黄亚娟医生的科普号

急性肠胃炎的治疗1.一般治疗：尽量卧床休息，口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%—10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励摄人清淡流质或半流质食晶，以防止脱水或治疗轻微的脱水。2.对症治疗：必要时可注射止吐药：例如肌肉注射胃复安10mg。解痉药：如颠茄10ml/1次，1日3次。止泻药：如思密达每次1袋，1日2-3次。藿香正气液10ml/次，1日/2次。艾灸神阙（肚脐）。3.抗菌治疗：抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗菌素，如黄连素0.3g口服，1日3次或庆大霉素8万u口服，1日3次等。但应防止抗菌素滥用。

理想的脂肪肝预防、治疗和控制对策有三大原则：早期干预、长期治疗和个体化综合治疗，需要客观评估短期和长期药物治疗的效果及安全性问题。 充分的临床实践证明，单纯针对某一发病机制的药物，难以治愈脂肪肝及其并发症，除非能够早期从源头上解决脂肪肝的患病根源，即引发肥胖的热量过剩和酒精滥用问题。对于只有脂肪肝早期症状的患者，做到饮食均衡、每餐七八分饱和常运动，甚至根本不需服药。而当肝脏已经出现明显炎症和肝纤维化症状时，病因治疗的效果将不再理想，即使成功减肥和坚持戒酒，也难以保证这个阶段的脂肪肝患者完全康复。此时除了需要斩断病根，药物治疗也必不可少，最关键的是要修复受损的肝脏细胞和细胞膜。乱用药物往往导致脂肪肝的恶化。脂肪肝的用药，同样有三大原则可以遵循。 一、需与其他疾病治疗结合 由于肥胖的脂肪毒性与酒精的危害并不限于肝脏，所以治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体治疗体系。目前，我国患者需要加强在治疗性质的生活方式改变基础上，联合应用针对代谢紊乱的药物和保肝药物防治脂肪肝，特别是非酒精性脂肪肝。这已经得到大样本、长疗程和随机对照的临床试验证实。 二、保肝药物不可少 目前，大多数脂肪肝患者都属于非酒精性脂肪肝，发病源头为过度肥胖，因此很容易“一胖生百病”。这类患者需要长期服用控制代谢紊乱的多种药物，如降压药、降脂药等，在药物使用过程中，药物本身也会导致肝脏损伤，即药物性肝损伤。所以，在服药同时加用保肝药物，可提高基础治疗的有效性和安全性。保肝药物的选择，以植物提取成分、有长期临床效果验证和国家认证的产品为佳。 三、不能只靠药 对脂肪性肝炎和肝硬化患者而言，针对代谢综合征的药物治疗与抗炎保肝药物治疗同等重要。抗炎保肝药物是脂肪性肝炎患者综合治疗不可缺少的部分，在治疗选择中有重要作用，可起抗炎、保肝、防治肝纤维化的功效。此外，改变生活方式的非药物治疗，也与药物治疗同等重要。若药物治疗仍不能显著改善病情，应及时考虑是否进行减肥手术、肝脏移植手术等。减肥手术是兼顾治疗代谢紊乱和非酒精性脂肪肝的较有效安全的方式，而肝脏移植则是末期肝病唯一有效的治疗方法。

慢性胃炎的尚无特效疗法，一般主张无症状者无需进行治疗。若有症状可参考下列方法进行治疗：1.避免引起急性胃炎的因素：如戒除烟酒，避免服用对胃有刺激性的食物及药物，如NSAID等。2.饮食治疗：原则与溃疡病相似，多次少餐，软食为主，避免生冷及刺激性食物，更重要的是根据病人的饮食习惯和多年经验，总结出一套适合自己的食谱。3.药物治疗：Hp相关性胃炎需进行根除Hp的治疗。而其他慢性胃炎西医尚无特效疗法，主要是对症治疗。中医药治疗可改善症状，根据个体的情况辨证施治，常见证型及治法如下：肝胃不和型：采用舒肝理气和胃解郁之法，可选用柴胡疏肝散合沉香降气散加减；脾胃虚弱型：采用温中健脾，可选用香砂六君子汤合黄芪建中汤加减；胃阴不足型：应养阴益胃。方选一贯煎合芍药、甘草汤加减；胃络瘀血型：宜活血化瘀止痛，偏实、偏热者，方可选失笑散合丹参饮加大黄、生甘草，如偏血虚之瘀血，则方选调营敛肝饮加白芨、三七，如中虚偏寒，脾不统血，可选黄土汤加减；肝胃湿热型：证见嘈杂、泛酸，胃脘灼痛，恶心泛呕，口臭口渴，口苦心烦，苔黄腻，脉弦滑数，宜清泄肝热、和胃抑酸止痛，方选温胆汤合左金丸加味。

生活规律、避免过度劳累和精神紧张；注意休息规律，戒烟、酒；有消化道出血者禁食；饮食以软食流质为宜，避免食用辛辣、硬质、过冷、过热、汽水、酸性等食物；饮食避免过饱，少食多餐。1、发作期：主要表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心及呕吐等。此期应以少食多餐、清淡易消化的低温半流质食物为主。严格限制对胃黏膜有刺激的食物，并以富含易于消化的蛋白质和碳水化合物为主，如牛奶、米汤等，每2h进食1次 ，每 日 6~7次。若牛奶不习惯或腹部胀气者，用豆浆代替，或加米汤稀释，其它可给蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑，其中牛奶、豆浆虽能稀释胃酸，但也能刺激胃酸分泌，故不宜多吃。限制肉汤、鸡汤、鱼汤的摄入，因为脂肪过多摄入会促进胃酸分泌和胆汁返流。2、缓解期：此期是通过临床用药治疗及饮食调养后，疼痛减轻，自觉症状缓解，随着症状的减轻，可逐渐改用面糊、稀粥、蛋羹等，还可加蒸肉饼、肉末蛋羹、鸡肉汤等，每日进餐5~6次，每餐主食50g，加餐可用牛奶、蛋花汤等。饮食宜定量(250mL/次)，定时(次/2~3h)，进 食 不 宜 过 快 ，要 细 嚼 慢 咽。以 细 软 易 消 化 的 食物 为 主，并 注 意 适 当 增 加 营 养 ，以免发生营养不良，影响溃疡面愈合，禁食碎菜及含渣较多的食物。3、恢复期：此期患者病情稳定，自觉症状明显减轻，应指导患者在坚持药物治疗的基础上，掌握进食的规律性，预防疾病的复发。饮食仍以细软易消化半流质食物为主，每日可进食5次，除3次正餐外，上、下午可各加1次点心。可食软米饭、面条、小馄饨、小蒸包、清蒸鱼、氽肉丸等，避免过饱，防止腹胀；另外，可增加一些含纤维少的蔬菜，如冬瓜、土豆、山药、芋头、萝卜等。注意要细嚼慢咽。规律进食，忌食酸性食物，多食偏碱性食物，适当补充蛋白质、维生素等，促使溃疡面及早愈台。蛋白质以鸡蛋、牛奶、肉类等食物为主，脂肪以植物油为主。4、稳定期：病情稳定后每天3餐，可给予正常普食，以保证各种营养素平衡，注意避免消化性溃疡诱发因素，如暴饮暴食、饮酒、非甾体类药物等。

