：心率储备靶心率（最大运动心率－安静心率）×（60%-70% ）+ 安静心率；②最大氧摄取量：是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量。③代谢当量：是指维持静息代谢需要的氧摄取量；国际上测定的白人男性，40岁，70kg体重，坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg即为1个代谢当量；常用来表示康复运动方案中运动强度的大小；用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。④主观感觉：运动治疗中，主观感觉是身体在运动时的反应。在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉。运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大。如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或暂停该训练计划，调整后重新实施。而针对心肌桥患者而言，心率的控制是最重要也是最容易掌握的。对于心肌桥患者而言，适当运动很关键，那么如何保证患者适当运动呢？设定一定的运动量就显得十分关键。这时运动平板就是很好的一个平台， 运动平板可以用来评估心肌桥患者多快的心率下会有症状，这样我们就找到心肌桥患者的最大心率，然后设定低于该心率10为预警心率，平时戴一个测量心率的手环（市场上应该很多），并设定一下该心率，就如摆渡人中的心率记录一样，就可以很好的解决心肌桥患者的顾虑和对生活活动的担忧，提高心肌桥患者生活质量，想必这是非常科学的一个方法。总而言之，心肌桥患者除了医院的药物及非药物治疗之外，健康教育，社会支持，生活方式及危险因素的管理也十分重要。在此基础上， 最后建议每一个有症状的心肌桥患者配备一个可以带提示的“心肌桥手环”，让它起到监督心率作用，一旦有预警，及时调整生活节奏就可以啦，这样大家也就不用一直担忧了。

大气环境的恶化以及地球平均温度的上升是影响人类健康的危害因素，国内外大量研究均证实了大气污染物以及气象条件尤其温度的变化与人群死亡的密切关系，心血管疾病做为人群重要死因构成，正在日益受到重视。2012年WHO评估提示空气污染每年导致全世界370万人过早死亡，而我国近年来随着经济发展，污染越来越严重，每年约有35万至50万例死亡，而其中80%是缺血性心肌病和中风所致，其中急性心肌梗死是心血管疾病中最重要的一类。而温度的巨变，尤其我国东部处于季风气候，温差变化大，受其影响，急性心肌梗死发生率明显呈现出季节性变化，与大气环境中的温度、湿度、气压都呈现了相应的关系。在该综述中，我们总结了国内外关于大气环境污染以及相应的气象条件变化对急性心肌梗死的影响以及其中可能的机制。 结合目前全球相关研究，具体的气象条件及大气污染因素总结如下： 气象条件因素包括：温度、降雨量、湿度、风速、大气压、季节（寒冷冬季，高温天气），甚至地磁活动都间接影响急性心肌梗死的发作。 大气污染因素包括：一氧化碳（CO）、PM2.5、PM10、SO2、NO2；研究中并没有发现臭氧对急性心肌梗死的影响。 国外研究情况 在美国，对心肌梗死病死率以及发病率的研究开展时间较早。PM2.5的上升可导致STEMI风险增加，但是NSTEMI却没有明显改变。而在意大利以及澳大利亚针对户外污染物的研究中，证实PM2.5、PM10、SO2、NO2和急性心肌梗死相关，年龄>65岁的老人更容易受到其影响，但在该研究中并没有发现臭氧和心梗有直接关系；在美国另一项研究中，同样没有观察到龙卷风和急性心肌梗死的相关性。在美国，研究提示极寒及极热天气下人群总病死率增加，其中极寒影响更明显。在美国加州和其它地区进行的多个研究也表明，表观温度每升高10oF，全因死亡升高约2%。而在欧洲15个城市进行的研究中发现，城市最大表观温度每升高1oC，地中海地区全因死亡率增加3.12%，北部地区的全因死亡率增加1.84%，而在老年人中更加明显。在法国及德国对极端天气的研究中，提示热浪可导致心血管疾病病死率的增加。