张树成医生的科普号

小儿肛裂合并血便是宝宝常见的临床症状，怎么治疗呢？首先，我们要明确什么原因导致的肛裂和血便。从经验上讲，肛裂合并血便基本上都是便秘导致的，可以说99%以上的肛裂血便都是。虽然有很多患者强调宝宝并没发现大便干的情况，即使这样，也仍然认为是便秘导致。这样的患者可能不是每天大便都干，只是偶尔有一次干燥，或者间歇干燥，或者只有大便头干一点点，即使这一点点，一两次实际上就足以造成反复的肛裂和出血。鉴于上述原因，肛裂出血只是儿童便秘的一个临床表现，一个症状，而不是一个单独的疾病，因此治疗的时候应该以治疗便秘为主要原则，而不应该过分强调肛裂和血便的治疗，如果便秘治愈，肛裂和血便的症状会自动消失，不治而愈。相反，如果忽略便秘的治疗，单纯要求治疗肛裂，那只会造成本末倒置，非但不能治愈，反而会越治越重，孩子遭罪，家属闹心，费时费力费工夫。举个例子，如果不治疗便秘，即使有治疗肛裂的神药出现，使用后一分钟患者就能回复如初，但是两分钟后大便干燥仍然会造成新的肛裂，神药也没办法解决，因此不要异想天开的不治疗便秘而只治疗肛裂，那是不可能治愈的，便秘治疗才是肛裂血便治疗的根本。但是由于肛裂经常合并有肛周感染，肛窦炎和肛柱炎，这些都会影响肛门的舒适感，会造成宝宝不爱排便，惧怕排便，因此适当的肛周治疗还是必要的，临床可以应用中药坐浴或者肛门栓剂，比如甲庆栓，马应龙痔疮栓等等，可以有效的缓解肛裂出血甚至肛门痒的症状，也有助于便秘的治疗。 当然，除了便秘，肛裂出血也可以由其他肛门疾病引起，比如慢性腹泻，肛周炎症感染等等，但是这些情况都非常少见，而且都会伴有其他症状，在临床上能够明确的诊断，治疗方式也都是以治疗原发病为主，不过分强调肛裂自身的治疗。对于那些没有明确症状的肛裂都应仔细追问排便病史，考虑便秘的可能性最大，以预防便秘，保持大便松软通畅为主要原则。 对于那些没有肛裂疼痛和便秘的小儿便血患者，还要注意排除直肠息肉或者肠道疾病的可能性。治疗中应该首先检查肛门确认有无肛裂，如果有肛裂就先按照肛裂治疗，如果确认没有肛裂，则需要先做结肠镜检查排除息肉。对于肛裂已经愈合，但是血便仍然没有缓解的病例，也需要做结肠镜检查排除息肉。 综上所述，小儿肛裂合并血便的治疗原则是以缓解便秘为主，便秘缓解后肛裂血便会自行消失。对于合并肛周感染的病例可以加用中药坐浴和肛门栓剂，一方面有助于肛裂的好转，另一方面也有助于便秘的治疗。关于中药坐浴和便秘的治疗可以参见我的其他文章。