一、饮食指导1、胃食管反流病患者应以低脂肪、高纤维食物为主。2、胃食管反流病患者饮食以七八分饱为宜。过量饮食会加重胃的负担，引起胃的消化功能障碍，使胃排空减慢。食物停留在胃中，胃内压力增高，食物更容易返流到食管，引起烧心、泛酸、打嗝、胃胀等不适。3、胃食管反流病患者应三餐定时，晚餐时间的选择尤为重要。晚餐应安排在睡前三个小时。现代人的晚餐相对丰盛，进食量也相对较大。胃排空的时间大约是3～4小时，晚餐时间过晚，睡觉时胃内容物尚不能完全排空，一旦平躺，滞留于胃内的食物很容易返流入食管。因此临睡前不宜进食。4、胃食管反流病患者应避免进食易引起烧心的食物。由于个体差异性的存在，不同患者对于同一种食物的反应性不同。大部分胃食管反流病患者进食过甜的食物会引起烧心，但也有个别患者烧心时食用甜点症状缓解。所以，患者应对容易引起烧心的食物作记录，避免再次吃相同食物引起疾病复发。 二、生活指导1、改变生活方式：睡觉抬高床头，少吃高脂肪食物，戒烟、酒，少吃巧克力、咖啡、薄荷、大蒜，控制体重。2、药物治疗：胃食管反流病的主要治疗药物有质子泵抑制剂如：奥美拉唑，H2受体拮抗剂如：法莫替丁、雷尼替丁，还可以配合应用消化动力药如：吗丁啉。3、治疗调养相结合：由于胃食管反流病是一种慢性病，患者一定要坚持长期治疗和综合调养。4、中医药治疗：传统中医理论认为情志不畅，可造成肝郁气滞、横克脾土、气逆于上，出现泛酸；郁热内结，则有烧心。所以，治法以疏肝理气、调和寒热为主。而中医药治疗该病则具有副作用少、复发率低和费用少的优点。

慢性萎缩性胃炎是胃黏膜上皮遭受反复损害后胃黏膜萎缩变薄、固有腺体减少或消失的慢性胃部疾病，常伴有肠上皮化生和不典型增生，是公认的胃癌癌前病变之一。目前认为“正常胃黏膜-慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”是胃癌常见发生模式[1]。它需经过一个漫长的、多阶段、多基因的变异积累过程而发展成胃癌[2]。阻断或逆转慢性萎缩性胃炎的发展是降低胃癌发生率的有效措施之一。蒋士生研究员多年来致力于慢性萎缩性防治的研究，总结脾胃虚弱，瘀毒內结为本病病机，用健脾解毒散结法治疗慢性萎缩性胃炎取得了良好的临床疗效，现将我们今年来应用健脾解毒散结法治疗慢性萎缩性胃炎患者40例报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料2009年10月至2014 年6月湖南省中医药研究院附属医院的慢性萎缩性胃炎患者80例，随机分为两组，治疗组40例，平均年龄50.7±15.7岁，男22例，女18例，平均病程3.5±2.2年；对照组40例，52.5±14.5岁 ，男20例，女20例，平均病程3.8±2.4年。1.2 诊断标准西医诊断标准: 慢性萎缩性胃炎诊断及病理诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见》[3]，胃镜分级标准参照《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗试行意见》[4]。1.3 纳入标准 纳入标准: 纳入前1个月内，经胃镜、病理检查证实存在慢性萎缩性胃炎，伴有非典型增生，和 (或) 伴肠上皮化生者；能自愿配合治疗，并签署知情同意书者。1.4 排除标准妊娠或哺乳期妇女；合并有心、脑、肺、肝、肾等严重疾病者；经病理检查证实已为癌变者；怀疑或确有精神病史，及酒精药物滥用史者；已知对本方药物成分过敏者。2 方法2.1治疗方法：治疗组给予健脾解毒散结法治疗：党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，淮山20g，薏米20g，黄连5~10g，木香5~10g，蒲公英20g，败酱草20g，延胡索15g，白芍20g，三七粉5g，甘草3g，气虚甚者，加黄芪，中焦虚寒甚者，加干姜，阴虚津亏者，加石斛、百合，湿浊甚者，加豆蔻，肝气郁结者，加炒枳壳、佛手；煎剂由湖南省中医药研究院附属医院煎药室统一提供，每日1剂，分两次口服；对照组给予胃复春，每日3次，每次3粒，治疗6个月，观察期间不使用其他相关治疗药物，注意避免辛辣刺激性食物，生活规律，保持心情舒畅。2.2 观察指标与方法2.2.1胃镜及病理活检 治疗后2周内复查胃镜及病理，并进行疗效评定。患者治疗前后采用电子胃镜（Olympus GIF-XQ260）检查，均统一由医师操作诊断，活检常规部位为胃窦小弯和大弯侧、胃角及胃体下部小弯处，取活检后，由湖南省中医药研究院附属医院病理科进行病理诊断。2.2.2主要症状半定量积分 参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[5]于治疗前后记录患者主要症状 ( 胃脘疼痛、胃脘胀满、胃脘痞塞、烧心、反酸、嗳气、胃寒、纳差、嘈杂) 积分情况，分为无、轻、中、重4级，分别赋予0,3,6,9分。2.2.3胃镜下征象半定量积分 胃镜下黏膜主要病变为黏膜苍白、血管透见、黏膜皱襞变薄、黏膜粗糙颗粒改变、肠化结节，根据《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗试行意见》[4]制定分级量化标准，分为正常、轻度、中度、重度，分别赋予0,3,6,9分，于治疗前后记录胃窦、小弯、胃角各镜下病变征象积分及总积分。