该研究证明了温度，尤其极端天气出现时，减少室外活动可能降低急性心肌梗死发生风险。亚洲朝鲜半岛的韩国针对16个城市62家综合型医院的相关研究提示，极寒和极热天气可增加心肌梗死的发病率。而地磁活动与急性心肌梗死部分及病变血管也有关，Stoupel等的研究中对罪犯血管与地磁活动进行相关性分析，发现地磁活动明显时，病变发生在右冠状动脉和左前降支的概率相当，而在地磁活动不明显时，左前降支发生闭塞的概率更大，而其具体的机制可能是左冠装动脉受到交感神经支配，而右冠状动脉受交感神经和副交感神经共同支配，因为受地磁活动的等级不同，兴奋程度也不同，进而引起不同的血管发生病变，该机制仍不明确，需要在以后再进一步研究。 国内研究情况 在发达国家的带领下，中国作为世界人口大国和心血管病高发的国家之一，近年也逐渐开始关注气象条件以及大气污染对心血管疾病之间的相关性，我国浙江宁波市的研究提示一氧化碳（CO）浓度的升高造成总人群心梗死亡风险增加，尤其大于>65岁人群风险增加，但对〈65岁人群影响的差异无统计学意义,臭氧和人群心梗死亡风险没有关联。Ma等2006-2011年在中国66个人口>20000的地区进行热浪与死亡的相关性研究，证明热浪天气可导致心血管疾病死亡率增加。同时在另一项针对严寒的23000例的队列研究中提示，冬天较夏天相比，心血管病死率增加41%。而在对青田县气象因子的研究中提示气温、水气与急性心肌梗死呈反相关，而与气压呈正相关。在南京一个8年的单中心研究同样证实了气压与STEMI的关系。而在北京地区的研究提示，急性心肌梗死具有明显的季节发病趋势，受温度、降雨量、湿度和风速的变化而变化。研究提示，在冬春季节、寒冷天气及暑热天气中发病率增高。而针对北京六城区的研究，表观温度中急性心肌梗死的发病呈U型曲线，即无论在温度极高或温度极低时，急性心肌梗死的发病均有升高趋势。而在滞后效应分析中，温度对人群发病的影响呈U型曲线关系，寒冷对发病影响的持续时间较长，约2周左右，而炎热对发病的影响时序时间较短，在1周以内。人群中，极端温度的影响相对于其他温度的影响更显著，其中男性较女性有更大的急性心肌梗死发病风险，老年人受温度的影响更大。而在东北吉林长春、辽源市的研究显示，明显降温以及高温高湿的天气中易诱发心梗的发生。同样证实高温高湿天气以及寒冷天气在急性心肌梗死中的作用。 预防方面 已有的研究表明，暖气及空调的调节很大程度上可以减少人群的心血管发病和死亡。这些提示有效的气象预警系统可以使急性心肌梗死的死亡降低，根据预警减少室外活动，不仅可减少个人疾病痛苦，也可减少政府的经济损失。同时可更好的提示人群在预警下减少室外活动，有效降低极端温度所致心肌梗死的发生。 本文系李永光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

叙事医学在三级医院门诊的应用探讨-论诊前问诊的重要性李永光王道珍宓轶群沈成兴岑珏叙事医学概述叙事医学首先由哥伦比亚大学医生Ｒita Charon 于2001年提出[1]。“叙事医学”指具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。叙事医学和目前以技术、研究、指南为中心的医疗模式有相辅相成的作用，叙事医学是一门体现共情、反思、职业操守以及医患互相信任的医学模式，其目的不是让医生成为作家，而是使“匠人”成为有情操有技术医生的必然人文回归[2]。仔细分析下来，所谓的叙事医学可能在我国很早就有人进行临床实践，但是一直没有人提出相应的系统性理论。其有利于目前医患矛盾，有利于医生的反思及实践。在我国，大陆地区有关叙事医学的研究是2006年正式出现在中文期刊中，但之后并没有太多进展[3]。直到2011年杨晓霖详细阐释了叙事医学的相关概念及研究以后，我国相应的研究逐渐多了起来，这类研究主要集中于人文院系及理论普及阶段，在临床的应用尚处于“小样本探路阶段”[4-6]。无论国内还是国外，叙事医学在临床及医学院的应用，更多的是关注于病房、急诊患者的“故事”、大学人文的课程培训方面，而门诊患者往往因为时间短无法成为涉足的深水区。作为医院的窗口，门诊处于医疗第一线，接触患者范围最广，门诊病人和住院病人的数量比大约为1:30，真是更高。