在临床工作中经常遇到这样的情况，宝宝有间歇的便秘，大便干燥，家长没在意，但是突然发现肛门周围出现一个包块，并且合并血便，因此家长非常紧张，怀疑宝宝得了痔疮，到医院就诊以后，也确实有医生诊断痔疮，所以家长非常着急，来门诊就诊。那么这种情况到底是不是痔疮呢？ 首先我们来看几张图片，自己判断一下，宝宝属于哪种？ 从上面的几张图片看，宝宝的肛门包块和血便几乎无一例外属于上述几种情况，但实际上这几种情况都不是痔疮，所以基本可以肯定的说宝宝的肛门包块都不是痔疮，也可以武断一点说，宝宝没有得痔疮的，反正我在临床二十多年是没有见到过儿童痔疮的病历。从痔疮的病理成因上讲，也不成立。所谓痔疮实际上是肛周静脉回流障碍，静脉血栓形成之后形成痔核，导致的以疼痛包块为主要表现的症候群。痔疮的前提是血栓形成，而血栓形成的前提是静脉畸形基础上严重的血流动力学改变，虽然宝宝存在肛周静脉曲张的病理基础，但是血流动力学是正常的，静脉回流都是可逆的，因此不存在痔核形成的病理基础。从时间上讲血栓形成也是需要时间积累的，宝宝的年龄太小，总共也就1-2岁，病史时间还不足以形成痔核。因此可以肯定的说宝宝的肛门包块和血便，不是痔疮！不是痔疮！不是痔疮！请家属放心，也请一些基层医生不要乱下诊断。 那么宝宝的肛门包块合并血便到底是什么呢？就像我们上几个图片描述的那样，分两种情况，一种是由于便秘导致肛裂后，反复的肛裂造成裂口处炎性增生，也就是我们所说的瘢痕增生。这种情况实际上是便秘的一个表现，一个症状，只要把便秘治好，这些便血和包块症状都会自动消失，无需特殊治疗，有的包块会完全消失，不留痕迹，有的会留有浅浅的瘢痕，但是不影响外观，也不影响任何功能，无需额外治疗。第二种情况是静脉曲张，就像后两张图所示，这种情况比较麻烦，属于发育畸形，目前的医疗技术是没有办法解决的，我们医生也不要奢望去解决静脉曲张的可能。虽然这种静脉曲张我们解决不了，但是这种曲张可能导致的不良后果我们还是可以预防的。静脉曲张是痔疮的病理基础，最严重的后果是将来宝宝患痔疮的可能性大大增加。痔疮的形成需要两个条件，一个是静脉曲张，第二个是在静脉曲张基础上回流障碍，血栓形成。便秘是造成回流障碍的最主要原因，如果没有便秘，即使存在静脉曲张，那么将来患痔疮的可能性也会大大降低。因此对于静脉曲张的治疗原则是预防便秘，保持大便通畅，防止静脉回流障碍。 综上所述，宝宝的肛门包块合并血便，不是痔疮！不是痔疮！不是痔疮！无论是肛裂导致的哨兵痔还是肛周静脉曲张，都只是便秘的症状之一，其治疗的首要任务都是缓解便秘！缓解便秘！缓解便秘！便秘治愈后，这些症状都会不治而愈！

添加原则：单一食物添加，缓慢添加，逐渐加量添加。添加举例：用药物调理，症状缓解，停药观察1周，如果便秘没有反复，则停药第二周开始添加，顺序如下：中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成停药第2周：添加小麦面食1次（只添加面食，别的不加，一周只添加1次），添加量为半个馒头或者半个花卷，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用面食两个月，如便秘没有反复则继续添加；停药第3周：继续添加面食，添加2次，添加量也逐渐增加，可以每次吃一个馒头或者几个水饺，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用面食两个月，如便秘没有反复则继续添加；停药第4周：继续添加面食，恢复到正常水平，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用面食两个月，如便秘没有反复则正常吃即可；停药第5周：添加牛奶1次（面食可以正常吃，添加牛奶，不加鸡蛋，一周只添加1次），添加量为半杯牛奶或者奶粉，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用两个月，如便秘没有反复则继续添加；停药第6周：继续添加牛奶或奶粉，添加2次，添加量也逐渐增加，可以每次吃一杯牛奶或者其他奶制品，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用两个月，如便秘没有反复则继续添加；停药第7周：继续添加牛奶，恢复到正常水平，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用两个月，如便秘没有反复则正常吃即可；停药第8周：添加鸡蛋1次（面食牛奶可以正常吃），添加量为半个鸡蛋，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用两个月，如便秘没有反复则继续添加；停药第9周：继续添加鸡蛋，添加2次，添加量也逐渐增加，可以每次吃一个鸡蛋或者其他蛋类，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用两个月，如便秘没有反复则继续添加；停药第10周：继续添加鸡蛋，恢复到正常水平，然后观察便秘是否反复，如反复则继续停用两个月，如便秘没有反复则正常吃即可；停药第11周。。。。。。如果有添加失败的继续添加，如此循环，逐渐添加！单一添加！

牛奶蛋白过敏是目前公认的引起便秘的最常见原因，因此对于所有婴幼儿便秘都常规推荐母乳喂养或者戒断奶粉喂养。但是很多情况下，母乳没有或者不够，或者婴幼儿无法戒断奶粉，在这种情况下也可以选择深度水解的奶粉，注意是深度水解，不是适度水解，也不是氨基酸奶粉，适度水解奶粉也会引起食物不耐受，氨基酸奶粉虽然水解程度更高，但是由于水解的太高了，不能够刺激身体产生耐受性，所以只能起到隔离的作用。但是我们不能永远隔离奶粉，我们的目的是让孩子逐步适应奶粉，所以用深度水解是最好的，深度水解奶粉不会激发过敏反应，但是奶粉中还有短肽，能够刺激机体产生对奶粉类食物的适应性，因此对于不耐受的婴幼儿常规推荐，要深度水解，不要氨基酸！