2.2.4 病理组织学半定量积分 根据《中国慢性胃炎共识意见》[3]中慢性胃炎的病理诊断标准[3]，将与胃癌癌前病变相关的肠上皮化生、异型增生、萎缩程度及慢性炎症活动性等组织学变化进行半定量分级，分成无、轻度、中度和重度4级，同时根据《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》［5］中疗效评定的病理组织学评价相关内容，将不同组织学变量分为主要变量 ( 萎缩、非典型增生、肠化) 和次要变量( 慢性炎症、活动性)，给主要变量赋予较高分值( 0,3,6,9 分) ，次要 变 量 赋 予 较 低 分 值 (0,1,2,3分) ，当同一部位的多块标本或多块病理切片病变程度不一时，按病变较重的赋予分值。变量总积分等于主变量积分与次变量积分之和。于治疗前后记录病变常发部位(胃窦、小弯、胃角) 的各变量积分及病理总积分。2.2.5临床疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定，临床治愈：临床症状、体征消失，胃镜复查黏膜慢性炎症明显好转达轻度，病理组织学检查证实腺体萎缩、非典型增生和肠化恢复正常或消失；显效：临床主要症状、体征消失，胃镜复查黏膜慢性炎症好转，组织病理检查腺体萎缩和恢复或减轻2个级度以上含(2个级度)；有效：临床主要症状明显减轻，胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上，组织病理学检查慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩、非典型增生和肠化减轻；无效：未达上述有效标准或恶化者。2.3统计学方法采用spss17.0统计软件进行数据处理，基本统计描述定性资料采用频数表、百分率或构成比，定量资料符合正态分布采用均数±标准差（x(-)±s），非正态分布资料描述采用中位数 ( 最小值，最大值)；组间比较，计数资料采用卡方（x2）检验，满足正态性检验的计量资料采用配对t检验，非正态资料采用Wilcoxon秩和检验。3 结果3.1 两组患者治疗前后主要症状积分及总积分比较见表1，两组患者治疗前各主要症状积分及总积分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后各主要症状积分及总积分差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组及对照组治疗前后各主要症状积分及总积分差异有统计学意义(p<0.01)。< span="">注：﹡与对照组比较，P>0.05; △ 与治疗前比较，P<0.01;▲ 与对照组比较，P<0.05< span="">。3.2 两组患者治疗前后胃窦小弯、胃角镜下征象积分及总积分比较见表2，两组患者治疗前胃窦小弯、胃角各镜下征象积分及总积分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后胃窦小弯、胃角各镜下征象积分及总积分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组及对照组组患者治疗前后胃窦小弯、胃角各镜下征象积分及总积分比较差异均有统计学意义(p<0.05)。< span="">注：﹡与对照组比较，P>0.05; △ 与治疗前比较，P<0.05;▲ 与对照组比较，P<0.05< span="">。3.3 两组患者治疗前后病理组织学积分比较见表3，两组治疗前胃窦小弯及胃角主要病理变化（肠上皮化生、非典型增生、腺体萎缩) 及次要病理变化（慢性炎症、活动性）治疗前后积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者治疗后其主变量、次变量积分及变量总积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）， 治疗组及对照组治疗前后其主变量、次变量积分及变量总积分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。< span="">3.4 两组临床疗效比较见表4，治疗组治愈1例，显效2例，有效30例，无效7例，总有效率82.5%；对照组有效25例，无效15例，总有效率62.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。 4讨论蒋老师认为慢性萎缩性胃炎是一个渐进的发展过程，由慢性胃炎发展而来，与饮食不节、饥饱失常、情志不畅、素体虚弱、久病体虚、幽门螺杆菌感染、外感湿热邪毒等有关，临床表现错综复杂，变化多端，虚实相兼，寒热错杂，很难以单一的证候来概括某一时段的病情，常常正虚与邪实并存，虚、毒、瘀共存。虚为脾胃虚弱，实为湿毒內结，脾胃虚弱为病理基础，湿毒內结为病理产物。素有脾胃虚弱之体，外加湿热之邪，正虚邪恋，病邪缠绵，湿热之邪蕴久成毒，湿毒之邪阻于胃络则出现胃络瘀阻，导致胃黏膜萎缩，黏膜苍白、颗粒增生、结节形成。中医的望诊理论可用于萎缩性胃炎胃镜黏膜像的观察，将局部望诊作为整体望诊的补充可提高临床辨病辩证的准确性。胃黏膜萎缩、苍白是脾胃虚弱、气血不足的表现，因白色属虚，萎缩亦属虚，颗粒增生、结节属瘀，是瘀结之征，局部望诊也符合脾胃虚弱、瘀毒内结。基于以上认识，蒋老师认为治疗当虚实兼顾，攻补兼施，自拟健脾解毒散结方中，以党参为君，健脾益气，顾护脾胃，白术、茯苓为臣，加强党参健脾益气，顾护脾胃之功，黄连、蒲公英、败酱草清热燥湿解毒，三七、延胡索活血散结、化瘀生新，共为佐，甘草为使，调和诸药，全方共奏健脾益气、清热解毒、化瘀散结之功。本研究结果显示，健脾解毒散结方可显著改善胃脘疼痛、胃脘胀满、胃脘痞塞、烧心、反酸、嗳气、胃寒、纳差、嘈杂等主要临床症状，同时对胃镜下各黏膜病变征象积分有减轻作用，对肠上皮化生、异型增生、腺体萎缩、慢性炎症、活动性等病理学有改善作用。健脾解毒散结方可以阻断慢性萎缩性胃炎向胃癌发展，治疗慢性萎缩性胃炎疗效确切。

