烟雾病又称自发性脑底动脉环闭塞症,是一组以双侧颈内动脉末端和(或)大脑前动脉、大脑中动脉起始部缓慢进展性狭窄以致闭塞,脑底出现代偿性异常血管网为特点的脑血管病。因其异常血管网在脑血管造影时形似"烟雾",故称为"烟雾病"[1]。烟雾病在东亚国家发病率较高,女性稍多于男性,以日本最多见,因此相关地区对其研究起步较早。烟雾病主要表现为脑缺血和颅内出血这2类症状,儿童患者的出血型烟雾病非常少见,而成人患者则因代偿血管破裂而部分表现为出血性症状[2]。近年来,随着经颅多普勒超声、CT血管造影、磁共振血管造影以及数字减影血管造影等影像学技术的逐渐普及,烟雾病的确诊率逐年增高。由于病因不明,烟雾病尚无肯定有效的治疗药物,主要是针对缺血及出血症状进行对症处理,因此目前烟雾病的临床治疗仍然以颅内外血运重建手术为主。虽然我国现已有越来越多的医院开展烟雾病的手术治疗,但仍然缺乏统一的治疗规范。有鉴于此,本编写组共同商讨制订了关于烟雾病治疗的中国专家共识。1 保守治疗目前没有任何药物可以肯定有效地控制或逆转烟雾病的发病过程,药物主要是用于对症支持治疗或围手术期管理。在临床上,单纯内科药物治疗主要应用于无手术指征(症状较轻或不能耐受手术)的烟雾病患者,主要目的是为了防止脑血栓形成并维持足够的脑血容量,以及针对患者症状(如头痛、癫痫)给予相应药物治疗。1.1 抗血小板药在国际上,烟雾病患者是否应该使用抗血小板药目前尚无定论。虽然早年普遍认为烟雾病患者的缺血性事件为严重低灌注所致,但随后一些研究发现烟雾病患者的血液循环中存在微栓子,因此认为动脉到动脉栓塞机制也参与了缺血性事件[3]。一些学者认为服用阿司匹林对于治疗烟雾病非常有用,特别是在患者接受血运重建术之后,因为阿司匹林能有效预防可能出现的微小血栓,也有益于保持重建血管的血流通畅[4,5,6]。然而,也有研究指出阿司匹林不能改善局部脑缺血症状,反而会增高颅内出血风险[7]。因此,目前针对烟雾病是否使用阿司匹林仅是经验性方案。2012年日本烟雾病诊断和治疗指南[8]建议缺血型烟雾病患者接受口服阿司匹林治疗,无论是否进行手术,都必须密切随访患者临床情况进展及其凝血功能。对于无症状烟雾病患者,则明确不推荐服用阿司匹林[8]。2018年日本一项多中心研究显示,入院前服用阿司匹林可改善非出血型烟雾病患者的神经功能[9]。国内有研究指出,烟雾病患者术后服用阿司匹林可有效降低卒中再发事件,提髙患者的无卒中事件生存率,而且不会增高术后术区脑出血风险[10]。据此,本编写组推荐对慢性缺血型和脑梗死急性期烟雾病患者给予抗血小板治疗。如果患者不耐受阿司匹林或长期服用阿司匹林对预防缺血发作无效,可换用其他抗血小板药如氯吡格雷。然而,长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷已被证实会增高出血风险,因此不推荐联合使用。对于无症状和出血型烟雾病患者,因为可能会增高出血和再出血风险,所以应该慎用抗血小板药。不过,抗血小板药对伴有动脉粥样硬化高危因素(吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等)的患者可能会有帮助,出血型烟雾病患者一般应在出血后3~6个月再开始服用。1.2 钙通道阻滞药一些钙通道阻滞药如尼莫地平、尼卡地平等可选择性扩张脑血管。国外早先有研究报道,钙通道阻滞药能够改善缺血型烟雾病患儿术后临床功能及减少卒中事件[10]。然而,这类药物剂量过大时易导致低血压,降低脑灌注,从而加重烟雾病患者的缺血缺氧。我们在早期应用中也发现,钙通道阻滞药会引起患者临床缺血症状加重。这也可能与烟雾病患者血管病理结构变化的个体差异导致对药物的敏感性不同有关,因此不推荐钙通道阻滞药用于烟雾病的治疗。合并高血压的烟雾病患者可使用钙通道阻滞药如硝苯地平、氨氯地平等作为降压药来维持血压平稳。对于以阵发性剧烈头痛,尤其是偏头痛以及眩晕为临床症状的烟雾病患者,可使用盐酸氟桂利嗪等钙通道阻滞药进行对症治疗,但治疗过程中一定要注意监测患者血压,如果发现低血压要及时调整剂量或停药。另外,烟雾病患者发生蛛网膜下腔出血时常可使用钙通道阻滞药如尼莫地平注射液来预防脑血管痉挛导致的脑损伤,但同样需要密切监测血压变化。1.3 他汀类药物他汀类药物能动员骨髓内皮祖细胞,诱导内源性细胞增殖,增强神经可塑性,促进血管生成,增加局部组织供血[11]。国内有研究表明,辛伐他汀联合血运重建手术治疗能显著改善脑缺血区域血液供应,促进血管再生和侧支循环建立[12]。我们在临床实践中也观察到应用他汀类药物可以稳定血管内皮功能,改善术后神经功能和血管重建效果,而且没有明显不良反应,但其在烟雾病中的广泛应用目前尚缺乏客观证据。1.4 神经保护药目前较常用的神经保护药包括依达拉奉、丁苯酞以及一些改善微循环的中药制剂,如金纳多、丹参等。依达拉奉的作用机制为清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤。临床研究显示,依达拉奉可阻止脑水肿和脑梗死进展,抑制迟发性神经元死亡,从而缓解神经系统症状。日本一项研究表明,围手术期给予依达拉奉能降低成年烟雾病患者血运重建术后过度灌注相关的神经功能缺损发生率[13]。丁苯酞为人工合成的消旋正丁基苯酞,可改善急性缺血性卒中患者的神经功能缺损。虽然丁苯酞理论上可应用于烟雾病患者的治疗,但目前仍然缺乏客观的临床证据。目前仅有一项研究显示血运重建术后给予丁苯酞可缓解烟雾病患者的围手术期神经功能缺损[14]。因此,该药在烟雾病患者中的使用仍需谨慎,需要更多临床实践来证实。另外,金纳多、丹参等中药制剂改善微循环的疗效确切,可在烟雾病的缺血发作期用于缓解症状以及在围手术期用于预防缺血事件。除药物外,对发生急性卒中导致神经功能缺损的烟雾病患者应尽快行康复治疗,包括中医针灸、按摩及器械辅助治疗等。最近有研究创新性地应用远隔缺血适应(Remote Ischemic Conditioning, RIC)治疗烟雾病,发现RIC能促进血运重建术对脑血流灌注的改善作用,降低手术并发症,降低缺血性卒中复发率及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)频率[15]。RIC是通过对肢体给予重复、短暂的加压和释放,引起肢体局部数次缺血和再灌注的一种训练方法。其通过神经、体液以及免疫调节途径调动机体内源性保护因子,从多靶点、多效能方面抵御远隔重要脏器的缺血或缺血/再灌注损伤。不过,目前这种治疗方法在烟雾病中的应用仅限少数病例报道,其治疗作用尚需进一步验证。2 手术治疗手术是目前最主要的烟雾病治疗方式,可分为直接血运重建术、间接血运重建术以及联合(直接+间接)血运重建术。手术治疗的目的是使用来自颈外动脉系统的血液供应来增加颅内血流,从而改善脑血流量和脑血流储备能力。目前,血运重建术可有效增加脑血流量进而降低缺血性卒中发生率的观点已被大多数学者接受,但其在预防出血方面的有效性仍需进行长期随访研究。2.1 手术适应证目前,血运重建术治疗烟雾病的适应证主要包括:(1)出现过与疾病相关的脑缺血症状,包括TIA、可逆性缺血性神经功能缺损、脑梗死、认知功能下降、肢体不自主运动、头痛和癫痫发作等;(2)有证据提示存在脑血流储备能力下降,包括局部脑血流量、脑血流储备能力减低等;(3)存在与疾病相关的脑出血,并且排除其他原因;(4)排除其他手术禁忌证。对于出血型烟雾病患者的手术指征尚不一致。有证据表明,烟雾病患者在血运重建术后的脑血管造影显示烟雾状血管减少,或伴有血流动力学改变的相关动脉瘤消失,推测可能与血运重建术降低了侧支血管的血流动力学负荷有关[16,17]。还有研究发现,与保守治疗相比,出血型烟雾病患者手术治疗后的再出血发生率显著降低[18,19,20]。不过,也有许多研究否认血运重建术具有预防再次出血的作用[21,22,23]。2014年,日本一项多中心前瞻性随机对照研究表明,血运重建术能将出血型烟雾病的5年再出血发生率从31.6%降至11.9%[24],从而提供了目前支持手术治疗出血型烟雾病的有力证据。目前认为,烟雾病出血的初始原因是脑血流减少,出血是对缺血的不适当代偿所致,因此推测改善缺血可能会降低再出血发生率。国内大部分专家也认为,血运重建术可增加出血型烟雾病患者的脑血流灌注,从而降低再出血发生率。因此,本编写组认为出血型烟雾病患者可选择积极手术治疗,但一定要与患者及家属充分沟通,使之充分知情。儿童烟雾病患者的手术指征应适当放宽,因为其病情进展较成人更快,而且3/4的儿童发病后4年内的学习能力较同龄儿童显著降低,所以在发生不可逆性脑损伤之前进行早期诊断和积极干预对儿童烟雾病患者获得良好的临床预后十分重要[25,26]。早期治疗可使90%以上的烟雾病患儿恢复正常学习和生活,甚至学习能力较术前明显提高。对于偶然发现的无症状烟雾病患者,如果不存在血流动力学损害,可选择保守观察。一旦随访发现临床症状或血流动力学改变,就应该考虑手术治疗。2.2 手术时机原则上建议诊断明确后尽早手术治疗。不过,在某些情况下应该推迟手术治疗的时间。例如,头颅MRI弥散加权成像表现为急性或亚急性脑梗死的患者,立即行手术治疗可能会增高围手术期卒中风险,因此建议先予保守治疗并观察数周,然后结合患者自身恢复状态考虑行血运重建术,时间间隔一般为1~3个月。