目前，通过化验外周血食物特异性IgG可以诊断是不耐受，但是这种方法的准确性不高，因为IgG阳性的病例中也有进食后没有症状的，而IgG检查没问题的患者进食食物后也有出现症状的，也就是说血液特异性IgG检查同时存在假阴性和假阳性，准确度不高，在有更准确的方法诊断食物不耐受的前提下，不建议检测。但是对于没有能力进行呼吸试验的单位，而临床上又高度怀疑不耐受的情况，可以酌情使用。食物过敏是指IgE介导的过敏反应，临床表现为皮肤症状如皮疹，包块，水泡，红点，粘膜水肿，和呼吸道症状如咳嗽，哮喘，肺炎等。检查指标包括血IgE和嗜酸细胞等。食物不耐受是IgG介导的过敏反应，表现为腹泻腹痛便秘，营养不良，生长发育受限。诊断的方法为氢气和甲烷呼气试验。食物过敏病程短，症状重且明显，可以理解为急性病变；而食物不耐受症状隐晦，病史时间长，常常不容易发现，可以理解为慢性病。

饮食调整是根据上述引起便秘的原因进行的，首先，要调整饮食量，避免过度喂养，孩子不饿的情况下不要追着喂，他自己不想吃了就不要使劲喂。第二，食物种类的调整。理论上种类的调整是要根据食物不耐受的结果进行调整的。目前食物不耐受诊断的最有效方法是氢气和甲烷呼气试验，但是很多医院都没有开展，因此可以直接做经验调整，方法是直接停掉牛奶鸡蛋和小麦面食等最容易引起不耐受的食物类型。牛奶鸡蛋和小麦面食引起的食物不耐受占所有食物不耐受的绝大部分，虽然其他事物比如海鲜，肉类和豆类都能引起不耐受，但是所占比例都要远远低于这三种，因此在没办法获取准确食物不耐受信息的情况下直接进行经验调整是最好的办法。最后饮食调整必须限制不必要的营养补充，对于营养补充的利弊要做权衡分析，对于确实缺乏微量元素或者营养的，虽然补钙补铁补维生素有增加便秘的风险，但是也应该补充，应为对于便秘来说，生长发育更加重要。而对于微量元素并不缺乏，补充只是为了预防的目的，那就不建议补充，不必要的补充带来便秘的风险是不值得的。

绝大多数的儿童便秘是由于饮食不当导致的，饮食不当包括两种：一种是吃得太多，很多家长害怕孩子吃不饱，怕营养不良，因此不断给孩子吃东西，但是孩子的消化能力是有限的，长期吃得太饱太撑加重了胃肠的负担，引起胃肠功能虚弱，肠动力下降，也就是老百姓说的积食，积食生内热，耗竭肠内津液，导致便秘。第二种是吃的食物种类不对，孩子不能消化，比如食物不耐受。对于新生儿，最适合的食物的是母乳，新生儿的胃肠对母乳具有最大的消化能力，但是现在很多妈妈由于各种原因无法进行母乳喂养，只能进行混合喂养或者奶粉喂养，无论是的牛奶还是羊奶，对于稚嫩的新生儿胃肠来说总体偏硬，都是有负担的，长期进食这些奶粉相当于变相增加了胃肠负担，引起便秘。第三种是不恰当的补充各种营养品。目前很多家长都担心孩子长得慢，影响生长发育，因此片面的补充维生素类，钙铁锌等微量元素以及DHA等等营养物质。这些营养物质确实对孩子生长有重要作用，但是不能盲目补充，如果孩子有不足的症状确实需要补，但是如果孩子不缺这些营养物质那么就不要去补，盲目补充就会造成孩子内环境的异常，比如补钙，锌和铁等微量元素，会造成孩子便秘，有的便秘停止补充营养物质后是可以自行恢复的。