一、核苷（酸）类似物治疗（一） 目前已应用于临床的抗 HBV 核苷（酸）类似物药物有 5 种，我国已上市 4 种。1.拉米夫定 （lamivudine， LAM ）国内外随机对照临床试验结果表明，每日 1 次口服100mg 拉米夫定可明显抑制 HBV DNA 水平；HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高， 治疗 1、 2、 3、 4 和 5 年时分别为 16%、17%、23%、28％和 35％ ；治疗前 ALT 水平较高者，其 HBeAg 血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗 3 年可延缓疾病进展、 降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高（第 1、 2、 3、 4 年分别为 14%、38%、49%和 66%）。2.阿德福韦酯 （adefovir dipivoxil， ADV ）国内外随机双盲临床试验表明， HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制 HBV DNA 复制、促进 ALT 复常、 改善肝组织炎症坏死和纤维化。对 HBeAg 阳性患者治疗 1、 2、 3 年时，HBV DNA<1000 拷贝/ml 者分别为28%、45%和 56%， HBeAg 血清学转换率分别为 12%、29%和43%；耐药率分别为 0%、 1.6%和 3.1% 。对 HBeAg 阴性患者治疗 5 年， HBV DNA<1000 拷贝/ml 者为 67%、ALT 复常率为 69%； 治疗 4 年、 5 年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为 83%和 73%；治疗 5 年时患者的累积耐药基因突变发生率为 29%、病毒学耐药发生率为 20%、临床耐药发生率为 11%； 轻度肌酐升高者为 3%。阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制 HBV DNA、促进 ALT 复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效。3.恩替卡韦 （entecavir， ETV ）一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg 阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗 48 周时 HBV DNA下降至 300拷贝/mL 以下者为 67%、ALT 复常者为 68%、有肝组织学改善者为 72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组 HBeAg 血清转换率相似（21%和18%）。对于 HBeAg 阴性患者，恩替卡韦治疗 48 周时 HBV DNA 下降至 PCR 检测水平以下者为 90%、ALT 复常率为 78%、肝组织学改善率为 70%。长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的持续 HBV DNA 抑制效果。日本一项研究显示恩替卡韦 3 年累积耐药率为 1.7％~3.3％。 研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日 1.0mg 亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突变发生率明显增高，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似。4.替比夫定 （telbivudine， LdT ）一项为期 2 年的全球多中心临床试验表明， HBeAg阳性患者治疗 52 周时，替比夫定组 HBV DNA 下降至 PCR法检测水平以下者为 60.0%、ALT 复常率为 77.2%、耐药发生率为 5.0%、肝组织学应答率为 64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg 血清转换率 （22.5%）与后者相似；HBeAg 阴性患者治疗 52 周时，其 HBV DNA 抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗 2 年时，其总体疗效（除HBeAg 消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线 HBV-DNA<10 9 拷贝/ml 及 ALT 2ULN 的 HBeAg 阳性患者，或HBV-DNA<107 拷贝/ml 的 HBeAg 阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到 HBVDNA<300 拷贝/ml，治疗到 1年、2 年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似， 但治疗 52 周和 104 周时发生 3-4 级肌酸激酶（CK）升高者分别为 7.5%和 12.9%，而拉米夫定组分别为 3.1%和 4.1%。5.替诺福韦酯 （tenofovir disoproxil fumarate， TDF ）替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日 300mg。本药在我国尚未被批准上市。