另外,近期频发TIA的烟雾病患者也不建议立即手术,因为频发TIA提示血流动力学很不稳定,围手术期易发生脑梗死,所以推荐这类患者在经保守治疗病情平稳后再进行手术。在脑出血急性期,可根据颅内血肿大小及位置决定给予保守治疗还是手术清除血肿。血肿清除应该在迫不得已的情况下进行,并且术中应尽量保留颞浅动脉以备二次血运重建术。建议待病情平稳且血肿彻底吸收后再考虑择期行血运重建术,时间间隔一般也是1~3个月。2.3 手术方式2.3.1 直接血运重建术直接血运重建术通常选择颞浅动脉作为供体动脉,有时也会使用颞深动脉或枕动脉。受体动脉通常选择大脑中动脉皮质分支,最经典的术式为颞浅动脉-大脑中动脉(superficial temporal artery-middle cerebral artery, STA-MCA)吻合术。此外,还可根据颅内低灌注区域,选择颞浅动脉额支与大脑前动脉分支相吻合,或将枕动脉与大脑后动脉分支相吻合。直接血运重建术最主要的优势在于,通过将颅外动脉直接与颅内动脉的皮质分支相吻合,可立即增加缺血脑组织的血流量,快速改善血流动力学状态。然而,直接血运重建术操作难度较大,需要外科医生经历严格训练,而且对患者自身血管情况要求较高。在烟雾病的末期,或者是年幼的儿童患者,皮质动脉往往管径较小,血管壁也更脆弱,使得吻合术难以实施。由于该技术过程复杂,手术时间较长,并且术中需要临时夹闭皮质动脉,导致围手术期缺血并发症发生率较高。此外,术后过度灌注综合征是导致患者神经功能恶化的另一个重要问题,其通常在直接血运重建术后出现[27,28]。2.3.2 间接血运重建术间接血运重建术的基本原理是将颈外动脉系统来源的血管或各种结缔组织覆盖于缺血的大脑表面。根据所用组织的不同,手术方式主要包括脑-硬膜贴敷术(encephalo-duro-synangiosis, EDS)、脑-颞肌贴敷术(encephalo-myo-synangiosis, EMS)、脑-硬膜-动脉血管融通术(encephalo-duro-arterio-synangiosis, EDAS)、脑-硬膜-动脉-颞肌血管贴敷术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis, EDAMS)、脑-帽状腱膜贴敷术(encephalo-galeo-synangiosis, EGS)、脑-颅骨膜贴敷术(encephalo-periosteal-synangiosis, EPS)、颅骨多点钻孔术(multiple bur holes, MBH)等,其中以EDAS和EDAMS最为常用。由于疗效的局限性和严重的并发症,一些术式目前仅在个别特殊病例中使用。与直接血运重建术相比,间接血运重建术无需临时阻断大脑中动脉分支,操作相对简单,在我国目前条件下更易推广应用。由于手术时间短,手术创伤小,住院时间短,经济负担低,因此更多用于儿童及病情复杂的成人患者。间接血运重建术可最大程度避免因临时阻断皮质血管以及麻醉时间过长等因素引起的脑局部组织缺血,也避免了直接吻合后血流突然增加引起过度灌注综合征等相关并发症。然而,由于侧支循环建立并发挥作用通常需要1周以上的时间,无法快速改善脑血流量,部分患者在该时间段内可能会发生脑缺血事件。值得说明的是,间接血运重建术对于脑组织缺血区的血供改善是温和且持续的。直接血运重建术后的患者在长期复查时发现,直接血运重建的血供已逐渐退化甚至消失,取而代之的是间接重建形成的血供,提示直接血运重建带来的血供仅能短期发挥作用,而间接重建形成的血供则是持久而稳定的[29]。另外,间接血运重建术形成的血供是脑组织依据自身缺血程度来调节的,可自然合理地协调和分配不同区域的血供。相比之下,直接血运重建术则是人为选择受体供血区域,很难做到精准合理,也因此会造成部分区域过度灌注而其他部分灌注不足。关于间接血运重建术后形成新生侧支循环所需的时间,过去一般认为需要数周甚至数月,但最近的观点认为术后仅需数天便开始形成新生侧支循环[30]。Bao等[31]报道过1例患者,在间接血运重建术后1周复查全脑血管造影时即可发现新生侧支循环向缺血脑组织供血。2.3.3 联合血运重建术直接血运重建术和间接血运重建术各有利弊,如果将两者相结合发挥各自的优势,理论上效果会更好,于是联合血运重建手术应运而生。常用的联合血运重建手术方式包括颞浅动脉-大脑中动脉吻合术联合EMS、EDAS、EDAMS、脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜贴敷术(encephalo-duro-myo-arterio-pericranio-synangiosis, EDMAPS)、脑-硬膜-帽状腱膜贴敷术(encephalo-duro-galeo-synangiosis, EDGS)等。2.4 围手术期管理围手术期需要维持血压、正常血碳酸水平以及适当的液体平衡,同时注意监测缺血并发症(包括非手术侧)。血运重建术后急性期可能会出现神经系统症状,在进行血流动力学评估时应该考虑到一些临床情况,例如过度灌注综合征。围手术期推荐口服抗血小板药来预防脑缺血事件,虽然这可能会给术中止血带来一些困难,但仍可能会减少术后缺血事件的发生。2.5 手术方式选择目前关于术式比较的研究均为回顾性分析,尚无大样本前瞻性随机对照研究来验证哪种手术方式更有效。一篇文献系统评价对35项有关手术效果的研究进行总结分析发现,3种术式之间的术后卒中发生率没有显著差异,但直接血运重建术在预防复发性卒中方面优于间接血运重建术[32]。另外一篇文献系统评价回顾了47项研究共2 013例成人烟雾病患者的资料,结果显示直接血运重建术的长期转归良好率显著高于间接血运重建术[33]。以上2篇文献系统评价似乎都支持直接或联合血运重建术对成人烟雾病患者的效果优于间接血运重建术。然而,一项比较效用分析对33项研究共4 197例烟雾病患者进行的回顾性分析显示,在儿童烟雾病患者的5年和10年随访期内,间接和联合血运重建术之间的效果无显著差异,但均优于直接血运重建术;在成人患者的4年随访期内,间接血运重建术优于直接血运重建术[34]。因此,该作者认为无论儿童还是成人烟雾病患者,间接和联合血运重建术在远期效果方面均占有优势。此外,国外有研究比较了联合血运重建术和间接血运重建术治疗成人非出血型烟雾病的效果,结果显示接受联合手术治疗的患者围手术期并发症更加频繁,但临床转归没有显著差异[35]。因此认为,间接血运重建术可以作为成人烟雾病患者联合血运重建术的可靠替代方案。综上所述,前期多数学者认为直接/联合血运重建术的效果优于间接血运重建术,尤其是对于成人烟雾病患者,多推荐行直接或联合血运重建术。然而,这种观点在近年来发生了转变,一些学者认为无论是直接/联合血运重建术还是间接血运重建术,对烟雾病患者的远期效果都是相同的,几种手术方式之间没有本质差别,其效果互为补充和竞争,因此应强调个体化治疗。目前,国内外已经在开展多中心前瞻性随机对照试验来比较不同术式治疗烟雾病的效果。在这些试验得出最终结论之前,我们推荐各个烟雾病治疗中心结合自身经验和优势,选择适合的手术方式进行个体化治疗,无需过多纠结于术式选择,而应该把重点放在围手术期管理和术后并发症预防方面,这样可以改善患者的远期神经功能,使患者获益。委员会成员共同执笔 段炼,暴向阳共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序) 暴向阳(解放军总医院第五医学中心)、陈劲草(武汉大学中南医院)、段炼(解放军总医院第五医学中心)、顾宇翔(复旦大学附属华山医院)、郭东生(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、洪涛(南昌大学第一附属医院)、胡学斌(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、吉训明(首都医科大学宣武医院)、李健(唐山工人医院)、栗超跃(河南省人民医院)、李昊(复旦大学附属儿科医院)、李良(北京大学第一医院)、刘翼(四川大学华西医院)、罗本燕(浙江大学附属第一医院)、马妍(首都医科大学宣武医院)、沈文俊(复旦大学附属儿科医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学附属第一医院)、佟怀宇(解放军总医院第一医学中心)、王嵘(首都医科大学附属北京天坛医院)、王润青(郑州市中心医院)、王伟民(河南省中医院)、徐蔚海(中国医学科学院北京协和医院)、杨弋(吉林大学第一医院)、杨咏波(南京大学医学院附属鼓楼医院)、张东(首都医科大学附属北京天坛医院)、章剑剑(武汉大学中南医院)、赵黎明(河南省人民医院)、赵元立(首都医科大学附属北京天坛医院)、曾而明(南昌大学第一附属医院)利益冲突声明 本专家共识是基于目前已有文献报道,结合所列专家的个人经验体会而得出的阶段性认识,需要随着诊治技术的进步而不断完善。仅供临床医生在诊治过程中参考,不具备法律功效,同时不排斥尚未列入共识的个体化成功诊治经验。利益冲突 作者声明本文无利益冲突参考文献[1]SuzukiJ, TakakuA. 