医院的门诊质量直接影响着一个医院的发展及社会的口碑，医患关系首先从门诊开始，因此，如何在门诊医疗环节融入更多医学人文显得尤为重要。那么叙事医学如何融入门诊？如何提高患者就诊质量？如何让医生尽可能多的获取患者的信息？如何尽可能的给予人文关怀？我们首先从门诊特点说起。门诊病历要求门诊病历封面我们不做探讨（规定如下，必须设置姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号）。而病历具体分为初诊及复诊病历书写内容，以初诊要求最严，要求就诊时间、医院、科室、主诉、病史（发病时间，症状、诊疗情况、过去史、个人史、家族史）、体格检查、实验室检查、诊断、处理措施、签名盖章；而复诊相对简单，主要要求上次治疗后的病情变化、治疗反应、体格检查、补充的实验室及器械检查结果、诊断、处理措施等。这里面有很多是固定的，可以由患者提前准备好，如封面、实验室检查报告，而其余需要就诊时医生确认，如主诉、病史、体格检查及后续的诊断及治疗过程等。这构成了一份合格的门诊病历。如果全备，便是患者的一个“系统化的疾病小故事”。但这里面无法融入显示人文关怀，只能由医生在接诊、诊疗当中、送诊中插入，但是这在目前国内三甲医院集中优势资源的现况下，三甲医院门诊量是年年新高，而压缩在每一个普通门诊患者的时间很少。现在我们就来算一下。门诊时间现状我们计算一下，如果一个医生一天接诊100位患者，那么从8点开诊算起，每日工作8小时，中间不吃饭、不上厕所、不休息，患者一个一个接诊，计算结果如下，60*8/100=4.8分钟；如果压力较大的科室，每日接诊150个病人来算，60*8/150=3.2分钟。也就是说基本每一个患者分配的时间是3-5分钟。如果没有做过医生，可能没有体会。患者只是觉得门诊三分钟时间太短，“等待3小时，看病3分钟”。但如果是医生，有过问诊经历，就知道一份合格的病史和体格检查至少需要20-30分钟，这也是规培学生考核要求病史及体格检查各15分钟的原因。门诊医疗质量及人文关怀堪忧那么这么大的工作量融合在3-5分钟之内，医生的压力可想而知，质量也难有保证。每一个医生都变成“书法家”，病史看不懂也可以理解。同时还顶着随时可能误诊，漏诊的可能。最近在门诊就遇到一个患者，说他弟弟就是因为xx医院的医生门诊没有详细问诊而耽误，最后肺癌晚期，十分可惜，这里面时间过短起到了一定的作用，当然技术本身也是一方面；另外说来，医生也不是神仙，不是所有病都能确诊的。何况还需要在检查上面权衡，问诊时间短，检查少，诊断可能出现问题；而检查多，就面临大处方，乱开检查之嫌，增加医患矛盾。我觉得我们国家的医生是最能抗压的一个人群，最不容易。能坚持下来的如果没有当年的初心，想必是很难的。这也是为什么每年医学毕业生那么多，而真正最终走上临床岗位的却并未如此之多的一个原因。面临的困难显而易见，那么如何释放更多的医生时间？又能够完成患者的就诊情况？给予更多的人文关怀呢？患者如何提供更多的信息给医生呢？我们在门诊进行了尝试。诊前问诊时代的迫切性如果患者比较多，那么患者就诊的情况是：等待时间长，就诊时间短。而如何提高就诊质量，减少等待时间，改善就诊质量，患者的“等待时间”是必须要考虑的。对于老病人而言，病情有既往病史和检查报告以及体格检查结果，对新发病情的变化多少心中有数，安全性和准确性均较高，有经验的专科医生可以在几分钟内完成比较科学的建议，并开具处方。但是对于新发患者，初诊患者而言，既往病史为零，此时如何快速获取信息，如何更好的判断变得尤为重要。那么如何更好的获取相关信息？此时做更多检查？这样风险小，但目的不明确，患者也需要花费较多资金，这在解决看病难看病贵的途径上不是一个好的选择。此时系统体格检查和问诊就显得尤为重要，这可以让医生尽可能多的获取患者信息，便于后续检查和治疗。我谈谈几点我的想法，希望有助于医疗环境的改善。我们需要从标准诊断学要求，开始患者症状自我问诊，初筛系统性不适，候诊时可以充分利用时间，同时也给后续医生接诊治疗提供了参考，避免系统性遗忘。此目的可减轻患者等候时间及焦虑，提高医生对患者系统性回顾度，同时减少误诊漏诊率，我们称之为诊前问诊。对于患者尤其初诊患者系统性的问诊利于后续体格检查，可以让检查变得更有针对性，这样可以减轻患者的经济负担。