在一项随机双盲对照临床试验中，替诺福韦酯（TDF）或阿德福韦酯（ADV） 治疗 HBeAg 阳性患者 HBV DNA＜400拷贝/ml 者分别为 76％和 13％，ALT 复常率分别为 68%和54%；对 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 48 周时 HBV DNA＜400拷贝/ml 者分别为 93%和 63%；该研究显示抑制 HBV 的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗 3 年时，72%的 HBeAg 阳性患者和 87%HBeAg 阴性患者血清 HBV DNA＜400 拷贝/ml，亦未发现耐药变异。（二 ） 核苷（酸）类似物治疗的相关问题1. 治疗前相关指标基线检测: （1） 生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有 HBV-DNA 和 HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。2.治疗过程中相关指标定期监测:（1）生化学指标，治疗开始后每月 1 次， 连续 3 次， 以后随病情改善可每 3 个月 1次；（2）病毒学标志，主要包括 HBV- DNA 和 HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后 1~3 个月检测 1 次，以后每 3~6 个月检测 1 次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。3.预测疗效和优化治疗: 有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据 HBV -DNA 监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。4.密切关注患者治疗依从性问题:包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好， 但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生， 如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK 或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。二、抗病毒治疗推荐意见(一) 慢性 HBV 携带者和非活动性 HBsAg 携带者慢性 HBV 携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每 3~6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用 IFN-α或核苷（酸）类似物治疗。对年龄>40 岁，特别是男性或有肝细胞癌 （HCC）家族史者，即使 ALT 正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否需要抗病毒治疗。非活动性 HBsAg 携带者一般不需抗病毒治疗，但应每 6个月进行一次生化、HBV DNA、 AFP 及肝脏超声显像检查。（二 ） HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者1．普通干扰素 α（IFN-α）3~5MU，每周 3 次或隔日 1 次，皮下注射，一般疗程为 6 个月。如有应答， 为提高疗效亦可延长疗程至 1 年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗 6 个月仍无应答， 可改用或联合其他抗病毒药物。2．聚乙二醇干扰素 α-2a （IFN-α 2a）180μg， 每周 1 次，皮下注射，疗程 1 年 。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3．聚乙二醇干扰素 α-2b （IFN-α 2b ） 1.0~1.5μg/kg， 每周1 次，皮下注射，疗程 1 年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4．拉米夫定 100mg，每日 1 次口服。在达到 HBV DNA 低于检测下限、ALT 复常、 HBeAg 血清学转换后，再巩固至少 1年（经过至少两次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变、且总疗程至少已达 2 年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。5．阿德福韦酯 10mg，每日 1 次口服。疗程可参照拉米夫定。6．恩替卡韦 0.5mg， 每日 1 次口服。疗程可参照拉米夫定。7. 替比夫定 600mg， 每日 1 次口服。疗程可参照拉米夫定。（三 ） HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。1．普通 IFN-α 剂量用法同前，疗程至少 1 年。2．聚乙二醇 IFN-α2a 180μg，剂量用法同前，疗程至少 1年。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前，但疗程应更长：在达到 HBV DNA 低于检测下限、ALT 正常后，至少在巩固 1 年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到 2 年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。