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暴向阳 段炼解放军307医院神经外科 全军脑血管病中心1957年,Takeuchi和Shimizu首次报告双侧颈内动脉(internal carotid artery, ICA)发育不良。1966年,Kudo在第25届日本神经外科会议上就此病作了题为“自发性基底动脉环闭塞症”的报告。同年,Suzuki提出了血管造影分期并根据动脉造影形似飘散的烟雾特点将该病命名为烟雾病。1969年,Suzuki和Takaku以“Moyamoya Disease”为题发表了英文论文,烟雾病的名称从此被世界采用。世界各地均有烟雾病发病的报道,但主要发生于黄种人,发病率最高的是日本,其次是韩国和中国等东南亚地区。1. 遗传学研究 烟雾病的发病原因至今尚不十分清楚。过去曾经有学者认为头颈部感染(例如扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等)以及中枢神经系统感染(例如结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎)是烟雾病的诱因,也有中国学者认为与钩端螺旋体感染有关,而且有研究显示烟雾病患者的EB病毒DNA和病毒抗体检出率显著高于正常人。不过,大样本病例统计学分析显示,烟雾病的发生与这些感染没有相关性,而是全身性疾病的一种局部反映。流行病学研究显示,6%~12%的烟雾病患者有家族史,患者同胞间的烟雾病发生率比普通人高出42倍,患者子女的烟雾病发生率比正常人高出37倍,从而提示遗传因素在烟雾病的发病过程中起着极其重要的作用。自从1995年首次发现人白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)B51与烟雾病之间具有显著相关性以来,寻找相关致病基因成为烟雾病病因学研究的重点课题。在21世纪初,通过微卫星标记基因组扫描研究和单核苷酸多态性标记基因组扫描研究,已经发现了包括D6S441、3p24.2-26、8q23、17q25.3等在内的多个基因位点与烟雾病相关,且部分基因的相关度很强,说明烟雾病可能是一种多基因遗传性疾病。我们通常会对烟雾病患者的亲属进行经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)筛查,如有必要则进一步行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA),结果发现约15%的烟雾病患者具有家族史。近5年来,随着DNA测序技术自动化程度和基因分型技术的不断提高,全基因组关联研究(genome-wide association study, GWAS)方法被应用于烟雾病的遗传学研究,并取得了一系列研究成果。2011年,Kamada等对72例烟雾病患者进行GWAS研究,结果发现了一个全新的易感基因——RNF213,并且发现该基因与家族性烟雾病密切相关。同一时间,Liu等对8个三代遗传的烟雾病家系进行的GWAS研究同样证实了RNF213基因在烟雾病中的易感性。2012年,顾宇翔等选取170例汉族烟雾病患者和507例对照者,针对RNF213基因单核苷酸多态性位点进行的关联研究发现,RNF213基因R4810K位点突变会显著增加烟雾病的患病风险,而另一个位点A4399T可能与出血型烟雾病相关。尽管多项研究表明RNF213基因很可能是烟雾病的重要易感基因,但该基因的具体功能目前尚不明确。近期研究通过制作RNF213基因敲除小鼠,发现其Willis环形态及病理学表现与同窝野生型小鼠相比并无明显差异。而进一步研究表明,缺氧环境及炎症刺激影响了RNF213基因的表达。目前看来,该基因多态性仅是一种伴随现象,因为许多不同类型的脑血管病患者都存在RNF213基因多态性,而许多家族性烟雾病患者则缺乏该基因多态性,提示还有另外的基因多态性参与其中。此外,先前这些研究均存在一定缺陷,如样本量均较小,入组患者的纳入范围和家系病例定义标准不统一等,这些缺陷的逐步改进有可能会使烟雾病致病基因研究取得新的突破。最近还有研究显示,血管平滑肌损伤修复能力减低可能与烟雾病的发病机制相关,烟雾病患者血管平滑肌细胞血小板驱动因子受体较对照组显著减少。2. 病理学研究烟雾病发病机制较为复杂,主要病理学改变是ICA内膜弹力纤维增生,逐渐使ICA管腔狭窄,最终发生闭塞。血管内膜病变多发生在ICA末端以及大脑前动脉(anterior cerebral artery, ACA)和大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)起始段,偶尔波及ACA和MCA主干以及颈外动脉,乃至身体其他部位的血管。因这些颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少,为补偿脑血流量的减少,脑底及脑表面的细小血管代偿性扩张,从而形成烟雾状血管。当代偿性血管扩张使脑血流增加的速度小于因脑供血动脉狭窄导致脑血流减少的速度时,即产生了脑缺血症状,出现脑梗死、脑萎缩、脑软化等,而代偿扩张的血管破裂即引起脑出血。国内一项组织病理学研究显示,烟雾病患者病变动脉内膜表现为增厚伴纤维增生,增生的弹力层卷曲折叠逐渐充填血管腔,血管壁无炎性改变,该变化在成人和儿童之间没有明显差异。免疫组织化学染色分析表明,增厚的内膜存在平滑肌细胞迁移,IgG和S100A4蛋白在血管平滑肌细胞内异常表达,提示免疫相关因子可能参与了平滑肌细胞功能和形态变化,并最终导致内膜增厚。一种可能的机制是,IgG在受损内弹性层的沉积可导致内弹性膜破坏,促进S100A4阳性平滑肌细胞迁移到内膜,进而导致管腔狭窄或闭塞以及代偿性小血管增生。3. 流行病学研究日本在2003年进行的流行病学调查显示,日本烟雾病的总患病人数为7 700例,患病率约为6.03/10万,发病率约为0.54/10万。日本北海道地区在2006年进行的区域性流行病学调查显示,北海道地区的烟雾病患病率约为10.5/10万,发病率约为0.94/10万;而这一结果在1995年仅为3.16/10万和0.35/10万。2005年的一项系统评价提示,美国烟雾病的发病率约为0.086/10万。由于中国大陆人口众多,各省、直辖市和自治区的医保大数据没有联网共享等原因,目前尚无全国性流行病学调查数据。南京15家医院进行的一项多中心区域性流行病学调查发现,2000年至2007年期间的烟雾病患病人数为202例,平均患病率为3.92/10万,发病率约为0.43/10万。我们单位2012年发表在《Stroke》的一项研究显示,中国烟雾病发病的地区分布不均,中原和华北地区发病率较高,如河南省、河北省、山东省、北京市等(图1)。图1 中国烟雾病的地域分布值得注意的是,最新流行病学调查显示韩国烟雾病的发病率和患病率均有上升趋势。Yim等在2012年发表的文章显示,2008年韩国的烟雾病患病率约为9.1/10万,发病率约为1/10万。而Ahn等在2014年发表的文章显示,2011年韩国的烟雾病患病率约为16.1/10万,发病率约为2.3/10万。我国台湾省的流行病学调查也显示出同样的趋势,烟雾病发病率从2001年的0.14/10万上升至2011年的0.20/10万(表1)。患病率和发病率不断上升的原因考虑与检查和诊断技术的更新以及临床医师认识水平的提高有关。在日本,每年约有150~450例新发烟雾病患者,累计烟雾病患者在6 000例以上,男性略少于女性,男女性别比为1:1.8。日本烟雾病患者的发病年龄有2个高峰,一是在4岁左右的儿童期,二是在30~40岁时的中年期,儿童较为多见,儿童与成人比为5:2。我们进行的研究显示,国内烟雾病患者的人口统计学特征与日本存在一定差异,虽然所有省、直辖市和自治区均有烟雾病发生,但多数患者集中在河南、河北及山东等的地县级中小城市;虽然也有2个发病年龄高峰,但成人发生率明显高于儿童,且男性多于女性。这种差异可能与不同种族的遗传特性、不同地区的生活习惯及生活环境有关。作者/发表年份国家调查年份研究方法病例数性别比(女/男)年龄分布患病率(/10万)发病率(/10万)Wakai等,1997年日本1995医院调查1 1761.82个高峰高峰1:10~14岁高峰2:男性45~49岁女性40~45岁3.160.35Kuriyama等,2008年日本2004医院调查1 2401.83个高峰高峰1:男性10~14岁女性20~24岁高峰2:男性35~39岁女性50~54岁高峰3:男性55~59岁6.030.54Baba等,2008年日本北海道2002-2006基于厚生劳动省疑难杂症数据库的调查2671:2.22个高峰高峰1:4~9岁高峰2:45~49岁10.50.94Miao等,2010年中国南京2000-2007医院调查和病历回顾2021.12个高峰高峰1:5~9岁高峰2:35~39岁3.92Yim等,2012年韩国2004-2008国家医疗保险数据库2 987 (2005)3 429 (2006)4 051 (2007)4 517 (2008)1.942个高峰高峰1:10~19岁高峰2:40~49岁6.378.69.11 (2008)Ahn等,2014年韩国2007-2011国家医疗保险数据库罕见疑难杂症注册项目4 047 (2007)4 975 (2008)6 038 (2009)7 031 (2010)8 154 (2011)1.92个高峰发病率高峰1:5~14岁高峰2:45~54岁患病率高峰1:10~19岁高峰2:50~59岁8.21012.113.916.11.71.92.22.12.3Chen等,2014年中国台湾2000-2011医疗保险数据库4221.4 (总体)1.1 (2000-2005)1.7 (2006-2011)2个高峰发病率高峰1:男性5~9岁女性10~14岁高峰2:40~44岁1.61 (2011)0.14 (2000-2001)0.12(2002-2003)0.12(2004-2005)0.15(2006-2007)0.17(2008-2009)0.20(2010-2011)Uchino等,2005年美国1987-1998(华盛顿州)1991-1998(加利福尼亚州)医疗记录2982.22个高峰高峰1:5~9岁高峰2:55~59岁0.086 (总体)0.28 (亚裔)0.13 (非洲裔)0.06 (白种人)0.03 (西班牙裔)表1 烟雾病最新流行病学研究结果4. 