在门诊遇到很多类似患者，本身家境可能不好，但因为不好，所以各方面检查都缺如，自身疾病往往较重，可谓给家庭本身脆弱的经济带来风霜。如果我们能凭借检查和问诊更详细一些，往往会对患者减轻负担很有帮助，也不至于耽误病情。但量化管理时代，各级医院领导面临的是指标压力，可能会干扰医生正常的思维模式。绝对不是最佳的就诊模式。但如果融入诊前问诊便具有极大好处。具体如下：患者尽可能提供信息，减少等待时间，同时增加患者就诊时医生问诊质量，人文关怀。诊前问诊方法具体设计结合我们日常门诊的问诊习惯，我们依据患者的症状设计了相应的问诊方法（具体方法见我院的门诊诊前问诊系统，类似问诊系统尚属首创）。利用通俗易懂的问诊，模拟临床问诊时的环境（每一个问题针对特定的医学术语反应到病历上），每一个主诉及症状融合了疾病的现病史、个人史、既往史等，同时对患者的阳性体征进行排列，使医生一目了然。尤其在鉴别诊断方面可能会存在的疾病本身，那怕万分之一可能，我们均有考虑，基本做到所有可能的疾病均有提及。患者诊前提供相应个人信息融入到病史中，由就诊医生确定，极大的缩减了医生的问诊及书写时间。同时每一个患者详细回答问题的同时，将会占有他20分钟的诊前时间，大大减少了患者等待的焦虑。而就诊时医生一眼看过去，基本患者的不适均已囊括，医生只需要确定一下，同时进行更针对性的体格检查，相比之前可提高就诊质量，缩减码字时间，大有裨益。同时借助诊前问诊，融入医生多年的知识积累，可以释放医生门诊2-3分钟时间，那么医生可以用这宝贵的2-3分钟，进行详细的补充问诊及体格检查，尽最大可能减少误诊，同时问诊全面的同时可以降低门诊检查的费用，对国家医保困境及门诊患者就诊体验均是大有好处的。另外医生也可以更从容的插入人文关怀，同时还可以在诊前软件设计相应的人文提示，给予及时的候诊交流，同时插入更好的候诊时间提醒，让患者可以做到从容候诊，相比既往盲目候诊，如此可以更好的做到技术及人文结合，可能这是目前除了分诊医疗之外，唯一一个合适的门诊就诊新方式。后续我院仍会在此方面做出进一步的努力。因此叙事医学要想发挥更大的空间及作用，在门诊方面的应用，诊前问诊势在必行，必然对医患的沟通做出自己的贡献。诊前问诊可能遇到的问题该模式虽可以减轻患者负担，解决看病贵的问题，也可以减轻患者等候时间，但同样存在问题，比如检查少，可能诊断不准确，详细检查增加医生工作强度，患者提供病史不准确等等都是可能存在的情况。另外尽最大可能降低漏诊的同时，必然使病史显得繁琐（虽然可以罗列阳性症状于病历最前），但瑕不掩瑜，何况这对目前结构化病史、单病种管理、大数据统计也是大有裨益的。总结时间与效率、科学技术与叙事医学如何更好的结合，还需要后续在门诊进一步完善，否则在各大医院门诊不限流的情况下，充分的人文关怀，人文沟通是十分困难和不切实际的。最近仁济赵晓菁主任面临的“门诊困境”想必我们每一个医生都可能遇到，因此改善门诊的就诊模式，插入人文叙事医学的诊前问诊呼之欲出，有其历史必然性和迫切性，每一位患者在每一次就诊时，给予系统性的人文关怀及阐释，想必会对我们现代医疗门诊带来新体验。参考文献[1] Charon R．Narrative medicine：A model for empathy，reflection， profession and trust.JAMA,2001,286(15）:1897-1902．[2] Charon R. Narrative medicine：Honoring the stories of illness. New York， Oxford:Oxford University Press.2006．[3] 李明. 医学墓地上的叙事之花.读书.2006, (8):48-51.[4] 杨晓霖. 美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示.西北医学教育.2011, 19(2): 219-226.[5] 王一方,郭莉萍. 我国广义叙事医学发展的文献研究. 中国医学伦理学. 2019,32(2)：153-159.[6] 孙永丹. 叙事医学的发展现状. 天津中医药大学学报. 2017, 36(6): 424-427.