（四 ） 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg 阳性者的治疗指征为 HBV DNA≥10 4 拷贝/ml，HBeAg 阴性者为 HBV DNA≥10 3 拷贝/ml， ALT 正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和 HCC 的发生。因需要较长期治疗， 最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗， 其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。（五 ） 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者， 只要能检出 HBV-DNA， 不论ALT 或 AST 是否升高， 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 （酸）类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。（六 ） 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如 ALT 正常、HBeAg 阳性的免疫耐受期 ），特别是当这些患者＜30 岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。3. 治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测 HBV-DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并 HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或 HBV DNA 开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗， 抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和 PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。5.尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。摘自乙肝防治指南

慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制HBV， 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗的一般适应证一般适应证包括：（1） HBeAg 阳性者， HBV DNA≥10 5拷贝/ml（相当于 2000 IU/ml ） ； HBeAg 阴性者，HBV DNA≥10 4 拷贝/ml； （2） ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗， ALT 应≤10×ULN， 血清总胆红素应<2×ULN；（3） ALT<2×ULN， 但肝组织学显示 Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥对持续 HBV DNA 阳性、 达不到上述治疗标准、 但有以下情形之一者， 亦应考虑给予抗病毒治疗（1）对 ALT 大于正常上限且年龄>40 岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对 ALT 持续正常但年龄较大者（>40 岁），应密切随访，最好进行肝活检； 如果肝组织学显示 Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT 升高，也应排除应用降酶药物后 ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST 水平可高于 ALT，此时可将 AST 水平作为主要指标。摘自乙肝防治指南

一 、乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防 HBV 感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿， 其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、 托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程需接种 3 针，按照 0、1、6 个月程序，即接种第 1 针疫苗后，间隔 1 个月及 6 个月注射第 2 及第 3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后 24h 内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为 87.8%。对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 小时内尽早（最好在出生后 12 小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种 10μg 重组酵母或 20μg 中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后 12 小时内先注射 1 针乙型肝炎免疫球蛋白，1个月后再注射第 2 针乙型肝炎免疫球蛋白，并同时在不同部位接种一针 10μg 重组酵母或 20μg CHO 乙型肝炎疫苗，间隔 1 和 6 个月分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生 12h 内注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受 HBsAg 阳性母亲的哺乳。