临床特征烟雾病的临床表现根据颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少的速度与代偿性侧支循环形成增加脑血流速度的情况而有所不同,轻者以短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)发病,表现为头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力、视野改变等,重者则以脑梗死或烟雾状血管破裂致脑出血起病。在日本,半数以上的烟雾病患者以TIA发病,约20%表现为脑出血,15%为脑梗死。而在我们的研究中,超过80%以脑缺血发病,其中53.8%为脑梗死,TIA占27.7%,脑出血仅占12.8%。除了地域因素外,这种临床症状的差异还可能与患者发病年龄和性别比例不同有关。总体而言,儿童以TIA发病较常见,成人女性患者似易发生脑出血。松岛将儿童烟雾病的临床症状从轻到重分为6型:(Ⅰ)TIA型:TIA或可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurologic deficit, RIND)发作频率≤2次/月,CT无低密度病变,无持续性神经系统功能缺损;(Ⅱ)频发TIA型:TIA或RIND发作频率>2次/月,CT无低密度病变,无持续性神经系统功能缺损;(Ⅲ)TIA梗死型:Ⅰ型或Ⅱ型反复发作,CT可见低密度病变,体检发现不可逆性神经功能缺损;(Ⅳ)梗死TIA型:以脑梗死发病,随后出现TIA或RIND;(Ⅴ)梗死型:以脑梗死发病并反复发作,无TIA或RIND发作;(Ⅵ)烟雾血管破裂出血型:侧支烟雾状血管或微小动脉瘤破裂出血,或其他类型。Ⅰ型和Ⅱ型多表现为一过性缺血发作,Ⅲ型和Ⅳ型有些症状可能持续存在,Ⅴ型和Ⅵ型大多数都有持续临床症状存在。日本20岁以下患者多表现为Ⅰ~Ⅳ型,运动和啼哭所至过度换气及体温升高均是缺血发作的诱因。此外,日本成人烟雾病多以出血发病,而我国则以脑梗死起病更为常见。5. 影像学检查烟雾病患者的非增强颅脑CT扫描结果多数正常,特别是仅表现为TIA的患者。对于出现明显脑出血或脑梗死的患者,CT扫描可见颅内血肿、脑室出血或相应部位的低密度灶。MRI对烟雾病具有诊断意义,例如在基底节区显示血管流空影。MRA是诊断烟雾病较为可靠的无创性影像学手段,不仅基本上可替代数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)确诊烟雾病,还可初步判断颅内外血管搭桥术后血管的通畅情况。DSA是诊断烟雾病的金标准,可清晰显示ICA分叉处狭窄程度、烟雾状血管形成以及颅外血管向颅内代偿的情况。烟雾病是一种缓慢进展性疾病,烟雾状血管的形成也是一个从无到有然后再到消失的过程。铃木根据烟雾血管病变的演变过程将ICA血管造影侧位片表现分为6期:(1)Ⅰ期:双侧ICA虹吸段狭窄,无烟雾状血管;(2)Ⅱ期:开始出现烟雾状血管,远端动脉扩张;(3)Ⅲ期:烟雾状血管增多;(4)Ⅳ期:烟雾状血管减少,远端动脉不显影;(5)Ⅴ期:烟雾状血管极少,主要分支消失;(6)Ⅵ期:烟雾状血管消失,大脑主要依靠颈外动脉供血(图9)。由此可见,典型的烟雾状血管只能在病程发展的中间阶段被看到,并非在每个烟雾病患者的影像学检查中均能见到典型的异常血管网。这使非专科医师在烟雾病发病的早期或后期,因影像学未显示明确的烟雾状血管而产生诊断的困扰。6. 诊断目前,国际上尚无统一的烟雾病诊断标准,多数学者采用日本厚生省1996年制定的烟雾病诊断标准,该标准在2012年进行过更新并发表。总体而言,烟雾病的诊断要求至少下列3条DSA表现:(1)ICA末端和/或ACA和/或MCA起始端狭窄或闭塞;(2)动脉期可见闭塞或狭窄病变附近的异常烟雾状血管网;(3)上述表现应为双侧性。当MRI和MRA能够明确证实上述表现时,可不必进行DSA检查。此外,由于烟雾病的病因未明,因此需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、颅内肿瘤、多发性神经纤维瘤病、Down综合征、颅脑外伤、放射性损伤以及其他基础疾病。因此,当血管造影发现双侧ICA末端和/或ACA和/或MCA起始端狭窄或闭塞、动脉期可见颅底异常烟雾状血管网并且排除其他病变时,可诊断为确诊的烟雾病。当血管造影仅发现一侧血管病变时,可诊断为单侧烟雾病。当患者同时合并上述基础疾病时,可诊断为烟雾综合征或类烟雾病。虽然日本厚生省烟雾病诊断标准对于规范和推进烟雾病的诊治起到了重要的作用,但在实际应用过程中仍然存在许多问题。首先,有关烟雾病和烟雾综合征的诊断有时很难鉴别,因为烟雾病患者自然史和病程进展的多样性和不确定性,显然我们无法确定患者发生了烟雾病就一定不再发生动脉粥样硬化或其他对血管有损害的疾病;其次,诊断标准中限定病变部位为“ICA末段和/或ACA起始段和/或MCA起始段”的狭窄或闭塞,但目前在1/3的患者中发现了后循环病变;最后,有关烟雾状代偿血管的描述也易产生混淆,如上所述,典型的烟雾状血管只能在病程发展的中间阶段被看到,并非每例烟雾病患者的影像学均会显示典型异常血管网。7. 治疗由于烟雾病病因不明,自然史也不确定,因此尚无肯定有效的特异性治疗药物,在诊断后是否需要外科手术以及手术时机也尚未达成共识。2012年日本烟雾病诊断和治疗指南指出,对表现为缺血症状的烟雾病患者行外科血运重建术是有效的(B级推荐);对于出血型烟雾病患者也可考虑进行血运重建术,但尚缺乏充分的科学证据(C级推荐)。由于国内烟雾病患者更多以脑梗死起病,因此我个人主张在烟雾病确诊后尽早进行血运重建手术治疗。最理想的外科治疗方法应该是直接处理病变的血管,但因烟雾病是一种病因不明的缓慢进展性疾病,迄今为止未找到恰当的方法。鉴于绝大多数烟雾病患者的狭窄和闭塞部位发生在Willis环,因此用外科手术的方法将颅外动脉越过颅骨屏障引入颅内实现血运重建,即可实现改善病变区域血液供应的目的,从而衍生出各种各样的外科手术方法。血运重建手术可分为直接、间接和联合三种术式。直接血运重建手术最传统的方法是将颞浅动脉和MCA行端侧吻合,在特殊情况下枕动脉和ACA也可以作为颅外和颅内血管吻合的替代。其优点是能够立即改善颅内血供,降低术后卒中风险。缺点包括:要求具有较好的手术技巧和设备,血管吻合对于儿童或血管纤细的成人患者有一定困难;术中临时阻断血流,会增加脑缺血风险;血运重建成功后的瞬时血流增加可导致过度灌注综合征等并发症。间接血运重建手术的方法很多,目前常用的包括多点钻孔术、颞肌贴敷术(eneephalo-myo-synangiosis, EMS)、脑硬膜颞浅动脉血管融通术(encephalo-dum-arterio-synangiosis, EDAS)、脑硬膜颞浅动脉颞肌贴敷术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis, EDAMS)等,其原理是在脑表面血管与供体组织间形成自发性血管代偿。优点是手术操作简单易行,缺点是不能立即改善患者颅内血供,可能需要2周至3个月的时间才能完成代偿。有关直接和间接手术哪种方法更有效的争论已经持续了很长时间,为了集中两者的优点,尤其是针对成人患者,有学者将2种或多种方法联合应用,已取得了很好的效果。虽然目前多数学者认为直接手术及直接+间接联合手术效果优于单纯间接手术,但尚无大规模前瞻性随机对照研究来验证何种手术能使患者获益最大。最近一项汇总分析结果显示,单纯行间接手术、直接手术和联合手术的患者在预后方面没有明显差别。因此,手术方法的选择应该取决于脑缺血的部位、性质以及外科医师对某种手术方法的熟练程度。国内关于各术式效果比较的报道较少,尚无随机对照研究证实哪种方法更有效,目前更强调多种术式的联合应用。出血型烟雾病的治疗则更加复杂,因为颅内外血运重建的成功并不意外着出血风险的解除,所以需要进一步的研究。8. 结语近年来,烟雾病的基础和临床研究取得了不少的进展,但对其病因、发病机制、自然病程等诸多因素的认识仍然非常有限,烟雾病的研究领域还有很多的“烟雾”,这给我们留下了许多机会和挑战。尽管外科手术对出血型烟雾病的治疗效果仍存在争议,但目前仍是阻止脑缺血临床症状进展的最有效的方法,早期手术可以使80%以上的患者获益。烟雾病的病因及发病机制是未来研究的方向,鉴于烟雾病发病的遗传倾向,随着全基因组解析技术的成熟,将会为找到烟雾病的易感基因并最终解开其病因之谜发挥重要的作用。