高血压作为心脑血管疾病最主要的致病因素,全球学者仍在不断探索预防高血压的方式方法,包括它的影响因素。新指南在延续既往指南推荐的基础上,根据最新的研究结果,纳入了增龄、吸烟、空气污染、高海拔和肿瘤治疗等多项危险因素。既往已有多项研究证实,年龄是高血压的重要危险因素。现有研究表明,我国老年人群中高血压的患病率超过50%。特别是随着老龄化社会的到来,我国现有老年人口已接近1.76亿,预测到2050年老年人口将占总人口的1/3[3]。这部分人群的血压控制,对于改善生活质量、预防心脑血管疾病事件来说是至关重要的。老年人群肿瘤的发病率也较高,同样对健康构成威胁。而肿瘤患者的高血压患病率相对较高,特别是随着目前靶向药物的使用增多,更使得高血压的患病人群明显增加,接受抗血管内皮生长因子的患者约50%以上有高血压[4]。此类特殊人群的高血压预防和管理也是迫在眉睫。吸烟[5]、空气污染[6]和高海拔[7]等环境因素对于血压的影响,近年来也逐渐受到了重视,也已有诸多的循证证据,因而也被新指南推荐为高血压的危险因素。尽管2018年版指南中也包括了高盐低钾膳食、超重和肥胖、社会心理因素类似内容,本次新指南还是基于新的研究结果做了更新,以保证新颖性和及时性。那么生活当中有哪些需要注意的呢？毕竟高血压有这么多危险因素，让我们一起来看看。具体如下：1.所有高血压患者均应采取各种措施,限制钠盐摄入量(Ⅰ,A)。建议钠的摄入量<2g/d(氯化钠5g/d);肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐(Ⅰ,B)。2.对于超重或肥胖的高血压患者,建议通过综合生活方式干预控制体重以降低血压和心血管事件风险(Ⅰ,A)。3.建议所有吸烟者戒烟,尽量避免使用电子烟,以减少隐蔽性高血压,降低心血管疾病和全因死亡风险(Ⅰ,B)。4.正常高值血压以及高血压患者均应限制长期饮酒(Ⅰ,B)。5.对于血压控制良好的高血压患者,推荐以有氧运动为主、抗阻运动为辅的混合训练,也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练(Ⅰ,B)。6.可以考虑通过认知行为治疗、正念和冥想、瑜伽、深呼吸练习等多种方法来减轻精神压力(Ⅱb,C)高血压的常规用药有哪些？常用降压药包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂,以及由上述药物组成的SPC。补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptor-neprilysininhibitor,ARNI)为新的一类常用降压药。就服药时间而言,早上与晚上服药降压治疗(treatmentinmorningversusevening,TIME)研究结果显示,与早上服药相比,晚上服用降压药并不能带来更多心血管获益[16]。因而,建议高血压患者通常应在早晨服用降压药。高血压器械治疗现有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经(renaldenervation,RDN)治疗高血压的有效性与安全性。需排除继发性高血压,对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者,可以考虑开展RDN(Ⅱb,B)。RDN需要在有丰富高血压诊治经验,能够进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展(Ⅰ,C)。摘自《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新要点解读王增武教授书

血压测量是评估、诊断和疗效评价的根本方法。准确获得患者的血压水平、波动特点以及变化特征是非常有价值的。新指南将其独立成章以彰显其重要性。近年来随着技术的进一步完善,电子血压计已经被各国所接受。测量时应相隔30~60s重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差10mmHg以上,应测量3次取平均值记录。不过诊室血压测量难以规范化,而且存在白大衣效应。因此倡议建设自动诊室血压测量(automatedofficebloodpressuremeasurement,AOBP)系统,可解决诊室血压测量规范化的问题。在新指南中明确强调电子血压计是主要的测量工具。为了获得患者更多的血压信息,以及鼓励患者用多种方式去测量血压,新指南也对可穿戴血压测量的方法、血压亭测量的方法进行了介绍。特别指出,诊室血压仍然是现在诊断的主要依据;强调诊室外血压,包括动态血压和家庭血压,在预测心脑血管疾病事件方面有很强的效应。相对于对照组,家庭血压监测(homebloodpressuremonitoring,HBPM)可以显著提升高血压的控制率(66.7%比55.1%,P=0.04)[8]。在新指南中建议进行5~7d的HBPM,早晚各测量2~3个读数;在不少于3d、12个测量值时取平均值用于高血压的诊断或疗效评估。还补充了四肢血压测量和中心动脉血压测量建议,有利于了解动脉粥样硬化、动脉狭窄,以及评估靶器官受累。1.推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计(Ⅰ,C),不建议使用水银血压计(Ⅲ,C)。2.测量血压时,应相隔30~60s重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差10mmHg以上,应再次测量,取3次读数的平均值记录(Ⅰ,C)。3.诊室血压测量3.1.1　诊室血压测量：　诊室血压测量是由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量,是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。3.1.2　AOBP　我国高血压患者人数多,就诊条件差别也比较大,许多患者的诊疗时间都很短,因此很难进行规范的诊室血压测量,严重影响高血压诊断评估的质量。建设AOBP系统,可以有效解决诊室血压测量的规范化问题。4.家庭血压监测（HBPM）：　结合我国居民生活方式,建议进行5~7d的HBPM,早晚各测量2~3个读数。早上在起床后排空膀胱、服药前和早饭前坐位测量血压,晚上在晚饭后、洗漱后、睡觉前测量血压。在不少于3d、12个测量值时取平均值用于高血压的诊断或疗效评估。希望能帮到大家，摘自《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新要点解读王增武教授