理论上讲，上述婴幼儿便秘和年长儿便秘的检查都应该常规推荐，作为筛查应用。但是很多情况下，患者年龄较小，家长害怕孩子遭罪，所以要求尽量不做检查，但不做检查也得在医生的经验指导下进行，对于那些高度怀疑存在问题的患者，仍然盲目排斥检查是不可取的，医生也会断然拒绝，在这种情况下，即使患者再抗拒检查，医生也不会做退让，这是医疗原则的问题，这些高度怀疑的情况包括：中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成必须做钡灌肠检查的情况：（1）生后拍胎便延迟，伴有便秘症状（怀疑先天性巨结肠）；（2）便秘合并腹胀，呕吐等低位肠梗阻症状；（怀疑先天性巨结肠，或者其他肠道发育畸形）；（3）便秘出现的年龄非常早或者生后一直存在便秘情况，伴有体重增长缓慢，生长发育差的表现；（4）排便间隔长，每次间隔在5天以上，或者病史时间很长，持续便秘超过2年以上（怀疑存在结肠扩张或者结肠下垂）；（5）伴有严重污粪，便失禁，大便污染内裤，或者合并尿失禁尿急排尿困难等尿路症状。（6）反复药物治疗无效或者经常便秘反复的病例，需要查找反复原因。上述几种情况必须做钡灌肠造影，没有商量余地，只要想好好治疗，就务必检查。必须做肛门测压的情况：（1）生后拍胎便延迟，伴有便秘症状（怀疑先天性巨结肠）；（2）便秘合并腹胀，呕吐等低位肠梗阻症状；（怀疑先天性巨结肠，或者其他肠道发育畸形）；（3）钡灌肠检查怀疑肛门括约肌痉挛的患者；这三种情况可以做小测压，看肛门反射即可；（4）排便困难，每次排便时间很长，用尽力量大便仍排不出，或者病史时间很长，持续便秘超过2年以上（怀疑存在粪便嵌塞，盆底功能异常）；（5）伴有严重污粪，便失禁，大便污染内裤，或者合并尿失禁尿急排尿困难等尿路症状。（6）反复药物治疗无效或者经常便秘反复的病例，需要查找反复原因。后三种情况必须做固态高分辨测压，排除肛门括约肌和盆底痉挛。所有患者都常规推荐做食物不耐受检查，即呼气试验，但是由于很多医院没有开展该项目，所以也可以直接做饮食调整，停掉牛奶鸡蛋和小麦面食，两个月。必须做腰骶椎磁共振的情况：（1）腰骶部外观异常，比如有包块，毛发，凹陷或者骨骼畸形；（2）双下肢活动障碍，腿软，或者肛周会阴部感觉异常；（3）同时出现大小便异常，比如便秘便失禁合并尿频尿急和尿失禁的情况，高度怀疑神经性尿便异常；（4）反复药物治疗无效或者经常便秘反复的病例，需要查找反复原因的。如果不存在上述必须做检查的情况，医生可以根据经验选择不做或者选作检查，但是存在漏诊风险，如果患者追求精准治疗，想要明确病因，那就都常规推荐检查。

1.儿童便秘需要做哪些检查？儿童便秘分为婴幼儿便秘（小于3岁）和年长儿便秘（大于4岁），婴幼儿便秘需要做钡灌肠，肛门测压（小测压）和食物不耐受检查，年长儿便秘需要做钡灌肠，肛门测压（大测压）和食物不耐受检查，如果合并有尿失禁尿频或者便失禁，还需要加做腰骶椎磁共振检查。食物不耐受检查中建议做氢气或甲烷呼气试验。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成2. 儿童便秘为什么要做钡灌肠，肛门测压和食物不耐受？婴幼儿便秘：钡灌肠的作用是排除结肠和直肠发育畸形，比如先天性巨结肠，巨结肠同源病以及肠狭窄等等，这样的病人是需要手术或者扩肛或者洗肠治疗的，常规用药是无法治愈的；肛门测压主要是排除肛门畸形，包括肛门痉挛，肛门反射异常等，这样的病人是需要扩肛或者洗肠治疗的。食物不耐受主要是看饮食因素是否能导致便秘，比如牛奶鸡蛋和小麦面食等，进食这些食物都可以引起便秘，因此在用药前务必进行饮食调整，停用不耐受的食物，然后用药调理才能治愈，如果不停用不耐受的食物，即使用药也调理不好，或者即使暂时有效，那停药后便秘也会反复。年长儿便秘：年长儿做钡灌肠的目的跟婴幼儿不一样，因为孩子已经很大，一般不会有肠道畸形，如果有早在婴幼儿期就会出现症状了，因此年长儿做钡灌肠不是为了查看肠道是否发育异常，主要是看结肠的结构有没有问题，比如说严重的结肠扩张或者结肠下垂，或者结肠是否有大量的宿便残留，如果有结肠扩张或者结肠下垂，那常规的药物治疗的没有效果的，不建议用药治疗，需要采用洗肠或者手术先解决结构问题，然后才能调理功能，因此年长儿做钡灌肠检查主要是为了选择最好的治疗方案，减少盲目用药的可能性。年长儿做的肛门测压跟婴幼儿是不一样的，年长儿做的是固态高分辨测压，俗称大测压，可以看直肠肛管的压力动力学，各种反射和粘膜感觉，主要是看肛门功能的，价格昂贵且需要患者配合，所以小幼儿是做不了的，大测压的作用是评估肛门和盆底的功能，对于测压异常的病例也是无法通过药物治疗的，这类病人需要做盆底生物反馈治疗，单纯的药物治疗是无效的，所以在治疗前前必须做肛门测压检查。年长儿做食物不耐受的目的跟婴幼儿是相通的，都是排除饮食因素。年长儿做磁共振的目的是排除脊髓疾病，比如脊髓栓系，脊髓肿瘤和其他脊髓病变，这病变也可以引起便秘或者便失禁。