血管重建手术治疗烟雾病:直接与间接术式的比较Direct versus indirect revascularization in the treatment of moyamoya diseaseSeong-eun Park, Ju-seong Kim, Eun Kyung Park, Kyu-Won Shim, Dong-Seok Kim 著暴向阳译段炼审阅烟雾病(Moyamoya disease, MMD)是Suzuki和Takaku在1969年首次报道的一种特发性疾病,由颈内动脉渐进性狭窄和闭塞所致,常为双侧闭塞,并伴异常烟雾状网状血管形成[21]。该病主要流行于亚洲人群,尤其是10岁以下儿童和30~40岁的成人。因术后效果显著、侧支代偿广泛且并发症极少,间接脑硬膜动脉血管融通术(encephaloduroarteriosynangiosis, EDAS)被普遍用于治疗儿童MMD [6,15,16]。不过,成人缺血型MMD患者最有效的治疗策略仍存在争议。虽然直接搭桥手术因能立即增加脑灌注得到推广[7,8,17,23],但更多的研究强调了间接手术的有效性[20]。此外,现在很多作者认为联合直接与间接手术对患者有益,因为这样可以通过直接手术立即实现血流重建,通过间接手术使血流灌注长期增加[1,3,11,22]。由于直接吻合手术的流行,本院外科医生最初主要采用颅内外动脉搭桥(extracranial-intracranial arterial bypass, EIAB)治疗成人MMD。然而,长期数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)随访显示,除直接搭桥导致的局部灌注改善之外,在脑低灌注区形成新血管的间接效应似乎非常普遍(图1)。鉴于EIAB是一种比较复杂的术式,据报道术后过度灌注导致不可逆性神经功能损伤的风险相对较高[5,12],因此本院外科医生开始开展间接改良EDAS(modified EDAS, mEDAS)手术。因为哪种术式治疗成人MMD效果更好尚未达成共识[2,20],所以有必要对各种术式的疗效进行评估和比较。本研究介绍并讨论了在本院接受mEDAS或EIAB治疗的成年症状性MMD患者的临床转归,以确定mEDAS治疗成人MMD患者是否安全有效。1. 方法1.1 患者选择带着mEDAS治疗成人MMD患者可能比EIAB更有益的观点,我们对2005年1月至2014年12月期间接受间接mEDAS与2011年10月至2015年5月期间接受直接EIAB治疗的患者(手术时年龄≥20岁)进行了比较。2005年至2011年期间直接与间接手术都有开展,但直接搭桥更受青睐,通常在直接搭桥不可行时选择间接mEDAS(例如,无适合的血管作为搭桥移植物)。然而,因为随访显示两种手术的预后没有显著差异,所以最近更加青睐操作简单的mEDAS。所有患者均在韩国Severance医院接受手术治疗,直接手术(EIAB)主要由血管外科医生操作,间接手术(mEDAS)主要由小儿神经外科医生操作。因为2011年之前的EIAB数据不全,所以现有的数据不适合进行比较研究。相比之下,2005年至2014年期间mEDAS治疗患者的数据详细。为使数据比较具有意义,我们选用了一个相似周期的EIAB数据(2011至2015年)。 图1 直接搭桥术后的间接效果患者在2012年3月接受EIAB 手术。A:术前DSA(侧位;上)以及手术部位图像(下);B:2012年3月术后DSA(侧位)显示直接旁路引起的循环立即改善(黑色圆圈);C:2014年8月随访DSA(侧位)显示在直接旁路附近广泛出现间接效应(白色圆圈)所有患者均表现为缺血症状,包括运动、感觉、认知和(或)视力缺损。如果DSA、MRI和(或)乙酰唑胺-SPECT显示血流灌注减少和(或)血管不显影,则考虑对有症状大脑半球进行手术。大多数患者手术侧大脑半球的铃木分期为Ⅱ~Ⅳ期[21]。如果血管不显影(造影时毛细血管充盈期相对缺失或达峰时间严重延迟)或患者主诉剧烈头痛或头晕(因为这些并非特异性半球症状,所以被视为无症状),即使没有发生短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)或脑梗死,也对无症状半球进行预防性治疗。本研究得到机构审查委员会批准。1.2 手术方法1.2.1 mEDAS按照既往文献描述[10]进行mEDAS,对分离硬膜进行了一些改进。暴露颞浅动脉(superficial temporal artery, STA)后,在距离STA 5 mm处平行切开帽状腱膜,形成带有整个STA暴露长度的腱膜条,腱膜瓣越长越好。然后直线切开并剥离颞肌和骨膜,显露颅骨。做较标准EDAS更大范围的开颅术(平均直径66mm)。在硬膜外层平行于帽状腱膜瓣和脑膜动脉做单个直线型切口,剥离脑膜层与骨膜层,切除脑膜层,让脑膜中动脉与大脑皮质直接接触,最后缝合留下的骨膜层与帽状腱膜瓣。使用Surgicel可吸收止血纱布(Ethicon)以及轻柔压迫控制硬膜切开和分离引起的出血,尽量少使用双极电凝。使用可吸收材料将骨瓣复位。这种术式发展的主要理念是在一次手术中添加来自硬膜动脉和STA后支提供的双重供体血管。术中PaCO2水平需严格控制在35~45 mmHg,平均动脉压维持在100~120 mmHg。术后间歇注射芬太尼(0.1 mg/kg加入1 L生理盐水)或持续滴注吗啡(0.035 mg/min/kg)控制手术切口疼痛。既往文献显示术后并发症极少[13]。1.2.2 EIAB使用传统STA-大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)吻合术[19]。简而言之,患者仰卧位,沿STA分支走行切口头皮,分离暴露的STA,并从帽状腱膜上调动至颞肌以做吻合准备。切开颞肌,剥离并向外侧牵开。打开硬膜,确定合适的MCA分支受体血管并解剖分离。临时血管夹阻断MCA受体分支血流。将供体STA断端修剪成楔形,端口成竹叶状以便吻合。在血管竹叶状端口的前后各缝合一针,然后在血管切口边缘做间断或连续缝合。血管吻合完成后松开临时血管夹恢复血流。使用Surgicel可吸收止血纱布控制渗血。1.3 术后随访1.3.1 临床症状根据患者报告在门诊进行临床症状随访。因为所有患者均为缺血型MMD,所以主要报告运动功能症状,无明显认知减退。1.3.2 术后MRI随访方案使用本院专门制定的MRI方案进行术后常规随访。使用磁共振血流造影(magnetic resonance angiography, MRA)检查侧支血管的发展和MMD的进展。使用3.0 T磁共振扫描仪(InteraAchieva, Philips Medical Systems)和8通道相控阵线圈进行三维时间飞跃(three-dimensional time-of-flight, 3D-TOF)MRA,重复时间8.6 ms,回波时间12 ms,翻转角7°。选择容积块方向以覆盖Willis环、大脑后动脉和MCA。容积块厚度为64 mm,层厚1 mm,采集矩阵512 × 512,视野23 cm2。静脉注射0.2 mmol/kg钆喷酸葡胺(Magnevist, Schering AG)后进行平面回波成像,设置参数:重复时间8.6 ms,回波时间12ms,采集1次,翻转角7°,平面回波成像系数=7,层厚3.5 mm,无间隙,视野23 cm2,采集矩阵128×128。1.4 图像分析1.4.1 侧支循环分级由统一医疗团队(2名放射科医生和2名神经外科医生)评估手术前后MRA结果。比较手术前后MRA以评估经硬膜侧支血管以及监测STA与烟雾血管的变化。按照Nakashima等[18]提出的分级系统,根据贴敷部位经硬膜参与大脑中动脉供血区的形成范围(根据常规血管造影标准修订)利用DAS和/或MRA图像将侧支循环分为1级、2级和3级(图2)。图2 根据DSA(上;每张图左边和右边分别为正位和侧位片)和MRA(下;白色圆圈表示感兴趣区)确定的侧支循环等级A:1级,DSA和MRA均显示STA增粗;B:2级,DSA出现局部侧支代偿,即开始出现皮质侧支形成,MRA侧支循环表现为斑点状(“斑点征”);C:3级,DSA可见广泛侧支循环,侧支循环与脑实质血管之间有网络形成,MRA可见侧支血管连接呈网状1.4.2 侧支静脉数使用DSA或3D-TOF-MRA图片定量分析侧支循环形成程度。在DSA或3D-TOF-MRA图片上,计算颈内动脉系统引流至颈外动脉系统的皮质静脉数量(图3)。开颅术后,在手术部位以及手术部位以外的缺血区形成侧支循环,这些侧支引流入颈内动脉系统的几条引流静脉。因此,引流静脉数量可代表侧支循环形成范围。图3 DSA侧位片颈内动脉系统内的皮质静脉计数A:显示开颅部位;B:显示缺乏血管的区域,缺血区域大于开颅部位;C:mEDAS手术后产生的侧支血管填充了B中显示的缺血区;D:颈内动脉系统的引流静脉计数(箭头所指),这些静脉在术前DSA中不存在,但在术后DSA中出现2. 结果2.1 患者人口统计学资料57例成人MMD患者共74侧半球在我院进行mEDAS(表1)。