对 HBsAg 阴性母亲的新生儿可用 5μg 或 10μg 酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为 5μg 或 10μg 重组酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种 20μg 酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者， 应增加疫苗的接种剂量 （如 60μg ） 和针次； 对 3 针免疫程序无应答者可再接种 3 针，并于第 2 次接种 3 针乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续 12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs<10mIU/mL， 可给予加强免疫。二、切断传播途经大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准防护 （Standard Precaution ）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。 注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为 HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下， 一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对 HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。三、意外暴露后 HBV 预防在意外接触 HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1．血清学检测应立即检测 HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、 抗-HBc、 ALT 和 AST， 并在 3 和 6 个月内复查。2．主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射乙型肝炎免疫球蛋白 200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20μg），于 1 和 6 个月后分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗 （各 20μg）。四、对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时， 应按规定向当地疾病预防控制中心报告， 并建议对患者的家庭成员进行血清 HB-sAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测，并对其中的易感者（该 3 种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中 HBV-DNA 水平，而与血清 ALT、 AST 或胆红素水平无关。对慢性 HBV 携带者及 HBsAg 携带者，除不能捐献血液、 组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。摘自乙肝防治指南

咳嗽与胃病在老百姓看来是风马牛不相干的两种病，怎么会联系在一起呢？事实上两种疾病确实存在密切的联系，这是被大多数呼吸科、消化科医生所认可的，只是一直以来没有被重视而已。近几年来，不明原因慢性咳嗽的病因学诊断愈来愈受呼吸科医生所重视。胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease GERD)已经被证明是一个引起慢性咳嗽的独立病因。慢性咳嗽有时是GERD的首发症状或者唯一症状。胃食管反流(GER)是指胃内容物反流至食管。在正常人，胃食管反流每天发生50次左右，多于进食或餐后发生，并且没有任何症状，因此胃食管反流可以认为是一种自然的生理现象。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是指由于胃食管反流所致的疾病。GERD除包括典型的局部胃肠道症状如胃灼热、反酸等外，还包括食管外症状如咳嗽、哮喘、声音嘶哑等，有时可不伴有任何胃肠道不适。治疗方案一般治疗：1.进食低脂肪、高蛋白饮食，要少食、多餐；避免过冷、过热饮食；避免浓茶、咖啡、巧克力、胡椒等食物；睡前避免进食。2.戒烟、忌酒。3.肥胖者注意减肥。4.保持大便通畅。5.衣着宜宽松，忌穿紧身衣。6.忌用抗胆碱能药物、茶碱、安定及麻醉剂，避免使用钙通道阻滞剂及多巴胺受体激动剂等药物。7.睡眠时可将床头抬高15～500px但应注意仅抬高枕头无效。药物治疗：1.促胃肠动力药吗丁啉10 mg，3/日，莫沙比利 5mg，3/日，餐前 30分钟口服。2.抑酸剂 a.质子泵抑制剂 ：常用的有奥美拉唑、埃索美拉唑镁20mg 2/日。此外还有雷贝拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等都可以选用。b.H2受体阻滞剂：常用的有法莫替丁、雷尼替丁。胃动力药与抑酸剂合用效果优于单用抑酸剂，重度反流性食管炎的患者应采用胃动力药与质子泵抑制剂合用。少数患者停药常导致复发，因此需长期服药维持