此外,2例患者在外院行单侧EDAS后在我院进行对侧mEDAS,其在外院手术治疗半球侧的转归也纳入本研究的数据分析。1例患者单侧半球术后失访。因此,本研究对75侧mEDAS手术的数据进行了分析。41例成人MMD患者共44侧半球进行EIAB。1例患者在外院进行随访,因此转归数据未纳入本研究的数据分析。因此,本研究包括43侧半球EIAB术后临床转归的数据。mEDAS组和EIAB组患者手术时的平均年龄分别为28.7岁和36.0岁,中位随访时间分别为42个月(6~132个月)和22个月(1~45个月)。大多数患者术前表现为运动功能症状,少数患者表现为感觉、认知和视觉症状。大多数手术半球铃木分期为Ⅱ~Ⅳ期。2.2 手术时长由主刀医生宣布手术开始与结束,由麻醉师负责记录手术时间。EIAB手术平均时长为397 min(250~565 min),而mEDAS平均时长为109 min(91~225 min)。2.3 术后住院天数以及重症监护室(intensive care unit, ICU)留观时间根据患者病历记录术后住院天数和ICU留观时间。mEDAS组患者术后平均住院5 d,无ICU留观记录。EIAB术后平均住院20 d,ICU留观至少1周。表1 患者术前人口统计学资料变量mEDASEIAB平均年龄(岁,范围)28.7(20~48)36.0 (19~61)性别*女性4232男性159双侧MMD手术*是192否3838术前症状运动4027感觉32认知20视力20多种症状运动与感觉46运动与视力23运动、感觉与认知10运动、感觉与视力02非特异性症状31术前铃木分期Ⅰ31Ⅱ1514Ⅲ3422Ⅳ207Ⅴ§20Ⅵ§10* 病例数; 大脑半球数; 头痛和头晕;§ 因为严重症状,手术在铃木分期晚期实施2.4 临床症状的改善通过门诊随访观察患者临床症状变化。在75侧mEDAS中,51侧(68%)术后未出现明显症状,7侧(9.3%)TIA发作频率降低,共77.3%的手术侧出现症状改善。6侧(8%)术后早期出现TIA频率增加,11侧(14.7%)出现脑梗死,其中7侧发生在围手术期。这说明63.6%(7/11)的围手术期脑梗死并发症是疾病自然进展引起的梗死高危风险的结果。在43侧EIAB手术中,27侧(62.8%)术后症状未再出现,9侧(20.9%)TIA发作频率降低,共83.7%的手术侧出现症状改善。5侧(11.6%)术后出现TIA频率增加,2侧(4.7%)出现脑梗死。此外,2例患者伤口裂开。这些患者立即接受治疗,未导致长期并发症。2.5 侧支循环等级除症状分析外,还根据患者术后侧支血管形成范围评估了侧支循环分级。本研究将侧支循环≥1级视为疗效确切,因为1级侧支代偿就表现为一定程度的侧支形成。EIAB组和mEDAS组患者侧支循环等级随时间推移逐步提高(P<0.01;图4)。因此我们可以得出结论:98.7%的mEDAS手术能够产生良好侧支循环等级,侧支血管0、1、2、3级分别有1例、19例、27例和28例;95.3%的EIAB能够产生良好侧支循环等级,侧支血管0、1、2、3级分别有2例、5例、24例和12例。图4 EIAB和mEDAS患者随访期间侧支循环等级的变化上:43侧EIAB手术的侧支循环等级。3级侧支代偿的病例数随着时间推移而增加,而0级、 1级和2级的病例数则有所减少。这种效果并不普遍,因为只有16例患者随访时间超过24个月。下:75侧mEDAS手术的侧支循环等级。2级和3级的病例数随时间推移而增加,而1级病例数减少,提示侧支循环水平随随访时间的延长而逐渐增高(P<0.01)2.6 侧支引流静脉虽然侧支循环等级是衡量手术效果的好方法,但我们设计出一种更为定量和客观的新分级方法。我们观察DSA和3D-TOF-MRA图像,计数颈内动脉系统引流至侧支代偿区的皮质静脉数量,以此确定侧支血管供血范围。在接受治疗的半球中,20侧mEDAS和35侧EIAB手术半球在术后接受了DSA随访,53侧mEDAS和8侧EIAB手术半球在术后接受了3D-TOF-MRA随访。2侧mEDAS治疗的半球因为扫描不足以进行静脉计数而被排除在外。引流静脉越多,表示侧支形成区域越大,表明手术有效。如图5所示,两组患者侧支循环等级均与引流静脉数量呈显著正相关(P<0.01),引流静脉数量随侧支循环等级增加而增多。图5 各个侧支循环等级的侧支引流静脉数量两组患者的侧支循环等级均与侧支引流静脉数量呈显著正相关(P<0.01)。上:EIAB组,1级有2~4条静脉,2级有2~5条静脉,3级有4~7条静脉;下:mEDAS组,0级有3条静脉,1级有0~4条静脉,2级有3~6条静脉,3级有3~7条静脉3. 讨论成人症状性MMD患者的脑血流长期减少,因此有必要建立良好的侧支循环以预防缺血和出血风险[23]。迄今为止,直接还是间接手术治疗成人症状性MMD效果最好仍无定论。我们希望通过本研究传达自己的观点:mEDAS治疗成人MMD充分有效,而且比EIAB获益更多。在本研究中,干预方法的选择是患者及其家属在充分了解mEDAS和EIAB两种术式的信息后决定的治疗方案。因为该过程无法随机化,所以不可避免地存在患者人口统计学特征的一些差异。两组患者手术时的年龄和铃木分期略有不同。mEDAS组患者手术时的年龄范围为20~48岁,其中56%在手术时为20~30岁。相比之下,EIAB组患者手术时的年龄范围为19~61岁,其中44%在手术时为30~40岁。在铃木分期方面,16%的EIAB病例超过Ⅲ期,而31%的mEDAS病例超过Ⅲ期。也就是说,mEDAS组患者更年轻但MMD分期更高,EIAB组患者年龄略大但MMD分期相对较低。因为已经证实mEDAS对儿科患者有效,所以我们预计此术式对年轻成人也将产生有益的结果。对于年龄较大的高分期MMD患者,EIAB因为会破坏自发形成的侧支代偿而具有较高风险。因此,鉴于mEDAS和EIAB的转归相似,我们认为mEDAS不仅可以用于年轻成人患者,也可以在年龄较大的高分期MMD患者中作为EIAB的替代治疗手段。大多数成人MMD研究都集中于出血型MMD,但mEDAS在本院并不用于成人出血型MMD患者。虽然有研究显示直接和/或间接搭桥手术可降低出血型MMD患者的再出血风险[17],但效果有限[4]。由于缺乏确切证据支持搭桥手术对出血型MMD患者的疗效,因此这些患者通常接受对症治疗,例如置管清除血肿或缓解出血性脑积水。mEDAS和EIAB术后平均随访时间分别为42个月(6~132个月)和22个月(1~45个月)。随访时间的差异是因为EIAB手术数据的年代比mEDAS更近。然而,尽管存在这种差异,但我们的EIAB随访时间与其他研究具有可比性(Gazyakan 等[7]的研究为32.7 个月,Li等[7]的研究为6个月至2年[14]),而且也有报道显示术后3年的临床转归没有显著变化[17],所以我们认为本研究用于评估临床转归的随访时间跨度具有代表性。3.1 临床转归和并发症的评估本研究记录患者临床表现发现,77.3%的mEDAS和83.7%的 EIAB使MMD临床症状改善。虽然EIAB术后出现临床症状改善的患者比例更高,但mEDAS手术同样具有良好的转归,所以mEDAS未被放弃。遗憾的是,mEDAS(8%和14.7%)与EIAB(11.6%和4.7%)术后均有TIA和脑梗死发生。因为本组病例均为症状性MMD,所以TIA和脑梗死可能由疾病的自然发展所致,而非手术并发症。既往报道指出,术前梗死与更高的术后并发症风险相关[9,13]。在mEDAS组,63.6%的术后梗死发生在围手术期,这可能是mEDAS组患者脑梗死比例相对较高的原因之一。脑梗死患者的血流灌注不稳定且疾病分期较高,提示他们通常没有合适的血管用于直接搭桥手术。在这种情况下,更加简单的mEDAS比EIAB更有优势,导致晚期疾病患者发生的术后梗死错误地归因于mEDAS。尽管如此,还是应该发展新的并发症控制方法来进一步降低围手术期缺血性并发症的风险。本研究表明,98.6%的mEDAS和95.3%的EIAB患者术后可见效果确切的侧支循环形成。而且,随访期超过24个月的患者术后形成2级或3级侧支循环的比例都高于随访期不足24个月的患者,无论是EIAB组(77.8%对93.8%)还是mEDAS组(60%对85%)都是如此,提示侧支循环等级随着随访时间延长而增高的总体趋势。因此,即使侧支循环等级在随访时不如预期的那样好,但很可能会随着时间推移而变得更好。虽然在两组患者中都能观察到这样的效果,但EIAB组患者侧支循环等级随时间推移的提高可能是因为开颅手术引起的间接效果。这也是解释直接旁路手术结果时需要考虑的一个重要因素,因为这些结果不仅反映了手术的直接效果,也包括开颅手术带来的间接旁路作用。本研究还设计了一种更为定量和客观的方法来确定侧支循环形成的范围,即计算ICA循环系统中的引流静脉数量。结果发现,两组患者的侧支循环等级与侧支引流静脉数量均存在密切的正相关联系(图5)。因为侧支循环等级随着时间的推移而提高,所以我们同样认为侧支引流静脉的数量会随着时间的推移而增加。这表明在侧支血管形成导致的灌注区域面积是逐步增加的,达到了手术的目的,EIAB手术也产生了类似的转归。虽然通常采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评估患者转归,但本研究并未使用mRS。因为所有患者的评分均为0或1分,无法产生具有统计学意义的数据集。3.2 患者体验根据症状分析、侧支循环分级以及侧支引流静脉计数,我们得出了mEDAS的转归与EIAB无统计学差异的结论。但当我们考虑患者体验时,区别就显而易见了。EIAB组手术平均时长为397 min,是mEDAS组平均109 min的3.5倍,这表明EIAB患者经历了远远更为复杂的手术过程。而且,mEDAS组患者的住院天数和ICU留观期都要短于EIAB组患者。mEDAS组患者术后平均住院5 d,不需要在ICU留观。相反,EIAB组患者术后住院约20 d,且必须在ICU留观至少1周。两组患者术后住院天数以及ICU留观时间的显著差异提示,mEDAS相比EIAB更简单,对患者无生命影响。有研究显示一些患者在EIAB术后出现过度灌注综合征[5,12],这也进一步支持我们选择mEDAS的策略。因为MMD患者的缺血症状是由血流灌注不稳定所以,所以需要重视过度灌注综合征这种严重的并发症。4. 结论EIAB治疗成人症状性MMD的疗效不可否认,多项研究报道这种术式可在血流灌注不足的区域即时建立血流,预后良好。然而,本研究的目标是为了确定哪种手术干预使MMD患者获益更大,而非质疑EIAB的治疗效果。在选择术式时,临床转归是需要考虑的最重要因素之一,但也需综合考虑手术的风险和优质的患者体验。与EIAB相比,mEDAS的手术时长更短,并发症风险较低,而且ICU留观时间和住院天数缩短。而且,mEDAS也显示出良好的临床转归,随着时间的推移得到了与EIAB相当的效果。此外,mEDAS组患者不会经历严重的并发症,而EIAB组患者存在过度灌注的风险。因此,综合考虑两种术式的临床转归与患者体验,我们相信mEDAS对于成人症状性MMD而言是一种不逊于EIAB的有效治疗选择。参考文献1. 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烟雾病如何治疗?烟雾病的治疗因其发病原因不明,目前国内外还没有十分理想的方法。内科以血管扩张药以及抗菌素等进行对症治疗,但疗效不理想。外科以手术治疗为主,虽然自1961 年日本人发现烟雾病以来产生了十余种外科手术方法,但其核心都是将颈外动脉引向颅内。目前国际上主要采用颞浅动脉-大脑中动脉直接吻合法和EDAS间接吻合法治疗烟雾病,前者因烟雾病患者大脑中动脉管径较细、尤其是儿童患者直接吻合难度较大,加之手术过程中需临时阻断大脑中动脉可能进一步加重脑缺血。故大多数学者采用由日本学者松岛善治先生1979年发明的EDAS间接吻合法,即将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障引至颅内而促进脑皮层的供血,该法疗效肯定并发症少,日本有儿童期患者因烟雾病经手术治疗后完全恢复正常生活,考上了著名的东京大学。烟雾病的治疗现状在日本、欧美及韩国有关烟雾病的手术治疗问题已没有疑议,我院神经外科从上世纪七十年代末开始,在著名神经外科专家段国升教授的指导下,采用颞肌贴敷、大网膜颅内移植及颅内、外血管的直接吻合等方法治疗了一百余例烟雾病等脑缺血性血管病,积累了大量的治疗经验并获军队医疗成果奖。至今解放军三零七医院神经外科采用新的方法对1000余例烟雾病患者进行手术治疗获得了满意疗效。高山教授谈烟雾病误诊的主要原因烟雾病在临床上容易被漏诊或误诊,我们总结了北京协和医院从1991年至2004年的54例烟雾病患者,发现大部分病人从出现临床症状到确诊都经历了一段相当长的时间,平均需要两年半。多数病人确诊前都只是简单的症状诊断,少数病人则曾经被误诊为脑炎、线粒体肌脑病、灰质异位症等。烟雾病患者被漏诊或误诊有以下几种原因:1、烟雾病临床症状复杂多变烟雾病的有些症状如发作性肢体麻木无力或一侧肢体瘫痪容易想到是血管病,但某些症状却很难直接想到与血管病变有关,如视物不清、头痛、头晕眩晕、发作性意识障碍、肢体抽搐或智力减退等,因此,如果临床医生对烟雾病缺乏足够认识,不给病人安排与脑动脉病变有关的相应检查,如经颅多普勒超声(TCD)、核磁血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等,就会造成漏诊。2、头颅CT和MRI并不一定都有异常改变很多病人甚至不少医生都错误地认为只要头颅CT或MRI正常就没有问题了,其实对烟雾病诊断来讲并非如此。烟雾病的病变最早发生在脑底动脉环,动脉并不是在短时间内从狭窄发展到闭塞,通常是经过了相当长时间,短则数年长则数十年,因此,病人只有轻微症状时就已经有明显的脑动脉狭窄或闭塞,但此时头颅CT可能是正常的,而且,如果没有经验或不仔细观察,临床医生还会忽略头颅MRI-T2相上所显示的颅底大动脉血管稀少及脑基底部血管流空影的增多。有的医生给病人反反复复做了很多次头颅CT和头颅MRI检查,但就是没有检查过一次脑动脉,从而导致症状较轻的烟雾病患者长期得不到诊断。3、有些病人头颅MRI改变容易与其他疾病混淆烟雾病患者颅底动脉逐渐闭塞以后,导致广泛的颅内外和皮层侧支形成,从而使各主要脑动脉的血液供应范围发生变化,因此,某些病人脑梗塞的病灶与脑动脉分布范围不相符,而易与脑炎或线粒体肌脑病等混淆。这样的病人也往往做了很多次头颅MRI但就是没有检查过脑动脉。4、成人缺血症状容易被简单地冠以脑动脉硬化脑血栓形成而不再寻找卒中的病因当儿童发生卒中时人们容易想到要去查找卒中的原因,而对于成人缺血性卒中患者则往往很轻易地下一个脑动脉硬化脑血栓形成的结论而不去深究病因,从而使很多成人烟雾病患者被漏诊。307医院神经外科段炼教授等在总结了他们的烟雾病患者以后首先提出中国烟雾病患者的发病情况与国外的报道不同,段教授等发现成人烟雾病患者多于儿童。无独有偶,我们总结的54例烟雾病患者的发病情况与段教授等的发现一致,也是成人多于儿童。因此,即使是成人缺血性症状也要进行脑动脉病变的检查,其中一部分病人可能不是动脉粥样硬化而是烟雾病。上面提到了导致临床上误诊或漏诊烟雾病的常见原因,从我们的实践中发现,对烟雾病复杂临床相的认识固然很重要,但进行无创脑动脉病变筛查更是发现和诊断烟雾病的决定性因素。因为对烟雾病诊断来说,头颅CT除了能发现出血或梗塞病灶之外不能提供与诊断直接相关的信息,头颅MRI有可能提供很有价值的信息如基底部异常血管流空影,但很多情况下则只能提示有缺血或出血病灶。诊断烟雾病最好的方法是能直观看到动脉的DSA和MRA,但在筛查烟雾病方面则要首选无创价廉的TCD。TCD是一项无创伤性的脑动脉狭窄和闭塞检查方法,北京协和医院神经内科自1991年开始将TCD作为门诊和病房病人脑动脉狭窄或闭塞的常规筛查方法,在多年的临床实践中筛查出不少临床可疑或未曾想到是烟雾病的患者,其中不少病人仅根据临床表现不会直接做有创的DSA或价格昂贵的MRA检查。也就是说,TCD可以筛查出很多症状较轻或临床症状不典型的患者,因此,TCD应该作为神经科门诊和病房脑动脉狭窄和闭塞的常规筛查方法,只有这样才能使更多的烟雾病患者在出现症状的早期就能及时得到诊断,并有可能在发生严重的脑血栓或脑出血之前得到适当的治疗。
北京有位上四年级的小女孩,聪明漂亮,爱好芭蕾。今年4月的一天,小女孩在练习芭蕾舞时突然晕倒在地。家长带着女孩四处求医,最后经人介绍,找到北京解放军307医院神经外科主任段炼教授求治。段炼主任为女孩做脑血管造影检查,发现女孩双侧颈内动脉闭塞,出现脑供血不足,导致晕倒,诊断为烟雾病。北京307医院神经外科段炼 烟雾病是缺血性脑血管病 烟雾病听起来比较陌生。这种病别说是普通百姓没听说过,即使是临床医生也不见得都能认识清楚。其实,烟雾病属于一种缺血性脑血管病。有些病人由于颈内和大脑的动脉内膜缓慢增厚,造成动脉的管腔逐渐狭窄以致闭塞,为了补偿脑血流量的减少,脑底及脑表层的细小血管就会出现扩张,形成烟雾状血管。当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度,小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时,即产生了脑缺血症状,出现脑梗塞、脑萎缩、脑软化等。因为扩张的血管在血管造影时的形态像烟囱里冒出的袅袅炊烟,所以被形象地称为烟雾病。 烟雾病是全身性血管病变的局部反映,主要病变是颈内动脉内膜弹力纤维增生,逐渐使颈内动脉管腔破穿,最终发生闭塞。烟雾病变多发生在颈内动脉的末端,大脑前及大脑中的起始段,偶尔波及大脑前和大脑中动脉主干以及动颈外动脉,乃至身体其他部位的血管。 烟雾病的症状复杂,主要表现为头疼、癫痫、突发性肢体麻木无力,感觉异常、失读、失语、视物不清、偏瘫、偏盲、智力减退等。一般发作数分钟至数小时后可自行缓解,上述症状可反复发作,交替进行,缓慢加重。烟雾病临床表现因脑缺血的轻重而有所不同,轻者主要表现为头疼、癫痫、肢体无力及视力改变等,重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。 有一定的遗传倾向 烟雾病发病主要有两种类型,一种是由于颈内动脉末端闭塞引起的脑缺血,另一种是脑缺血后代偿扩张的脑血管破裂造成的脑出血。发病年龄有两个高峰,一是在4岁左右的儿童期,二是在30~40岁的中年期。相比来说,儿童更多见,儿童与成人发病之比为52。儿童患者主要症状多以脑缺血发病,表现在哭闹或疲累后出现一过性肢麻木瘫痪,有时两侧肢体交替麻木瘫痪。而30多岁的成年人,多以急性颅内出血起病,表现为脑梗塞或脑出血。 烟雾病有一定的遗传倾向。国外研究表明,同胞间的发生率比普通人群要高出42倍,烟雾病患者子女的发病率比正常人高出37倍。307医院神经外科曾收治了一对可能与先天性遗传缺陷有关的烟雾病母子,患者是北京房山人。那天5岁的小男孩哭闹一阵后,突然出现一侧肢体瘫痪,不能活动,诊断为烟雾病。同时询问男孩母亲以往病史时,得知其母曾有过脑出血,经核磁共振检查证实也患有烟雾病。 确诊后应及时手术 烟雾病治疗相当困难。过去由于检查、治疗手段的局限,对烟雾病缺乏正确的认识,诊断不清,有时被当做癫痫、动脉炎或格林巴利综合征治疗,延误了病情。内科以血管扩张药以及抗菌药进行对症治疗,但效果不明显。外科过去通常采用颊肌贴敷、大网膜颅内移植贴敷及颅外血管的直接吻合,虽然有一定疗效,但仍不理想。如今,随着影像技术的发展,烟雾病的诊断不成问题,通过核磁共振就能够得到正确诊断。 烟雾病确诊后,主要是手术治疗,将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障,引至颅内而促进脑皮层的供血,从而改善患者脑组织血液循环,使其缺血症状得到明显缓解。 由于是双侧颅内缺血,一般得做两次手术,第一次手术10天内就可出院。休息3个月后,再做一次手术,才能完成全部治疗。手术治疗费用约5万余元。 对于烟雾病患者来说,早发现早诊断早治疗是关键。首先应做PET和功能核磁检查,进行科学正确诊断,确诊后及时手术。早期手术的病人大多能完全恢复正常生活。如果延误治疗,一旦发生了脑出血或脑梗塞,有可能导致偏瘫、残疾,甚至危及生命。 相关链接 烟雾病最早是日本人发现的,曾被认为是日本特有的一种疑难疾病。早在1960年,日本学者已经注意到烟雾病的出现,在1961年正式报告了第1例烟雾病。到1965年,日本共发现96名烟雾病患者,并对该病的临床特征和症状进行了描述。1969年,日本学者铃木和高久以MOYAMOYA为名发表了第一篇论文,烟雾病从此得到正式确认。烟雾病发病率最高的是日本、韩国和中国等东南亚地区,男女发病率为1:1.6倍,男性略高于女性。 提示 女性烟雾病患者最好在治疗之后妊娠,分娩时应由产科、神经外科、麻醉科的医生共同制订安全方案。烟雾病患者治疗前要避免高空作业、驾驭汽车、游泳等运动,以免发生危险。(2007.11.21 健康报)
神经外科由我国神经外科前辈、红军医学博士涂通今将军与中国著名神经外科专家段国升教授创建于1978年,创建之初即开展显微外科手术切除脑肿瘤、颅内外血管搭桥治疗缺血性脑血管病。历经30年的发展, 现拥有30余名专业的医护团队,展开床位50张,具有现代化百级层流专用手术室,配备术后ICU监护系统,具备接诊脑、脊髓肿瘤、脑血管病、脑、脊髓损伤、颈椎病、先天性颅内病变、小儿脑瘫及各种功能性神经疾病的能力。北京307医院神经外科段炼烟雾病的外科治疗是神经外科的重点治疗项目。通过直接和间接颅内外血管搭桥已治疗1000余例患者,单个医院治疗例数位居世界之首。80%以上的患者都获得了良好的疗效,现已获国家及北京市课题资助三项,与日本、法国等多个国家建立了烟雾病相关协作研究,发表论文30余篇。颅内恶性肿瘤综合治疗是神经外科的特色。已采用手术、放疗、化疗及生物治疗联合应用治疗脑恶性胶质瘤2000余例,改善了生存质量,显著延长了患者的生存期。血管内介入治疗是神经外科开展的治疗脑血管病的新途径。已进行血管内栓塞治疗脑动脉瘤、脑动静脉畸形,血管内支架成形术治疗颈动脉、椎动脉狭窄,动脉内血管溶栓治疗急性脑梗塞等介入手术300余例,使很多危重患者转危为安。脑立体定向技术是神经外科开展的对功能性神经系统疾患治疗的新方法。立体定向颅内肿瘤的内放射治疗、神经干细胞移植治疗神经元损伤、巴金森氏病、肌张力障碍等的定向治疗均取得了满意疗效。附科室主要设备照片德国蔡司OPMI Pentero手术显微镜德国Simens造影仪瑞典Leksell立体定向系统瑞典Leksell神经射频仪
2010年1月15日17:50《健康之路》节目讲述了一个20岁的花季女孩,上班第一天突然出现一系列反常状况。经过检查发现,在她的大脑中出现了一团团烟雾,经过医生的反复研究,女孩的病情被确诊为一种罕见的脑血管病——烟雾病。三年的时间,妈妈带着女儿四处求医,终于就在父母快要绝望的时候,他们从网上找到了一条救命的信息,两个月前,顺利接受了手术治疗…… 北京307医院神经外科段炼《健康之路》是央视影响最大、最权威的医学科普类节目,我科关于烟雾病的诊断及治疗已经两次在《健康之路》播放,使更多的人们认识和了解此疾病,也使广大烟雾病患者得到及时的诊断及成功的治疗。视频播放地址:http://space.tv.cctv.com/video/VIDE1263562258802882
烟雾病(Moyamoya病)又称自发性基底动脉环闭塞症,是一种以颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚,动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞,脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病。造影时扩张血管的形态如同烟囱里的袅袅炊烟,故日本人形象地称之为烟雾病。北京307医院神经外科段炼 烟雾病是日本人最早发现的。随着1962年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来,世界各地均有烟雾病的报道,但主要发生于黄种人。发病率最高的是日本,其次是韩国和中国等东南亚地区。发病年龄有两个高峰,一是4岁左右的儿童期,二是30-40岁的中年期。儿童与成人发病率之比为5:2。 烟雾病的病因尚不十分清楚。同胞间发病率比普通人高出42倍,患者子女发病率高出37倍。最近有学者发现烟雾病可能与遗传有关。烟雾病的主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生,逐渐使颈内动脉管腔狭窄,最终闭塞。血管内膜的病变多发生在颈内动脉的末端,大脑前及大脑中动脉的起始段,偶尔波及到大脑前和大脑中动脉主干及颈外动脉,乃至身体其他部位的血管。因这些颅内供血动脉血管内膜增厚、官腔狭窄导致脑血流量减少,为补偿脑血流量,脑底及脑表面的细小血管代偿性扩张,形成了烟雾状血管。当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时,即产生了脑缺血症状,出现脑梗塞、脑萎缩。脑软化等。 烟雾病的临床表现从轻到重分为6型,轻者以短暂性一过性脑缺血(TIA)发病,表现为头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力视野改变等,重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。 烟雾病的诊断主要根据DSA、MRA影像学检查,可参考1995年日本厚生省制定的烟雾病及烟雾现象的诊断标准: (1)血管造影特征:1)一侧或双侧颈内动脉末端或大脑前、大脑中动脉的起始段狭窄或闭塞。2)血管造影动脉期可见颅底异常的烟雾血管网。3)以上发现为双侧性病变。 (2)如果MRA和MRI有如下发现时可不必行血管造影:1)MRA上可见颈内动脉末端和大脑前、大脑中动脉起始端狭窄或闭塞。2)MRA上可见基底节区异常血管网(MRI上基底结区出现两个以上的流空现象亦可诊断异常血管网)。3)1)和2)呈双侧性改变。 (3)病因学特点:病因不明和排除其它基础性疾病(如动脉硬化、脑膜炎、肿瘤、外伤、放疗、Down综合征、Von Reclinghausen氏病)。 (4)病理结构学特点(尸检病例替代血管影像学改变):1)颈内动脉末端内膜增厚致管腔狭窄或闭塞,通常是双侧性变伴脂质沉积。2)构成基地动脉环的主要动脉(大脑前、大脑中及后交通动脉)因内膜增厚致管腔不同程度的狭窄或闭塞。3)基地动脉环周围可见很多细小的穿动脉和吻合支。4)细小的血管在软脑膜上聚积成网。 根据以上特点确定烟雾病人诊断标准如下(尸检病人血管造影参见(4)病理结构学特点):1、确诊烟雾病:全部符合(1)或(2)和(3);小儿符合(3)和(1)或(2)的1)2),对侧末端颈内动脉狭窄。2、可疑烟雾病:符合(3)和(1)或(2)的1)和2)。3、烟雾综合征:符合一部分或全部(1)和(2),但不符合(3)。 烟雾病的治疗目前国内还没有十分理想的方法。内科以血管扩张药以及抗菌素等进行对症治疗,但疗效不理想。外科以手术治疗为主,大多数学者采用由日本学者松岛善治先生1979年发明EDAS的间接吻合法,即将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障引至颅内而促进脑皮层的供血,该法并发症少,《YONMANS神经外科学》中进行了详细地介绍。笔者从上世纪70年代末开始,在著名神经外科专家段国升教授的指导下,采用颅内外血管融通术及颅内外血管的直接吻合等方法治疗了1000余例烟雾病。同时笔者还结合我国烟雾病人的发病特点,进一步改进了烟雾病的手术疗法,使一些较为复杂的病例获得满意疗效。